FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ALUMNA:
TORRES PRÍNCIPE, ZAIDA DIANA

CICLO: VII
TURNO: MAÑANA

LIMA- PERÚ
2016-II
PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. FASE DE EVALUACION

1. DATOS DEL PACIENTE

• Etapa de vida:
• Edad: 1 mes con 16 días
• Sexo: Masculino
• Sala de hospitalización: servicio de pediatría
• Número de cama: 5A

Situación problemática
Lactante mayor de 1 meses con 16 días de edad, de sexo masculino, ingresa al
servicio de emergencia pediátrico, al Hospital Marino Molino el día 19-09-2016,
por cianosis facial y tos exigente, donde recibe amoxicilina más paracetamol en
gotas, el 20-09-2016 en la tarde, ingresa nuevamente por emergencia, por
presentar tos, cianosis y vómitos, SAT (-) en la noche se incrementa tos exigente
donde lo nebulizan 3 veces, persiste las molestias por lo cual se hospitaliza.

Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de pediatría en la cama

5A, despierto, en posición decúbito dorsal, en compañía de su madre, se
observa irritable, una vía periférica en miembro superior derecho, presenta tos
asociado a cianosis, mucosa oral húmedos, a la auscultación presenta sonidos
roncantes y subcrepitantes, regular secreción nasal, se le observa a la madre
preocupada y triste, a la entrevista manifiesta “mi hijo no quiere lactar, porque,
tiene dificultad para amamantar por el tos y con la flema se ahoga”.

Signos vitales:
T°: 37.
FR: 68X min.
FC: 142 Xmi.
SAT: 93%
 1.1 Exámenes complementarios: (datos de laboratorio, RX, etc.)

 leucocitos: 7050.00 mil/mm3

 eritrocito: 3.51 mil/mm3
 Hb: 11.40 g/dl
 HCT: 32.00 %
 Vcm: 92.00 um3
 Hcm: 32.00 pg.
 Ccmh: 35.00 pg.
 Plaquetas: 341,000.00 mil/mm3

Diagnostico Medico:

1. Síndrome de coqueluche
2. SOBA moderado

1.2 Tratamiento Médico:

 Eritromicina: 1cc VO. c/8h

 Dexametasona: 0.4 mg EV. c/8 h.
 NB+ con fenoterol: 1gta +3cc de SF c/3h.
 Fluticasona: 1 puff. c/12h.

2. Examen físico:

Piel: piel cianótica tibia y suave a la palpación

Cabeza: normocéfalo, fontanelas anteriores palpable, blanda, depresible y fontanela posterior
cerrada, sin hematomas, cabello negro de textura suave con buena implantación y distribución.
Cara: redondo, con movimiento simétrico de todas las características faciales, no lesiones ni
tumoraciones.
Ojos: simétricos, sin presencia de secreciones, no presenta lesiones, esclerótica color blanco.
Nariz: de tamaño pequeño, puente nasal aplanado, sin lesiones, con presencia de secreciones.
Boca: labios humectados, simétrico, sin presencia lesiones, ausencia de dientes
Oído: Pabellón auricular íntegro, de forma simétrica, tamaño normal, sin presencia de
secreciones ni lesiones.
Cuello: integro, corto, cilíndrico móvil, no tumoraciones.
Tórax: Simétrico, sin presencia de cicatrices, clavículas alineadas integro, presenta movimientos
respiratorios normales, frecuencia respiratoria normal, se evidencia sonidos roncantes y
subcrepitantes.
Abdomen: blando, depreciable ruidos hidro aéreos (+) no cicatrices.
Genitales: normal, sin presencia de secreciones.
Ano: permeable
Columna: Recta y en la línea media integro, sin defectos visibles.
Extremidades: extremidades simétricas, sin ningún anormalidad, presencia de diez dedos en
manos y pies. Se observa una vía periferia en miembro superior derecho.

2.1 Datos significativos( examen médico céfalo caudal, agrupados según dominio y
clase):

Dominio 2: nutrición
Madre refiere, que tiene dificultad para amamantar por la tos, no quiere lactar, se le palpa
abdomen normal depresible, a la auscultación ruidos aéreos (+), piel hidratado y mucosas
húmedas.
Dominio 3: eliminación e intercambio
Al examen físico presenta abdomen depreciable, micción normal, como sistema de ayuda utiliza
pañal, se evidencia cianosis, a la auscultación presenta sonidos roncantes y subcrepitantes.
Dominio 4: actividad/ reposo

Lactante mayor, presenta sueño conservado se observa piel cianótico, frecuencia respiratoria
irregular, Sat. 93%

Dominio 11: seguridad/ protección

Paciente lactante mayor con diagnóstico de síndrome de coqueluche, SOBA moderado,

recibe tratamiento con antibióticos y corticoesteroides, se observa piel cianótica y
mucosas húmedas, presenta vías aéreas con secreciones.
IV. FASE DE EVALUACION

a. Evolución del logro de objetivos / criterio de resultados

Del proceso:

 Valoración: se logró obtener los datos más importantes para

realizar el proceso, se hizo mediante observación y examen
físico del paciente
 Diagnóstico: se obtuvo datos significativos, que sirvieron
para la elaboración y formulación de los diagnósticos.
 Planeamiento: en esta fase se planteó las intervenciones de
enfermería con un objetivo y fundamentando de dichas
intervenciones.
 Ejecución: se llevó a cabo dichas intervenciones, realizando
procedimientos, en tiempo técnica y oportunidad apropiado.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: El calibre de las vías aéreas puede disminuir El paciente presenta
Patrón respiratorio Proceso patológico Tos exigente
como consecuencia de diversos Patrón respiratorio
 Tos exigente ineficaz ( síndrome coqueluche)
Cianosis
mecanismos patológicos, en los bronquios y ineficaz, debido a la
 Cianosis
FR: 68 Xm
bronquiolos los mecanismos de obstrucción alteración de las
 FC: 142xm
son: retención de secreciones, su presencia funciones del aparato
 FR: 68 xm
con el musculo liso relajado produce un respiratorio, ya que no
 Sat: 93 %
pequeño estrechamiento de las vías aéreas, proporciona una
engrosamiento de la pared, actúa de ventilación adecuada.
Dominio4:
manera similar a la presencia de
actividad/reposo
secreciones, aumentando por sí misma la
resistencia y potenciando el efecto del
Clase 4: respuesta
acortamiento del musculo liso.
cardiovascular/
pulmonares
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: La mucosidad de las vías aéreas incluye el
 Tos El paciente se encuentra  secreción nasal
barrido ciliar y la tos. Su fracaso condiciona la
 Cianosis con acumulo de  Sonidos
acumulación de moco, la obstrucción y el Limpieza ineficaz de Acumulo de secreciones
 Sonidos roncantes secreciones, el cual está las vías aéreas roncantes
aumento de las resistencias de la vía aérea, el
 y subcrepitantes, interrumpiendo la  subcrepitantes
incremento del trabajo respiratorio, la
 regular secreción corriente de aire de las  Cianosis
ventilación alveolar defectuosa, el
 FR: 68 xm.
nasal. vías aéreas.
desequilibrio ventilación-perfusión y la mala
 FR: 68 xm
oxigenación. La acumulación de secreciones
 Sat: 93 %
favorece su colonización microbiana, la
infección y la inflamación, con la consiguiente
Dominio 11:
mayor producción de mucosidad. A largo
seguridad/ protección
plazo se produce destrucción de la estructura
Clase 2: lesión físico
de los bronquios y bronquiolos con formación
de dilataciones (bronquiectasias) en cuyo
seno se acumula más fácilmente el exceso de
mucosidad.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: La función principal del aparato respiratorio es El paciente presenta,
 Irritabilidad
el intercambio gaseoso entre el paciente y el deterioro del intercambio Irritabilidad
 Cianosis
exterior. La insuficiencia respiratoria vendrá gaseoso, debido a un fallo Deterioro del Desequilibrio en la Cianosis
 FR: 68 Xm.
determinada por el fallo del intercambio de las funciones del intercambio gaseoso ventilación- perfusión FR: 68 Xm.
 FC: 142Xm.
gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de aparato respiratorio, FC: 142Xm.
 Sat: 93%
C02 y/o de la oxigenación (ingreso de 02). Estos impidiendo la llegada de Sat: 93%
dos conceptos – eliminación de C02 y suficiente oxígeno a la
oxigenación - son las dos vertientes del sangre.
Dominio 3:
intercambio gaseoso.
Eliminación e
intercambio

Clase 4: función
respiratoria.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación de datos Por
dominio (características
definitorias )
Datos objetivos: La madre o el lactante experimentan El paciente s, presenta Manifestación de la
insatisfacción o dificultad con el proceso de lactancia materna madre “mi hijo no
 mucosa oral Lactancia materna
interrupción de la
amamantamiento. ineficaz, debido a una tos quiere lactar,
húmedos ineficaz
lactancia materna
La leche de la propia madre es la alimentación convulsiva, lo cual impide porque, tiene
 tos
preferida para el prematuro por su un amamantamiento dificultad para
Datos subjetivos:
Madre, manifiesta “mi composición única, la mayor adecuado. amamantar por el
hijo no quiere lactar, biodisponibilidad de sus componentes, sus tos y con la flema se
porque, tiene propiedades inmunológicas y la presencia de ahoga”.
dificultad para enzimas, hormonas y factores de
amamantar por el tos y crecimiento.
con la flema se ahoga”. Además, le protege frente a las enterocolitis
necrotizante, lo que permite una
Dominio7: Rol/ estimulación con alimentación enteral
relaciones precoz.
Clase1: roles de
cuidador
 III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C Desequilibrio en la ventilación- perfusión E/P
Cianosis, Irritabilidad, FR: 68Xm., FC: 142Xm., Sat: 93%
2. Patrón respiratorio ineficaz R/C Proceso patológico (síndrome coqueluche) E/P Tos
exigente, Cianosis, FR: 68 Xm
3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Acumulo de secreciones E/P secreción nasal, Sonidos
roncantes, subcrepitantes, Cianosis, FR: 68 xm.

4. Lactancia materna ineficaz R/C interrupción de la lactancia materna E/P Manifestación de

la madre
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de
enfermería generales y evaluación
(priorizados ) específicos
1. Realizar el lavado de manos 1. como medida de bioseguridad y evitar las
Paciente correctamente. Paciente ventilando
Limpieza ineficaz de las infecciones cruzadas.
mantendrá las 2. controlar las funciones vitales cada 2 o
espontáneamente,
vías aéreas R/C vías aéreas 2. nos servirá para identificar, si los valores están
4 horas.
permeables. con una saturación
Acumulo de dentro de lo normal .si se altera poder actuar de
3. Colocar al paciente en posición inmediato. de oxígeno al 95%
secreciones E/P
semifowler FR: 50Xm
 secreción nasal 3. posición adecuada para respirar
 Sonidos roncantes 4. observar las características de las 4. para verificar si el paciente presenta alguna infección
secreciones Paciente presenta
 subcrepitantes en la vía aérea.
disminución de
 Cianosis 5. auscultar ambos campos pulmonares. 5. para verificar la existencia de sonidos agregados
 FR: 68 xm. secreciones.
6.realizar la fisioterapia respiratoria 6. para facilitar el desprendimiento de secreciones y ser
expulsado al exterior.
7. nebulizar al paciente según la
prescripción médica. 7. para fluidificar las secreciones del tracto respiratorio.
8. este va a facilitar la fluidez de las secreciones
8. mantener una buena hidratación al
paciente respiratorias.

9. realizar anotaciones de enfermería

9. es el resumen de todas las intervenciones de la
enfermera.
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería generales y
(priorizados ) específicos
1. Realizar lavado de manos 1. para evitar la transmisión de gérmenes perjudiciales
Paciente
Patrón respiratorio correctamente. y las infecciones cruzadas. Paciente estable con:
mantendrá el
ineficaz R/C Proceso 2. monitorizar las funciones vitales 2. permite observar cambios principales en el FR: 50 xm.
patrón respiratorio
patológico funcionamiento de los sistemas corporales. FC: 140Xm.
eficaz.
(síndrome coqueluche) 3.colocar en posición semifowler 3. ayuda a la expansión pulmonar y permite una mejor SatO2.95%
E/P Tos exigente respiración.
Cianosis, FR: 68 Xm 4. Mantener las vías aéreas 4. para facilitar el buen intercambio gaseoso y mejorar
permeables la respiración.
5.controlar la saturación del oxigeno 5.nos permite medir el oxígeno transportado por la
hemoglobina
6.control de la saturación de oxigeno 6. para ver si el oxígeno se encuentra en una
concentración normal en el cuerpo. 92- 100%.
7. realizar oxigenoterapia 7. la finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxígeno, a los tejidos utilizando al máximo la
8. administrar medicamentos según capacidad de trasporte de la sangre arterial.
la prescripción médica: fluticasona. 8. alivia la contracción de vías respiratorias.
9. es el resumen de todas las intervenciones de la
9. realizar anotaciones de enfermería enfermera.
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería generales y
(priorizados ) específicos
1. Realizar lavado de manos 1. para evitar la transmisión de gérmenes perjudiciales y las
Deterioro del Paciente correctamente infecciones cruzadas. Paciente mejoro su
intercambio mantendrá un 2. monitorizar las funciones vitales 2. permite observar cambios principales en el intercambio gaseoso.
gaseoso R/C buen intercambio funcionamiento de los sistemas corporales. Queda con
Desequilibrio en gaseoso. 3. controlar la saturación de oxigeno 3. la oximetría de pulso es la medición del O2 transportado FR: 50Xm.
la ventilación- por la Hb. En el interior de los vasos sanguíneos FC: 140Xm.
4. Observar el color de la piel y el llenado
perfusión 4. nos mantiene informado sobre la oxigenación tisular del SatO2.95%
capilar
E/P Cianosis, paciente.
5. vigilar el patrón respiratorio frecuencia,
Irritabilidad 5. la vigilancia continua del patrón respiratorio nos va a
profundidad y esfuerzo
FR: 68Xm. instituir el tratamiento y anticipar cambios en la ventilación
6. aspirar las secreciones según necesidad.
FC: 142Xm. 6.tiene por objetivo eliminar el moco y otros secreciones en
7. proporcionar nebulizaciones según la
Sat: 93% las vías respiratorias
prescripción medica
7. la nebulización va permitir disminuir la viscosidad del
8. Proporcionar oxigeno según la
moco.
prescripción o según se requiera.
8. permitirá promover el movimiento del aire y mejorar la
oxigenación.
9. realizar anotaciones de enfermería
9. es el resumen de todas las intervenciones de la
enfermera.
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería generales y
(priorizados ) específicos
Lactante mayor, 1. Realizar lavado de manos 1. para evitar la transmisión de gérmenes El paciente se
Lactancia materna presentara una correctamente perjudiciales y las infecciones cruzadas. encuentra en proceso
ineficaz R/C lactancia materna 2. Interactuar con el paciente y la 2. Para establecer una relación de empatía y de de recuperación y
interrupción de la eficaz madre confianza y que nos colabore, evitando su lacta leche materna
lactancia materna ansiedad. por momentos
E/P Manifestación 3. controlar y valorar las funciones 3. Para saber si está dentro de los parámetro
de la madre vitales normales
4. Educar a la madre sobre las técnica 4. Se trata de un método eficaz y fácil de aplicar que
y lactancia materna adecuada fomenta la salud y el bienestar del lactante
mayor.
5. controlar el peso del paciente 5. Nos permite valorar ganancia o pérdida del
recién nacido
6. controlar el BHE 6. para mantener un equilibrio hídrico electrolítico y
para la hidratación del paciente.
7. realizar anotaciones de enfermería 7. es el resumen de todas las intervenciones de la
enfermera.