Terapéutica

en APS
Criterios para la erradicación
de Helicobacter pylori
Francisco Buitrago Ramíreza,*, Cristina Gato Núñezb, Manuel Tejero Masb, Nuria Rivera Jiménezb
y Francisco Luis Pérez Caballeroc
aMédico de familia. Profesor titular vinculado. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Centro de salud Universitario La Paz.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.
bResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.

Badajoz. España.
cMédico de familia. Centro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.

*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● La infección por Helicobacter pylori es probablemente la obtenidas tradicionalmente con las quinolonas y se
infección bacteriana crónica más común, y afecta al 50% recomienda como tratamiento de segunda línea.
de la población mundial.
● Tras el fracaso de una tercera pauta erradicadora, conviene
● Los nuevos test rápidos de detección de antígenos de revaluar la necesidad de tratamiento, puesto que se
H. pylori en heces alcanzan resultados prometedores y desconoce si el beneficio de la potencial erradicación
posiblemente sean los más útiles y accesibles en el ámbito supera los problemas de seguridad con líneas de
de la atención primaria. tratamientos más complejas.

● La prevalencia de resistencia a claritromicina, metronidazol ● En pacientes alérgicos a las penicilinas se recomienda una
y quinolonas es notablemente alta en la mayoría de los de las terapias cuádruples con bismuto disponibles: IBP,
países y continúa en aumento. bismuto, doxiciclina y metronidazol durante 14 días o IBP
más la nueva presentación farmacéutica que contiene en
● La eficacia del tratamiento triple estándar (inhibidores de una misma cápsula bismuto, metronidazol y tetraciclina
la bomba de protones [IBP], amoxicilina y claritromicina) durante 10 días.
es claramente insuficiente, con una eficacia que continúa
en descenso, por lo que debería abandonarse. ● El creciente aumento de resistencias a antibióticos hace
recomendable confirmar la erradicación del H. pylori
● El tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, a las 4-6 semanas en todos los pacientes.
amoxicilina, claritromicina y metronidazol), administrado
durante 14 días y con dosis dobles de IBP, constituye la ● Es posible que algunos probióticos puedan incrementar la
primera opción de tratamiento erradicador en España. eficacia y tolerancia de la terapia triple estándar, pero su
utilidad en el tratamiento cuádruple concomitante no está
● El uso de una terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto establecida y no se recomiendan.
(IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) mejora las cifras

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Introducción médicos australianos Barry Marshall y Robin Warren (pre-

mios Nobel de Medicina en 2005). Inicialmente se pensó en
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo con forma es- una especie nueva del género Campylobacter y fue denomi-
piral, de 3,5 μm de longitud y 0,5 μm de anchura, con 2-7 fla- nada Campylobacter pyloridis. Sin embargo, los estudios
gelos recubiertos que facilitan su movilidad en medios vis- genómicos rápidamente confirmaron que Campylobacter y
cosos. Fue aislado por primera vez en 1982 en cultivos de Helicobacter eran géneros diferentes y que la nueva bacteria
mucosa gástrica de pacientes con úlcera y gastritis por los presentaba características morfológicas y estructurales bio-

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Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

químicas del género Helicobacter. Desde entonces el nom- Más controvertida resulta la asociación de H. pylori con
bre de Helicobacter pylori (H. pylori) ha sido reconocido y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con la
aceptado por toda la comunidad científica1,2. dispepsia funcional13,14. Incluso se ha sugerido que la infec-
H. pylori tiene como principal reservorio al hombre, aun- ción por H. pylori constituye un factor protector para el de-
que también se ha aislado en primates en cautividad, en ga- sarrollo de ERGE, aunque su erradicación no favorece ni
tos domésticos y en leche y tejido gástrico de oveja3. empeora su curso15. También se han descrito asociaciones
inversas entre la infección por H. pylori y la esofagitis eosi-
nofílica o enfermedad de Crohn y también se ha relacionado
Epidemiología con presencia de inflamación, anemia y malnutrición10.
La infección por H. pylori es la infección crónica bacteriana La erradicación de H. pylori reduce la incidencia de cán-
más común en los humanos y en todas las edades, y los estu- cer gástrico, pero no evita completamente su aparición, lo
dios genéticos sugieren que la especie humana fue infectada que pudiera deberse a la persistencia de gastritis crónica
con las primeras migraciones de África, hace unos 58 000 atrófica10.
años3.
La prevalencia de la infección se relaciona inversamente
con el desarrollo económico, y disminuye conforme mejoran
Métodos diagnósticos
las condiciones sociosanitarias. En la actualidad, se estima La presencia de H. pylori puede confirmarse mediante méto-
que afecta al 30% y 80% de la población de los países desa- dos diagnósticos directos e indirectos. Los primeros de-
rrollados y en vías de desarrollo, respectivamente, y que al- muestran la existencia de la bacteria (cultivo o visión en mi-
rededor del 50% de la población mundial está infectada3-6. croscopio) y los segundos sugieren su presencia valorando
Unas condiciones higiénicas deficientes y contactos fami- su potente actividad ureasa o la titulación de antígenos o de
liares estrechos favorecen la infección y reinfección por anticuerpos. También las pruebas diagnósticas pueden clasi-
H. pylori 4. En España, la prevalencia es mayor en indivi- ficarse en invasivas y no invasivas, según precisen o no el
duos de 50 años o más (70%) y menor (20%) en los menores uso de endoscopia (tabla 1).
de 30 años. En China, la prevalencia era del 56% en 1990 y Entre los métodos diagnósticos no invasivos destacan el
disminuyó al 25% en 20147. En Japón e Islandia se ha des- test del aliento, la serología y la determinación de antígenos
crito una prevalencia muy baja (5% y 3,4%, respectivamen- de H. pylori en heces.
te), aunque sigue siendo muy elevada en otras zonas8-10. La prueba o test del aliento con urea marcada con 13C o
El mecanismo de transmisión se desconoce, pero la trans- 14C mide la proporción del isótopo de carbono en el aire es-

misión persona-persona por vía fecal-oral o la exposición pirado, antes y después de la ingesta de una solución con
oral-oral parece la más probable. También el agua contami- urea marcada. Si la bacteria está presente, su actividad urea-
nada puede actuar como reservorio ambiental y transmisor sa desdobla la urea ingerida en amoniaco, agua y 13CO2, que
de la bacteria, puesto que los bacilos son viables en ella du- se elimina con la espiración. Es la prueba mejor aceptada
rante varios días. (fácil realización, carencia de efectos adversos y excelente
La infección persiste una vez adquirida, y puede ocasio- tolerancia), con gran sensibilidad (88-95%) y especificidad
nar o no enfermedad gastroduodenal. Pero la reinfección (95-100%)2,16. Falsos negativos pueden observarse en pa-
después de una erradicación exitosa es inusual (<2% por cientes con toma de inhibidores de la bomba de protones
persona y año)6. Su actividad ureasa (que representa el 5% (IBP), bismuto, antibióticos o sangrado intestinal recien-
de su peso proteico) es vital para la colonización de un me-
dio ambiente tan hostil como el estómago.
TABLA 1. Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter
pylori
Patogenia Métodos invasivos Prueba rápida de la ureasa
Histología
En estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales se Cultivo
ha demostrado una fuerte asociación entre la infección por Tinción de Gram
Reacción en cadena de la polimerasa
H. pylori y la gastritis crónica, la úlcera duodenal, la úlcera Cepillado endoscópico y citología
gástrica, el adenocarcinoma gástrico extracardial y el linfo- Aspiración gástrica
ma gástrico del tejido linfoide asociado a la mucosa (lin- Métodos no invasivos Test del aliento con urea marcada
foma MALT), aunque menos del 20% de los infectados por Detección de anticuerpos en suero
Detección de antígenos en heces
H. pylori desarrollará alguna de estas patologías5,6,11,12. Pro- Prueba de orina con urea marcada
bablemente, el resultado final esté relacionado con factores Prueba de sangre con urea marcada
Otras pruebas de detección de
genéticos (del huésped y de la bacteria) y ambientales mo- antígenos (saliva, orina)
dulados por el sistema inmunitario.

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 Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

te16,17. Por este motivo se recomienda la suspensión de IBP en pacientes con sangrado gastrointestinal reciente, uso de
y antibióticos las 2-4 semanas previas a su realización. Su IBP, antibióticos o compuestos con bismuto16.
principal indicación es la comprobación de la erradicación El examen histológico de la biopsia gástrica (básicamente
del H. pylori, y es también la prueba más utilizada en la es- del antro y cuerpo del estómago) permite demostrar la pre-
trategia test and treat. sencia de H. pylori e informar de cambios histológicos en la
Las pruebas serológicas detectan la presencia de anticuer- mucosa. Su sensibilidad disminuye con toma de IBP.
pos IgG específicos contra H. pylori. Son baratas, no invasi- El cultivo bacteriano tiene la ventaja de su especificidad,
vas y bien adaptadas a la práctica clínica de atención prima- es decir ausencia de falsos positivos, y también puede infor-
ria. Alcanzan sensibilidades del 90-100% y especificidades mar de resistencias de H. pylori a determinados antibióti-
del 76-96%, por lo que su baja exactitud podría conllevar un cos5,19-22.
inapropiado tratamiento en un número significativo de pa- La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene una
cientes, sobre todo en contextos de baja prevalencia de in- sensibilidad próxima al 100% para secuencias de ADN de
fección, donde el valor predictivo positivo es muy bajo. Úni- H. pylori en muestras de biopsia y jugo gástrico, pero con
camente indican una exposición previa, sin poder diferenciar alto coste y baja especificidad. No es una prueba útil en la
entre personas con y sin infección activa. Tampoco son úti- práctica clínica rutinaria, aunque pudiera serlo cuando el
les para el seguimiento, puesto que muchos pacientes pue- cultivo de H. pylori resulte difícil.
den continuar con anticuerpos durante meses o incluso años
después del tratamiento erradicador, dada la lenta desapari-
ción de la respuesta inmunitaria16. No están recomendadas
Confirmación de la erradicación
en poblaciones con baja prevalencia de infección, ancianos El creciente aumento de resistencias a antibióticos hace reco-
ni en pacientes con cirrosis, donde sería más adecuado el mendable confirmar la erradicación de H. pylori a las 4-6 sema-
test del aliento o la determinación de antígenos en heces. La nas en todos los pacientes16. Los test no invasivos (test del
conversión de serología positiva a negativa sugiere erradica- aliento, antígenos en heces y serología) son fiables y econó-
ción, sobre todo uno o más años después de finalizar el trata- micos. El test del aliento se considera de elección para con-
miento2,17. firmar la erradicación22, pero la detección de antígenos de
La prueba de detección de antígenos de H. pylori en he- H. pylori en heces es una alternativa más ampliamente dis-
ces es una técnica perfeccionada en los últimos años con la ponible, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.
incorporación de anticuerpos monoclonales, con una sensi-
bilidad del 94% y una especificidad del 86-92%10,16. Resul-
tados falsos positivos se presentan en pacientes con sangra- Indicaciones aceptadas de
do gastrointestinal, posiblemente por reactividad cruzada tratamiento erradicador
con diferentes componentes hemáticos. Por el contrario, se
han encontrado resultados falsos negativos en pacientes con La principal indicación de erradicación es la presencia de
toma reciente de antibióticos, IBP o bismuto, por lo que los cualquier úlcera péptica (duodenal o gástrica), aunque par-
antibióticos y el bismuto deberían suspenderse 4 semanas ticularmente importante es la administración de tratamiento
antes y los IBP al menos 2 semanas antes de solicitarla. Esta en úlceras complicadas con hemorragia o perforación (tabla
prueba también es útil y la más coste-efectiva para docu- 2 a continuación).
mentar el éxito de la erradicación18. Se desconoce en qué
momento, después del tratamiento, debiera solicitarse, aun- TABLA 2. Indicaciones de tratamiento erradicador de la
que un periodo de 4 semanas parece el más recomendable16. infección por Helicobacter pylori
Otras pruebas como la detección de antígenos de H. pylo- Indicaciones Úlcera péptica duodenal
ri en saliva y orina son de uso limitado, pues no aportan be- aceptadas Úlcera péptica gástrica
Duodenitis erosiva
neficios a las ya comentadas16. Linfoma MALT
Entre los métodos diagnósticos invasivos (precisan de una Dispepsia no investigada (estrategia test
gastroscopia) destaca la prueba rápida de la ureasa. Es la and treat)

prueba indicada cuando se diagnostica endoscópicamente Indicaciones Dispepsia funcional

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una úlcera. La muestra del H. pylori obtenido en la biopsia Familiares de primer grado de pacientes
se mezcla con una solución de urea y un indicador de pH. La con cáncer gástrico
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ureasa rompe la urea y libera amoniaco que produce un pH esteroideos o ácido acetilsalicílico
alcalino y un cambio de color. Es una prueba sencilla, de ba- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
jo coste, con resultados disponibles en pocos minutos. Su Manifestaciones extradigestivas de la
infección por Helicobacter pylori
sensibilidad oscila entre el 90% y el 95%, y la especificidad
Linfoma MALT: linfoma gástrico del tejido linfoide asociado a la mucosa.
entre el 95% y el 100%. Los falsos negativos pueden ocurrir

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Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

Otras indicaciones de erradicación aceptada son la pre- Síntomas dispépticos

sencia de duodenitis erosiva y el linfoma gástrico MALT. Es-
ta neoplasia aparece casi exclusivamente en pacientes infec-
tados por H. pylori y su erradicación constituye el
Menores de 55 años y sin Mayores de 55 años
tratamiento de elección en las fases iniciales del tumor.
síntomas de alarma, ni y con síntomas de
En pacientes con dispepsia no investigada, es decir cuan- antecedentes familiares de alarma
do no se han realizado todavía exploraciones diagnósticas, cáncer gástrico
no existe acuerdo unánime sobre cuál debe ser la alternativa
diagnóstica o terapéutica de elección. Las tres opciones más Endoscopia
Antígenos en heces
debatidas son la realización de una endoscopia, el tratamien-
Serología
to empírico antisecretor y la estrategia test and treat. Esta Prueba del aliento
estrategia consiste en detectar la presencia de H. pylori con
un método diagnóstico no invasivo (test del aliento, antíge-
nos en heces o serología) y ofertar tratamiento erradicador si
H. pylori + H. pylori –
se confirma la infección. La eficacia de esta estrategia test
and treat es similar a la de una endoscopia inicial, lo que
permite un ahorro del 70% de endoscopias23. También resul- Tratamiento Tratamiento
erradicador sintomático
ta más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor empíri-
co en poblaciones con prevalencias medias o altas de infec- Figura 1. Estrategia test and treat ante el paciente dispéptico.
ción por H. pylori, como ocurre en España, donde la
prevalencia de infección en pacientes dispépticos es del
60%5,23,24. Por estas razones, en pacientes con clínica de
dispepsia sin signos ni síntomas de alarma (<55 años, ante- mendado investigar y tratar previamente la infección en ca-
cedentes de sangrado, anemia, saciedad precoz, pérdida sos de intervención quirúrgica por cáncer gástrico sin gas-
inexplicada de peso, progresiva disfagia, odinofagia, vómi- trectomía total, así como en los familiares de primer grado
tos recurrentes, neoplasia esofágica previa ni antecedentes de pacientes con cáncer gástrico11. Se cree que estos fami-
familiares de cáncer gástrico) puede ensayarse una estrategia liares comparten factores genéticos que los hacen más sus-
test and treat (fig. 1)25. ceptibles al desarrollo de una neoplasia como respuesta a la
infección5,11..
La coexistencia de infección por H. pylori y consumo de
Indicaciones controvertidas antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o de ácido acetilsa-
de tratamiento erradicador licílico posee un efecto sinérgico o aditivo, favoreciendo la
aparición de úlcera péptica. En estos pacientes, la erradica-
En la tabla 2 se recogen también entidades y situaciones pa- ción de H. pylori disminuye el riesgo de desarrollar una úl-
ra las que no existe consenso sobre la necesidad de trata- cera si se realiza antes de iniciar el tratamiento con AINE o
miento erradicador. aspirina, aunque la eficacia es muy limitada5,11. Pero la erra-
La dispepsia funcional se define como un dolor o moles- dicación de H. pylori no excluye la necesidad de realizar tra-
tia localizada en el hemiabdomen superior, de una duración tamiento gastroprotector en aquellos pacientes que requieran
mínima de 12 semanas en los últimos 12 meses, en presen- AINE y tengan factores de riesgo para sufrir una complica-
cia de una endoscopia normal. Cuando coexiste una infec- ción ulcerosa.
ción por H. pylori en un paciente con dispepsia funcional, la En cuanto a la ERGE, su relación con la infección por
decisión sobre si tratar o no la infección es especialmente H. pylori es compleja y difícil de sintetizar. La prevalencia
controvertida. La erradicación tiene una eficacia muy limita- de infección por H. pylori en estos pacientes es menor que
da, con mejoría sintomática solo un 5-9% superior a la obte- en sus respectivos controles26 y los estudios que han evalua-
nida con placebo. Por eso se recomienda tratamiento erradi- do el beneficio del tratamiento erradicador han obtenido re-
cador solamente cuando hayan fracasado otras terapias o en sultados contradictorios. Por estas razones no se recomienda
pacientes con síntomas recidivantes, antes de iniciar un tra- ni el estudio ni el tratamiento sistemático de la infección por
tamiento prolongado con antisecretores, procinéticos o anti- H. pylori en los pacientes con ERGE que reciben IBP a lar-
depresivos5. go plazo5.
En cuanto a la relación entre H. pylori y cáncer gástrico, Tampoco existe evidencia para un tratamiento erradicador
se conoce que la erradicación temprana en los pacientes con en las posibles manifestaciones extradigestivas de la infec-
úlcera péptica se asocia con una disminución del riesgo de ción por H. pylori (anemia ferropénica no filiada, enferme-
cáncer gástrico, pero no en toda la población14. Se ha reco- dades cardiovasculares o dermatológicas)5,11,25.

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España, la tasa media de resistencia a claritromicina se man-

Tratamientos erradicadores tiene en torno al 18%31,32, lo que justifica el abandono de la
de Helicobacter pylori terapia triple clásica (IBP, amoxicilina y claritromicina)5.

El tratamiento erradicador de la infección por H. pylori con-

tinúa siendo un reto clínico a pesar de los múltiples estudios Tratamientos erradicadores
con diferentes pautas y duraciones de tratamiento. El térmi- recomendados en España
no erradicación se acuñó para diferenciar curaciones aparen-
tes de curaciones reales, aceptándose que la curación real La elección del tratamiento erradicador dependerá tanto de
existe cuando no se encuentra el bacilo 28 días o más des- circunstancias locales (tasa de resistencias) como individua-
pués de la última dosis de tratamiento. Actualmente, se con- les (alergias y antecedentes de otros tratamientos). Se consi-
sidera que un tratamiento es efectivo si consigue tasas de deran tratamientos de primera línea (o de primera opción)
erradicación próximas o superiores al 90%, frente al 80% aquellos con mayor efectividad y mejor relación coste-efec-
considerado en los anteriores consensos5,6. Sin embargo, las tividad. Los de segunda línea y sucesivos serían los utiliza-
tasas de erradicación son en general insuficientes, especial- dos cuando fracasan los de primera opción (tabla 3 y fig. 2).
mente con la terapia triple estándar (72%)10,27, lo que ha Actualmente se dispone de terapias cuádruples con tasas
obligado a plantear nuevos algoritmos de tratamiento en las de curación superiores al 90%10,33. De ahí que la IV Confe-
recientes conferencias de consenso5,6,10,27-29. rencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la in-
fección por H. pylori considere que este umbral de eficacia
debe ser el exigido para considerar como efectivo un trata-
Resistencia antibiótica frente miento erradicador5.
a Helicobacter pylori
Tratamientos de primera línea
La resistencia de H. pylori a claritromicina, metronidazol y La terapia triple clásica (IBP, amoxicilina y claritromicina)
quinolonas se ha incrementado en casi todos los países todavía sigue utilizándose, aunque las guías clínicas desa-
y, junto al pobre cumplimiento terapéutico, explica el fracaso consejan su uso cuando la tasa de resistencias a la claritro-
del tratamiento erradicador con las terapias estándar10,30. En micina sea superior al 15%, dado que por encima de este

TABLA 3. Tratamientos recomendados para la erradicación de Helicobacter pylori 5

Tratamiento Fármacos Posología Duración

Terapia cuádruple sin bismuto (concomitante) IBP Dosis estándara/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h
Terapia cuádruple con la nueva presentación farmacéutica IBP Dosis estándar/12 h 10 días
con bismuto (140 mg), metronidazol (125 mg) y tetraciclina Bismuto-metronidazol- 3 cápsulas/6 h
(125 mg) por cápsula tetraciclina
Terapia cuádruple clásica con bismuto IBP Dosis estándar/12 h 10-14 días
Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
Doxiclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/8 h
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto IBP Dosis estándara/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/24 h
Subcitrato de bismuto 240 mg/12 h
Terapia triple con levofloxacino IBP Dosis estándar/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/24 h
Terapia triple con rifabutina IBP Dosis estándar/12 h 10 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Rifabutina 150 mg/12 h
aEl beneficio de administrar IBP de última generación (rabeprazol o esomeprazol) y la utilización de doble dosis de los mismos no está claramente establecido,

aunque es probable que estas optimizaciones añadan también beneficios erradicadores a estas pautas terapéuticas.
Habitualmente, se recomienda emplear tetraciclina clorhidrato, pero este antibiótico ya no se comercializa en España. Por este motivo se ha propuesto la utilización de
doxiciclina (aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéutica)5,6.
IBP: Inhibidor de la bomba de protones.

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la infección por Helicobacter pylori 5.

aHabitualmente se recomienda emplear tetraciclina clorhidrato, pero este antibiótico ya no se comercializa en España. Por este motivo
se ha propuesto la utilización de doxiciclina (aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéu-
tica).
IBP: Inhibidores de la bomba de protones.

umbral su eficacia es inaceptablemente baja3,6,34-36. En Es- eficacia de esta terapia dependerá de la tasa de resistencias
paña, la resistencia a la claritromicina es del 18% y las tasas simultáneas a claritromicina y metronidazol (resistencia dual
de curación generalmente inferiores al 80% (71-82%), lo o doble)34. Con este tratamiento cuádruple sin bismuto con-
que resulta claramente inaceptable10,37,38. Por lo tanto, la comitante se consiguen tasas de curación superiores al 90%
eficacia de esta terapia es insuficiente y debiera abandonarse cuando la tasa de resistencias dual es inferior al 15%, como
como tratamiento de primera línea en España5. ocurre en nuestro país, con un buen perfil de seguridad y to-
lerabilidad5,6,25,27,31,32,35,39-44.
Terapia cuádruple sin bismuto concomitante
En España, la mayor tasa de erradicación se obtiene em- Tratamientos de segunda línea
pleando como primera opción una terapia cuádruple sin bis- Cuando ha fracasado el tratamiento triple estándar o el trata-
muto concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y me- miento cuádruple concomitante sin bismuto (ambos con cla-
tronidazol), en pautas de 14 días de duración y con dosis ritromicina) no debiera prescribirse ningún esquema poste-
dobles de IBP (40 mg/12 h de omeprazol o esomeprazol). La rior de tratamiento que incluya claritromicina. En nuestro

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país, la terapia cuádruple clásica con bismuto concomitante frente a 2 g/día en el esquema clásico) y todavía existe esca-
(IBP, tetraciclina, metronidazol y bismuto) y la terapia triple sa experiencia de uso y desconocimiento de posibles efectos
con levofloxacino (IBP, amoxicilina y levofloxacino) han si- adversos6.
do las alternativas propuestas, aunque por varias razones Se precisan estudios que comparen la eficacia, seguridad
(falta de disponibilidad de tetraciclina y poca experiencia de y coste de estas dos pautas cuádruples con bismuto, así co-
uso con la primera y aumento de resistencias a quinolonas y mo definir la duración ideal de la terapia cuádruple con la
disminución de las tasas erradicadoras con la segunda) han nueva presentación combinada de bismuto-metronidazol y
quedado en desuso, en beneficio de las que se comentan a tetraciclina52,53. Mientras tanto, parece prudente sugerir que
continuación5,45-47. la duración de esta última terapia sea como mínimo de
10 días5,54.
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto
Esta modalidad de tratamiento (IBP, amoxicilina, levofloxa- Terapia cuádruple clásica con bismuto concomitante
cino y bismuto) intenta obviar la creciente tasa de resistencia Como se ha comentado previamente, la terapia cuádruple
a quinolonas, dado que el bismuto parece tener un efecto si- clásica con bismuto concomitante (IBP, tetraciclina, metro-
nérgico con determinados antibióticos, lo que permite supe- nidazol y bismuto) ha sido la pauta tradicionalmente reco-
rar en gran medida la resistencia a claritromicina y levo- mendada como rescate tras el fracaso de la estrategia de pri-
floxacino. Y efectivamente, se ha confirmado que esta mera línea, al incluir fármacos (bismuto y tetraciclina) frente
terapia, administrada durante 14 días, alcanza una eficacia a los que H. pylori nunca o solo excepcionalmente es resis-
erradicadora del 90% o más tras el fracaso de cualquier tra- tente55,56. Sin embargo, la frecuente falta de disponibilidad
tamiento triple o cuádruple que hubiese incluido claritromi- de la tetraciclina clorhidrato5,10,30,57 justificó su sustitución
cina10,48,49. Esta eficacia se ha confirmado también en nues- por doxiciclina (100 mg/2 veces al día), en pautas de 10 a
tro país, donde un tratamiento cuádruple durante 14 días con 14 días. Pero su compleja posología y efectos adversos han
esomeprazol (40 mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h), levo- ido desplazándolas en beneficio de las otras dos pautas cuá-
floxacino (500 mg/24 h) y bismuto (240 mg/12 h) logró ta- druples previamente comentadas5,25.
sas de erradicación del 90%49.
Por lo tanto, la terapia cuádruple con IBP, amoxicilina, Tratamientos de tercera línea
bismuto y levofloxacino durante 14 días constituye una tera- Cuando fracasa el tratamiento de primera línea (IBP, amoxi-
pia de segunda línea eficaz, simple y segura5. Sin embargo, cilina, claritromicina y metronidazol) y también uno de los
hay que señalar que este tratamiento cuádruple no alcanza tres considerados de segunda línea, se necesita indicar un
cifras de erradicación aceptables (≥90%) si la proporción de tratamiento de tercera línea. En esta situación cabe prescribir
cepas de H. pylori resistentes a levofloxacino es superior al uno de los otros dos tratamientos de segunda línea no em-
25%, por lo que convendría conocer y vigilar las tasas de re- pleados previamente19,54,56-59, aunque la experiencia con es-
sistencia local a quinolonas50. En este contexto de probable ta pauta cuádruple tras el fracaso de dos tratamientos erradi-
aumento de resistencia a quinolonas se ha propuesto el uso cadores es muy escasa58.
de sitafloxacino, una nueva quinolona con menos resisten- Si el tratamiento que fracasó en segunda línea fue el que
cias que levofloxacino10. incluía levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bis-
muto), la sustitución de levofloxacino por moxifloxacino
Terapia cuádruple clásica con bismuto-metronidazol tampoco parece mejorar la eficacia, aunque los estudios son
y tetraciclina en una misma cápsula heterogéneos5.
La reciente comercialización de una presentación farmacéu-
tica que contiene bismuto, metronidazol y tetraciclina en ca- Tratamientos de cuarta línea
da cápsula (140 mg de subcitrato de bismuto, 125 mg de Tras el fracaso de un tercer tratamiento conviene revaluar la
metronidazol y 125 mg de tetraciclina por cápsula) ha sim- necesidad de erradicar la infección, puesto que se desconoce
plificado el tratamiento (3 cápsulas/4 veces al día con este si el beneficio de la potencial erradicación supera los proble-
preparado más un IBP/2 veces al día) con respecto a la tera- mas de seguridad con líneas de tratamientos más complejas.
pia cuádruple clásica con bismuto concomitante (4-8 cápsu- En todo caso, si se considerase conveniente otro tratamiento
las/4 veces al día más IBP/2 veces al día) y podría por tanto erradicador (tratamiento de cuarta línea), una terapia triple
mejorar el cumplimiento y las tasas de erradicación25. Con durante 10 días con IBP, amoxicilina (1 g/12 h) y rifabutina
este tratamiento, administrado durante 10 días, se ha comu- (150 mg/12 h) puede ser efectiva60. Incluso podría asociarse
nicado una eficacia erradicadora próxima al 90%6,51. Sin bismuto a la rifabutina con la intención de incrementar la
embargo, esta combinación solo está disponible en una pre- eficacia erradicadora5. La rifabutina se asocia a mielotoxici-
sentación única para 10 días (120 cápsulas por envase), in- dad y deberá hacerse un hemograma de control al finalizar el
cluye dosis relativamente bajas de tetraciclinas (1,5 g/día tratamiento.

FMC. 2018;25(1):43-53 49
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

prazán, un antisecretor 100 veces más potente que los IBP

Otras modalidades de tratamiento tradicionales. Se ha constatado que un tratamiento dual (vo-
y situaciones especiales noprazán más amoxicilina, 750 mg/8 h durante una semana)
consigue tasas de erradicación del 95% frente al 81% obte-
En este apartado se señalan estrategias de tratamiento en pa- nido con la triple terapia con un IBP tradicional10,73. Y en el
cientes alérgicos a antibióticos, fracaso a tratamientos pre- contexto de una terapia triple estándar durante 7 días se lo-
vios o problemas de tolerancia a fármacos. graron tasas de erradicación del 92% frente el 76% obtenido
con un IBP clásico, incluso en presencia de un 40% de pa-
Pacientes alérgicos a la penicilina cientes con resistencia a la claritromicina74.
La amoxicilina es un antibiótico muy eficaz contra H. pylori
y, por tanto, presente en la mayoría de los tratamientos. En Otras terapias cuádruples con bismuto (IBP,
pacientes alérgicos a las penicilinas, el metronidazol puede amoxicilina, metronidazol y bismuto)
sustituir a la amoxicilina y se recomendaba una pauta triple Esta combinación terapéutica tiene la ventaja de utilizar an-
con IBP, claritromicina y metronidazol25,45. Sin embargo, es- tibióticos baratos y fácilmente accesibles, y de evitar la te-
te tratamiento logra en España unas tasas de erradicación ina- traciclina. La eficacia de este tratamiento se ha confirmado
ceptablemente bajas (<60%). Por eso, la pauta recomendada en países (China y Tailandia) con elevadas tasas de resisten-
en pacientes alérgicos a la penicilina es una de las terapias cias a claritromicina. No obstante, este prometedor esquema
cuádruples con bismuto disponibles: IBP, bismuto, doxicicli- terapéutico debe ser validado en nuestro medio antes de po-
na y metronidazol durante 14 días o IBP más la nueva pre- der recomendarlo5.
sentación que contiene en una misma cápsula bismuto, me-
tronidazol y tetraciclina durante 10 días5,61-63. Si fracasa este
tratamiento cuádruple con bismuto se recomienda una terapia Actitud terapéutica tras uno o varios
triple con IBP, levofloxacino y claritromicina61,62,63 (fig. 2). fracasos erradicadores
Terapia secuencial Cuando han fracasado uno o varios tratamientos erradicado-
Consiste en administrar IBP y amoxicilina los primeros 5 días res, la prescripción de antibióticos, en función de las resis-
y posteriormente IBP con claritromicina y metronidazol otros tencias locales, podría mejorar las tasas de erradicación. En
5 días más. Surgió como alternativa a la triple terapia en re- estas situaciones cabría por tanto plantearse la realización de
giones con un aumento de la resistencia a antibióticos. Las ta- un cultivo y antibiograma que orientasen el siguiente trata-
sas de erradicación han sido satisfactorias en países con tasas miento en función de la susceptibilidad bacteriana. Sin em-
de resistencia a claritromicina relativamente bajas, pero no su- bargo, el beneficio y la eficacia de esta estrategia (indepen-
periores a la terapia triple de 14 días ni al tratamiento conco- dientemente de su coste, dificultad y escasa disponibilidad)
mitante64-66. En nuestro país la tasa de curación es discreta no está confirmado5,19-22,75. El cultivo requiere una endosco-
(76-84%) y se desaconseja su utilización5,32,67-70. pia y además existe discordancia entre los resultados obteni-
dos in vitro e in vivo, por lo que en estas situaciones se sigue
Terapia híbrida (secuencial-concomitante) recomendando un tratamiento empírico (fig. 2), que depen-
Esta modalidad de tratamiento combina IBP y amoxicilina derá de los fármacos utilizados en los intentos erradicadores
los primeros 5-7 días e IBP, amoxicilina, claritromicina y previos5. No obstante, se recomienda la existencia de cen-
metronidazol 5-7 días más. Se reduce así la carga de antibió- tros de referencia que sistemáticamente realicen cultivos y
ticos durante la primera mitad del tratamiento, con lo que evalúen las tasas de resistencia en cada país22.
mejora la tolerancia y el cumplimiento. Consigue tasas de Cuando el tratamiento inicial utilizado ha sido uno de los
erradicación del 97%71 y también de más del 90% cuando se considerados de segunda línea con bismuto (IBP, bismuto,
compara con el tratamiento cuádruple clásico con bismuto tetraciclina y metronidazol) o levofloxacino (IBP, amoxicili-
(IBP, bismuto, tetracicilina y metronidazol), con menos efec- na, levofloxacino ± bismuto) se recomienda un tratamiento
tos adversos10,71. Su eficacia ha sido también comprobada en cuádruple sin bismuto concomitante (IBP, amoxicilina, cla-
España, con tasas de erradicación del 90%, en pautas de 14 y ritromicina y metronidazol), que es precisamente el trata-
10 días31,40. Pero se precisa una validación comparativa más miento de primera elección5. Otra opción sería utilizar el
sólida antes de su incorporación al arsenal terapéutico5. bismuto con amoxicilina y tetraciclina, pero combinado con
otros antibióticos como furazolidona, aunque este fármaco
Terapia triple con nuevos antisecretores no está disponible en nuestro país76.
La eficacia del tratamiento erradicador depende, al menos Finalmente, conviene no olvidar que el tabaco se compor-
parcialmente, del grado y duración de la antisecreción logra- ta como un factor de riesgo independiente del fracaso erradi-
da con los IBP72. Recientemente se ha comercializado vono- cador77,78. Sin embargo, el consumo moderado de alcohol se

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 Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

TABLA 4. Duración del tratamiento antisecretor con inhibidores

de la bomba de protones Duracción del tratamiento
Pacientes con úlcera duodenal no complicada
antisecretor
t
Aunque requieran AINE/aspirina no se recomienda mantener
el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento Las principales consideraciones relativas a la duración del
erradicador.
t
No obstante, en el caso de las úlceras duodenales tratamiento antisecretor con IBP tras un tratamiento erradi-
complicadas (hemorragia digestiva, perforación) es prudente cador se presentan en la tabla 4.
administrar antisecretores hasta confirmar la erradicación del
H. pylori5,89,90.
Bibliografía
Pacientes con úlcera gástrica
t
Aunque no requieran AINE/aspirina se recomienda mantener 1. López-Brea M, Alarcón T, Domingo P, Pérez-Pérez G, Correa P, Ski-
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péptica debe descartarse la presencia H. pylori y prescribirse
tratamiento erradicador a los que estén infectados. 5. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet
t
-B
FSSBEJDBDJØO
EF
H. pylori elimina la práctica totalidad de X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de
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erradicación, y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se
recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento 6. Gisbert JP, Molina-Infante J. Tratamiento actual de la infección por He-
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nálisis con resultados negativos88 y es posible que esta dis- terology. 2016;150 Suppl 1:S880-1.
cordancia se relacione con el uso de diferentes cepas, com- 18. Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobac-
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