Capitulo 65

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ar
CAPITULO 65
FARMACOLOGIA OCULAR
Sayoko E. Moroi y Paul R. Lichter
Este capítulo se enfoca en temas específicos de farmacodi�ámicl). f�rmacoc;;,ética y libera

ción de fármacos, pertinentes para el fT:atamiento de enfermedades oculares, y generados
por las propiedades anatómicas y funcionales singulares de este órgano sensitivo, de las
cuales se presenta una introducción al principio de este capítulo. Muchos de los fármacos
que se describen aquí con referencia específica al tratamiento oftalmológico, se han presen
tado en capítulos (lnteriores. Los antimicrobianos que se emplean para quimioterapia de
celulitis orbitaria, conjuntivitis, queratitis. endoftalmitis, retinitis y uveítis, t(lmbién se co
r
mentan en los capítulos 43 a 50.
.a
Los medicamentos con efectos en el sistema nervioso autónomo, llenen varios usos en
om
. oftalmología, entre ellos la valoraci�n dillgnóstica de anisocoria y de miastenia grave. como'
tratamiento coadyuvante en interve.ncio/les quirúrgicas �on láser y por incisión, y la tera
péutica del glaucoma. Esos fármacos se abordan en detalle en los capítulos 6 a /O. Las
s.c
vitaminas y los oligoelementos que. se utilizan en el tratamiento c;oadyuvante de padec;i
mientas oculares también se tratan en los capítulos 62 y 63; asimismo, los compuestos
inmunorreguladores importantes en la terapéutica de la vítreo-retinopatía, retinitís y uveítis
ico
se comentan en los capítulos 25 a 28, 51 Y 52. En este capítulo también se esbozan los
compuestos humectantes, y los sustitutivos de lágrimas que se utilizan para tratar síndrome
ed
de ojo seco, así como los medicamenies y los compuestos osmóticos que irifluyen sobre el
metabolismo ocular de electrólitos (véase también cap. 29).. El capítulo conc/uy� conp�rs
pectivas acerca delfuturo d e la terapéutica de enfermedades. oculares, incluso transferef!c!a
sm
de genes y enfoque selectivo de sitills específicos para alterar la fonción de los tejidos..
te
Historia. Una ojeada superficial de. la historia revela que la

un
extenso <le este compuesto en su práctica' oft31mica. Más tarde,

farmacopea ocular tuvo su génesis en la farmacología sistémica. Credé instituyó el uso de nitrato de plata en'recién nacidü:s'como
Registros preservados desde 3 000 a 4 000 años antes de la era profil�ia contra conjuntivitis neonatal, un padecimiento que en
ap
cristiana, de las civilizaciones ribereñas antiguas de Mesopo potencia produce cegue'ra, y que' dur'ante esa época dependía de
tamia, revelan que el misticismo, combinado con materia vege manera primaria de Neisseria gonorrhoeae.
Durante el siglo XIX se aislaron diversas sustancias orgáni�
w.
tal, animal y mineral, se usó para tratar espíritus y demonios que

originaban enfermedades oculares. Durante la era griega clásica cas a partir de vegetales, y se introdujeron para tratar enfenne
ww
(alrededor de 460-375 a.C.) cuando Hipócrates revolucionó la dades oculares. Los alcaloides de la belladona se usaron como
terapéutica de la enfermedad, se describieron varios cientos de venenos, para tratamiento del asma, y por su efecto estétic-o du
remedios para enfennedades agudas y crónicas de los ojos. Qa- , rante una era mucho más temprana; a principios deí deceilio de
leno y Susruta clasificaron las enfennedades oculares desde el 1800, se utilizaron hiosciaqIina y belladona para tratar iritís. En
punto de vista anatómico, y aplicaron remedios medicinales, así 1 832, se aisló atropina y se empleó con fines terapéuticqs en los
como quirúrgicos, recomendados por la escuela de pensamiento ojos. En 1 875, se aisló la pilocarpina; en 1 877 se reconoció el
hipocrática (Duke-Elder, 1962). . efecto terapéutico del decremento de la presión intraocular, lo
Durante la Edad de las Tinieblas (primeros años de .la Edad que proporcionó la base para un tratamiento seguro y relativa
Media), y hasta alrededor del siglo XIII, este método culto su mente eficaz para glaucoma, que se utilizó durante los siguien
cumbió a los elementos del misticismo y la bruJeria. En' el transM tes 100 años.
curso de la era de la Refonna Protestante (siglos XIV y xv),
resurgieron los remedios de Galeno para restituir el equilibrio
del organismo enfermo. Con este método empírico para tratar
GENERALIDADES DE ANATOMIA,
enfermedades médicas y quirúrgicas generales, la terapéutica
oftálmica se fundamentó en remedios ya descubiertos para en FISIOLOGIA y BI OQUlMICA OCULARES
fennedades sistémicas. Por ejemplo, a principios del siglo XVII
se hizo uso medicinal del nitrato de plata; en 1722, el cirujano Los ojos son órganos sensitiyos· especializados relativa
parisiense Charles Saint-Yves emitió un informe acerca del uso mente aislados &1 acceso sistémico por las barreras he-
1725
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1726 Seccion XVI Oftalmología
matorretiniana, hematoacuosa y hematovítrea (Raviola, de estímulos externos. La superficie externa de los párpa
1977). Debido a este aislamiento anatómico, los ojos ofre dos está cubierta por una capa delgada de piel, y la inter
cen un singular laboratorio farmacológico específico para na, por la porción palpebral de la conjuntiva, que es una
órgano, para estudiar, por ejemplo, el sistema nervioso mucosa vascularizada que continúa con la conjuntiva bul
autónomo y los efectos de la inflamación y de enfermeda bar. En el repliegue de las conjuntivas palpebral y bulbar
des infecciosas. Ningún otro órgano del cuerpo es tan fá hay un espacio llamado fórnix conjuntival (fondos de saco
cilmente accesible o tan visible para observación; sin em oculopalpebrales), localizado en posición superior e infe
bargo, los ojos también presentan algunas oportunidades rior por detrás de los párpados superior e inferior, respec
singulares, así como desafios, para el suministro de fár tivamente. Los medicamentos tópicos regularmente se co
macos (Robinson, 1993). locan en el fórnix inferior, también conocido como fondo
de saco inferior.
El sistema lagrimal consta de elementos glandulares
Estructuras extraoculares secretorios y ductales excretorios (fig. 65-2). El sistema
secretor está compuesto de la glándula lagrimal principal,
r
.a
Los ojos están protegidos por los párpados y por la órbita, que se localiza en la porción temporal externa de la órbita,
una cavidad ósea del cráneo que presenta múltiples fisu y de glándulas accesorias, también conocidas como glán
om
ras y agujeros por los cuales pasan nervios, músculos y dulas de Krause y Wolfring (fig. 65-1), localizadas en la
vasos (fig. 65-1). En la órbita, un patrón intrincado de teji conjuntiva. La glándula lagrimal está inervada por los sis
dos conectivo (esto es, la cápsula de Tenon) y adiposo, y temas nerviosos autónomos simpático y parasimpático (cua
s.c
seis músculos extraoculares, apoyan a los ojos y los orien dro 65-1 y cap. 6). La inervación parasimpática tiene im
tan para la visión. El área por detrás de los ojos (o globos portancia clínica puesto que un enfermo puede quejarse de
oculares) se conoce como la región retrobulbar. Tiene im síntomas de ojo seco en tanto toma fármacos con efectos
portancia entender la anatomía ocular y orbitaria para con
ico adversos anticolinérgicos. Esos compuestos incluyen anti
siderar el suministro periocular seguro de medicamentos, depresores (cap. 19), antihistamínicos (cap. 25), y fárma
incluso inyecciones subconjuntivales, por debajo de la cáp cos que se utilizan en el tratamiento de enfermedad de Par
ed
sula de Tenon, y retrobulbares. kinson (cap. 22). Además de esas glándulas exocrinas, hay
Los párpados tienen diversas funciones especializadas. glándulas de Meibomio localizadas en posición justo pos
m
La de mayor importancia es que su densa inervación sen terior a las pestañas en los márgenes de los párpados (fig.
sitiva, y las pestañas, protegen a los ojos contra lesiones 65-1). Las glándulas de Meibomio secretan aceites que
es
mecánicas y químicas. El parpadeo, un movimiento coor contribuyen a la lubricación, y retrasan la evaporación de

dinado de los músculos orbiculares de los párpados, ele la película de lágrimas. Las anormalidades de la función
t
vador del párpado superior y ciliar, sirve para distribuir glandular, como acné rosácea y meibomitis, pueden afec
un
las lágrimas sobre la córnea y la conjuntiva. En seres hu tar mucho la estabilidad de la película de lágrimas.
manos, la tasa de parpadeo promedio es de 15 a 20 veces El sistema de drenaje de lágrimas empieza a través de
ap
por minuto, aunque esto puede variar mucho dependiendo pequeños puntos localizados en las caras mediales de los
w.
ww
músculo de Müller y músculo

elevador de los
pár padOS ,
..••..•••...••..•. _ .••...••.. •• ¡..]\lr�_··.·········_···.-·_··· seno
frontal
Krause
..r:� _ _. glándula
fórnix __..__
_.:-) •••••• .•••. •• de Wolfring Fig. 65-1. Anatomía d�1 globo ocular �n relación con la órbita
su perior ¡- . -
, glándula de
y los párpados.
1
... .
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. .• •
. . .
. __ ••••• ::: .
Meibomio Mediante las trayectorias de aguja en color azul se demues
• 1
cápsula ·.•_ •.
"../ ,1 en la tran varias vías de administración de anestesia. (Adaptado de
de Tenan placa Riordan-Eva y Tabbara, 1992.)
tarsal
�=_ .. ...._ .
,
1.. •••••_
conjuntiva •
•• •
.. _.• :>.,:-->. ··_········ 1
... .... . _. fórnix
inferior
,. VIA SUBCONJUNTIVAL
2. VIA RETROBULBAR __
. .. L_ . .
pestaña
3. VIA PERIBULBAR
Capítulo 6j Farmacología oClllar 1727
canallculo canallculo
glándula
las de Meibomio. La capa acuosa media, producida por la glán
supenor común
lagrimal
dula lagrimal principal y por las glándulas lagrimales accesorias
(esto es, glándulas de Krause y Wolfring), constituye alrededor
saco
de 98% de la película de lágrimas. La capa posterior, que está
,...
lagrimal
__
adherida al epitelio corneal, es una mezcla de mucinas produci
das por células caliciformes en la conjuntiva. Además de lubri
car esas superficies, las lágrimas contienen nutrimentos, enzi
" cornete
mas e inmunoglobulinas para apoyar la córnea y protegerla. La
inferi o�c:rJ IO' --¡:==� ,. inferior

comprensión actual del sistema lagrimal se encuentra en fases
tempranas de investigación. Los esfuerzos de investigación con
nasal
tinuos deben proporcionar información útil para complementar
conducto meato o reemplazar el uso simplista actual de sustitutivos acuosos de
nasolagrimal-..J .... _- inferior lágrimas para tratar síndromes de ojo seco.
Fíg. 65-1. Anatomía del sistema lagrimal.
r
(Adaptado de Riordan-Eva y Tabhara. 1992.) Estructuras oculares
.a
Anatómicamente, el ojo se divide en segmentos anterior y
om
posterior (fig. 65-3, A). Las estructuras del segmento ante
párpados tanto superior como inferior. Con el parpadeo, rior incluyen la córnea, el limbo, las cámaras anterior y
las lágrimas entran a los puntos y siguen drenando a través posterior, la red trabecular, conducto de Schlemm, iris,
s.c
de los canalículos, el saco lagrimal, el conducto nasolagri cristalino y cuerpo ciliar. El segmento posterior compren
mal, y después hacia la nariz. Esta última está cubierta por
un epitelio mucoso altamente vascular; en consecuencia, ico aplico.
,
.
de la esclerótica, la coroides, retina, humor vítreo y nervio
los medicamentos aplicados por vía tópica que pasan por

este sistema nasolagrimal tienen acceso directo a la circu
Segmento anterior, La córnea es un tejido ópticamente
ed
lación sistémica.
transparente y avascular, organizado err cinco capas: epi
.
telio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Des
La composición de las lágrimas es compleja y todavía no se
m
entiende por completo. Empero, desde el punto de vista concep

cemet y endotelio (fig. 65-3, B). La capa epitelial, que re
tual,la película de lágrimas es una barrera de humedad trilaminar presenta una importante barrera contra materia extraña,
es
que cubre la conjuntiva y la córnea. La capa anterior está com incluso fánnacos, está compuesta de cinco a seis capas de
puesta de manera primaria de Iípidos secretados por las glándu- células epiteliales.
t
un
Cuadro 65-1. Farmacología del sistema nervioso autónomo, del ojo y estructuras relacionadas
ap
Receptores adrellérg;cos Receptores coli1lérgicos

w.
Tejido Subtipo Respuesta Subtipo· Respuesta

ww
Epitelio comeal {J, Desconocida [ndefinido Desconocida

Endoteli o comeal {J, Desconocida Indefinido Desconocida
Músculo radial del iris a, Midriasis
Músculo del esfi nter del iris M), m) Miosis
Red trabecular {J, Desconocida
Epi telio ciliart U2/f3¡ Producci6n de humor acuoso
Músculo ciliar {J, Relajaci6nt M, Acomodación
Glándula lagrimal a, Secreción M2, M}, ml Secreción
Epitelio pigmentado retiniano GI/Pl Transporte de H1O/desconocida
• Como se comenta en los capítulos 6 y7, haydos sistemas de clasificación para los receptores colinérgicos muscarínicos.
Una clasificación se basa en la respuesta farmacológica a los agonistas yantagonistas disponibles. yesos receptores se
denominan Mb Mz Y M}. La otra clasificación se deriva de métodos de clonación molecular e incluye cinco subtipos de
receptores. m" mz, m,. lt4 ym5.
t El epitelio ciliar también es el blanco de inhibidores de la anhidrasa carbónica. La isoenzima 11 de la anhidrasa carbónica
se localiza en el ep itelio ciliar tanto pigmentado como no pigmentado (Wistrand ycol.. 1986).
t Aun cuando los receptores pz6adrenérgicos median la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar. no hayun efecto
importante en clínica sobre la acomodación.
1728 &celon XVI Oftalmología
A ¡-, ¡" -' ;.' " iris pupila córnea de

: , : •.. f : , la cán:ara
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deJ segmento anferior que muestrll Úl cór,.ea� flls
s.c
estructuras del ángulo, el cristalino y el cuerpo ci
---�-------�--�-------------------------�------�----, liar.
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Schlemm Tabbara, 1992.)
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ciliar .--
epitelio ciliar
•
•
parta plana -__ -.1
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•
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--�--------------------------------------------
Las células epiteliales basales yacen en una membrana basal Por ende, para temas de absorción de fármaco� a través de la
adyacente a la membrana de Bowman, una capa de fibras de córnea, es necesario considerar los dominios trilaminares hidró
colágena. El estroma, que comprende alrededor de 90% del gro fobo-hidrófilo-hidrófobo de las diversas capas anatómicas.
sor comeal, es una capa hidrófila con organización singular con En la periferia de la córnea y adyaoente a la esclerótica, yace
láminas de colágena sintetizadas por queratocitos, Alrededor de una zona de transición (de I a 2 mm de ancho) llamada limbo.
70% del volumen del estroma cOll$ta de agua. Por debajo del Las estructuras de este último incluyen el epitelio conjuntival,
estroma yace la membrana de Descemet, la membrana basal del la cápsula de Tenon� la episclera, el estroma corneoscleral, con
endotelio cornea!. En posición más posterior, yace el endotelio, ducto (fe Schlemm y red trabecular. Los vasos sanguíneos del
una rnonocapa de células hexagonales adheridas entre sí por limbo, así como las lágrimas, proporcionan importantes nutri�
medio de uniones estrechas, 'Esas células se encargan de manera mentos y mecanismos de defensa inmunitarios para la córnea.
primaria de conservar el grosor comeal medianle procesos' de En la figura 65-3, B se muestran con mayor detalle la red tra
transporte activo; asimismo, sirve cómo una barrera hidrófoba. becular, el c'onducto de Schlernm, el iris, cuerpo ciliar, cristalino
Capitu/o 65 FarmacoloRia oClllar 1729
y cámaras anterior y posterior. En seres humanos, la cámara (lig. 65-4) que origina midriasis (dilatación). En el mar
anterior contiene unos 250 .ul de humor acuoso. El ángulo peri gen pupilar, el músculo liso del esfinter está organizado en
férico de la cámara anterior yace en la unión del et:ldotelio corneal una banda circular con inervación parasimpática que, cuan
y la raíz del iris. La red trabecnlar y el conducto de Schlemm
do se estimula, causa miosis (constricción). En el cuadro
65-2 se resumen el uso de fármacos para dilatar pupilas
están localizados en la punta de este ángulo, y forman la vía de
flujo de salida convencional para el humor acuoso. Los límites
normales (esto es, para propósitos clínicos como examen
de la cámara posterior son los procesos del cuerpo ciliar,
la superficie superior del iris y la superficie del cristalino.
del fondo), y para valorar la respuesta farmacológica de la
Esta cámara está ocupada por alrededor de 50 Id de humor pupila (como las pupilas asimétricas, o anisocoria, obser
acuoso. vadas ante síndrome de Homer o P"Pila de Adie). En la
Dinámica del humor IICIIOSO y regulación de 111 presión intra figura 65-5 se proporciona un diagrama de flujo para la
ocular. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares valoración diagnóstica de anisocoria.
en una tasa de 2 a 2.5 ,..Vmin, y f1j1ye desde la cámara posterior, Cuerpo ciliar. Este tiene dos funciones muy especiali
,.
a través de la pupila, hacia l. cámara anterior, y sale principal zadas en los ojos: secreción de humor acuoso por el epite
mente mediante la vía de flujo de salida convencional a través lio del cuerpo ciliar y acomodación por el músculo ciliar.
de la red trabecular y del conducto de Schle\nm. Desde este últi La porcióñ anterior del cuerpo ciliar, llamada parte plega
r
mo, el líquido drena haci a UD plexo venoso epistleral, y a la
.
da, está compuesta de 70 a 80 procesos ciliares con plie
.a
postre hacia la circulación sistémica. La vía convencional expli
gues intrincados. La porción posterior es la parte plana. El
ca 80 • 95% del flujo de salida del humor acuoso, y es el prinei
om
pal blanco para fánnacos colinérgicos utilizados en el tratamiento
músculo ciliar parece estar organizado en capas longitudi
de glaucoma. Una via alternativa es la uvcoscleral (esto es, el
nal, radial media y circular interna. La contracción coor
líquido fluye. través de los músculos ciliares y hacia el espacio dinada de este aparato de músculo liso mediante el siste
s.c
supracoroideo), que se muestra promisoria para influencia far ma nervioso parasimpático, hace que las zónulas que
macológica mediante eicosanoides (cap. 26, y véase más ade suspenden el cristalino se relajen, lo que permite que este
lante en este capítulo) para facilitar el flujo de salida de humor último se haga más convexo y que se desvíe un poco hacia
ico
acuoso y disminuir la presión intraocular. adelante. Este proceso, denominado acomodación, permi
La cámara anterior periférica es una importante estructura te enfocar objetos cercanos, y puede bloquearse por me
anatómica para diferenciar dos formas de glaucoma: de ángulo dio de antagonistas colinérgicos muscarínicos, mediante
ed
abierto, que es con mucho la forma más frecuente de glaucoma,

el proceso llamado cicloplejía. La contraccióu del múscu-
y de ángulo cerrado. El tratamiento médico actual del glaucoma
sm
de ángulo abierto se dirige a disminuir la producción de humor

acuoso, o a incrementar el flujo de salida de este último. El tra
tamiento preferido para el glaucoma de ángulo cerrado es la
iridectomia quirúrgica, sea por medio de láser o mediante inci
te
neMO
sión, pero el tratamiento médico a corto plazo también es útil y Simpático
un
puede requerirse para disminuir el aumento agudo de I� presión cervical
intraocular antes de intervención quirúrgica. En una persona con

estrechez anatómica de los ángulos, el glaucoma de ángulo ce
ap
rrado puede precipitarse por ciertos fármacos (anticolinérgicos,

simpaticomiméticos o antihistamfnicos), o por actividades que fibras para
w.
estimulan el sistema ,nervioso simpático. simpáticas
\!:
quiasma ; 1 nervio
""'_�I-'._�d
6ptico -�!r"1 ocular
ww
Iris y pupila.. El iris es la porción más anterior del tracto

tracto
uveal que también incluye el cuerpo ciliar y el coroides.
óptico--....,
L. superficie anterior del iris es el estroma, una estructura ganglio
simpático
con organización laxa, que contiene melanocitos, vasos cervical
sanguíneos, músculo liso y nervios parasimpáticos y sim superior
páticos (fig. 6-1; cuadro 6-1). Las diferencias de color del
centro
iris reflejan variación individual del número de melanoci simpático
a
tos localizados en el estroma. La variación individual pue
de ser una cow.¡ide;raeión de importancia para la distribu
ción de fármacos en los ojos, debido a unión entre el
medicamento y melanina. La superfteie posterior del iris de centro
Edinger-Westphal y
es una monocapa densamente pigmentada de célulaS epi
simpático
centro motor hipotalámico
núcleos de Perlia
teliales, que es continua con el epitelio no pigmentado del en la corteza OCCipital
cuerpo ciliar. En posición anterior al epitelio pigmentado

Fig. 65-4. Inervtu:iti" de los ojos por los sistema nerviosos 41116"0-
"'8S sinlpático (ti) i ]HIrasimpIÍtiCo'(b). (Adaptado, coir autorización
posterior, el músculo liso dilatador muestra orientación
radial, y está inervado por el sistema nervioso simpático de Jlybar y Kerr MuÍ!; 1984.)
1730 Sección XVI Oftalmología
Cuadro 65-2. [fectos de fármacos sobre la pupila
Situación clínica Fármaco· Respuesta pupilar
Normal Simpaticomiméticos Dilatación (midriasis)

Normal Parasimpaticomiméticos Constricción (miosis)
Síndrome de Homer Cocaína al4 a 10% Dilatación nula
Síndrome de Homer preganglionar Hidroxianfetamina al 1% Dilatación
Síndrome de Homer posganglionar Hidroxianfetamina al 1% Dilatación nula
Pupila de Adie Pilocarpina al 0.05 a 0.1 %f Constricción
Normal Opioides (por vía oral o intravenosa) Pupilas puntiformes
• Fármacos oflálmicos aplicados por via tópica, a menos que se señale otra vía.
t Este porcentaje de pilocarpina no se encuentra disponible en el comercio, y por lo general lo prepara el
r
médico que administra la prueba o un faonacéutico. Esta prueba también requiere que no se efectúe manipula
.a
ción previa de la córnea (es decir, tonometría para medir la presiÓn intraocular o pruebas de la sensación corncal),
de modo que la integridad normal de la barrera corneal esté intacta. Las pupilas noonales no mostrarán respues-
om
•
ta a esta dilución débil de pilocarpina. Sin �mbargo, una pupila de Adie manifiesta una supersensibilidad por
desnervación y. por ende, tiene capacidad de respuesta farmacodinámica a este agonista colinérgico diluido.
s.c
ico
reacción
ad u ada
ltC -t---;;;:;;;;;;;� ,.-;:
;. ;;;;;-,)-- reac ión
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amboa ojo. • l. luz la IUl en un ojo

rnts aniso·
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"retraso de la dila. del esflnter del iris
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no hay retr.so la dilataci6"'�:::�;;;;:::: :::: tación" de la pupila �
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J¡(" mh peQuefla
$' .f.ctú. Uf/' prueba
par. superl$8nsibilid.d .
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co.llnirgicos con m.colil .1

n•• 2.10%
2.5" o piloc.rpin••1 O., %
dilatacl6n de la pupila más pe. reacci6n aUerldl a l,lul

ambas pupilas Quei\, no se dilata
w.
pero sin par'lisis de un el iris permite tr.nsllumi·

sector del esfinter del iris ni nación, el de la
daformaci6n del estroma pupila roto
ww
el esfínter el esfínter es
no es 1
pruebe con
supersensible
hidrOJli.nfet.min.
.,1%
+
dilatación d;""",;ó, nula pru.1uI P'" bloqu.o
.ntlcolinill/ico con
pilocarpin••1 ,,,
'0''''';''0;0' dio ,. pupila

,
Fíg. 65-5. Diagrama de flujo para valoración de an¡socor ;a.
(Reproducido, con autorización de Thompson, H.S., and PiIley. s.F.J. Surv. Ophthalmol. 1976,2/:45-48.)
Capitulo 65 Farmacología ocular 1731
lo ciliar también ejerce tracción sobre el espolón escleral, Humor vítreo. Es un medio claro que constituye alrede
y, en consecuencia, amplía los espacios dentro de la red dor de 80% del volumen del ojo. Está compuesto de 99%
trabecular. Este último efecto parece explicar al menos de agua unida con colágena tipo n, ácido ilialurónico y
parte del efecto de disminución de la presión intraocular proteoglucanos. El humor vítreo también contiene gluco
de parasimpaticomiméticos de acción tanto directa como sa, ácido ascórbico, aminoácidos y diversas sales inorgá
indirecta. nicas (Sebag, 1 989). Se sabe muy poco acerca de la bio
Cristalino. Es una estructura biconvexa transparente, que química molecular o la síntesis del humor vítreo.
está suspendida, mediante zónulas, fibras colagenósas es Nervio óptico. Es un nervio mielinizado que conduce las
pecializadas que emanan del cuerpo ciliar. El cristalino tie aferencias retinianas hacia el sistema nervioso central. Está
ne aproximadamente \O mm de diámetro y está encerrado compuesto de: 1) una porción intraocular, visible como el
en una cápsula. La mayor parte del cristalino está com disco óptico de 1.5 mm en la retina, 2) una porción intra
puesta de fibras derivadas de células epiteliales en prolife orbitaria, 3) una porción intracanalicular, y 4) una porción
ración localizadas bajo la porción anterior de la cápsula intracraneal. El nervio está envainado en las meninges de
del cristalino. Esas fibras se producen de manera continua modo continuo con el cerebro. En la actualidad, la farma
durante toda la vida. coterapia de algunas neuropatías ópticas se basa en el tra
r
.a
tamiento de la enfermedad fundamental. Por ejemplo,.Ia
Segmento posterior. Debido a las barreras anatómicas neuritis óptica puede tratarse con esteroides por vía intra
om
y vasculares para el acceso tanto local como sistémico, la venosa (Beck y col., 1992); el tratamiento médico de'la
administración de fármacos en el polo posterior del ojo es neuropatía óptica de origen glaucomatoso consta de dis
en particular desafiante. minución de la presión intraocular.
s.c
Esclerótica. La cubierta más externa de los ojos, la es
clerótica, cubre la porción posterior del globo ocular. La
FARMACOCINETICA y TOXICOLOGIA
superficie externa de la envoltura esclerótica está revesti
ico
da por una cubierta vascular episcleral, por la cápsula de DE COMPUESTOS TERAPEUTICOS
Tenon y por las conjuntivas. Los tendones de los seis OFTALMICOS
ed
músculos extraoculares se insertan en las fibras de coláge

na escleróticas superficiales. Muchos vasos sanguíneos Estrategias para administración de fármacos
sm
perforan la esclerótica por medio de vasos emisarios para

regar, así como drenar, el coroides, el cuerpo ciliar, el ner Los factores que influyen sobre la biodisponibilidad de
vio óptico y el iris. fármacos oculares incluyen el pH, la forma de sal del me
te
Dentro de la envoltura escleral, el coroides vascular nutre dicamento, diversas formas estructurales de un fármaco
la parte externa de la retina mediante un sistema capilar en dado, la composición del vehículo, osmolalidad, tonicidad
un
el coriocapilar. Entre la parte externa de la retina y el y viscosidad. En el cuadro 65-3 se esbozan las propieda
coriocapilar yacen la membrana de Bruch y el epitelio pig des de diversas vías de administración oculares. Se han
ap
mentado retiniano, cuyas uniones estrechas proporcionan ideado diversos sistemas de administración para tratar
una barrera externa entre la retina y el coroides. El epite oculopatías. Casi todos los fármacos oftálmicos se admi
lio pigmentado retiniano tiene muchas funciones, entre ellas nistran en soluciones acuosas. Para compuestos con solu
w.
metabolismo de vitamim¡ A (cap. 63), fagocitosis de los bilidad limitada, una forma en suspensión facilita la admi
segmentos externos de bastones, y múltiples procesos de nistración.
ww
transporte. Varias formulaciones prolongan el tiempo que perma

Retina. Es una estructura delgada, transparente y alta nece un medicamento sobre la superficie de los ojos. Esas
mente organizada, que consta de neuronas, células de la comprenden geles, ungüentos, insertos sólidos, lentes de
neuroglia y vasos sanguíneos. De todas las estructuras den contacto blandos y protectores de colágena. La prolonga
tro de los ojos, la retina neurosensitiva se ha estudiado ción del tiempo que permanece el compuesto en el fondo
ampliamente (Dowling, 1987). La organización y propie de saco facilita la absorción. Los geles oftálmicos (como
dades bioquímicas singulares de los fotorreceptores han gel de pilocarpina al 4%) liberan medicamentos mediante
proporcionado un excel�nte modelo para investigar los difusión después de erosión de polímeros solubles. Los
mecanismos de transducción de señales (Stryer, 1987). La polímeros que se utilizan incluyen éteres celulósicos, al
rodopsina se ha analizado intensamente a nivel de sus es cohol polivinílico, carbopol, poliacrilamida, anhrídrido
tructuras de proteínas y genes (Khorana, 1992). La gran polimetilvinil éter maleico, poloxámero 407 y ácido puró
cantidad de información disponible acerca de la rodopsina nico. Los ungüentos regularmente contienen aceite mine
ha hecho de ella un excelente modelo para los receptores ral y una base de petrolato, y son útiles para suministrar
acoplados a proteína G (cap. 2). Esa comprensión detalla antibióticos, ciclopléjicos o mióticos cuando se colocan
da hace que el tratamiento dirigido de algunas de las en parches en el ojo. Los insertos sólidos, como el OCUSERT
fermedades retinianas hereditarias sea muy factible. PILO-20 y PILO-40, plantean la ventaja de proporcionar una
Cuadro 65-3. Algunas caracterfsticas de las vias oculares de administración de fármacos·
Limitaciones y precauciones
'
Vía Patrón de absorción Utilidad especial
Tópica Expedito, dependiendo Conveniente, económica, Apego a la prescripción, efectos

de la fonnuIación relativamente segura adversos
Inyecciones, subconjuntiyales, por debajo Sostenido Infecciones del segmento Toxicidad local, lesión hística
de la cápsula de Tenon, y retrobulbares anterior, antrstesia quirúrgica
Inyección intraocular (dentro de la cámara) Expediio Intervención quirúrgica del Toxicidad local
segmen,to anterior
Inyección o dispositivo intravítreot Si evita la absorción, Endo��mitis. retiniti� Toxicidad local, uso. quirúrgico
efecto local inmediato
• Véase en el texto una exposición más completa acerca de vias individuales.

t Estudios cHnieos experimentales preliminares con el uso de los pollmeros alcohol poliviQilico y"acetato de etilenvinilo, han demostrado que el gancido
vir puede suministrarse con eficacia mediante un dispositivo de liberación sostenida para tratar fetinitis relaciohada con citomegalovirus (Sanbom y, coL,
1992),
r
.a
om
tasa de suministro,del orden de cero mediante difusión de bióticos pueden administrarse por vía subconjuntival para
s.c
estado estable, En el suministro de orden cero, se libera prolongar el periodo de liberación hacia el segmento ante
fánnaco a una tasa constante hacia la película de lágrimas rior del ojo, o para intentar aumentar las concentraciones
precorneal durante un periodo finito. Por ejemplo, el intraoculares del medicamento por medio de una vía de
ico
OCUSERT PILO-20 libera pilocarpina a un ritmo de 20 ,uglh. absorción transesclerótica. El 5-f1uorouracilo, un antime
Ese método ayuda a reducir los efectos adversos de un tabolito y antiproliferativo, puede administrarse por vía
compuesto como la pilocarpina; una gota única de una so subconjuntival para retrasar la proliferación de fibroblas
ed
lución al 2% liberaría 20 mg con rapidez hacia los tejidos tos relacionada con cicatrización después de intervención
oculares. Si bien el suministro de fánnacos controlado por quirúrgica para corregir glaucoma. Las inyecciones de
sm
membrana plantea muchas ventajas, los pacientes a menu antibióticos por vía intraocular (esto es, intravítrea), se
do tienen dificultades para colocar un inserto sólido en el consideran ante endoftalmitis, un proceso infeccioso en el
fondo de saco y retenerlo, Asimismo, los insertos son cos globo ocular, Las sensibilidades de los microorganismos a
te
tosos en comparación con las gotas oculares, Los lentes de los antibióticos, y el umbral de toxicidad retiniana pneden
ser casi iguales para algunos antibióticos; en consecuen
un
contacto blandos y los protectores de colágena biodegra

dables, otros sistemas para el suministro de fánnacos cia, 'las dosis de éstos inyectadas por vía intravítrea deben
durante un periodo prolongado, también protegen a la cór titularse con sumo cuidado.
ap
nea y facilitan la cicatrización epitelial. Al contrario de estudios fannacocinéticos clínicos acer

ca de medicamentos sistémicos respecto a los cuales se
w.
recolectan datos con relativa facilidad a partir de muestras

Farmacocinética de sangre, la obtención de muestras de tejido y líquido del
ww
ojo humano plantea riesgo importante. En consecuencia,

La teoría fannacocinética clásica basada en estudios de se estudian modelos de animales para proporcionar datos
medicamentos administrados de manera sistemática (cap. fannacocinéticos acerca de fánnacos oftálmicos. Por lo
1), no se aplica por completo a todos los fánnacos oftálmi general, se utilizan conejos para esos estudios (véase en
cos (Schoenwald, 1993; DeSantis y Patil, 1 994), Si bien el McDonald y Shadduck, 1 977, una comparación de la toxi
destino de la utilización de fánnacos en los ojos está de cidad, la anatomía y la fisiología de los sistemas oculares
tenninado por principios similares de absorción, distribu de seres humanos y de conejos).
ción, metabolismo y excreción, las vías de administración
alternativas, además de la oral e intravenosa, introducen Absorcjón. Después de instilación de un medicamento por vía
tópic� la tasa y la magnitud de la absorción están determinadas
otras variables en el análisis de compartimientos (cuadro
por los factores que siguen: el tiempo que el fármaco permanece
65-3 y fig, 65-6). Los medicamentos oftálmicos se aplican
en el fondo de saco y la película de lágrimas prec6rnea (también
por vía tópica con el uso de diversas fonnulaciones. Los
conocido como tiempo de residencia); la eliminación por medio
medicamentos también pueden· administrarse por medio del drenaje nasolagrimal; la unión del medicamento a las proteí
de inyección subconjuntival, por debajo de la cápsula de nas de las lágrimas; el metabolismo del compuesto por, las 'Pro
Tenon, y retrobulbar (cuadro 65-3). Las inyecciones pe teínas de las lágrimas e hísticas, y la difusión a' través de la cór
rioculares se utilizan- con frecuencia para anestesia, y a nea y la conjuntiva (Lee, 1993). El tiempo-de residencia de un
vece� para administración de corticosteroides. Los anti- fármaco puede prolongarse por cambios de 'la formulación. El
drenaje nasolagrimal puede ser una consideración de importan vía transcomeal se conceptualiza mejor como un proceso de so
cia de la absorción sistémica de antagonistas (J-adrenérgicos. así lubilidad diferencial; puede considerarse a la córnea como una
como de colinérgicos y anticolinérgicos. La absorción a partir estructura trilaminar de "grasa-agua-grasa" que corresponde a
de la mucosa nasal evita el denominado efecto de primer paso las capas epitelial, de estroma y endotelial, respectivamente. El
por el hígado (cap. J); en consecuencia, los medicamentos tópi epitelio y el endotelio representan barreras para sustancias
cos pueden causar efectos adversos sistémicos importantes, en hidrófilas; el estroma es una barrera para compuestos hidrófobos.
especial cuando se administran de manera crónica. En la figura Por ende, un fánnaco con propiedades tanto hidrófilas como
65-6 se muestran de manera esquemática las posibles vías de Iipófilas es más idóneo para la absorción transcómea.
absorción de un fármaco oftálmico después de aplicación en el La penetración del medicamento en los ojos es aproximada
ojo por vía tópica. En el cuadro 65-4 se resumen las concentra mente lineal, relacionada con su concentración en la película de
ciones plasmáticas de algunos medicamentos tópicos que se lágrimas. Ciertos estados morbosos también pueden alterar la
aplican con frecuencia en adultos voluntarios saludables y pa penetración del medicamento. En experimentos, es posible in
cientes. Esas concentraciones de fármacos deben considerarse vestigar la utilidad clínica potencial de los fármacos al valorar
en ténninos de toxicidades potenciales en sujetos con arritmias sus coeficientes de permeabilidad cornea!. Esos datos farmaco
cardiacas, asma, enfisema e insuficiencia cardiaca congestiva. cinéticos combinados con el coeficiente de partición de octanoU
r
La absorción transcómea y transepitelial son las vías desea agua (para medicamentos lipófilos) o el coeficiente de distribu
.a
das para obtener efectos farmacológicos oculares locaJizados. ción (para fármacos ionizables), proporcionan una relación
El periodo entre la instilación del fármaco y su aparición en el parabólica que es un parámetro útil para predecir la absorción
om
humor acuoso está definido como el tiempo de retraso. El gra ocular (fig. 65-7, A Y B). Esos estudios in vitro eliminan otros
diente de concentración del fármaco entre la película de lágri factores que influyen sobre la absorción comeal, como la fre
mas y la córnea y el epitelio conjuntival, proporciona la fuerza cuencia de parpadeo, la dilución por el flujo de lágrimas, el dre
s.c
impulsora para la difusión pasiva a través de esos tejidos. Otros naje nasolagrimal, la unión del medicamento a proteínas y teji
factores que influyen sobre la capacidad de difusión de un medi dos, y la absorción transconjuntival; en consecuencia, esos
camento son el tamaño de la molécula, la estructura química y la estudios tienen limitaciones para predecir la absorción de fár
configuración estérica. La penetración de un medicamento por
ico macos oculares in vivo.
Distribución. Los compuestos administrados por vía tópica

ed
pueden sufrir distribución sistémica mediante absorción por la
mucosa nasal, o distribución ocular local por medio de absor
I LAGRIMAS
I ción transcomeal/transconjuntival. Después de absorción trans
m
• comeal, el fánnaco se acumula en el humor acuoso, y después

1
es
se distribuye hacia otras estructuras intraoculares, así como en

t potencia hacia la circulación sistémica mediante la vía de la red
I CONJUNTIVA
1 trabecular (fig. 65-3, 8). La unión de ciertos fármacos a melani
t
na es un factor de importancia en algunos compartimientos ocu

un
1
•
•
1 lares. Por ejemplo, el efecto midriático de los. agonistas a
_t t •
1
adrenérgicos es de inicio más lento en voluntarios humanos con
I 1 ... •
ap
1 iris con pigmentación oscura, en comparación con clara (Obianwu

CORNEA ESCLERO· I
TICA 1 y Rand, 1965). En conejos, la atropina marcada con elementos
• 1 radiactivos se une de manera importante a los gránulos de mela
w.
1 •
1 nina en iris de animales no albinos (Salazar y col., 1976). Este
1
1 1
1 dato se correlacionó con el hecho de que el efecto midriático de
·· l...;;;;
HU;;:M ;;;
O.:.
R ...I
.. 1 1
1
ww
1 la atropina dura más en conejos no albinos que en los albinos, y

•ACUOSO¡: •
I
1
: sugirió que la unión de fármaco y melanina es un reservano po
t
I
f
tencial para la liberación sostenida de medicamentos. Otra con
I IRIS I ... . � � � �
CUERPO
¡
"
sideración de importancia clínica para la unión entre fármacos y
melanina comprende el epitelio pigmentado retiniano. En este
CILIAR
L.. __-:-_-.1
. 1 último, la acumulación de cloroquina (caps. 40 y 64) causa una
.. f ff lesión retiniana tóxica conocida como maculopatía en "ojo de

toro", que se relaciona con decrementQ de la agudeza visual.
I CIRCULAClON SISTEMlCA
I Metabolismo. La biotransfonnación enzimática de fánnacos
oculares puede ser importante, puesto que los tejidos locales en
fig. 65-6. Posibles vías de absorción de un fármaco oftálmico des los ojos expresan diversas enzimas, entre ellas esterasas, oxido�
pués de aplicación ¡
tópica en el ojo. reductasas, enzimas lisosómicas, peptidasas, glucurónido y
lsulfilto transferasas, enzimas conjugadoras de glutatión, catecol
Las Oechas negras continuas representan la vía corneal; las flechas
azules punteadas representan la via conjuntivallescleral; la línea ne O-metil-transferasas, monoaminooxidasa, y corticosteroide f3-
gra punteada representa l a vía de absorción nasol a gri mal . (Ad apta hidroxilasa (Lee, 1992). Las eslerasas han despertado interés par·
do, con autorización de Chien et al., Curr Eye Res., 1990,9:1051- ticular debido a la creación de profánnacos para aumentar la
1059). permeabilidad de la córnea; por ejemplo, el clorhidrato de
Cuadro 65-4. Concentraciones plasmáticas máximas y luego de transcurrida una hora,

de diversos fármacos oftálmicos después de una aplicación única por via tópica
en seres humanos·
Concentración plasmática una Concentración

hora después de la aplicación. plasmática máxima,
Fármaco Dosis. pg ng/ml ng/ml (tiempo)
Timolol 150' Ik NDt

Tiinolol lOO 0.5 0.7 (30 min)
Levobunolol 250t 0.2 a 0.3 NO
500t 0.4 a 0.6 ND
Atropina 400 0.4 0.9 (8 min)
Ciclopentolato 300 + 300 3.3 8.3 (5 a 15 min)
�scopolamina 100 0.2 . 0.5 (8 min)
Fenilefrina 1 250t 0.2 3.0 (10 min)
r
.a
5 000 1.7 10.2 (10 min)
Betametasona 25 t 0.2 0.2 (3 h)
om
50t 0.5 0.5 (30 min)
... Volumen de gotas oculares de 40 #1.
s.c
t Volumen de gotas oculares no especificado, se estiman 30 #1.
l ND, no detenninado.
FUENTE: Reproducido, con autorización de Salminen, 1990. ico
ed
dipivefiina es un profánnaco para la adrenalina para tratamiento medicamentos oftálmicos se absorben en potencia hacia la cir
de glaucoma (Mandell y col., 1 978). Los fármacos oculares apli culación sistémica, de modo que pueden sobrevenir efectos ad
cados por vía tópica quizá se eliminan en el hígado y los riñones
sm
versos sistémicos indeseables. Casi todos los fármacos oftálmi

después de absorción sistémica. cos se liberan localmente en el ojo, y los efectos tóxicos locales
en potencia se deben a reacciones de hipersensibilidad o efectos
Toxlcologi.. A partir del análisis de compartimientos que se tóxicos directos sobre la córnea. En las gotas oculares y las so
te
muestra en la figura 65-6, queda de manifiesto que todos los luciones para lentes de contacto suelen utilizarse preservadores
un
ap
A B
w.
progutercna
-3. 5
-4.0 testoltarona
ww
i
fluorometolona
acetato de predniSOIOn
I
-4.5
I -4.5
metoprolol
•
hidrocortisona
I Ir � taIO
'. d•• l
sotalol
I�VOb'OOIOI
r
-5.0
• de:;:��:::: ¡ on8
-5.5
timolol
cortexolona
/ .,.b,lolol
i /T
-5.5 8cetónido de
triamcinolona
dexamatesona I nadolol
.:;d .:;�-- --- -- �;;"__"I__""I""__"1__"',:-
p� ;;.n:;;
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_6.0 1-___..� .:;.:; -6.5 �Li-.:;
.:;:;;;;;
1 2 2
.
-2
_.. �
O 3 4 -1 O 1 3
LOGARITMO DEL COEFICIENTE DE PARTICION LOGARITMO DEL COEFICIENTE DE PARTICION
Fig. 65-7. Ejemplos de coeficiente logarítmico de partición de permeabilültul para (A) esteroides y compuestos rela
cionados y (B) antagonistas de los receptoresI-adrenérgicos. Véase una exposición adicional en el texto. (Tomado de
Schoenwald y Ward. 1. Pharmacol. Sci. 1978, 67: 786-788. [steroids, re/aled compounds]. and Schoenwald and Huang.
J. Pharmacol. Sci., 1983, 72:/266-J272. [jJ-adrenergic receptor antagonistsj. Con autorización de la American
Pharmaceutical Association.)
Capítulo 65 Farmacología ocular 1735
como cloruro de benzalconio, clorbutanol, quelantes y timerosal la piedra angular del tratamiento; con frecuencia se utili
por su eficacia antimicrobiana. En particular, el cloruro' de zan antibióticos por vía tópica, por lo general en forma de
benzalconio puede causar una queratopatía punteada o querato ungüento, en particular cuando la enfermedad se acompa
patia ulcerosa tóxica (Grant y Schuman, 1 993). Otras reaccio ña de conjuntivitis y queratitis.
nes oculares incluyen conjuntivitis, blefaroconjuntivitis y der
La enfermedad ocular más frecuente en todo el mundo,
matitis periocular.
la conjuntivitis, es un proceso inflamatorio de las conjun
tivas, cuya gravedad varía desde hiperemia leve hasta se
creción purulenta intensa. Las caus.as de la conjuntivitis
APLICACIONES TERAPEUTICAS comprenden · microorganismos patógenos infecciosos,
y DIAGNOSTICAS DE FARMACOS reacciones mediadas por factores inmunitarios, sustancias
EN OFTALMOLOGIA químicas/fármacos, enfermedades sistémicas relacionadas,
y neoplasias de las conjuntivas o los párpados: Los micro
Quimioterapia de enfermedades organismos infecciosos que se informan con mayor fre
microbianas en los ojos cuencia: son Neisseria sp, Streptococcus pneumoniae. Hae
mophilus sp; Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata,
r
.a
Antibacterianos_ Consideraciones generales, Se han Chfamydia sp, adenovirus, virus del herpes simple, ente
formulado diversos antibióticos antibacterianos para uso rovirus, virus coxsackie, virus del sarampión, virus de la
om
ocular tópico (cuadro 65-5). En capítulos precedentes se varicela-zoster, y virus de la vacuna-viruela. Las rickett
han presentado en detalle las propiedades farmacológicas, sias, hongos y parásitos, en forma tanto de quistes como
las estructliras y la cinética de . medicamentos individua de trofozoítos, son causas raras de conjuntivitis. El trata
s.c
les. La selección apropiada de un antibiótico y de la vía de miento eficaz se basa en la selección de la antibioticotera
administración dependen del examen clínico y de los re pia apropiada contra una bacteria patógena causal dada.
ico
sultados del cultivo y el antibiograma. También se dispone Sin embargo, a menos que se sospeche un microorganis
de antibióticos con formulación especial para infecciones mo causal raro, la conjuntivitis bacteriana se trata al prin
oculares graves como úlceras corneales o queratitis y en cipio de manera empírica, sin la obtención de un cultivo.
ed
doftalmitis. La preparación de soluciones enriquecidas La queratitis, o úlcera comeal, puede ocurrir a cualquier
exige que el farmacéutico esté familiarizado con la prepa nivel de la córnea, por ejemplo, epitelio, subepitelio, es
sm
ración estéril de medicamentos oculares. troma o endotelio. Se han aislado muchos agentes, entre
Aplicaciones terapéuticas_ Las enfermedades infeccio ellos bacterias, virus, hongos, espiroquetas, así como quis
sas de la piel, los párpados, la conjuntiva y el sistema tes y trofozoítos. En formas agresivas de queratitis bacte
te
excretor lagrimal se encuentran con regularidad en la prác riana, es esencial el tratamiento empírico e intensivo, in
tica clínica. Las infecciones de la piel periocular se divi mediato, con antibióticos/antivirales, para evitar ceguera
un
den en celulitis preseptal y postseptal, u orbitaria. Depen por perforación de la córnea; los resultados del cultivo y
diendo de la situación clínica (esto es, traumatismo previo, de las pruebas de sensibilidad deben guiar la elección fi
ap
sinusitis, edad del enfermo, estado de inmunosupresión nal del medicamento.

relativa), se administran antibióticos por via oral o paren La endoftalmitis es un proceso inflamatorio, y por
w.
teral. lo general infeccioso, en potencia grave y devastador, del

La dacriocistitis es una infección del saco lagrimal. En segmento posterior del ojo. Regularmente se origina por
ww
lactantes y niños, la enfermedad suele ser unilateral, y con bacterias, hongos o, a veces, espiroquetas. El caso típico
secutiva a una obstrucción del conducto nasolagrimal. El ocurre durante el posoperatorio temprano (después de inter
médico debe conocer la diversa flora en potencia patóge vención quirúrgica de cataratas, glaucoma, córnea o reti
na, por ejemplo, Haemophilus influenzae, y el riesgo de na, u otras cirugías), luego de traumatismos o por siembra
celulitis orbitaria. En adultos, la dacriocistitis y las infec endógena en el huésped con alteraciones inmunitarias. El
ciones canaliculares pueden depender de Staphylococcus tratamiento expedito por lo general comprende vitrecto
aureus, Streptococcus sp, Candida sp, y Actinomyces mía (es decir, extirpación quirúrgica especializada del hu
israelii. mor vítreo), y administración empírica de antibióticos por
Los procesos infecciosos de los párpados comprenden vía intravítrea para tratar sospecha de infección por bacte
orzuelo y blefaritis. Un orzuelo es una infección de las rias u hongos (Peyman y Schulman, 1994; Meredith, 1994).
glándulas de Meibomio, Zeis o Moll, y de los márgenes En casos de siembra endógena, lo más seguro es que los
del párpado. La bacteria causal típica es Staphylococcus antibióticos por vía parenteral tengan una participación en
aureus, y el tratamiento habitual consta de compresas ca la eliminación de la fuente infecciosa. Empero, no se en
lientes y ungüento antibiótico por vía tópica. La blefaritis cuéntra bien establecida la eficacia de los antibióticos por
es un proceso inflamatorio bilateral frecuente de los pár vía sistémica ante traumatismos o durante el posoperato
pados, caracterizado por irritación y ardor, y por lo gene rio. A últimas fechas se llevó a cabo un estudio multicén
ral depende de un Staphylococcus sp. La higiene local es trico para determinar si la intervención temprana con una
Cuadro 65-5., Antibacterianos tópicos disponibles en el comercio para uso oftálmico·

'
Nombre genérico Indicaciones
(Nombre comercial) Formu/aciónt Toxicidadt para uso,
Bacitracina, zinc Ungüento con 500 U/g H Conjuntivitis, blefaritis

(Ax.-TRACIN)
Cloranfenicol SóluCión al 0.5% ' H, DS Conjuntivitis, queratitiS

(AK-CHLOR, UngüentCt al 1 %
CHLOROMYCETIN,
CHLOROPTlC. Ocu
CHLOR)
Clorhidrato de Ungüento al 1 % H Conjuntivitis, blefaritis
r
clortetraciclina
.a
(AUREOMYCIN)
om
Clorhidrato de Solución al 0.3% H,QC Conjuntivitis, queratitis
ciprofloxacina
(CIWXAN)
s.c
Eritromicina Up.güento al 0.5% H Blefaritis, conjuntivitis
(AK.-MYCIN', ILOTYCIN)
ico
Sulfato de gentamicipa Solución al 0.3% H Conj,untivitis. blefaritis, queratitis
ed
(GARAMYCIN, Ungüento al 0.3%

GENaTIC, GENT-AK.
GENTACIDlN)
sm
Norfloxacina Solución al 0.3% H Conjuntivitis

(CHIBROXIN)
te
Solución al lO, 15 Y 30%

un
Sulfacetamidá sódica H,DS Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(AK-SULF, BLEPH-IO. Ungüento al 10%
CETAMIDE, SULF-IO,
ap
IsoPTO CETAMIDE,
OPHTHACET, SULAMYD
SODlUM)
w.
ww
Sulfisoxazol diolamina Solución al 4% H,DS Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(GANTRISIN) Ungüe?to al 4%
Combinaciones Varias soluciones Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

de polimixina Si Varios ungüentos
Clorhidrato de Solución al 1 % H Conjuntivitis, blefaritis

tetraciclina
(ACHROMYCIN)
Sulfato de tobramicina Solución al 0.3% H Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(TOSREX) Ungüento al 0.3%
• En el Physician 's Desk Referencefor Ophthalmqlogy, que se pub1ica cada año, aparece información especifica en cuanto a posificaci6n, formulación y
�ombres comerciales.
t Abreviaturas: H, hipersensibilidad; DS, discrasia sanguinea; QC, qileratopatia cristalina
t La polimixina B está formulada para suministro en combinaci6n con bacitracina, neomicina, gramicidina, oxitetraciclina o trimetoprim.
.
Véase también
una exposición adicional respecto a esos antibacterianos en los capítulos 44 a 47.
vitrectomía en contraposición con una punción en el hu· comprenden virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
mor vítreo, ambas antibióticos por vía intravítrea, y com Cuando se da tratamiento tópico para queratitis viral, hay
plementadas con antibióticos por vía intravenosa o sin ellos, un margen muy estrecho entre la actividad antiviral tópica
influye sobre el resultado final (Endophthalmitis Vitrectomy terapéutica y el efecto tóxico en la córnea. Por ende, se
Study, 1993). requiere vigilancia muy estrecha de esos enfermos.
E! herpes zos/er oftálmico es una reactivación latente
Antivirales. Consideraciones generales. La epidemia de una infección por virus de la varicela-zoster en la pri
de SIDA, y el surgimiento de otros huéspedes con altera mera división del par craneal trigémino. El acic\ovir por
ciones inmunitarias (como los receptores de trasplantes de vía sistémica es eficaz para disminuir la gravedad del her
órgano, o pacientes que reciben quimioterapia por enfer pes zoster oftálmico y las complicaciones del mismo (Coba
medades malignas), han estimulado la investigación en vi y col., 1986). En la actualidad, no hay preparaciones oftál
rología. El desafio de la investigación de antivirales se re micas de acic\ovir aprobadas por la Food and Drug Admi
'
laciona con la comprensión y el enfoque de fenómenos nistration, aunque se dispone de un ungüento oftálmico
moleculares comprendidos en la adherencia viral, elimi para uso en investigación.
nación de la cubierta, la replicación en células huésped y La retinitis viral puede originarse por virus del herpes
r
propiedades biológicas específicas de las células y los vi simple, citomegalovirus, adenovirus y virus de la varice
.a
rus. En el cuadro 65-6 se resumen los diversos antivirales la-zoster. El tratamiento regularmente comprende admi
om
que se utilizan en la actualidad en oftalmología (véanse nistración de antivirales por vía parenteral a largo plazo.
las fórmulas estructurales, y más detalles acerca de esos El estudio multicéntrlco Foscarnet-Gancic\ovir Cytome
compuestos en el capítulo 50). galovirus Retinitis Trial se suspendió después de que aná
s.c
Aplicaciones terapéuticas. Las indicaciones primarias lisis preliminares revelaron que los pacientes tratados con
para el uso de antivirales en oftalmología son queratitis gancic\ovir tuvieron mortalidad mucho más alta 'l.ue quie
viral, herpes zoster oftálmico y retinitis (Teich y col., 1 992; nes recibieron foscarnet (Studies of Ocular Complications
ico
Pavan-Langston, 1994; Pinnolis y col., 1994; Blumenkranz of AIDS Research Group, AIDS Clinical Trials Group,
y col., 1 994). La conjuntivitis viral causada por adenovirus 1 992). Se ha encontrado que la administración de ganci
ed
por lo general tiene evolución autolimitada, y típicamente clovir por vía intravítrea es una alternativa eficaz para la
se trata por medio de alivio sintomático de la irritación. vía sistémica (Sanborn y col., 1992).
La queratitis viral, una infección de la córnea que pue
sm
de afectar el epitelio o el estroma, depende con mayor fre Antimicóticos. Consideraciones generales. Los anti
cuencia de virus del herpes simple tipo 1 , así como de virus micóticos disponibles se basan en tres clases químicas: los
te
de la varicela-zoster. Las causas virales menos frecuentes polienos (anfotericina B, natamicina, nistatina y otros), los
un
Cuadro 65·6. Antlvlrales para uso oftálmico·

ap
Nombre genérico Vía de

w.
(Nombre comercial) administración Toxicidad ocular Indicación para uso

ww
Idoxuridina Tópica (solución al 0.1%) QP, H Queratitis por herpes simple

(HERPLEx)
Trifluridina Tópica (solución al 1 %) QP, H Queratitis por herpes simple

(VIROPTlC)
Vidarabina Tópica (ungüento al 3%) QP. H Queratitis por herpes simple

(VIRA-A) Conjuntivitis por herpes simple
Aciclovir Oral (tabletas de 200 rng) Herpes zoster oftálmico

(ZOVIRAX) Queratitis por herpes simple
Foscarnet Intravenosa Retinitis por citomegalovirus

(FOSCAVIR) Intravitrea
Ganciclovir Intravenosa Retinitis por citomegalovirus

(CVTOVENE) Intravitrea
• Véanse más detalles en el capítulo 50.
Abreviaturas: QP. queratopatía punteada; H, hipersensibilidad.

1738 Sección XVi Oftalmología
imidazoles (como clotrimazol, econazol, ketoconazol, mi ungüento por vía tópica, BROLENE), se han utilizado con
conazol y tiabendazol), y las pirimidinas fluoradas (fluci bueno,s resultados para tratar esta queratitis infecciosa re
tosina y demás). Muchos otros compuestos han sido obje lativamente resistente (Wright y col., 1985).
to de pruebas en cuanto a actividad antimicótica, pero no La toxoplasmosis puede presentarse como una uveítis
se dispone de datos suficientes acerca del tratamiento de posterior (retinocoroiditis focal, papilitis, vitritis, retinitis
micosis de seres humanos. En el capítulo 49 se presentan u otras infecciones), o en ocasiones como una uveítis an
las propiedades farmacológicas y las estructuras de los terior. El tratamiento está indicado cuando las lesiones in
antimicóticos disponibles. La natamicina (NATACYN), pre flamatorias afectan la mácula, y ponen en peligro la agu
parada como una suspensión oftálmica, tiene la estructura deza visual central. Se han recomendado varios regímenes
química que sigue: con el uso concurrente de esteroides por vía sistémica: 1)
pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico; 2) pirimeta
HO o mina, sulfadiazina, clindamicina y ácido folínico; 3) sul
fadiazina y clindamicina; 4) clindamicina, y 5) trimeto
o CH,
HOOC
prim-sulfametoxazol, con clindamicina o sin ella (Engstrom
y col., 199 1 ; Opremcak y col., 1992).
r
Otras infecciones por protozoarios (como giardiasis,
.a
CH
� 30 0
leishmaniasis y paludismo) y helmintos, son menos fre
om
cuentes en los ojos en Estados Unidos (DeFreitas y Dunkel,
H HO 1 994). Para infecciones parasitarias seleccionadas puede
NH,
HO H estar indicado el tratamiento farmacológico por vía sisté
s.c
mica, así como vitrectomía.
H H
NATAMICINA
ico
Aplicación ocular de fármacos que tienen efectos
Otros antimicóticos pueden prepararse de manera espe en el sistema nervioso autónomo
ed
cial para las vías de administración tópica, subconjuntival

o intravítrea (cuadro 65-7 y cap. 49). Consideraciones generales. Las propiedades farmaco
Aplicaciones terapéuticas. Al igual que con las micosis lógicas generales de estos compuestos se comentan de ma
sm
sistémicas, la incidencia de micosis oftálmicas ha aumen nera extensa en los capítulos 6 a 10. En el cuadro 65-8 se
tado con el número cada vez mayor de huéspedes con al resumen los medicamentos que tienen efectos en el siste
te
teraciones inmunitarias. Las indicaciones oftálmicas para ma nervioso autónomo, usados en oftalmología, así como
antimicóticos comprenden queratitis micótica, escleritis, las respuestas (es decir, midriasis y cicloplejía) a antago
un
endoftalmitis, mucormicosis y canaliculitis (Behlau y nistas colinérgicos muscarínicos.

Baker, 1 994). La selección de fármacos se basa en la iden
ap
tificación de los hongos patógenos y, si están disponibles, Aplicaciones terapéuticas. Los fármacos que tienen
en los datos en cuanto a sensibilidad. efectos sobre el sistema nervioso autónomo se usan de
manera extensa para propósitos diagnósticos y quirúrgi
w.
Fármacos contra protozoarios. Consideraciones gene cos, así como para tratar glaucoma, uveítis y estrabismo.
rales. Las infecciones parasitarias que afectan los ojos Glaucoma. En Estados Unidos, el glaucoma es la prin
ww
por lo general se manifiestan como una forma de uveítis, cipal causa de ceguera en afroestadounidenses, y la terce
proceso inflamatorio de los segmentos anterior o poste ra causa principal en caucásicos. El glaucoma, que se ca
rior, y con menor frecuencia como conjuntivitis, queratitis racteriza por ahuecamiento del nervio óptico y pérdida del
y retinitis. campo visual, progresivos, ha suscitado alteraciones vi
Aplicaciones terapéuticas. En Estados Unidos, las infec suales en 80 000 estadounidenses, y al menos dos millo
ciones por protozoarios que se encuentran con mayor fre nes tienen la enfermedad (American Academy of Ophthal
cuencia comprenden Acanthamoeba y Toxoplasma gondii. mology, 1992). Los factores de riesgo vinculados con daño
En usuarios de lentes de contacto, que presentan querati de nervios de origen por glaucoma incluyen aumento de la
tis, debe sospecharse fuertemente la presencia de Acan presión intraocular, antecedentes familiares de glaucoma,
thamoeba (Poggio y col., 1989). El tratamiento por lo ge ascendencia afroestadounidense, miopía e hipertensión. La
neral consta de una combinación de antibióticos tópicos, producción de humor acuoso y la regulación del mismo se
como sulfato de polimixina B, bacitracina zinc y sulfato comentaron en una sección anterior de este capítulo. Si
de neomicina (NEOSPORIN y otros preparados), y a veces bien las presiones intraoculares en particular altas (de más
un imidazol (clotrimazol, miconazol, ketoconazol u otros). de 30 mm Hg), por lo general conducirán a daño del ner
En el Reino Unido, las diamidinas aromáticas (esto es, vio óptico, el nervio óptico de ciertos enfermos parece ser
isetionato de propamina en formas tanto acuosa como en capaz de tolerar presiones intraoculares de 25 a 29 mm
Cuadro 65-7Antimicóticos para uso oftálmico*
Clase de fármacos/fármaco Método de administración Indicaciones para uso
Polienos
Anfotericina B Solución tópica al 0.1 a 0.5% Queratitis micótica, endottalmtUs
Inyección subconjuntival de 0.8 a 1 rng
Inyección intravítrea de 5 J.lg
Natamicina Suspensión tópica al 5% Blefaritis micótica, conjuntivitis, queratitis
Imidazoles
Clotrimazol Solución y suspensión tópica al 1 % Queratitis micótica
Inyección subconjuntival de 5 a 10 mg
Econazol Suspensión y ungüento tópicos al 1 % Queratitis micótica
Fluconazol Suspensión tópica al 2 % Queratitis micótica
Ketoconazol Suspensión tópica al 1 % Queratitis micótica
Miconazol Solución y suspensión tópicas al 1 % Queratitis micótica, endoftalmitis
Inyección subconjuntival de 5 a 10 mg
r
.a
Inyección intravítrea de 0.25 mg
om
Pirimidinu!>·
Flucitosina Solución tópica al 1 % Queratitis micótica
• Sólo la natamicina (NATACYN) está disponible en el comercio para uso oftálmico. Los otros antimicóticos deben fonnularse para el método de administra
s.c
ción dado. En el Physicians ' Desk Referencelar Ophthalmalagy aparece más infonnación respecto a dosificación.
Véase una exposición adicional de esos antimicóticos en el capitulo 49.
ico
ed
Hg. Esos pacientes se denominan hipertensos oculares, Como advertencia mencionada en otros capítulos, y que apa
y se encuentra en proceso un estudio multicéntrico pros rece en las etiquetas de aviso de varios medicamentos, los anti
pectivo para determinar si el tratamiento médico tempra colinérgicos, los simpaticomiméticos y los antihistamínicos pue
sm
den inducir glaucoma agudo de ángulo cerrado en ojos con

no para disminuir la presión intraocular, evitará o no el
predisposición de origen anatómico. Aun así, en esas etiquetas
daño del nervio óptico por glaucoma. Otros individuos
de aviso, no se especifica el tipo de glaucoma. y se produce an
te
presentan daño progresivo del nervio óptico por glaucoma

siedad indebida entre pacientes que tienen la forma de glauc
a pesar de tener presiones intraoculares dentro del llama ma de ángulo abierto, y que no necesitan preocuparse respecto a
un
do límite normal, y esta forma de enfermedad a veces se la administración de esas clases de fármacos. No obstante, en
denomina glaucoma con tensión normal o tensión baja. ojos susceptibles, estos compuestos pueden conducir a dilata
ap
Aun así, en la actualidad, no se entienden los procesos ción parcial de la pupila y a un cambio de los vectores de fuerza
fisiopatológicos comprendidos en el daño del nervio ópti entre el iris y el cristalino; en consecuencia, el humor acuoso no
co por glaucoma y la relación con la dinámica del humor puede pasar por la pupila desde la cámara posterior hacia la an
w.
acuoso. terior. El resultado puede ser un incremento de la presión en la

cámara posterior, lo que origina que la base del iris ejerza pre
ww
Los tratamientos médicos actuales se dirigen a disminuir la sión contra la pared del ángulo, con lo que se cierra el ángulo de
producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar, y a aumentar el filtración y aumenta mucho la presión intraocular.
flujo de salida de este líquido desde las estructuras en los ángu Para el tratamiento médico de glaucoma de ángulo abierto, el
los. El aumento agudo de la presión intraocular causado por glau proceso de selección de una clase de medicamentos y de un tra
coma por cierre de ángulo se trata con antagonistas ¡3-adrenérgi tamiento combinado en particular depende de la salud, la edad y
cos por vía tópica, pilocarpina en concentraciones bajas (o Si:a, el estado de los ojos del enfermo. Algunos principios generales
no más de 2%, puesto que las concentraciones más altas pueden prevalecen en el tratamiento de pacientes: 1 ) los individuos jó
causar aumento del bloqueo pupilar, y agravar el glaucoma agu venes por lo general no toleran el tratamiento miótico a conse
do), apraclonidina, acetazolamida por vía intravenosa u oral, y cuencia de visión borrosa por miopía inducida; por ende, en esas
quizá se requiera un compuesto osmótico por vía oral o intrave personas regularmente es preferible el sistema de administra
nosa. El incremento notorio y repentino de la presión intraocular ción OCUSERT; 2) el asma y el enfisema pulmonar obstructivo
que sobreviene ante glaucoma agudo de ángulo cerrado puede crónico, al tener un componente broncospástico, son contraindi
alterar la función de bombeo del endotelio corneal, lo que con caciones relativas para el uso de antagonistas ¡3-adrenérgicos por
duce a edema de la cornea. Parte del objetivo de la intervención vía tópica, debido al riesgo de efectos adversos importantes a
farmacológica es normalizar la córnea para ayudar al suministro consecuencia de absorción sistémica mediante el sistema naso
del tratamiento definitivo de este trastorno. Una vez que el ata lagrimal; 3) las arritmias cardiacas (esto es, bradicardia y blo
que se "suspende", puede practicarse una iridotomía curativa queo cardiaco) y la insuficiencia cardiaca congestiva, también
con láser. son contraindicaciones relativas por razones similares; 4) los an-
Cuadro 65-8. Fármacos para uso oftlilmico que tienen efectos en el sistema nervioso autónomo*
Clase defármaco Efectos adversos

(Nombre comercial) Formulación Indicaciones para uso oculares
Agonistas co/inérgicos
Acetilcolina Solución al 1 % Uso intraocular para miosis du Edema corneal

(MIOCHOL) rante intervención quirúrgica
Carbacol Solución al 0.01 a 3% Uso intraocular para miosis du Edema corneal, miosis, miopía induci
(MIOSTAT, ISOPlO rante operaciones. glaucoma da, decremento de la visión, dolor de
CARBACHOL) cejas, desprendimiento de retina
Pilocarpina Solución al 0.25 a 10%, gel al Glaucoma Igual que para el carbacol
(AKARPINE, ISOPlO CARPINE, 4%, 20, 40 .uglhora, unidades
OCUSERT-PILO, PICAR,
r
PrLAGAN, PILOPINE-HS GEL,
.a
PILOPT1C, PILOSTAT,
STORZINE)
om
Fármacos antico/inesterasa
s.c
Fisostigmina Solución al 0.25 y 0.5% Glaucoma, esotropia de aco Desprendimiento de retina, miosis, ca
(lSOPTO ESERINE, ESERINE) Ungüento al 0.25% modación, infestación de las taratas, glaucoma por bloqueo
pestañas por piojos y ácaros
ico pupilar, quistes del iris, dolor de
frente, estenosis del punto del siste
ma nasolagrimal
ed
Demecario Solución al 0.25 y 0.5% Glaucoma, esotropia de acomo Igual que para la fisostigmina
(HUMORSOL) dación
sm
Ecotiofato Solución al 0.03 a 0.25% Glaucoma, esotropía de aco Igual que para la fisostigmina
(PHOSPHOUNE ¡OOIDE) modación
te
Isoflurofato Solución al 0.025% Glaucoma. esotropía de acomo Igual que para la fisostigmina
(FLOROPRYL) dación
un
Antagonistas muscarinicos
ap
Atropina Solución al 0.5 a 3% Retinoscopia ciclopléjica, exa Fotosensibilidad, visión borrosa

Ungüento al 0.5 y 1%
w.
(ATR1POSOL, men del fondo de ojo con di

ATROPINE-CARE. latación, cic10plejíat
IsoPTO ATROP1NE)
ww
Escopolamina Solución al 0.25% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(lSOPTO HYOSCINE)
Homatropina Solución al 2 y 5% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(IsoPTO HOMATROPINE)
Ciclopentolato Solución al 0.5, l Y 2% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(AK-PENTOLATE,
CYCLOGEL)
Tropicamida Solución al 0.5 y 1% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(MVDRIACYL,
TROPICACYL)
Simpaticomiméticos
Glaucoma Fotosensibilidad, hiperemia conjunti
Dipivefrina Solución al 0.1 % val, hipersensibilidad
(PROPINE)
Cuadro 6S-S.Fármacos para uso oftálmico que tienen efectos en el sistema nervioso autónomo* (Continuación)
Clase defármaco t:fectos adversos

(Nombre comercial) Formulación Indicaciones para uso oculares
Adrenalina Solución al 0.5, 1 Y 2% Glaucoma Igual que para la dipivefrina

(EPITRATE, EPINAL EPPY!N,
EPIFRIN, GLAUCON)
Fenilefrina Solución a 1 2 . 5 y 10% Midriasis Igual que para la dipivefrina

(AK-DlLATE, MYDFRIN,
Nro-SYNEPIfRINE)
Apraclonidina Solución al 0.5 y 1 % Glaucoma, profilaxia de un aumento re Igual que para la dipivefrina
(CLONIDINE) pentino de la presión intraocular antes
de uso de láser y después del mismo
Cocaína Solución aI 2 a 4% Anestesia tópica, valoración de
r
anisocoria (fig. 65-5)
.a
Hidroxianfetamina Solución al 1 % Valoración de anisocoria (fig. 65-5)
om
(PAREMYD)
Nafazolina Solución a l 0.012 a l 0.1% Descongestivo Igual que para la dipivefrina
s.c
(A K-CON, ALBALON,
CLEAR EYES, DEGEST 2,
NAPHCON, OPCON,
VASOCLEAR, VASOCON
ico
REGULAR)
Tetrahidrozolina Solución al 0.05% Descongestivo Igual que para la dipivefrina

ed
(COLLYRIUM, MURINE PLUS,

SOOTHE. TETRACON. VISINE)
sm
Antagonistas a y {J-adrenérgicos
Dapiprazol (a) Solución al 0.5% Reversión de midriasis Hiperemia conjuntival

te
(REV-EYES)
un
Betaxolol (/JI selectivo) Solución y suspensión al 0.25 Glaucoma

(BETOPTlC, BETOPTIC-S) y O.5%
ap
Carteolol (ji) Solución al 1 % Glaucoma

(OCUI'RESS)
w.
Levobunolol (ji) Solución al 0.25 y 0.5% Glaucoma

(BETAGAN)
ww
Metipranolol (/J) Solución al 0.3% Glaucoma

(OPTIPRANOLOL)
Timolol (ji) Solución y gel al 0.25 y 0.5% Glaucoma

(TIMOPTlC, TIMOPTIC XE)
• En el Physicians ' Desk ReferenceJar Ophthalmalogy aparecen indicaciones específicas e información acerca de la dosificación.
t La midriasis y la cicloplejia, o parálisis de la acomodación del ojo humano, ocurren después de administrar una gota de atropina al 1%, escopolamina al
0.5%, homatropina al 1%, cic1opentolato al 0.5 o 1%. y tropicamida al 0.5 o 1 %. La recuperación luego de midriasis se define por el regreso al tamaño pupilar
basal hasta' dentro de 1 mm. La recuperación de la cicloplejía se define por el regreso hasta dentro de dos dioptrías de la potencia de acomodación basal. El
efecto midriático máximo de la homatropina se logra con una solución al 5%, pero la cicloplejia puede ser incompleta. La cicloplejía máxima con tropicamida
puede alcanzarse con una solución al 1%.
Los tiempos para la aparición de midriasis máxima, y hasta la recuperación, respectivamente, son: para la atropina, 30 a 40 min y siete a 10 días; para la
escopo/amina, 20 a 130 min y tres a siete días; para la homatropina, 40 a 60 min y uno a tres días; para el ciclopentolato, 30 a 60 min y 'un día: para la
tropicamida, 20 a 40 min y seis horas.
Los tiempos para la aparición de cicloplejía máxima, y hasta la recuperación, respectivamente, son: para la atropina, 60 a 180 min y seis a 12 días;
escapo/amina, 30 a 60 min y tres a siete días� homatropina. 30 a 60 min y uno a tres días; ciclopentolato, 25 a 75 min y seis horas a un día. y tropicamida, 30
min y seis horas.
1 742 Sección XVI Ojiolmologia
tecedentes de nefrolitiasis, o cálculos renales, a veces constitu Toxicidad de fármacos en el tratamiento de glaucoma. El
yen una contraindicación para la administración de los inhibido espasmo del cuerpo ciliar es un efecto colinérgico muscarÍnico
res de la anhidrasa carbónica; 5) en pacientes "fáquicos" (esto que puede conducir a miopatÍa inducida, y modificaciones de la
es, los que tienen sus cristalinos endógenos), se prefieren los refracción debido a contracción del iris y del cuerpo ciliar, a
mióticos directos en lugar de los inhibidores de la colinesterasa, medida que el efecto del medicamento disminuye y aumenta entre
porque estos últimos se relacionan con fonnación de cataratas, las dosis. Pueden sobrevenir cefalalgias por la contracción del
y 6) en personas que tienen aumento del riesgo de desprendi iris y el cuerpo ciliar. Los compuestos relacionados con adrena
miento de retina, los mióticos han de usarse con precaución, lina, eficaces para reducir la presión intraocular, pueden causar
puesto que han quedado comprendidos en el favorecimiento de un fenómeno de rebote con vasoconstricción y vasodilatación,
desgarros retinianos en individuos susceptibles; se cree que esos que conduce a ojo rojo. Suele haber alergias oculares y cutáneas
desgarros se deben a fuerzas alteradas en la base del humor vÍ por adrenalina por vía tópica, fonnulaciones de profánnacos re
treo, producidas por contracción del cuerpo ciliar inducida por lacionadas, así como por apraclonidina. La absorción sistémica
el fánnaco. de fármacos relacionados con adrenalina puede generar todos
No hay consenso acerca del tratamiento médico para glauco los efectos adversos que se encuentran con la administración
ma. Cuando el oftalmólogo recomienda una terapéutica particu sistémica directa. Los antagonistas ,B-adrenérgicos, en tanto son
lar a un paciente, debe considerar temas de apego a la prescrip eficaces para reducir la presión intraocular, pueden producir con
r
ción, así como las preocupaciones médicas mencionadas, junto facilidad efectos adversos sistémicos por absorción directa en
.a
con las alteraciones de la calidad de vida, causadas por la enfer los tejidos y mediante el sistema naso lagrimal. El uso de inhi
om
medad y su tratamiento. Es característico que se opte por un bidores de la anhidrasa carbónica puede generar problemas
método médico por etapas; el objetivo principal es la preven importantes en algunos enfermos, como malestar general, fati
ción de daño progresivo del nervio óptico por glaucoma, con ga, depresión, parestesias y nefrolitiasis; de cualquier modo, un
s.c
riesgo y efectos adversos mínimos por el tratamiento tópico o nuevo compuesto por vía tópica, la dorzolamida, puede minimi
sistémico. La terapéutica por via tópica regularmente se inicia zar esos efectos adversos relativamente raros. Esas estrategias
con un antagonista ,B-adrenérgico. Cuando no se alcanzan los médicas para tratar glaucoma ayudan a lentificar la progresión
ico
objetivos dirigidos a reducir la presión, es posible agregar un de esta enfermedad; comoquiera que sea, hay riesgos potencia
agonista colinérgico (como pilocarpina o carbacol), o un inhibi les por efectos adversos vinculados con el tratamiento, y es ne
dor de la colinesterasa, dependiendo del estado del cristalino. Es cesario reconocer los efectos de la terapéutica sobre la calidad
ed
irónico que los fánnacos relacionados con adrenalina pueden de vida.

usarse junto con un antagonista ,B-adrenérgico. El efecto de la
adrenalina puede estar mediado por reducción del flujo sanguí
sm
Uveítis. La inflamación de la úvea, o uveítis, depende

neo en el cuerpo ciliar, y, en consecuencia, supresión de la pro
ducción de humor acuoso. La aprac/onidina (lOPIDlNE) un ago
de causas tanto infecciosas como no infecciosas, y es esen
nista a2-adrenérgico, introducida en 1993, proporciona otro
cial el tratamiento médico de la causa fundamental (si se
te
método farmacológico para reducir la producción de humor acuo conoce), además de usar tratamiento por vía tópica. Con
so. Si con el tratamiento combinado por vía tópica no se logra el frecuencia se utiliza ciclopentolato, o a veces un antimus
un
objetivo en cuanto a presión ocular, o no se suspende el daño del carínico de acción aun más prolongada, como la atropina,
nervio óptico por glaucoma, puede iniciarse tratamiento sisté para prevenir formación de sinequias posteriores entre el
ap
mico con inhibidores de la anhidrasa carbónica. De las prepara cristalino y el margen del iris, así como para aliviar el es
ciones por vía oral disponibles (metazolamida, acetazolamida, pasmo del músculo ciliar del cual depende gran parte del
diclorfenamida y otras), la que se tolera mejor es la acetazolami
w.
dolor relacionado con uveítis anterior. Cuando ya se han

da en cápsulas de liberación sostenida, seguida por la meta
formado sinequias posteriores, puede usarse un agonista
zolamida en tabletas. Las que se toleran menos son la acetazola
ww
a-adrenérgico para romperlas al aumentar la dilatación

mida en tabletas y la diclorfenamida (Lichter y col., 1978).
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral se rela
pupilar, Los esteroides por vía tópica por lo general son
cionan con varios efectos adversos sistémicos indeseables, y adecuados para disminuir la inflamación, pero a veces de
se han hecho muchos esfuerzos por crear un fármaco eficaz ben complementarse con esteroides sistémicos.
por vía tópica para reducir esos síntomas o evitarlos. En 1995 Estrabismo. El estrabismo, o alineación ocular inadecua
quedó disponible en Estados Unidos un compuesto de ese tipo, da, tiene muchas causas y puede ocurrir a cualquier edad.
el clorhidrato de dorzolamida (TRUSOPT), que tiene la estructura En niños, el estrabismo puede conducir a ambliopía (vi
que sigue: sión reducida). Los esfuerzos no quirúrgicos para tratar
esta última comprenden tratamiento de oclusión, ortóptica,
dispositivos ópticos y fármacos. Los ojos de niños con
o O
\1 hiperopía, O presbiopía, deben acomodarse a imágenes con
·(0
y ,>-
S
H3C. S foco distante. En algunas circunstancias, la respuesta de
SO,NH, • HCI acomodación-convergencia sincinética conduce a conver
gencia excesiva, y esotropía manifiesta (ojo con giro ha
NHCH,CH3 cia la parte medial). Este ojo desviado no tiene agudeza
visual normal, y por ende muestra ambliopía. En estas cir
DORZOLAMIDA cunstancias, la instilación de atropina (al 1 %) cada cinco
Capítulo tí5 Farmacología ocular 1 743
días en el ojo preferido para ver, produce cicloplejía e in cia de antecedentes familiares de glaucoma, hay aumento
habilidad de este ojo para la acomodación, lo que fuerza al importante del riesgo potencial de aparición de glaucoma
niño a utilizar el ojo ambliópico. También se ha empleado secundario. En ausencia de antecedentes familiares de glau
yoduro de ecotiofato ante estrabismo de acomodación. Esta coma de ángulo abierto, sólo alrededor de 5% de los indivi
impulsa el reflejo de acercamiento, la tríada de miosis, aco duos normales muestra respuesta con un incremento notorio
modación y convergencia. Un inhibidor reversible de la de la presión intraocular. Sin embargo, con un antecedente
colinesterasa, como el ecotiofato, causa miosis y un cam familiar, es posible que se observen aumentos moderados
bio de la forma del cristalino por acomodación; por ende, a notorios de la presión intraocular, inducidos por esteroi
reduce el impulso de esta última para iniciar el reflejo de des, en hasta 90% de los enfermos. No se entiende por
acercamiento, y habrá menos convergencia. completo la fisiopatología del glaucoma inducido por es
Intervención quirúrgica y propósitos diagnósticos. Para teroides, y la evolución clínica inicial puede ser variable.
ciertos procedimientos quirúrgicos, y para el examen clí Típicamente, el aumento de la presión intraocular induci
nico del fondo de ojo, es deseable aumentar al máximo la do por esteroides es reversible una vez que cesa la admi
visión de la retina y el cristalino. A menudo se utilizan nistración de dichos fármacos.
r
antagonistas colinérgicos muscarínicos y agonistas a
.a
adrenérgicos solos o en combinación para este propósito
Antiinflamatorios no esteroides. Consideraciones ge
(cuadro 65-8).
om
nerales. El tratamiento con fármacos no esteroides para
Durante el transopera.torio, hay circunstancias en las
inflamación se comenta en el capítulo 27. Los antiinfla
cuales se prefiere miosis, y se dispone de dos agonistas
matorios no esteroides (NSAID) se están aplicando en el
colinérgicos para uso intraocular: acetilcolina y carbacol.
s.c
tratamiento de enfermedad ocular.
Los pacientes con miastenia grave pueden acudir prímero
Aplicaciones terapéuticas. Hay cuatro NSAID aproba
con un oftalmólogo, con molestias de doble visión (diplo
dos para uso ocular por vía tópica: diclofenac (VÓLTAREN),
pía) o caída de párpado (ptosis); la prueba con edrofonio
ico
flurbiprofeno (OCUFEN), ketorolac (ACULAR), y suprofeno
es útil en el diagnóstico de esos enfermos.
(PROFENAL). El diclofenac y el flurbiprofeno se comentan
ed
en el capítulo 27; a continuación se muestrar las estructu

ras químicas de ketorolac, un derivado pirrolo-pirrol, y del
Uso de inmunorreguladores para
suprofeno, un ácido fenilalcanoico:
sm
tratamiento oftálmico
Glucocorticoides_ Consideraciones generales. Los glu

te
cocorticoides tienen importancia en el tratamiento de enfer

medades inflamatorías; sus propiedades químicas y farma
un
cológicas se describen en el capítulo 59. Las formulaciones

oculares se resumen en el cuadro 59-4. KETOROLAC
ap
Aplicaciones terapéuticas. Debido a su efecto antiin

o
flamatorio, los corticosteroides por vía tópica se utili
-0- eH3
11 1
w.
zan para tratar uveítis anterior, así como durante el perio ('s�e �eHeOOH
do de recuperación posoperatorio luego de intervención
U
ww
quirúrgica intraocular. Después de intervención quirúrgi

ca de filtrado por glaucoma, los esteroides por vía tópica SUPROFENO
son en particular útiles para retrasar el proceso de cicatrÍ
zación de la herida al disminuir la infiltración por fibro
blastos, lo que reduce la cicatriz potencial del sitio quirúr El flurbiprofeno y el suprofeno se usan para contrarres
gico. Los esteroides suelen administrarse por vía sistémica tar miosis intraoperatoria no deseada durante intervención
y por medio de inyección en la cápsula de Tenon para tra quirúrgica para cataratas. El ketorolac se administra para
tar uveítis posterior. El tratamiento preferido para neu conjuntivitis alérgica vinculada con las estaciones del año.
ritis óptica consta de esteroides por vía parenteral, segui El diclofenac se utiliza para inflamación posoperatoria.
dos por dosis cada vez menores por vía oral (Beck y col., Queda por establecer la eficacia de esos compuestos en el
1992). tratamiento de edema macular quistoide, así como de in
Toxicidad de los esteroides. Se ha analizado mucho los flamación intrarretiniana de la mácula.
efectos tóxicos de los corticosteroides por vía tópica y sis La feniramina (cap. 25) y la antazolina, ambos antago
témica en los ojos. Esos incluyen la aparición de cataratas nistas de los receptores H I , están formuladas en combina
subcapsulares posteriores, e infecciones agregadas (cap. ción con la nafazolina, un vasoconstrictor, para alivio de
59), así como glaucoma secundario de ángulo abierto conjuntivitis de origen alérgico. La estructura química de
(Becker y Milis, 1963; Armaly, 1 963a, 1 963b). En presen- la antazolina es:
1960 y 1980, pero hoy ha quedado reemplazado por méto

dos quilÚrgicos más complejos, salvo ante dislocación de
cristalino. El efecto adverso de la a-quimotripsina que se
observa más a menudo es un aumento transitorio de la pre
sión intraocular por restos zonulares digeridos que obstru
yen la red trabecular.
ANTAZOLlNA La hialuronidasa despolimeriza el ácido hialurónico, un
mucopolisacárido, en espacios de tejido intersticial. Esta
El cromolín sódico ha encontrado uso limitado en el tra enzima suele utilizarse para aumentar la anestesia local
tamiento de conjuntivitis que se cree está mediada por (p. ej., en bloqueo retrobulbar del nervio óptico). No hay
alergeno, como la conjuntivitis vernal (o primaveral). complicaciones directas debidas al uso de este compuesto.
Con todo, las inyecciones retrobulbares de anestésicos a
Inmunosupresores y antimitóticos. Consideraciones menudo perforan el globo ocular o penetran en el nervio
generales. La principal aplicación de estos tipos de medi óptico, y pueden conducir a depresión del sistema nervio
r
camentos en oftalmología se relaciona con el uso de 5-fluo so central a consecuencia de difusión hacia la vaina del
.a
rouracilo y de mitomicina C en intervenciones quilÚrgicas nervio óptico.
om
corneales y para corregir glaucoma. Ciertas enfermedades Las sustancias viscoelásticas ayudan en la intervención
sistémicas con manifestaciones oculares graves que ponen quirúrgica ocular al conservar espacios, mover tejido y
en peligro la visión, como enfermedad de Behget, granulo proteger superficies (Liesegang, 1 990). Esas sustancias se
s.c
matosis de Wegener, artritis reumatoide y síndrome de preparan con hialuronato, condroitín sulfato o hidroxipro
Reiter, requieren inmunosupresión sistémica (cap. 52). pilmetilcelulosa, y comparten las caracteristicas fisicas de
Aplicaciones terapéuticas. En la intervención quitúrgica importancia: viscosidad, flujo de corte, elasticidad, cohe
ico
para glaucoma, tanto el 5-fluorouracilo como la mitomi sividad y posibilidad de colocación de una cubierta. Se
cina C mejoran los resultados de la intervención quilÚrgica emplean de manera casi exclusiva en intervenciones qui
ed
de filtración al limitar el proceso de cicatrización de la he rúrgicas del segmento anterior. Las complicaciones rela
rida posoperatorio. La mitomicina C se utiliza durante el cionadas con las sustancias viscoelásticas se asocian con
transoperatorio como una aplicación subconjuntival única aumento transitorio de la presión intraocular después del
sm
en el sitio de la trabeculotomía (Chen, 1983). Se ejerce procedimiento quirúrgico.

cuidado meticuloso para evitar penetración intraocular,
te
puesto que la mitomicina C es en extremo tóxica para las Queratopatía corneal en bandas. El ácido etilendiami
estructuras intraoculares. El 5-fluorouracilo regularmente notelraacético (EDTA) es un quelante que puede usarse para
un
se usa durante la evolución posoperatoria, y se suministra eliminar una queratopatía en banda (es decir, un depósito
por vía subconjuntival (Fluorouracil Filtering Surgery Study de calcio a nivel de la membrana de Bowman en la córnea).
ap
Group, 1989).
En la intervención quirúrgica de córnea se ha utilizado Sustitutivos del humor vítreo. El uso primario de estos
mitomicina C por vía tópica después de excisión de pteri sustitutivos es la refijación de la retina después de vitrec
w.
gión, una membrana no vascular que puede crecer hacia la tomía y procedimientos de exfoliación de membrana para
córnea (Kunitomo y Mori, 1 962). vitreorretinopatía proliferativa complicada, y tracción de
ww
desprendimientos de retina (Peyman y Schulman, 1 994;

Chang, 1 994). Pueden seleccionarse varios compuestos,
Fármacos y agentes biológicos usados entre ellos gases, líquidos perfluorocarbonados, y aceite
en cirugía oftál mica de silicona (cuadro 65-9). Con la excepción del aire, los
gases se expanden debido a la interacción con el oxígeno,
Uso de enzimas como recursos coadyuvantes en inter el dióxido de carbono y el nitrógeno sistémicos, y esta pro
vención quirúrgica del segmento anterior. La a-qui piedad los hace deseables para taponar de manera tempo
motripsina (masa molecular de 25 kDa) es una proteasa ral áreas de la retina. Empero, el uso de esos gases expan
dispuesta en tres cadenas de polipéptidos, que es selectiva sivos conlleva el riesgo de complicaciones por presión
para enlaces péptidos adyacentes a aminoácidos aromáti intraocular alta, gas por debajo de la retina, edema de la
cos. Esta enzima se utiliza a una dilución de 1 : 5 000 o córnea, y formación de cataratas. Los gases se absorben
1 : 1O 000 en pacientes seleccionados con cataratas, para durante un periodo de días, para el aire, hasta dos meses,
lisis zonular cuando las zónulas que sostienen el cdstalino para el perfluoropropano.
con cataratas muestran inestabilidad mecánica, de modo Los perfluorocarbonos líquidos tienen densidades de
que la bolsa capsular no apoyará con seguridad un lente 1 .76 a 1 .94, y son útiles para aplanar la retina cuando hay
intraocular. El uso de a-quimotripsina en las intervencio humor vítreo, porque los perfluorocarbonos son más den
nes quirúrgicas estándar para cataratas fue frecuente entre sos que este último. Asimismo, en caso de dislocación del
Capítulo 65 Farmacología ot:ular 1745
Cuadro 65�9.Sustitutjvos del humor vítreo·
Características
Sustitutivo del humor vítreo Estructura química (Duración o viscosidad)
Gases no expansivos Duración de cinco a siete días

Aire
Argón
Dióxido de carbono
Helio
Criptón
Nitrógeno
Oxigeno
r
Xenón Duración de un día
.a
F
F... I ... F
om
Gases expansivos
Hexafluoruro de azufre (SF6) F- l 'F Duración de l O a 14 días
F
F F
s.c
�#�
Octafluorociclobutano (C,F,)
ico
F F
F
I
ed
14 dias
F-C-F
Perfluorometano (CF,) Duración de l O a
I
F
sm
F F
I I
Perfluoroelano (c,F6) F-C-C-F Duración de 30 a 35 días
te
I I
F F
F F F
un
I I I 55 a 65 días
F-C-C-C-F
Perfluoropropano (C,F,) Duración de
ap
I I I
F F F
F F F F
w.
I I I I
F-C-C-C-C-F
.
Perfluoro-n-bulano (C,F 10)
ww
I I I I
F F F F
F F F F F
I I I I I
F-C-C-C-C-C-F
Perfluoropentano (C,F ,,)
I I I I I
F F F F F
Aceites de silicona
Aceites de silicona no fluorados (CH3hSiO[(CH3hSiOl"Si(CH,h Límite de viscosidad de 1 000 a 30 000 es
Fluorosilicona (CH3hSiO[(C3H4F3)(CH,)SiOl"Si(CH3h Límite de viscosidad de 1 000 a 10 000 es
Aceites de silicona de (CH3l3SiO[(C6Hs)(CH3)SiOlnSi(CH,h Puede terminar como trimeti1siloxi (que
"alta tecnología" se muestra) o polifenilmetilsiloxano.
no se ha informado la viscosidad
• Véanse más detalles en Parel y Vi11ain. 1994, y Chang, 1994.

es, centistoke (medición de la viscosidad cinemática).
1 746 Sred/m XVI Oftalm% gia
cristalino hacia el humor vítreo, una inyección de perfluo nicotínicos, y regeneración aberrante de fibras nerviosas
rocarbono líquido en posición posterior hará que el crista motoras en la unión neuromuscular. Las complicaciones
lino flote en dirección anterior, lo que da pie á una mani vinculadas con esta toxina comprenden doble visión (di
pulación quirúrgica más fácil. Este líquido es en potencia plopía) y párpado caído (ptosis).
tóxico si permanece en contacto crónico con la retina.
El aceite de silicona ha tenido uso extenso tanto en Eu Ojo ciego y doloroso. La inyección retrobulbar de alco
ropa como en Estados Unidos para taponamiento a largo hol absoluto o al 95% puede aliviar el dolor crónico rela
plazo de la retina (Peyman y Schulman, 1994; Parel y cionado con ojo ciego y doloroso. Este tratamiento va pre
Villain, 1 994). Las complicaciones por uso de aceite de cedido por administración de anestesia local. La infiltración
silicona incluyen glaucoma, formación de cataratas, ede local de los nervios ciliares proporciona alivio sintomáti
ma corneal, queratopatía en banda corneal y toxicidad re co del dolor, pero puede haber daño de otras fibras nervio
tiniana. sas, lo que origina parálisis de los músculos extraoculares,
incluso los de los párpados o queratitis neuroparalítica. Las
Hemostasia quirúrgica y trombolíticos. Un componen fibras sensitivas de los nervios ciliares se pueden regene
r
te de importancia de casi todos los procedimientos quirúr rar, y a veces se necesitan inyecciones repetidas para con
.a
gicos, la hemostasia, por lo general se logra por medio de trolar el dolor.
om
coagulación mediada por temperatura. En intervenciones
quirúrgicas intraoculares selectivas, la trombina tiene uti
lidad en la hemostasia. La administración de trombina por Compuestos usados para ayudar
s.c
vía intravítrea a veces resulta útil para controlar hemorra en el diagnóstico ocular
gia intraocular durante vitrectomía. Cuando se administra
por vía intraocular, puede sobrevenir una respuesta infla Diversos compuestos se utilizan en el examen ocular (en
ico
matoria en potencia importante, pero es posible minimizar tre ellos, midriáticos y anestésicos tópicos, así como colo
esta reacción mediante irrigación abundante después de rantes para valorar la integridad de la superficie corneal),
que se logra hemostasia. Este factor de la coagulación tam para facilitar la intervención quirúrgica intraocular (como
ed
bién puede aplicarse por vía tópica por medio de gasas midriáticos y mióticos, anestésicos tópicos y locales), y
empapadas en la conjuntiva y la esclerótica expuestas, en para ayudar a hacer un diagnóstico en casos de anisocoria
sm
las cuales la hemostasia puede constituir un desafio debi (fig. 65-5) Y anormalidades retinianas (p. ej., medios de
do al rico aporte vascular. contraste por vía intravenosa). Ya se comentaron los com
Dependiendo de la localización intraocular de un coá puestos que tienen efectos en el sistema nervioso autóno
te
gulo, puede haber problemas importantes relacionados con mo. Los usos diagnósticos y terapéuticos de colorantes por
un
la presión intraocular, la degeneración retiniana y la vi vía tópica e intravenosa, y de anestésicos tópicos, se abor
sión inadecuada persistente. El activador del plasminóge dan más adelante.
no hístico (t-PA) (cap. 54) se ha utilizado durante inter
ap
venciones quirúrgicas intraoculares para ayudar a evacuar Usos diagnósticos en el segmento anterior y la parte
un hipema (sangre en la cámara anterior), un coágulo externa del globo ocular. La epífora (o lagrimeo), y los
w.
subretiniano, O hemorragia vítrea que no desaparece. Tam problemas en la superficie de la córnea y la conjuntiva,
bién se ha administrado t-PA por vía subconjuntival den son trastornos oculares externos que se encuentran con fre
ww
tro de la cámara (esto es, administración intraocular con cuencia. Los colorantes fluoresceína y rosa de bengala se
trolada en el segmento anterior) para producir lisis de utilizan para valorar esos problemas. La fluoresceína, dis
coágulos sanguíneos que obstruyen un sitio de filtración ponible como una solución alcalina al 2% y como una tira
de glaucoma (Ortiz y col., 1988). La principal complica de papel impregnada, revela defectos epiteliales de la cór
ción relacionada con el uso de t-PA es la hemorragia. nea y la conjuntiva, así como escape de humor acuoso que
puede ocurrir después de traumatismo o intervención qui
Toxina botulínica tipo A en el tratamiento de estrabis rúrgica ocular. En presencia de epífora, se utiliza fluores
mo, blefarospasmo y trastornos relacionados. La toxi ceína para ayudar a determinar la permeabilidad del siste
na botulínica tipo A (BOTOX) se ha usado para tratar estra ma nasolagrimal. Además, este colorante se usa como parte
bismo, blefarospasmo, síndrome de Meige y tortícolis del procedimiento de la tonometría con aplanamiento (me
espasmódica (Jankovic y Hallet, 1 994). Al evitar la libera dición de la presión intraocular), y para ayudar a determi
ción de acetilcolina en la unión neuromuscular, la toxina nar el ajuste apropiado de lentes de contacto rígidos y
botulínica A por lo general causa parálisis temporal de los semirrígidos.
músculos en donde se inyecta de manera local. La variabi El rosa de bengala, que también está disponible como
lidad de la duración de la parálisis puede relacionarse con solución y como tÍras de papel saturadas, tiñe tejido desvi
la tasa de aparición de anticuerpos contra la toxina, regu talizado en la córnea y la conjuntiva. Ese patrón de tinción
lación ascendente de receptores posinápticos colinérgicos es útil para valorar áreas expuestas que son la posible con-
Capitulo (55 Farmacologia ocular 1747
secuencia de cualesquiera de los siguientes: un trastorno Los anestésicos generales y la sedación son coadyuvan
neuromuscular, como parálisis de Bell; un problema ana tes de importancia para el cuidado de enfermos para inter
tómico originado por enfermedad ocular de Graves, o una vención quirúrgica y examen de los ojos. Casi todos los
quemadura del párpado que causa contracturas de la piel, compuestos inhalados y los depresores del sistema nervio
o un problema fisiológico relacionado con decremento de so central se relacionan con decremento de la presión in
la producción de lágrimas, traocular. La excepción parece ser la ketamina, que se ha
relacionado con aumento de dicha presión. Ante rotura del
Usos diagnósticos en el segmento posterior, La inte globo ocular, la anestesia debe seleccionarse con sumo cui
gridad de las barreras hematorretiniana y del epitelio pig dado para evitar compuestos que despolarizan los múscu
mentado retiniano pueden examinarse de manera directa los extraoculares, lo que puede suscitar expulsión del con
por medio de angiografia retiniana con el uso de adminis tenido intraocular.
tración por vía intravenosa de j1uoresceína sódica o verde
de indocianina, cuyas estructuras se muestran al final de Otros fármacos para tratamiento oftálmico
este párrafo. De los compuestos que se utilizan para ayu
Vitaminas y oligoelementos. Consideraciones generales.
dar en el diagnóstico, los colorantes por vía intravenosa
r
Las propiedades químicas, las deficiencias nutricionales y los
.a
están entre los más tóxicos. Esos compuestos suelen cau
requerimientos de vitaminas hidrosolubles (cap. 62) y liposolu
sar náuseas, pero también pueden precipitar una reacción
om
bies (cap. 63) en seres humanos se comentan en otras secciones
de esta edición . En el cuadro 65-10 se resume la comprensión
alérgica grave en individuos susceptibles.
actual de las vitaminas relacionadas con la función de los ojos y
NaO
s.c
las enfermedades de los mismos.
Aplicaciones terapéuticas. Ante deficiencia nutricional, la xe
roftalmía, una enfennedad progresiva caracterizada por nictalopía
ico
(ceguera nocturna), xerosis (sequedad), y queratomalacia (adel
COONa
gazamiento de la córnea) que pueden conducir a perforación,
o pueden revertirse mediante tratamiento con vitamina A (WHO/

ed
UNICEF/IVAGG Task Force, 1988). Empero, una vez que la
FLUORESCEINA SODICA
córnea se perfora sobreviene ceguera rápida e irreversible. Tam
bién se cree que la vitamina A participa en la diferenciación epi
sm
telial, y puede tener cierta intervención en la cicatrización de

heridas del epitelio corneal (Ubels y col., 1 985; Hatchell y col.,
1 985). En la actualidad, no hay datos que apoyen el liSO de vita
te
minaA por vía tópica para queratoconjuntivitis seca en ausencia

de una deficiencia nutricional. Se han examinado las participa
un
ciones terapéuticas potenciales de las vitaminas A y E en la

retinitis pigmentaria (retina tigroide) (Berson y col., 1 993).
VERDE DE INDOCIANINA
ap
Otra deficiencia nutricional característica que tiene manifes

taciones oculares es la ambliopía por consumo de alcohol/taba
co, que típicamente aparece como una atrofia óptica temporal,
w.
con decremento correspondiente de la visión, y defectos carac

Uso de anestésicos en procedimientos oftálmicos
terísticos de los campos visuales (Lessell, 1 994). Esta neuropa
ww
tía óptica suele ser irreversible.

Los anestésicos tópicos que se utilizan en clínica en oftal La atrofia girada es una degeneración retiniana autosómica
mología comprenden cocaína, proparacaína y tetracaína recesiva causada por deficiencia de la omitina aminotransferasa
(cap. 1 5). Los dos últimos se utilizan por vía tópica para mitocondrial. Se caracteriza por hiperomitinemia, nictalopía, y
efectuar tonometría, extraer cuerpos extraños en la con atrofia coriorretiniana progresiva acompañada de pérdida cada
juntiva y la córnea, y manipular el sistema canalicular vez mayor de los campos visuales. Parece ser que los comple
nasolagrimal. La cocaína puede usarse por vía intranasal mentos de piridoxina o vitamina 86 pueden tener una participa
en combinación con anestesia tópica para canular el siste ción en el tratamiento de este error congénito del metabolismo
ma nasolagrimal. (Weleber y Kennaway, 1 98 1 ).
Los anestésicos locales, por lo general lidocaína y bupi Se ha dado mucha atención al uso de antioxidantes, en parti
cular vitaminas e y E, Y de oligoelementos, para prevenir la for
vacaína, se emplean para anestesia tanto por infiltración
mación de cataratas (Chylak, 1994) y proteger la retina contra el
como por bloqueo retrobulbar para intervención quirúrgi
daño oxidativo propuesto inducido por luz ultravioleta (Egan y
ca (véanse las estructuras químicas y las propiedades far Seddon, 1 994; West y col., 1 994). Se ha emitido la hipótesis de
macológicas en el capítulo 1 5; McGoldrick y Mardirossian, que'las vías oxidativas generan radicales libres, que pueden in
1995). Las complicaciones y los riesgos potenciales se re tervenir en la patogenia de la degeneración macular y la fonna
lacionan con reacciones alérgicas, perforación del globo ción de cataratas. Despierta interés que la concentración de áci
ocular e inyecciones vasculares y subdurales. do ascórbico en el humor acuoso es 25 veces más alta que en el
Cuadro 65-10.Efectos oftálmicos de deficiencias de vitaminas seleccionadas y de deficiencia de zinc·
Deficiencia Efectos en el segmento anterior Efectos en el segmento posterior
Vitamina
A (retino1) Conjuntiva (manchas de Bitot, xerosis) Retina (nictalopía; alteraciones de la síntesis
Córnea (queratomalacia; queratopatía punteada) de rodopsina); epitelio pigmentado retiniano
(hipopigmentación)
Bl (tiamina) Nervio óptico (atrofia temporal con defectos
correspondientes del campo visual)
B6 (piridoxina) Córnea (neovascularización) Retina (atrofia girada)
B12 (cianocobalamina) Nervio óptico (atrofia temporal con defectos
.correspondientes del campo visual)
C (ácido ascórbico) Cristalino (¿formación de cataratas?)
E (tocoferol) Retina y epitelio pigmentado retiniano
(¿degeneración macular?)
K Conjuntiva (hemorragia) Retina (hemorragia)
r
Cámara anterior (hipema)
.a
Zinc Retina y epitelio pigmen tado retiniano
(¿degeneración macular?)
om
• Véanse las propiedades bioquímicas y los requerimientos nutricionales en seres humanos en los capítulos 62 y 63. Véase tambié n Chambers, 1994.
s.c
plasma en seres humanos (DeBerardinis y col., 1 965). Hasta la ocular con sustitivos de lágrimas. En consecuencia, la U.S. Food
ico
fecha, ningún estudio ha explicado de manera adecuada las fun and Drug Administration ha restringido el uso de los componen
ciones bioquímicas y fisiológicas de la vitamina C, pero esta tes sustitutivos de lágrimas a productos que se expenden sin pres
observación notoria ciertamente conduce a especular respecto a cripción. Se ha investigado la ciclosporina para el tratamiento
ed
un posible efecto protector contra la radiación ultravioleta. del síndrome de ojo seco (Kaswan y col., 1 989), pero todavía no
está clara su utilidad terapéutica en el tratamiento de sequedad
y
sm
Agentes humectantes sustitutivos de lágrimas. Conside ocular.

raciones generales. El tratamiento actual de los ojos secos por Aplicaciones terapéuticas. Muchos padecimientos oculares lo
10 general incluye instilación de lágrimas artificiales y de lubri· cales y enfermedades sistémicas pueden afectar la película de
te
cantes oftálmicos. En general, los sustitutivos de lágrimas son lágrimas precomeal. Las enfermedades oculares locales, como
soluciones hipotónicas o isotónicas compuestas de electrólitos, blefaritis, rosácea ocular, penfigoide ocular, quemaduras por
un
surfactantes, preservadores y algún compuesto para aumentar la sustancias químicas, o distrofias cornea les, pueden alterar la
viscosidad, que prolongan el tiempo de residencia en el fondo superficie ocular y cambiar la composición de las lágrimas. La
de saco y la película de lágrimas precorneal. Los fármacos de terapéutica apropiada del ojo seco sintomático incluye tratamien
ap
uso frecuente para incrementar la viscosidad comprenden polí to de la enfennedad acompañante, y quizá la adición de sustitu
meros de celulosa (como carboximetil celulosa, hidroxietil ce tivos de lágrimas. También hay diversos padecimientos sistémi
w.
lulosa, hidroxipropil celulosa, hidroxipropil metilcelulosa y cos que pueden manifestarse por sí mismos con ojos secos
metilcelulosa), alcohol polivinílico, polietilenglicol, aceites mi sintomáticos, entre ellos síndrome de Sjogren. artritis reumatoi
ww
nerales, glicerina y dextrán. Los sustitutivos de lágrimas es de, deficiencia de vitamina A, síndrome de Stevens-Johnson y
tán disponibles como preparaciones que contienen preservadores tracoma. El tratamiento de la enfermedad sistémica puede no
o sin ellos. Algunas formulaciones de lágrimas también están eliminar las molestias propias de ojo seco sintomático; puede
combinadas con un vasoconstrictor, como la nafazolina, la feni estar indicado tratamiento crónico con sustitutivos de lágrimas,
tefrina o la tetrahidrozolina. En otros países, en ocasiones se u oclusión quirúrgica del sistema de drenaje lagrimal.
utiliza ácido hialurónico como un compuesto viscoso; de cual
quier modo, esta enzima no ha quedado aprobada para uso en Osmóticos y fármacos que afectan la anhidrasa carbónica.
Estados Unidos. Consideraciones generales. Los principales osmóticos para
Los ungüentos lubricantes están compuestos de una mezcla uso ocular comprenden: glicerina, isosorbide, manitol (cap. 29)
de petrolato blanco, aceite mineral, lanolina líquida o en alco y solución salina hipertónica. Con la disponibilidad de esos com
hol, y a veces un preservador. Esas formulaciones altamente vis puestos, el uso de urea para tratar incremento agudo de la pre
cosas causan visión borrosa considerable, y por ende se utilizan sión intraocular es casi obsoleta. Los inhibidores de la anhidrasa
principalmente al acostarse o ante padecimientos con sequedad carbónica por vía oral son un útil coadyuvante para los fármacos
ocular intensa. que se administran por vía tópica para tratar glaucoma. Las pro
Esas sustancias acuosas y en ungüentos sólo son sustitutivos piedades farmacológicas de esta clase de diuréticos (esto es
adecuados de la película de lágrimas precorneal, que en realidad acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida) se describen en
es una barrera trilaminar "líquida, acuosa y de mucina" que se detalle en el capítulo 29, y en este capítulo ya se comentó su uso
entiende poco (véase antes). Hasta la fecha, ningún estudio ha ante glaucoma. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica tam
demostrado la eficacia clínica del tratamiento de la sequedad bién se emplean para tratar seudotumor cerebral en el tratamien-
to de cefalalgia, así como para tratar neuropatía óptica vincula prostaglandina F'm Y ácido etacrínico), e inmunorregula
da con presión ¡ntracraneal alta. ción (p. ej., estrategias de tratamiento para vitreorretino
Aplicaciones terapéuticas. Los oftalmólogos en ocasiones usan patía proliferativa, retinitis y uveítis).
glicerina, isosorbide y manitol para el tratamiento a corto plazo
de aumentos agudos de la presión intraocular. Esos compuestos
se utilizan a veces durante el intraoperatorio para deshidratar el Retinitis pigmentaria. Hay modelos adecuados de retinitis
humor vítreo antes de procedimientos quirúrgicos en el segmen pigmentaria en animales para la investigación de enfoque hacia
to anterior. Muchos individuos con glaucoma agudo no toleran genes o intervención farmacológica con el fin de prolongar la
los medicamentos por vía oral debido a náuseas. En consecuen degeneración de los fotorreceptores o revertirla. La retinitis pig
cia, la administración de manitol, o acetazolamida, o ambos, por mentaria constituye un grupo de enfermedades degenerativas
hereditarias de la retina, que se caracterizan por ceguera noctur
vía intravenosa, puede preferirse en lugar de la administración
de glicerina o isosorbide por vía oral. Esos compuestos han de na y pérdida progresiva del campo visual periférico (Heckenli
usarse con precaución en sujetos con insuficiencia cardiaca con vely, 1 988). En la retinitis pigmentaria autosómica dominante,
gestiva o insuficiencia renal. En diabéticos se prefiere isosorbide se han descrito más de 60 mutaciones del gen que codifica para
en lugar de glicerina, porque este último compuesto se metabo la rodopsina, en el cromosoma 3 . Se han identificado varias
mutaciones en el gen que codifica para la periferinalRDS en el
liza con rapidez hacia glucosa.
cromosoma 6 (Humphries y col., 1 993), Y se ha demostrado que
r
El edema de la córnea es un signo clínico de disfunción del
.a
endotelio comeal, y los osmóticos por vía tópica pueden deshi los defectos en varios otros cromosomas originan retinitis pig
mentaria, incluso al menos tres variedades ligadas a X. La ro
om
dratar con eficacia la córnea. La identificación de la causa del
dopsina se expresa en fotorreceptores de bastones, y el gen que
edema comeal guiará el tratamiento, y es posible que los osmó
codifica para la periferina/RDS se expresa en células tanto bas
ticos por vía tópica, como la solución salina hipertónica, penni
tones como conos. Aun cuando se han identificado mutaciones
s.c
tan posponer la necesidad de intervención quirúrgica en forma
específicas de esos productos de genes, se desconoce el efecto
de un trasplante de córnea. Se dispone de cloruro de sodio en
de esos productos proteínicos de genes anormales sobre el feno
formulaciones acuosa o en ungüento. También se dispone de
tipo de la retinitis pigmentaria autosómica dominante, y sobre el
glicerina por vía tópica; empero, dado que causa dolor en el
ico
destino final de la degeneración de fotorreceptores.
momento del contacto con la córnea y la conjuntiva, el uso de
glicerina por via tópica se limita a la valoración urgente de las
Glaucoma. Se anticipa que en el futuro cercano hay probabi
ed
estructuras del ángulo de filtración. En general, cuando aparece

lidades de que queden disponibles varios fármacos nuevos para
edema comeal consecutivo a glaucoma agudo, se prefiere el uso
disminuir la presión intraocular. Esos incluyen a la prostaglan
de un osmótico por vía oral para ayudar a reducir la presión in
sm
dina F2a•
traocular, en lugar de la glicerina por vía tópica, que simplemen
Estudios clínicos indican que el derivado isopropil éster de la
te elimina de modo transitorio el exceso de líquido de la córnea.
prostaglandina F2u,PhXA34, disminuye la presión intraocular,
La reducción de la presión intraocular ayudará a eliminar el lí
te
con efectos adversos mínimos (Camras y col., 1 989), Estudios

quido excesivo de la córnea de manera más pennanente para
en monos cynomolgus indican que este derivado de prostaglan
permitir tanto observar el ángulo de filtración mediante gonios
un
dina actúa al incrementar el flujo de salida uveoscleral es decir

copia, como una visualización clara del iris, como la que se re
la vía de drenaje no convencional del humor acuoso (Crawford
quiere para efectuar iridotomía con láser.
y Kaufman, 1987). Se anticipan más estudios clínicos para de
ap
terminar si este compuesto será una adición útil o no al trata

miento de glaucoma.
w.
PERSPECTIVAS
Otra estrategia para la terapéutica del glaucoma yace en enfo
car el citosqueleto trabecular y alterar su morfologia para au
ww
La farmacología ocular ha evolucionado como una subdi mentar el flujo de salida paracelular e intercelular. El fármaco
visión de la farmacología. Un ejemplo de esta evolución modelo para dicha estrategia celular es el ácido etacrínico, un
es la investigación de antagonistas de los receptores f3- diurético muy activo (Epstein y col., 1987; Erickson-Lamy y
adrenérgicos en el tratamiento de muchas formas de glau col., 1 992; Melamed y col., 1992; cap. 29).
coma. Los avances continuos en la comprensión de la far
macología oftálmica sólo se lograrán como resultado de Inmunorregulación. Es probable que los procesos inmuno
nueva información acerca de procesos celulares, biológi reguladores del ojo surjan como una importante área de terapéu
cos y fisiológicos básicos de diversas regiones oculares. tica. El oftalmólogo recibiría con agrado una comprensión de la
Es posible que los esfuerzos concomitantes en genética patogenia de las enfennedades oculares dependientes de facto
médica permitan identificar genes defectuosos de los cua res inmunitarios como la enfermedad de Graves, la categoría
amplia de enfermedades de uveítis, granulomatosis de Wegener,
les dependen enfermedades específicas, y así generar de
síndrome de ojo seco y enfermedades por alteración comea1, por
safios para la aplicación del tratamiento con genes a en
nombrar tan sólo algunos ejemplos de trastornos oculares cróni
fermedades específicas de los ojos (cap. 5).
cos y en potencia resistentes al tratamiento. En la actualidad, se
La especulación acerca de las direcciones futuras en utilizan terapéuticas inespecíficas para esas enfennedades que
farmacología ocular incluye enfoque de genes para retinitis plantean desafios en clínica.
pigmentaria; fármacos alternativos para disminuir la pre La tolerización (desensibilización) oral y un mecanismo
sión intraocular en el tratamiento de glaucoma (esto es, inmunorregulador alternativo, llamado desviación inmunitaria
1 750 Sección XVI qjlalmolngía
relacionada con la cámara anterior, son nuevas áreas de inves trategias terapéuticas alternativas para tratar algunas de las
tigación en oftalmología que se muestran promisorias (Nie enfermedades inflamatorias y proliferativas oculares en seres
derkorn, 1990). Se están reclutando pacientes para valorar la humanos.
eficacia terapéutica potencial de la tolerización oral con antí
geno S retiniano también conocido como arrestina, o con ex Además de los prospectos mencionados para farmacolo
tracto retiniano bruto, o ambos, para uveítis intennedia o poste gía ocular, se están investigando muchos sistemas nuevos
rior. En modelos de ratones de desviación inmunitaria relacionada de suministro no corneal de fármacos (Mitra, 1 993). Se
con la cámara anterior, se observa una respuesta inmunitaria
espera que el suministro de fármacos dirigido sea muy espe
estereotípica que muestra deficiencia selectiva de hipersensi
cializado para el ojo, dadas las limitaciones de acceso regio
bilidad específica para antígeno, para el antígeno inyectado en
la cámara anterior (Wilbanks y col., 1991; Wilbanks y Streilein,
nal a las estructuras del ángulo de filtración, el cristalino,
1991). Este fenómeno se reprodujo en un pequeño número de la retina y el nervio óptico. Esos temas de liberación, ade
ojos de mono cynomolgus con el uso de ovalbúmina como an más de las formulaciones más nuevas de medicamentos,
tígeno (Eichhorn y col., 1993). Los resultados de ese tipo de genes o antígenos (y sus combinaciones), anuncian una
estudios sobre la tolerización oral y la desviación inmunita desafiante e interesante era de investigación para la farma
r
ria relacionada con la cámara anterior pueden proporcionar es- cología ocular.
.a
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Véase una descripción más completa acerca de alteraciones de la visión y el movimiento ocular en el capítulo 1 9 en
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Sayoko E. Moroi y Paul R. Lichter

Este capítulo se enfoca en temas específicos de farmacodi�ámicl). f�rmacoc;;,ética y libera­

Historia. Una ojeada superficial de. la historia revela que la

extenso <le este compuesto en su práctica' oft31mica. Más tarde,

tal, animal y mineral, se usó para tratar espíritus y demonios que

1726 Seccion XVI Oftalmología

mecánicas y químicas. El parpadeo, un movimiento coor­ contribuyen a la lubricación, y retrasan la evaporación de

músculo de Müller y músculo

Capítulo 6j Farmacología oClllar 1727

inferi o�c:rJ IO' --¡:==� ,. inferior

Fíg. 65-1. Anatomía del sistema lagrimal.

los medicamentos aplicados por vía tópica que pasan por

entiende por completo. Empero, desde el punto de vista concep­

Receptores adrellérg;cos Receptores coli1lérgicos

Tejido Subtipo Respuesta Subtipo· Respuesta

Epitelio comeal {J, Desconocida [ndefinido Desconocida

1728 &celon XVI Oftalmología

A ¡-, ¡" -' ;.' " iris pupila córnea de

membrana de Bowman ico

da, está compuesta de 70 a 80 procesos ciliares con plie­

abierto, que es con mucho la forma más frecuente de glaucoma,

de ángulo abierto se dirige a disminuir la producción de humor

puede requerirse para disminuir el aumento agudo de I� presión cervical

intraocular antes de intervención quirúrgica. En una persona con

rrado puede precipitarse por ciertos fármacos (anticolinérgicos,

estimulan el sistema ,nervioso simpático. simpáticas

Iris y pupila.. El iris es la porción más anterior del tracto

cuerpo ciliar. En posición anterior al epitelio pigmentado

1730 Sección XVI Oftalmología

Cuadro 65-2. [fectos de fármacos sobre la pupila

Situación clínica Fármaco· Respuesta pupilar

Normal Simpaticomiméticos Dilatación (midriasis)

amboa ojo. • l. luz la IUl en un ojo

lotol/""'s con luz ins·

co.llnirgicos con m.colil .1

dilatacl6n de la pupila más pe. reacci6n aUerldl a l,lul

pero sin par'lisis de un el iris permite tr.nsllumi·

'0''''';''0;0' dio ,. pupila

Fíg. 65-5. Diagrama de flujo para valoración de an¡socor ;a.

músculos extraoculares se insertan en las fibras de coláge­

perforan la esclerótica por medio de vasos emisarios para

transporte. Varias formulaciones prolongan el tiempo que perma­

Cuadro 65-3. Algunas caracterfsticas de las vias oculares de administración de fármacos·

Tópica Expedito, dependiendo Conveniente, económica, Apego a la prescripción, efectos

• Véase en el texto una exposición más completa acerca de vias individuales.

contacto blandos y los protectores de colágena biodegra­

nea y facilitan la cicatrización epitelial. Al contrario de estudios fannacocinéticos clínicos acer­

recolectan datos con relativa facilidad a partir de muestras

ojo humano plantea riesgo importante. En consecuencia,

Capitulo 65 Farmacología ocular 1733

Distribución. Los compuestos administrados por vía tópica

• comeal, el fánnaco se acumula en el humor acuoso, y después

se distribuye hacia otras estructuras intraoculares, así como en

na es un factor de importancia en algunos compartimientos ocu­

1 iris con pigmentación oscura, en comparación con clara (Obianwu

1 la atropina dura más en conejos no albinos que en los albinos, y

: sugirió que la unión de fármaco y melanina es un reservano po­

.. f ff lesión retiniana tóxica conocida como maculopatía en "ojo de

Este capítulo se enfoca en temas específicos de farmacodi�ámicl). f�rmacoc;;,ética y libera

mecánicas y químicas. El parpadeo, un movimiento coor contribuyen a la lubricación, y retrasan la evaporación de

entiende por completo. Empero, desde el punto de vista concep

da, está compuesta de 70 a 80 procesos ciliares con plie

músculos extraoculares se insertan en las fibras de coláge

transporte. Varias formulaciones prolongan el tiempo que perma

contacto blandos y los protectores de colágena biodegra

nea y facilitan la cicatrización epitelial. Al contrario de estudios fannacocinéticos clínicos acer

na es un factor de importancia en algunos compartimientos ocu

: sugirió que la unión de fármaco y melanina es un reservano po

versos sistémicos indeseables. Casi todos los fármacos oftálmi

Acetilcolina Solución al 1 % Uso intraocular para miosis du Edema corneal

Atropina Solución al 0.5 a 3% Retinoscopia ciclopléjica, exa Fotosensibilidad, visión borrosa

(ATR1POSOL, men del fondo de ojo con di

en el capítulo 27; a continuación se muestrar las estructu

Glucocorticoides_ Consideraciones generales. Los glu

cocorticoides tienen importancia en el tratamiento de enfer

Aplicaciones terapéuticas. Debido a su efecto antiin

quirúrgica intraocular. Después de intervención quirúrgi

1960 y 1980, pero hoy ha quedado reemplazado por méto