Ficha de Intervencion Psicologica en Personas Afectadas Con Tuberculosis
Ficha de Intervencion Psicologica en Personas Afectadas Con Tuberculosis
Ficha de Intervencion Psicologica en Personas Afectadas Con Tuberculosis
TUBERCULOSIS
NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………. EDAD: ………… SEXO: (F) (M)
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2. ASPECTO AFECTIVO
a) ¿Al tener conocimiento de su enfermedad como se sintió Ud.?
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I. Carácter:……………………………
II. Alimentación:…………………….
III. Sueño:……………………………...
IV. Vida sexual:……………………...
V. Otros:……………………..………..
3. ASPECTO SOCIO-FAMILIAR
a) ¿con quién o quienes vive?............................................................................................................
b) ¿Cómo reacciono su familia frente a su enfermedad?..................................................................
c) ¿cuenta con el apoyo de su familia? (SI) (NO)
d) ¿Quién lo ayuda?...........................................................................................................................
e) ¿En qué consiste la ayuda?............................................................................................................
4. ASPECTO DE SOCIALIZACION
a) ¿Otras personas (fuera de su familia) tienen un conocimiento de su enfermedad? (SI) (NO)
b) ¿Cuál es la reacción que Ud. ha observado en ellos?....................................................................
c) ¿Cómo se sintió frente a esta reacción?........................................................................................
d) ¿Cree Ud. que ha cambiado su relación con los demás?..............................................................
5. HABITOS Y CONSTUMBRES
a) ¿Alguna vez ha fumado? (SI) (NO)
b) ¿fuma actualmente? (SI) (NO) Con qué frecuencia:…………………………………………………………………..
c) ¿Ha consumido bebidas alcohólicas? (SI) (NO) Con qué frecuencia:………………………………………..
d) ¿Actualmente bebe o consume drogas?........................................................................................
e) ¿con que frecuencia?....................................................................................................................
f) ¿Qué consume?.............................................................................................................................
g) ¿con quién lo hace?......................................................................................................................
h) ¿Qué hace Ud. en su tiempo libre?...............................................................................................
6. ASPECTO LABORAL/ESTUDIOS:
Trabaja ( ) Estudia ( ) Ambos ( ) Ninguno ( )
a) ¿Están informados en su centro de trabajo/de estudios sobre su enfermedad?
(SI) (NO)
b) ¿Saben de su enfermedad? ¿cómo se enteraron?
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8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA/PRONOSTICO
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SUGERENCIAS/RECOMENDACIONES
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