ANEXO N° 01

SOLICITUD DE ASIGNACIÓN DE FONDOS POR ENCARGO N° -2016-MDCH.

I. DATOS GENERALES

1.1 NOMBRE DEL RESPONSABLE : ………………………………………………………………

1.2. ÁREA ORGANICA : ………………………………………………………………

1.3. FUENTE DE FINACIAMIENTO : ………………………………………………………………

1.4. META PRESUPUESTAL : ………………………………………………………………

1.5. MONTO SOLICITADO : ………………………………………………………………

1.6. ACTIVIDAD : ………………………………………………………………

FECHA DE INICIO :……….………………………..

FECHA DE TERMINO :…………………….…………..

FECHA DE RENDICION :…………………….…………..

1.7. N° RESOLUCIÓN QUE AUTORIZA EL ENCARGO: ………………………………………….

II. PRESUPUESTO AUTORIZADO

ITEM ACTIVIDAD/TAREA MONTO (S/.)

TOTAL ENCARGO S/.

Chicla, ……. de …… de 20…

______________________________________ _________________________________
FIRMA RESPONSABLE DEL FONDO SELLO Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

______________________________________ _________________________________
V° B° GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN V° B°. GERENCIA DE PLANEAMIENTO

IMPORTANTE:

La rendición de fondos se efectuara de los cinco (5) días hábiles de conformidad a lo establecido en la Directiva
de Tesorería.

Si vencido dicho plazo incumpliera con la norma prescinda, acepto en que se impute responsabilidad pecuniaria
automático sin lugar a reclamo y se efectué el descuento correspondiente sobre mi remuneración, incluido el
pago de los intereses legales en aplicación de la Directiva de Tesorería.

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 ANEXO N° 02

TÉRMINOS DE REFERENCIA

Evento/ Taller : …………………………………………………………………………

Fecha de Taller : …………………………………………………………………………

I. Antecedentes y Justificación
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

II. Objetivos

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

III. Descripción de la Actividad

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

IV. Cronograma

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

V. Presupuesto

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

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 ANEXO N° 3

RENDICION DE CUENTAS O ASIGNACIÓN DE FONDOS POR ENCARGO

I. DATOS GENERALES

1.1 NOMBRE DEL RESPONSABLE :………………………………………………………………

1.2. ÁREA ORGANICA :………………………………………………………………

1.3. FUENTE DE FINACIAMIENTO :………………………………………………………………

1.4. META PRESUPUESTAL :………………………………………………………………

1.5. MONTO SOLICITADO :………………………………………………………………

1.6. ACTIVIDAD :………………………………………………………………

FECHA DE INICIO :……….………………………..

FECHA DE TERMINO :…………………….…………..

FECHA DE RENDICION :…………………….…………..

1.7. N° RESOLUCIÓN QUE AUTORIZA EL ENCARGO: ………………………………………….

II. DETALLE DE RENDICION DE CUENTAS

TIPO DE
NRO FECHA RAZON SOCIAL RUC CONCEPTO MONTO (S/.)
DOCUMENTO

TOTAL RENDICIÓN DOCUMENTADA S/.

TOTAL RENDICION DECLARACION JURADA S/.
TOTAL DEVOLUCION SEGÚN RECIBO CAJA NRO. ……. DE FECHA. ……………. S/.
TOTAL DE RENDICION S/.

Chicla, ……. de …… de 20…

______________________________________ _________________________________
FIRMA RESPONSABLE DEL FONDO SELLO Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

______________________________________ _________________________________
V° B°. GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN V° B°. GERENCIA DE PRESUPUESTO

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 ANEXO N° 04

Yo……………………………………………………………………..identificado con Documento

Nacional de Identidad Nro. ……………………… en mi calidad de (cargo)
…………………………………………………………………………………………………………………
…..

En concordancia al Artículo 51°, numeral 51.2, Ley Nro. 28693 “Ley General del Sistema
Nacional de Tesorería”, para el sector público, DECLARO BAJO JURAMENTO haber
efectuado los siguientes gastos ocasionados en el Distrito de Chicla, de los cuales no me
ha sido posible obtener los comprobantes de pago de acuerdo al siguiente detalle:

Cant Descripción del Gasto Costo Unitario Importe (S/.)

Son: Total S/.

Chicla, ……. de …… de 20…

…………………………………… ………………………………………..
Sello y Firma Sello y Firma
Jefe Inmediato Gerencia de Administración

……………………………………….
Recibí Conforme
Responsable del Encargo

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 ANEXO N° 05

LISTA DE PARTICIPANTES AL EVENTO/TALLER “Denominación del Evento/Taller”

Fecha: _________ Turno: ________

N° PARTICIPANTE INSTITUCION/ASOCIACION/OTROS DNI/CE FIRMA

Como participante al Evento/Taller organizado, libero de toda responsabilidad a la

Municipalidad en caso de ocurrir algún infortunio accidente.

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 ANEXO N° 06

INFORME DE ACTIVIDADES DEL EVENTO/TALLER

Nombres y Apellidos :

Cargo :

Unidad Orgánica :

Motivo de Encargo :

Lugar y Fecha del Evento :

1. Objetivo del Evento/Taller (detallar los logros que se esperan alcanzar)

2. Descripción de las actividades realizadas:

3. Resultados del Evento/Taller y compromisos asumidos por la Municipalidad:

……………………………………………… ……………………………………

Firma del Responsable del Encargo V° B° Jefe Inmediato

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 ANEXO N° 07

AUTORIZACION DEL DESCUENTO

El que suscribe Sr. (a)………………………………………………………identificado con DNI

N°……………………………..En condición (Nombrado o Contratado) de la Unidad u
Oficina…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………AUTORIZO a la Gerencia de Administración y Finanzas, a
efectuar el descuento en la planilla de pago de haberes o de los Contratos Administrativos
de Servicios por el importe otorgado por la Asignación de Fondos por Encargo N°
…………….

 Este descuento se hará efectivo en caso no haber rendido dentro de los cinco (05)
días hábiles contados a partir de la culminación del evento/taller, de acuerdo a
lo establecido en la Directiva de Tesorería N° 001-2007-EF/77.15 y sus
modificatorias, que regulan el otorgamiento de Encargos al personal de la
institución.

Chiicla,……………………………………….

…………………………………………………………..

Firma del Responsable del Encargo