Trabajo de Investigación

Varicela en el Perú

Alumno: Martin Gamboa Orozco

Docente: Guillermo Luis Gómez
Guizado

2018
1. Descripción Epidemiológica

La varicela es una enfermedad producida por el virus Varicella zoster, un

miembro de la familia Herpesviridae, que genera la aparición de un exantema
macular a lo largo del cuerpo(1). Se presenta principalmente en niños menores
a los 9 años de edad, pero por su naturaleza, este adenovirus se aloja en los
ganglios nerviosos en un ciclo lisogénico latente. Debido a esto, su
patogenicidad no queda restricta a menores de edad, ya que con la
disminución de las defensas la aparición del Herpes Zoster, así como de otras
patologías neuronales asociadas, adquiere una nueva relevancia para la salud
pública(2).

1.1. A nivel internacional

La varicela es una enfermedad exclusiva de los seres humanos,
donde no se observa un reservorio de esta. Esta se esparce a través
del contacto directo, así como de la interacción con partículas de
saliva de los enfermos(3). A nivel mundial, se observa que la
epidemiología varía de acuerdo a las temperaturas de las regiones y
de los programas de vacunación respectivos(4). En países templados
donde la accesibilidad a la vacuna no es universal se observa una alta
incidencia (casi universal) en los niños entre 5 a 9 años, con un alto
rango de morbilidad pero bajos casos de mortalidad(5).

En países como Estados Unidos, la aplicación de la vacuna en etapas

tempranas (19-35 meses de edad) fue de un 91.8%, mientras que la
vacunación en adolecentes (13-17 años) sin historial de varicela
previa fue de 83.1% en el 2015, y se logró observar una disminución
en la incidencia del 97.4% desde 1993-1995 (Previa a su
introducción) a 2013-2014. Los niveles de visitas y hospitalizaciones
también disminuyeron en un 84% y 93% respectivamente(6).

En contraste, en regiones como África se observa que no solo se

tiene poca información sobre el comportamiento de la enfermedad,
además que los niveles elevados de prevalencia de HIV impactan en
 la epidemiología de la varicela(7). Por otro lado, en Europa el informe
de vigilancia en 2010 presentado por la ECDC indica la existencia de
un total de 592,681 casos de varicela en 18 países. Se observa que
las incidencias más altas se registraron en Polonia (481), República
Checa (459), Estonia (458) y Eslovenia (444) con casos por cada
100.000 habitantes(8).

También se puede apreciar que la existencia del virus latente en el

sistema nervioso tiene un impacto significativo en los adultos
mayores, donde la aparición de patologías como el herpes zoster, así
como otras patologías asociadas. El costo del tratamiento de esta
enfermedad crónica conlleva al aumento en la dependencia de
fármacos analgésicos neuropáticos, debido a la poca eficacia de
drogas sistémicas(9)

1.2. A nivel nacional

En nuestro país, se han realizado estudios epidemiológicos a fin de
continuar con el seguimiento de la enfermedad. Para el año 2018, el
Ministerio de Salud emitió un reporte epidemiológico a fin de presentar
la incidencia de la enfermedad durante el 2016, 2017 y hasta la
semana epidemiológica 17. El informe revela una TIA de 3.05, 7.31 y
12.09 por 100 mil habitantes, con 7 muertes confirmadas en el 2017, y
8 confirmadas en las 17 semanas del 2018(10).
 El cuadro presentado nos indica que existe un resurgimiento de la
patología (un brote epidemiológico) que alcanzó su mayor valor
durante los últimos meses del 2016. Para esa fecha se reportó una
alerta epidemiológica por parte del MINSA con recomendaciones para
su manejo(11).

Sin embargo, la presencia de varicela de forma significativa precede a

este informe. Otro documento publicado por el Instituto Nacional de
Salud del Niño (INSN) del Perú durante los años 2001 al 2011
presentó un estudio de vigilancia epidemiológica donde se observó
una tasa de hospitalización causada por varicela de 2,7 a 4,2 por
cada 100 000 niños menores de 12 años, con un riesgo estimado de
hospitalización de 1 cada 550 casos de varicela y una tasa de
mortalidad de 2,6 por cada 100 000 casos de varicela entre 0 a 4
años de edad(12).

Por otro lado, un estudio observacional retrospectivo, realizado entre

el 2011 a 2016, enfocado en los costos asociados a la varicela, tanto
para pacientes extra hospitalarios como para aquellos que sean
internados; tuvo una TIA estimada en 4.29 por cada 1000 pacientes
en niños menores a los 15 años, con un 35% de casos que hayan
recurrido a una consulta médica y con un 5.87% de pacientes que
hayan tenido que ser hospitalizados(13).

2. Historia Natural de la enfermedad

2.1. Periodo Pre patogénico

La varicela, enfermedad generada por el Herpesviridae conocido
como Virus Varicela Zóster (VZV), es un patógeno altamente
contagioso, ya que se da traspasa a otra persona por contacto directo
y cercano de las vesículas cutáneas de un paciente infectado, o por la
presencia de partículas de saliva que contengan al virus(2). Su
sensibilidad a la temperatura sirve como explicación al
comportamiento epidemiológico que tiene esta enfermedad en el
mundo, así como su asociación a los programas de vacunación de
cada país(14).

El VZV genera 2 enfermedades distintivas: la Varicela y el Herpes

Zoster, con una morbilidad y mortalidad aumentada en adultos para
esta última patología. En condiciones apropiadas para el patógeno, la
tasa de infección supera el 90% entre los contactos domésticos
vulnerables. Se observa que la capacidad de contagio se da
principalmente durante la etapa asintomática y sintomática(15).

Aproximadamente, 10-20% de los adultos durante su vida pueden

desarrollar un episodio de Herpes Zoster, que usualmente está
caracterizado por dolor radicular unilateral, así como de una erupción
limitada a un dermatoma(16). Esto nos muestra la relevancia que
tiene esta patología más allá de la población infantil susceptible, ya
que su manejo inadecuado puede conllevar a secuelas de gran
importancia.

Triada ecológica

 Agente: La varicela (así como el Herpes Zoster posteriormente)

es causada por el Virus Varicella Zoster (VZV), miembro de la
familia Herpesviridae. Se trata de un adenovirus que habita
principalmente el sistema nervioso periférico, en especial en los
ganglios nerviosos periféricos(2)

 Huésped: Afecta principalmente a niños entre 5 a 9 años, con

una patología moderada, mientras que en pacientes
adolescentes y adultos la enfermedad sufre complicaciones(9).
Los pacientes inmunodeficientes recién nacidos presentan un
riesgo de neumonía, encefalitis y varicela progresiva(8). En
mujeres embarazadas también se aprecia peligro de
 complicaciones(17). En adultos mayores se aprecia la
recurrencia del virus como Herpes Zoster(16).

 Ambiente: Es de distribución universal, donde se observa una

recurrencia en la afección de adolescentes y adultos en zonas
sub-tropicales principalmente(18). En países del hemisferio
norte se reporta un aumento en los casos reportados durante
los meses de marzo y mayo(19).

2.2. Periodo Patogénico

Incubación del Patógeno

La varicela es una enfermedad que se caracteriza por presentar dos
periodos en la cual no se evidencian síntomas. El primer periodo de
latencia es observado durante la incubación del virus, mientras que el
segundo periodo se manifiesta luego de la desaparición del exantema
corporal(2).

 El periodo de incubación de la enfermedad suele ser de unos

14 días en promedio(2). Algunos casos reportan un periodo de
incubación hasta 19 días previos a la aparición de las manchas
eritematosas características(4). Esta proliferación se produce a
nivel de los ganglios linfáticos regionales de las vías
respiratorias superiores (2-4 días), con una viremia post-
infección entre los días 4-6. Posteriormente, la segunda fase de
replicación viral se produce en órganos viscerales,
principalmente en el hígado y en el bazo, con una viremia
secundaria durante los días 14-16. Es en esta donde el virus se
esparce hacia la epidermis y a las células endoteliales de los
capilares superficiales, que conlleva a la formación de las
vesículas eritematosas características(2).

 La segunda latencia del virus hace que se ubique en la región

del sistema nervioso periférico, principalmente en los ganglios
 del cordón dorsal(16). La reactivación del virus parece estar
condicionada con la disminución de la inmunidad del afectado,
y se manifiesta principalmente en adultos mayores(20).

Manifestaciones clínicas:
.
Luego del periodo de incubación y las viremias posteriores, la
enfermedad se manifiesta principalmente por la aparición del
exantema corporal característico(1). Asimismo, el cuadro patológico
se caracteriza por ir acompañado de cuadros de fiebre alta, falta de
apetito y fatiga durante los periodos de incubación y viremia que
acompañan la infección(19). Es en este periodo donde la transmisión
por contacto directo se da con mayor intensidad.

Daño Tisular:

A partir de las costras formadas por el exantema, existe la posibilidad

de presentarse cicatrices por el rascado que puede generar las zonas
eritematosas. Esta condición es más común en niños mayores a 9
años, adolescentes y en adultos(18).

Estado crónico:

El virus de la varicela presenta una alta morbilidad, con bajos casos

de mortalidad. Sin embargo, en raras ocasiones se le puede asociar a
complicaciones como encefalitis (por el proceso de latencia posterior
a la aparición de la patología), así como neumonía (asociada al
proceso de replicación viral inicial)(2). Asimismo, la aparición de
infecciones de regiones cutáneas mal cicatrizadas, así como
problemas de miocarditis, pericarditis, hepatitis, etc., también han sido
observadas. La aparición del herpes zoster a mayor edad también
entra en las complicaciones observadas con la enfermedad,
condicionada a la disminución en la inmunidad de los afectados(18).
3. Niveles de prenvención:

3.1. Prevención Primaria

 Campañas de Vacunación: Esta es el principal método
recomendado por la OMS. A la fecha, múltiples farmacéuticas
proveen de vacunas para la varicela, respaldadas con
investigaciones apropiadas(9), (13), (21). Las vacunas no se
limitan a la protección de menores, pues también se propone el
uso de vacunas para la prevención de la reactivación latente
del virus VZV(19), (20).
 Cuarentena: Se recomienda el mantener a las personas
infectadas en ambientes donde no puedan propagar la
enfermedad a otros.

3.2. Prevención Secundaria

 Diagnóstico Precoz: A partir de la identificación de los signos y
síntomas iniciales. Se puede emplear evaluaciones
inmunológicas para la confirmación del diagnóstico previo a la
aparición del exantema.
 Manejo del Paciente: El tratamiento se enfoca principalmente
en el manejo de los síntomas, a fin de disminuir el malestar de
los pacientes. Desde el manejo de la necesidad de rascarse
por parte de los afectados, hasta el uso de analgésicos como
Paracetamol. No se recomienda el uso de Aspirina por los
efectos concomitantes asociados con daño hepático y
neuronal(22).

3.3. Prevención Terciaria

 Tratamiento del Herpes Zoster: Como se ha revisado, la
existencia del virus latente puede conllevar a la aparición
posterior de una reactivación de este, debido a la disminución
de defensas inmunológicas(9). Ya que se trata de una
 patología crónica, el tratamiento se enfoca en la reducción del
dolor de la patología(16).

4. Sistemas de Vigilancia
4.1. Definiciones a Considerar
 Caso Sospechoso: Paciente que presenta una sintomatología
de fiebre, malestar general, irritación faríngea y aparición del
eritema cutáneo.
 Caso Probable: Persona que presenta la sintomatología
previamente mencionada, y que no se encuentre inmunizada
frente a la enfermedad (vacunación o exposición previa).
 Caso Confirmado: Persona que presenta la sintomatología
mencionada, con un periodo de incubación dentro del esperado
para la patología, sin inmunización previa y con una prueba
confirmatoria (PCR, ELISA,etc) para la enfermedad.

4.2. Flujo de Notificación

En el flujo se observa el organigrama de información que debe
llevarse frente a la aparición de esta patología. La notificación debe
ser semanal, proveniendo desde los municipios de la región en donde
se observe el inicio del brote, hacia las entidades de salud
respectivas.
Gráfico 1. Recuperado del Ministerio de Salud de Colombia, Protocolo de Vigilancia de Varicela
(PRO-R02.003.0000-039)
La aplicación de protocolos, así como la difusión de la información
hacia la población prosigue a la información de las entidades
respectivas, con la intención de determinar el impacto que puede
llegar a tener la patología sobre la población y preparar a las
entidades de salud para la identificación y tratamiento oportuno de la
patología.
4.3. Ficha de Notificación del Caso(23)

Gráfico 2. Documento completo recuperado del DGE

4.4. Ficha Epidemiológica(24)

Gráfico 3. Documento completo recuperado del DGE

5. Conclusiones

La varicela es una enfermedad de importancia significativa en nuestro país. Si

bien su letalidad es baja, la existencia de una patología que pueda
comprometer la vida de menores de edad, así como el de generar daños
considerables en grupos etáreos mayores a los 10 años condiciona la
necesidad de mantener una vigilancia permanente del resurgimiento de estos
casos.

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