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    Anexo 21 Formulario de Indicación Silla de Ruedas 2018

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    Rocio Jaramillo Alvarez
    La indicación para una silla de ruedas debe ser respaldada por un médico, además de contar con la firma y timbre del profesional que la indica. El formulario solicita información personal del solicitante, detalles sobre la limitación funcional, tipo de silla de ruedas requerida, un plan de intervención y objetivos, y los datos del profesional y médico que respaldan la indicación.

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    Anexo 21 Formulario de Indicación Silla de Ruedas 2018

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    Rocio Jaramillo Alvarez
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    La indicación para una silla de ruedas debe ser respaldada por un médico, además de contar con la firma y timbre del profesional que la indica. El formulario solicita información personal del solicitante, detalles sobre la limitación funcional, tipo de silla de ruedas requerida, un plan de intervención y objetivos, y los datos del profesional y médico que respaldan la indicación.

    Descripción original:

    fORMULARIO SENADIS chile

    Título original

    Anexo 21 Formulario de Indicación Silla de Ruedas 2018 (3)

    Derechos de autor

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    La indicación para una silla de ruedas debe ser respaldada por un médico, además de contar con la firma y timbre del profesional que la indica. El formulario solicita información personal del solicitante, detalles sobre la limitación funcional, tipo de silla de ruedas requerida, un plan de intervención y objetivos, y los datos del profesional y médico que respaldan la indicación.

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    Anexo 21 Formulario de Indicación Silla de Ruedas 2018

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    Rocio Jaramillo Alvarez
    La indicación para una silla de ruedas debe ser respaldada por un médico, además de contar con la firma y timbre del profesional que la indica. El formulario solicita información personal del solicitante, detalles sobre la limitación funcional, tipo de silla de ruedas requerida, un plan de intervención y objetivos, y los datos del profesional y médico que respaldan la indicación.

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    de 5

    Firma y timbre del profesional que indica y del médico que respalda son obligatorias (ítem III - IV)

    Importante: si bien la indicación para elementos silla de ruedas puede ser apoyada por profesional médico (general o
    especialista), kinesiólogo(a), terapeuta ocupacional, debe ser respaldado obligatoriamente por un médico (general o
    especialista). De lo contrario, se considera motivo de rechazo de la postulación.

    Anexo 21:

    FORMULARIO DE INDICACIÓN SILLA DE RUEDAS 2018

    Fecha de indicación

    / /
    I. Antecedentes personales del solicitante
    Nombre Run
    -

    Diagnóstico(s)

    Descripción funcional y/o características físicas


    (Justificación de la solicitud de la ayuda técnica)

    Limitación en la funcionalidad1 Leve Moderado Severo

    II. Ayuda(s) técnica(s) solicitada(s)


    Importante:
    Para calcular el ancho de asiento de la silla de ruedas considere:
    »»La persona sentada en superficie plana.
    »»Medir la distancia entre ambas caderas (medida bitrocantérica). Ver distancia A en figura.
    Considerar que ancho estará sujeto a la evaluación técnica según disponibilidad de la oferta.

    Peso (kg.): Estatura (mt.): Contextura:


    1
    Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas.
    Silla de ruedas estándar

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Apoya brazos: Abatibles Desmontable regulables en altura

    Piernera: Fija Desmontable Elevable

    Apoya pies: Telescópico Pinza Dos hojas

    Ruedas delanteras: Macizas Inflables

    Ruedas traseras: Macizas Inflables

    Estructura: Fija Plegable

    Sujeciones: Cinturón pélvico

    Otra: Pletina Antivuelco


    Importante:
    Pletina: el fin de la pletina en la silla de ruedas es la movilización de los ejes, buscando el centro de gravedad de la silla para
    una persona que, dependiendo de su amputación, requiere de la estabilidad de ésta.

    Silla de ruedas activa

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Respaldo: Alto Bajo

    Apoya brazos: Guardafango Abatible

    Piernera: Fija Desmontable

    Apoya pies: Una hoja

    Ruedas delanteras: Macizas Inflables

    Ruedas traseras: Macizas Inflables

    Estructura: Fija Plegable

    Sujeciones: Cinturón pélvico

    Otra: Antivuelco

    Dispositivo tipo handbike de tracción manual

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.
    Importante: solo para sillas de ruedas manuales tipo activa, la cual viene incluida al solicitar este dispositivo.

    Dispositivo tipo handbike eléctrico

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.
    Importante: solo para sillas de ruedas manuales tipo estándar y activa. La silla de ruedas debe estar en óptimas condiciones
    o de lo contrario solicitar silla en este mismo formulario, de forma complementaria.
    Silla de ruedas eléctrica

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Respaldo: Butaca Estándar

    Comando: Derecho Izquierdo

    Apoya brazos: Abatible Desmontable regulables en altura

    Piernera: Fija Desmontable

    Apoya pies: Telescópico Pinza Una Hoja Dos hojas

    Ruedas delanteras: Macizas

    Ruedas traseras: Inflables

    Sujeciones: Cinturón pélvico

    Otra: Antivuelco
    Importante:
    Considerar que los anchos 50 cm. y 55 cm. Corresponden a silla eléctrica bariátrica, es decir, para personas que sobrepasan
    los 100 kg.
    Considerar que anchos de asiento de silla de ruedas eléctrica tipo butaca encontrados en el mercado van desde 40 cm. hasta
    55 cm., de requerir un ancho distinto considerar silla eléctrica estándar

    Silla de ruedas con mecanismo de bipedestación

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Respaldo: Alto Bajo

    Sujeción: Cinturón abdominal Cinturón pélvico

    Silla de ruedas eléctrica

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Respaldo: Reclinable Fijo

    Apoya brazos: Abatible Desmontable regulables en altura

    Piernera: Fija Desmontable Elevable

    Apoya pies: Dos hojas Telescópico

    Ruedas delanteras: Macizas

    Ruedas traseras: Inflables

    Sistema cojines: Completo (considera respaldo, cefálico, laterales, abductor)

    Sujeciones: Calzón pélvico Pechera 5 puntas


    Otra: Asiento basculante
    Importante: el sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario.

    Coche neurológico

    Medida ancho de asiento (cm.): Ancho sujeto a evaluación técnica según disponibilidad de oferta.

    Respaldo: Reclinable Fijo

    Apoya brazos: Abatible Regulables en altura

    Piernera: Fija Elevable

    Apoya pies: Una Hoja Telescópico

    Ruedas delanteras: Macizas

    Ruedas traseras: Inflables

    Sistema cojines: Completo (considera respaldo, cefálico, laterales, abductor)

    Sujeciones: Calzón pélvico Pechera 5 puntas

    Otra: Asiento basculante


    Importante: el sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario.

    Importante: he considerado las dimensiones de las ayudas técnicas solicitadas para el uso en el domicilio, así como estructura de
    la vivienda. (De no ser considerado, será motivo de rechazo de la solicitud)
    Si No

    III. Plan de intervención asociado a la(s) ayuda(s) técnica(s)


    Marque las áreas de inclusión más relevantes e indique objetivos para cada una de ellas.
    Importante: Realizado por profesional que indica o responsable del plan posterior entrega.

    Objetivos
    Área de inclusión a favorecer con la(s) ayuda(s)
    Importante: deben estar en directa relación con las áreas de
    técnica(s) solicitada(s)
    inclusión que se busca favorecer

    Educación:
    Acceso al sistema educativo (formal, informal o especial).

    Participación Comunitaria:
    Participación en actividades en contextos familiares,
    políticos, culturales, económicos sociales y de recreación.

    Salud:
    Procesos que favorecen la prevención del aumento en el
    grado de discapacidad y facilitan la funcionalidad.
    Run del beneficiario -

    Laboral:
    Acceso al trabajo remunerado (formal e informal) y/o
    voluntariado.

    Actividades de la vida diaria:


    Actividades básicas e instrumentales que favorezcan la
    independencia/autonomía.

    IV. Profesional que indica y médico que respalda la indicación


    Importante: si bien la indicación para elementos silla de ruedas puede ser apoyada por profesional kinesiólogo(a), terapeuta
    ocupacional, debe ser respaldado obligatoriamente por un médico (general o especialista). De lo contrario, se considera
    motivo de rechazo de la postulación.”
    Profesional que indica Médico que respalda indicación
    Nombre Nombre

    Run Run
    - -
    Profesión Profesión

    Institución Institución

    Comuna Teléfono(s) Comuna Teléfono(s)

    E-mail E-mail

    Firma y timbre Firma y timbre

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