Método

Definición Características Forma de aplicación Ventajas Desventajas

Técnica

Proceso o instrumento de 1. Horario establecido y tiempo suficiente Establecer día, fecha, hora, sitio y motivo de El proceso de Transferencia y
investigación científica, 2. Importancia del registro de solicitud de dicha entrevista, quien solicita la cita y interrelación que se contratransferencia.
tendiente a desarrollar un cita y motivo (tipo) como fue referenciado. genera con el
proceso de comunicación, cuya 3. Escenario y presencia profesional Escoger el tipo de preguntas a realizar y entrevistado Ansiedad durante la
meta es el establecimiento de 4. Flexibilidad y retroalimentación, tener en donde escribir observaciones. entrevista o los
una relación de trabajo a través liderazgo por parte el entrevistador Iniciar con el tema objetivo o el que Es de carácter personal mecanismos de
dela cual se busca esclarecer 5. Observación de todos los detalles y requiere dicho encuestado. y privado ( en el caso de defensa del
Entrevista conflictos psíquicos (con fines de registro, feedback Utilizar persuasión, empatía, sensibilidad, la individual), en el caso entrevistado
investigación, diagnostico, 6. Puede ser abierta, cerrada o mixta/ profesionalismo, respeto, motivación, etc., grupal permite que se
terapia, etc.) que perturban el individual o grupal durante la entrevista (rapport) expandan los criterios Interpretación de la
equilibrio actual o pasado del 7. Obtener datos relevantes, no de su vida Poner énfasis en los procesos emocionales de los participantes misma, carácter
entrevistado. si no de su conducta y comportamiento. Replantear en caso de ser necesario dicha subjetivo
pregunta.
Respetar e interpretar silencios
Debe ser finiquitada a tiempo.
Instrumento por el cual se 1. Requerirá más de una sesión para recabar Son similares en ejecución a la entrevista, Una gran herramienta En el caso de pacientes
pueden obtener datos como la todos los datos, así como la participación en la mayoría de los caso el paciente se que proporciona un pediátricos se
presencia de alteraciones de la de integrantes de la familia y del círculo encuentra bajo un proceso terapéutico o panorama o contexto de obtendrá información
conducta, signos mentales y social que lo rodea. acude con la finalidad de concluir un la vida diaria del distinta de los padres o
psicofisiológico;, si ha tenido 2. La técnica y el método es libre. Aunque proceso integral multidisciplinario de origen paciente de las personas
situaciones de conflicto en requiere un formulario básico. médico. encargadas del
alguna de sus interacciones 3. Recabara información desde distintos Motivo de la entrevista, permitiendo al Permite detectar tiempo cuidado
sociales; ha existido frustración, enfoques, mismo que servirá para hacer paciente que el lo exprese y ahonde en el de evolución de algunas
perdida o amenaza de la un diagnóstico diferencial tema. Definir posibles alteraciones alteraciones y como Algunos datos
seguridad; así como actitud y 4. Flexible, con posibilidades de cambiar o anteriores y la afección actual. realiza el afrontamiento significativos de la
acciones con su padecimiento; y ampliarse en todo momento Observación del paciente en todo momento o tratamiento de las niñez o en caso de
el estilo y forma de relacionarse 5. Debe ser adecuada a un nivel y durante las entrevistas con la finalidad de mismas tener alteraciones de
Historia con otros. Siendo un comprensible para comodidad del recabar datos significativos. la memoria serán
complemento en el historia paciente. Interrogatorio por aparatos y sistemas y imposibles de alcanzar,
Clínica clínica médica para un 6. La finalidad es conocer los aspectos como relaciona el paciente sus respuestas asi como si existe
tratamiento integral. íntimos del paciente, lo cual deberá ser fisiológicas. perdida del estado de
Instrumento que reúne todos los gradual. Hábitos, sueño, alimentación, higiene, la conciencia o déficit
datos disponibles que permiten 7. Tener paciencia, saber escuchar y sexualidad, roles, adicciones. en el proceso
descifrar y explicar el curso de la demostrar un interés genuino, conducir el Situación actual a nivel personal, familiar y cognitivo.
vida del paciente. Dentro de esos interrogatorio de forma tal que las socialmente. Incluimos el aspecto escolar y
datos se incluyen los personales respuestas recibidas sean las que se su desarrollo. Problemas, fricciones, La información se
(biológicos, funcionales, requieren. deficiencias y logros. obtiene mediante un
emocionales, etc.) familiares, 8. Las respuestas espontaneas así como el Antecedentes patológicos, personales y lenguaje oral en la
escolares, sociales, laborales, etc. feedback es relevante en cada una de las familiares. De igual forma las experiencias mayoría de las veces.
Datos que constituyen la base entrevistas significativas y acontecimientos que dejaron
para el diagnóstico y la un rasgo o signo evidente.
orientación y se complementan Estado mental, estudio de las funciones
 con las observaciones y mentales, afectividad, conciencia y
entrevistas realizadas así como el funciones intelectuales (memoria, habilidad
resultado de las pruebas matemática, etc.) Sensopercepción y/o
aplicadas y los informes de connación, de igual forma habrá que tomar
profesionales de otras en cuenta la actitud que presenta el
disciplinas. enfermo para con estas alteraciones.
Lenguaje, y en caso de pacientes pediátricos
en importantes conocer detalles sobre el
desarrollo y si cada una de las etapas fue
realizada con éxito y los tiempos de
duración.
Es parte de la historia médica 1. Fecha y hora de la exploración Puede realizarse durante la entrevista, Rápido y accesible Requiere un estado de
que consiste en un registro 2. Disección artificial, describe por durante la historia clínica o cuando se conciencia óptimo
descriptivo de las funciones separado cada una de las funciones requiera. Sencillo para que el paciente
mentales y psicológicas del mentales Debe ser claro y se deberá informa al logre responder
paciente derivado de la 3. Debe ser lo mas detallado posible paciente la funcionalidad mas no asi el Puede abarcar todas las
observación y exploración 4. De acuerdo al nivel cultural de la contenido del mismo hasta que se le realice funciones mentales, de Ambiente seguro,
ordenada y sistemática de los persona la prueba. ahí nos arroja puntaje aislado, sin
signos y síntomas presentes en 5. Deben hacerse acotaciones sobre Es importante observar y registrar todas las sobre cada una de ellas distracciones que
un paciente en un momento vestimenta, como se desenvuelve, reacciones, feedback, facies, respuestas y para un mejor normalmente es
Examen determinado. Es equivalente al higiene, actitud, postura, comprensión, gesticulación, así como postura y actitud. diagnóstico. imposible dentro de
examen físico en el área etc. La gran parte de estos test poseen una un medio hospitalario
Mental corporal. Proporciona 6. Debe realizarse en un ambiente, seguro, escala que arroja una evaluación parcial. o en campo.
información respecto al grado de aislado, confortable. Existen test especializados si se sospecha
estado de alerta, de juicio, 7. Se debe de poseer un instrumento que alguna función mental se encuentra
memoria, estado de ánimo, etc. confiable, valido y el conocimiento alterada.
Descripción sistemática y sobre este debe ser pleno para poseer No es necesario informar la paciente sobre
minuciosa de las alteraciones los recursos necesarios para poder el resultado que obtuvo dado que eso
mentales, comparativo y con evaluar cada reactivo adecuadamente puede interferir con el proceso. Habrá que
fines de evaluación de la (materiales, imágenes, sonidos, etc.) explicarle que no hay respuestas buenas o
evolución, función comunicadora malas, son solo respuestas.
y descriptiva.
REFERENCIAS

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De la Fuente, R. (s.f.). El interrogatorio médico psicológico. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. Recuperado en
http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/compendio/Primero/I_SM_85-124.pdf

Laín Entralgo, P. (s.f.). La historia clínica: historia y teoría del relato patográfico. Edición digital a partir de Madrid: Diana. Recuperado en: http://www.cervantesvirtual.com/obra/la-historia-clinica-historia-y-teoria-del-
relato-patografico/

Pontificia Universidad Católica de Chile. (s.f.). Examen Físico General: Conciencia y estado psíquico. Recuperado en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/26_ConcienciaEstadoPs.html

Pontificia Universidad Católica de Chile. (s.f.). Examen Físico General. 4. Conciencia y estado psíquico (Examen Mental). Recuperado el 21 de marzo de 2017 en:
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/140ExamenMental.htm

S.A. (s.f.). Mini Mental State Examination (MMSE). Recuperado en http://www.neuropsicol.org/Protocol/mmse30.pdf

 ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL
Datosgenerales
Fecha______________________ No. Expediente__________________________________
Nombre ______________________________________ sexo m ( ) f ( )
Fecha de nacimiento _______________________ edad______________________________
Nombre de la escuela_______________________ teléfono____________________________
Motivo de la consulta___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Intentos de corregir el Problema___________________________________________________
Informante____________________________________________________________________
 A n t e c e d e n t e s h e r e d o f ami l i a r e s
Algún miembro de la familia presenta o presento padecimientos orgánicos Funcionales importantes
___________________________________________________________
¿Qué tipo de padecimientos? ____________________________________________________
Parentesco___________________________________________________________________
trato_________________________________________________________________________
Actualmente el se encuentra bajo algún tipo de tratamientos
Si ( ) no ( ) que tratamiento ________________________________________________
AntecedentesPre,PeriyPostnatales
Fue planeado el embarazo si ( ) no ( ) ¿por que___________________________________
Duración del embarazo__________________________________________________________
Enfermedades o accidentes durante el embarazo
_____________________________________________________________________________
Riñas durante el embarazo
_____________________________________________________________________________
Ingirió algún tipo de medicamentos durante el embarazo si ( ) no ( ) ¿cuáles?
_____________________________________________________________________________
Existió control medico durante el embarazo___________________________________________
Parto normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otros ( )
Duración del parto _______________________________________________________________
Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel
____________________________________________________________________________
Peso _______Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clínica ( ) otro ( )
_____________________________________________________________________________
Alimentación materna __________________________ de formula________________________
Edad del Destete________________________________________________________________
D e s a r r o l l o mo t o r
A que edad tuvo control del cuello y cabeza___________________________________________
A que edad se sentó solo__________ A que edad camino________ Gateo_________________
Como considera los movimientos de su hijo___________________________________________
Comportamiento del niño durante la primera infancia_____________________________________
_______________________________________________________________________________
Desarrollodellenguaje
A que edad comenzó a decir sus primeras palabras_____________________________________
Las primeras frases_______________________________________________________________
Presenta alguna dificultad para articular algún fonema____________________________________
Tartamudez______________________________________________________________________
H i s t o r i a me d i c a
Enfermedades y accidentes
importantes______________________________________________________________________
Enfermedades y accidentes
importantes__________________________________________________________________
Temperatura de 40º____________________________________________________________
Ha presentado cuadros convulsivos_______________________________________________
Que tratamiento ha recibido_____________________________________________________
Cuales han sido los cambios en el comportamiento del niño ante las enfermedades y/o
accidentes_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Desarrolloconductual
Como es el sueño del niño (a) ______________________________________________________
Con quien duerme el niño (a) ______________________________________________________
Ha necesitado algo para dormirse si ( ) no ( ) ¿por qué
_____________________________________________________________________________
Se mueve, habla, grita, llora o bruxismo mientras duerme_______________________________
____________________________________________________________________________
Presenta sonambulismo_________________________________________________________
Forma de alimentarse___________________________________________________________
Que hace usted cuando no quiere dormir____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hay algo que le cause miedo______________________________________________________
Controldeesfínteres
A que edad comenzó a avisar_____________________________________________________
Que procedimiento siguió_________________________________________________________
A que edad controlo esfínteres_____________________________________________________
Como corrigió cuando no avisaba a
tiempo________________________________________________________________________
Que preparación se le ha dado al niño acerca de lo
sexual________________________________________________________________
Historiaescolar
Asistió a guardería si ( ) no ( ) ¿por qué?_________________________________
Cuánto tiempo__________________________________________________________
Curso (a) jardín de niños________________rendimiento_______________________
Edad de ingreso a primaria_______________________________________________
Que actitud tomo el niño al ingreso de la escuela______________________________________
______________________________________________________________________________
Grados reprobados________________________cuantas veces___________________________
Cambio de la escuela y/o
maestro_______________________________________________________________________
Cual ha sido su rendimiento escolar del niño (a)
_____________________________________________________________________________
Quien se encarga de revisar las tareas del niño (a)
_____________________________________________________________________________
Que hace usted cuando el niño no quiere hacer la tarea_________________________________
Difiere el comportamiento del niño en la casa al de la escuela_____________________________
Relacionesinterpersonales
Se relaciona de manera adecuada con sus padres si ( ) no ( ) ¿por que? _____________
__________________________________________________________________________
Como se relaciona con sus hermanos_____________________________________________
____________________________________________________________________________
Como es la actitud de los padres hacia el niño_______________________________________
____________________________________________________________________________
Cual es la opinión de los padres de su hijo__________________________________________
____________________________________________________________________________
Cual es la actitud de su maestro__________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como se relaciona con sus amigos________________________________________________
____________________________________________________________________________
Juego
Cuales son los juegos favoritos del niño____________________________________________
En que lugar juega_____________________________________________________________
Horario ____________________________quienes participan en el juego__________________
D i n ámi c a f ami l i a r
Como califica usted su relación de pareja__________________________________________
___________________________________________________________________________
Que opina de su esposo________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Que opina de su esposo como padre______________________________________________
____________________________________________________________________________
Que opina de su esposa_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Que opina de su esposa como madre_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como se califica usted misma como madre___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quien participa en las actividades que realiza en casa__________________________________
_____________________________________________________________________________
Quien se ha hecho cargo del niño la mayor parte del tiempo_____________________________
_____________________________________________________________________________
Como educan a los niños_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quien toma las decisiones de reprender al niño cuando comete alguna
travesura____________________________________________________________________
Como lo hace_________________________________________________________________
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE DEL CONSULTANTE: EDAD:

DIRECCIÓN:
TELÉFONO: OCUPACIÓN:
ENTIDAD: NOMBRE DEL ACUDIENTE: EDAD:
PARENTALIDAD: OCUPACIÓN:
2. HISTORIA CLINICA

I. MOTIVO DE CONSULTA
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________
II. REMISIÓN
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
III. ACONTECIMIENTOS Y EXPERIENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA HISTORIA INDIVIDUAL, FAMILIAR Y/O
CONTEXTUAL

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
IV. TRATAMIENTOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS.

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
V. GENOGRAMA

VI. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA POR EL CONSULTANTE

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VII. DIAGNOSTICO (CIE -lo)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
________________
VIII. COMPRENSIONES DEL CASO
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IX. OBJETIVO(S) INTERVENTIVO(S)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
X. ESTRATEGIAS GENERALES DE INTERVENCIÓN

NUMERO DE SESIONES

TIEMPO DEL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

 HISTORIA CLINICA
A continuación detallaremos los ítems que a nuestro entender son necesarios para
la comprensión correcta del caso, se trata del formulario que deberemos completar
a partir de las entrevistas con los padres. Como ya hemos indicado, para cada sujeto
tendremos que flexibilizar el interrogatorio según las características de su problemática
y ambiente en general.

 Datos preliminares
- Nombre y apellidos. Sexo.
- Fecha de nacimiento. Edad. Nacionalidad.
- Dirección y teléfono.
- Fecha de la entrevista.
 Estructura familiar
- Características generales de las personas que viven en la casa, con especial atención
a los padres y hermanos (edad, profesión, carácter, enfermedades, defunciones,
abortos, diversiones, etc.).
- Características generales de los abuelos y parientes próximos.
 Embarazo
'- Deseado: intencional o accidental.
- No deseado: con o sin intento de aborto.
- Sexo deseado por los padres.
- Actitud emocional de los padres y parientes próximos ante el embarazo.
- Trastornos del embarazo.
 Parto
- Lugar donde se realizó el parto.
- Características generales del parto.
- Peso al nacer.
- Primeras reacciones frente al recién nacido.
 Alimentación
- Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo.
- Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento.
- Uso del chupete.
- Succión del pulgar.
- Época y características del destete. Cambios de alimentación.
- Persona que se responsabilizó de la alimentación.
- Preferencias y dificultades alimenticias.
- Actitudes básicas de los padres, hermanos y del niño frente a la alimentación.
- Castigos por no corner.
- Características de la primera dentición.
- Estado actual. <
 Desarrollo motor
- Movimientos durante el embarazo.
- Época y características del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo,
gateo, sostenerse en pie, iniciación de la marcha.
- Persona que se responsabilizó de estos aprendizajes.
- Predomini0 lateral.
- Estereotipias. Sincinesias.
'

- Destreza motora, con especial atención a la motricidad facial y extremidades.

- Nivel de coordinación global.
- Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor.
- Estado actual.
 Lenguaje
- Balbuceo. Imitación de sonidos.
- Sílabas. Primeras palabras. Frases. Dificultades.
- Idiomas que conoce y utiliza.
- Estado actual.
 Educación esfinteriana. Hábitos higiénicos
- Iniciación del control.
- Retención o juegos con la orina y heces.
- Frecuencia de la defecación una vez aprendida la retención.
- Características generales sobre la educación de esfínteres.
- Aspectos generales sobre la higiene del niño.
- Momento en que empezó a lavarse y vestirse solo.
- Estado actual.
 Sueño
- Lugar y compañía según las distintas edades.
- Necesidad de elementos de compañía: luz, juguetes, etc.
- Horarios.

- Llanto nocturno y reacción de los padres.

- Pesadillas y sueños. Relato de los mis significativos.
- Insomnio, hipersomnia.
- Características actuales.
 Enfermedades y trastornos psicológicos
- Antecedentes familiares.
- Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades padecidas por el
niño, precisando la edad, vivencia, tratamiento y secuelas. Son de especial interés
las siguientes: 'alergias, nauseas, vómitos, reacciones anoréxicas y bulímicas,
chirriar de dientes, trastornos perceptivos, desmayos, cefaleas, convulsiones, asma,
enuresis, encopresis, onicofagia, tics nerviosos y trastornos neurológicos.
- Actitud del niño frente a la enfermedad y la muerte.
- Actitud de los padres.
 Área sexual
- Tocamientos. Masturbación.
- Juegos e investigaciones sexuales.
- Curiosidad sexual en la infancia.
- Nivel de esclarecimiento sexual por parte de los padres. Edad y reacciones.
- Desarrollo sexual.
- Actitud de los padres frente a este tema.
 Juegos
- Juegos preferidos. Solo o en compañía. Activos o pasivos.
- Intensidad del juego. Rol. Horas.
- Especial atención a deportes y lectura.
 Escolaridad
Edad y reacciones ante el inicio.
Características del colegio y maestros. Cambios.
Dificultades para el aprendizaje.
Rendimiento escolar por materias.
Actitud frente a los exámenes y estudios en general.
Nivel de auto exigencia y responsabilidad.
Actitud de los padres y familiares ante el rendimiento escolar.
Actividades extraescolares. Clases particulares.
 Sociabilidad
- Amigos preferidos.
- Comportamiento ante los adultos.
- Relación con los compañeros de clase.
- Relación con los maestros.
 Reacciones afectivas
- Grado de emocionalidad.
- Lloros y marasmos.
- Mentiras.

- Fantasías.
  Relaciones familiares. Premisas educativas
- Familiares por los que presta mayor atención.
- Familiares con los que mantiene indiferencia o problemas.
- Reacción frente a la pérdida de seres queridos.
- Reacción ante las mudanzas.
- Reacción ante festejos y regalos.
- Tiempo dedicado por los padres a la convivencia familiar. Características de la
convivencia.
- Descripción de un día de vacaciones.
- Aplicación de premios y castigos.
- Hijos preferidos.
- Relación entre los padres.
- Autoevaluación de los padres respecto a su propio carácter e incidencia en el f i o .
- Actitudes básicas frente a la religión, orden social y político.
- Situación económica.
- Descripción de la vivienda.
- Horarios generales del niño.
- Sucesos importantes ocurridos a lo largo de la vida del niño: separaciones matrimoniales,
cambios de residencia, enfermedades, defunciones, viajes prolongados,
problemas económicos, etc.
EXAMEN MENTAL