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    Form. 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado

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    juanlopez774
    Este documento contiene un formato estándar para obtener el consentimiento informado de pacientes que recibirán tratamiento médico. El formato incluye secciones para: 1) información sobre el tratamiento propuesto por el profesional tratante, 2) información sobre una cirugía propuesta por el cirujano, 3) información sobre la anestesia propuesta por el anestesiólogo, 4) consentimiento informado firmado por el paciente, y 5) consentimiento del representante legal si el paciente no puede dar su consentimiento.

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    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Form. 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado

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    INSTITUCIN DEL SISTEMA

    UNIDAD OPERATIVA

    COD. UO

    COD. LOCALIZACIN
    PARROQUIA CANTN PROVINCIA

    NUMERO DE

    HISTORIA CLNICA

    APELLIDO PATERNO

    APELLIDO MATERNO

    NOMBRES

    SERVICIO

    SALA

    CAMA

    FECHA

    HORA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    1 AUTORIZACIN PARA CIRUGA, TRATAMIENTO CLNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO


    AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS CLNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
    NOMBRE DEL PACIENTE TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    2 EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO


    DECLARO QUE NINGN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
    NOMBRE DEL PACIENTE TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    3 EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIN MDICA


    DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
    NOMBRE DEL PACIENTE TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA


    DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIN MDICA CORRESPONDIENTE DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    NOMBRE DEL MEDICO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    5 AUTORIZACIN DE EXTRACCIN DE RGANOS PARA DONACIN Y/O TRASPLANTE


    AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS RGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEALADO AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS RGANOS SEAN EXTRADOS PARA TRASPLANTE RGANOS DONADOS
    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

    NOMBRE DE LOS RECEPTORES


    PARENTESCO TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

    6 AUTORIZACIN PARA NECROPSIA


    AUTORIZO AL MDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADVER DEL FALLECIDO
    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    NOMBRE DEL TESTIGO

    PARENTESCO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    NOMBRE DEL MEDICO

    TELFONO

    CDULA DE CIUDADANA

    FIRMA

    SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008

    AUTORIZACIN, EXONERACIN Y RETIRO

    INSTITUCIN DEL SISTEMA

    UNIDAD OPERATIVA

    COD. UO

    COD. LOCALIZACIN
    PARROQUIA CANTN PROVINCIA

    NUMERO DE

    HISTORIA CLNICA

    APELLIDO PATERNO

    APELLIDO MATERNO

    NOMBRES

    SERVICIO

    SALA

    CAMA

    FECHA

    HORA

    TODA LA INFORMACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HAR EN EL MBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

    1 INFORMACIN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO


    PROPSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

    RESULTADOS ESPERADOS

    RIESGOS DE COMPLICACIONES CLNICAS

    NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE

    ESPECIALIDAD

    TELFONO

    CDIGO

    FIRMA

    2 INFORMACIN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIN QUIRRGICA


    PROPSITOS INTERVENCIONES QUIRRGICAS PROPUESTAS

    RESULTADOS ESPERADOS

    RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRRGICAS

    NOMBRE DEL CIRUJANO

    ESPECIALIDAD

    TELFONO

    CDIGO

    FIRMA

    3 INFORMACIN ENTREGADA POR EL ANESTESILOGO SOBRE LA ANESTESIA


    PROPSITOS ANESTESIA PROPUESTA

    RESULTADOS ESPERADOS

    RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTSICAS

    NOMBRE DEL ANESTESILOGO

    ESPECIALIDAD

    TELFONO

    CDIGO

    FIRMA

    4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE


    FIRMAS DEL PACIENTE

    A B C D E F G H

    EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPSITOS DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARN DURANTE EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA) HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO. DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

    5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL


    COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA REALIZACIN DEL TRATAMIENTO SEGN LA INFORMACIN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
    NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELFONO CDULA DE CIUDADANA FIRMA

    SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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