INTRODUCCION

La neumona es una de las principales entidades responsables de hospitalizacin

en ancianos y es la principal causa de muerte de etiologa infecciosa en mayores
de 65 aos de edad. La bacteria ms comn es el neumococo; Mycoplasma
pneumoniae frecuentemente no se diagnostica ya que su sintomatologa semeja
a la influenza y no es tan severa. La infeccin tambin puede ser causada por
agentes no bacterianos como virus y hongos, y ser efecto colateral de la
inmunosupresin y la broncoaspiracin. Los factores de riesgo ms comunes
para contraer neumona son edad avanzada, desnutricin, tabaquismo,
demencia y enfermedad vascular cerebral; otros son el alcoholismo, la condicin
comrbida, la ausencia de vacunacin y las infecciones virales como influenza.
En los adultos mayores generalmente los estados fatales de la neumona ocurren
en quienes estn inmunocomprometidos por una enfermedad subyacente. Los
pacientes que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen
mayor riesgo de contraer neumona debido a una reduccin general en los
mecanismos de defensa de los pulmones.1-5 Los adultos mayores que pueden
sufrir cambios en el estado mental o disfuncin durante la deglucin oral, en
faringe o en esfago, tienen mayor riesgo de aspiracin en laringe y rbol
bronquial. La edad por s sola puede ser la causa de la disfuncin orofarngea,
sin embargo, la aspiracin silente es frecuente en los pacientes con neumona
aguda; la aspiracin ocurre durante el sueo cuando los mecanismos de defensa
estn comprometidos.1
 NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR
A. Definicin:
Es el proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar distal a los bronquolos
terminales (bronquolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvolos e
intersticio) producido por: infecciones, agentes qumicos, fsicos y fenmenos
inmunolgicos. En la prctica mdica corriente, el trmino neumona se refiere solo
a la infecciones no especficas (virus, bacterias gram positivas y negativas,
clamidias) dejando de lado las infecciones especficas, no agudas, que llevan
nombres propios como tuberculosis, histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis,
amebiasis. Desde un punto de vista clnico se las define como la aparicin
de:fiebre, signo-sintomatologa respiratoria y de infiltrados en la radiologa del trax.

B. Cambios en la respuesta inmune en el adulto mayor

En estos pacientes, la funcin mucociliar de las vas areas superiores e inferiores

est disminuida. Con la involucin del timo, la funcin de los linfocitos disminuye
(tienen una proliferacin disminuida frente a mitgenos y antgenos), Tambin
presentan una disminucin de la respuesta inmune especifica, especialmente las de
la inmunidad celular: hay niveles reducidos de trombopoyetina, disminucin de la
hipersensibilidad retardada (menor proliferacin de linfocitos T), prdida de la
memoria inmunolgica de los linfocitos T menor nmero de linfocitos CD4, mayor
nmero de linfocitos CD8 (supresores), disminucin de la produccin y de los
receptores de interleuquina-2, y alteraciones de la funcin de los linfocitos
citotxicos. En lo que respecta a los neutrfilos, su quimiotaxis y ataque oxidativo
tambin disminuyen, mientras que la funcin de los macrfagos no est afectada.
Los niveles de inmunoglobulinas no cambian con la edad pero se ha notado que la
cantidad de respuesta contra ciertos patgenos especficos s declinan. Estos
cambios sugieren que a respuesta a las inmunizaciones es ms pobre en los
ancianos.

La mayora de casos de neumona bacteriana se debe a microaspiracin de la flora

bacteriana que coloniza la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los
ancianos. Estos pacientes presentan muchas condiciones neurolgicas que pueden
alterar el nivel de conciencia y causar asincrona orofarngea o alteraciones en la
deglucin. Los ancianos tambin tienen una mayor colonizacin orofarngea
causada por su alta frecuencia de enfermedades periodontales, uso de anticidos,
desnutricin y frecuentes hospitalizaciones o admisiones a instituciones geritricas.

C. Fisiopatologia

El agente causal entra en el organismo a travs del tracto respiratorio por medio de
la inspiracin o la aspiracin, a travs de las secreciones orales. Los organismos
que pueden llegar a los pulmones a travs de la circulacin sangunea sn
los estafilococosy los bacilos gram negativos.
El mecanismo de defensa del cuerpo, sn los pulmones, cuando estos reaccionan.
Un reflejo es la ts, durante la que los mucociliares y los macrfagos pulmonares
tratan de proteger el cuerpo de la infeccin. Sin embargo, en algunas personas, su
mecanismo de defensa est suprimido o abrumado por el agente invasor, lo que
conduce al desarrollo de la infeccin.

El organismo invasor comienza a multiplicarse y liberar toxinas perjudiciales, que

causan la inflamacin y el edema del parnquima pulmonar. Esta accin lleva a la
acumulacin de los residuos celulares y la destilacin dentro de los pulmones.
Pronto la ausencia del aire disminuye y los pulmones se llenan de
los fluidos secretados

D. Clasificacin

Teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la existencia de

condiciones favorecedoras de infeccin, la expresin clnica y el pronstico de la
enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas teraputicas, se
ha clasificado las neumonas en:

Neumonas extrahospitalarias: son aqullas que se adquieren en el medio

).
En el 90% de los casos los grmenes involucrados son: diplococcus pneumoniae
(neumococo), micoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y psitacci, virus de
la influenza A, B o C (gripe), haemophillus influenzae y legionella pneumophila
(enfermedad de los legionarios). La va de acceso, ms importante, de estos
agentes al pulmn es la inhalacin de partculas aerosolizadas menores a 5
micrones de dimetro que se encuentran flotando en el medio ambiente
provenientes de otros enfermos o portadores sanos y que por pequeez logran
evitar el filtro nasal y la funcin depuradora del moco y las cilias de la mucosa
traqueo bronquial. En el 10% restante (ancianos debilitados, que viven en asilos,
diabticos, alcohlicos o con EPOC) son frecuentes los bacilos gram negativos
(klebsiella pneumoniae, colibacilo, proteus, pseudomona, serratia) y el
stafilococcus. En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no
tratadas, con trastornos deglutorios y depresin del mecanismo de la tos, sobre todo
si tienen algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los
anaerobios (bacteroides, peptococos, peptoestreptococcos, bacilo fusiforme).
Neumonas intrahospitalarias: son las que aparecen, como mnimo, hasta
tres das despus de internarse en cualquier establecimiento, y como
mximo, hasta siete das despus de haber sido dado de alta.
En el caso de las neumonas intrahospitalarias el proceso es ms grave y con
peor pronstico porque la flora es del nosocomio, con multiresistencia antibitica y
porque el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la
infeccin. Los grmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gstrico,
luego son aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estmago como
sucede con pacientes con depresin del sensorio por patologa neurolgica o
drogas que comprometen la tos y la deglucin o tiene anulada la accin esfinteriana
del esfago terminal por colocacin de una sonda nasogstrica. Otras veces el
paciente est traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador mecnico o
no pero con aspiracin frecuente de secreciones y las bacterias contaminan el
equipo mecnico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente
las introducen a la va area. La diabetes, insuficiencia renal descompensada,
hepatopatas difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la
funcin fagocitaria de los macrfagos alveolares o de los neutrfilos que sean
reclutados de la sangre. Lo mismo producen las drogas antineoplsicas y los
corticoides. La obstruccin bronquial por un carcinoma o por un cuerpo extrao
permite el desarrollo de los microbios.
Los agentes ms frecuentes son : bacilos gram negativos (enterobacterias,
klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y
epidermidis, streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y
aspergillus).

C. Los microorganismos pueden entrar por tres vas: esta patologa se

produce cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar que puede
llegar por distintas vas como pueden ser:

Va respiratoria
A travs de la faringe
Va sangunea

La bacteria ms comn que produce esta enfermedad es el neumococo, pero

adems tambin se puede adquirir a travs del virus de la gripe, si este se complica
puede desencadenar en una neumona.

D. Factores de riesgo
Edad mayor de 65 aos.
Enfermedad comrbida subyacente, incluyendo insuficiencia cardiaca
congestiva, EPOC, diabetes mellitus, neoplasias y enfermedades
neurolgicas.
Colonizacin de orofaringe.
Macroaspiracin o microaspiracin.
Transporte mucociliar alterado.
Defectos en los mecanismos de defensa del husped.
Pobre estado nutricional.
 Institucionalizacin.
Hospitalizacin reciente.
Intubacin endotraqueal o nasogstrica.
Deterioro general de salud.
Tabaquismo.
Ciruga reciente

E. Sntomas
Los sntomas ms comunes de neumona son:

Tos (con algunas neumonas usted puede expectorar una mucosidad

amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre)
Fiebre que puede ser baja o alta
Escalofros con temblores

Dificultad para respirar (puede nicamente ocurrir cuando sube escaleras o

se esfuerza)
Otros sntomas incluyen:

Confusin, especialmente en las personas de mayor edad

Sudoracin excesiva y piel pegajosa

Dolor de cabeza
Inapetencia, baja energa y fatiga
Malestar (no sentirse bien)
Dolor torcico agudo o punzante que empeora cuando usted respira
profundamente o tose

Sndrome de la ua blanca o leuconiquia

F. Diagnostico
 El diagnstico de neumona se basa en los sntomas cardinales ya citados (tos,
fiebre y dolor pleurtico) junto con una radiografa de trax donde se aprecie la
infeccin pulmonar.
Con la radiografa se podr poner de manifiesto la localizacin, la extensin y las
complicaciones aadidas como la presencia de derrame pleural.
La curacin radiolgica, es decir, la desaparicin de la lesin en la radiografa, es
casi siempre posterior a la remisin de los sntomas. Es por esto por lo que para
constatar dicha curacin ha de realizarse un control radiolgico aproximadamente
a las seis semanas del diagnstico e inicio del tratamiento. Esto es especialmente
importante en los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de cncer, o
en aquellos con persistencia de sntomas, o ante la sospecha de otras
enfermedades. En casos complicados o con dudas sobre la posibilidad de tumor,
se procede a realizar un TAC torcico.

Para apoyar el diagnstico de neumona y para identificar el microorganismo causal

disponemos de las siguientes pruebas mdicas:

Pruebas de laboratorio: anlisis de sangre y orina, niveles de oxgeno en sangre,

para valorar la gravedad o la necesidad de ingreso hospitalario. Estas pruebas han
de realizarse a los pacientes tratados en el mbito hospitalario; no seran necesarias
en pacientes con neumonas de bajo riesgo con tratamiento ambulatorio.
Otras tcnicas no invasivas: en el caso de los pacientes con ingreso hospitalario, se
recomienda la recogida de muestras de sangre, orina y esputo (moco que aparece
con la tos), con el objeto de realizar cultivos que permitan identificar el germen
causal antes de iniciar el tratamiento antibitico. Actualmente se dispone de un test
en orina para detectar antgeno de legionella y neumococo, pudiendo obtener
resultados en pocas horas y persistiendo positivos al cabo de varios meses.
Tcnicas invasivas, solo en casos de neumonas graves o que no respondan al
tratamiento inicial.
Toracocentesis: puncin a travs de la pared torcica para extraer muestras
de lquido o liberar lquido acumulado en el pulmn a causa de la infeccin.
 Broncoscopia: introduccin de un tubo por la va area para llegar al bronquio
y recoger muestras de mucosidad, para realizar un cultivo que permita
averiguar el germen causante de la neumona, en casos de mala evolucin
o que no respondan al tratamiento.

G. Complicaciones

Que pueden surgir producto de la neumona:

Bacteriemia: Se produce cuando la infeccin invade el torrente sanguneo y afecta

otros rganos del cuerpo.
Pleuresa y empiema: La pleuresa se produce cuando se inflama la membrana que
cubre los pulmones (pleura). El empiema ocurre cuando se infectan los fluidos
causantes de la inflamacin.
Absceso pulmonar: Una cavidad llena de pus se puede desarrollar en la zona
infectada del pulmn.
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA): Pulmones gravemente daados
debido a la neumona, pueden fallar. El tratamiento incluye el uso de un respirador
mecnico y oxgeno suplementario.

H. Tratamiento:
Neumonas extrahospitalarias:
El inicio de la antibioticoterapia se debe realizar casi siempre en forma emprica
porque no se puede esperar el resultado del cultivo de esputos, lquido pleural o
sangre. El cuadro clnico-humoral, radiolgico y la coloracin de gram de las
secreciones respiratorias o del lquido pleural permiten escoger el o los antibiticos
que la mayora de las veces son confirmados por los resultados del cultivo
bacteriolgico.
En las neumonas tpicas, si se trata de un paciente previamente sano, con un
sindrome de condensacin completo, con herpes labial, que sufri puntada de
costado y tuvo esputos de color herrumbroso con una Rx. que muestra un block
opaco homogneo con broncograma areo, y tincin de gram de esputos que
evidencia diplococos gram positivos, lo ms probable es que se trate de un
neumococo, aunque no se descarta estreptococo beta hemolticos. Los antibiticos
de eleccin son los betalactmicos (penicilina G sdica, ampicilina, cefalosporinas
de primera generacin). Se debe usar la va parenteral, intramuscular o intravenosa
colocando una aguja con una cateter corto y fino heparinizado que no requiere un
goteo contnuo de soluciones parenterales (aguja Butterfly intermitante). Obtenida
la mejora clnico-humoral se puede continuar con la droga por va oral. Dosis:
Penicilina: 6. 000. 000 de u. x da. Ampicilina: 6 g. x da. Cefalotina: 6g. x da. Si el
estudio bacteriolgico revela hemofilus se debe agregar un macrlido de segunda
generacin (roxitromi-cina: 300 mg. c/8 hs va oral, klaritromicina: 500 mg. c/12 hs.
oral o i.v.) o bien recurrir a una cefalosporina de 2 generacin (cefuroxima), 3
generacin (cefotaxime o cerftriaxona) o bien amoxilina clavulnico (1g. c/6 hs va
oral). Si el cuadro es grave, y en el esputo se descubre bacilos gram negativos,
anaerobios o estafilococo, solos o asociados a los grmenes anteriores, se debe
indicar internacin y proceder como una neumona intrahospitalaria.
En las neumonas atpicas:
Si el cuadro es leve a moderado, sin grandes manifestaciones sistmicas, los
antibiticos de eleccin son los macrlidos: eritromicina, roxitromicina y se las puede
indicar oralmente en forma ambulatoria y si es grave debe internarse al paciente y
administrar eritromicina i. m. o claritromicina por va i. La eritromicina es ms barata
pero la claritromicina es mejor tolerada y se puede dar por va i. v. lo cual no es
posible con la eritromicina que solo viene para la va i.m. La eritromicina se dosifica
a razn de 500 mg. c/6 hs. oral y de 100 mg. i. m. c/6-8 hs. La claritromicina se
indica con las mismas pautas que en la infeccin por hemofilus. En caso de
intolerancia a los macrlidos para el caso a se puede recurrir a las tetraciclinas
como la doxiciclina (100 mg. c/12 hs. por boca). Si se trata de la causa b estn
disponibles la ciprofloxacina: 200 mg. c/ 12 hs. en goteo i. .v. u oral a razn de 500
mg. C/12 hs, o el cotrimoxazol (160 mg. de la trimetoprima y 800 de sulfametoxazol)
oral o en goteo i. v.
c) Los virus no tienen tratamiento quimioantibitico especfico por no haberse
encontrado las dogas activas correspondientes. Se debe indicar reposo, cuidar el
estado de hidratacin, antitusivos o mucolticos, antipirticos y kinesioterapia
respiratoria, si hay necesidad.
Neumonas intrahospitalarias:
Estafilococo meticilino resistente (aureo o albo): Vancomicina: 1 a 2 g. por
va i. v. por da (en dos a cuatro dosis en goteo). Si es sensible a meticilina se
indica 1 g. de cefalotina i. .v c/4 hs. y rifampicina 300 mg. c/8 hs. oral o 600 mg.
en goteo i.v. c/12 hs.
Bacilos gram negativos: cefalosporina de tercera generacin y un
aminoglucsido: por ejemplo cefotaxime o ceftriaxona: 4 g. x da i. v. ms
amikacina: 15 mg. x kg. de peso por da en goteo i. v. sin superar 1 g. x da. O
bien ciprofloxacina: 200 mg. c/ 8- 12 hs. en goteo i.v. o imipenen- cilastatin: 2 g.
por da en goteo i.v. En caso de pseudomona, se puede utilizar piperacilina: 1 a
4 g. iv. c / 6 a 8 hs. i. v.
Anaerobios: Clindamicina: 600 mg. en goteo i.v. c/8hs. o metronidazol: 500 mg.
en goteo i.v. c/12hs. En caso de flora mixta agregar una cefalospotina de 3
generacin, ciprofloxacina o un aminoglucsido.

I. Prevencin

Algunos mtodos de prevencin son:

La vacuna antineumoccica: Esta vacuna ayuda a prevenir 23 diferentes

cepas de la neumona bacteriana. Es importante sealar que la vacuna es H.
eficaz para un corto perodo de tiempo en las personas mayores. Los
expertos recomiendan tener su primera dosis a los 50 y la segunda dosis a
los 65 aos y a continuacin cada cinco aos.
Vacuna contra la influenza: Esta vacuna es tan importante como la vacuna
neumoccica. La neumona es una infeccin secundaria a menudo despus
de un primer episodio de gripe. Las personas que reciben esta vacuna tienen
menos riesgo de desarrollar neumona como complicacin de gripe. Los
adultos mayores deberan vacunarse contra la gripe cada ao.
Lvese las manos: Es muy importante lavarse las manos todo lo que se
pueda para evitar los contagios.
 Higiene dental: Las infecciones de la neumona pueden comenzar alrededor
de los dientes infectados, por lo que cualquier trabajo dental debe
mantenerse en buen estado.
Buenos hbitos de salud: El ejercicio, el descanso y la alimentacin
saludable pueden aumentar la resistencia a la neumona.

J. Cuidados de enfermera
Valoracin respiratoria: taquipnea, disnea, hipoventilacin, respiracin
trabajosa, tambin puede observarse fiebre y taquicardia.
Administracin de oxgeno. La presencia de hipoxemia debe ser corregida
de inmediato y es un factor determinante en la decisin de hospitalizacin
Balance de lquidos, la situacin nutricional, la tolerancia a la actividad, el
sueo y el reposo, y la ansiedad.
Elevar la cabecera a ms de 30 durante la alimentacin continua.
La prevencin de aspiraciones (elevacin de la cabecera de la cama), de
consistencia de la dieta y de prevencin del reflujo gastroesofgico.
Correcta higiene oral: cepillado de dientes y encas durante 2min, 2 veces
al da, cepillado de lengua.
Lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente
La instruccin al paciente es muy importante ya que conociendo su
situacin conseguiremos reducir su nivel de ansiedad.
Proporcionar al paciente y a la familia informacin sobre el tipo de
neumona que padece, las complicaciones y el tiempo de recuperacin.
Proporcionar al paciente y a la familia informacin sobre la medicacin
prescrita, dosis, nombre, accin administracin y efectos secundarios.
Explicar la necesidad de una ingesta adecuada de lquidos y nutrientes.
Explicar a la familia y al paciente el carcter infeccioso de la enfermedad
con el fin de evitar el contagio a otras personas.
Explicar la importancia de evitar el tabaco y los humos que puedan irritar
los bronquios.
Explicar al paciente tcnicas de relajacin y la importancia del reposo y el
sueo.
 K. Linkografia
http://www.webconsultas.com/neumonia/diagnostico-de-una-neumonia-646
https://www.youtube.com/watch?v=N9_qwYjtxz4
http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2013/eo131c.pdf
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Neumonia-
Adquirida-adultos-de-65-a%C3%B1os-y-m%C3%A1s.pdf
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20
m%C3%A9dica/2014/3%20abril/17-Dr.Saldias.pdf
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://www.speit.org/a
rchivos/Guia_adultos.pdf