Abuso Act

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FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LAS EDUCACIN

Trabajo Fin de Grado

Tcnicas
de intervencin
en abuso sexual infantil:
estrategias cognitivo-conductuales,
aceptacin y mindfulness

Alumno: Elena Feligreras Alcal

Tutor: Prof. Da. Mnica Hernndez


Dpto: Psicologa

Junio, 2014

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NDICE

1. Resumen

2. Captulo 1. Conceptualizacin del trmino abuso sexual infantil y consecuencias


derivadas de la experiencia de abuso

3. Captulo 2. Intervencin en abuso sexual infantil desde la perspectiva cognitivo-


conductual

4. Captulo 3. Intervencin en abuso sexual infantil desde la perspectiva de


aceptacin y mindfulness

5. Conclusin

6. Referencias

7. Anexos

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Resumen

En el presente trabajo se expone la conceptualizacin del trmino de abuso sexual


infantil, as como la gravedad de las consecuencias psicolgicas derivadas de tal
experiencia. Concretamente, nos centramos en uno de los sntomas cuya presencia es muy
frecuente en los casos de abuso sexual, el Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT).
Para abordar tal problemtica, se han propuesto dos tipos de intervenciones, cuyos
objetivos y estrategias teraputicas difieren en gran medida.

En primer lugar, se describe una aproximacin tradicional Cognitivo-Conductual. Desde


esta perspectiva, las actuaciones con vctimas de abuso irn dirigidas a romper las
asociaciones establecidas entre estmulos, as como a identificar y modificar las
cogniciones, acerca de aspectos relacionados con el trauma, que resulten desadaptativas
e irracionales a fin de que la persona pueda seguir adelante con su vida.

En segundo lugar, se describe la actuacin desde una intervencin, relativamente


novedosa, basada en la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y Mindfulness, cuyo
objetivo, contrariamente a la idea propuesta desde la terapia cognitivo-conductual de
modificar el contenido de los eventos privados, es que la persona vctima de abuso perciba
y acepte, desde la conciencia plena, dichos pensamientos y sentimientos tal y como son,
actuando en direccin o de acuerdo a sus valores personales an en presencia de dichos
eventos privados.

Palabras clave: Abuso sexual infantil, Trastorno de Estrs Postraumtico, Terapia


cognitivo-conductual, Terapia de Aceptacin y Compromiso y Mindfulness.

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Abstract
In this paper the definition of the term child sexual abuse is exposed, and the severity of
the psychological consequences of such an experience. Specifically, we focus on one of
the symptoms whose presence is very common in cases of sexual abuse, Post Traumatic
Stress Disorder (PTSD). To address this problem, we have proposed two types of
interventions, whose the objectives and therapeutic strategies differ greatly.

First, a traditional approach Cognitive Behavioral is described. From this perspective, the
performances will go to victims of abuse aimed at breaking the partnerships established
between stimuli and to identify and change cognitions about issues related to trauma,
resulting maladaptive and irrational so that the person can continue on with your life.

Second, the action is described from a relatively novel intervention based on Acceptance
and Commitment Therapy (ACT) and Mindfulness aimed contrary to the idea proposed
from cognitive behavioral therapy to modify the content of events private, is that the
abused person receives and accepts from full consciousness, these thoughts and feelings
as they are acting in either direction according to your personal values even in the
presence of these private events.

Key words: Childhood sexual abuse, Posttraumatic Stress Disorder, Cognitive Behavioral
Therapy, Acceptance and Commitment Therapy and Mindfulness.

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Captulo 1
Conceptualizacin del trmino abuso sexual infantil y consecuencias
derivadas de la experiencia de abuso

No existe una definicin nica para el abuso o maltrato infantil. Sin embargo, la
ms aceptada viene proporcionada por el National Center for Child Abuse and Neglect
(NCCAN, 1988), que define el abuso infantil como todas aquellas acciones que van en
contra de un adecuado desarrollo fsico, cognitivo y emocional del nio, cometidas por
personas, instituciones o la propia sociedad. A su vez, esta definicin engloba una serie
de comportamientos, que son considerados de abuso, como maltrato fsico, negligencia,
maltrato psicolgico o abuso sexual, tal y como seala el manual de psiquiatra DSM-IV-
TR (2001).

En esta revisin focalizaremos nuestra atencin en uno de los tipos de abuso


infantil antes mencionados, el abuso sexual infantil. A lo largo de los aos, se ha intentado
establecer una definicin del abuso sexual, siendo la ms difundida la que proporciona el
NCCAN (1988), que define el abuso sexual como los contactos entre un nio y un adulto,
cuando el primero se utiliza para la estimulacin sexual del segundo o de otra persona.
Del mismo modo que el maltrato infantil inclua diferentes conductas, el abuso sexual
infantil comprende comportamientos como violacin, contacto genital-oral, caricias,
voyeurismo, exhibicionismo y explotacin sexual infantil (Redondo y Ortiz, 2005).

Teniendo en cuenta su impacto social, podemos afirmar que constituye un


problema de primera magnitud que, no siempre es percibido como tal, ya sea porque, en
algunos casos, las vctimas no muestran signos observables de abuso o porque no revelan
a otras personas dicho maltrato, por lo que, muchos casos se mantienen en secreto y no
salen a la luz. Este hecho ha supuesto una dificultad adicional a la hora de realizar
estudios epidemiolgicos, ya que, debido a la escasez de casos denunciados no es posible
conocer la incidencia real del problema. No obstante, estudios como el que llevaron a
cabo Redondo y Ortiz, (2005) reflejan una incidencia anual (nmero de casos detectados
o denunciados en un periodo de tiempo determinado, en este caso un ao) en torno a 0,5
casos por cada 1000 nios.

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En cuanto a la prevalencia del abuso, es decir, la proporcin de individuos de la
poblacin que sufrieron abuso sexual infantil en un momento o periodo determinado,
estos mismos autores la sitan en el 14,5% para las mujeres y el 7,2% para los varones
(Redondo y Ortiz, 2005). Estas diferencias entre hombres y mujeres podran deberse al
hecho de que verdaderamente haya ms casos de mujeres que son vctimas de abusos
sexuales, o bien, a que en el caso de los varones, estas experiencias permanecen ocultas,
debido al miedo al estigma social de ser tachado de afeminado o de homosexual (Cantn
y Corts, 2003) .

En cuanto a la experiencia de abuso en s misma, deberamos sealar que,


generalmente, los agentes del maltrato se encuentran muy cercanos al propio menor. Con
frecuencia se trata de los padres, aunque tambin aparecen otras personas con o sin
vinculacin familiar con la vctima (Lpez, 1994). Esta distincin respecto a la relacin
entre vctima-agresor, da lugar a distintos tipos de dinmicas interrelacionales en las que,
cuanto ms estrecha es la relacin entre el agresor y la vctima, ms probabilidades existen
de se repita y se prolongue la conducta de abuso. Diramos que la familiaridad funciona
como un factor de riesgo, en la medida en que aumenta la probabilidad de se produzcan
los abusos sexuales.

Entre los factores de riesgo, adems de la relacin estrecha entre vctima-agresor,


encontramos aquellos relacionados con las caractersticas de la vctima. Lpez,
Hernndez y Carpintero, (1995) encontraron que la edad de la vctima era un factor
relevante y que los abusos sexuales se producan con ms frecuencia entre los 12 y 13
aos de edad. Del mismo modo, Saldaa, Jimnez y Oliva, (1995) informaron que la
frecuencia de los casos de abuso sexual infantil se iba incrementando con la edad de los
nios hasta llegar a la pubertad. Esto podra no ser necesariamente indicativo de que los
nios prximos a la pubertad sufran abusos con mayor frecuencia, sino explicarse
teniendo en cuenta que, conforme aumenta la edad de la vctima, es ms probable que
revele lo sucedido o lleve a cabo comportamientos que reflejen la existencia de algn tipo
de problema, por ejemplo, escaparse de casa, intentos de suicidio, etc. (Corts y Cantn,
1997). En este periodo de inestabilidad y cambio general, la pubertad y primera
adolescencia, es tambin cuando los efectos de los abusos son ms graves (Lpez, 1994).

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Todo lo anterior nos lleva a considerar que la experiencia de abuso sexual supone
un gran impacto a nivel individual, ocasionando graves consecuencias psicolgicas en las
vctimas. As, Pereda, (2009) llev a cabo un estudio, cuya finalidad consista en
identificar los problemas psicolgicos derivados de la experiencia de abuso sexual. Entre
ellos encontr una serie de problemas que abarcaban distintas reas:

Problemas emocionales. Problemas de tipo internalizante, como miedos y fobias.


As como, sentimientos de culpa y prdida de autoestima.

Problemas cognitivos. Alteraciones de atencin y concentracin.

Problemas de relacin. Problemas a la hora de establecer relaciones con grupos


de iguales, pertenecientes o no a la familia, dada la ruptura que la experiencia de
abuso sexual implica en la confianza de la vctima. Pueden llegar a producirse
problemas de aislamiento social en vctimas de este tipo de experiencias.

Problemas funcionales. Alteraciones del sueo (pesadillas) y alteraciones de la


conducta alimentaria.

Problemas conductuales. Conductas sexualizadas (masturbacin compulsiva,


agresin sexual y conductas exhibicionistas), as como conductas disruptivas y
agresivas, las cuales incluyen hostilidad, agresividad, ira y rabia.

Tal y como hemos mencionado anteriormente, la presencia de factores de riesgo


podra llevar a incrementar el impacto de dicho problemas. De esta forma, conductas
frecuentes de coercin fsica por parte del agresor, junto con la presencia de sentimientos
de culpa por parte de la vctima, podran llevar a maximizar la probabilidad de aparicin
de determinados trastornos psicopatolgicos (Pereda, 2009).
De hecho, en muchos casos, las vctimas de abuso sexual infantil son
diagnosticadas de Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT), cuyas caractersticas se
describen a partir de una serie de criterios recogidos en el manual DSM-IV-TR (2001):
Criterio A: La persona ha estado expuesta a un suceso traumtico en el que la
persona ha experimentado o ha sido testigo de un suceso que implica la muerte, la

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amenaza de muerte o algn riesgo para la integridad fsica. Ante estas situaciones el
individuo responde en forma de miedo, de indefensin o de horror.
Criterio B: El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente en
forma de:

Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso.

Sueos desagradables sobre el suceso.

Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera


ocurriendo de nuevo.

Malestar psicolgico intenso cuando el individuo se expone a estmulos


internos o externos relacionados, de algn modo, con algn aspecto del
suceso traumtico.

Reactividad fisiolgica cuando el individuo se expone a estmulos internos


o externos que simbolizan el evento traumtico.

Criterio C: Evitacin persistente de los estmulos (pensamientos,


sentimientos, lugares, actividades, personas, etc.) asociados al trauma.

Criterio D: Sntomas persistentes de hiperactivacin (insomnio, explosiones


de ira dificultades de concentracin, hipervigilancia y respuesta de alarma exagerada.).

Criterio E: La duracin del trastorno es superior a un mes.

Criterio F: El trastorno ocasiona una alteracin significativa en el


funcionamiento social, laboral o en otras reas importantes de la vida.

Se trata, como podemos observar, de un trastorno de ansiedad cuyos sntomas


afectan, en mayor o menos medida, a cada una de las reas vitales de la vctima,
ocasionndole grandes limitaciones a la hora de llevar a cabo ciertas conductas o
exponerse a determinadas situaciones que, previamente, podan realizarse con total
normalidad.

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Captulo 2
Intervencin en abuso sexual infantil desde una perspectiva cognitivo-
conductual

Dada la elevada prevalencia de casos de abuso sexual que han derivado en un


Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT), en este apartado vamos a focalizar nuestra
atencin en la forma en que se llevara a cabo una intervencin dirigida a atenuar la
sintomatologa postraumtica, desde una perspectiva cognitivo-conductual.

Desde una perspectiva cognitivo-conductual, (Bobes y cols, 2000), el origen del


trastorno y su mantenimiento se explican teniendo en cuenta el aprendizaje social y
atendiendo a los procesos de condicionamiento clsico y operante.

As, los procesos de condicionamiento clsico permitiran explicar cmo los


estmulos relacionados con el trauma actan como estmulos incondicionados que
provocan respuestas de miedo extremo. Al mismo tiempo, las seales cognitivas,
afectivas y fisiolgicas que acompaan al suceso traumtico se convierten en estmulos
que por s solos son capaces de provocar una respuesta condicionada.

Del mismo modo, los procesos de condicionamiento operante permitiran explicar


cmo las conductas de evitacin cognitiva y conductual se mantendran en el tiempo. En
concreto, dichas conductas seran mantenidas por reforzamiento negativo, es decir, emitir
la conducta de evitacin llevara a la desaparicin de consecuencias negativas (ansiedad,
malestar, tensin, etc) que provocan los recuerdos y estmulos (reales o simblicos)
asociados evento traumtico.

Teniendo en cuenta lo anterior, y relacionando las ideas bsicas que componen el


modelo cognitivo-conductual con la sintomatologa del trastorno de estrs postraumtico,
podemos considerar que la reexperimentacin del suceso traumtico a travs de
pensamientos y recuerdos desagradables seran respuestas involuntarias de ansiedad que
han sido asociadas a todo aquello relacionado con el suceso traumtico, reflejando as un
proceso de condicionamiento clsico. Mientras que, las conductas evitativas hacia

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cualquier pensamiento, sentimiento o actividad que desencadene el malestar asociado al
suceso traumtico, seran respuestas aprendidas mediante condicionamiento operante y,
las responsables del mantenimiento de la sintomatologa postraumatica. Esto refleja una
sucesin de procesos, a travs de los cuales se crea un crculo vicioso que, aunque a
corto plazo parecera eficaz, a la larga resulta realmente desadaptativo para las vctimas.
(Figura 1).

Condicionamiento
Estmulos relacionados Clsico
con el trauma
(pensamientos, recuerdos,
lugares, actividades, etc.)

Reduccin de Respuesta de ansiedad


ansiedad (Malestar, miedo,
angustia, etc.)

Conducta de evitacin
fsica y emocional

Condicionamiento
Operante
(Reforzamiento
Negativo)

Figura 1. Proceso mediante el que se mantiene la conducta de evitacin en TEPT.

La sintomatologa postraumtica presenta algunas diferencias segn la etapa vital


en la que nos situemos. As, tal y como afirma el estudio de Bobes y cols. (2000), en la
etapa preescolar encontraremos sntomas relacionados con alteraciones del sueo,
recuerdos y pensamientos recurrentes relacionados con la experiencia traumtica y
problemas de conducta. Mientras que, conforme van pasando los aos, la sintomatologa
va siendo similar a la de los adultos, encontrando frecuentes episodios de flashback
(sensacin de estar reviviendo la experiencia traumtica original), insomnio, irritabilidad

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y problemas de atencin y concentracin.

En general, conociendo las bases que sustentan al modelo cognitivo-conductual y,


tal y como podemos observar en trabajos como el de Pedreira, (1996) parece lgico pensar
que la intervencin cognitivo-conductual en abuso sexual se centrar en los procesos que
llevan a la reexperimentacin del suceso traumtico (pensamientos y recuerdos
recurrentes en forma de flashbacks que desencadenan respuestas de ansiedad), en la
conducta de evitacin fsica y emocional de aquellos pensamientos, emociones, lugares y
actividades asociados al evento traumtico y en las propias reacciones de ansiedad
(insomnio, ira, hipervigilancia, dificultad para concentrarse, etc. ) derivadas del recuerdo
del suceso.

El consenso clnico sugiere que el tratamiento deber implicar exposicin directa


al trauma, entrenamiento en inoculacin de estrs y reesctructuracin cognitiva
(Sarmiento, Fernndez, Barbacil y Gutirrez, 2006).

La exposicin prolongada (EP). Por cuestiones ticas, en estos casos suele


utilizarse en imaginacin. Se trata de una tcnica a travs de la cual la vctima revive la
escena traumtica en su imaginacin del modo ms vvido posible y la describe en voz
alta con detalle y hablando en tiempo presente. Cada cierto tiempo, se mide el grado de
ansiedad que presenta durante la exposicin (con una escala de 0 a 10) y se identifican
aquellos momentos en los que el nivel de ansiedad es mayor as como las cogniciones
asociadas a l.

Algunos autores recomiendan aplicar, a continuacin, una reestructuracin


cognitiva, con el objetivo de modificar aquellas cogniciones errneas asociadas al suceso
y, finalmente, se vuelve a revivir la escena utilizando argumentos alternativos ms
ajustados. (Bados y Garca, 2011).

De este modo, se consigue una ruptura de la asociacin previa entre el estmulo


incondicionado (suceso traumtico) y la respuesta condicionada (miedo, agitacin, etc.),
lo que promueve una disminucin de la respuesta condicionada de evitacin hasta llegar

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a la extincin completa. Esta ruptura se consigue a travs de dos procesos, descritos a
travs de la teora del procesamiento de la informacin de Jaycox y Foa, (1996), la cual
muestra una gran consonancia con la teora explicativa de Baguena (2001), segn la cual,
dicha ruptura se conseguir por habituacin a la ansiedad derivada de la exposicin
repetida a estmulos que recuerdan al trauma y el aprendizaje de que la exposicin a
dichos estmulos no conlleva una amenaza posterior. .

La reesctructuracin cognitiva (RC), tambin se ha aplicado de manera aislada. El


procedimiento se basa en la identificacin y posterior modificacin de aquellos
pensamientos y creencias desadaptativos, con el objetivo de sustituirlos por otros ms
ajustados a la realidad. Como ya se ha comentado, esta tcnica podra llevarse a cabo de
forma paralela a la tcnica de exposicin prolongada y conseguir, de esta forma, optimizar
los resultados. De hecho, se ha encontrado que, la reesctructuracin cognitiva por s sola,
no conlleva resultados ms beneficiosos que la exposicin prolongada, sin embargo,
cuando ambas se combinan, se obtienen los mejores resultados (Baguena, 2001).

A pesar de lo eficaz que han demostrado ser ambas tcnicas (EP y RC) para reducir
la sintomatologa postraumtica, debemos tener en cuenta otra serie de aspectos
relacionados con la sintomatologa de Trastorno de Estrs Postraumtico.

As, podran resultar tiles otras estrategias de manejo de ansiedad, concretamente,


Entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE), un programa de tratamiento cuya finalidad
es que las personas adquirirn habilidades para el afrontamiento de la ansiedad en aquellas
situaciones en las que estn presentes estmulos o recuerdos relacionados con el trauma.
Entre las tcnicas que conforman el EIE, podemos destacar las siguientes:

-Psicoeducacin acerca de los sntomas de ansiedad. Se trata de una herramienta


til en el abordaje del TEPT, ya que su objetivo es ayudar a las vctimas a comprender su
sintomatologa y los elementos necesarios para superarla (Guerra y Plaza, 2009). Para
ello, se entrega informacin a la vctima sobre aquellos aspectos relacionados con su
problemtica y se le ensea a desarrollar estrategias que le permitan afrontar situaciones
conflictivas. De esta forma, cuando el individuo se encuentre ante una situacin que le
provoque ansiedad, contar con los recursos necesarios para identificar aquellas
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sensaciones y pensamientos responsables de tal estado y, posteriormente, actuar en
consecuencia, a travs de la utilizacin de las estrategias de afrontamiento aprendidas.

- Relajacin progresiva. Ante la reexperimentacin del suceso o, el simple


recuerdo de este, muchas personas reaccionan mostrando elevados niveles de ansiedad,
tensin muscular, etc. Por ello, se considera necesario incluir entre las estrategias que
componen el EIE, la tcnica de relajacin progresiva, la cual permite a la vctima adquirir
una respuesta incompatible a la ansiedad al enfrentarse a estmulos relacionados con el
suceso.
Este procedimiento est basado en una serie de ejercicios en los que se tensan y
relajan aquellas zonas musculares que habitualmente se asocian al estrs.

-Control del pensamiento. Es una estrategia cognitiva cuya finalidad es detener,


de forma voluntaria, aquellos pensamientos intrusivos que provocan el estado de ansiedad.
Es decir, se trata de adquirir la habilidad para identificar y detener la cognicin
desajustada y, posteriormente, exponerse a ella voluntariamente sin llevar a cabo la
conducta de evitacin. (Guerra y Plaza, 2009).

- Auto-dilogo dirigido. Se trata de una tcnica basada en la identificacin de


aquellas autoafirmaciones irracionales y en la posterior adquisicin de expresiones cuyo
fin es reemplazar el autodilogo negativo. (Huici, 2013). De esta forma, ante una situacin
que le provoque ansiedad (recuerdos, estmulos relacionados con el suceso, etc.) la
vctima pregunta y responde preguntas que le ayudan a analizar la situacin de forma ms
racional, llevndose a cabo, un autodilogo interno.

- Role-playing. Esta es una de las tcnicas ms utilizadas a la hora de desarrollar


habilidades de afrontamiento. (Huici, 2013) .Consiste en llevar a cabo una recreacin de
la situacin problemtica, en este caso, de aquellas situaciones en las que la vctima emite
la conducta de evitacin al enfrentarse a estmulos asociados con el trauma. Por tanto, a
travs de esta tcnica, el individuo aprende nuevas formas de afrontar la ansiedad y el
malestar en dichas situaciones, en lugar de evitarlas.

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Cada una de las tcnicas que componen el EIE posee una esencia comn con las
dems, y es que su finalidad consiste en ensear a la vctima del abuso sexual a reconocer
y a controlar sus emociones negativas, como la ansiedad y la ira, mediante la planificacin
y emisin de conductas alternativas ms adaptativas. (Mingote, Machn, Isal, Perris y
Nieto, 2003). No obstante, antes de llevar a cabo el entrenamiento en Inoculacin de estrs
(EIE) debemos tener en cuenta la variabilidad de los sntomas que comprende cada caso,
ya que para una persona cuya reaccin ante el recuerdo o la exposicin a estmulos
asociados al trauma sea un elevado nivel de tensin muscular y ansiedad, sera til el uso
de la estrategia de relajacin progresiva, mientras que para una persona que no presente
tensin muscular pero s otros sntomas, deberemos utilizar otro tipo de estrategias de
afrontamiento. (Baguena, 2001).

En general, dada la gran complejidad y multiplicidad de sntomas asociados al Trastorno


de Estrs Postraumtico (TEPT) debido a la variabilidad de condiciones que pueden llegar
a darse para que se desarrolle, desde un perspectiva cognitivo-conductual, se asume que
no existe una nica intervencin que pueda resultar efectiva en todos los casos, sino que
esta deber adaptarse a la sintomatologa que presente cada paciente.

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Captulo 3
Intervencin en abuso sexual infantil desde la perspectiva de aceptacin y
mindfulness

Todas las personas evitamos aquello que nos produce malestar, y esa evitacin no
es necesariamente problemtica. Pero en nuestro contexto histrico y cultural, sentirse
bien se ha convertido en un valor en s mismo, identificndose con salud mental. Algunas
personas buscan sentirse bien a toda costa, evitando cualquier tipo de malestar aunque,
en muchas ocasiones, eso les genere problemas y les conduzca a una vida ms limitada.
Es ah cuando hablamos de Evitacin Experiencial (Wilson, y Luciano, 2002).

La Evitacin Experiencial es una dimensin funcional, que abarca problemas


formalmente muy diferentes, y que hace referencia a los intentos por acabar con los
eventos privados problemticos. Aunque esos intentos puedan tener xito a corto plazo, a
medio o largo plazo los pensamientos, emociones y sentimientos que generaban malestar
no desaparecen, incluso pueden incrementarse. Y la persona cada vez se aleja ms de
aquello que quiere y valora en su vida (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, y Strosahl, 1996).

En el caso de vctimas de abuso sexual el comportamiento de evitacin se extiende


a pensamientos, emociones y recuerdos, adems de a conductas, actividades, lugares, etc.,
que se relacionen con el evento traumtico y evoquen dichos pensamientos, recuerdos o
emociones. Cuando esos comportamientos de evitacin se hacen crnicos y limitando
considerablemente la vida de esas personas es cuando podemos hablar de Trastorno de
Evitacin Experiencial (TEE). Este ocurre cuando una persona no est dispuesta a
establecer contacto con sus experiencias privadas, como los estados o sensaciones de su
cuerpo, sus pensamientos, sus recuerdos, sus predisposiciones conductuales, etc., y acta
tratando de alterar la forma y frecuencia de tales experiencias, as como las condiciones
que las generan, obteniendo con ello una limitacin en su vida. (Gutirrez y Garca, 2001).

Como se ha indicado previamente, para abordar el tratamiento del Trastorno de


estrs postraumtico, desde la perspectiva cognitivo-conductual, se emplean estrategias

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orientadas a modificar el contenido de los pensamientos intrusivos que resultan
irracionales, ya que se considera que tales pensamientos son la causa de que la persona
se comporte desadaptativamente y su modificacin permitir a la vctima volver a
alcanzar su estilo de vida previo al suceso traumtico.
Contrariamente a tal perspectiva, surge un tipo de terapia cuya finalidad no se basa
en la modificacin de los eventos privados, sino en el cambio de los contextos verbales
que se relacionan con tales eventos. Esta es la Terapia de Aceptacin y Compromiso
(ACT), una aproximacin basada en la idea de que el verdadero problema no son los
pensamientos, los miedos o la ansiedad desencadenados por el episodio de abuso sexual,
sino los intentos de la vctima por acabar con esos eventos privados. Por tanto, la
intervencin se centrara en que la persona acepte los eventos privados fruto de su historia
y siga adelante con la vida que quiere tener, tratando de alterar las relaciones
desadaptativas que se han establecido entre sentirse mal y paralizar la vida.

En resumen, ante aquellos recuerdos, pensamientos, actividades, etc. que se


relacionen con el evento traumtico, ACT propone que una alternativa a la conducta de
evitacin sea estar dispuesto a aceptar la ansiedad y el malestar tal y como son,
estableciendo un compromiso para actuar en la direccin elegida pese a ellas. (Carrascoso,
1999).

Los mtodos clnicos que componen ACT tratan de alcanzar un cambio de


carcter contextual, cambiando la funcin de los eventos privados, sin modificar su
contenido. Se trata de modalidades verbales inherentemente poco literales (Wilson y
Luciano, 2002) como metforas, paradojas y ejercicios experienciales. Las metforas, son
frmulas verbales literalmente diferentes del problema pero, funcionalmente equivalentes;
las paradojas, son formulaciones que cuestionan la funcin de la literalidad y la eficacia
de las reglas de evitacin; y, finalmente, los ejercicios experienciales, buscan generar
situaciones en las que la vctima entre en contacto con sus eventos privados y debilitar,
as, las reglas que le han llevado a intentar controlarlos (Luciano, Valdivia, Gutirrez y
Pez, 2006).

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Aunque ACT es una terapia flexible, tradicionalmente se han definido una serie
de componentes que se podran sintetizar en los: desesperanza creativa, el control de
eventos privados como problema, clarificacin de valores, desliteralizacin o
distanciamiento, el yo como contexto y el compromiso con los valores personales.

Al inicio de la terapia y despus de haber generado un contexto para la misma,


trataremos de hacer ver a la vctima que los intentos de evitar determinados pensamientos,
recuerdos, emociones, etc., aunque a corto plazo pueda resultar eficaces, a la larga supone
un alejamiento de aquello realmente importante en su vida. Se generan as las condiciones
para que el individuo experimente una desesperanza creativa, al comprobar que las
conductas de evitacin en ciertas situaciones conlleva una serie de repercusiones en
numerosas facetas de su vida (Luciano, Valdivia, Gutirrez y Pez, 2006). Para
ejemplificarlo, resulta muy til la metfora del jardn (ver Anexo1), en la que se le pide
al individuo que imagine que es un jardinero y su jardn es su vida. Las plantas representan
todo aquello que le resulta importante para l y regarlas, abonarlas, etc. es hacer cosas en
su relacin de pareja, su vida familiar, trabajo o cualquier cosa importante. Las malas
hierbas, representan sus recuerdos y pensamientos sobre la experiencia de abuso, y
cortarlas es intentar que desaparezcan. No obstante si, nicamente, dedica su tiempo y
esfuerzo a eliminar esas malas hierbas, el resto de plantas (las reas valiosas en su
vida) estarn abandonadas. El terapeuta no explicita estas conexiones entre los elementos
de la metfora y los diferentes aspectos de su vida, sino que trata de que el paciente sea
el que establezca la conexin y caiga en la cuenta de que lo que est haciendo no funciona.
Despues de esforzarse tanto y tan duro, tiene abandonadas sus plantas y no ha conseguido
librarse de las malas hierbas. Si se hace bien, la experiencia de desesperanza ser
impactante para el paciente y provocar un punto de inflexin.

Con esta metfora adems, se puede hacer consciente a la vctima de que, no


necesariamente, la presencia de eventos privados aversivos (malas hierbas), debera
implicar la ausencia de dedicacin a las reas importantes de su vida (plantas), sino que
forman parte y pueden coexistir en un mismo terreno. De esta forma se comienza a
plantear el concepto de aceptacin de tales eventos privados, como alternativa a su
evitacin (Pez, Gutirrez, Valdivia y Luciano, 2006).

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Otro de los pasos esenciales en ACT, es hacer consciente al paciente de sus
intentos por controlar los pensamientos, emociones y recuerdos y el resultado de esos
intentos de control. El propsito es que, a travs de metforas, paradojas y ejercicios
experimentales, la vctima sea consciente de que, de acuerdo a su experiencia, en algunos
contextos, el control de eventos privados parece inviable y, en algunos casos,
paradjicamente, intentar controlarlos implica que surjan con ms intensidad. Esto puede
ejemplificarse a travs de diferentes metforas como la metfora del polgrafo (ver
Anexo1) (Wilson y Luciano, 2002). Por tanto, en primer lugar, el objetivo es que el
individuo detecte aquellas conductas que lleva a cabo para controlarlos y, a continuacin,
las abandone, permitiendo as, la aceptacin de tales estmulos.

En general, la intervencin desde la perspectiva de la Terapia de Aceptacin y


Compromiso (ACT) supone una reorientacin de la persona hacia los valores, aquello que
de verdad importa en su vida. La clarificacin de valores es un elemento esencial en la
terapia, ya que establece la direccin en la que hemos de orientar nuestra intervencin
(Luciano, Valdivia, Gutirrez, y Pez, M., 2006). En dicha clarificacin se definen
trayectorias, pero tambin objetivos y acciones necesarias para alcanzar dichos objetivos,
a la vez que se analizan las barreras que el paciente encuentra para avanzar en la direccin
de sus valores. La clarificacin de valores debera estar presente tambin desde los
primeros momentos de la terapia y retomarse siempre que sea necesario. Para este fin,
podra resultar til un tipo de ejercicio como el ejercicio del funeral, en el que se le pide
al individuo que imagine que asiste a su funeral y que piense las cuestiones por las que le
gustara ser recordado por sus seres queridos. (Garca, Luciano, Hernndez y Zaldvar,
2004).

Para poder aceptar los eventos privados es necesario cierto grado de distanciamiento
respecto a ellos. A travs de la desliteralizacin del lenguaje en ACT se busca romper la
literalidad de las palabras, adems de romper las relaciones inhabilitantes entre pensar,
sentir y actuar. (Carrascoso, 1999). Para ello podra ser til un tipo de ejercicio en el que,
mediante la continua repeticin de una palabra (por ejemplo: leche) esta pierde
temporalmente parte de su significado y resultando, por tanto, menos dominante sobre el
individuo. (Wilson y Luciano, 2002).

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Un componente basado, del mismo modo, en la idea de distanciamiento, es el
proceso de defusin, cuyo objetivo implica notar las experiencias privadas sin intentar
controlarlas.

Otro de los componentes de ACT, yo como contexto, implica ser capaz de


contactar con sus pensamientos, recuerdos y emociones desde un lugar seguro, desde esa
parte del yo, que puede darse cuenta de que est pensando, recordando y sintiendo acerca
de aspectos relacionados con el evento traumtico del mismo modo que puede pensar,
recordar y sentir de forma diferente en otras situaciones. Para ejemplificarlo, podra
resultar til la metfora del tablero de ajedrez (ver anexo1). Esta muestra, a travs de un
tablero y fichas de ajedrez, cmo los eventos privados, tanto aversivos (fichas de un color)
como los deseables (fichas de otro color) coexisten en la persona, que sera el tablero.
Es importante que la persona entienda que, desde su posicin como tablero (yo
contexto) la guerra entre piezas no importa. Y, desde ah, puede moverse en las
direcciones que son valiosas en su vida, mientras observa cmo se mueven tales piezas.
(Wilson y Luciano, 2002).

Esta perspectiva del yo como contexto supone el distanciamiento respecto a los


eventos privados, lo que lleva a asumir una trascendencia del yo. De esta forma, cuando
la vctima llega a establecer un contacto experiencial con ese sentido trascendente del yo,
los pensamientos y recuerdos relacionados con el trauma se vuelven menos impactantes.

El concepto de trascendencia del yo, se encuentra relacionado con la esencia de


algunas de las tradiciones filosficas (Wilson y Luciano, 2002), entre ellas el Budismo
Zen, cuya prctica se basa en la conciencia plena/meditacin, recogidas a su vez, en el
concepto Mindfulness, una forma de atencin que no juzga, centrada en el presente, en
la que cada pensamiento, sentimiento o sensacin que aparece en el campo atencional es
reconocida y aceptada tal y como es. (Carmody, Segal, Abbey, Speca;Velling y Devis,
2004).

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Una de sus prcticas se basa en el entrenamiento en relajacin, orientado a
desarrolla la capacidad de evocar y aplicar la atencin para mejorar el bienestar emocional.
Sin embargo, en ACT, la prctica de mindfulness trata de complementar los
procedimientos que aqu se llevan a cabo, a travs de procesos del tipo: defusin,
distanciamiento, y dejar ir, de aquellos pensamientos, creencias y recuerdos irracionales
y desadaptativos; aceptacin, hacer espacio para los sentimientos y sensaciones dolorosas,
dejndolos entrar y salir, sin llevar a cabo ningn tipo de control emocional interno y
contacto con el momento presente, un compromiso total con el aqu y ahora, con una
actitud de apertura y curiosidad frente a la experiencia. (Harris, 2013).

Por ltimo, en ACT se trabaja el compromiso con los valores personales. Se trata
de que la persona camine en la direccin elegida haciendo hueco a los eventos privados
dolorosos. Esa precisamente es la esencia de esta terapia.

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Discusin

A lo largo de este trabajo se ha llevado a cabo una conceptualizacin de abuso


sexual infantil, un problema de ndole mundial cuyas repercusiones afectan a la vctima
a nivel personal, social, familiar, etc. Aqu hemos centrado nuestra atencin en las
consecuencias psicolgicas derivadas de una experiencia de abuso, concretamente, en el
Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT). Para abordar la sintomatologa de este
trastorno, hemos propuesto la intervencin desde dos tipos de perspectivas: cognitivo-
conductual y aceptacin y mindfulness.

La primera, hace referencia a un tipo de terapia tradicional, cuyo propsito es


identificar y modificar aquellos eventos privados (pensamientos, sensaciones, recuerdos,
etc.) que resultan desadaptativos, y as, conseguir que la vctima logre enfrentarse a las
situaciones temidas.

La segunda de las intervenciones est basada en la perspectiva de aceptacin y


compromiso (ACT). Se trata de una aproximacin orientada, en mayor medida, a aquellas
vctimas que sufren un Trastorno de evitacin experiencial (TEE) crnico, derivado de la
experiencia de abuso y que, por tanto, conlleva una gran cantidad de limitaciones a la
hora de lograr un normal funcionamiento de las reas importantes de su vida.

As, mientras la perspectiva cognitivo-conductual dirige sus actuaciones a


modificar el contenido de los eventos privados de la vctima y as, conseguir que estos no
supongan una barrera a la hora de enfrentarse a determinadas situaciones, la aproximacin
de aceptacin y compromiso, est orientada a la aceptacin de tales eventos privados, es
decir, a que la persona sea capaz de identificarlos, sentirlos y aceptarlos tal y como son,
sin llegar a realizar ningn esfuerzo por evitarlos.

Finalmente, la semejanza en algunos aspectos, que la perspectiva ACT posee con


tradiciones filosficas como el Budismo Zen, ha llevado a acoger la posibilidad de utilizar
algunas tcnicas basadas en esta corriente, a la hora de llevar a cabo una intervencin
desde ACT. As, se ha considerado que la prctica Mindfulness, basada en la atencin
plena, resulta til a la hora de complementar las actuaciones desde ACT, debido a lo

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esencial que resulta alcanzar un estado de atencin plena hacia aquellos eventos privados
que tratamos de sentir y aceptar.

En general, se trata de dos perspectivas de intervencin que han resultado muy


tiles a la hora de abordar un problema tan grave como lo es el abuso sexual. No obstante,
dada la eficacia que ha demostrado una aproximacin ms innovadora como es ACT,
debemos considerar la posibilidad de continuar investigando acerca de esta perspectiva y
as, lograr optimizar sus resultados a la hora de abordar otros tipos de trastornos. Respecto
a la incorporacin de ejercicios mindfulness a la intervencin desde ACT, es un largo
camino el que hay que recorrer para conseguir un perfeccionamiento de sus estrategias y
mtodos, sin embargo, hasta el momento, los resultados parecen prometedores.

22
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Anexos

Anexo 1.
Metfora del jardn
Supongan que ustedes son un jardinero que ama su jardn, que le gusta cuidar de sus
plantas, y que nadie ms que usted tiene responsabilidad sobre el cuidado de las plantas.
Supongan que las plantas son como las cosas que ustedes quieren en sus vidasas,
cules son las plantas de su jardn? Cmo ve las plantas como jardinero? Tienen flores,
huelen bien, estn frondosas? Est cuidando las plantas que ms quiere como usted las
quiere cuidar?...Claro que no siempre dan las flores en el lugar que usted quiere, en el
momento que lo desee; a veces, se marchitan a pesar del cuidado; la cuestin es cmo ve
que las est cuidando, qu se interpone en su camino con las plantas, en su quehacer para
con ellas? Quizs est gastando su vida en una planta del jardn. Ya sabe que en los
jardines crecen malas hierbas.

Imagine un jardinero que las corta tan pronto las ve, pero las malas hierbas vuelven a
aparecer y nuevamente el jardinero se afana en cortarlas y as, es sa su experiencia con
su problema? Surgen los pensamientos relacionados con la enfermedad y abandona el
cuidado del jardn para ocuparse de ese problema. No obstante, las malas hierbas, a veces,
favorecen el crecimiento de otras plantas, bien porque den despacio para que otras crezcan,
bien porque hagan surcos. Puede que esa planta tenga algn valor para que las otras
crezcan. A veces, las plantas tienen partes que no gustan, pero que sirven, como ocurre
con el rosal que para dar rosas ha de tener espinas. Qu os sugiere? Podis ver sus
plantas y las reas de su jardn donde an no hay semillas? Algunas estar mustias y otras
frondosas. Habladme de vuestras plantas y de si las cuidas como queris cuidarlas.
Decidme si estis satisfechos con el cuidado que dais a vuestras plantas, si las cuidis de
acuerdo con lo que valoris en vuestra vida. El trabajo que se har aqu es como plantar
una nueva semilla que tendremos que hacer crecer con el trabajo que todos hagamos. Esta
nueva planta la alimentaremos hasta que ustedes tengan habilidad cuidando las dems
plantas, las cosas importantes de su vida como usted quiera cuidarlas. Hay otra cosa
importante: cualquier jardinero sabe que el crecimiento de sus plantas no depende de su
estado de nimo, sino que cada planta requiere un cuidado sistemtico y apropiado y, a

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pesar de ello, nadie puede garantizar el resultado completo con cada plantaQuiz el
jardinero le gustase que el cuidado de una planta diese a luz una planta con un nmero de
flores blancas de un tamao preciso, en un tiempo concreto. Pero el jardinero sabe muy
bien que la planta puede ofrecer otras flores distintas, en menor nmero y desprendiendo
un olor menos agradable que el deseado, o quiz ms. No es algo que el jardinero pueda
controlar. La cuestin es si a pesar de ello valora el cuidado de esas plantas. Es ms, las
cosas, personas, que queremos en nuestra vida se parecen a las plantas del jardn. A
veces el jardinero quiz se impaciente si la planta tarda en crecer o lo que crece
inicialmente no le gusta. Si el jardinero arranca de cuajo lo plantado y pone otra semilla,
nunca ver crecer la planta, y su vida girar slo en poner semillas sin llegar a vivir cada
momento del crecimiento. Otra opcin es seguir cuidando las plantas, con lo que ofrezcan
cada momento.

Es importante que sepamos que yo nunca podr plantar semillas en su jardn, ni decirle
qu semillas plantar, y cmo crecer mejor; que nunca podr cuidar de sus plantas. Slo
usted podr hacerlo. Y ahora, os pregunto si, por un minuto, podrais dejar de centraros
en la planta que os molesta, la que os ha trado aqu? Estarais dispuestos aun con
cualquier pensamiento sobre esa planta que no quiere a hablar de las otras plantas de su
jardn, de cmo estn, e incluso estarais dispuestos a hacer algo con ellas, a cuidarlas
incluso sin ganas?...Dgame, qu hay entre ustedes y el cuidado de sus plantas?
Qu le impide cuidarlas ya? (Wilson y Luciano, 2002).

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Metfora del polgrafo

Imagnese enchufado al ms moderno y sensible polgrafo del mundo. Es imposible estar


enchufado y sentir la ms mnima activacin o ansiedad sin que la mquina lo detecte. En
estas circunstancias le piden que haga una tarea muy simple. Que se quedes ah, relajado.
La ms mnima ansiedad ser detectada. Para motivarle un poco ms ponemos una pistola
Magnum 44 en su sien. Si permanece relajado no se disparar pero si se pone nervioso lo
ms mnimo, la mquina lo detectar, y morir. As que, reljese Qu cree que
pasar? La mnima gotita de ansiedad ser terrorfica. Se dir Dios, me estoy
poniendo nervioso. Aqu viene BANG! (Wilson y Luciano, 2002).

Metfora del tablero de ajedrez

Imagine un tablero que se mueve en todas las direcciones. Tiene piezas blancas y
negras que forman equipos como en el ajedrez: las blancas juegan contra las negras.
Imagine que sus pensamientos, sensaciones, son como piezas de este tablero que juegan
tambin en equipos. Por ejemplo, las sensaciones negativas (como ansiedad, ira, rabia
resentimiento) se unen a los pensamientos y recuerdos negativos. Lo mismo ocurre con
las fichas buenas. Lo que hace en su vida se parece al juego de ajedrez: se pone del lado
de unas piezas, digamos que se pone del lado de las piezas blancas (esas piezas que usted
quiere que ganen seran, por ejemplo, los pensamientos de seguridad, seguridad en uno
mismo, sentimientos de control, de tener razn en lo que se hace, etc.) para luchar contras
las negras. Entonces, es como si nos subiramos a lomos de un caballo blanco y nos
dispusiramos a luchar contra las fichas negras, o sea, luchando contra la ansiedad, la
depresin, los pensamientos negativos, etc. para echarlos del tablero. En este juego de
guerra, lo que su experiencia le dice es que usted pelea, y lo que ocurre es que las fichas
se hacen cada vez ms grandes, y cunto ms lucha, ms grandes se hacen: parece como
si se multiplicasen con la lucha. Lo cierto es que, aunque no sea algo lgico, el resultado
que usted tiene es que cuanto menos est usted dispuesto a tener esas fichas negras y, por
tanto, pelea contra ellas, ocurre que esas piezas estn cada vez ms presentes en el centro
de su vida. La lgica es que si pelea con ellas, conseguir echarlas del tablero, pero la
experiencia no dice eso, sino lo contrario. Las piezas que quiere echar permanecen en el
tablero y ms activas y, entonces, la batalla contina. No hay salida; es una zona de guerra,

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y lo peor es que esa zona comienza a estar invadida de sentimientos de que no hay salida,
no tiene arreglo; es ms, que no puede ganar y que tampoco puede dejar de luchar.
La cuestin es que si usted est en guerra con sus pensamientos, eso significa que hay
algo en usted que est mal. Adems, para luchar usted tiene que estar al mismo nivel que
sus fichas: tiene que ser la ficha que ms pelea con las otras. De hecho, esas piezas estn
en usted. La cuestin es que estando en el tablero, encima del caballo para luchar contra
las fichas negras, que cada vez son ms amenazantes, lo nico que usted puede hacer es
luchar, esa es una zona de guerra . (Wilson y Luciano, 2002).

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