EL TRATAMIENTO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DEL TAG: MODELO CONCEPTUAL Y CASOS CLÍNICOS 39

EL TRATAMIENTO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DEL TAG:

MODELO CONCEPTUAL Y CASOS CLÍNICOS*
Amélie Seidah,
Michel J. Dugas
y Renée Leblanc**

Resumen

El objetivo de este artículo es presentar un modelo conceptual, como así también un plan de
tratamiento cognitivo-comportamental del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En un pri-
mer tiempo, exponemos nuestro modelo del TAG, que comprende cuatro procesos cognitivos impli-
cados en el desarrollo y exacerbación de los síntomas de este trastorno, como ser: la intolerancia a
la incertidumbre, la tendencia a sobrevolarar la utilidad de preocuparse, la orientación ineficaz fren-
te a los problemas, y la evitación cognitiva. Luego presentamos nuestro protocolo de tratamiento
del TAG, que ha sido desarrollado a partir de este modelo conceptual.
Comprende 6 módulos conceptuales: psicoeducación y entrenamiento en la toma de conciencia
de las preocupaciones; reconocimiento de la incertidumbre y exposición comportamental;
reevaluación de la utilidad de preocuparse; entrenamiento en la resolución de problemas; exposi-
ción imaginaria y prevención de las recaídas.
Con el fin de ilustrar mejor los componentes del trastorno se presenta el caso de un paciente
que padece de TAG

Palabras clave
clave: trastorno de ansiedad generalizada, preocupación, baja tolerancia a la incerti-
dumbre, tratamiento cognitivo-comportamental, resolución de problemas, exposición cognitiva.
Key words: generalized anxiety disorder, worry, Cognitive Behavioural Therapy.

Nuestra comprensión de la naturaleza y del trata- incremento significativo de angustia y de interferen-

miento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) cia en los dominios de funcionamiento del individuo
ha evolucionado notablemente en el curso de estos que lo padece (Maier y col., 2000), lo cual se traduce
últimos 15 años. Con la llegada del DSM-IV (Ameri- en costos considerables en el plano personal, social
can Psychiatric Association 1994) el diagnóstico del y financiero (Koerner y col., 2004).
TAG se ha precisado mucho más, introduciendo la Si los tratamientos anteriores del TAG se centra-
noción de preocupaciones excesivas en el corazón de ban principalmente en la gestión de los síntomas
este trastorno. Nosotros sabemos ahora que se trata somáticos y la enseñanza de técnicas generales, exis-
de un trastorno ansioso frecuente, más aún, de los ten actualmente varios protocolos de tratamiento
más expandidos, en el cual su prevalencia durante cognitivo-comportamental que dirigen la sintomato-
la vida se sitúa alrededor del 3% con respecto a la logía específica del TAG y que han demostrado ser
población general (Wittchen, Zhao, Kessler y Eaton, todavía más eficaces (e.g. Borcovec y Newman, 1999;
1994). Además, en oposición a conceptualizaciones Dugas y Ladouceur, 2000; Roemer y Orsillo, 2002;
anteriores, ahora se admite que el TAG produce un Wells y Carter, 1999).

*Título original: Le traitement cognitivo-comportemental du trouble d’anxiété

généralisée: Modèle conceptuel et cas clinique Modelo conceptual del TAG
Traducción: Manuel Paz
** Amélie Seidah, Renée Leblanc : Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Michel J. Dugas : Département de psychologie (PY-170), Université Concordia, Desde los comienzos de los años 1990, nuestro
7141 rue Sherbrooke Ouest, Montréal, Québec, Canada, H4B 1R6 equipo de investigación ha desarrollado un modelo
E- mail: [email protected]
REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVI .p.p. 39-48 cognitivo (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston,
© 2007 Fundación AIGLE.

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1998; Dugas, Marchand y Ladouceur, 2005) como así bre produce cambios en las preocupaciones. Más
también un plan de tratamiento del TAG que ha sido precisamente se constata que una elevación de la
convalidado en estudios empíricos (Dugas y col., intolerancia a la incertidumbre genera una elevación
2003; Ladouceur, Dugas y col., 2000). Dicho modelo de las preocupaciones y una baja en la tolerancia a la
estipula la presencia de cuatro procesos cognitivos incertidumbre genera una baja en las preocupacio-
implicados en el desarrollo y exacerbación de los sín- nes (Ladouceur, Gosselin, Dugas, 2000). En la mis-
tomas del TAG; la intolerancia ante la incertidumbre, ma línea, otros estudios que examinaron el nivel de
la tendencia a sobrestimar la utilidad de preocupar- preocupaciones de los pacientes, observaron que los
se, la orientación ineficaz frente a los problemas y la cambios en la tolerancia a la incertidumbre preceden
evitación cognitiva. Pues, nuestro tratamiento cong- a los cambios en los tipos de preocupaciones duran-
nitivo-comportamental está constituido por módulos te la terapia (Dugas y Ladouceur, 2000; Dugas, Lan-
que se centran en cada uno de los procesos cogniti- glois, Rhéaume, Ladouceur, 1998). Dichos resultados
vos. Tomémonos algunos instantes ante todo, para apoyan la idea que sostiene que la intolerancia a la
definir adecuadamente estos últimos. incertidumbre representa un factor de riesgo en el
plano cognitivo para las preocupaciones excesivas y
el TAG.
-La baja tolerancia a la incertidumbre

-La sobrevaloración de la utilidad de preocuparse

La baja tolerancia a la incertidumbre, el compo-
nente central en nuestro modelo del TAG, se define
como la tendencia a reaccionar negativamente (tan- Las creencias positivas que rodean a las preocu-
to en el plano cognitivo, como en el emocional y com- paciones, es decir, toda creencia que sostenga que
portamental) a situaciones o acontecimientos ambi- preocuparse es útil, corresponde al segundo compo-
guos e inciertos. Los individuos con baja tolerancia a nente de nuestro modelo. Estas creencias positivas
la incertidumbre consideran la incertidumbre como han sido estudiadas en varias investigaciones (e.g.
estresante y molesta, creen que la incertidumbre es Borkovec y Roemer, 1995; Carwright-Hatton y Wells,
nefasta y que debería ser evitada a cualquier precio, 1997; Davey, Tallis y Capuzzo, 1996) y los resultados
y tienen mucha dificultad para funcionar cuando se de nuestros propios análisis indican que las preocu-
encuentran en situaciones inciertas (Buhr y Dugas, paciones excesivas y el TAG están ligados a las creen-
2002). Los resultados de las investigaciones demues- cias siguientes: preocuparse facilita la resolución de
tran que los pacientes que padecen TAG, expresa ni- problemas y ayuda a motivarse; preocuparse prote-
veles de intolerancia a la incertidumbre significati- ge contra las emociones negativas futuras; la acción
vamente más elevados que los individuos de la po- misma de preocuparse puede disminuir la probabili-
blación general o aquellos que sufren un trastorno dad de acontecimientos negativos futuros (noción de
de pánico u otro trastorno de ansiedad (Dugas, Gag- fusión entre el pensamiento y la acción); y que pre-
non y col., 1998; Dugas y col., 2005; Ladouceur y col., ocuparse es un rasgo de personalidad positivo (Fran-
1999). cis y Dugas, 2004; Holowka, Dugas, Francis y Lau-
gesen, 2000). Además, los pacientes que sufren de
TAG se ocupan todavía más de las creencias sobre la
En cuanto a los estudios que examinaron la espe-
utilidad de preocuparse que los individuos de la po-
cificidad de la relación entre la intolerancia a la incer-
blación general (Dugas, Gagnon y col. 1998).
tidumbre y las preocupaciones, los resultados reve-
lan que la baja tolerancia a la incertidumbre correla-
ciona más fuertemente con las preocupaciones que
con las obsesiones, la depresión y los síntomas de -La orientación ineficaz frente a los problemas
pánico (Dugas, Gosselin y Ladouceur, 2001; Dugas,
Schwartz y Francis, 2004). Los resultados del estu-
dio de Buhr y Dugas (2006) revelan, por su parte que Las dificultades en la resolución de problemas, por
las preocupaciones correlacionan más fuertemente su parte, han sido igualmente identificadas como fac-
con el concepto de baja tolerancia a la incertidumbre tores que contribuyen a la tendencia a preocuparse.
que con aquellos de perfeccionismo, necesidad de En efecto, muchos trabajos de investigación revelan
control y baja tolerancia a la ambigüedad. que los individuos que se preocupan de manera ex-
cesiva tienen todavía más dificultades para resolver
problemas cotidianos, y esto se debe principalmen-
Los estudios que examinaron la naturaleza de la te al hecho de que ellos sostienen una orientación
relación entre la baja tolerancia a la incertidumbre y ineficaz frente a los problemas (Dugas, Freeston y
las preocupaciones, muestran que la manipulación Ladouceur, 1997; Robichaud, Dugas y Conway, 2003).
experimental del nivel de tolerancia a la incertidum- La orientación poco eficaz frente a los problemas com-

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prende el conjunto de las reacciones iniciales de un Tanto como la evitación física, la evitación cogni-
individuo frente a los problemas y se define como un tiva puede llevar a una reducción temporal de la an-
estilo cognitivo disfuncional que interfiere con las siedad; de lo cual se deriva la necesidad de mante-
etapas de resolución de problemas. ner esta estrategia. Sin embargo, su eficacia es ilu-
Ejemplos de orientación ineficaz frente a proble- soria y solo aporta un alivio temporal, impidiendo el
mas son: no reconocer que se tiene un problema; tratamiento emocional de los miedos fundamentales.
enojarse o encontrar “anormal” el tener un proble- La evitación cognitiva contribuye al mantenimiento y
ma; percibir un problema como una amenaza más que exacerbación de las preocupaciones y a la ansiedad.
como un desafío; demostrar una falta de confianza
en su propia capacidad para resolver un problema; Habiendo efectuado un breve recorrido de nues-
sostener una percepción pesimista del resultado; etc tro modelo conceptual del TAG y de los procesos cog-
(D´Zurilla, Nezu, Maydeu-Olivares, 1998). Dicho esto, nitivos implicados en el desarrollo y el mantenimien-
si bien los datos de la investigación indican que los to de la sintomatología de este trastorno, pasemos
pacientes que sufren de TAG no difieren de los otros ahora a la descripción detallada de nuestro tratamien-
individuos en su capacidad de generar, elegir, e im- to.
plementar soluciones; ellos tienen, sin embargo, ten-
dencia a percibir y evaluar sus problemas y los pro-
cesos de resolución de problemas de manera más
negativa. Tienen así menos tendencia a regir sus pro- Un protocolo de tratamiento cogniti-
blemas y son menos eficaces cuando utilizan sus ha- vo- comportamental del TAG
bilidades de resolución de problemas, de manera que
continúan preocupándose por ellos.
El protocolo de tratamiento cognitivo-comporta-
mental (TCC) que se presenta aquí, ha sido validado
Por otro lado, nuestra experiencia clínica nos ha por nuestros estudios clínicos anteriores (Dugas y col,
mostrado que los pacientes que sufren de TAG se 2003; Ladouceur, Dugas y col, 2000). Este protocolo
benefician también con el entrenamiento en las ha- de tratamiento comprende entre doce y dieciséis se-
bilidades de resolución de problemas propiamente siones semanales de una hora de duración y puede
dichas. A título de ejemplo, notamos frecuentemen- ser utilizado tanto en el contexto de una terapia indi-
te la tendencia en estos pacientes: 1) a ensayar re- vidual como grupal. Los principales módulos del tra-
solver un problema muy vago o mal definido; 2) a te- tamiento son los siguientes: (1) psicoeducación y
ner objetivos poco realistas sobre los cambios visua- entrenamiento en la toma de conciencia de las pre-
lizados, en relación a la situación problemática; 3) a ocupaciones; (2) reconocimiento de la baja toleran-
no enfocar más que una o dos soluciones posibles. cia a la incertidumbre y exposición comportamental;
Además, observamos el impacto de la baja toleran- (3) reevaluación de la utilidad de preocuparse; (4)
cia a la incertidumbre en el proceso de resolución de entrenamiento en la resolución de problemas; (5)
problemas. En efecto, no es raro ver a un paciente exposición imaginaria; y (6) prevención de las recaí-
incapaz de elegir una solución entre varias posibles das. Para cada uno de los módulos de tratamiento,
visualizadas, a causa de su deseo de encontrar una los objetivos principales de la intervención son redu-
solución perfecta o cierta. cir las preocupaciones excesivas y difíciles de con-
trolar, como así también ayudar al paciente a tolerar
y a adaptarse mejor a la incertidumbre. Los síntomas
somáticos que se encuentran en el TAG nunca son
-La evitación cognitiva directamente atacados en este protocolo, pues son
percibidos como consecuencias del hecho de preocu-
Contrariamente a los individuos que tienen mie- parse de manera excesiva. Los resultados de nues-
dos específicos a objetos, lugares o situaciones, los tros estudios clínicos parecen efectivamente apoyar
pacientes que sufren de TAG tienen miedos general- el hecho de que los síntomas somáticos mejoran lue-
mente menos tangibles, orientados hacia el futuro y go del tratamiento, cuando ellos no son tratados di-
que poseen una débil probabilidad de concretarse. rectamente (Dugas y Robichaud, 2007).
En estos casos, la evitación es principalmente de tipo
cognitiva, y se traduce por toda estrategia interna
Caso clínico
utilizada por el individuo, para evitar exponerse a un
pensamiento o una imagen molesta (por ejemplo, la
distracción, el reaseguro, el reemplazo o la supresión A fin de ilustrar mejor nuestro tratamiento cogni-
de ciertos pensamientos). tivo-comportamental hemos elegido para presentar-
les, el caso de una paciente que ha sido seguida en

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el área de psicología en la clínica externa de psiquia- Modulo 1. Psicoeducación y entrenamiento en

tría de nuestro hospital. Esta paciente, (Sra. “B”), ha la toma de conciencia de las preocupaciones
realizado nuestro protocolo de tratamiento en 16 en-
cuentros de terapia individual. Se trata de una seño- Como en distintos protocolos de tratamiento cog-
ra casada, de 35 años, madre de un niño de 2 años y nitivo-comportamental, el primer encuentro del tra-
que se ocupa tiempo completo a su familia. La eva- tamiento consiste en familiarizar al paciente con los
luación psiquiátrica inicial permitió identificar la pre- principios de base de la TCC (ej. entrevistas breves y
sencia de un TAG severo, con comorbilidad de sínto- estructuradas, centradas en el presente, ejercicios
mas residuales de un trastorno de pánico con agora- semanales para realizar entre sesiones, etc.). Este
fobia (TPA) para el cual ella había recibido un TCC primer encuentro se consagra igualmente a la psico-
antes. Se observaron en la evaluación síntomas de- educación sobre el TAG, presentando en especial los
presivos severos que parecen ciertamente secunda- criterios diagnósticos de este trastorno y explicando
rios a su diagnóstico principal (TAG). Rasgos de per- al paciente que el núcleo principal del tratamiento
sonalidad dependiente, obsesivos y evitativos; como serán las preocupaciones excesivas. Lo racional del
así también elementos de duelo no resueltos (falleci- tratamiento y el círculo vicioso de las preocupacio-
miento de su padre 3 años atrás) son igualmente se- nes, se presentan luego, utilizando la ilustración de
ñalados. La Sra. “B” toma Clonazepam (0,5 mg.), se- nuestro módulo conceptual (ver Fig.1.). Sin embar-
gún su necesidad, a razón de una a dos veces por go, habida cuenta de la complejidad de este módulo
semana. En cuanto a sus antecedentes médicos, la y del hecho que nosotros no deseamos “sobrecar-
paciente expresa sufrir el síntoma de colon irritable y gar” al paciente de información al comienzo del tra-
migrañas frecuentes. tamiento, este módulo es presentado en forma gra-
dual (ej. un módulo por vez) en el curso de las sesio-

Figura 1.. Modelo del trastorno de ansiedad generalizada *

* Reproducción de Behaviour Research and Therapy, 36, Dugas, M. J., Gagnon, F. Ladouceur, R., & Freeston, M. H., Generalized anxiety disorder: A preliminary test of a
conceptual model, 215-226, 1998, con el permiso de Elsevier.

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nes. Así, en la medida en que los conceptos son pre- Encuentro 1

sentados al paciente (ej. baja tolerancia a la incerti- La Sra. “B” expresa reconocerse en el modelo pre-
dumbre), éstos son incorporados al eje central del sentado y constata que ella se preocupa por proble-
modelo. Esto permite al paciente aprehender mejor mas actuales (conflictos con su marido y su suegra,
la complejidad del TAG y de los diversos factores que tareas domésticas que debe realizar cuando se sien-
contribuyen al mantenimiento y exacerbación de las te extenuada o con el pecho cerrado, la educación de
preocupaciones excesivas. su hija, cuando su hija tiene gripe, etc) pero también
En ocasión del primer encuentro se presen- por situaciones hipotéticas (ser alcanzada algún día
ta el eje central del modelo (situación “Si...?” por una enfermedad grave como el cáncer o el sida;
que su hija o su marido tenga un accidente; que su
Preocupación Ansiedad Agotamiento/
hija se enferme gravemente; que ella caiga en la de-
Desmoralización). Explicamos que el círculo vicioso
presión a causa de preocuparse excesivamente; etc.)
de las preocupaciones comienza siempre por un ele-
mento desencadenante (ej. una situación) que pue-
de ser externa (ej. el anuncio de una mala noticia por Modulo 2. Reconocimiento de la baja toleran-
un tercero) o interna (ej. sensación de aturdimiento) cia a la incertidumbre y exposición compor-
y que lleva a esa persona a plantearse interrogantes tamental
“Si...?”, tales como : “ ¿Si ella no sale de ésto?”, “ ¿Si
yo tuviera un tumor en el cerebro?”. Nosotros le ex-
El segundo módulo del tratamiento se centra en
plicamos al paciente que el hecho de tener tales pen-
la baja tolerancia a la incertidumbre. El terapeuta pre-
samientos no es problemático en sí, pero que esas
senta este concepto agregándolo como telón de fon-
series de preguntas “Si...?” pueden ser la puerta de
do al modelo del TAG y explica al paciente que los
entrada para las preocupaciones excesivas. La pre-
resultados de las investigaciones han identificado
ocupación es aquí definida como un pensamiento o
claramente la intolerancia a la incertidumbre como
un encadenamiento de pensamientos sobre un acon-
proceso central ligado a la tendencia a preocuparse.
tecimiento negativo futuro que genera ansiedad (ej.
En otros términos la baja tolerancia a la incertidum-
“ ¿Si yo tuviera un tumor en el cerebro...? Voy a tener
bre actúa como “motor” de las preocupaciones. El
las fuerzas para realizar los tratamientos? Y si yo
terapeuta se toma el tiempo necesario también para
muero, ¿mi marido será capaz de ocuparse de nues-
definir bien la baja tolerancia a la incertidumbre y
tros hijos?”). Dado que las preocupaciones generan
explicar al paciente que las personas con baja tole-
a menudo síntomas de ansiedad, se hace una distin-
rancia a la incertidumbre tienen mayor tendencia a
ción al paciente, entre la preocupación (fenómeno
estar preocupadas pues la incertidumbre lleva a más
cognitivo) y la ansiedad (fenómeno psicológico). Ter-
cuestionamientos “Si..?” El dilema siguiente es en-
minamos la explicación del eje central de nuestro
tonces presentado al paciente: “Usted tiene dos elec-
modelo subrayando que la desmoralización y el ago-
ciones posibles: ensayar de “reducir” la incertidum-
tamiento son estados que pueden aparecer frecuen-
bre en su vida, o aumentar su “tolerancia” a la incer-
temente a continuación de las preocupaciones y sín-
tidumbre.” Ya que la incertidumbre forma parte de la
tomas de ansiedad crónicos.
vida, y que ella es a menudo incontrolable, se le ex-
Al finalizar este primer encuentro, se le asigna al plica al paciente, que la persona con baja tolerancia
paciente un ejercicio de toma de conciencia de sus a la incertidumbre está “condenada” a preocuparse
preocupaciones, como por ejemplo, el de anotar las y que sería preferible que aprenda a desarrollar una
mismas tres veces por día en momentos predetermi- mayor tolerancia a la misma. Es entonces que el tera-
nados. Este ejercicio permite no solo al paciente acre- peuta presenta al paciente una lista de los diferentes
centar la toma de conciencia de sus preocupaciones comportamientos que tienden a reducir y /o a con-
en el momento mismo en el que ellas sobrevienen, trolar la incertidumbre ( ej. evitar de hacer ciertas
sino además tener una visión de conjunto de los di- cosas pues el resultado es incierto; no delegar tareas
ferentes temas de dichas preocupaciones presentes cuando no se esta seguro que los otros las harán co-
cotidianamente, y verificar si algunas de ellas tienen rrectamente; comprometerse parcialmente en una
tendencia a ser recurrentes. El paciente es luego lle- tarea, un proyecto, o una relación; buscar un rease-
vado a hacer la distinción entre los dos tipos de pre- guro en el acercamiento a los otros; sobreproteger a
ocupaciones: aquéllas que tienen que ver con una los otros; hacer las cosas en su lugar; etc.). Esta lista
situación real y actual (ej. conflicto con un amigo) y permite al paciente comprender mejor el concepto de
aquéllas otras que tienen que ver con una situación tolerancia a la incertidumbre y tomar conciencia de
hipotética o improbable (ej. temer que sus hijos ten- sus propias manifestaciones de intolerancia. Ejerci-
gan un accidente). El terapeuta subraya la importan- cios graduales de exposición se agregan a continua-
cia de distinguir entre estos dos tipos de preocupa- ción y a lo largo de todo el tratamiento, ya que cada
ciones, ya que le serán enseñadas estrategias de in-
tervención propias a cada una.

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uno de los módulos está ligado a este concepto cen- refiere, entremezclando con ejercicios tales como el
tral. del “abogado del diablo” o “defensor y fiscal”. En el
juego de rol de este ejercicio se le pide al paciente en
primer término, tomar el papel de abogado con man-
Encuetros 2 y 3
dato de convencer a los miembros del jurado que pre-
Siguiendo con el ejemplo dado, la Sra. “B” identi-
ocuparse es útil. El paciente toma después el papel
ficó sus propias manifestaciones de baja tolerancia a
de abogado de la parte opuesta, debiendo conven-
la incertidumbre tales como: tendencia a evitar dele-
cer al jurado que, por el contrario, preocuparse no es
gar sus tareas por temor a que no se hagan a su ma-
útil. El objetivo de esta etapa del tratamiento tiende
nera; buscar constantemente ser reasegurada por su
a conmover las creencias positivas del paciente en
entorno; tomarse demasiado tiempo antes de tomar
cuanto a la utilidad de preocuparse a fin de reducir
una decisión por temor a equivocarse; consultar a
su ambivalencia y reasegurar su adherencia al trata-
varios médicos por temor a una equivocación médi-
miento.
ca; acompañar a su madre en sus consultas médicas
afín de estar segura de mencionar ciertos síntomas
al médico, etc. La Sra. “B” expresa que no solo sus Encuentros 4 y 5
tentativas de evitar la incertidumbre no le permiten En ocasión de estos encuentros la Sra. “B” admi-
reducir sus preocupaciones, sino que ellas contribu- te que cree necesario preocuparse para encontrar
yen a mantenerlas. Entre los ejercicios de exposición mejores soluciones, prevenir problemas y ser más
a la incertidumbre integrados conjuntamente, la Sra. vigilante, prevenir emociones negativas, y ayudar a
“B” tomó la iniciativa de pedirle a quienes la rodean reaccionar más rápidamente cuando sobreviene un
de no reasegurarla mas cuando ella se preocupe, problema. Además, aunque ella percibe ciertos be-
aunque ella insista o lo reclame. Ella decidió igual- neficios en el hecho de preocuparse, comenta igual-
mente no ir más a las consultas médicas de su ma- mente varios inconvenientes, tales como: tensiones
dre, y dejar de privarse de ir a las reuniones de fami- musculares, dificultades con el sueño y de concen-
lia por temor a que surja un conflicto con su suegra, tración, irritabilidad, fatiga, tensiones en la pareja,
diciéndose “Veremos cómo se desarrollará el encuen- pérdida considerable de tiempo en preocuparse por
tro”. situaciones hipotéticas. Ella comenta además que
preocuparse continuamente la vuelve más triste, con
menos confianza en sí misma, menos dispuesta a
Módulo 3. Reevaluación de la utilidad de pre-
permitirse gozar y aprovechar del momento presen-
ocuparse te. Al término de su reflexión sobre las ventajas y los
inconvenientes de preocuparse, la Sra. “B” concluye
La etapa siguiente del tratamiento aborda las que si bien la preocupación moderada puede resul-
creencias positivas que rodean a las preocupaciones; tar útil a ciertos niveles, la preocupación excesiva vi-
es decir, toda creencia que pretende confirmar que vida cotidianamente, no puede sino ser contrapro-
preocuparse es útil. Agregando este componente al ducente.
eje central del modelo del TAG, el terapeuta explica En cuanto a los ejercicios de exposición a la incer-
que, cuanto más una persona cree que preocuparse tidumbre, la Sra. “B” continúa comentando diversas
es útil, más ella tenderá a continuar preocupándose situaciones cotidianas y expresa tolerar mejor sus
y a ser ambivalente a la idea de terminar con ese com- sensaciones físicas (ej. dolores de cabeza, opresión
portamiento. La contribución a la baja tolerancia a la en el pecho). En efecto, se abstiene de buscar rease-
incertidumbre en el mantenimiento de tales creen- guro aproximándose a su marido o yendo a buscar
cias, es igualmente presentada, precisando que las información sobre sus síntomas en Internet. Más bien,
personas intolerantes a la incertidumbre tienen ma- ella se dice: “Es desagradable pero no es peligroso y ,
yor tendencia a creer que inquietarse es útil. Por ejem- sin duda, va a pasar con el tiempo”. Este pensamien-
plo, el individuo puede creer que el acto mismo de to no parece actuar como método de reaseguro pues
preocuparse le permite predecir o planificar todas las ella niega tener necesidad de repetirlo varias veces e
eventualidades posibles, y así eliminar la incertidum- intenta verdaderamente exponerse y tolerar la dura-
bre. ción incierta de sus síntomas. La Sra. “B” es felicita-
El terapeuta presenta enseguida una lista de da y alentada a proseguir en esta dirección.
creencias positivas generalmente sostenidas por las
personas que sufren de TAG y pide al paciente de
Modulo 4. Entrenamiento en la resolución de
comunicarle sus propios ejemplos “sobre la utilidad”
de preocuparse. El terapeuta utiliza luego una varie- problemas
dad de estrategias para tratar de sembrar la duda en
el paciente en cuanto a la utilidad de preocuparse se El tercer componente que se presenta al paciente
y que es agregado al modelo conceptual del TAG, es

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la resolución de problemas. Nosotros le explicamos como si fueran el problema, y experimentaba así difi-
al paciente que este módulo del tratamiento exami- cultad para identificar de manera clara y precisa sus
na dos elementos de la resolución de problemas: por dificultades. Por tanto, tendía a querer controlar va-
un lado la orientación frente a los problemas, y por rios problemas a la vez o problemas que no estaban
otro el entrenamiento en las habilidades de dicha bajo su responsabilidad o su control (ej. conflicto
resolución. La definición de orientación frente a los entre dos miembros de su familia, pretensión de
problemas se presenta al paciente y le son dados modificar el comportamiento de su suegra). Además,
ejemplos de orientación ineficaz. Los objetivos de tendía a proponerse objetivos difíciles de alcanzar (ej.
esta fase del tratamiento, consisten en ayudar al pa- “no experimentar mas tensión con mi suegra”, mas
ciente, en un primer momento, a tomar conciencia de que “aprender a arreglarme mejor en mis dificulta-
sus reacciones dañinas iniciales, cuando se enfrenta des con mi suegra”) y a limitarse a no generar más
a ciertos problemas; y en un segundo momento, de- de 2-3 soluciones muy “racionales”.
sarrollar una estrategia más eficaz frente a ellos. Aplicando las reglas del “brainstorming”, ella
En esta etapa del tratamiento pueden realizarse aprendió a ser más creativa en sus soluciones, lo que
diversos ejercicios. Primeramente el terapeuta ayu- le permitió ensayar nuevas maneras de actuar antes
da al paciente a discriminar entre la situación proble- que repetir siempre los mismos tipos de soluciones
mática y las emociones negativas para reconocer por costumbre o convención.
mejor los problemas. Para favorecer una mejor iden- La Sra. “B” afirma que el entrenamiento en la re-
tificación de los mismos, el terapeuta puede también solución de problemas le ha permitido no solo pre-
pedir al paciente que realice una lista de los proble- ocuparse menos de sus problemas, pasando más rá-
mas actuales y recurrentes. A continuación, puede pidamente a la acción, antes que permanecer parali-
identificar un problema por día y ensayar por escrito zada por sus preocupaciones y su ansiedad, y ade-
de transformar sus percepciones de “amenaza” frente más tener más confianza en sí misma. La Sra. “B”
al problema, en percepción de desafío o de oportuni- fue alentada a elegir una solución y ensayar de apli-
dad. Una vez completados estos ejercicios, el tera- carla pese a la falta de garantía en cuanto a su resul-
peuta introduce el tema de la psicoeducación acerca tado, lo que le permitió seguir con su objetivo de de-
del entrenamiento en resolución de problemas. Pre- sarrollar una mayor tolerancia frente a la incertidum-
senta entonces de manera detallada cada una de las bre.
etapas del proceso de resolución de problemas, ex-
plicando al paciente que el objetivo no es el de reglar
todos sus problemas, sino de enseñarle una manera Modulo 5. Exposición imaginaria
de actuar que ha sido demostrada eficaz para redu-
cir las preocupaciones frente a los problemas actua- En esta etapa del tratamiento, un último compo-
les. nente es integrado al modelo conceptual del TAG, que
Las etapas siguientes son así presentadas y ex- es la evitación cognitiva. El terapeuta explica al pa-
plicadas al paciente : (1) definición del problema; (2) ciente que las próximas sesiones se centrarán sobre
formulación del objetivo; (3) “torbellino de ideas” las preocupaciones ligadas a problemas hipotéticos,
acerca de soluciones posibles; (4) toma de decisión; y que la estrategia de “exposición imaginaria” será
(5) puesta en práctica de la solución y evaluación de utilizada para abordar la evitación cognitiva.
los resultados. El terapeuta insiste en la importancia En esta etapa, el terapeuta se toma el cuidado de
de definir el problema de manera concreta y específi- explicar muy bien lo racional subyacente a esta téc-
ca, de enfocar el alcance de objetivos realizables y nica a fin de favorecer la adherencia al tratamiento.
presentar las reglas generales del proceso del “tor- Las ilustraciones gráficas de las curvas de evitación,
bellino de ideas” (principio de cantidad, de variedad de neutralización y de exposición son a menudo utili-
en las soluciones, sin evaluarlas, etc.). En la etapa de zadas para facilitar la comprensión de los mecanis-
la toma de decisiones, el terapeuta destaca la impor- mos subyacentes responsables del mantenimiento de
tancia de escoger la “mejor” solución entre aquéllas las preocupaciones. La exposición imaginaria permi-
identificadas y no la solución “perfecta”. te al paciente exponerse al miedo fundamental origi-
nario de la preocupación alcanzada y esto, de mane-
Encuentros 6 a 10 ra repetida e intensiva, permite el tratamiento emo-
La Sra.“B” participó activamente en esta etapa de cional de este miedo (para una descripción más de-
su tratamiento. Los distintos ejercicios efectuados le tallada del principio de tratamiento emocional de los
permitieron diferenciar entre las emociones negati- miedos, ver Foa y Kozak, 1986).
vas (ej. frustración, cólera, sentimiento de injusticia) Al principio, el paciente escoge un tema de pre-
y sus problemas como tales. En efecto la Sra.“B” tie- ocupación recurrente a propósito de una situación
ne tendencia a identificar sus reacciones negativas hipotética (ejemplo: “mi esposa tendrá cáncer”). A

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DE CLINICA PSICOLOGICA
46 AMÉLIE SEIDAH, MICHEL J. DUGAS Y RENÉE LEBLANC

continuación, el terapeuta ayuda al paciente a ubi- tar otra de sus preocupaciones más invasoras, aqué-
car el miedo fundamental subyacente a esta preocu- lla en que su hija se hace atropellar por un automó-
pación (ejemplo: “yo voy a envejecer solo”). De allí, vil. La exposición a su primer escenario ha acrecen-
el paciente reedita su escenario de exposición. El tado así su motivación de atacar otro de sus miedos
terapeuta precisa que este último debe ser reedita- al cual hubiera sido sin duda muy difícil de exponer-
do en el presente, en primer persona singular (ejem- se desde el principio.
plo: “yo”), que no debe contener elementos de rea-
seguro que puedan servir de neutralización, que debe
ir al fondo del miedo fundamental y ser todo lo más Modulo 6. Prevención de recaídas
aterrador posible, sin dejar de ser creíble.
Una vez que el terapeuta verificó el escenario, éste La última etapa del tratamiento se centra en ha-
será grabado en un cassette. El paciente lee su esce- cer un breve repaso del conjunto de las estrategias
nario lentamente, con un tono de voz emotivo y pau- presentadas y efectivizadas en el curso de la terapia,
sas apropiadas a fin de facilitar el desarrollo de imá- a fin de consolidar las adquisiciones del paciente. El
genes mentales en el momento de escucharlo. Se le objetivo de esta última etapa, que puede hacerse en
pide al paciente de exponerse a la escucha de su es- 1 o 2 encuentros, es igualmente preparar al paciente
cenario una vez por día durante alrededor de dos se- para los eventuales desafíos y dificultades que pu-
manas, al mismo tiempo que indica en una hoja sus diera encontrar en el futuro. El terapeuta se toma el
aspectos subjetivos de disconformidad (0 – 100) an- tiempo de esclarecer al paciente la distinción entre
tes y después del ejercicio de exposición. una “caída” (que representa un acrecentamiento tem-
poral de los síntomas debido a un estresor puntual)
y una recaída (que representa un retorno de los sín-
Encuentros 11 a 15 tomas al estado de pre – tratamiento). La importan-
Cuando lo racional de la exposición imaginativa cia de continuar aplicando las estrategias enseñadas
es presentado a la Sra. “B”, ella se muestra reticente a fin de mantener sus mejorías es también reforzada.
a incorporar este ejercicio. Expresa tener miedo de Si en algún momento pasara por un período en el que
que exponiéndose de manera repetida e intensiva a le fuera muy difícil controlar la frecuencia e intensi-
sus miedos fundamentales, esto tendría como efec- dad de sus preocupaciones, se le recomienda al pa-
to hacerlos aún mucho más presentes a su mente. ciente no desanimarse y aprovechar de esa ocasión
Nosotros connotamos su miedo como normal y la para poner en práctica las herramientas aprendidas
alentamos a ensayar el ejercicio a pesar de su mie- en ocasión de su terapia.
do. Cuando la paciente acuerda, reedita su primer
escenario de exposición cognitiva en el cual el tema
es el siguiente: ella experimenta un repentino males- Encuentro 16
tar en el estómago, sus síntomas perduran, le diag- Al término de todo el proceso, la Sra.“B” dice
nostican cáncer de estomago, ella se hunde en una constatar una mejoría importante respecto de sus
depresión, etc. La primera escucha de su escenario preocupaciones y síntomas somáticos. Ella expresa
se hace en presencia del terapeuta. La Sra. “B” se sentirse más confiada, pues experimenta que tiene
emocionó notoriamente durante el ejercicio, lloró en instrumentos más eficaces para hacer frente a sus
distintos momentos y expresó no haberse distraído preocupaciones. Constata igualmente que experi-
o distanciado emocionalmente del mismo. Luego de menta menos frustraciones en las cosas diarias, pues
dos semanas de exposición, la paciente constata una no se priva, como hacía antes, de hacer o decir cier-
disminución de su preocupación de tener cáncer al- tas cosas por miedo al juicio de los otros. Subraya
gún día y continúa tolerando mejor sus sensaciones que los ejercicios comportamentales de exposición a
físicas inciertas o vagas (ejemplo: aturdimientos, la incertidumbre, como así también la enseñanza de
males de estómago, palpitaciones) más bien que las etapas de la resolución de problemas, le han sido
buscar reaseguros consultando a su médico o efec- beneficiosos. Se reconoce más consciente de sus re-
tuando búsquedas en Internet sobre sus síntomas. acciones iniciales frente a los problemas y siente que
debe continuar transformando sus percepciones
Este ejercicio le ha permitido también a la Sra. “B”
amenazantes en percepciones de desafío. En conjun-
volver a cuestionar la utilidad de pensar actualmen-
to, expresa sentirse muy satisfecha por los servicios
te en este acontecimiento hipotético. Notamos igual-
recibidos.
mente que este ejercicio le ha permitido fisurar su
creencia del principio, sosteniendo que la exposición
repetida a su escenario no haría sino reforzar sus
preocupaciones y su ansiedad. Estando más conven-
cida de la eficacia de su estrategia sobre sus preocu-
paciones, ella se siente ahora preparada para enfren-

Vol. XVI 1 ABRIL 2007

 EL TRATAMIENTO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DEL TAG: MODELO CONCEPTUAL Y CASOS CLÍNICOS 47

CONCLUSION BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and
El objetivo del presente artículo era presentar un
statistical manual of mental disorders (4th ed.). Was-
modelo conceptual como así también un plan de tra- hington, DC: Author.
tamiento cognitivo comportamental del TAG que com-
prendía los módulos siguientes: psicoeducación y Borkovec, T. D., y Newman, M. G. (1999). Worry and gene-
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A lo largo del tratamiento los pacientes fueron worry among generalized anxiety disorder subjects:
alentados a investigar y negociar con la incertidum- Distraction from more emotional topics? Journal of Be-
bre con el objetivo último de concebir la incertidum- havior Therapy and Experimental Psychiatry, 26, 25-30.
bre no como un elemento necesariamente negativo,
sino como una oportunidad para desarrollar sus ca- Buhr, K., y Dugas, M. J. (2002). The Intolerance of Uncer-
pacidades de negociar con las situaciones inciertas. tainty Scale: Psychometric properties of the English
version. Behaviour Research and Therapy, 40, 931-946.
Este protocolo de tratamiento ha sido validado en
dos estudios con un grupo control de 26 pacientes Buhr, K., y Dugas, M. J. (2006). Investigating the construct
en terapia individual (Ladouceur, Dugas y col. 2000) validity of intolerance of uncertainty and its unique re-
y 52 pacientes en terapia grupal (Dugas y col. 2003). lationship with worry. Journal of Anxiety Disorders, 20,
En los dos casos, los resultados demostraron que el 222-236.
tratamiento es eficaz. En efecto, una mejoría en to-
das las variables evaluadas fue observada en el caso Cartwright-Hatton, S., y Wells, A. (1997). Beliefs about wo-
de los pacientes en tratamiento, comparándolos con rry and intrusions: The Meta-Cognitions Questionnaire
los del grupo de control. Más específicamente, 20 de and its correlates. Journal of Anxiety Disorders, 11, 279-
296.
los 26 pacientes en terapia individual no presenta-
ban más los criterios diagnósticos del TAG después Davey, G. C. L., Tallis, F., y Capuzzo, N. (1996). Beliefs about
del tratamiento, y aún un año después del mismo. En the consequences of worrying. Cognitive Therapy and
la misma dirección, el 60% de los participantes en Research, 20, 499-520.
terapia grupal, remitían completamente al final del
tratamiento, proporción que aumentaba a 95% lue- Dugas, M. J., Freeston, M. H., y Ladouceur, R. (1997). Into-
go de 2 años de terminado el tratamiento. Sin em- lerance of uncertainty and problem orientation in wo-
bargo, el porcentaje de abandono durante el desa- rry. Cognitive Therapy and Research, 21, 593-606.
rrollo del tratamiento era superior en los participan-
tes de la terapia grupal, de forma que la terapia indi- Dugas, M. J., Gagnon, F. Ladouceur, R., y Freeston, M. H.
(1998). Generalized Anxiety Disorder: A preliminary test
vidual parece ser el formato óptimo para estos pa-
of a conceptual model. Behaviour Research and Thera-
cientes. py, 36, 215-226.
En suma, los datos obtenidos hasta el presente
sugieren que el protocolo de tratamiento ilustrado Dugas, M. J., Gosselin, P., y Ladouceur, R. (2001). Intole-
en este artículo es eficaz y que las ventajas terapéu- rance of uncertainty and worry: Investigating specifici-
ticas se mantienen a lo largo del tiempo. Investiga- ty in a nonclinical sample. Cognitive Therapy and Re-
ciones suplementarias son, sin embargo, necesarias search, 25, 551-558.
con el fin de continuar examinando los procesos afec-
Dugas, M. J., y Ladouceur, R. (2000). Treatment of GAD:
tivos, cognitivos y comportamentales específicos del
Targeting intolerance of uncertainty in two types of
TAG, con la mira puesta en desarrollar mejores estra- worry. Behavior Modification, 24, 635-657.
tegias de intervención que den alcance a las particu-
laridades de este trastorno. Dugas, M. J., Ladouceur, R., Léger, E., Freeston, M. H., Lan-
glois, F. Provencher, M. D., y Boisvert, J. M. (2003).
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REVISTA ARGENTINA
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48 AMÉLIE SEIDAH, MICHEL J. DUGAS Y RENÉE LEBLANC

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