HISTORIA CLNICA MATERNA PERINATAL - MSP

DATOS GENERALES C.C. / H.CU. ALFABETIZACIN E INSTRUCCIN ESTADO CIVIL ESTABLECIMIENTO DEL
CONTROL PRENATAL
Unin de
NOMBRES: APELLIDOS: TELEF.: FECHA DE NACIMIENTO AUTOIDENTIFICACIN SABE Edu. Bsica Jvenes y Adultos ltimo ao hecho
LEER Inicial aprobado
da Indgena Y Soltera
Edu. bsica (Preparatoria)
Afroecuatoriana/ ESCRIBIR Casada
Residencia habitual de la madre: (Divisin Poltica Administrativa) mes afrodescendiente Edu. bsica (elem. y media.)
Nacionalidad Negra NO Divorciada ESTABLECIMIENTO DEL
Provincia: Edu. bsica (superior) Ninguna
Ecuatoriana ao Mulata Viuda LUGAR DE PARTO
Cantn: Bachillerato
EDAD (aos) Montubia Se ignora
Extranjera Mestiza Tcnico superior Se ignora
Parroquia: < de 15 SI Superior 3er. nivel de grado
Blanca Vive no
Direccin Domicilio: Cul? > de 35 Otra 4to. nivel pos-grado sola si
gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
ao da mes
FAMILIARES PERSONALES
no si no si no si LTIMO EMBARAZO menos de 1 ao n/a
TBC I II G Ciruga 3 espont.
Genito-Urinaria n/a < 2500g consecutivos
Diabetes normal muertos
Infertilidad > 4000g EMBARAZO PLANIFICADO no si
Hipertensin 1ra. sem.
Cardiopata partos nacidos
Preeclampsia Embarazos no si cesreas
Nefropata muertos FRACASO MTODO ANTICONCEPTIVO
Eclampsia Mltiples
Violencia despus
Otra cond. VIH 1ra. sem.
mdica grave emb. molar emb. ectpico Barrera DIU Hormonales Natural Quirrgico No usaba
Cul?
GESTACIN ACTUAL da mes ao EG CONFIABLE por: ECOGRAFA FUMA ACT.
no si
FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA
no si no si no si no si
ANTITETNICA EX. NORMAL
11-13 semanas previa no sabe vigente no no si
FUM

FUM Eco <20 s. er

1 trim. si
PESO INICIAL TALLA (cm.) MAMAS
no no
da mes ao 2 do trim. DOSIS 1 2
ra da
embarazo no no si
Mes
FPP

Kg. si si 3 er trim. ODONT.

gestacin
normal anormal no se <20 sem. Prueba TARV. > 20 sem. Prueba TARV. Hb <20 sem. Fe/FOLATOS Hb > 20 sem. VDRL/RPR SFILIS -Sfilis confirmada VDRL/RPR

..........................

..........................
hizo
GRUPO Rh TOXOPLASMOSIS Diagnstico y tratamiento
Insp. solicitada result. en emb. solicitada result. en emb. indicados > 20 sem. por FTA > 20 sem.
tratamiento

Prueba
Tratamiento Tto. de la
VIH-Diag.
CERVIX

visual si + si si + si no si No treponmica Treponmica

Trimestres pareja
- + s/d - + s/d 1 n/c2 - 3 + s/d n/c
PAP no se no
no si hizo aplica no - n/d no no - n/d no , g/dl Fe
, g/dl -
n/a
-
no si
COLP Inmuniz. n/c n/c n/c n/c n/c <11.0g/dl Folatos <20 no si no se hizo
n/c <11.0 g/dl

semanas semanas

semanas semanas
sem no se non/cse
s/d hizo
BACTERIURIA no se GLUCEMIA EN AYUNAS PREVENCIN PREECLAMPSIA ESTREPTOCOCO B EDUCACIN PRENATAL-Sesiones CONSEJERA hizo
PALUDISMO/
CHAGAS

sem normal anormal hizo Calcio >12 sem no si 35-37 semanas LACTANCIA >20
MALARIA

> 92 mg/dl Tratamiento TTO pareja Tratamiento

no se no no se no
> 1 2 3 4 5 6 MATERNA sem no si
hizo aplica hizo aplica 20 <20 sem >30 sem cido Acetil no si
Saliclico >12 sem no se PLAN DE PARTO Y EMERGENCIA no si - + s/d - + s/d n/c - + s/d n/c
> 20 - +
n/c hizo no si no si n/a no si n/a no s/d n/a
si n/c
Edad Ganancia Prote- Est. Altura Presen- FCF Movim. Sangrado Iniciales Prxima cita
gest. Peso adecuada peso TA FC FR TC Sat. nuria conc. uterina tacin (Ipm) fetales vaginal Exmenes, tratamientos, SCORE MAM Tcnico
da mes ao da mes ao
CONTROLES PRENATALES

no si no si

no si no si

no si no si

no si no si

no si no si

PARTO ABORTO CORTICOIDES UTEROINHIBIDORES INICIO RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EG AL PARTO / PRESENTACIN
ANTENATALES espontneo no da mes ao <37 sem ABORTO SITUACIN
FECHA DE INGRESO CONSULTAS HOPITALIZACIN si semanas das
da mes ao PRENATALES EMBARAZO completo >18 hs. ceflica
no si incompl. no inducido si
total hora min temp>38C
das semana semana pelviana
ninguna n/a
inicio inicio cesrea por FUM por Eco.
CARN no si n/a , transversa

PESO PRODUCTO TAMAO FETAL ACOMPAANTE PRCTICAS INTERCULTURALES POSICIN PARTO NACIMIENTO Establecimiento
(aborto) ACORDE EG Entrega Ingesta Otras de salud casa otro
Vestimenta placenta lquidos arrodillada de pie
Pareja Familiar Partera/o Otro Ninguno VIVO da mes ao hora min
no si si cuclillas sentada
TDP
g acostada
P no litotmica
n/a de lado MUERTO Parto Anteparto Se ignora
Cul?
MLTIPLE orden TERMINACIN espont. INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO EPISIOTOMA Grado (1 a 4) MANEJO
DESGARROS

cesrea INDUC. no ACTIVO

CIE 10

no si
frceps vacuum otra si no no si
OPER.
PLACENTA LIGADURA CORDN Inducto Oxitcicos Anest. Anest. Anest Sulfato de Mg. Medicacin
conduccin en TDP Antibiot. Analgesia Trasfusin no si
local regin gral.
RECIBI

no si AL CESAR preeclam. eclam.

completa Cul?
PULSACIONES no no no no no no no no no
no si si si si si si si si si si
POSTPARTO
retenida
da hora TC TA FR pulso Sat. est. conc. invol. uter. loquios. SCORE
MAM
MORBILIDAD
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INFECCIONES HEMORRAGIA
no si no si 1 TRIM. no si 2 TRIM. no si 3 TRIM. no si
no si no si no si
Eclampsia SIRS Neumona no si no si
Hellp Sepsis Mastitis Post aborto Rotura uterina
Transitoria Endometritis Gonorrea Mola hidatiforme Hemorragia postparto
Previa con proteinuria Infeccin ovular Parasitosis Embarazo ectpico Atona uterina
sobreagregada
Infeccin genital Infeccin herida Placenta previa Desgarros
Previa cesrea
Bacteriuria Acretsmo placentario Restos
Preeclampsia asintomtica Infeccin episorrafia
DPPNI Defecto de coagulacin
Pielonefritis Otra infeccin

Imunoglobulina anti Rh D no si n/c

TRASTORNOS METABLICOS no si OTROS TRASTORNOS no si
DIABETES MELLITUS no si TRASTORNOS TIROIDEOS no si no si no si COMPLICACIONES OBSTTRICAS no si
no si Hiperemesis gravdica Oliguria no si no si
no si
Tolerancia oral a la Hipotiroidismo Trombosis venosa prof. Anemia ferropriva Parto obstruido Polihidramnio
glucosa anormal
Hipertiroidismo Tromboembilismo pulm. Anemia falciforme Rotura prolongada de memb. Sufrimiento fetal agudo
D.M. insulino
dependiente previa Crisis tiroidea Embolia L.A. Enfermedad renal Oligoamnios Restriccin de crecimiento intrauterino
D.M. no insulino Otro trastorno Cardiopata Neoplasia maligna
metablico Otros no si
dependiente previa Valvulopata Trastorno siquitrico
D.M. gestacional Convulsiones Alteracin del estado de conciencia
INTERVENCIONES
si no s/d si no s/d si no s/d Procedimientos para detener/contener la hemorragia
Alumbramiento manual Nro. de Laparotoma (excluye cesrea) das
Va venosa central vol. si no s/d
Uterotnicos para tto. Ingreso a UCI< 7 das si no s/d
Administracin de Ligaduras hemostticas de las Traje antishock
hemorragia Uso de ATB IV para tto. arterias uterinas / hipogstricas no neumtico
hemoderivados de complicacin infecciosa
Cul/es Cul/es Embolizaciones Balones hidrostticos

MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/2016 ADAPTADO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS Este color significa ALERTA
 PARTOGRAMA DA MES AO
C.C. / H.CU.
POSICIN VERT. HORIZONTAL APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES
PARIDAD TODAS MULTPARAS NULPARAS
NTE- NTE- NTE-
MEMBRANAS GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS
PARTO 200

CERVICAL(cm)
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 4
10 190
VALORES PARA LA CONSTRUCCIN

Hodge
De Lee
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
DE LAS CURVAS DE ALERTA

180
9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
(en horas) p10

8 170

1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

7 160 II -2

1:15 1:25 1:00 1:30 1:25

6 150

2:10 2:30 2:30 3:15 2:30

5 140

LNEA DE BASE DESDE LA QUE SE

INICIA LA CURVA DE ALERTA
DILATACIN

4 130 III 0

FRECUENCIA CARDACA FETAL

PLANOS DE HODGE Y 3 120

VARIEDAD DE POSICIN
DILATACIN CERVICAL
RUPTURA ESPONTNEA MEMB. (REM)
2 110

RUPTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM)

INTENSIDAD LOCALIZACIN 1 100 IV +4
REFERENCIAS

Fuerte +++ Suprapbico SP

Moderada ++ Sacro S
Dbil + Contracciones FCF
No lo percibe Uterinas HORAS DE REGISTRO
FRECUENCIA CARDACA FETAL 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Dips tipo I
(Desaceleracin precoz) I HORA REAL
Dips tipo II
(Desaceleracin tarda)
Dips variables II HORA a b c d e f g h i j k l m n o p
(Desaceleracin variable) V
Mecono M POSICIN MATERNA
POSICIN MATERNA
Lat. derecho LD TENSIN ARTERIAL
Lat. izquierdo LI
Dorsal D PULSO MATERNO
Semisentada SS
Sentada S FRECUENCIA CARDACA FETAL
Parada o caminado PC
DURACIN CONTRACCIONES
*SCHWARCZ, R , DIAZ A,G.,
NIETO, F. CLAP
FREC. CONTRACCIONES
DOLOR Localiz./ Intens

VARIABLES IDENTIFICAR CASOS DE NEAR MISS no si

CRITERIOS CLNICOS/DISFUNCIN RGANO-SISTEMA LABORATORIO INTERVENCIONES
si no
Cardiovascular: si no Renal: si no Laboratorio: si no s/d Administracin continua de
Shock Oliguria resistente agentes vasoactivos
Plaquetas < 50000por ml
Paro cardiaco a lquidos diurticos Cul/es .................................................................................
Heptico: Hematolgicos/coagulacin: Creatinina > 300 micromoles/o >3,5mg/dl si no
Intubacin y ventilacin no
Ictericia en preeclampsia Alteraciones de la coagulacin Bilirrubina > 100 moles/o > 6,0 mg/dl
relacionada con la anestesia
Respiratorio: Neurolgico: das
pH < 7.1
Cianosis aguda Coma
Po2 < 90% >1 hora si no
Respiracin jadeante Criterios Neer Miss
Inconsciencia prolongada >12 hs Administracin > 3 vol. de hemoderivados FLASOG>3VOL
(gasping)
PaO2/FiO2 < 200 mmHg Ingreso de UCI >7 das OMS >5VOL
Taquipnea severa Accidente Cerebro Vascular das
FR > 40rpm Convulsiones incontrolables/ Lactato > 5umol/L o 45mg/dl Histerectoma
Bradipnea severa estado de mal epilptico Dilisis en caso de IRA
FR < 6rpm
Parlisis generalizada Reanimacin cardio-pulmonar
no si
RECIN NACIDO P. CEFLICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR (min) estimulac. FALLECE ATENDI mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
sem. das. E.G. en LUGAR
SEXO PESO AL NACER FUM aspiracin de PARTO PARTO
, 1er
REANIMACIN

H M adec. mscara
no si NEONATO
LONGITUD cm 5to bolsa
g ECO peq. n/a tubo TRASLADO Tipificacin R.N. Vitamina K Profilaxis Ocular
no endotraq. aloj. neona
denido <2500 g >4000 g , ESTIMADA gde. 10mo conj. tolog.
no si no si
masaje c.
MTODO CANGURO NORMAL DEFECTOS ENFERMEDADES medicacin
CONGNITOS
Amerita Se aplica ninguna 1 ms TAMIZAJE METABLICO TAMIZAJE AUDITIVO VACUNA APEGO Meconio 1er da
EXAMEN FSICO

no Hepatitis B INMEDIATO no si
no si no menor mayor
Pasa OI OD Dosis 0
CIE 10

Se realiza No se realiza si
CIE 10

si No Se
si no pasa OI OD puso Lactancia Inmediata
no si
n/a No se No se no
hace puso

EGRESO RN vivo fallece referencia Fallece durante Fallece en el lugar ALIMENTO AL ALTA DECBITO SUPINO
EGRESO MATERNO Fallece durante Fallece en el lugar ANTICONCEPCIN
la referencia de la referencia no si la referencia de la referencia
Nombre no si
no si no si lact. excl. hora min da mes ao
hora min da mes ao establecimiento no si no si ASESORA
<1 da
parcial BCG no si
EDAD MTODO
das completos pref. acced. pref. acced.
das completos articial PESO AL EGRESO
viva fallece referencia desde el parto Barrera DIU
Certicado C.C. / leche
humana
Recin Nacido pref. acced. pref.
H.CU. g Nombre del establecimiento
Hormonal Natural
Nombre Recin Nacido Responsable egreso RN / nombres completos / sello Responsable egreso materno / nombres completos / sello
pref. acced. Ninguno Otro
Quirrgico

MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/ mayo /2016