Desarticulacion de Cadera..201

1
ndice

Abreviaturas....2

Simbologa.....2

Resumen...4

Summary......5

Captulo 1 Introduccin......6

Captulo 2 Objetivos.......................8

Captulo 3 Justificacin.....10

Captulo 4 Antecedentes y el Estado del arte.......13

Captulo 5 Descripcin de la propuesta62

Captulo 6 Desarrollo Experimental y Resultados66

Captulo 7 Discusin..68

Captulo 8 Conclusiones....70

Referencias......72

Glosario.......75

ndice de figuras........

ndice de tablas.......

2
Abreviaturas

Simbologa

3

Prtesis para la amputacin severa del
miembro inferior en el caso de Desarticulacin
de cadera

4
Resumen

En las siguientes pginas se reporta el avance y los fundamentos que
sern la base para el desarrollo de lo que ser nuestro proyecto de
investigacin, presentndoles la informacin que a nuestro juicio es
relevante, el motivo de este proyecto es llegar a la construccin de una
prtesis sustitutiva y activa para la reintegracin a la sociedad de personas
que se encuentres en esta situacin.

Adems haciendo uso de las herramientas de ingeniera y aplicando los
conocimientos adquiridos en esta institucin se presenta, el prembulo de
desarrollo para el diseo y construccin de la prtesis y dentro del marco
existente de soluciones, pretendemos mejorar la calidad y las prestaciones
de esta solucin, y por consecuencia la calidad de vida del paciente.

En vista de que las soluciones existentes no estn al alcance o en el
conocimiento del pblico en general, o bien que no cumplen con las
necesidades particulares de nuestra sociedad, y en virtud del compromiso
que tenemos, desarrollaremos una aplicacin que pueda ser adaptada a estas
necesidades, ya que los motivos de esta situacin, merman la calidad de vida
de estas personas, como es el cncer, diabetes o la ostiomelitis, o bien por
situaciones no patolgicas como traumas o accidentes.

Buscando la compatibilidad e integracin para la aplicacin de
prtesis y auxiliares locomotores, nos enfrentamos con la necesidad de usar
materiales que presenten flexibilidad en funciones, es por esto que se prev
utilizar materiales como aluminio, fibra de carbono, o bien aceros, siendo su
seleccin en funcin de el peso, resistencia y durabilidad.

Aprovechando las tecnologas en los campos de nuestro inters, se
utilizaran herramientas computacionales para el anlisis, diseo, simulacin
y manufactura

Para la manufactura del prototipo y en funcin de los requerimientos
se emplearan los mtodos manuales as como automatizados (CNC).

Despus de haber hecho uso de todas estas herramientas, nuestra
aplicacin ser funcional y satisfactoria para el usuario final.

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Summary

In the next pages we report the advance and the fundaments, whose
Hill be the base for the development for our investigation project, we show
the ore relevant information for us, this Project have the principal to make a
substitutive prosthesis of the under member for a person in this case.

Using the tools of engineering and applying the knowledges acquired
in this institution he(she) appears, the preamble of development for the
design and construction of one prosthesis for the severe amputation of low,
member (breaking up of hip), and inside the existing frame of solutions, we
try to improve the quality and the presentations of this solution, and for
consequence the quality of life of the patient.

In view of that the existing solutions are not to the scope or in the
knowledge of the public in general, or that do not expire with the particular
needs of our society, and by virtue of the commitment that we have, we will
develop an application that can be adapted to these needs, since the motives
of this situation, (amputation of low member), reduce the quality of life of
these persons, since it is the cancer, diabetes or the ostiomelitis, or for not
pathological situations as traumas or accidents.

Looking for the compatibility and integration for the application of
prosthesis and you will help locomotive, we face the need to use materials
that present flexibility in functions, is for this that is foreseen to use
materials as aluminum, fiber of carbon, or steels, being his(its) selection
depending on the weight, resistance and permanence.

Taking advantage of the technologies in the fields of our interest,
tools were in use computationally for the analysis, design, simulation and
manufacture.

For the manufacture of the prototype and depending on the
requirements there was used the manual methods as well as automated
(CNC).

After having used all these tools, our application will be functional
and satisfactory for the final user.

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Captulo 1
Introduccin

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Existen evidencias que desde 1924 algunas fabricas se han dedicado a
la manufactura de miembros artificiales, aparatos ortopdicos, sillas de
ruedas y equipo de rehabilitacin, no es hasta la dcada de los 40s cuando
en Mxico se inicia la motivacin de la creacin de talleres dedicados al
diseo, fabricacin y adaptacin de sistemas protsicos.

A lo largo del tiempo la demanda y los niveles de calidad han crecido,
pero igualmente los costos, adems de que muchas tcnicas, materiales y
diseos, son de origen extranjero, lo cual le da un incremento al precio
comercial de estos dispositivo y una diferencia en la aplicacin, ya que a
veces se tienen que hacer adaptaciones del original para satisfacer las
necesidades de nuestro pueblo, ya que el original esta pensado para la gente
del pas de origen y su necesidades.

Es por esto que nos sentimos comprometidos para desarrollar
soluciones que satisfagan las necesidades propias de nuestra cultura, y en
vista de que existe poca informacin y difusin de los avances en esta
materia nos vemos interesados por desarrollar, y con visn de ingeniera, lo
que a continuacin presentamos.

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Captulo 2
Objetivos

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2.1 Objetivo General

Desarrollar una prtesis sustitutiva, para la amputacin severa del miembro inferior, en el
caso de desarticulacin de cadera, procurando llegar a niveles de movimiento del
miembro inferior que se estimen un 80% de eficiencia, con al menos 2 grados de libertad,
y 4 articulaciones, en relacin a esto denotamos que las articulaciones sern dos en
cadera, una en rodilla y una en tobillo, la prtesis ser de tipo dinmica ya que contara
con un control electrnico para la sincronizacin con el miembro inferior sano del
paciente, para favorecer la recuperacin de la marcha, de la manera mas natural.

Esta prtesis sustitutiva de cadera, aproximara caractersticas fsicas como son:
resistencia mecnica tanto para la marcha as como para los momentos de apoyo mximo
de una persona de complexin y edad media, peso similar al miembro inferior sano, esto
particularmente para la compensacin de la simetra del cuerpo humano.

2.2 Objetivo Particulares

Analizar las funciones del miembro inferior.

Estudiar los patrones de marcha desde la cadera y todo el miembro inferior

Analizar la informacin sobre los efectos de la ciruga de desarticulacin de
cadera, adems de las patologas que generan este caso la amputacin.

Realizar los clculos necesarios para la descripcin del miembro.

Integrar o desarrollar las herramientas necesarias (Computacionales o fsicas)

Disear la parte mecnica, y aplicarlo en CAD.

Efectuar las simulaciones del diseo.

Rediseo o mejoramiento si son requeridos.

Determinar los procesos de manufactura y calidad.

Realizar las pruebas y caracterizacin.

Disear y desarrollar los sistemas de control

Efectuar las pruebas de integracin control-pieza.

Aplicar el prototipo y crear los protocolos de rehabilitacin.

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Captulo 3
Justificacin

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3.1 Justificacin

El hombre al estar expuesto al medio se ha enfrentado a diferentes
situaciones que agraden a su integridad fsica, tanto de carcter patolgico
como por intervenciones externas, no es novedad la perdida de algn
miembro, para esto el hombre a hecho uso de diferentes tcnicas para
reintegrar, suplir o compensar la perdida, siendo en su principio tcnicas
meramente empricas, pero que han desembocado en toda una rea de
investigacin, se ha ido evolucionando desde miembros rgidos como las
patas de palo o los garfios, hasta las aplicaciones mas complejas por control
mioelctrico o rodillas poli cntricas.

Es tan grande la diversidad de aplicaciones en el rea de prtesis de
miembro inferior que inclusive se diferencian en reas de aplicacin como
rehabilitacin, deportivas, y de alto desempeo, existiendo prtesis esttica
y detalladamente elaboradas o para la aplicacin inmediata como las
prtesis para corredores.

Dependiendo del nivel de amputacin es el grado de complejidad que
se tiene, siendo un caso especial la desarticulacin de cadera o en la
hemipelvectoma, en la cual se pierde el miembro en su totalidad,
aadindole un problema ms que es el remanente de tejido.

La base para la realizacin de este trabajo es el numero de personas
con amputacin de miembro inferior con desarticulacin de cadera que
existe, dado que nuestro pas cuenta con factores que propician este
padecimiento como son los diversos tipos de diabetes, cncer a si como
accidentes traumticos, estas son las 3 principales causas para este tipo de
amputacin.
*

Para enmarcar este trabajo, dentro de las disciplinas que contempla la
Ingeniera en Binica, partamos por describir la definicin de Binica; Es la
aplicacin de los principios biolgicos, para la solucin de problemas
propios de la ingeniera.

Existe una segunda definicin de esta rama del conocimiento que esta
dada por: la binica es la integracin de las propiedades de la naturaleza al
desarrollo de aplicaciones en para la vida cotidiana.

*
Palabras del Cirujano Ortopedista Traumatlogo Dr. Leobardo Guerrero Beltrn del hospital Jurez.

12

Sin redundar en el trmino algunos expertos han mencionado incluso
que la binica es la emulacin de organismos biolgicos para el
aprovechamiento humano tecnolgico.

Las tres definiciones indican que debe existir un sistema biolgico a
examinar y un anlogo tecnolgico, tambin llamado biomimtico, que
emule las funciones, caractersticas, formas y subsistemas de lo biolgico.
Para nuestro caso tenemos que este esta descrito de la siguiente forma:

La prtesis para desarticulacin de cadera es el anlogo tecnolgico
del miembro inferior para recuperar la marcha en un sujeto amputado del
miembro inferior a si mismo se acoplara la prtesis de rodilla y tobillo para
que la accin de marcha en el sujeto amputado sea total.

Biolgico Tecnolgico
Articulacin coxofemoral, la cual
esta compuesta por los huesos
fmur e isquion
Articulacin de la rodilla
conformada por fmur, rotula
tibia y peron.
Articulacin de tobillo
conformada por tibia, peron y
huesos del carpo.
Prtesis de cadera con 1
grado de libertad.
Rodilla policentrica de 2
grados de libertad.
Prtesis de tobillo con 1
grado de libertad.

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Captulo 4
Antecedentes y Estado del Arte

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4.1 Antecedentes Histricos

La Ciruga Ortopdica, al igual que muchas otras especialidades se ha
desarrollado en base a la necesidad. Una necesidad de corregir la
deformidad, restaurar la funcin y aliviar el dolor. Los cirujanos ortopdicos
han desarrollado la capacidad de prevenir la prdida sustancial de la funcin
corporal y en algunos casos pueden evitar la muerte del paciente. Buscan la
perfeccin en su arte, asegurando que el paciente alcance una condicin
ptima en el menor tiempo posible utilizando el mtodo ms seguro
disponible.

Al cirujano ortopdico se le presenta continuamente tecnologa
innovadora. Esta tecnologa debe aplicarla en su prctica diaria, pero la
aplicar mejor si tiene un conocimiento previo de la historia de su arte. Debe
estar familiarizado con las contribuciones que cirujanos del pasado
realizaron en su especialidad y sobre todo de los errores que cometieron en
el proceso. Debe ser cauto el que piensa que ha desarrollado un
procedimiento en el que nunca nadie haba pensado, porque lo ms probable
es que alguien ya lo haya hecho en el pasado.
Para que la ciruga ortopdica avance de forma ptima, est claro que hay
que prestar atencin a la historia de la especialidad. El pasado es nuestra
base para el progreso futuro y debemos construir sobre l de forma que
nosotros tambin podamos actuar como base para las generaciones futuras.

As se presenta una breve historia de la evolucin de la ortopedia, y
una seccin de biografas.

4.1.1 La ortopedia en al prehistoria

Aunque no disponemos de testimonios escritos, el hombre
prehistrico nos ha legado sus fsiles. stos muestran que la patologa sea
ya exista en sus tiempos. Se han hallado evidencias de huesos fracturados,
en algunos de los cuales se produjo la consolidacin con un alineamiento
bastante aceptable. Es interesante destacar esto, pues nos proporciona una
manera tica de ver los efectos de no aplicar ningn tratamiento, por
ejemplo, la aplicacin instintiva del reposo y la movilizacin precoz. Es
inevitable que, en algn momento, el hombre prehistrico creara alguna
frula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre
primitivo tambin fue probablemente el primero en realizar amputaciones
de miembros y dedos, y en trepanar el crneo.

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4.1.2 El antiguo Egipto

Los cuerpos momificados, pinturas murales y los jeroglficos, nos han
mostrado que los antiguos egipcios sufran las mismas afecciones que
padecemos hoy en da. Tambin nos han enseado algunas de las prcticas
ortopdicas de aquella poca. Se han hallado frulas en momias fabricadas
con bamb, caa, madera o cortezas de rboles, almohadilladas con lienzo.
Asimismo existen pruebas del uso de muletas, siendo el testimonio ms
antiguo del uso de una muleta un grabado realizado en el ao 2830 antes de
Cristo en la entrada de la tumba de Hirkouf.

Quizs la principal fuente de nuestro conocimiento sobre las
prcticas de los antiguos egipcios proceda del papiro de Edwin Smith. Su
autor es desconocido, pero se piensa que fue Imhotep, en el papiro se
describe la exploracin fsica junto con la comprensin de que los pulsos
reflejan la accin del corazn, desde el que los vasos se dirigan a los
miembros. En este papiro, las lesiones se clasificaban de acuerdo a su
pronstico en tres categoras: una afeccin que se poda tratar, una afeccin
que se poda combatir y una afeccin intratable. El papiro tambin describa
muchos casos y el tratamiento aplicado. Estos incluyen, la reduccin de una
mandbula luxada, los signos de las lesiones espinales, el tratamiento de una
clavcula fracturada as como los signos y tratamiento de otras fracturas.

4.1.3 La antigua Grecia

Se han atribuido a los Antiguos Griegos muchos de los principios que
hacen referencia a distintas condiciones y su tratamiento. Pueden ser
considerados como los primeros en utilizar una concepcin cientfica;
tambin fueron los primeros en describir en detalle su historia y progresos.
El mismo Homero, en su relato de la guerra de Troya, nos permite
comprender el conocimiento de las lesiones en esa poca y el tratamiento de
esas lesiones. La Ilada tambin contiene referencias a varias deformidades.
Los anatomistas griegos de Alejandra, durante el siglo III antes de Cristo
fueron tambin grandes innovadores. Herfilo, de quien se piensa que
practicaba la diseccin de humanos, es considerado como el primero que
distingui componentes sensoriales y motores en los nervios y fue tambin
el primero en diferenciar las arterias de las venas. Hegetor, tambin de
Alejandra, pero del ao 100 antes de Cristo, describi en detalle las
relaciones anatmicas de la articulacin de la cadera, y fue el primero en
realizar la descripcin del ligamento redondo.

16

En el periodo entre los aos 430 y 330 antes de Cristo se recopil un
texto griego muy importante conocido como el Corpus Hipocrtico. Recibe
este nombre por Hipcrates, conocido como el padre de la medicina. Es
conocido por haber otorgado a la medicina una metodologa sistemtica y
cientfica y por haber definido por vez primera la posicin y el papel del
mdico en la sociedad. Aunque han transcurrido varios siglos, el juramento
hipocrtico siempre permanecer en un lugar central de nuestra prctica.

Varios volmenes del Corpus Hipocraticus tienen relevancia en
ortopedia. Uno de ellos est dedicado a las articulaciones. En l, se describe
la luxacin del hombro junto con varios mtodos utilizados para su
reduccin. Tambin tena secciones describiendo la reduccin de las
luxaciones de las articulaciones acromioclavicular, temporomandibular,
rodilla, cadera y codo. Describe la correccin del pie zambo. En otra parte se
refiere al problema de la infeccin de las fracturas abiertas que trataba con
pez, pomadas y compresas de vino sin vendajes apretados. Deba evitarse el
sondar una fractura abierta.

Hipcrates tena un conocimiento exhaustivo de las fracturas.
Conoca los principios de la traccin y contra-traccin. Desarroll frulas
especiales para las fracturas de tibia, similares a un fijador externo. Tambin
ide el banco Hipocrtico o "scamnum". Todos los avances que Hipcrates
nos ha legado, su observacin clnica cuidadosa y pensamiento racional,
deben ser especialmente reconocidos.

4.1.4 EL imperio romano

Existi otra respetada figura griega llamado Galeno (129-199 a.C.). Era
originario de Pergamo y fue un cirujano de gladiadores antes de trasladarse a
Roma. A menudo se le llama el "padre de la medicina deportiva". Hizo una
excelente descripcin del esqueleto y de los msculos que lo mueven. En
particular, de la forma en que se envan seales desde el cerebro a los
msculos a travs de los nervios. Fue el primero en describir un caso de
costilla cervical. Habla de la destruccin sea, de los secuestros y la
reparacin en la osteomielitis y en ocasiones realiz resecciones en tales
casos. Se cree que fue el primero que utiliz las palabras griegas, cifosis,
lordosis y escoliosis para las deformidades descritas en los textos
hipocrticos. Tambin dise algunos mtodos para corregir tales
deformidades.

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Durante este periodo greco-romano, hubo intentos de disear prtesis
artificiales. Existen descripciones de piernas de madera, manos de hierro y
pies artificiales. Se cree que Sorano de feso fue el primero en describir el
raquitismo. Rufus de feso describi los gangliones tendinosos y su
tratamiento mediante compresin. Antillus, del siglo III practic tenotomas
subcutneas para liberar las contracturas alrededor de articulaciones. Se
dice que usaba suturas de lino y catgut en sus procedimientos. Durante este
periodo tambin se fabricaron distintos taladros, sierras y escoplos.
La poca rabe

Otro griego, llamado Pablo de Egina (625-690 a.C.) trabajaba en
Alejandra y escribi el "Eptome de la Medicina", consistente en siete libros
basados en los textos hipocrticos. El sexto libro trata de las fracturas y
dislocaciones. Con la invasin de Alejandra por los musulmanes, muchos
grandes libros como ste fueron capturados y traducidos al rabe. Aunque
las prcticas rabes fueron consideradas como una extensin de las griegas,
el uso del yeso de Paris en el siglo X fue significativo. Con la adiccin de
agua a un polvo de sulfato clcico deshidratado se produca un material
cristalino. Un persa conocido por el nombre de Abu Mansur Muwaffak
describi la colocacin de yesos para fracturas y otras lesiones seas de los
miembros.

4.1.5 Los fundamentos de la ciruga ortopdica moderna

No fue hasta el siglo XII cuando Europa comenz a despertar
gradualmente de su Edad Oscura. Empezaron a fundarse universidades y
hospitales, la diseccin humana se reanud y los importantes textos griegos
comenzaron a traducirse del rabe al latn. Sin embargo, hasta el siglo XVI,
todos los avances se realizaron a la sombra de Hipcrates.

4.1.6 La era moderna (la ciruga ortopdica en el siglo XX)

Los primeros aos del siglo XX pueden considerarse como una poca
crucial de la ciruga ortopdica. El descubrimiento de los rayos X marca su
comienzo y en este momento la ciruga ortopdica empieza a considerarse
una autntica especialidad con entidad propia. Los ingleses todava
dominaban los progresos en ortopedia, pero el nuevo mundo haba
alcanzado la madurez y los norteamericanos realizaban cada vez ms
contribuciones. El florecimiento de los conocimientos con la introduccin

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de los rayos X no fue tan sensacional como se esperaba. En su lugar, el
cambio de siglo estuvo marcado por nuevas instituciones y asociaciones que
buscaban etiquetar la Ciruga Ortopdica como especialidad individual y en
crecimiento.

Un rea donde se produjo una evidente oleada de nueva informacin
con la introduccin de los rayos X fue la de las osteocondritis y
osteonecrosis. Aunque el alemn George Clemens Perthes hizo las primeras
radiografas de la enfermedad de Perthes en 1898, el ayudante de Perthes no
las public hasta 1914. En 1903, Robert Osgood (1873-1956) de Boston
describi por primera vez una lesin del tubrculo tibial que ocurra durante
la adolescencia. Esta se conoce hoy da como enfermedad de Osgood-
Schlatter. El alemn, Albert Hoffa (1859-1907),destac en su libro de 1902,
que la excisin de la cabeza femoral en patologas de cadera no debera ser
rutinaria. Haba observado que no todos los casos de enfermedad de la
cadera eran tuberculosos. Hoffa estaba interesado en la escoliosis, pero su
nombre se asocia a la hipertrofia de la grasa infrapatelar, conocida
actualmente com enfermedad de Hoffa. Otro alemn llamado Georg
Axhausen (1877-1960), es considerado como el que primero utiliz la
expresin necrosis asptica. Debe destacarse que la necrosis sea era
frecuente en esta poca, por la inexistencia de los antibiticos, y que
cualquier estudio de una necrosis necrosis sea de origen no infeccioso era
innovador. En un artculo que public en 1910, Axhausen escribi que la
necrosis ocurra en los extremos seos de cualquier fractura, y que
estimulaba y era reemplazada por la proliferacin peristica. Tambin
pensaba que la necrosis focal del hueso subcondral originaba cambios en el
cartlago articular suprayacente, lo cual conduca a artritis deformante. No
fue hasta los aos 50 que el trmino necrosis asptica de Ashausen fue
reemplazado por el de necrosis avascular.

Jacques Calve (1975-1954)de Berck, Francia, Arthur T. Legg (1874-
1939) de Boston, U.S.A. and George Perthes de Tubingen, Alemania,
describieron en 1910 la enfermedad de Perthes. De ah que dicha enfermedad
sea denominada en ocasiones enfermedad de Calve-Legg-Perthes. Con la
ayuda de radiografas, Calv comprob que algunos casos de caderas
tuberculosas en nios eran en realidad casos de coxa plana. Vi que estos
raros casos de irritabilidad de la cadera tenan evidencias radiolgicas de
coxa vara, hipertrofia de la cabeza femoral, aumento de densidad,
fragmentacin y aplanamiento de la epfisis. Observ que la enfermedad
tena una corta duracin clnica, buena recuperacin, no ocasionaba recadas

19
y no estaba asociada con adenopatas o abscesos. Calve tambin describi la
osteocondritis vertebral con colapso, que atribuy a cambios vasculares
secundarios a traumatismo (aunque ahora conocemos que el granuloma
eosinfilo es la causa ms comn). Legg estaba interesado en mltiples
campos, pero es ms conocido por los ocho artculos que public sobre la
coxa plana. Inclua un tratamiento con una frula de traccin y observ la
limitacin de movimiento que originaba.

Los primeros aos del siglo XX tambin asistieron a avances de la
ciruga del raquis Russell A. Hibbs (1869-1932), del Hospital Ortopdico de
Nueva York, public en 1911 un artculo sobre una tcnica de artrodesis
vertebral que haba desarrollado. Hibbs realiz la primera artrodesis por
tuberculosis y ms tarde efectu un procedimiento similar para la
escoliosis.Joel Goldthwait (1867-1961) fue otro de los grandes cirujanos
ortopdicos de Boston. En 1911 public una laminectoma desde L1 a S3
llevada a cabo en un paciente que desarroll una citica bilateral seguida de
paraplejia tras levantar un peso.

Probablemente la figura ms importante del cambio de siglo fue Sir Robert
Jones (1855-1933). Realmente para muchos es el cirujano ortopdico ms
grande que el mundo ha conocido. Se deca que cuando Jones operaba, el
tiempo se detena. Jones era nieto del gran Hugh Owen Thomas y fue uno de
sus discpulos en Liverpool. En 1896, Jones public el primer artculo del uso
clnico de los rayos X para localizar una bala en una mueca. Fund varias
asociaciones y hospitales ortopdicos. Escribi libros importantes como
"Lesiones de las Articulaciones" en 1915 y "Notas sobre Ortopedia Militar" en
1917. Su Tratado de Ciruga Ortopdica es considerado como el primero en
abordar de forma sistemtica el diagnstico y tratamiento de fracturas
recientes. En la Primera Guerra Mundial, Jones encabez la seccin
ortopdica del ejrcito britnico. Era un defensor del transplante tendinoso,
los injertos seos y otros procedimientos reconstructivos.

20
4.1.7 Despus de las guerras

En los aos que siguieron a la guerra, los cirujanos ortopdicos
intentaron perfeccionar el tratamiento de las fracturas, en particular con el
uso de clavos metlicos y alambres en la fijacin. Con la introduccin de
aleaciones que podan usarse eficazmente, tambin hubo avances en la
ciruga protsica para el tratamiento de artritis y fracturas problemticas.
Los antibiticos mejoraron considerablemente as como los mtodos de
diagnstico.

4.1.8 El Futuro de la Ciruga Ortopdica

Los desafos inmediatos a que se enfrenta el actual cirujano
ortopdico son: El Proyecto Genoma Humano (la secuenciacin de los 23
pares de cromosomas humanos; que ser completada en 2003) con las
perspectivas de la terapia gnica, la clonacin humana y el uso de implantes
protsicos bovinos; el control corporativo de la prctica de la medicina, con
los cirujanos rindiendo cuentas a jefes de corporaciones ms que a sus
pacientes y colegas; la aparicin de Internet con un intercambio de
informacin ms eficiente y el aumento global de enfermedades, donde los
accidentes de trfico se convertirn en la tercera mayor causa de mortalidad
en el ao 2020. Estos desafos estn ah y son intimidatorios, pero con toda
seguridad menos aterradores que muchos que se presentaron a nuestros
predecesores y maestros. Si viviera, John Hunter estara en la vanguardia de
estos desarrollos cientficos y nos reprendera por nuestra tardanza en
asumir esos desafos. De algn modo, la ortopedia se ha desviado de su
camino produciendo tcnicos quirrgicos (cirujanos que simplemente se
contentan con operar) sin la suficiente dedicacin a la investigacin bsica
biomdica y la proteccin de su arte.

21
4.2 Antecedentes Mdicos

4.2.1 Desarticulacin de la cadera

Estas amputaciones significan la prdida de tres articulaciones: la
cadera, la rodilla y el tobillo. Aunque no se puede predecir con certeza quin
se recuperar mejor tras la amputacin, caminar, estar de pie e incluso
mantener el equilibrio al estar sentado algo que la mayora de nosotros
damos por hecho son acciones que quedan muy afectadas tras las
amputaciones de cadera o pelvis.

La desarticulacin de cadera es la extirpacin quirrgica de toda la
extremidad inferior a nivel de la cadera. Una desarticulacin tradicional de
cadera se lleva a cabo separando la cabeza del fmur de la fosa de la cadera,
mientras que la versin modificada conserva una pequea parte del fmur
proximal (superior) para mejorar el contorno de la desarticulacin y
sentarse sea ms cmodo. Una desarticulacin de cadera suele ser el
resultado de traumatismos, tumores y graves infecciones, como la fascitis
necrotizante (conocida comnmente como bacteria come-carne). Ms raras
veces, es el resultado de una enfermedad vascular y de complicaciones
relacionadas con la diabetes.

En dcadas anteriores, la desarticulacin de cadera era el tratamiento
ms comn para casos de cncer agresivo en las extremidades inferiores. El
objetivo del cirujano era extirpar todas las clulas del tumor y minimizar
cualquier probabilidad de que el cncer volviese a aparecer, as que la
amputacin se realizaba hasta la cadera. Hoy en da, el tratamiento puede
incluir ciruga y varias modalidades de quimioterapia o radiacin para
destruir las clulas del tumor. Gracias a estas modalidades complementarias,
ahora podemos realizar varios tipos de operaciones y puede amputarse ms
abajo. Ahora tambin podemos salvar ms extremidades. Muchos pacientes,
especialmente nios, son candidatos a resecciones y sustituciones
quirrgicas de osamenta con hueso de donante o implantes metlicos.
Desgraciadamente, no siempre es posible salvar una extremidad y la
amputacin sigue siendo un tratamiento espordico para tratar el cncer en
las extremidades inferiores.

Retos mayores. La desarticulacin de cadera y la hemipelvectoma por Douglas G. Smith,

director mdico, inmotion volumen 15 n 1 enero febrero 2005,derechos reservados a ACA

22
4.2.2 La hemipelvectoma

La hemipelvectoma es la extirpacin de toda la extremidad inferior y
de parte de los huesos pelvianos. Se realiza en una zona del esqueleto que
puede incluir desde la fosa exterior hasta la columna espinal central, el
acetbulo, isquion, rama, ilion y sacro.

Las indicaciones ms frecuentes de la hemipelvectoma son los
sarcomas seos y de tejidos blandos de las regiones del msculo, cadera y
nalga, y los sarcomas seos originados en la pelvis y el fmur proximal.
Puesto que la hemipelvectoma est definida como la reseccin de toda la
hemipelvis a travs de la articulacin sacro iliaca y de la snfisis del pubis,
junto con toda la extremidad inferior, esta operacin no resulta indicada en
los tumores malignos situados por debajo de la rodilla. El tumor seo
maligno que con ms frecuencia supone una indicacin de hemipelvectoma
es el condrosarcoma originado en la pelvis o en la porcin proximal del
fmur. La segunda indicacin ms frecuente es el sarcoma osteognico
originado en la porcin proximal del fmur y en la pelvis. Como se ha
sealado previamente en la amputacin interescapulotorcica, los sarcomas
de tejidos blandos, como el fibrosarcoma, el liposarcoma y el
rabdomiosarcoma, suponen indicaciones para esta operacin, cuando no se
puede efectuar la reseccin local dentro de un margen de seguridad
suficiente y los tumores estn originados en las regiones del muslo, la cadera
o la nalga.

Un aspecto muy importante de los problemas a nivel pelviano es el
riesgo de mortalidad. Es una triste realidad, pero muchas personas no
superan la enfermedad o la lesin que conduce a este nivel de amputacin. Y
las amputaciones a este nivel conllevan una mortalidad significativa durante
la operacin o la hospitalizacin inmediatamente posterior. Algunos
estudios muestran que hasta una tercera parte de las personas
hospitalizadas por una intervencin transpelviana no sobreviven. A veces,
las heridas son consecuencia de una lesin por aplastamiento, como un
derrumbe en una obra o una explosin. Ms frecuentemente, la lesin es
consecuencia de una colisin a gran velocidad con una motocicleta, un
vehculo todo terreno o una motonieve y que causa un traumatismo hasta la
pelvis. Con lesiones de este tipo, la persona corre ms riesgo de perder la
vida.

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Como vimos anteriormente, la hemipelvectoma elimina ms que una
extremidad. Al extirpar parte de los huesos pelvianos, y posiblemente los
rganos reproductores y las funciones de los intestinos y la vejiga,
comenzamos a perder parte del centro del ncleo corporal. Por lo tanto,
estas amputaciones tienen profundos efectos que van ms all de la prdida
de una extremidad y la capacidad para caminar. Pueden afectar seriamente a
la capacidad para sentarse, con dificultades para mantener el equilibrio, el
apoyo y la distribucin del peso, lo que puede llevar a un mayor riesgo de
ulceraciones y llagas por presin. Adems, estas amputaciones pueden
afectar a los intestinos, la vejiga, las funciones sexuales y la naturaleza
simtrica del centro del ncleo corporal inferior.
Ciruga

La desarticulacin de cadera y la hemipelvectoma suelen requerir ms
variabilidad en el lugar de la amputacin que otras amputaciones de
extremidades inferiores. Se puede necesitar inventiva y creatividad por parte
del cirujano porque la cantidad de tejidos que se pierden a causa de la lesin,
enfermedad o infeccin vara en cada caso. Asimismo, en este tipo de
amputaciones, hay menos tejido blando con el que trabajar para cerrar la
herida y protegerla; en este caso simplemente, no hay espacio cuando la
lesin, enfermedad o infeccin afectan a la zona de la cadera o la pelvis. ste
es el primer nivel de amputacin de extremidad inferior donde no hay
opcin a seguir subiendo. Es una realidad fsica; no se puede subir ms y el
equipo quirrgico debe hacer todo lo que pueda bajo estas circunstancias.
Los cirujanos necesitan ser ms creativos porque trabajan directamente en la
zona problemtica. Y puesto que no pueden amputar en una zona donde el
tejido es el adecuado, es ms delicado cerrar la herida.

Esta falta de tejido blando adicional puede dejar cicatrices y hacer que
sean necesarios colgajos especiales para realizar injertos de piel. La edad
tambin puede ser un factor. Las cicatrices y los injertos no suelen ser tanto
un problema para los nios como para los adultos. Muchos nios pequeos
sorprenden a sus mdicos y terapeutas porque aprenden rpido a caminar y
sentarse y a vivir con la tremenda prdida que conllevan las amputaciones de
cadera. Aunque los adultos tambin tienen que superar esta prdida, es ms
difcil para ellos conseguir logros similares con una prtesis

El equipo quirrgico trata de dar forma a las superficies seas para
que puedan aguantar el peso al sentarse y pararse y para usarlas como
proteccin para cubrir las superficies del esqueleto. Dependiendo de la

24
disponibilidad, normalmente se utilizan los msculos del glteo o muslo. El
procedimiento normal es utilizar los msculos del glteo como relleno en la
zona de la cadera. Pero si estos msculos se pierden, la siguiente opcin
sera el msculo frontal del cuadriceps. A veces, se pierden tanto los
msculos del glteo como los del muslo y esto supone un gran problema. Sin
un msculo sano que sirva como proteccin, cubrir y cerrar la herida
depender de la cicatrizacin bsicamente, dejar que la madre naturaleza
rellene la herida con el tiempo y, ms adelante, se colocarn frgiles
injertos de piel. Todo esto hace que la zona sea mucho ms sensible y
propensa a las heridas, infecciones o ambas. Desgraciadamente, en algunos
casos, simplemente no existen buenas opciones.

Las formas bsicas de amputar en la zona de la cadera son la
desarticulacin modificada, la desarticulacin tradicional y los diversos
grados de hemipelvectoma. En una desarticulacin modificada de cadera, se
extirpa la pierna entera con excepcin de la parte superior del fmur (hueso
de muslo) alrededor de los trocantes mayor y menor (dos protuberancias
seas a las que se conectan los tendones bajo el cuello del fmur), la cabeza
del fmur y la fosa de la cadera. Esto proporciona una superficie ms lisa
para que los msculos descansen y, a veces, para mejorar el apoyo al
sentarse.

En una desarticulacin tradicional de cadera, se extirpa la parte
superior del fmur y se desarma la cabeza y la fosa de la cadera. Se quita todo
el fmur, incluida la cabeza, y se conserva la fosa.

Si la lesin o enfermedad afecta a la fosa o la zona plvica, pueda que
sea necesaria una hemipelvectoma. Se quitan la fosa de la cadera y parte de
los huesos pelvianos (acetbulo, isquion, rama e ilion). Hay muchas
variaciones segn la cantidad que se extirpa, dependiendo del traumatismo,
la infeccin o el tumor. A veces, puede que se quite el sacro (un hueso
triangular compuesto de cinco vrtebras fusionadas justo encima del cccix
que forma la base de la espina dorsal) pero tratamos de evitarlo, si es posible.
Cuando la amputacin afecta al sacro, eso significa sacrificar los nervios
relacionados con los intestinos, la vejiga, las funciones sexuales o una
combinacin de alguno de estos.

25
4.2.3 Procedimiento quirurgico de la Hemipelvectoma

La primera hemipelvectoma con exito la practic Girard, en 1895 6.
Hasta hace unos aos, esta operacin se realizaba con escasa frecuencia
debido a una prohibitiva mortalidad operatoria cercana al 50 %. Al haber
aumentado la experiencia en las tcnicas quirrgicas radicales y gracias a los
avances en la preparacin preoperatoria, en la anestesia, en las transfusiones
de sangre y en los cuidados postoperatorios, esta operacin ha encontrado
su puesto definitivo entre los recursos del cirujano para el tratamiento de las
lesiones malignas. En 1952, Gordon-Taylor public una serie de 50
hemipelvectomas 7, n que la mortalidad operatoria fue del 22 %. En 26
casos se practic la operacin a causa de sarcomas seos primitivos, en 23,
por sarcomas de los tejidos blandos y en un caso, por osteomelitis. En los
ltimos aos, esta operacin se est practicando con mayor frecuencia y
actualmente la mortalidad operatoria se encuentra prxima al 7 % 5. Ha de
insistirse en que una de las causas ms frecuentes de muerte es la
hemorragia masiva, en especial cuando la operacin se practica por tumores
seos malignos. Para prevenir la mortalidad operatoria debida a una prdida
aguda de sangre, son en extremo importantes un control adecuado de la
hemorragia, la medicin lo ms aproximada posible de las prdidas, la
administracin de sangre completa fresca y el diagnstico de una posible
fibrinlisis. Durante toda la operacin y los das que siguen al
postoperatorio se controlarn continuamente la presin venosa central.

Tcnica operatoria. Es muy importante que cada paciente est
intubado y que se .le haya insertado un catter para el registro de la presin
venosa central antes de acomodarle en la posicin adecuada. La noche antes
de la operacin se le ha de introducir una sonda vesical de Foley. Se coloca al
paciente en la mesa de operaciones en una rotacin de aproximadamente 45"
sobre su lado sano. En los .varones se suturar el escroto a la cara interna del
muslo del lado sano con uno o dos puntos de seda, para mantener los
genitales apartados del campo y facilitar el acceso a la zona perineal. Se
envuelve la extremidad afecta en paos estriles, ya que la operacin se
practica tanto por delante como por detrs. Se prepara el campo con una
solucin antisptica, comenzando por la zona posterior, mientras un
ayudante mantiene la extremidad, y continuando por el abdomen, perineo y
zona superior del muslo. La colocacin de los paos de campo operatorio
proporcionar un acceso al abdomen, zona iliaca lateral, nalga hasta la
prominencia posterior de la articulacin sacro iliaca y perineo. La incisin

Cirugia general principios y tecnicas, Md PhD Paul F. nora, Salvat editores,S.A.

26
inicial se traza desde un punto inmediatamente proximal a la espina iliaca
anterior y superior, y se prosigue hacia dentro paralela y por encima del
ligamento inguinal, para llegar hasta la snfisis del pubis.

Durante toda la operacin han de sujetarse con clamps y ligarse los
vasos. A fin de ahorrar tiempo, algunos pueden cauterizarse, siempre en el
lado del espcimen. Se lleva la diseccin en profundidad para exponer la
musculatura abdominal inmediatamente superior al ligamento inguinal. Se
practica una incisin en la musculatura inguinal inferior, desde la snfisis del
pubis hasta la espina iliaca anterior y superior, y se penetra en el espacio
retroperitoneal. Se separa de modo proximal la grasa retroperitoneal
mediante torundas de gasa, para exponer la arteria iliaca primitiva y la vena,
sus bifurcaciones, el urter suprayacente, que por regla general pasa
directamente por encima de la bifurcacin, el msculo psoas y la columna
vertebral. Por delante, puede identificarse siempre la lnea media o la snfisis
del pubis, por palpacin de un reborde en su superficie interna. Una vez que
ha sido expuesto el contenido del espacio retroperitoneal, encontramos
tcnicamente ventajoso dividir los msculos desde la cresta iliaca hasta tan
lejos como sea posible en direccin posterior. Esto proporciona una mejor
exposicin de la regin retroperitoneal y dificulta menos la separacin.
Luego se dirige la atencin hacia los grandes vasos. Se diseca en direccin
proximal la arteria iliaca primitiva previamente identificada, en una
distancia de unos 2 cm. Se separa de su superficie todo el tejido areolar a ella
adherido para exponer la superficie adventicia lisa, siendo necesaria esta
medida para evitar que las ligaduras se deslicen. Se liga entonces la arteria
iliaca primitiva con una ligadura proximal y otra distal de seda de 1-0. Se
practica entonces una pequea incisin en el vaso distendido, en el punto
medio entre las dos ligaduras. Despus se ajusta otra ligadura proximal de
seda de 1-0 a unos 5 mm. distalmente a la primera ligadura. A continuacin
se divide la arteria. En el mun proximal de la arteria dividida se coloca una
sutura hemosttica de 3-0. Despus se identifica la vena iliaca primitiva y se
divide realizando una maniobra igual a la efectuada para la arteria. El
msculo psoas iliaco se secciona en lnea con la divisin de la arteria y vena
iliacas. En seguida se expone del todo la articulacin sacro iliaca anterior. En
este momento, es importante que el cirujano ligue individualmente las
diferentes ramas de la arteria y vena iliacas internas. Esto es necesario, ya
que despus de haber dividido la snfisis del pubis, se originar una traccin
innecesaria de estas pequeas ramas, con la consiguiente posibilidad de
hemorragia. As pues, se ligarn con cuidado tanto proximal como
distalmente las arterias y venas gltea, obturatriz y vesical, dividindolas a

27
continuacin. Es tambin muy importante separar medialmente las vsceras
pelvianas, en especial la vejiga urinaria, para evitar lesionarlas durante esta
parte de la operacin. Asimismo ha de identificarse el urter y separarlo
medialmente con cuidado para no lesionarlo. En este momento suelen
identificarse los nervios femoral y citico, debiendo ser ligados y divididos.
Es conveniente identificar todas estas estructuras en este momento y
seccionarlas o separarlas, ya que, una vez dividida la snfisis del pubis, la
porcin a resecar queda muy inestable.

Los otros nervios del plexo sacro se dividirn limpiamente con un
bistur afilado. A lo largo de los bordes proximal y distal de la articulacin
sacro iliaca pueden observarse entonces numerosas venas grandes. En
seguida se pinzarn y ligarn para evitar una hemorragia incontrolable,
cuando se divida la articulacin sacro iliaca. Seguidamente se expondr toda
la snfisis, disecando la uretra de su superficie interior para protegerla; la
snfisis cartilaginosa suele dividirse con facilidad con un ostetomo.
Despus de dividida, la snfisis se abrir claramente; si no lo hace, la divisin
es incompleta. Luego el ayudante flexiona y separa la extremidad,
exponiendo ampliamente las zonas de la nalga y sacro iliaca posterior. Se
prolonga entonces la incisin cutnea en forma distal hasta llegar aun punto
inmediatamente distal a la tuberosidad isquiana. Se diseca de modo medial
un largo colgajo posterior que consiste slo en piel y tejido subcutneo y no
incluye fascia ni msculo, hasta poder identificar el reborde posterior de la
articulacin sacro iliaca. Se dividen entonces las inserciones posteriores de
los msculos glteos. No se precisa exposicin posterior adicional. Se lleva
entonces la extremidad hacia su posicin original, se flexiona y se abduce
para exponer la regin perineal. Se traza una incisin desde la snfisis del
pubis, a lo largo del borde medial de la rama descendente del pubis, hasta
unirse con la incisin posterior en un punto inmediatamente distal a la
tuberosidad isquiana. Se diseca en forma proximal el colgajo en esta zona
para exponer la tuberosidad isquiana subcutnea. Se dividen todas las
estructuras a partir del borde de la rama descendente del pubis e isquion. En
este punto de la operacin, las nicas estructuras que permanecen intactas
son la articulacin sacro iliaca y los msculos elevadores. Se vuelve a llevar la
extremidad a su posicin inicial y se expone nuevamente el espacio
retroperitoneal. Se dividen entonces rpidamente los msculos elevadores.
En este momento puede dividirse de nuevo el nervio citico y por lo general
se divide en este momento el msculo piriforme. Utilizando un ostetomo
afilado se divide por delante la articulacin sacro iliaca. Se extirpa entonces
el espcimen. En este punto, la hemorragia es a veces considerable. Son

28
obligados un control exacto de la presin venosa central y una reposicin
rpida de la sangre. Toda hemorragia ha de controlarse con cuidado antes de
cerrar. Luego se lleva hacia delante el colgajo posterior previamente formado
y se cierran cuidadosamente el tejido subcutneo y la piel. Es necesario dejar
introducido un catter de drenaje aspirativo.

29
4.2.4 Variedades

Hace aos, se consideraban inoperables los tumores de la pelvis sea
situados en la proximidad de la articulacin sacro iliaca, las lesiones amplias
del hueso iliaco proyectadas en el espacio retroperitoneal (como el
condrosarcoma gigante) y los tumores originados en la pelvis sea anterior
adyacentes a la snfisis del pubis. En estas situaciones pueden incrementarse
los lmites del procedimiento, a fin de proporcionar un margen de reseccin
adecuado. Los tumores originados en las cercanas de la articulacin sacro
iliaca se resecan en ocasiones dividiendo el sacro o el ala del sacro en lugar
de la articulacin sacro iliaca. De modo similar, los tumores originados cerca
de la snfisis del pubis requieren en ciertos casos la divisin de la pelvis
anterior contra lateral en las cercanas del acetbulo no afecto. El peritoneo
quiz permanezca adherido a la superficie de un tumor iliaco grande que se
proyecte en el espacio retroperitoneal. En tal situacin se sacrificar toda la
pared peritoneal en lugar de intentar disecarla del tumor. Por intentar
errneamente respetar la pared peritoneal, es posible comprometer grave-
mente el borde de reseccin y puede esperarse una recidiva local. La
reconstitucin peritoneal del colgajo posterior ocurre rpidamente con
pocas complicaciones. Algunos tumores originados en la nalga, ya procedan
de un hueso o de tejidos blandos, pueden precisar una hemipelvectoma. En
tal caso, quiz sea necesario, para conseguir el cierre, tallar un colgajo
anterior, ya que disecar el colgajo posterior habitual comprometer el
margen del borde de reseccin. El colgajo anterior se obtiene del muslo
disecando la zona proximal medial anterior y lateral hasta un punto situado
a 2 cm. por encima del ligamento inguinal. Se practica entonces la operacin
en la forma descrita, sacrificando toda la nalga hasta la articulacin sacro
iliaca posterior. El colgajo subcutneo anterior previamente disecado se
llevar hacia atrs y se suturar.

En la variante de la desarticulacin de cadera, despus de dividir el
msculo piriforme se desarticula la cabeza del fmur terminando la
diseccin y remocin del miembro inferior dejando intacto el hueso iliaco, y
finalizando con la sutura de la piel cerrando la incisin.

30
4.2.5 Ttratamiento Postoperatorio

El paciente se vigilar estrechamente para detectar cualquier prdida
de sangre y reponerla en cantidad adecuada. Por lo comn no se presenta
ningn problema de leo paraltico, y los tubos naso gstricos no se emplean
habitualmente. El tubo de drenaje aspirativo se retirar al cuarto o quinto
da y el catter de Foley puede retirarse pasados 10 das. La mayora de los
pacientes pueden deambular en una silla de ruedas a los 3 4 das, caminar
con muletas entre los 10 y 14 das y salir del hospital a los 21 das. Las
complicaciones de la herida, como un hematoma, infeccin o necrosis de un
segmento del colgajo, son bastante frecuentes y se tratarn desde un punto
de vista individual.

Fig. Casos de amputacin severa del
miembro inferior.

31
4.3 Antecedentes protestitos

4.3.1 Frtesis para muones cortos

Kuhn propone para estos casos su "prtesis de encaje basculante". En
efecto, el encaje, al igual que una prtesis femoral, se realiza prolongando la
pared posterior para incluir el glteo mayor y el apoyo isquitico y termina
paralelamente a la hendidura anal. De esta forma se mejora la fijacin y se
aumenta el rea de soporte del peso.

El encaje femoral, realizado con apoyo glteo como el especificado
antes no se articula distalmente con la rodilla, sino que se une al resto de la
prtesis por medio de una articulacin mecnica situada por debajo del
pliegue inguinal como en las prtesis de desarticulacin de cadera.

Cuando el amputado est de pie, el encaje se encuentra totalmente
alojado en la estructura superior de la prtesis, y la vertical del centro de
gravedad pasa ligeramente por delante del eje de rodilla protsica para
mantenerla en extensin.

Cuando est sentado, la estructura de la prtesis se levanta lo
necesario para que el amputado apoye el pie en el suelo, sin que ste se salga
del encaje. Esto permite al paciente calzarse y atarse los zapatos ms
fcilmente que con una prtesis femoral normal. Se conocen dos tipos de
prtesis para desarticulacin de cadera y hemipelvectomas: el modelo
convencional y el propuesto posteriormente por Mc Laurin, de Toronto,
llamado canadiense.

Cap. 27 Prtesis para la desarticulacin de cadera y hemipelvectoma por O. Cohi, R Viladot y S. Clavell.
Extremidad inferior

32
4.3.2 Modelo convencional

Consta de un encaje que puede construirse con diversos materiales,
cuero, metal o termoplsticos, generalmente reforzados con bandas
metlicas que abarcan desde la lnea media anterior hasta la lnea media
posterior de la pelvis.

El paciente se apoya en este encaje sobre una almohadilla de fieltro o
espumas suaves, cargando el peso sobre el isquin, pero tambin sobre los
msculos del glteo y la parte lateral de la pelvis. Este encaje se ajusta al
paciente por medio de un cinturn ancho o cinchos que rodean el lado
opuesto.

Generalmente se necesita la ayuda de unos tirantes por encima del hombro
para la fijacin y suspensin de la prtesis.

La articulacin entre el encaje y el resto de la prtesis se sita debajo
del isquin. Es necesario que el glteo dentro del encaje descanse sobre una
almohadilla blanda, y que el otro glteo lo haga sobre una almohadilla
gruesa y blanda, colocada sobre el asiento, para equilibrar la pelvis cuando el
amputado est sentado. Cuando est de pie, la articulacin de rodilla debe
bloquearse automticamente para evitar su flexin durante la marcha.
Actualmente este tipo de prtesis solo la usan pacientes de edad avanzada
que estn acostumbrados a estos encajes convencionales o enfermos muy
obesos que no pueden utilizar una cesta plvica canadiense, porque les
restringe los movimientos.

Al estar bloqueadas las articulaciones durante la marcha, el paciente
debe caminar a expensas del movimiento de la columna lumbar. El exceso de
movimiento de la columna lumbar puede producir lumbalgia en muchos
casos.En la prctica, muchos pacientes tienden a llevar un encaje flojo para
crear un movimiento entre el cuerpo y el encaje. Esto alivia la columna
lumbar de alguno de sus excesivos movimientos, pero existe menos control
de la prtesis y, por tanto, requiere mayor esfuerzo del paciente para
controlarla. Tambin aumentan los roces de la prtesis sobre la piel y, por
consiguiente, los problemas de escaras.
Modelo canadiense

Este modelo se construye para la desarticulacin de la cadera y consta
de una cesta plvica que contiene la pelvis y la rodea con firmeza, evitando el

33
movimiento entre el mun y su encaje. Est cuidadosamente conformada
sobre las prominencias seas: espinas ilacas anterior y posterior y apfisis
espinosas de las vrtebras.

El peso es soportado por la tuberosidad isquitica y por el resto de la
musculatura gltea sobre el fondo horizontal del encaje. La compresin
anterior y posterior de las paredes de la cesta disminuye el movimiento
anteroposterior y evita la presin inguinal.

La parte que tiene que soportar el peso se construye de plstico
laminado rgido, mientras que el lado contrario es de plstico flexible. Esto
permite abrir la parte anterior para colocar y retirar la prtesis. Los
entrantes de la cesta, por encima de las crestas iliacas, consiguen una buena
suspensin de la prtesis a la vez que evitan la rotacin y orientan para su
correcta colocacin.

Los bordes superiores, situados horizontalmente a unos 3 cm por
encima de las alas iliacas, dejan libre el movimiento de la cintura, tan
necesario para el amputado para vestirse y calzarse. El encaje para
hemipelvectomas cubre toda la cavidad abdominal con una cesta de paredes
rgidas para proteger y contener las vsceras abdominales mientras soportan
la carga.

Debe procurarse no presionar la vejiga para evitar molestias al
amputado. El borde proximal del encaje debe llegar a la altura de la dcima
costilla. Dado que restringe el movimiento de la cintura, no importa que en
determinados casos sea ms alto para asegurar la fijacin de la prtesis. Una
cesta ms completa, aunque menos cmoda, evitar movimientos de

34
rotacin y de pistn entre el encaje y el mun y, en definitiva, dar ms
seguridad al amputado.

la articulacin de la cadera est colocada en la zona anteroinferior de
la cesta plvica, por debajo de la lnea que correspondera al pliegue inguinal.
Es el principal punto de unin entre la cesta plvica y el resto de la
estructura de la prtesis. Siempre estar por delante de la lnea de carga,
creando un momento de fuerza de extensin de la articulacin. La
articulacin de la rodilla se coloca por detrs de la lnea de carga para que la
gravedad cree un momento de extensor.

La interrelacin entre el encaje, la articulacin de la cadera, la rodilla y
el pie, es decir, la buena alineacin en todos y cada uno de los planos,
dar estabilidad a la prtesis y ayudar a la marcha del amputado.

Para contribuir a la estabilidad del amputado, tanto en el plano sagital
como en el frontal, deben tenerse en cuenta todos y cada uno de los
elementos de la prtesis. Un elemento importante para la conservacin de la
alineacin de la prtesis es el vstago posterior que, desde la rodilla, se
apoya en la base posterior de la cesta.

Ayudado por un tirante y una articulacin en su base, se desplaza
posteriormente cuando el amputado est de pie, aumentando
automticamente la base de apoyo y el mantenimiento de la extensin.
Cuando el amputado se sienta, la barra se desplaza hacia delante y se aloja
en la estructura superior, favoreciendo la flexin de la cadera.

La marcha se realiza a expensas de aprovechar la funcin de cada uno
de los elementos protsicos oponindose a la fuerza de reaccin del suelo y
al desplazamiento de la gravedad en cada una de las fases de la marcha.

4.3.2 Prtesis exoesquelticas y modulares

Las prtesis se pueden construir de dos maneras: exoesquelticas y
modulares.

Las caractersticas de una y otra ya se han indicado al estudiar las
prtesis por encima de la rodilla.

35
Creemos que el modelo endoesqueltico o modular en las prtesis
canadienses es ms aconsejable porque el peso es mucho menor. Asimismo,
el resultado esttico es superior y permite cubrir la porcin proximal de la
prtesis con una funda cosmtica fina y resistente, teniendo en cuenta que
en la actividad fsica de los pacientes portadores de esta prtesis "no es muy
intensa".

4.3.3 Ejemplos de prtesis actuales

Como se menciono con anterioridad no ha habido gran avance en esta
prtesis de hecho no existe una prtesis activa para este caso solo versiona
mecnicas que varan en su encaje o presentacin y solo cumplen con el
principio de pndulo para su funcin se presentan algunas imgenes de estas
prtesis.

36
Una de las innovaciones en materia de esta prtesis es el uso de fibra de
carbono para el elemento articulado el cual reduce peso y le da una
flexibilidad mayor.

37
4.4 Biomecnica del miembro inferior

La marcha es el medio mecnico de locomocin del ser humano.
Varios estudios de la marcha han sido estudiados por numerosos
investigadores, sin embargo, hay limitada informacin sobre las nicas
caractersticas del cambio de direccin durante la marcha.

Al superponer un modelo simplificado sobre el pie real se observa
como al iniciar el movimiento, el eje vertical rota hasta alcanzar un ngulo
mximo (este ngulo depende de la velocidad y otros factores). En ese
momento el eje horizontal inicia su rotacin, inclinndose hacia adelante
mientras el punto de rotacin comn se eleva impulsando todo el pie y la
pierna hacia arriba y hacia delante.

Msculos que intervienen en la marcha

38
4.2.2 Marcha normal

El conocimiento de la locomocin humana normal es la base del
tratamiento sistemtico y del manejo de la marcha patolgica, especialmente
cuando se usan prtesis y ortesis.

La locomocin humana normal se ha descrito como una serie de
movimientos alternantes, rtmicos, de las extremidades y del tronco que
determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. Ms
especficamente, la locomocin humana normal puede describirse
enumerando algunas de sus caractersticas. Aunque existen pequeas
diferencias en la forma de la marcha de un individuo a otro, estas diferencias
caen dentro de pequeos limites.

El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y
termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos
mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de
balanceo (Fig. 1). Una pierna est en fase de apoyo cuando est en contacto
con el suelo y est en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo.
Fig. 1

La longitud del paso completo es la distancia lineal entre los sucesivos
puntos de contacto del taln del mismo pie. La longitud del paso es la
distancia lineal en el plano de progresin entre los puntos de contacto de un
pie y el otro pie (Fig. 2).

Fig. 2

39
Apoyo sencillo, se refiere al periodo cuando slo una pierna est en
contacto con el suelo. El periodo de doble apoyo ocurre cuando ambos pies
estn en contacto con el suelo simultneamente. Para referencia del pie
significa que por un corto periodo de tiempo, la primera parte de la fase de
apoyo y la ltima parte de la fase de apoyo, el pie contralateral esta tambin
en contacto con el suelo (Fig. 3). La ausencia de un perodo de doble apoyo
distingue el correr del andar.
Fig. 3

La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de
la marcha, a una velocidad normal, es:
1. Fase de apoyo: 60% del ciclo
2. Fase de balanceo: 40% del ciclo
3. Doble apoyo: 20% del ciclo.

Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo
en el tiempo gastado en la fase de balanceo, y con la disminucin de la
velocidad una relativa disminucin. La duracin del doble apoyo disminuye
conforme aumenta la velocidad de la marcha.

Subdivisin de la fase de apoyo

Hay cinco momentos que son tiles al subdividir la fase de apoyo:
Contacto del taln, apoyo plantar, apoyo medio, elevacin del taln y
despegue del pie.

El contacto del taln se refiere al instante en que el taln de la pierna
de referencia toca el suelo. El apoyo plantar se refiere al contacto de la parte
anterior del pie con el suelo. El apoyo medio ocurre cuando el trocnter
mayor est alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano
sagital. La elevacin del taln ocurre cuando el taln se eleva del suelo, y el
despegue del pie ocurre cuando los dedos se elevan del suelo.

40
La fase de apoyo puede tambin dividirse en intervalos con los
trminos de aceptacin del peso, apoyo medio y despegue. El intervalo de
aceptacin del peso empieza en el contacto del taln y termina con el apoyo
plantar. El intervalo de apoyo medio empieza con el apoyo plantar y termina
con la elevacin del taln al despegue del taln. El despegue se extiende
desde la elevacin de los dedos (Fig.4).
Fig. 4

Subdivisiones de la fase de balanceo

La fase de balanceo puede dividirse en tres intervalos designados con
los trminos de aceleracin, balanceo medio y deceleracin. Cada una de
estas subdivisiones constituyen aproximadamente un tercio de la fase de
balanceo. El primer tercio, referido como periodo de aceleracin, se
caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna
inmediatamente despus de que los dedos dejan el suelo.

Durante el tercio medio de la fase de balanceo, el intervalo del
balanceo medio, la pierna balanceada pasa a la otra pierna, movindose hacia
delante de la misma, ya que est en fase de apoyo. El tercio final de la fase de
balanceo est caracterizado por la desaceleracin de la pierna que se mueve
rpidamente cuando se acerca al final del intervalo (Fig. 5).
Fig. 5

41
LNEA DEL CENTRO DE GRAVEDAD

Las leyes de la mecnica dicen claramente que el mnimo gasto de
energa se consigue cuando un cuerpo se mueve en lnea recta, sin que el
centro de gravedad se desve, tanto para arriba como para abajo, como de un
lado a otro. Esta lnea recta sera posible en la marcha normal si las
extremidades inferiores terminaran en ruedas. Como no es esto lo que
ocurre, el centro de gravedad del cuerpo se desva de una lnea recta, pero
para la conservacin de la energa, la desviacin o desplazamiento debe
quedarse a un nivel ptimo.

Desplazamiento vertical

En la marcha normal el centro de gravedad se mueve hacia arriba y
hacia abajo, de manera rtmica, conforme se mueve hacia adelante. El punto
ms alto se produce cuando la extremidad que carga el peso est en el centro
de su fase de apoyo; el punto ms bajo ocurre en el momento del apoyo
doble, cuando ambos pies estn en contacto con el suelo. El punto medio de
este desplazamiento vertical en el adulto masculino es aproximadamente de
5 cm. La lnea seguida por el centro de gravedad es muy suave sin cambios
bruscos de desviacin.

Desplazamiento lateral

Cuando el peso se transfiere de una pierna a otra, hay una desviacin
de la pelvis y del tronco hacia el lado o extremidad en la que se apoya el peso
del cuerpo. El centro de gravedad, al tiempo que se desplaza hacia adelante
no slo sufre un movimiento rtmico hacia arriba y abajo, sino que tambin
oscila de un lado a otro. El desplazamiento total de este movimiento lateral
es tambin aproximadamente de 5 cm. El lmite de los movimientos laterales
del centro de gravedad ocurre cuando cada extremidad est en el apoyo
medio y la lnea del centro de gravedad es tambin en este caso, de curvas
muy suaves.

Fig. 6

42

Caractersticas de la marcha que influencian la lnea del centro de gravedad

Flexin de la rodilla durante la fase de apoyo

Inmediatamente despus del contacto del taln, empieza la flexin de
la rodilla y contina durante la primera parte de la fase de apoyo hasta
aproximadamente los 20 grados de flexin. Esta caracterstica de la marcha
normal ayuda a suavizar la lnea del centro de gravedad y reduce su
desplazamiento hacia arriba cuando el cuerpo se mueve apoyado sobre el pie
en que se apoya.

Descenso horizontal de la pelvis (Fig. 7)

En la marcha normal la pelvis desciende alternativamente, primero
alrededor de una articulacin de la cadera y luego de la otra. El
desplazamiento desde la horizontal es muy ligero y, generalmente, no pasa
de los 5 grados. En la posicin de pie esto es un signo positivo de
Trendelenburg; en la marcha es una caracterstica normal que sirve para
reducir la elevacin del centro de gravedad.

Fig. 7

Rotacin de la pelvis

Adems del descenso horizontal, la pelvis rota hacia adelante en el
plano horizontal, aproximadamente 8 grados en el lado de la fase de
balanceo (4 grados a cada lado de la lnea central). Esta caracterstica de la
marcha normal permite un paso ligeramente ms largo, sin bajar el centro de
gravedad y reduciendo, por tanto, el desplazamiento vertical total.

43
Ancho de la base de sustentacin

La figura 8 muestra dos lneas que van a travs de los sucesivos puntos
medios de la fase de apoyo de cada pie. La distancia entre las dos lneas
representa la medida de la base de sustentacin. En la marcha normal, el
ancho entre las dos lneas queda en una media de 5 a 10 centmetros. Como
la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del cuerpo para mantener
la estabilidad en el apoyo medio, la estrecha base de sustentacin reduce el
desplazamiento lateral del centro de gravedad.

Fig. 8

MTODOS DEL ESTUDIO DE LA MARCHA

Los investigadores de la locomocin humana han estudiado dos
mtodos de investigacin. Uno es la cinemtica que describe los
movimientos del cuerpo en conjunto y los movimientos relativos de las
partes del cuerpo durante las diferentes fases de la marcha. Un ejemplo de
esto es el estudio de las relaciones angulares de los segmentos de la
extremidad inferior durante el ciclo de la marcha.

El otro es del rea de la cintica, que se refiere a las fuerzas que
producen el movimiento. Las fuerzas de mayor influencia en los
movimientos del cuerpo en la marcha normal, son aquellas debidas a:

1. Gravedad
2. Contraccin muscular
3. Inercia
4. Reacciones del suelo (resultantes de las fuerzas que ejerce el suelo en el
pie)

La figura 9 ilustra la influencia de varias fuerzas en la marcha. La
fuerza que el pie ejerce en el suelo debido a la gravedad y a la inercia est en
oposicin con la reaccin del suelo (RS). Como indica el dibujo, en la
marcha normal los componentes vertical y horizontal de la reaccin del
suelo (RV y RF respectivamente), dan una resultante en direccin hacia
arriba y hacia atrs. Por ello pasa posteriormente al eje de la rodilla. Ello
dara como resultante la flexin de la rodilla si no se aplicara ninguna

44
restriccin. Esta fuerza se ejerce por el cuadriceps, de manera que la rodilla
no se colapsa, pero se flexiona de forma controlada.

Fig. 9

El siguiente anlisis de la marcha normal se deriva de la cinemtica y
la cintica, y de estudios electromiogrficos de sujetos normales andando a
una cadencia normal (100 a 115 pasos por minuto). Unas cadencias ms o
menos rpidas tienen un efecto muy pronunciado en los valores de los
ngulos de la articulacin, producido por las fuerzas generadas
externamente y por la actividad muscular.

Con el propsito de analizar el plano sagital, la marcha ha sido
considerada en tres intervalos seguidos:

1. Contacto del taln a punto de apoyo medio
2. Punto de apoyo medio a despegue de los dedos
3. Fase de balanceo.

Cada uno de estos intervalos de acciones del tobillo, rodilla y cadera,
se discuten separadamente, en trminos de factores de cinemtica y cintica.
La discusin de los factores cinticos se refiere a las fuerzas creadas externa
e internamente. Por ltimo, se presenta una breve discusin del anlisis del
movimiento en el plano frontal.

45
MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL ENTRE EL CONTACTO DEL
TALN Y EL PUNTO DE APOYO MEDIO

A. Tobillo
1. Anlisis cinemtico (Fig. 10)

En el momento del contacto del taln: El juego del tobillo est en
posicin neutra, a medio camino entre la dorsiflexin y la flexin plantar.

Simultneamente con el contacto del taln, la articulacin del tobillo
empieza a moverse en direccin a la flexin plantar.

En el tiempo en que la planta del pie est en contacto con el suelo, la
articulacin del tobillo va de la posicin neutra a los 15 grados de flexin
plantar.

Cuando la planta del pie est plana en el suelo, la tibia y otros
segmentos de la pierna apoyada empiezan a rotar hacia adelante sobre el pie
fijo.

En la fase media, la articulacin del tobillo est en 5 grados
aproximadamente de dorsiflexin.
Fig. 10

2. Anlisis cintico
a) Fuerzas externas (Fig. 11)

Contacto del taln: Por un breve perodo de tiempo la resultante de
las fuerzas de reaccin del suelo est por delante de la articulacin del
tobillo. De acuerdo con ello, un momento de fuerza de pequea magnitud (1
Kg.) tiende a mover la articulacin del tobillo en direccin a la dorsiflexin.

46
Esta tendencia que no mueve la articulacin del tobillo, se produce
por descenso del taln al suelo en el momento de apoyo del taln.
Fig. 11
Inmediatamente despus del contacto del taln, a medida que se
transmite un mayor peso del cuerpo a la extremidad, el rpido aumento de la
fuerza vertical hace que la resultante pase por detrs de la articulacin,
generando un momento de fuerza en direccin a la flexin plantar.

Poco despus de que la planta del pie est plana en el suelo, se ha
alcanzado el mximo momento de flexin plantar (aproximadamente 20 ft.-
lb.).

Despus la reaccin resultante del suelo se mueve de nuevo hacia
delante de la articulacin del tobillo y crea un momento de fuerza en la
direccin de dorsiflexin. Este momento corresponde a la fuerza generada al
rotar la tibia sobre el pie fijo.

Apoyo medio: Ahora el momento de fuerza en direccin de
dorsiflexin es aproximadamente 25 ft.-lb.

b) Fuerzas internas (Fig. 12)

En el instante del contacto del taln, los tres dorsiflexores primarios
del tobillo estn activos, con el extensor largo de los dedos y el extensor
largo del dedo gordo, con mayor actividad que el tibial anterior.

A continuacin del contacto del taln, el grupo pretibial produce una
contraccin excntrica para suministrar suficiente fuerza para evitar que el
antepi golpee contra el suelo cuando las fuerzas externas, debido a la
gravedad y a la inercia, llevan el pie a flexin plantar.

47
Despus de que la planta del pie est plana en el suelo, la tibia
empieza a rotar hacia delante sobre el pie fijo, los dorsiflexores estn
esencialmente inactivos y los msculos de la pantorrilla (el gemelo, soleo,
tibial posterior, flexor largo de los dedos y peroneo lateral largo) demuestran
un aumento gradual de su actividad. Para la mayor parte de ellos su
actividad contina aumentando por encima del punto de apoyo medio y
sirve para controlar la velocidad con que la tibia rota sobre el pie fijo.

Fig. 12

B. La Rodilla

Anlisis cinemtico (Fig. 13)

Inmediatamente antes de que el taln contacte con el suelo, la
articulacin de la rodilla est en extensin completa.

Simultneamente con el contacto del taln, la articulacin empieza a
flexionar y contina flexionando hasta que la planta del pie est plana en el
suelo.

Inmediatamente despus de haber alcanzado la posicin plana del pie,
la rodilla est aproximadamente a 20 grados de flexin y empieza a moverse
en direccin de extensin.

48
Fig. 13

En el apoyo medio, la rodilla est aproximadamente a 10 grados de
flexin y contina movindose hacia la extensin.

2. Anlisis cintico

Fuerzas externas (Fig. 14)

Inmediatamente despus del contacto del taln, este empieza a
empujar hacia adelante contra el suelo. El peso corporal apoyado sobre la
pierna empieza a aumentar rpidamente. La resultante de las fuerzas
verticales y anteriores pasa por detrs de la rodilla, produciendo un
momento de flexin de, aproximadamente 10 ft.-lb.

Entre el pie apoyado completamente y el apoyo medio: La magnitud
de este momento mecnico que flexiona la rodilla alcanza un valor mximo
de, aproximadamente, 30 ft.-lb.
Fig. 14

Al contacto del taln, el cudriceps se va alargando por una
contraccin excntrica para controlar la articulacin de la rodilla, conforme

49
se mueve de una extensin completa a una posicin de 15 20 grados de
flexin.

Inmediatamente despus que el pie est plano en el suelo, la
naturaleza de la actividad del cudriceps cambia de una contraccin
excntrica (alargamiento) a una contraccin concntrica (acortamiento).

Entre el pie plano en el suelo y el apoyo medio, el cudriceps acta
extendiendo el muslo en la pierna, la rodilla flexionada se mueve en la
direccin de la extensin, como resultado de una contraccin concntrica
del cudriceps y de una aceleracin hacia delante del centro de gravedad,
producido por el despegue del miembro opuesto.
Fig. 15

C. Cadera

Anlisis cinemtico (Fig. 16)

Al contacto del taln, la cadera est aproximadamente a 30 grados de
flexin.

Inmediatamente despus del contacto del taln, la articulacin de la
cadera empieza a moverse en extensin.

En la posicin del pie plano en el suelo, el ngulo de flexin ha
disminuido alrededor de 20 grados.

50
Entre el pie plano y el apoyo medio, la articulacin de la cadera se
mueve de, aproximadamente 20 grados de flexin, a posicin neutra.

Fig. 16

2 . Anlisis cintico


Al contacto del taln, las fuerzas externas generadas mueven la cadera
en flexin.

Inmediatamente despus que el pie est plano en el suelo, acta un
momento de fuerza en la articulacin, en direccin de flexin.

Cuando se alcanza el apoyo medio, la resultante de la reaccin del
suelo pasa por detrs del centro de la cadera y la fuerza mecnica acta
extendiendo la rodilla.
Fig. 17

51

Fig. 18

La accin del glteo mayor y de los isquio-tibiales resisten el
movimiento de fuerzas que tienden a flexionar la cadera despus del
contacto del taln. Los erectores de la columna tambin estn activos para
resistir la tendencia del tronco hacia una flexin hacia delante.

MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL ENTRE APOYO MEDIO Y
DESPEGUE DEL PIE

A. Tobillo


En el apoyo medio, la dorsiflexin aumenta rpidamente desde una
posicin de unos 5 grados de dorsiflexin en el apoyo medio.

Al despegue del taln cuando el tacn del zapato deja el suelo, la
articulacin del tobillo est aproximadamente en 15 grados de dorsiflexin.

En el intervalo de elevacin del taln y el despegue del pie, la relacin
angular entre la tibia y el pie son casi completamente opuestas. De 15 grados
de dorsiflexin al despegue del taln, el tobillo se mueve hasta unos 35
grados, con lo que al despegue del pie la articulacin est en unos 20 grados
de flexin plantar.

52
Fig.19

2. Anlisis cintico


Despus del apoyo medio, la pierna contina rotando hacia adelante
sobre el pie fijo. Como la pierna rota hacia adelante, el momento de fuerza,
actuando en una direccin de dorsiflexin, aumenta considerablemente
debido a la mudanza hacia adelante del punto de apoyo entre el pie y el
suelo, conforme el taln se eleva. Ello aumenta la distancia perpendicular
entre la articulacin del tobillo y la fuerza resultante de reaccin del suelo.

En el momento del despegue del taln, se alcanza el mximo momento
de dorsiflexin.

En el despegue de los dedos, el momento de dorsiflexin cae
bruscamente a cero.
Fig. 20

53

El momento de fuerza mecnica que se genera tratando de
dorsiflexionar el tobillo, encuentra resistencia desde el apoyo medio hacia
adelante, por una contraccin excntrica de los msculos de la pantorrilla.
Casi al mismo tiempo que se desarrolla la mxima reaccin en direccin a la
dorsiflexin, los flexores plantares del tobillo presentan su mxima
actividad elctrica. Esta mxima actividad muscular, salvando el momento
de dorsiflexin, constituye el despegue del pie. Esto es una respuesta
secuencial de los flexores plantares durante el despegue del suelo. Los
msculos que se insertan en la parte posterior del pie muestran un aumento
de la actividad elctrica antes que los msculos que se insertan en la parte
anterior del pie. Para cuando se despegan los dedos, los flexores plantares se
inactivan.

Fig. 21
B. Rodilla


En el apoyo medio, la articulacin de la rodilla est en unos 10 grados
de flexin, movindose hacia la extensin.

Inmediatamente antes de que el taln pierda contacto con el suelo, la
rodilla tiene 4 grados de extensin completa.

Entre el despegue del taln y el de los dedos, la articulacin de la
rodilla se mueve de casi una completa extensin a unos 40 grados de flexin.
Fig. 22

54
2. Anlisis cintico


En el apoyo medio, la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo,
pasa detrs de la articulacin de la rodilla y generan un momento de flexin.

Entre el apoyo medio y el despegue del taln, como el cuerpo se mueve
hacia delante sobre la pierna en que se apoya, la fuerza resultante tambin se
mueve hacia delante, reduciendo la magnitud del momento de flexin.

En el despegue del taln, la fuerza resultante contina movindose
hacia delante de la articulacin de la rodilla y acta extendindola. La
mxima actividad de los flexores plantares del tobillo ocurre en el momento
en que la fuerza resultante pasa por delante de la articulacin de la rodilla.

Despus del despegue del taln, la resultante de la reaccin del suelo,
una vez ms, pasa por detrs de la rodilla, tendiendo a flexionarla de nuevo.

Fig. 23

Durante el despegue del suelo, el punto de reaccin entre el pie y el
suelo pasa enfrente de las articulaciones metatarsofalngicas. En el
momento en que la reaccin del suelo pasa enfrente de las articulaciones
metatarsofalngicas la rodilla empieza a flexionar y las fuerzas resultantes
pasan de nuevo detrs de la articulacin de la rodilla.

La magnitud del momento de flexin actuando en la rodilla, contina
aumentando hasta alcanzar el apoyo doble, y el peso del cuerpo empieza a
desplazarse a la extremidad opuesta, reduciendo el momento de flexin de la
rodilla.

55
b) Fuerzas internas

Cuando la reaccin del suelo pasa por delante de la rodilla (como se
indica en la parte izquierda de la figura 24) se genera un momento de fuerza
en extensin y no se necesita ninguna reaccin de los msculos extensores
de la rodilla para controlar su estabilidad. El gemelo, adems de su accin en
el tobillo, probablemente ayuda a evitar la hiperextensin de la rodilla. Entre
la elevacin del taln y el despegue del pie la reaccin del suelo produce un
momento de flexin en la rodilla. La accin del cudriceps hacia el final de la
fase de apoyo ayuda a controlar la potencia y cantidad de flexin de la
rodilla.

Fig. 24
C. Cadera


En el apoyo medio, desde una posicin de 0 grados en el apoyo medio,
la cadera contina movindose hacia la extensin.

Cuando el taln deja el suelo, la cadera est en una actitud de 10 a 15
grados de hiperextensin.

Inmediatamente despus del despegue del taln, la cadera alcanza un
mximo de hiperextensin de unos 20 grados.

Cuando los dedos despegan del suelo, la cadera est cerca de una
posicin neutral y se mueve en direccin de flexin.

56
Fig. 25

2. Anlisis cintico


En el apoyo medio, la resultante de las fuerzas de reaccin del suelo
pasa por detrs de la articulacin de la cadera, produciendo un momento de
extensin. La magnitud de este momento de extensin contina
aumentando hasta que se llega a la fase de doble apoyo y el peso del cuerpo
es trasladado, al menos parcialmente, a la extremidad opuesta.
Inmediatamente antes del doble apoyo, la magnitud del momento de
extensin actuando sobre la cadera de la extremidad que soporta el cuerpo
alcanza su mximo, y entonces disminuye rpidamente, una vez que
empieza la fase de doble apoyo.

Fig. 2

b) Fuerzas internas

El psoasiliaco y el aductor largo generan un momento de fuerza de
flexin en la cadera durante el intervalo de despegue. Esta accin resiste la
tendencia del movimiento hacia delante del cuerpo para hiperextender la
cadera y produce flexin de la misma. El movimiento hacia delante del fmur
inicia la flexin de la rodilla, mientras que la rodilla es llevada hacia adelante
y el pie est todava en contacto con el suelo.

57
MOVIMIENTO EN EL PLANO SAGITAL DURANTE LA FASE DE
BALANCEO (FIG. 27)

A. Tobillo

Entre la elevacin del pie y el punto medio del balanceo, el pie se
mueve de una posicin inicial de flexin plantar al desprenderse del suelo a
una posicin esencialmente neutral, que se mantiene por el resto de la fase
de balanceo. La causa del movimiento inicial de la posicin neutral del pie es
por accin de los msculos tibiales anteriores.
Fig. 27
B. Rodilla

Entre el despegue del pie y la parte media del balanceo, la rodilla se
flexiona de una posicin inicial aproximada de 40 grados a un ngulo de
mxima flexin, de aproximadamente 65 grados. La accin del cudriceps
ayuda a prevenir una elevacin excesiva del tacn y tambin contribuye a
una aceleracin hacia delante de la pierna.

Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln, la rodilla se
extiende hasta la extensin completa en el ltimo instante de la fase de
balanceo. La accin de los msculos isquiotibiales durante la ltima parte de
este intervalo, ayuda a desacelerar el balanceo de la pierna hacia adelante y
ayuda a controlar la posicin del pie, conforme se acerca al suelo.

C. Cadera

Entre el despegue del pie y la fase media de balanceo, la articulacin
de la cadera, partiendo de una posicin neutral, flexiona aproximadamente
30 grados, al alcanzar la fase media de balanceo. Los msculos flexores de la
cadera estn activos durante la iniciacin de ese intervalo.

58
Entre la fase media de balanceo y el contacto del taln, el ngulo de la
cadera no cambia mucho. Durante la ltima parte de este intervalo, los
msculos extensores de la cadera (principalmente los isquiotibiales) estn
activos para controlar el movimiento de la extremidad hacia adelante.

MOVIMIENTO EN EL PLANO FRONTAL

Los movimientos angulares de la pierna, vistos en el plano frontal, son
mucho ms pequeos que los observados en el plano sagital.

Al contacto del taln, el pie est en ligera inversin. Inmediatamente
despus del contacto del taln, la reaccin del suelo pasa ligeramente lateral
al eje subtalar y el pie rota en ligera eversin cuando la parte anterior del pie
contacta el suelo. Durante el intervalo de la fase media de apoyo, la parte
posterior del pie se mueve desde una posicin de 5 grados de eversin a una
posicin de ligera inversin, que contina durante el despegue del suelo. La
inversin de la parte posterior del pie resulta de la accin combinada del
trceps sural y la rotacin externa de la tibia con respecto al pie, durante el
intervalo de despegue.

El movimiento de la rodilla en el plano frontal es mnimo durante la
fase de apoyo. Hay cierta tendencia hacia una ligera abduccin de la tibia al
contacto del taln, pero inmediatamente despus la reaccin del suelo
tiende a producir aduccin de la tibia.
Durante la primera parte de la fase de apoyo, la pelvis cae unos 5 grados de la
horizontal en el lado opuesto, conforme esta pierna empieza su fase de
balanceo (Fig. 28).

Fig. 28

59
La cada de la pelvis est limitada por la accin de los msculos
abductores de la cadera de la pierna en fase de apoyo (Fig. 29).
Fig. 29
CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha comienza con el contacto del taln (el punto
donde el taln toca una superficie) de una pierna e incluye la fase de postura
y descenso de ambas piernas.

La fase de postura es el periodo donde el pie esta en contacto con el
suelo.

La fase de descenso es el periodo donde el pie no esta en contacto con
el suelo.

Fase de postura

La fase de postura ocupa el 62% de todo el ciclo de marcha dando a
entender que como mnimo una parte del pie esta en contacto con el suelo
por casi 2/3 del ciclo.

Hay tres principales subfases, las cuales participan durante la fase de
postura.

Para entender las siguientes fases de este ciclo, hay que imaginar una
persona caminando y analizar el movimiento en las piernas y los pies.

1. Fase de contacto

La fase de contacto comienza con apoyar el taln en el
borde lateral del calcneo. La tibia internamente rota y el
pie se dirige hacia la articulacin subtalar.
El quinto metatarsiano hace contacto con el suelo, y el pie
contina rotando medialmente hasta que los
metatarsianos soportan completamente el peso, y se llega

60
al final de la fase de contacto.
La fase de contacto esta diseada para ayudar al pie a
adaptarse a las superficies desniveladas y para absorber
choques.
2. La fase de contacto medio

La fase de contacto medio convierte el pie de un
adaptador mvil a un nivel rgido.
Durante esta fase la tibia rota externamente y el pie se
supina hacia la articulacin subtalar, preparando el pie
para la fase propulsiva.
3. La fase propulsiva

La fase propulsiva comienza con el ascenso del taln.
Despus del ascenso del taln, la articulacin subtalar se
acerca a la posicin neutral, por lo cual la parte delantera
y la parte trasera se juntan para permitir el efectivo
levantamiento del dedo del pie. El pie contina con
supinacin durante el levantamiento del dedo del pie con
rotacin tibial externa.
Fase de descenso
La fase de descenso, el periodo en el cual el pie no est en contacto con el
suelo, explica el 38% del ciclo de postura cuando se esta caminando.
Esta fase le permite al pie recuperarse despus de levantar la punta del dedo
y cambiar su posicin para realizar el movimiento nuevamente.
Hay dos periodos dentro de la fase de descenso:
1. Primera fase de descenso
La primera fase de descenso comienza con la punta del dedo levantada. En
este punto, ambos pies estn en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto
es tambin conocido como una doble fase de soporte, que explica
aproximadamente el 10% del modo de caminar.
El periodo de doble soporte se contrae mientras se incrementa la velocidad
de la marcha. Cuando se esta corriendo, no hay eventualmente doble
soporte cuando ambos pies no estn en el suelo in la fase de flote, o cuando
un pie no esta en el suelo en la nica fase de soporte.
2. ltima fase de descenso
Como el pie contina recobrando su posicin, la tibia rota externamente de
acuerdo a la resupinacion de la articulacin subtalar. La parte delantera y
trasera otra vez se juntan para girar el pie dentro de un nivel rgido y
prepararlo para la fase de contacto de la fase de postura.
EXCESO DE PRONACIN

61

El efecto ms comn de disfunciones biomecnicas de
los pies es el exceso de pronacin, algunas veces referido
como una sobre pronacin o pronacin anormal.
La pronacin puede ser descrita como el segundo
proceso que le pasa al pie de acuerdo a la baja velocidad
y determina el tipo de superficie sobre el que se esta
caminando.
Por lo anterior, se ser consciente que la articulacin
subtalar prona de la fase de contacto hacia delante. El
exceso de pronacin ocurre cuando la articulacin
subtalar no resupina durante la ultima fase de descenso.
El pie no esta por lo tanto preparado para la fase de
contacto porque la parte delantera y la parte trasera no
estn suficientemente juntas para absorber el golpe
sobre el taln.

El exceso de pronacin pone el pie bajo enormes cantidades de
tensin y sobre todo pueden resultar muchos problemas
asociados con los pies tales como juanete, callos y crecimiento
de las uas hacia adentro.
A pesar de que los problemas causados por el exceso de
pronacin pueden ser relativamente serios, el tratamiento para
esto puede ser relativamente simple.
Muchas victimas del exceso de pronacin, pueden ser tratadas
con la ayuda de un ortopedista.

62
Captulo 5
Descripcin de la Propuesta

63
5.1 Planteamiento del problema

Revisando las prtesis actuales nos encontramos con la siguiente
afirmacin Caminar es difcil, pero sentarse puede ser un verdadero
sufrimiento, y en vista del compromiso para mejorar la calidad de vida de
un paciente que ha sido sometido a esta ciruga se trata de atacar el
problema para resolver esta afirmacin.

En vista de nuestra misin, prevemos encontrar las diversas barreras a
vencer como podrn ser: la correcta comprensin del funcionamiento del
organismo, modelar de la mejor manera posible y que el sistema abarque la
mayor parte de funciones, el diseo mas optimo y fcil de aplicar, el correcto
calculo de esfuerzos y cargas que afecten el sistema, determinacin de
puntos dbiles para su mejoramiento, contar con las herramientas necesarias
para su maquinado, cumplir con los estndares y factores de seguridad
dispuestos por las instituciones correspondientes, y finalmente que se
fcilmente aplicado.

Para el anlisis y modelado del miembro, se requiere del uso de las
herramientas fsico matemticas como: anlisis de cuerpo libre bajo los
principios de mecnica clsica, calculo infinitesimal, requiriendo del
conocimiento de las fuerzas que influyen sobre el miembro inferior y su
dinmica.

Determinar las funciones que se van cubrir y delimitar los grados de
libertad que se van atacar, dentro de las funciones debemos cubrir al menos
la locomocin de la marcha y la accin de sentarse.

Realizar el diseo en CAD, ser un reto a contratiempo, y de las
habilidades de diseo, y el uso de la paquetera.

Para el anlisis de elemento finito requeriremos de asesora ya que no
ha sido impartido en la escuela.

En la construccin del mecanismo nos limitara la disposicin de las
maquinas-herramienta, y el correcto procedimiento de manufactura.

La validacin y caracterizacin requieren de conocimientos de las
normas y estndares para la aplicacin y uso.

64
Para la seleccin del control deberemos considerar el estado del
paciente, por lo cual se plantean dos formas de control de prtesis, en ambas
condiciones se enfrenta el desarrollo de la circuiteria y si implementacin en
PCBs, as como sus pruebas y sus consumo de energa

Para el caso del control mioelctrico se necesita acondicionar la seal
y entrenar al paciente para el control de su prtesis.

En el caso del control elctrico se necesita hacer una anlisis y
sincronizacin de la marcha.

65
5.2 Hiptesis

Obtener una prtesis para la desarticulacin de cadera que cumpla en un
rango del 70% al 80% las funciones del miembro inferior.

5.3 Solucin propuesta

66
Captulo 6
Desarrollo Experimental y Resultados

67
6.1 Experimentacin con Materiales.

En esta parte del trabajo y con motivo de una practica de la materia
de, se trabajo en una prtesis transtibial para probar una rodilla sencilla y
un tobillo simple, esta prtesis se fabrico bsicamente en tres materiales
nylon, acero y fibra de vidrio, paranosotros es de vital importancia el uso de
materia les ligeros asi que en lugar de acero se pretendia usar fibra de
carbono pero el distribuidor no no lo pudo conseguir atiepo se planea hacer
nuevamente esta prueba pero en fibra de carbono,

68
Captulo 7
Discusin

69

70
Captulo 8
Conclusiones

71

72
Referencias

73
Ramon Viladot Perice Ortesis y Prtesis del aparato locomotor, 2.2
Extremidad inferior, ed. Masson,S.A., 1989.

MD PhD. Nra,Ciruga General, principios y tecnicas, ed. Salvar Editores S.A.
1980

Schwartz, shires, Spencer, Storer pinciples of suger third edition, ed Mac
Graw Hill 1979

MD Douglas G. Smith, Retos mayores, la desarticulacin de cadera y la
hemipelvectoma, inmotion magazine volumen 15 numero1 enero febrero
2005
www.amputee-
coalition.org/spanish/inmotion/jan_feb_05/higherchallenges.html
Dr. Vera Luna, Pedro: Biomecnica de la marcha humana normal y
patolgica, Valencia, editorial IBV, 1999
Viladot Peric A.: Significado de la postura y de la marcha humana, Madrid,
editorial Complutense, 1996
Ducroquet, Robert: Marcha normal y patolgica, Espaa, Masson editores,
1991
Viel, Eric: La marcha humana, la carrera y el salto. Biomecnica,
exploraciones, normas y alteraciones, Masson editores, 2002
Cybergrafia

http://www.iol.ie/~rcsiorth/journal/volume2/issue6/hipamp.html

http://www.ortoportal.com/ortosedeno/index.html

http://www.oandp.com/news/jmcorner/2004-05/2.asp

http://spanish.universityhealthsystem.com/tdi/care/orthotics.html

http://www.awardprosthetics.com/part_six.htm

http://www.precisionprosthetics.com/pictures.htm

http://www.prosthetics-orthotics.net/

http://www.nwk.co.kr/product/product_03.htm

74
http://www.oandp.com/resources/patientinfo/manuals/ak16.htm

http://www.americanprosthetics.com/prosthetics.htm

http://www.univie.ac.at/cga/courses/be524/knees/

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http://www.velocity-labs.com/downloads3.htm

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p_fam_id=487&featuredpage_id=23

http://www.iol.ie/~rcsiorth/journal/volume2/issue6/hipamp.html

75
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