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Semiología de la mujer embarazada

Rodrigo Tobón Arroyave

El conocimiento de los conceptos semiológicos en la Fisiología del embarazo

mujer embarazada, integrando aspectos de morfología y
fisiología, permite hacer un enfoque global del embarazo Las células del organismo se derivan de la unión de dos
normal, entendiéndose éste como un estado fisiológico y progenitoras denominadas gametos: óvulo y espermato-
dándole el valor real que tiene dentro del proceso repro- zoide, las cuales por mitosis producen la diferenciación y
ductivo. organización de los diferentes órganos y tejidos del ser
Entender e integrar estos conocimientos facilita el humano. Dicho fenómeno, conocido como fecundación,
control clínico adecuado de la gestante normal, con la ocurre habitualmente en la parte media de la trompa de
elaboración de la historia clínica completa y oportuna, Falopio, en la unión entre la ampolla y el istmo, en un
de tal manera que se identifiquen factores de riesgo que tiempo promedio de veinticuatro horas; para ello se nece-
puedan alterar el curso normal y/o poner en peligro el sita que durante el coito se depositen millones de esper-
resultado final madre-recién nacido. matozoides en la vagina, los cuales ascienden para que
La Organización Mundial de la Salud —OMS— tiene algunos atraídos por un factor quimiotáctico producido
como objetivo de la atención perinatal asegurar que cada por el óvulo, hagan contacto con la zona pelúcida que
madre mantenga buena salud, aprenda el arte del cuidado rodea el óvulo; una vez producido el contacto, se desen-
del niño, tenga un parto normal y críe niños sanos. Estos cadena una reacción acrosómica generada en el esperma-
objetivos se pueden lograr completamente si se identifi- tozoide en la que se libera acrosina, la cual facilita la
can rápidamente las mujeres embarazadas para hacer un penetración del espermatozoide en la zona pelúcida, para
control prenatal eficiente, precoz, frecuente y de buena luego modificar la permeabilidad de la membrana del
calidad. óvulo y evitar la penetración de otros espermatozoides
El enfoque de la mujer embarazada debe pues comen- (véase figura 26.1).
zar con un interrogatorio que comprenda aspectos gene- Posterior a la fusión de las membranas del óvulo y del
rales y obstétricos, con una visión integral, siguiendo con espermatozoide hay ruptura de las mismas, lo que permi-
evaluaciones periódicas que identifiquen factores de ries- te el ingreso del núcleo y el flagelo del espermatozoide al
go que se resuelvan en ese lapso de tiempo, para culminar citoplasma del óvulo. Se forman los pronúcleos masculi-
de manera exitosa con la atención del parto y el puerperio no y femenino, los cuales se acercan en el centro del óvu-
inmediato y tardío. lo, duplican su ADN, pierden su membrana nuclear y se
La mujer embarazada se enfrenta a múltiples cam- fusionan para restaurar el número diploide de cromoso-
bios orgánicos y síquicos que deben ser conocidos com- mas y determinar el sexo según el cromosoma sexual X o
pletamente por el médico, como son la ausencia de ovu- Y que contenga el espermatozoide que fecundó el óvulo.
lación y menstruación, los cambios inherentes al tamaño Una vez hecha la fertilización, se producen divisio-
del útero y la glándula mamaria y los cambios en la nes mitóticas que forman múltiples células, las cuales in-
estructura corporal. Todos estos cambios son identifica- teractúan para formar los órganos y tejidos del nuevo ser.
bles si se aplican los conocimientos básicos de la semio- El blastocisto así formado durante la primera semana del
logía del embarazo, por medio de la anamnesis y el exa- desarrollo embrionario realiza su transporte a lo largo de
men físico. la trompa hacia la cavidad uterina, con un recorrido de
472 / Semiología médica integral

A medida que pasa el tiempo aproximadamente en la

segunda semana del desarrollo se forma la cavidad am-
niótica y el saco vitelino y se dan los primeros pasos de la
circulación útero–placentaria por medio de la formación
de lagunas en el sincitiotrofoblasto en las cuales se vierte
sangre procedente de la ruptura de vasos de la pared en-
dometrial; dichas lagunas se intercomunican y forman
los espacios intervellosos.
En la tercera semana aparecen los primordios que ori-
ginan los diferentes órganos y tejidos; es así como se da
origen al sistema vascular mediante la formación de en-
dotelioblastos y hemocitoblastos que darán origen a los
vasos extraembrionarios y a los intraembrionarios; igual-
mente, el corazón comienza su diferenciación a partir de
células mesodérmicas que forman el tubo cardiaco y se
divide en las diferentes cavidades.
Figura 26.1 Fecundación del huevo
En la cuarta semana se produce una intensa actividad
de organogénesis, en la que se forman la gran mayoría de
aproximadamente tres días, época en la cual contiene un órganos internos y externos. Es un período especialmen-
promedio de dieciséis células denominadas blastómeros te susceptible a agentes exógenos que eventualmente al-
que conforman una estructura llamada mórula. Mediante teran el desarrollo embrionario, como son radiación, dro-
fenómenos biológicos se forma el grupo celular externo gas, tóxicos. El embrión adquiere forma cilíndrica, mide
que da origen al trofoblasto y a la placenta y de otro lado de 1,5 a 2,0 mm, se forman el pliegue cefálico y caudal y
el grupo celular interno que da origen a los tejidos em- el intestino primitivo, aparece la cavidad oral y el ano.
brionarios; la mórula pierde la zona pelúcida y se con- Entre la cuarta y octava semana del desarrollo embrio-
vierte en el blastocisto (véase figura 26.2). nario la región cefálica se hace prominente, con progresivo
Pasados cinco o seis días después de la fertilización, desarrollo de la región facial; se desarrollan los arcos bran-
la región externa del trofoblasto hace erosión en el endo- quiales; los ojos se hacen evidentes, se dirigen a la posi-
metrio, especialmente en la región posterosuperior del ción anterior y el pabellón auricular se diferencia.
útero, produciendo el fenómeno conocido como implan- De igual manera las extremidades se forman y se divi-
tación; allí las células del trofoblasto proliferan y se divi- den en sus diferentes regiones y son claras las radiaciones
den en una capa externa denominada sincitiotrofoblasto, digitales, las cuales finalmente forman los dedos. Al finali-
que penetra en el endometrio y en una capa interna de zar este período los ojos se ocluyen a causa de la fusión de
células individuales que entran a formar la primera capa los párpados; la región cervical aparece bien definida y el
germinal o endodermo embrionario. abdomen y la prominencia cardiaca son de menor tamaño.
Todas las estructuras fetales se han diferenciado de las
tres capas germinales: endodermo, ectodermo y mesoder-
mo. Así, el endodermo origina epitelios de las vías respi-
Citotrofoblasto
ratorias y pulmones, y el tracto gastrointestinal incluyen-
do hígado y vías biliares, además bazo y vías urinarias. El
ectodermo origina la piel y sus anexos, las glándulas se-
báceas y sudoríparas, la adenohipófisis y el esmalte den-
tario a su vez el neuroectodermo forma las estructuras del
Sistema Nervioso Central —SNC—, la glándula pineal y
Disco
embrionario la neurohipófisis, entre otras. El mesodermo origina el
Hipoblasto sistema urogenital, el tejido conectivo, los sistemas vas-
cular y linfático y el sistema hematopoyético incluido el
bazo (véase figura 26.3).
Epiblasto
Cavidad amniótica En el tercer mes del desarrollo aparecen los primeros
Membrana amniótica centros de osificación y es posible determinar el sexo del
embrión; además, el cordón umbilical se ha formado com-
pletamente —constituido por la gelatina de Warton, dos
Figura 26.2 Formación del blastocisto arterias y una vena—. Luego, en el cuarto mes, se inicia la
 Semiología de la mujer embarazada / 473

Ectrodermo Mesodermo

Blastóporo

Arquenterón Endodermo

Figura 26.3 Capas germinales

a. Vista microspópica; b. Detalle histológico (esquema).

formación del cabello y el lanugo se distribuye por toda de la misma, con tendencia al aumento progresivo hasta
la superficie corporal. Hay embriocardia y la mujer emba- la semana 38, época en la cual alcanza un volumen de
razada percibe los movimientos fetales de manera sutil. 1.000 mm3 y comienza a disminuir a medida que se pro-
En el quinto mes el feto mide 25 cm y pesa 270 g en longa el embarazo; para la semana 40 del embarazo la
promedio; cada vez los movimientos fetales son más in- cantidad de líquido amniótico es en promedio 800 mm3.
tensos; su cuerpo se encuentra cubierto de grasa denomi- Su composición también es variable de acuerdo con
nada untum sebaseum, cuya función es evitar la macera- la edad gestacional. El 98% es agua y el 2% se comparte
ción de la piel fetal por el líquido amniótico. entre productos orgánicos e inorgánicos; su osmolaridad
En el sexto mes hay movimientos respiratorios y los está dada por la concentración de sodio y cloro, aunque
párpados se separan. Para esta edad el feto se considera posee además otros electrólitos como fósforo, magnesio
viable, es decir, puede vivir en forma extrauterina. Pro- y potasio. Dentro de los elementos orgánicos se encuen-
gresivamente, su posibilidad de vida extrauterina aumen- tran las proteínas, algunas de las cuales cumplen funcio-
ta y hay, entre otros, desarrollo completo de tejido adipo- nes enzimáticas como son: diamino-oxidasa, fosfatasa
so y uñas. alcalina y cistinaminopeptidasa. Otros elementos orgáni-
En el final de la gestación desaparece el lanugo y el cos los conforman las hormonas: gonadotropina corióni-
feto se encuentra en plenas condiciones para adaptarse a ca, cortisol, estrógenos, prolactina, renina, insulina, an-
la vida extrauterina. Su peso final promedio oscila entre drógenos y metabolitos de la progesterona. El líquido
2.500 y 3.000 g, y la talla es 50 ± 2 cm. amniótico contiene también lípidos formados por ácidos
grasos y fosfolípidos como la lecitina; contiene como
Líquido amniótico carbohidrato la glucosa.
El pH del líquido amniótico es neutro o ligeramente
Es un fluido claro contenido en el amnios, con funciones alcalino, lo que puede revelar el estado de bienestar fetal
específicas para el adecuado desarrollo del embrión y del en un momento dado. La pigmentación del líquido am-
feto, pues no solamente tiene efectos mecánicos para la niótico la causan los productos del metabolismo de la
protección del mismo, sino que tiene propiedades fisi- bilirrubina. Contiene además algunas células y vitami-
coquímicas y metabólicas que permiten determinar, por nas hidrosolubles —complejo B y vitamina C— y lipo-
medio de la amniocentesis —extracción del líquido am- solubles —vitamina A— (véase tabla 26.1).
niótico por punción abdominal—, las condiciones del
bienestar fetal; mediante su estudio se pueden determinar Cambios endocrinos durante el embarazo
además la edad gestacional y el sexo fetal, anomalías cro-
mosómicas y metabólicas, y alteraciones en el metabolis- Una vez se producen la ovulación y la fecundación, el
mo de la bilirrubina por hemólisis e isoinmunización Rh. cuerpo amarillo se hipertrofia y produce grandes cantida-
El sitio de formación del líquido amniótico es desco- des de estrógenos, progesterona y relaxina; esta última
nocido, pero es posible que se produzca en diferentes ayuda a mantener el embarazo inhibiendo las contraccio-
partes de la unidad fetoplacentaria de acuerdo con la edad nes uterinas. La función del cuerpo amarillo es sustituida
gestacional; el volumen de producción también depende después de la sexta semana de desarrollo embrionario,
474 / Semiología médica integral

Tabla 26.1 Composición del líquido amniótico La placenta comienza a ejercer su función a partir de
la quinta semana del desarrollo fetal, momento en el cual
Agua 98-99% el cuerpo amarillo cesa la producción de progesterona y
Solutos 1-2% de 17-hidroxiprogesterona.
Turbidez Aumenta con el tiempo Para la síntesis de hormonas se requieren precursores
de gestación provenientes de la madre y el feto, como colesterol, estra-
Peso específico 1,0078
diol y estrona. Su función no es autónoma, pues requiere la
Presión osmótica 6,072 atm a 0 °C
PH Neutro presencia de estos últimos para su función endocrina.
Componentes inorgánicos Cl, Na, Zn, Mn, Cu, Fe La placenta produce múltiples productos hormonales
Componentes orgánicos Proteínas,aminoácidos, y no hormonales, dentro de los que se encuentran, entre
componentes otros, los siguientes:
nitrogenados, lípidos, — Gonadotropina Coriónica Humana —HCG—. Glu-
carbohidratos, coproteína que contiene galactosa y hexosamina, también
vitaminas, hormonas constituida por subunidades alfa y beta. La subunidad alfa
Citología Aumentan con la edad es similar a la de la luteinizante —LH—, foliculoestimu-
gestacional y proceden
lante —FSH— y tiroestimulante —TSH—, mientras que
del amnios, mucosas
y piel fetal la subunidad beta es parecida a la LH; lo anterior explica
por qué la HCG es luteinizante y luteotropa, con escasa
actividad FSH. Interviene en el mantenimiento de la fun-
ción del cuerpo amarillo en las primeras cuatro semanas.
cuando la placenta a partir de precursores maternos y fe- La producción es más alta hacia la décima semana.
tales produce suficientes cantidades de estrógenos y pro- — Hormonas esteroideas. Representadas por la pro-
gesterona necesarias para el mantenimiento del embara- gesterona, los estrógenos, la estrona y el estriol, todos
zo. Aunque el cuerpo amarillo disminuye su función en la obtenidos a partir de precursores materno-fetales como
octava semana, persiste durante todo el embarazo. son el colesterol y esteroides suprarrenales.
— Somatotropina coriónica. Polipéptido con estruc-
Embriología y desarrollo de la placenta tura similar a la hormona de crecimiento humano y con
algún parecido a la prolactina humana; su función radica
Una vez desarrolladas las vellosidades primarias y secun- en asegurar el suministro continuo de glucosa materna al
darias a partir del trofoblasto, las células del mesénquima feto, efectúa retención de nitrógeno, potasio y calcio; in-
se diferencian en capilares por los cuales se inicia la cir- terviene también en la preparación de la glándula mama-
culación. El citotrofoblasto de las vellosidades penetra ria para la lactancia.
en el sincitiotrofoblasto para formar lagunas trofoblásti- Otras hormonas placentarias. La placenta produce y
cas que constituyen el espacio intervelloso, por el cual secreta otras hormonas como corticotropina —ACTH—
circula sangre materna; en el espacio intervelloso se da el placentaria, factores de liberación y crecimiento para hor-
intercambio circulatorio materno-fetal. Hacia la cuarta mona liberadora de tirotropina —TRH—, metabolitos de
semana se establecen los elementos estructurales para el la vitamina D y prorrenina en grandes concentraciones en
intercambio placentario. Posterior a la octava semana del el líquido amniótico, su función se desconoce (véase ta-
desarrollo se forma el corion frondoso que se adhiere a la bla 26.2).
decidua basal y constituirá el componente fetal de la pla-
centa; luego, a medida que se invade la decidua, se for- Evaluación de la gestación normal
man zonas de delimitación o septos placentarios que de-
terminan los cotiledones. El desarrollo y la función de la La gestación en los seres humanos tiene una duración
placenta están en relación directa con el crecimiento y de entre 270 y 294 días, es decir, 40 semanas, 10 meses
bienestar fetal (véase figura 26.4). lunares (28 días), o 9 meses solares (30 días). Se consi-
Las circulaciones materna y fetal están separadas por dera un embarazo a término aquel comprendido entre
el endotelio capilar fetal, el tejido conectivo extraem- las semanas 37 y 42; antes de 37 semanas es un feto
brionario y el trofoblasto; este último está formado por su prematuro, por encima de las 42 semanas se considera
capa externa o sincitiotrofoblasto con capacidad de sín- un feto posmaduro.
tesis y producción de hormonas proteicas y esteroideas, y Aunque la edad gestacional calculada por métodos
por el citotrofoblasto, el cual produce células germinales matemáticos no siempre es precisa, pues es difícil cono-
para el sincitiotrofoblasto y factores de liberación hor- cer la fecha exacta de la ovulación de la paciente, existe
monal (véase figura 26.5). la posibilidad de saber las semanas de amenorrea y así
 Semiología de la mujer embarazada / 475

Día 13 Día 15
Amnions

Mesénquima

Citotrofoblasto

Sinciciotrofoblasto

Lagunas

Espacio intervelloso

Arteria espiral
Mucosa uterina

Día 18 Día 21
Islotes vasculares

Amnions

Vasos umbilicales

Citotrofoblasto

Sinciciotrofoblasto

Espacio intervelloso

Circulación materna

Botones siniciales
Tejido
Citotrofoblasto
conectivo

Sinciciotrofoblasto
Capilar
fetal
Células
de Holbauer

Citotrofoblasto
remanente Membrana
Capilar fetal vasculosinicial
Primer trimestre Término

Figura 26.4 Embriología y desarrollo de la placenta

establecer una fecha probable de parto mediante la regla mada de la edad gestacional, sin embargo son el interro-
de Naegele, como a continuación se explica. gatorio y los hallazgos en el examen físico los que ayu-
Conociendo la fecha de la última menstruación —pri- dan a determinar la edad gestacional junto con las reglas
mer día de sangrado en la paciente—, se le suman 7 días, se matemáticas.
le restan 3 meses a esa fecha y así se obtiene la Fecha Durante el interrogatorio, al preguntar por la fecha de
Probable de Parto —FPP—. Por ejemplo, si una mujer con última menstruación, no siempre se obtiene información
amenorrea secundaria por embarazo relata que su fecha precisa. Además, se debe indagar por la utilización de
de última menstruación fue el 10/04/97, la fecha proba- métodos de planificación familiar, especialmente el uso
ble de parto será el 17/01/98. de anovulatorios en los últimos tres meses; de igual ma-
Aunque no son reglas precisas dan una idea aproxi- nera es preciso conocer la regularidad o no de los ciclos
476 / Semiología médica integral

Tabla 26.2 Compuestos producidos por la placenta humana

Esteroides Hormonas proteicas Factores de liberación Enzimas Metabolitos de la

y crecimiento vitamina

Progesterona Gonadotropina coriónica Hormona liberadora Oxitocinasa 1,25dehidroxivi-

de tirotropina ta-mina D
Estrona Somatotropina Factor de liberación
de lutoinizante Diaminoxidasa
Estradiol Corticotropina Fosfatasa alcalina
Estriol Tirotropina Factor de crecimiento
Folículo estimulante de los nervios
Hormona uterotrópica

Arterias
umbilicales
Espacio Membrana
intervelloso Vena coriónica
umbilical

Septo
placentario

Arteria
Arteria Vena espiral
Membrana
decidual decidual basal
Nicho
fibroide

Figura 26.5 Circulación materno-fetal

menstruales y los antecedentes de esterilidad primaria o Diagnóstico de embarazo

secundaria y sus posibles causas. Durante la amenorrea
secundaria es necesario preguntar acerca de la lactancia, No hay dificultad en términos generales para hacer el diag-
pues, esta última desencadena una amenorrea fisiológica nóstico de la mujer embarazada. Ante las dudas diagnós-
que puede acompañarse ocasionalmente de ovulación. ticas existen métodos de ayuda paraclínica que permiten
Aunque la edad óptima para la concepción fluctúa llegar con precisión al diagnóstico adecuado: ultrasono-
entre los 20 y 35 años, se considera edad reproductiva la grafía y radioinmunoanálisis.
comprendida entre los 15 y 45 años; a partir de los 35 Existen, para hacer diagnóstico de embarazo, crite-
años aumentan los riesgos maternofetales para la génesis rios presuntivos y probables, los cuales tienen aparición
de malformaciones congénitas; se observan aberraciones temprana; el criterio positivo de embarazo aparece hacia
de la vida reproductiva en mujeres menores de 10 años y la semana 20 de amenorrea y lo constituye la ausculta-
en mayores de 55. ción de la frecuencia cardiaca fetal.
 Semiología de la mujer embarazada / 477

Signos presuntivos

La mujer que inicia el embarazo manifiesta con frecuen-

cia síntomas generales tales como: náuseas y vómito, di-
suria, polaquiuria, alteraciones del apetito, fluctuaciones
del estado de ánimo y somnolencia. Hay además sensa-
ción de tensión mamaria, mastodinia y pigmentación de
las areolas.

Signos probables

Estos signos se circunscriben a los órganos pélvicos; ellos

son: amenorrea, cambios en los genitales externos, cuello
uterino, útero y otros cambios.
Amenorrea. Toda mujer con menstruaciones norma-
les y vida sexual activa que presente episodio de ameno-
rrea secundaria, entendiéndose ésta como la ausencia de
menstruación en una mujer que ya tuvo la menarca, es
probable que esté en embarazo, independiente del méto-
do de planificación familiar que esté utilizando.
Figura 26.6 Signo de Hegar
Genitales externos. A raíz de la congestión venosa y de
la vasodilatación que se produce durante el embarazo, tan-
to por el aumento del volumen circulante como de la pre- Pruebas de embarazo
sión hidrostática, se observa coloración violácea en la vul-
va y en el vestíbulo. Se define como prueba de embarazo cualquier procedi-
Cuello uterino. Similar a lo que ocurre en los genita- miento que confirme o descarte la presencia del mismo.
les externos y por el mismo mecanismo, el cuello uterino La mayoría de las pruebas de embarazo se basan en la
adquiere coloración violácea; la consistencia del cuello determinación cualitativa o cuantitativa de β-HCG por
uterino se torna blanda al parecer por acción de la relaxi- radioinmunoanálisis —RIA— o inmunoanálisis enzimá-
na producida por el cuerpo lúteo. tico —ELISA.
Útero. En el embarazo normal el útero modifica su Pueden ser realizadas en suero sanguíneo o en orina y
tamaño, forma y consistencia de manera progresiva. El en términos generales la determinación de la gonadotropi-
crecimiento uterino guarda relación directa con la edad na coriónica humana es la prueba más exacta y utilizada
gestacional (véase adelante) y su tamaño se determina para hacer el diagnóstico por el laboratorio; sin embargo,
por tacto vaginal bimanual. existen otras sustancias que son materia de investigación
En la sexta semana del desarrollo embrionario se hace entre las cuales se encuentran: la proteína de Schwan-
evidente el signo de Hegar o ablandamiento del segmen- gerschafts-1, la proteína placentaria 14, el factor tempra-
to uterino inferior; mediante tacto vaginal bimanual, con no de embarazo —EPF— y el Factor Activador de Pla-
la mano abdominal se deprime la pared posterior del úte- quetas —PAF—. Como son pruebas en investigación aún
ro hasta tocar los dedos que se encuentran en la vagina, lo no disponibles, no han sido estandarizadas.
que traduce el ablandamiento del segmento uterino (véa- De las anteriores merece especial importancia el EPF,
se figura 26.6). pues puede dar un diagnóstico en las primeras horas pos-
Otros cambios. La mujer embarazada, por acción de la teriores a la fertilización; en un futuro podría constituirse
progesterona, aumenta la producción de moco cervical, en la prueba ideal.
el cual pierde la filancia y no cristaliza. Es frecuente en- Con la tecnología actual es posible detectar concen-
contrar aumento en las secreciones genitales de aspecto traciones de β-HCG entre 25 y 50 mUI/mL, lo que permite
blanco y grumoso que no produce molestias. Igualmente identificar virtualmente todos los embarazos a partir del
se aumenta la temperatura basal por encima de 37 ºC. Al momento en que se inicia la amenorrea.
principio del embarazo y por efecto de la progesterona, la En personas no embarazadas normales los niveles de
citología cervical tiene predominio de células interme- HCG son bajos y oscilan entre 2 y 8 mUI/mL en hombres
dias; en la semana 20 y hasta el final del embarazo se y en mujeres premenopáusicas, y pueden aumentar en
presentan las células naviculares, las cuales son típicas mujeres posmenopáusicas incluso hasta inducir resulta-
del embarazo. dos positivos de embarazo.
478 / Semiología médica integral

La producción de HCG en mujeres embarazadas co- varse a partir de la décima semana. Existen otros sonidos
mienza el séptimo día después de la fertilización y puede auscultatorios que permiten confirmar la presencia de
detectarse tan temprano como al octavo día después de la embarazo, como es el soplo placentario que, aunque no
fecundación, tiempo que corresponde a la implantación es patognomónico, sí se suma a la amenorrea, al aumento
del óvulo fecundado. El crecimiento de la HCG es expo- del tamaño uterino y a la presencia de movimientos feta-
nencial con un pico máximo entre la séptima y la décima les; por tanto es posible, con mucha certeza, diagnosticar
semanas de embarazo (véase tabla 26.3), concentraciones el embarazo.
séricas de β-HCG por edad gestacional.
Cambios maternos durante el embarazo
Tabla 26.3 Niveles séricos β-HCG de acuerdo con la
edad gestacional Durante la gestación se presentan cambios anatomofun-
cionales en todas las estructuras de la economía corporal.
Edad gestacional Nivel sérico (mUI/mL)
Sin embargo, los principales efectos aparecen en las es-
tructuras del aparato reproductor como consecuencia del
marcado influjo hormonal en este período.
1 semana 10-30
2 semana 30-100 Facies gravídica
3 semana 100-1.000
4 semana 1.000-10.000
2-3 mes 10.000-100.000 La mujer gestante sufre infiltración de la piel, especial-
4-6 mes 10.000-30.000 mente en la cara y particularmente en los labios, los cua-
7-9 mes 5.000-15.000 les se tornan más gruesos.

Piel

En la actualidad la posibilidad de hacer diagnóstico El aumento en la producción de melanocitos en la hor-

de embarazo es del 100% a partir del momento en que se mona estimulante por parte del lóbulo medio de la hipó-
inicia la amenorrea, pues en ese momento ya hay concen- fisis permite la aparición del cloasma, que consiste en la
traciones de HCG mayores de 100 mUI/mL. pigmentación macular de contornos irregulares que apa-
Eventualmente podría darse falsos resultados positi- rece en la cara en forma simétrica. Existe además hiper-
vos que se deben correlacionar con los hallazgos clíni- pigmentación de la línea alba en el abdomen, de las areo-
cos: mujeres posmenopáusicas. También pueden darse las y pezones, axilas, región anal y genital. En ocasiones
embarazos que terminan en abortos espontáneos sin que se puede observar ligera hipertricosis. Aparecen estrías
exista amenorrea, los cuales se comportan como una atróficas de color violáceo pálido en abdomen, glúteos y
menstruación normal, enfermedad trofoblástica gesta- mamas.
cional —neoplasia placentaria que se caracteriza por
malignización de la placenta. Sistema cardiovascular
En resumen, la prueba inmunológica de embarazo
mediante la determinación de β-HCG por RIA o ELISA La mayoría de los efectos en el sistema cardiovascular
continúa siendo la prueba de referencia de laboratorio son tardíos y reflejan los cambios generados por la com-
para el diagnóstico de embarazo; sin embargo, existe presión del útero grávido sobre la vena cava inferior, sobre
otra forma para hacer el diagnóstico como lo es la ultra- todo cuando la gestante se encuentra en la posición de
sonografía transvaginal, la cual puede detectar saco ges- decúbito; dicha compresión produce disminución del re-
tacional alrededor de la 5.ª semana; en ese momento la torno venoso, signos de insuficiencia venosa en los miem-
β−HCG estaría por encima de 1.000 mUI/mL, en tanto bros inferiores, región anal y genital y edema de los
que la prueba por RIA se considera positiva por encima miembros inferiores, los cuales se hacen más intensos a
de 25 mUI/mL. medida que progresa la gestación.
Durante el embarazo hay aumento del volumen san-
Signos positivos guíneo total y del volumen plasmático, el cual se incre-
menta en un 50% del promedio de la mujer no gestante y
Como se mencionó anteriormente, es la auscultación de es variable de acuerdo con la constitución física de la
la FCF el principal signo positivo de embarazo, aparece embarazada. Hay dilatación e hipertrofia de las cavida-
hacia la vigésima semana de gestación pero con la ultra- des izquierdas del corazón que a su vez aumenta de peso
sonografía moderna el latido cardiaco fetal puede obser- en 20 y 30 g. Aunque no se ha demostrado la causa, el
 Semiología de la mujer embarazada / 479

gasto cardiaco se incrementa probablemente por la ac- la concentración de CO2 y produce alcalosis respiratoria
ción de los estrógenos y por la formación en el espacio pero el pH se mantiene en 7,4 pues la capacidad de com-
intervelloso de una fístula arteriovenosa; de igual mane- binación del CO2 con la sangre ha disminuido lo que
ra hay incremento en la frecuencia cardiaca entre 10 y 15 genera una leve acidosis compensadora.
latidos por minuto y es máxima al final del segundo tri-
mestre. Sistema gastrointestinal
La presión arterial es afectada por múltiples factores
como los cambios de posición, la temperatura, la actividad Los altos niveles de progesterona circulantes durante la
física, etc. Es preciso conocer que la presión arterial dismi- gestación producen marcada disminución en la movili-
nuye durante el segundo trimestre y se incrementa al final dad y el vaciamiento gástrico, acompañada de disminu-
de la gestación. La toma de la presión arterial debe hacerse ción del tono del esfínter esofágico inferior, lo que favo-
en tres posiciones básicas: sentada, decúbito supino y de- rece la aparición del reflujo gastroesofágico.
cúbito lateral izquierdo, y finalmente se debe calcular la Por el mismo efecto de la progesterona sobre la mus-
presión arterial media con la siguiente fórmula: culatura lisa visceral, existe disminución en el vaciamien-
PAS+2PAD to de la vesícula biliar y disminución del peristaltismo
PAM = con la consecuente aparición de constipación.
3
Donde: PAM = Presión Arterial Media.
PAD = Presión Arterial Diastólica. Sistema urinario
PAS = Presión Arterial Sistólica.
Existe una prueba de tamizaje que se realiza entre las Hay durante la gestación cambios morfológicos en riño-
semanas 28 y 32 denominada prueba de Gant, en la que se nes y vías urinarias, tales como aumento en el tamaño
mide la variación de la presión arterial diastólica de la de los riñones y dilatación de la vía urinaria por estímu-
posición de decúbito lateral izquierdo al decúbito supi- lo de la progesterona sobre la musculatura lisa. En el final
no. Si hay un incremento mayor o igual a 20 mmHg en la de la gestación hay incremento en el flujo plasmático
posición de decúbito supino con respecto al decúbito renal y de la tasa de filtración glomerular, por aumento
lateral izquierdo, se considera como una prueba positiva del volumen sanguíneo.
predictiva de la aparición de hipertensión inducida por el
embarazo. Mediante la realización de esta prueba en la Genitales internos y externos
consulta de control prenatal se realizan actividades pre-
ventivas para evitar el desarrollo de esta patología y las El útero de la mujer embarazada aumenta de tamaño y
consecuencias en el resultado final madre-recién nacido. forma de acuerdo con la edad gestacional; hay hipertrofia
Los vasos sanguíneos incrementan su musculatura e hiperplasia muscular. En la octava semana tiene forma
lisa, se presenta vasodilatación y disminución de la resis- piriforme y al final del embarazo tiene forma ovoide. El
tencia periférica. crecimiento uterino está influenciado por factores hor-
Sólo al final de la gestación hay incremento de la masa monales y por el efecto mecánico que producen el feto, la
globular roja, razón por la cual durante el embarazo, al placenta y el líquido amniótico.
haber aumento del volumen sanguíneo y recuento celular A la par con el crecimiento uterino, los vasos sanguí-
rojo normal, el hematocrito cae, configurando el fenóme- neos sufren modificaciones para garantizar la perfusión ti-
no conocido como anemia fisiológica del embarazo con sular al órgano en mención; de igual forma se incrementa
cifras de hemoglobina menores o iguales a 11g/dL. Se es- la circulación uterina con el fin de que se satisfagan los
pera durante el embarazo un incremento del valor de los requerimientos útero-placentarios y fetales.
leucocitos con cifras que llegan a los 15.000/mL. Al aumentar el tamaño del útero las trompas y los
ovarios modifican su posición, se presenta congestión
Sistema respiratorio vascular y edema de estos órganos. El cuerpo lúteo si-
gue su desarrollo por acción directa de la HCG hasta
Durante la gestación existen modificaciones en la caja suprimir su función casi totalmente hacia la 12 semana
torácica, con ensanchamiento del tórax en sentido ante- de embarazo.
roposterior. A medida que el útero aumenta de tamaño, el Como se mencionó anteriormente, los genitales exter-
diafragma asciende con la consecuente disminución de nos cambian de color por el incremento en la hormona
la capacidad pulmonar total. Es frecuente encontrar hi- estimulante de los melanocitos y por el aumento de la vas-
perventilación materna en la gestación normal como con- cularización. Se incrementan las secreciones genitales con-
secuencia de los factores mecánicos y de los niveles ele- forme avanza el embarazo, observándose una leucorrea de
vados de progesterona; esa hiperventilación disminuye aspecto grumoso y de color blanco, que no produce ningu-
480 / Semiología médica integral

na molestia a la gestante a menos que exista una infección cuada sin programas educativos y sin integralidad puede
sobreagregada. El moco cervical es abundante y espeso alterar esa cifra. Cada uno de los miembros del equipo de
como resultado de la acción de la progesterona. Los geni- salud hará énfasis en su área: médica, social, psicológica,
tales externos suelen observarse edematizados, hiperpig- nutricional y de enfermería.
mentados y en ocasiones aparecen dilataciones venosas Toda mujer embarazada debe tener una historia clíni-
varicosas. ca completa, con un interrogatorio detallado de tal mane-
ra que no se omita ninguna información; para este fin se
Mamas han estandarizado historias de atención prenatal en la
mayoría de las instituciones de salud.
Precozmente en el embarazo aparece la mastodinia, sen- En la actualidad y para efectos prácticos, los datos han
sación de congestión y pesantez en la glándula mamaria. sido condensados en una sola hoja formato denominada
Progresivamente se presentan hipertrofia e hiperplasia Historia Clínica Perinatal Básica —HCPB—, adaptada del
mamaria como resultado de la acción de los estrógenos. Centro Latinoamericano de Perinatología —CLAP— de
Los pezones se tornan gruesos y las areolas se pigmentan; Uruguay. Dicha hoja debe ser diligenciada en la primera
aparece circulación colateral y las glándulas sebáceas de visita y se actualiza con las visitas periódicas (véase hoja
Montgomery se hacen más evidentes. anexa CLAP/OMS- HCPB).
En la primera visita se deben establecer las mejores
Peso corporal relaciones, de tal manera que se brinde apoyo emocional,
se aclaren dudas y se hagan las recomendaciones perti-
La ganancia de peso es importante en la mujer embaraza- nentes frente a los cambios propios del embarazo descri-
da y mejor aún cuando se tiene el peso anterior en el tos anteriormente.
estado preconcepcional. Durante toda la gestación se es- En el interrogatorio a la gestante se debe preguntar
pera un incremento entre 10 y 12 kg, aproximadamente por los antecedentes patológicos especialmente por la
1,2 kg/mes. La mitad de ese incremento sucede en el ter- presencia de tuberculosis, diabetes mellitus, infecciones
cer trimestre y el incremento se reparte entre el feto, el de las vías urinarias, enfermedades infecciosas incluyen-
útero, el líquido amniótico, la placenta, la glándula ma- do la infección por VIH/sida y alteraciones psiquiátricas.
maria y el agua acumulada. Desde el punto de vista obstétrico se debe conocer el
período intergenésico —tiempo entre un embarazo y
Otros cambios otro—, número de partos, antecedentes de abortos, morti-
natos, cirugías previas, etc., pues de esa manera se trazan
La mujer gestante sufre cambios en el estado de ánimo estrategias para controlar posibles eventos patológicos o
con fatiga fácil, depresión, ansiedad y alteraciones del complicaciones en el momento del parto.
sueño. De igual manera es necesario conocer la clasificación
Normalmente se encuentra retención de productos sanguínea —grupo y Rh—, los valores de hemoglobina y
nitrogenados como consecuencia de la alteración en el hematocrito, el resultado de exámenes de laboratorio
metabolismo de las proteínas y los cuerpos cetónicos se como: VDRL para sífilis, citología cervicovaginal, anti-
incrementan en el primer trimestre como resultado del cuerpos para Toxoplasma, rubéola y si se considera nece-
metabolismo lipídico. sario obtener cultivo de Thayer-Martin para infección
La disminución en la inmunidad celular y humoral gonocócica.
hace que la mujer embarazada sufra alteración en la resis- La mujer embarazada debe recibir inmunización con-
tencia a los procesos infecciosos. tra tétanos con toxoide tetánico, en las semanas 18 y 26
de gestación.
Evaluación inicial del embarazo En cada una de las evaluaciones se hace la medición
del peso y se observa la ganancia periódica así como la
Hecho el diagnóstico de embarazo y confirmado por los medición de la presión arterial, calculando la presión ar-
métodos anteriormente mencionados, se debe iniciar la terial media —PAM— (véase sección anterior).
atención de la gestante, tan pronto como sea posible, con A medida que el embarazo avanza se van haciendo
la participación de equipos interdisciplinarios de salud más evidentes los cambios descritos. Siempre se debe
con el propósito de identificar en forma temprana los po- hacer el registro del incremento de la altura uterina, te-
sibles factores de riesgo inherentes al embarazo para dar- niendo en cuenta que éste es de 1 cm por semana hasta la
les rápida solución y evitar complicaciones en el resulta- 20, momento en el cual la altura uterina crece 0,5 cm por
do final madre-recién nacido. Teniendo en cuenta que el semana; para el final del embarazo la altura uterina llega
70% de los embarazos son normales, la atención inade- hasta 34 cm. La medición de la altura uterina se realiza
 Semiología de la mujer embarazada / 481

utilizando la cinta métrica y midiendo desde la sínfisis Palpación de la mujer embarazada

del pubis hasta el fondo uterino (véase figura 26.7).
Se debe medir el Perímetro Abdominal —PAbd.— con Además del examen físico completo que requiere la mujer
la cinta métrica haciendo pasar la circunferencia a la altu- embarazada, se hace énfasis en la palpación abdominal y
ra del ombligo; con éste y la Altura Uterina —AU— es en el tacto vaginal, pues de esta manera se logran identifi-
posible calcular de manera aproximada el peso fetal en car posibles alteraciones en el curso de la gestación.
gramos, así:
Peso fetal = (AU × PAbd. ± 200) g Palpación abdominal
A medida que el embarazo progresa, para la madre se
van haciendo evidentes los movimientos fetales. A partir En las primeras semanas de la gestación, los cambios en
de la semana 20 de gestación es posible auscultar la Fre- la forma y consistencia del útero sólo es posible deter-
cuencia Cardiaca Fetal —FCF—, la cual se localiza en la minarlos con la palpación bimanual abdominal-vaginal
parte media entre la sínfisis púbica y el fondo uterino, (véase tacto vaginal), pero en la semana 32 se puede
pero modifica su posición de acuerdo con el crecimiento realizar de manera precisa con las maniobras de Leo-
uterino. La auscultación de la FCF se hace por métodos pold. De esta manera se logran identificar los polos feta-
clínicos mediante la utilización del fonendoscopio o de les y la presentación, el dorso fetal y las pequeñas par-
la corneta de Pinard; es más intensa en el dorso y región tes; también se pueden detectar anormalidades en el
cefálica del feto. También puede ser determinada tempra- crecimiento fetal. Las maniobras de Leopold son cuatro,
namente en el embarazo utilizando el Doppler —capta- a continuación se explican.
ción de los ruidos por el eco—. Se debe hacer la diferencia Primera maniobra. Busca identificar cuál estructura
entre FCF, soplo placentario y frecuencia cardiaca mater- fetal está en el fondo uterino mediante la palpación de la
na; esta última debe coincidir con el pulso periférico. parte mas prominente y superior del útero. Permite definir
En la fase final del embarazo es posible, mediante si la superficie es dura y redonda lo que corresponde a la
monitoreo electrónico, identificar la frecuencia cardia- cabeza fetal, o si por el contrario es blanda que correspon-
ca fetal y sus modificaciones con los movimientos feta- de a las nalgas (véase figura 26.9).
les y con la contracción uterina, pues en la semana 30 de Segunda maniobra. Con ella se identifica la posición
gestación existe actividad uterina no percibida por la del dorso del feto palpando con ambas manos el abdo-
embarazada, denominada contracción de Braxton Hic- men materno, definiendo el lado convexo y duro que co-
ks. Con el monitoreo fetal se evalúa el bienestar fetal, rresponde al dorso y el lado blando e irregular que corres-
mediante el registro gráfico de la actividad uterina y los ponde a las pequeñas partes o extremidades (véase figura
movimientos fetales y el comportamiento de la FCF (véa- 26.10).
se figura 26.8). Tercera maniobra. Es complementaria de la primera
y los hallazgos deben ser opuestos a los de ésta. Me-
diante la palpación de la parte inferior del abdomen se
determina si la estructura del segmento uterino corres-
ponde a la cabeza o a las nalgas (véase figura 26.11).
Cuarta maniobra. Permite determinar el encajamiento
de la presentación fetal mediante la palpación de la parte
inferior del abdomen al ejercer presión hacia la pelvis (véa-
se figura 26.12).

Tacto vaginal

La realización del tacto vaginal debe ser cuidadosa para

evitar molestias en la gestante, procurando la máxima
lubricación de los dedos del examinador. Debe realizarse
en posición de litotomía (véase capítulo genitourinario).
Este examen permite evaluar la permeabilidad del canal
vaginal y el estado de los fondos de saco vaginales, así
como la consistencia de la pared y el tono muscular vagi-
nal (véase figura 26.13).
Figura 26.7 Determinación de la altura uterina
482 / Semiología médica integral

Figura 26.8 Monitoreo fetal

Figura 26.9 Primera maniobra de Leopold Figura 26.10 Segunda maniobra de Leopold

Al hacer el tacto vaginal se requiere que la maniobra cendente, tienen efecto sobre el cuello uterino el cual se
sea bimanual, pues de esta manera se tiene acceso al útero ablanda y va disminuyendo su longitud para luego ini-
y los anexos; se debe tener en cuenta en esta maniobra ciar la dilatación cervical. Esta última es una indicación
que la mano abdominal es la que palpa. Después de la directa de la evolución del trabajo de parto que se deter-
sexta semana es posible identificar el signo de Hegar. Se mina por la evaluación periódica del tacto vaginal.
acostumbra, en términos generales, realizar tacto vaginal
en la primera y última consulta de manera rutinaria, pero Trabajo de parto
ante la sospecha de alguna anormalidad debe realizarse
cuantas veces se requiera. Completada la edad gestacional se desencadena el traba-
El orificio cervical externo estará cerrado en la mujer jo de parto, fenómeno cuyo inicio aún es materia de con-
nulípara (sin hijos) a menos que esté en trabajo de parto y troversia y en el que se involucran múltiples factores que
puede ser permeable e irregular en la multípara. interactúan entre sí, entre los cuales se encuentran la hi-
Una vez desencadenado el trabajo de parto, las con- perfunción de la hipófisis fetal con producción de ACTH
tracciones uterinas, por acción del triple gradiente des- y oxitocina, al igual que la producción de hormonas su-
 Semiología de la mujer embarazada / 483

Figura 26.11 Tercera maniobra de Leopold Figura 26.12 Cuarta maniobra de Leopold

prarrenales fetales; se involucran también la producción a la inserción de las trompas de Falopio existen los mar-
de estrógenos y progesterona de origen placentario, don- capasos que dan origen a las contracciones uterinas, las
de los primeros coordinan la acción de la oxitocina y cuales se propagan en forma descendente; el marcapasos
producen un aumento en la intensidad y frecuencia de las del lado derecho parece predominar sobre el izquierdo.
contracciones uterinas y la segunda las inhibe. Los estró- En los partos normales las ondas contráctiles invaden todo
genos favorecen la liberación de prostaglandinas, que tie- el órgano de manera descendente y coordinada, de tal
nen una mayor participación en el trabajo de parto; las manera que el pico de la contracción se alcanza de mane-
prostaglandinas son producidas a partir de los fosfolípi- ra simultánea en casi todas las partes del útero; lo anterior
dos de las membranas ovulares. Durante el trabajo de par- indica que cuanto más lejos esté del marcapasos una de-
to también se incrementa la producción de catecolaminas terminada zona del útero, más corta será la fase sistólica
fetales, lo que hace pensar que el sistema nervioso autó- de la contracción. La onda contráctil se caracteriza por
nomo se involucra en la génesis del trabajo de parto. tener un triple gradiente descendente, es decir, que la pro-
A medida que el embarazo progresa, las concentracio- pagación es descendente, la duración es mayor en las par-
nes de oxitocina se incrementan progresivamente y ac- tes altas del útero que en las bajas y la intensidad es ma-
túan en receptores específicos del útero, incrementando yor en aquéllas.
las contracciones uterinas directamente o mediante la es- Con la contracción uterina se prepara el canal del par-
timulación de las prostaglandinas. to por doble mecanismo: el primero es la compresión so-
El trabajo de parto es entonces un conjunto de fenóme- bre el segmento uterino inferior ejercida por las membra-
nos fisiológicos y bioquímicos dinámicos que buscan la nas ovulares y la presentación fetal y el segundo es la
salida de un feto viable a través de los genitales maternos. tracción longitudinal ejercida sobre el segmento uterino
y el cuello por el cuerpo del útero (véase figura 26.14).
Fases del trabajo de parto Para que las contracciones uterinas sean realmente
efectivas requieren, además del triple gradiente descen-
Las fases del trabajo de parto se dividen en tres períodos. dente, que su intensidad oscile entre 25 y 45 mmHg y que
el intervalo entre cada contracción oscile entre 2 y 4 min;
Primer período en el período entre una y otra contracción debe haber
relajación completa del útero, pues de esta manera se res-
Corresponde al borramiento y dilatación del cuello uteri- tablece la circulación materno-fetal y se recupera el feto.
no como respuesta a las contracciones uterinas. Contiguo En el registro clínico de las contracciones uterinas se
484 / Semiología médica integral

a b

Figura 26.13 Mecanismo de dilatación cervical

a. Primer período del parto; b. Segundo período.

debe hacer una medición de las variables que intervienen Frecuencia. Es el número de contracciones en diez
en la actividad uterina (véasehoja anexa HCPB). minutos.
Tono. Es la menor presión que se registra en el inter- Duración. Es el tiempo transcurrido entre el inicio de
valo de las contracciones uterinas; fluctúa entre 2 y 8 la contracción y la relajación.
mmHg, pero su medición es cualitativa.
Intensidad. Es la mayor presión que se registra duran- Segundo período
te el acmé de cada contracción; varía entre 30 y 60 mmHg;
también es cualitativa. Se refiere a la expulsión del feto. Cuando el cuello ha
 Semiología de la mujer embarazada / 485

Figura 26.14 Maniobra de Ritgen

a. Episiostomía: corte para ampliar la vulva y la vagina; b. Desprendimiento de la cabeza y protección del
periné.

sido completamente dilatado y alcanza un diámetro de Tercer período

10 cm, las contracciones uterinas completan el descenso
de la presentación y con la ayuda de los esfuerzos de pujo Expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.
se produce el parto; para expulsar el feto se requieren Por acción de las contracciones uterinas y luego de que
complejos movimientos de rotación y acomodación en el feto se ha expulsado, se disminuye el área de implan-
los diferentes ejes y diámetros de la pelvis. La duración tación placentaria con el consecuente desprendimiento
del período de borramiento y dilatación del cuello uteri- de la misma; esto genera un fenómeno hemorrágico pro-
no oscila entre 8 y 10 horas en las primíparas y entre 4 y 6 fuso al producirse la ruptura de los vasos sanguíneos. En
horas en las multíparas; el período expulsivo o fase final la cara materna de la placenta se forma un hematoma
dura aproximadamente 1 hora en primíparas y 20 a 30 retroplacentario que hace presión sobre la misma para
minutos en multíparas. expulsarla al exterior; ésta puede ser de dos tipos: Schul-
Una vez se completa la dilatación se puede realizar la tze y Duncan. En el primero se expone la cara fetal y el
amniotomía —ruptura artificial de las membranas ovula- sangrado se produce al final y en el segundo aparece
res— para observar las características del líquido amniótico; primero la cara materna, lo que hace que el sangrado sea
acto seguido se procede a realizar la episiotomía o incisión mas prolongado.
perineal que amplía el canal de parto y mediante la manio- Cuando termina el tercer período, se espera que el
bra de Ritgen (véase figura 26.15) se protege el periné para útero se contraiga intensamente para producir hemosta-
evitar desgarros musculares y de la mucosa vaginal. sia. El sangrado total no debe exceder los 500 mL.
Si el recién nacido está en buenas condiciones y no Se debe realizar luego la episiorrafia con técnicas es-
hay ninguna alteración, se procede a la ligadura del cor- pecíficas para devolver la continencia al piso pélvico.
dón. Por lo anterior, ésta debe ser inmediata si hay incom- Simultáneamente, se debe iniciar la lactancia lo más pre-
patibilidad Rh o el feto ha sufrido asfixia neonatal; de lo cozmente posible.
contrario se puede esperar a que deje de latir el cordón
para ligarlo.
486 / Semiología médica integral

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