Abdomen Agudo

Dr. Werner Aguilar Labraña

Abdomen Agudo – Definición

En si se trata de un dolor abdominal agudo y nada más que eso.
Una definición personal del profesor es que es un Síndrome clínico, es decir conjunto de síntomas y
signos; causados por diversas entidades nosológicas (enfermedades), por lo tanto se parte sobre la base de
que el abdomén agudo no es una enfermedad en sí, sino que un conjunto de enfermedades cuya principal
manifestación es el dolor abdominal de inicio reciente (agudo) ; siempre se ha preguntado que tan agudo
tiene que ser el dolor abdominal, esto es cuanto tiempo de evolución tiene que tener para ser considerado
dolor agudo, y no lo van a encontrar en ningún libro, nadie va a decir que es un dolor agudo antes de 24
horas o antes de 12 horas, pero sin embargo se refiere a un dolor de inicio reciente, no necesariamente de
una gran intesidad, asociado a compromiso del estado general, este término CEG (compromiso del estado
general, tb es vago pero en el fondo se refiere a un paciente que está enfermo y se ve enfermo, y este
compromiso puede ser discreto o moderado, desde un paciente que tiene una apendicitis aguda, hasta un
paciente con un aneurisma de la aorta roto) y que requiere necesariamente pronunciamiento de resolución
quirúrgica, por lo tanto un cuadro de abdomen agudo es un cuadro de resolución no necesariamente
quirúrgica, es decir que es una patología en la cual se requiere un pronunciamento para ver si se va a realizar
su resolución quirúrgica

Representa del 5 al 10% de las consultas en una Unidad de Emergencia.

Dolor abdominal agudo no es sinónimo de abdomen agudo

Ej.: cólico ureteral (es un dolor agudo e intenso que en las unidades de urgencia se ve frecuentemente),
gastroenterocolitis aguda ( corresponde a un cuadro de dolor abdominal variable, con vómitos y diarrea,
pero no es un abdomen agudo, ustedes no lo pueden catalogar como abdomen agudo de entrada)

Abdomen agudo, es distinto de abdomen agudo quirúrgico

Ej.: pancreatitis aguda, es un cuadro que provoca un dolor abdominal agudo e intenso, que muchas veces
provoca incluso el uso de anéstesicos

Concepto operativo, por lo tanto el concepto de abdomen agudo se refiere más que nada a un cuadro
que cuando se objetiva es necesario realizar alguna acción para aliviarlo, o sea obliga a una conducta
activa

Obliga a conducta activa

J Reanimación – CEG (por supuesto dependiendo del grado de CEG)
J Descartar etiología quirúrgica

Causa de dolor abdominal agudo en Servicios de Urgencia.

Etiología según la edad.
Estos son datos norteaméricanos, de
aquí no importa que se aprendan,
uno por uno los porcentajes, sino
importa que sepan que hay
patologías que son características de
cada edad, por ejemplo la
apendicitis es mayor en la gente
joven, por el contrario en la
obstrucción intestinal sube el
porcentaje en los mayores, la
enfermedad diverticular, que es la
reacción inflamatoria especialmente
del colon sigmoides con presencia
de divertículos, aumenta con la edad y por supuesto la enfermedad neoplásica de patron complicado tb
aumenta con la edad

Hay varias formas de clasificar al paciente con abdomen agudo, una de ellas es según la etiología

Abdomen agudo sistematización etiológica.

Traumático, es extraordinariamente evidente un paciente que por ejemplo llega con un cuchillo atravesado
No traumático, es en el que nos vamos a concentrar, es decir el paciente sin antecedentes de abdomen agudo
traumatico y sin antecedentes de una cirugía reciente.
Post-operatorio, es el paciente que en un contexto de post-operado presenta un cuadro de abdomen agudo

Abdomen agudo – Clasificación fisiopatológica

Por supuesto que cada una tiene más causas pero se puso una a modo de ejemplo
Obstructivo: cáncer colon obstructivo
Inflamatorio: apendicitis aguda, que lejos es la patología más frecuente que van a ver en urgencia
con un cuadro de abdomen agudo quirúrgico
Perforación: úlcera duodenal perforada
Hemorrágico: AAA (Aneurisma Aortico Abdominal) roto
Isquémico: trombosis mesentérica, este cuadro ocurre en gente mayor por fenómenos degenerativos
o aterósclerosis

Definiciones en Abdomen agudo

MÉDICO

Verdadero
Etiología localizada en la cavidad
abdominal-pelvis

Abdomen agudo QUIRÚRGICO

Falso
Etiología localizada fuera de la
cavidad abdominal - pelvis

Causas no quirúrgicas de dolor abdominal agudo

 Crisis ulcerosa GD
 Pancreatitis aguda
 Gastroenteritis aguda
 Cólico biliar, esto puede llamar la atención pero es una causa no quirúrgica, claro que les puede
llamar la atención, porque es secundario a cálculos en la vesícula biliar, eso tendrá que resolverse de
forma quirúrgica en algún momento, pero es una causa muy frecuente de dolor abdominal agudono
quirúrgico de tratamiento inicialmente médico, el cirujano no opera cólicos biliares.
 Cólico renal
 Crisis colon irritable
 Pielonefritis aguda
 Infección urinaria baja
 Dismenorrea
 Ovulación dolorosa
 Derrame pleural
 Infarto pulmonar
  Neumonía
 Infarto agudo al miocardio
 Crisis de anemia hemolítica
 Cetoacidosis diabética

Evaluación del Abdomen Agudo

Estos 3 son los pilares de cualquier area de la medicina independiente de la especialidad
Historia Clínica
Exámen Físico
Exámenes Complementarios

Historia Clínica
Análisis Clínico del dolor abdominal, como el dolor abdominal es el síntoma cardinal, hay que estrujar este
sintoma, además de considerar otros antecedentes anamnesticos, como por ejemplo
Edad - Sexo
Sintomas Agregados
Historia Ginecológica ( obvio que sólo en séxo femenino) berp
Antecedentes

Análisis Clínico del Dolor Abdominal (bueno esto seguramente lo pasaron en semiología)
Localización
Irradiación
Carácter
Forma de inicio
Factores agravantes
Factores atenuantes
Fármacos usados
Consultas previas, este punto es bastante importante y muchas veces ignorado, las consultas previas
es un factor de gravedad, si el paciente consulta en poco tiempo varias veces por un dolor abdominal
agudo, ojo que ese es un signo de alarma.

Dolor abdominal
 Visceral, se produce por una estimulación de las visceras huecas
 Somático, corresponde a la irritación del peritoneo paretial
Sus vías de conducción son distintas y las manifestaciones son distintas, en el dolor visceral hay un
dolor que es dificil de localizar que al paciente le cuesta describir, en cambio en el dolor somático, es
muy específico, es fácil de localizar, es más inquietante, obliga al paciente a estar en reposo, cualquier
movimiento, acentua la irritación del peritoneo y por lo tanto acentúa el dolor, en cambio, el dolor
visceral, el dolor cólico, el espasmo, ya sea del intestino delgado, del colon, de la vía biliar o de la vía
urinaria obliga al paciente a
estar inquieto.
Localización del Dolor Visceral
De sus clases de embriología
ud.tienen que saber que hay un
Derivado Órgano Sitio del dolor
intestino anterior, medio y
Intestino anterior Esófago, estómago, Epigástrico posterior embrionario y de esos
duodeno, vías biliares,
páncreas intestinos se van a originar los
Intestino anterior
Intestino medio Yeyuno, ileon, colon Periumbilical diversos órganos que se observan
derecho (mesogástrico)
Intestino medio
en la diapo, y de ahí las secciones
Intestino Colon distal Hipogastrio que comprometan a los diversos
posterior
organos van a determinar el sitio
Retroperitoneal Riñón, uréter Espalda, flanco, ingle,
testículo
Intestino posterior donde se origina el dolor
abdominal
Pélvico Útero, trompas, Espalda, suprapúbico
ovarios
 El dolor que proviene del intestino medio se úbica en la región periumbilical, y ese dolor proviene
del yeyuno, ileon y colon derecho es por eso que el dolor de la apendicitis aguda, el paciente suele
manifestar dolor aca en la región periumbilical en la linea media y es un dolor mal definido.
Cuando les llegue un paciente con cólico renal el dolor va a estar localizado en la región de la
espalda y se puede irradiar al flanco a la ingle y al testículo.

Origen y localización del dolor somático Cuando el dolor agudo a

algunos ejemplos provocado una inflamación en el
diafragma
peritoneo parietal, entonces
Vesícula biliar Bazo
Bazo
hígado Colon transverso izq.
Colon
aparece el dolor somático y esas
Riñón derecho RiñónTransverso
izquierdo izq.
Riñón izquierdo son algunas de sus
localizaciones.
Estómago
Duodeno
Los más típicos son el apéndice
Páncreas
cecal en el cuadrante inferior
derecho, el cólico biliar en el
Uréter derecho Intestino
delgado
Uréter izquierdo
cuadrante ruperior derecho, la
lesión de bazo y colon transverso
Apéndice cecal
Vejiga en el cuadrante superior
útero
izquierdo, la lesión en colon
sigmoides y la disección de
Apéndice cecal
uréter izquierdo en el cuadrante
Colon sigmoides
Ciego
Anexo derecho
Colon sigmoides
Anexo izquierdo inferior izquierdo
Ileon distal Anexo izquierdo
Uréter izquierdo

Uréter isquirdo

Estos son unos ejemplos de

localizaciones del dolor abdominal,
el infarto al miocardio, es una causa
de falso abdomen agudo, se localiza
en el epigastrio, la pancreatitis aguda
se puede irradiar hacia posterior tb,
la apendicitis aguda se tiene que
diferenciar de la salpingitis aguda.

Edad – Sexo:

Pacientes > 65 años

Mayor posibilidad de presentaciones atípicas, en medicina antes se pretendía entregar una receta de
cocinar, pero ahora las presentaciones atípicas an aumentado, con el aumento de las edades
extremas, así que ojo esternon guachalin y too eso.
Mayor morbi-mortalidad, debido a que un mayor numero de patologías se encuentra asociado
Diagnóstico difícil
AAA – isquemia mesentérica – IAM
Neoplasias complicadas por ejemplo Ca de colon obstructivo
Enfermedad diverticular colon
Disminuyen apendicitis aguda
 Mujer joven
Enfermedad inflamatoria pélvica
Embarazo ectópico
Folículo ovárico roto
Endometriosis
Mayor dificultad para diagnosticar apendicitis aguda, en la mujer joven que en el varon joven,
porque hay una gran cantidad de patologías ginecológicas asociadas

Síntomas asociados:
Anorexia, náuseas, vómitos
Diarrea, la diarrea muchos pueden pensar que excluye el cuadro de abdomen agudo y los médicos
jovenes lo asocian a gastroenterocolitis, sin embargo se han visto muchos casos de obstrucción
intestinal parcial o apendicitis aguda complicada asociadas a diarrea, asi que la diarrea no descarta
nada.
Hematemesis, melena, rectorragia, es importante preguntar ya que en procesos de infarto
mesentérico es habitual este cuadro o tb en neoplasias
Síncope
Disuria, polaquiuria, nos hablan de patología urinaria
Constipación, baja de peso, pujo y tenesmo rectal, nos hablan de una neoplasia colorrectal o
patología benigna que ha dejenerado a patología aguda ¿??

Historia ginecológica:
 Menstruación
 MAC (metodos anticonceptivos)
 Flujos vaginales
 Sangrado vaginal
 EMBARAZO, este es muy importante sobre todo en mujeres jóvenes

Antecedentes clínicos:
Patología médica
Condiciones de inmunosupresión, ya sea por medicamentos, por D.M o otras patologías
inmunológicas
Fármacos, principalmente anticonceptivos
Cirugía previa, muy importante porque de repente hay gente que consulta con sintomatología de
obstrucción intestinal, posterior a una cirugía abdominal y se trata de bridas y adherencias que se han
dejado, o la formación de una hernia incisional que este causando una obstrucción intestinal
Alergias
Alcoholismo

Examen físico general:

Estado De Conciencia
Fascies - Postura
Condición Ventilatoria
Signos Vitales
Piel y Mucosas

Examen físico segmentario extra-abdominal:

Uno de los vicios que existen es que cuando se consulta por dolor abdominal uno se va directamente
a la palpación del abdomen, esto se ve incluso en los médicos avesados, pero hay que acostumbrarse a hacer
un exámen físico abdominal, el motivo se verá más adelante…
Cabeza – Cuello
Tórax
Extremidades
Examen Abdominal: (este es el orden que se debe seguir) (xD a nosotros nos enseñaron que la auscultación
va al último… pero weno será)
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación

Tacto Rectal – Examen Ginecológico ( esto nunca se debe olvidar)

Examen físico general:

Compromiso de conciencia: Este compromiso de conciencia independiente que sea sólo simulación
tiene que hacernos pensar que existe un índice de gravedad, independiente que alla una Sepsis o una
Hipovolemia
Fascies hipocrática, es la fascie que se describia antiguamente cuando llegaba un paciente con una
peritonitis de varios dias de evolución, es una fascie afilada, con los ojos brillantes en un ambiente
tóxico, afortunadamente ya no se ve muy a menudo.
Apremio ventilatorio: Si existe apremio ventilatorio nos va a motivar a tener una actitud activa con
el paciente.
Taquipnea
Aleteo nasal
Cianosis
Postura:
Inmovilidad: peritonitis
Inquietud angustia: cólico biliar, renal, ureteral

Examen físico general Este es un niño de 12 años que consulto por dolor
Algunos ejemplos…
abdominal epigastrico, que se irradiaba a la fosa
iliaca derecha, de un día de evolución ,con signos
Lengua sucia (saburral): de irritación parietal, lo más seguro es que se trate
apendicitis aguda
gastroenteritis aguda de una apendicitis o una gastroenteritis

Las escleras en un paciente con abdomen agudo

Escleras ictéricas: pueden estar ictéricas en un paciente con daño
colangitis aguda
hepatitis
hepático crónico, colangitis aguda o hepatitis

Fiebre
 Signo de inflamación
 Es Inespecífica: médico – quirúrgico, pero me motiva ya que quiere decir que el enfermo tiene algo.
 Ancianos e Inmunodeprimidos afebriles, pueden tener un cuadro de peritonitis aguda y cursar con
temperatura normal
 Temperatura rectal > sensibilidad para detectar apendicitis aguda, aunque tb sirve la diferencia entre
las temperaturas bucal y rectal (con el mismo termometro…. sin lavarlo… ajaja)

Pulso y presión arterial

 Buscar ortostatismo (se toma el pulso y la presión del paciente acostado y luego se toma el pulso y la
presión del paciente de pie y luego si hay una diferencia de mas del 10% en alguna cifra hay que
pensar en un déficit de VEC) frente a sospecha de déficit de VEC
 Taquicardia : índice de gravedad
Examen físico segmentario:

Evaluar condiciones médicas en pacientes con cuadro abdominal quirúrgico.

Ej.: auscultación pulmonar en paciente con historia de LCFA el cual presenta diverticulitis aguda de colon
sigmoides, por supuesto que hay que ir a ver como está su Fx pulmonar.

Evaluar impacto en otros sistemas por cuadro abdominal. Hay patologías de cuadros abdominales
que tienen impacto en otros sistemas.
Ej.: derrame pleural en pacientes con pancreatitis aguda.

Descartar etiología extra-abdominal. Esto es muy importante.

Ej.: diagnosticar neumonía basal derecha en pacientes con dolor en hipocondrio derecho y sospecha de
colecistitis aguda, porque hay gente que con una NAC a entrado a pabellon xD

Examen abdominal:

El exámen abdominal debe ser completo y con una buena inspección de la zona inguinal, no se debe
dejar de inspeccionar esta zona por pudor.
Sistematizado desde lo menos invasivo (inspección) a los más invasivo (palpación), si ustedes van al
exámen abdominal y lo primeron que hacen es palpar al paciente porque sospechan de irritacion
peritoneal, el paciente se va morir del dolor y no va a dejarlos exminar nunca más. Tienen que ir de
lo menos invasivo que es la inspección a lo más invasivo que es la palpación.
Se debe exponer ampliamente el abdomen, a pasado que una hernia inguinal o crural a pasado
colada, debido a que no se examina entero al paciente por pudor.
Iniciar examen desde el punto más alejado de la zona del dolor, siempre
Examen suave y repetitivo
Considerar los puntos herniarios, desde las hernias inguinocrurales, pasando por las umbilicales.

Inspección:

Distensión abdominal
Sólidos: tumores, embarazo (el tumor más frecuente que se van a enfrentar es el embarazo…..)
Líquidos: ascitis, acuerdense del paciente con cirrocis.
Gas: vólvulos, en la obstrucción intestinal.

Cicatrices
Quirúrgicas
Traumáticas

Masas herniarias: epigástrica, umbilical, inguinal, crural, insicional, otras

Tumores localizados
Circulación venosa colateral
Equimosis, antiguamente se describia por ejemplo en la pancreatitis necrohemorrágica, cuando el
paciente llegaba en una etapa terminal singnos de cullen y grey turner

Auscultación:

Ruidos intestinales ausentes: íleo por peritonitis o etapas avanzadas de una obstrucción intestinal.
Ruidos intestinales frecuentes de tono aumentado (tono metálico), no se saca nada con describirlo,
tienen que auscultarlo tienen que conocerlo:puede ser un elemento semiológico de etapas iniciales de
una obstrucción intestinal
Borborigmos (abundantes ruidos): gastroenteritis aguda
Bazuqueo: obstrucción intestinal alta completa (ausculten un guatero parcialmente lleno de agua y
auscultenlo)
 Soplos abdominales: aneurisma aórtico

Percusión:
Es muy importante preguntarle al paciente si ha orinado antes de percutirle el abdomen
Asegurar vaciamiento espontáneo de la vejiga.
Hipersonoridad y timpanismo difuso: obstrucción intestinal.
Timpanismo en hemiabdomen izquierdo: vólvulo sigmoideo
Matidez difusa: tumor sólido gigante
Matidez desplazable: ascitis
Matidez hipogástrica: globo vesical.
Pérdida de matidez hepática: perforación de víscera hueca. La zona del hipocondrio derecho ud
saben que si la percuten, la percuten mate, si ud la percuten hueca o hipersonora, puede ser que se
haya interpuesto una asa de colon que lo que se llama………………… o al paciente se le perforo
una viscera hueca se le alojo aire y ud pierden la matidez ahí.
Sensibilidad dolorosa a la percusion sensible no violenta: peritonitis

(33:07)
Palpación:

Es el elemento clínico que más información puede proporcionar, y generalmente es lo primero que
hace el médico al aproximarse a un paciente con abdomen agudo
Sin embargo, puede desorientar a médicos inexpertos. La palpación es algo que se aprende con la
práctica no se saca nada con palpar al paciente sin sospechar lo que se está palpando. Por eso es muy
importante palpar abdomen, para cuando tengan un abdomen normal, lo comparen con un abdomen
patológico.
El Cirujano es el especialista que presenta mayor sensibilidad y especificidad en los hallazgos.
Porque es el cirujano, sobre todo el de urgencia, el que sigue palpando abdomenes como malo de la
caeza toa su vida xD, el de urgencia habitualmente, porque las consultas por dolor abdominal son las
más frecuentes en urgencia.
Debe ser realizada sistemáticamente, en forma gentil y repetida. No sean bruscos, lo ideal es que el
mismo médico que inició la palpación la continue para que vaya notando los cambios que se
producen en el paciente.

Información aportada por la palpación abdominal:

Sensibilidad dolorosa: inflamación localizada o difusa
Defensa muscular involuntaria, si el paciente se asusta puede defenderse y poner el abdomen duro,
por eso es importante conversar con el paciente y tranquilizarlo.
Sensibilidad dolorosa al rebote (Blumberg) hay varias maneras de sacarlo, algunos lo hacen con
percusión, pero la manera clásica es comprimiendo el abdomen y soltandolo rapidamente
Masas palpables: (Describirlas)
Localización
Tamaño
Motilidad
Sensibilidad
Superficie
Frémito (Sensación palpable de un soplo)
Reductibilidad

Tacto rectal. Este es un exámen que muy pocos lo hacen pero tienen que hacerlo, si se hiciera más
seguido existirían muchos ca. De recto detectados más precozmente, recuerden que este es un
exámen que tienen que hacer acompañados porque representa una invasión a la privacidad,
sobretodo ahora con los problemas médico-legales que existen.
Si la ampolla rectal se encuentra vacía: Obstrucción Intestinal completa
Sangre: colitis isquémica - crisis EII
 Tumores (Da pena ver cuanta gente llega al poli, con el Dg de hemorroides y resultaba ser un Ca de
recto y nunca se le hizo un tacto rectal) – Fecalomas, son tumores basicamente de heces fecales
localizados en la ampolla que pueden ser causa de obstrucción intestinal, por eso es muy importante
hacer el tacto rectal porque hay casos en que el paciente puede estar listo para operarse de un lindo
ca de recto y entonces se le hace tacto rectal y se descubre que era un fecaloma, el cual se resuelve
con el vaciamiento de la ampolla rectal

Examen ginecológico Esto lo vamos a ver con detalles en ginecología.

Pus
Sangre
Movilización dolorosa cervix
Ocupación fondos de saco

Exámenes complementarios Esto es lo que mas les gusta a becados internos y alumnos, el laboratorio
clínico, sin embargo el laboratorio solamente va a suplir las falencias que tenemos en el exámen físico, ya
que con la clínica, nosotros podemos hacer el 90% de los diagnósticos, el laboratorio además sera un reflejo
de las condiciones internas en las que se encuentra el paciente.

Laboratorio clínico
Hemograma
Perfil bioquímico
Amilasemia
Lipasemia
Gases arteriales
PCR
Sub unidad beta GDTC (Gonadotrofina Coriónica) se pide harto

Imágenes
Radiología convencional
Radiología contrastada
Endosonografía abdominal
Tomografía computada

Endoscopia
Alta-Baja (esto es como más rebuscado)

ECG

Hemograma – Proteina C Reactiva.

 Hematocrito – Hemoglobina
Anemia aparece en condiciones de hemorragia intra abdominal al cabo de alguna horas, si el
paciente consulta por una hemorragia abdominal aguda, es frecuente que se encuentre el hematocrito
normal o moderadamente bajo, hasta que ocurra el fenómemo de hemodilución. Recuerden que en
pacientes con neoplasias digestivas de larga data complicadas el paciente les puede llegar con
anemia.

 Leucocitosis
Aparece en el 53% de los pacientes con cuadro intra abdominal grave. Y más que nada ayuda a
catalogar la gravedad del cuadro.
Del 16 al 60% de los pacientes con apendicitis no presentan leucocitosis. Y eso que la apendicitis es
la primera causa de abdomen agudo quirúrgico. A los alumnos derrepente les pregunto que exámen
es prioritario para diagnosticar apendicitis y me dicen leucocitos, no pierdan el tiempo pidiendo
leucocitos…
 Síntomas < 12 horas habitualmente no presentan leucocitosis
Es el cuadro clínico y NO la leucocitosis lo que orienta al diagnóstico.
Hemograma completo (con recuento de series)
Desviación a izquierda: sepsis
Leucopenia: sepsis grave

 PCR elevada: inflamación

Muchos pacientes le van a preguntar por un dolor epigastrico, agudo de gran intensidad, asociado a
vómitos repititivos, que se irradia a la espalda, asociado tb a una transgresión lipídica, o una transgresión
alimentaria, esto tiene toda la pinta de ser una pancratitis aguda, pidanle una amilasemia por lo tanto.

 Amilasemia – Lipasa sérica

No es específica para pancreatitis aguda
Aumentada en alcohólicos
Valores normales de amilasa no descartan cuadro de pancreatitis aguda, recuerden que la amilasa en
la pancreatitis aguda sube rapidamente y baja rapidamente, ya en 72 horas los valores se encuentran
en los rangos normales y puede tratarse de una pancratitis grave.
Lipasa es más precisa pero no se encuentra en todos los lugares donde van a trabajar
Solicitar amilasemia en pacientes con epigastralgia + hiperémesis + trasgresión alimenticia – OH, no
lo cataloguen como una gastritis aguda común y corriente, pueden hidratarlo con suero, pueden
dejarle reposo, pueden ponerle analgesia, lo que no pueden es dejarlo sin pedirle una amilasemia.

 Ex. Orina, es un exámen que se pide frecuentemente en urgencia, para encontrar que el paciente
tiene una infección urinaria, no tiene apendicitis y por lo tanto no hay que operarlo.
20-30% apendicitis aguda: hematuria, bacteriuria, piuria, porque ocurre esto, porque el apendice
inflamado puede apoyarse en la vejiga, provocando inflamación de ésta y consecuente irritación con
hematuria y piuria, además por translocación se pueden encontrar diversos germenes en el sedimento
urinario.
Hematuria en Aneurisma de la aorta abdominal
Correlacionar con cuadro clínico, cuando tenemos al paciente con un cuadro de hematuria en el
contexto de un dolor abdominal que les impresiona quirúrgico (apendicitis, peritonitis), piensen
primero en un cuadro quirúrgico, que en un cuadro de infección urinaria sobretodo en hombres.

 Pruebas hepáticas
Cuadros biliares agudos (coledocolitiasis-pancreatitis)
hepatopatias (hepatitis, cirrosis hepática)

 Exámenes generales
Según cuadro clínico y patología de base
Pruebas de coagulación, función renal (recuerden que pueden haber pacientes que esten cursando
con una IRA por perdida de líquidos, debido a una fístula, a vómitos, o diarrea, para éste paciente
habrá que tener un trato especial) ELP,GSA, albúmina, etc.

Radiología convencional

Rx de tórax con paciente de pie

Rx de abdomen simple con paciente de pie, todavía quedan algunos cirujanos que dicen que esta es
la más importante.
Rx de abdomen simple con paciente en decúbito dorsal, es la más importante
Rx de pelvis
Rx de tórax.
Lo primero que vamos a hacer es evaluar condición cardiaca y pulmonar, nos va a descartar
derrames pleurales, neumonias que el paciente pueda estar haciendo y que esten simulando un
cuadro de abdomen agudo quirúrgico
Descartar patología pleuropulmonar
Sospecha de hernia diafragmática complicada
Evidenciar aire libre subfrénico, cuando ustedes piensen que hay una perforación de viscera hueca
no pidan rx de abdomen, pidan rx de torax, la mejor forma de ver aire libre subdiafragmático, es con
una rx. de torax con densidad de rx de torax

Rx de Abdomen simple:
No sugiere diagnósticos no sospechados, la verdad que es muy raro que ustedes planteen otro dg y la
radiografía de abdomen simple, les muestre otro dg que no sospecharon
Rx normal no descarta patología quirúrgica abdominal, la rx. de abdomen simple de adulto no sirve
para el dg. de apendicitis aguda, teniendo alguna relación cuando se realiza en el paciente infantil.
Hallazgos Rx no guardan relación con patología quirúrgica hasta en el 40% de los casos, puede pasar
que el radiologo les diga que el paciente tiene una patología, pero en realidad el paciente tenga otra.
Pacientes > 65 años con AAQ: Rx normal o equivocada en 43 % de los casos
Principal Indicación de la rx de abdomen simple: Obstrucción Intestinal del intestino grueso o del
intestino delgado.
Solicitar con paciente en decúbito en dos planos: dorsal y lateral izquierdo con rayo tangencial
Rx abdomen simple de pie: tiene dudosa utilidad, por ejemplo cualquier paciente que se pida una rx.
de abdomen simple de pie puede tener niveles hidroaéreos.
No útil para aire pesquisar libre subfrénico
Ocasionalmente, pesquisa nefrolitiasis, ureterolitiasis, colecistolitiasis o cálculo migrado a intestino
delgado (íleo biliar, que es cuando un cálculo pasa de la vesícula, mediante una fistula al duodeno o
al intestino delagado y provoca una obstrucción intestinal)
No indicado para apendicitis aguda ni colecistitis aguda

Radiología contrastada
Uso excepcional en nuestro medio, realmente es dificil que la tengamos disponible.
Certifica OI alta completa
Certifica OI baja completa, si ustedes a la radiografía ven que el medio de contraste administrado
por la boca no pasa a distal entonces es obvio de que existe una obstrucción intestinal
Permite identificar perforaciones y filtraciones, principalmente en anastomosis o uniones del tubo
digestivo (medio hidrosoluble), pero la verdad de que la frecuencia con la que se utilizan es muy
baja.

Ecotomografía abdominal
Examen de bajo costo, no invasivo, asequible.
Tiene el inconveniente que de que es operador dependiente
Las patologías más beneficiadas con su uso son la colecistitis aguda y la patología ginecológica
Puede ser útil en apendicitis aguda, pero tiene una sensibilidad que no va más alla del x%, puede dar
falsos negativos por supuesto
Puede detectar líquido libre intra abdominal: este es un hallazgo inespecífico, pero nos indica
gravedad de la patología que sospechamos, pero cualquier patología puede tener líquido libre
intrabdominal, incluso una gastroenterocolitis aguda.
Puede complementar el estudio de cuadros de obstrucción intestinal: indicación secundaria, debido a
que el mejor exámen es la rx. de torax.
 Puede detectar abscesos intra abdominales, pero hay exámenes mejores como la TAC
Poca utilidad en caso de pancreatitis aguda o diverticulitis aguda colon sigmoides, pero sin embargo
van a ver que igual se le pide al paciente sobre todo en el caso de la pancreatitis.

Tomografía computada:
Alto costo, poco asequible, subutilizado en nuestra “realidad”, en USA al paciente que llega le sacan un
TAC, porque la verdad que es un exámen que puede ayudar bastante.
Es el examen de más utilidad para diagnosticar obstrucción intestinal y definir etiología. (esto lo van
a preguntar)
De elección en diverticulitis aguda sigmoidea (TAC abdomen y pelvis, ya que nosotros sabemos que
el colon sigmoides se localiza en la pelvis), pancreatitis aguda y abscesos IA. Cuando ustedes pidan
un TAC para examinar el pancreas pidanlo con protocolo de páncreas, porque así los radiologos lo
sacan con cortes más seriados que permiten exáminar más el páncreas para determinar la etiología.
De elección en isquemia mesentérica y aneurisma aórtico complicado.
Es el examen más sensible y específico para apendicitis aguda. ( Tb Pregunta de prueba, ya que es el
exámen que más sirve, pero lejos es el que menos se hace en apendicitis aguda)

Electrocardiograma
Solicitar ECG en pacientes con epigastralgia y sospecha clínica de IAM de cara diafragmática, no
piensen que el paciente tiene una epigastralgia por gastritis, si el paciente llega sudoroso, con la
frecuencia respiratoria aumentada y con antecedentes de riesgo cardiovascular.
Solicitar ECG en pacientes con sospecha clínica de cuadro abdominal agudo a fin de evaluar
condición cardiaca, no pidan un ECG en un paciente joven que se va a operar por una peritonitis,
pidanlo por ejemplo en un paciente de + de 65 años, que se va operar del apendice, pero que tiene
antecedentes de una angina, que esta tomando antiarritmicos, por ejemplo.
Recordar asociación de algunos tipos de arritmias cardiacas y la posibilidad de embolia intestinal, en
los vasos mesentericos, probocando así abdomen agudo.

Laparoscopia
Puede ocuparse cuando hay un cuadro abdominal “quirúrgico” sin CEG
Cuando los medios diagnósticos “agotados”
Diagnóstico diferencial con patología ginecológica, esto es cuando se tienen dudas sobre el origen
del cuadro, por ejemplo para hacer el dg. entre una endometrosis y una apendicitis aguda.
Apendicitis aguda – obesos, la verdad es que la laparoscopia a demostrado ser util en la apendicitis y
la peritonitis, permitiendo una extracción completa del apendice y un lavado intestinal satisfactorio
en el caso de la peritonitis.
Peritonitis apendicular
Colecistitis aguda, efectivamente puede tratarse con una cirugía laparoscópica
Úlcera GD perforada, se ha demostrado en trabajos en el extranjero, pero está fuera de nuestro
alcance.

Patrones clínicos de abdomen agudo

Si ustedes van a un lifro de medicina, van a encontrar entre 50 y 60 causas de abdomen agudo. Una
mejor forma de abordar el problema, es tratar de encuadrar al paciente dentro de algun patrón como los que
se describen a continuación.
Dolor abdominal + shock
Irritación peritoneal localizada
Irritación peritoneal difusa
Obstrucción intestinal
Cuadros médicos
Dolor abdominal inespecífico
Dolor abdominal + shock
Lipotimia, diaforesis, hipotensión, taquicardia, palidez, HTO bajo, hipotension ortostatica, al hacerle
una ecografía van a encontrar líquido libre, punción + sangre
Ejemplos:
Embarazo tubario roto
Aneurisma aórtico complicado
Cirugía inmediata

Irritación peritoneal localizada:

Dolor abdominal localizado en un cuadrante, anorexia, nauseas y vómitos variables
Sensibilidad dolorosa, defensa muscular involuntaria, Blumberg + localizado en uno de los
cuadrantes
Fiebre y leucocitosis variable
Hay cuatro cuadrantes según la clasificación norteamericana
CSD: colecistitis aguda
CID: apendicitis aguda
CSI: son raros los cuadros que se presentan como abdomen agudo con irritación peritoneal
localizada en este cuadrante, una trombosis podría ser pero no son muchas las que van a ver a lo
largo de su vida.
CII: diverticulitis aguda sigmoides
Manejo selectivo, dependiendo de cómo se trate cada una de las patologías.

Peritonitis difusa:
Dolor abdominal difuso, vómitos, grave CEG
Aspecto “tóxico”
Signos difusos de irritación peritoneal
Leucocitosis, PCR elevada
Puede verse por ejemplo en una perforación de víscera hueca
En estos pacientes lo que se tiene que hacer es reanimar, estudio básico, laparotomía urgente

Obstrucción intestinal:
Dolor abdominal difuso, vómitos, falta de expulsión de heces y gases por ano, meteorismo.
Distensión abdominal, alteración del patrón normal de ruidos intestinales
Bazuqueo
Rx con imágenes sugerentes de obstrucción intestinal.
Rx de pelvis, la cual no es para ver fractura de pelvis, sino que es para ver si hay aire en la ampolla
rectal, si la ampolla rectal se encuentra sin aire lo más probable es que se trate de una obstrucción
intestinal completa.
Existen varias causas como por ejemplo bridas, hernias atascadas, neo colon, vólvulos
Reanimar, estudiar y definir la necesidad de laparotomía

Cuadros Médicos:
Dolor abdominal
Síntomas y signos clínicos sugerentes positivamente de cuadro médico
Laboratorio concordante con cuadro clínico
Ejemplos:
Gastroenterocolitis aguda
Pancreatitis aguda
Neumonía
IAM
Cetoacidosis diabética
Manejo por Medicina Interna
Dolor abdominal inespecífico:
Dolor abdominal anodino, como con gusto a nada, es un diagnóstico más bien Británico.
Sin CEG
Examen abdominal normal
Laboratorio básico –
Buena respuesta a analgésicos
Evaluación en Policlínico de medicina general
Y puede ir desde un cuador de TFD (“colon irritable”) hasta una neoplasia digestiva no evidente
Puede tener complicaciones, una de ellas es que se haga crónico, como en el caso del Ca de colon
izquierdo en que el paciente no está obstruido, no tiene una anemia severa, no tiene ningún sintoma,
pero poco a poco la obstrucción se hace mayor, dificultando el paso de las heces y gases por el colon
izquierdo, haciendo que el paciente consulte repetitivamente.

Abdomen agudo - Mujer

Siempre considerar la posibilidad de embarazo
Siempre considerar la posibilidad de patología ginecológica
Sub unidad beta
Evaluación ginecológica
Ecotomografía transvaginal

Manejo inicial del paciente con abdomen agudo:

Evaluación inicial a lo largo de su vida se van a dar cuenta que una de las labores más importantes del
médico consiste en diferenciar entre estas 3 opciones al exáminar a un paciente.
Hospitalización inmediata (apendicitis aguda)
Observación clínica ( Cuadros sugerentes de hospitalización en el cual se han descartado algunas
causas)
Alta a domicilio (Gastroenteritis aguda)

Objetivos de la evaluación inicial

Categorizar
Evaluar necesidad de reanimación, independiente de la etiologia que tenga el cuadro se debe
reanimar inmediatamente al paciente que lo requiera.
Evaluar necesidad de exámenes y/o consulta quirúrgica o ginecológica

Pacientes con indicación de hospitalización inmediata y CEG.

Reanimación hidro-electrolítica y ácido-base
Descompresión tubo digestivo: SNG
Mejorar volemia
Cristaloides isosmolares (SF –RL) Este es un consejo cuando nosotros vayamos a reanimar a un
paciente tenemos que utilizar cristaloides isoosmolares, esto es suero fisiológico o ringer lactato.
Transfusión GR - Plasma fresco - Concentrado de plaquetas
Antibióticos
Profilaxis tromboembólica
Monitorizar diuresis – descomprimir vejiga con sonda Foley
Traslado inmediato a Pabellón
Consentimiento informado