ESTUDIO DE LA PELVIS MATERNA

El estudio de la pelvis ósea nos permite acceder al conocimiento de uno de los

elementos del parto: el canal pelviano

PELVIS OSEA

La pelvis está compuesta antero lateralmente por los dos huesos iliacos o
coxales, formados por la fusión de Ilion (superior), Isquion (medio), Pubis
(inferior y medial), posteriormente se ubican el sacro (cuerpo y alerones), y el
cóccix.
Los coxales se articulan adelante en la sínfisis pubiana y posteriormente se
articulan con las tres primeras vértebras sacras en las articulaciones sacro
ilíacas.
Las 4 articulaciones existentes (ambas sacro ilíacas, los sacros coccígeos y la
sínfisis pubiana) son prácticamente fijas fuera de la gravidez, pero logran
movilidad y aumento de la luz articular a medida que avanza la gestación.

Sectores de la pelvis
Se reconocen dos sectores que separa un plano horizontal que pasa por el
promontorio (unión de la L5 y S1), las líneas innominadas y el borde superior
de la sínfisis:

 Pelvis mayor o pelvis falsa por arriba de dicho plano y sin importancia
obstétrica

 Pelvis menor, verdadera o excavación pelviana, por debajo de dicho

plano y es el sector que interesa desde el punto de vista obstétrico

Este plano que limita ambas pelvis es el estrecho superior.

La pelvis menor tiene una forma cilíndrica acodada en L con concavidad

anterior cuya altura aproximada es de 17 cm. Presenta:
Un orificio de entrada que corresponde al plano del denominado estrecho
superior, y está limitado atrás por el promontorio, a los costados por las líneas
innominadas y adelante por el borde superior del pubis, ofrece una forma de
riñón con escotadura posterior y su diámetro mayor coincide con el transverso
de la pelvis.

Orificio de salida o estrecho inferior y que está limitado atrás por el coxis,
lateralmente por los ligamentos sacro ciáticos mayores, las ramas ascendentes
del isquion y las tuberosidades isquiáticas, y hacia delante por el borde inferior
del pubis o ángulo subpubiano.

El estrecho inferior se compone por partes óseas y partes blandas, en un

principio la pelvis sólo es ósea, pero sobre el final es blanda. Los ligamentos
abovedan el canal.

Los ligamentos sacro ciáticos son dos y permiten que el canal se abovede:

 Ligamento sacro ciático menor desde espina ciáticas hasta los bordes
libres del sacro, semeja un triángulo o abanico, aspecto tendinoso que
limita la escotadura ciática.

 Ligamento sacro ciático mayor: perpendicular al anterior, va desde las

tuberosidades isquiáticas hasta el borde libre del sacro y también hasta
el cóccix.

La forma del estrecho inferior es elíptica con un diámetro mayor transverso

fuera del trabajo de parto, pero que durante el mismo por la retropulsión del
cóccix que se produce a nivel de la articulación sacro coccígea, el mayor
diámetro es antero posterior.

 Pared anterior: está constituida por la cara posterior del pubis. Mide 4,5
cm.
 Pared posterior: es curva con concavidad anterior (curvatura positiva) y
está formada por la cara anterior del sacro y coxis, mide 10 cm.

 Las paredes laterales están constituidas por la cara posterior del

acetábulo y cuerpo del isquion.

Estrecho medio: está en la parte media de este cilindro (excavación pelviana),

limitado por el borde inferior del pubis hacia delante, las espina ciática
lateralmente. Y cuerpo de la 3ra vértebra sacra por detrás.

Su diámetro transverso biciático de 10,5 cm es uno de los más reducidos de la

pelvis.
 Pelvimetría
Medición de los diámetros de la pelvis. Es un estudio que se realiza para
valorar los diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego
determinar si el parto será normal o por cesárea.

Es un procedimiento que orienta lo suficiente para conocer la relación céfalo

pélvico y pélvico cefálica; y por lo tanto coadyuva a establecer un pronóstico
sobre la facilidad, dificultad o imposibilidad de atender el parto por vía vaginal.

El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro, los hay de distintos tipos.

El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las

multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien
operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no
satisfactoriamente justificada la indicación.

La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante.

Existen 5 tipos:

 Pelvimetría combinada: cuando se miden los diámetros internos y

externos de la pelvis.
 Pelvimetría digital o pelvigrafía: se determina el tamaño del canal del
parto mediante el tacto vaginal bidigital sistemático de puntos óseos
específicos en la pelvis.
 Pelvimetría radiológica: se miden las dimensiones del canal óseo del
parto mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, está en
desuso y suele ser practicada por médicos de escuela antigua.
 Pelvimetría ultrasónica: se evalúan las medidas de la pelvis mediante
ecografía.
  Pelvimetría instrumental: la que se practica empleando el pelvímetro

Pelvimetría externa:

Ya no se utiliza; antes se utilizaba porque como no había antibióticos, entonces

hacer una cesaría era sinónimo de infección y la paciente a veces fallecía .

Se miden 4 diámetros con el pelvímetro de Baudelocque:

Diámetro conjugada externa o de Baudelocqe: 20 cm.

Es un compás que se va de la parte lumbar a la sínfisis del pubis, se le resta

9cm a lo que da el compás; si da 20cm menos 9cm = 11cm, lo que da la
pelvimetría promontosuprapúbica es una pelvis aparentemente ginecoide.

 Bi espinoso: 24 cms. De una a otra espina ilíaca antero superior

 Bicrestíleo: 28 cms. De una a otra cresta ilíaca.

 Bitrocantéreo: 32 cms. De uno a otro trocánter mayor.

Pelvimetría interna

La pelvimetría nos sirve para determinar si la paciente que está en trabajo de

parto o es una futura gestante va presentar su trabajo de parto por vía vaginal
o va ser cesariada

Estrecho superior:
Diámetros antero posterior:

Promonto suprapubico: Que va de la parte superior de la primera vértebra

sacra al borde superior de la sínfisis del pubis; Debe medir como mínimo 11
cm.; Nos interesa saber los diámetros mínimos, porque el canal de la pelvis va
pasar la cabeza y el cuerpo del feto.

Promonto subpubiano o Conjugado diagonal: Porque está en la parte

posterior de la sínfisis pubiana. Ese es el conjugado vera u obstétrico
verdadero; y lo mínimo que debe medir es 10.5 cm.; porque el diámetro
biparietal de la cabeza fetal es 10.5, y por eso, es lo mínimo aceptable para
que este diámetro biparietal deba pasar; porque la fontanela anterior con la
fontanela posterior cabalgan; entonces ahí no hay problema. En cambio a ese
nivel, las asas zigomáticas no se cabalgan, es la parte inferior del hueso
temporal.

Dedos índices y medio recorren la pared posterior de la vagina hasta

promontorio.

Se mide con la ayuda del pelvímetro de Ribemont Dessaignes o con cinta

métrica la distancia entre la punta del dedo medio hasta el sitio marcado del
borde inferior del pubis.

Promonto pubiano mínimo o Conjugado verdadero (Conjugata vera): 10,5

cm. Se puede obtener restando al conjugado diagonal 1,5 cm.

Diámetros oblicuos:
No se miden pero hay que destacar que el oblicuo predomina sobre el
trasverso y a su vez el izquierdo de 12,5 cm (desde eminencia ileopectínea izq.
a articulación sacro ilíaca der.), predomina sobre el derecho que mide 12 cm.

Diámetros transversos:

 Transverso Anatómico: 13 á 13,5 cm es el mayor distancia entre una

línea innominada y la opuesta. Se encuentra muy cercano al
promontorio por lo que no es usado en el trabajo de parto.
  Transverso Útil: 12 cm, va del punto medio de la línea innominada
izquierda a la parte media de la derecha. Es la que se usa para el
encajamiento.

Estrecho medio: Corresponde a los diámetros de la excavación pelviana.

 Antero posterior: Sacro subpubiano (2ª sacra a borde inf. pubis): 12

cm, va de la unión de la S2 con la S3 al ángulo subpubiano (por este
diámetro pasa el 2º plano de Hodge).

 Transverso: Es el diámetro biciático que va desde una espina ciática a

la otra, es uno de los más pequeños (junto al promonto pubiano mínimo
y el bi isquiático) y mide 10,5 cm.

Estrecho inferior:

 Diámetro antero posterior: subsacro

subpubiano mide 11 cm, va de la
articulación del sacro con el cóccix al
borde inferior del pubis.

 Diámetro subcoccixsubpubiano:
mide 9 cm con el cóccix no retro pulsado
con la retropulsión se amplía a 11cm.

 Diámetro transverso del estrecho

inferior es el diámetro bi isquiático, que
mide 10,5 cm.

Se palpan tuberosidades isquiáticas. Se

puede medir con Pelvímetro de Oslander
o de Budin-Collin.
Si se logra colocar un puño cerrado entre
las dos tuberosidades isquiáticas se
considera que el estrecho inferior es de
diámetros normales.

El diámetro sagita posterior, va desde la

parte media del diámetro bi isquiático a la
articulación sacro coccígea, mide 7 u 8 cm.
La regla de Thomas, establece que el estrecho inferior es normal cuando la
suma del diámetro bi isquiático más el diámetro sagital posterior es mayor a 15
cm
 Evaluación clínica de la pelvis

PELVIGRAFIA de HEGAR:

Es la valoración de la pelvis a través del tacto vaginal. Se inicia tratando de

alcanzar con los dedos el promontorio, lo cual es difícil si la pelvis es normal; al
realizar esta maniobra se mide el diámetro promonto subpúbico o conjugado
diagonal y para conocer la medida del promonto retropúbico o conjugado
obstétrico, que es muy importante, se restan a la dimensión obtenida 1.5 cm.

A continuación se llevan los dedos a recorrer la línea innominada del estrecho

superior y entre más área se toque, más reducido será el estrecho y entre
menos superficie se alcance será más amplio.

Los dedos se descienden para identificar las espinas ciáticas, a las cuales se
les valora su tamaño y forma, siendo lo normal que sean cortas y romas. La
distancia entre ambas espinas da el diámetro bi-ciático, que corresponde al
estrecho medio

Es importante la evaluación del sacro, normalmente cóncavo; si es plano o

convexo el descenso y rotación de la cabeza puede dificultarse. Se continúa
apreciando las paredes de la pelvis, que no deben tender a la convergencia, ya
que de no ser paralelas, originan una pelvis infundibuliforme.

Otro punto es el ángulo subpúbico, que cuando está cerrado, a menos de 90°,
el progreso de la presentación es difícil y ocasiona períodos expulsivos
prolongados; al igual que cuando el bisisquiático, está reducido. Este diámetro
corresponde al estrecho inferior y se mide con el puño de la mano, el cual si
cabe entre los dos isquiones, es normal.
 Planos de Hodges

Son planos imaginarios que permiten evaluar el grado de encajamiento de la

presentación en su descenso hacia la expulsión.

Son cuatro planos paralelos entre sí, se correlacionan con los planos
preexistentes:

 Primer Plano: desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el

promontorio.

 Segundo Plano: desde el borde inferior de la sínfisis pubiana a la

articulación de la S2 con la 3ra vértebra sacra.

 Tercer Plano: pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta el
cuerpo de la 3ra sacra o a la articulación entre esta con la S4.

 Cuarto Plano: pasa por la punta de cóccix no retro pulsado hacia

delante pasa por partes blandas.

Según los 4 planos de Hodges

Plano Límites Presentación

1er pl. Coincide con estrecho sup. insinuado
2do pl. Pasa por el diámetro fija
misacrosubpubiano
3er pl. A nivel del diam. Biciático y desde encajada
borde inf. pubis a cuerpo de 3ra sacra
4to pl. Coxis no retropulsado a partes profundamente
blandas. encajada

Cuando la presentación se encuentra por encima del primer plano decimos que
se encuentra móvil
EJES DE LA PELVIS MENOR.
Se describen tres ejes que son perpendiculares al 1°, 3° y 4° plano de Hodge
respectivamente y que se encuentran ubicados en el punto medio de cada uno de
ellos Teóricamente coincide hacia arriba con el eje del estrecho superior y se prolonga
en el eje uterino. Constituye el trayecto fetal en el parto vaginal:

1. Eje del estrecho superior. Coincide con la línea umbilicocoxígea. Con la paciente en
posición ginecológica un extremo pasa por el ombligo y el otro extremo cae a los pies
del examinador.
2. Eje del estrecho inferior. El extremo posterior toca el promontorio, mientras que el
anterior pasa por delante del ano.
3. Eje de la excavación. Si se trazan infinitos ejes en los innumerables planos de la
excavación se dibuja el eje de ella, Curva de Carus, eje o línea de conducción del
parto. El eje equidistante de las paredes de la excavación es recto al inicio y luego se
quiebra hacia adelante en un punto denominado Codo. Es más o menos el trayecto
que sigue el feto en el expulsivo.

INCLINACIÓN DE LA PELVIS
Es el ángulo formado por el plano del estrecho superior
y la horizontal que, estando la mujer en actitud vertical
fluctúa , entre 48 y 60 grados. Si aumenta, esto es, si la
abertura superior del canal óseo tiende a mirar hacia
delante y menos hacia arriba, se acentúa la lordosis
lumbar y se produce antevé
rsión pelviana. Si, por el contrario, dicho plano se acerca
a la horizontal, la curvatura lumbar se endereza, rasgo
propio de la pelvis en retroversión. La inclinación de la
pelvis importa en el mecanismo del parto y sus
anomalías se asocian a variados vicios de conformación.

Moldeado de Selheim:
Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la
embarazada en posición de litotomía
Pulgares en abeducción forzada. Apoyados en las rama pubianas. Deben
formar un ángulo de 90º para considerarlo normal, valores menores pueden
hablar de estrechez pelviana.

Rombo de Michaelis:

Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos

triángulos que forman el rombo, entre sí.
 Tipos de pelvis
Clasificación de Caldwell y Moloy: (forma y dimensiones estrecho superior
de la pelvis, las paredes del canal, el ángulo subpúbico y la forma del sacro)

Hay cuatro tipos de pelvis:

PELVIS GINECOIDE: Es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las

mujeres, se caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede
delimitar por tacto vaginal, el diámetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de
12 a 13 cm, el sagital anterior y posterior son adecuados, en el estrecho medio
de mínimas dimensiones mide 11.5 cm, el transverso mide 10.5 cm, el sagital
posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son paralelas o rectas, las espinas
iliacas planas son no prominentes, el sacro es cóncavo y en posición media. En
el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los diámetros AP son adecuados al
igual que transversos, el ángulo subpúbico mide 90 grados.

PELVIS ANDROIDE: Es de las más frecuentes que permiten el parto por vía
vaginal, se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual
a las características de una ginecoide, en el estrecho de mínimas dimensiones,
los diámetros están reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en
occípito posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el
encajamiento solo llega al estrecho medio, paran en occípito transverso y no se
puede hacer la rotación interna, de los tipos de pelvis es el que más puede
permitir parto vaginal.

PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la característica es

que la entrada es ovalada, el diámetro AP es más amplio que en la ginecoide,
el transverso es más reducido y es donde está el problema, no se da el
encajamiento en el plano de las mínimas dimensiones, generalmente el ángulo
subpúbico es un poco reducido.

PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y

antropoide, están reducidos los diámetros AP, los transversos son amplios, en
la salida de la pelvis el ángulo subpubico es > de 90 grados, permite una salida
amplia pero el diámetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

Características de los Tipos Básicos de la Pelvis

Planos pélvicos Ginecoide Androide Antropoide Platipeloide
Estrecho superior o entrada en la pelvis
Forma Redondeado Cuneiforme Ovalada Ovalada transversal
Sagital
Anteroposterior 11-11.5 cm 11-11.5 cm > 12 cm 10 cm
Transverso 12-13 cm 12-13 cm < 12 cm 12 cm
Sagital Adecuado Largo Largo Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado Corto Largo Corto
Seg. Anterior Circular y Estrecho y Largo y Ancho y corto
amplio largo estrecho
Seg. Posterior Circular y Ancho y corto Largo y Ancho y corto
amplio estrecho
Estrecho Medio o plano de las mínimas dimensiones pélvicas
Anteroposterior 11.5 cm Reducido Largo Corto
Transverso 10.5 cm Reducido Adecuado Largo
Sagital 5.0 cm Reducido Adecuado Corto
posterior
Sagital anterior Adecuado Reducido Adecuado Corto
Paredes De la Paralelas Convergentes Paralelas Paralelas/divergentes
pelvis
Espinas No Prominentes No No prominentes
ciáticas prominentes prominentes
Escotadura Redondeada Estrecha Ancha Estrecha
Sacro ciática
Inclinación del Media Anterior Posterior Anterior
sacro
Estrecho inferior o plano de salida de la pelvis
Antero Adecuado Corto Largo Corto
posterior
Transverso 10 cm Corto Adecuado Largo
Angulo Adecuado Agudo (<70”) Algo recudido Muy ancho (>90”)
subpúbico (90”)

Proporcionalidad pélvica fetal

El resultado de un trabajo de parto en relación a la posibilidad y seguridad de
un parto vaginal, depende de un cierto número de factores inherentes a la
madre y al feto. Esto incluye: espacio disponible en la pelvis ósea, el tamaño
del feto, la posición y presentación del feto, la moldeabilidad de la cabeza fetal
y la intensidad de contracciones uterinas y pujos maternos.

El único determinante constante del rendimiento obstétrico para cada

embarazo de cualquier mujer es la capacidad de la pelvis, dado que los otros
factores no sólo pueden diferir entre cada embarazo, sino que también pueden
cambiar de momento a momento durante el mismo trabajo de parto sea que
son inconstantes, una pelvis adecuada para un parto vaginal no
necesariamente debe considerarse adecuada para partos posteriores. El no
reconocimiento de esta posibilidad ha llevado a ocasionales resultados
desafortunados por intentos de parto vaginal en una “pelvis probada”.

Para evaluar si la presentación del móvil fetal podrá atravesar el canal del parto
no valemos de:

Tacto impresor de Müller: hacia las 37 semanas, con una mano en el

abdomen proyectamos la cabeza hacia el estrecho superior, con la otra mano
se realiza tacto vaginal tratando de: percibir la magnitud del descenso de la
presentación, la distensión y grosor del segmento inferior, localizar sutura
sagital para evaluar sinclitismo. Si la cabeza tiende a encajarse en el
embarazo, es de buen pronóstico, si permanece alta y el segmento es grueso
es de mal pronóstico.

Palpación mensuradora de Pinard: busca poner en evidencia el grado de

resalto de la presentación por encima de la sínfisis pubiana. Una mano aplica la
presentación en el estrecho superior, la otra mano aprecia sobre el pubis si
sobresale o no el parietal anterior. Si hay proporcionalidad el parietal no
sobresale del borde superior del pubis.

Grados de Estrechez Pélvica:

Para evaluar el ES se medirá la conjugata diagonal, si a éste valor se le resta la
constante [1,5 cm] se obtiene la conjugata vera, que permite diagnosticar y
clasificar los diferentes grados de estrechez:
 • 1º. Pelvis relativamente estrecha, con una conjugada entre 9 y 10.5 cm.
• 2º. Pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada entre 7.5 y 9
cm.
• 3º. Pelvis absolutamente estrecha, con una conjugada < de 7.5 cm.

Los grados I-II se corresponderían con pelvis viables, el grado III determinan ir
por vía alta.

Tener presente los movimientos de contra nutación y mutación del sacro

(Aumento de ½ cm para la conjugada vera y diámetros del EI).