Este documento describe varios trastornos esofágicos, incluyendo sus síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se discuten condiciones como acalasia, espasmo esofágico difuso, hernia hiatal, tumores esofágicos, esofagitis infecciosa y enfermedad por reflujo gastroesofágico. El documento provee información detallada sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas y opciones de manejo de cada trastorno.
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Este documento describe varios trastornos esofágicos, incluyendo sus síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se discuten condiciones como acalasia, espasmo esofágico difuso, hernia hiatal, tumores esofágicos, esofagitis infecciosa y enfermedad por reflujo gastroesofágico. El documento provee información detallada sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas y opciones de manejo de cada trastorno.
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Trastornos Esofgicos
Dr. Edison Cano Jcome
Gastroenterologa Universidad Estatal de Guayaquil Introduccin: Esfago estructura y funcin Tubo compuesto de fibras musculares Trayecto va en mediastino posterior Une la hipo faringe al estmago
Los trastornos esofgicos pueden
manifestarse sea por dolor o alteracin en su funcin
Funcin: ? Sntomas de los trastornos esofgicos
Sntomas esofgicos Historia clnica
principales Prdida o ganancia de Pirosis peso Regurgitacin Sangrado Dolor torcico Hbito alimenticio Disfagia Tabaquismo Odinofagia Consumo de alcohol Globus farngeo Sntoma Retroesternal Intermitente Posprandial Pirosis esofgico ms Epigastrio Ejercicio frecuente Cuello Decbito
Ausencia de Sensacin de retorno Desencadenada por Vmito precedido por
Regurgitacin nusea de contenido cido incremento en nusea presin intrabdominal Diferir de origen GERD es la causa mas Distensin causa DT Estimulacin qumica Dolor torcico cardiovascular frecuente de DT cause DT esofgico Sensacin de Funcional VS Asociado a aspiracin Progresiva o no Disfagia estancamiento de NO funcional o tos progresiva los alimentos Dolor asociado a Descartar infeccin Menos asociado a Odinofagia la deglucin GERD Sensacin de Independiente a la Disminuye la Evaluar trastornos Globus plenitud o deglucin sensacin con la psiquitricos hystericus abultamiento en deglucin (ansiedad obsesivo faringe compulsivo) Auxiliar diagnstico: Radiografa Rx con medio de contraste de bario Abarca: esfago estmago duodeno Permite evaluar la morfologa del tracto digestivo proximal Que puede sugerir en su interpretacin Reflujo de bario Hernia hiatal Granularidad de la mucosa Erosiones ulceraciones Constricciones Mtodo Dx ALTAMENTE recomendado Trastornos motores del esfago Acalasia Definicin Causa Epidemiologa Enfermedad rara Etiologa desconocida 1:100.000/ presenta entre 25 a 60 aos Ocurre por prdida/degeneracin de clulas ganglionares de plexo mientrico esofgico Dos consecuencias funcionales Hay una relajacin anormal del EEI Prdida de peristalsis esofgica
Trastorno esofgico crnico que debido a la prdida de clulas nerviosas
progresa a dilatacin y deformidad sigmoidea; e hipertrofia del EEI Manifestaciones clnicas Disfagia se considera sntoma cardinal Regurgitacin Dolor torcico: hallazgo temprano Prdida de peso Disfagia a slidos y lquidos Evolucin de la enfermedad En casos avanzados estn en riesgo de bronquitis, neumona o absceso pulmonar debido a regurgitacin y aspiracin
Hacer un diagnstico diferencial:
Espasmo esofgico difuso Enfermedad de Chagas Pseudoacalasia Diagnstico Se utiliza radiografa con bario y/o manometra En la rx: Esfago dilatado con poca capacidad de vaciamiento Niveles hidroaereos Tratamiento Dirigida a reducir la presin en EEI y promover el vaciamiento esofgico Farmacolgico poco efectivas en desuso Nitratos y bloqueadores de canales de calcio Toxina botulnica mejora disfagia 66% de casos (6 meses) Dilatacin mecnica neumtica forzada Eficacia en 30 al 90% Cuidar perforacin Miotoma de Heller quirrgica Eficacia en 60 100% de casos En avanzados puede o no tener eficacia cualquiera de las opciones Puede haber alguna asociacin entre acalasia y cncer escamoso de esfago (mas 17 veces tras 10 aos con acalasia) (Escamoso - Adenocarcinoma) Refractarios: Ciruga o gastrostoma Espasmo Esofgico Difuso Definicin Trastorno motor del esfago, episdico caracterizado por episodios de disfagia y dolor torcico atribuibles a contracciones esofgicas con relajacin normal del EEI tras la deglucin
Es un trastorno mucho menos comn que la acalasia
Cuadro Clnico Diagnstico y tratamiento Dolor puede simular angina Mejora con anticidos No es por esfuerzo Se acompaa de pirosis o regurgitacin Diagnstico: manometra Manejo: Farmacolgico: nitratos antagonista de canales de calcio - hidralazina toxina botulnica o ansiolticos (eficacia demostrada) Quirrgico: Miotoma o esofagectoma Trastornos estructurales: Hernia Hiatal Definicin Clasificacin Se define como la herniacin de una vscera, ms comnmente el estmago El defecto ocurre en el hiato esofgico del diafragma hacia el mediastino Existen 4 tipos: Tipo I: Deslizante 95% Cardias debilitamiento de ligamento frenoesofgico AUMENTA ERGE Tipo II - Tipo III - Tipo VI: Paraesofgicas Tipo II: Unin GE se mantiene fija solo herniacin de fondo gstrico Tipo III: mixta Deslizante + Fondo gstrico Tipo IV: Herniacin de otra vscera que no sea estmago (Colon) Esquema anatmico de unin GE Tipo I VS Tipo II Rx de Hernia del Hiato Tumor esofgico Tumores 4.5:100,000 con misma mortalidad 10 veces menos comn que el cncer colorectal Escamoso o adenocarcinoma Disfagia a slidos y prdida de peso Sobrevida pobre Sntomas de alarma TUMORES ESOFAGICOS BENIGNOS :PAPILOMAS ESCAMOSOS, PUEDEN ESTAR INVOLUCRADOS EL VPH Y ERGE . LIPOMAS TUMORES ENCAPSULADOS DE TEJIDO ADIPOSO , SUBMUCOSOS LEIOMIOMAS , USE METODO DE ELECCION MALIGNOS: CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y ADENO CA SON EL 90% ESCAMOSO ES EL MAS COMUN , EL ADENOCA HA AUMENTADO RELACIONADO CON GERD ,BARRET,OBESIDAD , ESC :MINAS NIT ,COMBUSTION DE HIDROCARBUROS,TABACO ,ALCOHOL,HIERBAS ,ACALASIS ,CAUSTICOS,PLUMMER VINSON,VPH, E-B DX ,ESTADIAJE VEDA CON BIOPSIAS RX ,ESOFAGOGRAMA ,USE TC Y TAC CON EMISION DE POSITRONES , EXACTITUD DE 63 Y 84% INVASION LOCAL Y GANGLIOS REGIONALES LA USE PAAF ,PARA ESTADIAJE PRECISO . TO NO HAY EVIDENCIA,TIS IN SITU, TI ,TIA ,TIB SUBUCOSA, T2 MUSCULAR , T3 ADVENTICIA,T4 EST ADYACENTES . T-N-M ESTADIO 0 TIS,NO,MO ESTADIO 1TI ,NO.MO .ESTADIO 2A T2- T3,NO,MO ESTADIO 2B ,TI,2,NI.MO ESTADIO 3 T3 NI,MO ESTADIO 4 T CUALQUIERAN MI Cncer esofgico extenso de tercio inferior irresecable Esofagitis Infecciosa Infecciones ms comunes Existen tres microorganismos identificados para esta patologa 1. Cndida 2. Herpes 3. Citomegalovirus Factores predisponentes: Inmunosupresin Enfermedades inflamatorias crnicas Quimioterapia SIDA con CD4 menos de 200 Esofagitis por Cndida Cndida albicans Por estasis de trastornos motores o divertculos Odinofagia y disfagia Candidiasis oral se puede iniciar terapia emprica Placas blancas y friables raro que se perfore o sangre Fluconazol 200mg (1er da) seguido de 100mg/da 7 a 14 das Refractarios a fluconazol? ADM itraconazol Poca respuesta o sin deglucin: Equinocandina IV (Caspofungina 50mg/da 7 a 21 das ) Anfotericina B (10 a 15 mg IV en infusin 6H da hasta 300 o 500 mg para EXCLUSIVO en casos severos) Esofagitis Herptica Herpes simple tipo 1 o 2 Varicela Zoster (nios ID) Vesculas en nariz o labios Vesculas y ulceraciones pequeas Es autolimitada 1 o 2 semanas Reduccin de morbilidad con Aciclovir: 400mg oral 5 veces/da 14 a 21 das Valaciclovir: 5mg/kg c/8H 7 a 14 das Foscarnet: 90mg/kg IV BID 2 a 4 semanas Famciclovir oral Esofagitis por Citomegalovirus Exclusivo en pacientes INMUNOCOMPROMETIDOS Receptores de trasplante Causa: Activado de un estado latente Adquirido por transfusin lceras serpiginosas Biopsia? Hallazgo patognomnico: grandes cuerpos de inclusin nuclear o citoplasmtico Ganciclovir: 5mg/kg c/12H IV (1era opcin) Valganciclovir: 900mg BID Se detiene el tratamiento cuando haya curacin en 3 a 6 semanas Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico E R G E Definicin Espectro de condiciones Conjunto de asociadas a condiciones ERGE: causadas por el Esofagitis reflujo Constricciones/ gastroesofgico fibrosis dando como Esfago de consecuencia Barret manifestaciones Adenocarcinoma esofgicas y extraesofgicas Occidente aumento de Se estima 15% ERGE asociado a de adultos Adenocarcinoma padecen ERGE Fisiopatologa EROSIVA VS NO EROSIVA Lesin de primera instancia en el epitelio esofgico: ESOFAGITIS Necrosis erosin y ulcera por reflujo de cido gstrico y pepsina Tres mecanismos identificados Relajaciones transitorias del EEI (reflejo vagovagal por distensin gstrica) 90% Hipotensin del EEI Distorsin anatmica de la unin esofagogstrica por hernia hiatal MECANISMOS ADICIONALES Obesidad abdominal Embarazo Estados de hipersecrecin gstrica Alteracin de peristaltismo esofgico Glotonera Sntomas Principales: pirosis y regurgitacin Cuando hay dolor torcico hay que descartar causas cardiovasculares Disfagia: es menos comn pero al estar presente indicar fibrosis o adenocarcinoma
World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6; 5(3): 105112.
Diagnstico Diferencial 1. Descartar enfermedad coronaria alta letalidad Mediante endoscopa ecografa - biopsia Dispepsia Gastritis Diagnstico
Sintomatologa clnica
Respuesta a la supresin cida
Evaluacin objetiva con endoscopa y pHmetra
Cuando realizar un estudio ms profundo? Ausencia de repuesta del paciente a supresin cida Presencia de sntomas de alarma Disfagia Odinofagia Anemia ferropnica Prdida de peso Perodo extenso de ERGE, con sospecha de evolucin a esfago de Barret Recomendaciones Test diagnstico Indicacin IBP emprico Sntomas clsicos de ERGE sin signos de alarma Monitoreo de pH esofgico Sntomas refractarios o evaluacin preoperatoria en enfermedad no erosiva Endoscopa alta Sntomas de alarma (disfagia), pacientes sin respuesta a IBP, Alto riesgo de esfago de Barret Esofagograma con Bario Evaluacin de disfagia Manometra esofgica Previo a ciruga antirreflujo, para descartar dismotilidad esofgica (acalasia, esclerodermia) World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6; 5(3): 105112. ENDOSCOPIA ALTA VEDA Modalidad primaria para evaluar la mucosa esofgica Biopsiar lesiones: Metaplasia de Barrett fibrosis masas Altamente especfico en el diagnstico de esofagitis
Screening para esfago de Barrett?
Ms de 50 aos Masculino Raza blanca ERGE crnico BMI elevado Hernia hiatal Tratamiento Cambios en el estilo de vida Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico Cambios en el estilo de vida Evitar comidas que reduzcan la presin del EEI Grasas Alcohol Salsas o condimentos procesados Caf Chocolate Evitar alimentos cidos o picantes Adoptar conductas que minimicen el reflujo Elevacin de cabecera Cenar dos a tres horas antes de dormir Terapia emprica Pacientes con historia clnica sugestiva de ERGE no complicado Sntomas tpicos: pirosis regurgitacin se les ofrece supresin cida Inhibidor de bomba de protones Anticidos Antagonista de receptores de histamina Una respuesta satisfactoria de los pacientes con supresin cida con sntomas tpicos es evidencia suficiente para asumir razonablemente el diagnstico de ERGE IBP ms eficaces que H2RA Cul elegir? Cuando detener el tratamiento? Tratamiento quirrgico Funduplicatura de Nissen ERGE crnico ESOFAGO DE BARRET METAPLASIA DE BARRET Metaplasia de Barrett Riesgo asociado a adenocarcinoma de esfago Confiere 20 veces mas riesgo de desarrollar dependiendo el grado de displasia Se ha estimado un riesgo de 0.5% por ao Prevalencia mundial del 8 40% El 95% de pacientes no desarrollan cncer Un 60% son displasia de alto grado que recomienda esofagectoma El esfago de Barrett (EB) es la condicin anormal en la cual un epitelio de tipo intestinal reemplaza al epitelio escamoso estratifi cado que normalmente se ubica en el esfago distal. Este cambio metaplsico especializado conlleva un aumento en el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma (AC) del esfago (1, 2). La incidencia de AC de esfago ha aumentado considerablemente en el mundo occidental, siendo el EB el precursor ms importante en su desarrollo (3). La incidencia anual de desarrollar un cncer de esfago es de un 0.5% por ao en pacientes con EB, riesgo que es entre 20 y 60 veces mayor en comparacin con la poblacin general (4). Aunque el riesgo relativo de desarrollar AC de esfago en pacientes con EB es elevado y de mal pronstico cuando se diagnostica en etapa avanzada, es an materia de debate si la presencia de EB conduce realmente a un aumento en la mortalidad en este grupo de pacientes ya que slo un pequeo porcentaje de estos pacientes desarrollarn fi nalmente un AC esofgico . SEGUIMIENTO DEL BARRET INTERVALO DEPENDE DEL GRADO DE DISPLASIA BAJO O ALTO SIN DISPLASIA CADA AO LA VEDA INCLUSO CADA 3 AOS DISPLASIA DE BAJO GRADO CADA 6 MESES , EN COHORTE SE ENCONTRO 75% EN LARGO TIEMPO. DISPLASIA DE ALTO GRADO EN 5 AOS UN 30% Y ES MAYOR CON LESIONES NODULARES , EL SEGUIMIENTO DEBERIA HACERSE CADA 3 MESES REM ,RESECCION ENDOSCOPICA DE MUCOSA ,EN DAG NODULAR INDICADORES DE RIESGO PARA CANCER: 1. Displasia.(1, 2, 4, 8) La displasia epitelial (cambios celulares estructurales) (12, 13) es lo que mejor indica el riesgo de desarrollar un cncer. Su diagnstico es histolgico (13), se puede detectar por medio de tincin con colorantes (lugol, azul de metileno) (12) y se basa en criterios citolgicos y arquitecturales, que comprenden lo siguiente: Atipas celulares; Anomalas de la multiplicacin y diferenciacin celular; Modificacin de la organizacin arquitectural. El grado histolgico de displasia es, normalmente, el parmetro ms importante usado en el seguimiento de los pacientes con EB; es el marcador preneoplsico por excelencia, y podemos dividirla en (13): I. Negativo para displasia. II. Indefinido para displasia. III. Positivo para displasia, que a su vez se divide en displasia leve y displasia severa. IV. Adenocarcinoma. La displasia severa se caracteriza por marcada desorganizacin arquitectural, pleomorfismo celular, numerosas mitosis y escasa o nula secrecin mucinosa. En esta es posible su confusin con un carcinoma in situ y la prevalencia de cncer oculto es de 43% (1, 4); por lo que su deteccin en un espcimen de biopsia, obliga a repetir la endoscopa con toma de mltiples muestras con el objeto de descartar un carcinoma coexistente; y en algunos estudios se preconiza realizar esofagectomas profilcticas, debido a su elevado riesgo de progresin a Adenocarcinoma. (4, 12) Por ltimo, hay que subrayar que la progresin del EB a carcinoma no es obligatoria y que, incluso, cuando se desarrolla una displasia puede permanecer estable y, para algunos, hasta regresar. La realidad es que faltan datos que indiquen que una teraputica idnea pueda conducir a la regresin o a la estabilizacin de la displasia en el EB. 2. Longitud del segmento de epitelio metaplsico. Todos los pacientes con EB deben considerarse de mayor riesgo de malignizacin, ya que la displasia puede aparecer independientemente de la longitud que tenga el segmento de epitelio columnar metaplsico (2, 10). Pero se considera que la mayor extensin del segmento metaplsico indica una mayor agresividad del material refluido y/o un mayor tiempo de contacto del mismo con la mucosa esofgica; por lo que los pacientes con una extensin de la metaplasia gstrica de 5 cm o ms, deben incluirse en el grupo de riesgo medio.(2) Todos los pacientes con esfago de Barrett que estn en buen estado de salud debern de estar bajo vigilancia endoscpica a intervalos de tiempo apropiados: Los pacientes a los que no se les ve displasia (cambios o crecimientos inusuales) en dos endoscopias hechas con un ao entre ellas, podrn esperar 3 aos hasta la prxima endoscopia. Los pacientes con displasia leve deben primero confirmar sus biopsias con un experto patlogo gastrointestinal. La endoscopia se deber repetir cada 6 meses y luego anualmente hasta que haya dos seguidas que den negativo antes de pasar a la vigilancia en intervalos de 3 aos. Los pacientes con displasia de alto grado deben de llevar sus biopsias a que las revise un experto patlogo gastrointestinal y en los 3 meses siguientes deben de tener una endoscopia con biopsias muy meticulosas y una reseccin mucosa REM endoscpica (extirpacin) de cualquier anormalidad mucosa para excluir cualquier cncer insospechado Cmo se trata el esfago de Barrett con displasia o cncer? Los tratamientos actuales del esfago de Barrett con displasia o cncer incluyen la terapia fotodinmica, ablacin con radiofrecuencia, crioterapia, reseccin mucosa endoscpica, o extirpacin quirrgica de casi todo el esfago. La terapia fotodinmica combina una sustancia sensible a la luz (Photofrin) con el uso del lser. Se destruye el recubrimiento de Barrett, a la vez que el tejido cancergeno y pre-cancergeno. Este procedimiento ya no se usa casi debido al coste, los efectos secundarios, y los resultados problemticos a largo plazo. La ablacin con radiofrecuencia consiste en el uso de energa por radiofrecuencia (una energa que dan los electrodos que es parecida a la energa de microondas) para destruir el revestimiento de Barrett y reemplazarlo con clulas esofgicas normales. Los resultados son muy prometedores para el tratamiento de la displasia de bajo grado o leve as como para el tratamiento de la displasia de alto grado. El uso de la ablacin por radiofrecuencia para los esfagos de Barrett sin displasia es controvertido de momento. La crioterapia consiste en helar el revestimiento del esfago y reemplazarlo acto seguido por clulas esofgicas normales. Esta tcnica sigue siendo experimental y actualmente est siendo estudiada. La reseccin mucosa endoscpica consiste en quitar las zonas anormales del revestimiento de Barrett mediante el uso de una trampa situada mediante endoscopio (parecida a la que se usa con los plipos de colon). Al contrario que con otras tcnicas endoscpicas, la reseccin mucosa endoscpica permite al patlogo confirmar el tejido. Cualquier anormalidad mucosa debera ser extirpada mediante reseccin mucosa endoscpica antes de usar cualquier otras tcnica endoscpica o quirrgica. El tratamiento quirrgico del esfago de Barrett con cncer se usa slo cuando el paciente est lo suficientemente fuerte como para soportar una intervencin quirrgica y tiene un alto grado de displasia o cncer. Si se escoge el tratamiento quirrgico como tratamiento, virtualmente lo que pasa es que se extirpa el esfago entero y se empuja el estmago al cuello.