Suplementario Tema16 PDF

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Facultad de Microbiologa
Instituto Clodomiro Picado
Tcnicas de Laboratorio
en Inmunologa Clnica
Bruno Lomonte V., MQC, PhD

2009
Tcnicas de Laboratorio en Inmunologa Clnica
Tercera Edicin, 2009
Este folleto puede descargarse gratuitamente por internet, en la siguiente direccin:
http://www.icp.ucr.ac.cr/~blomonte/
Si requiere referirse a este manual como cita bibliogrfica:
Lomonte, B. (2009) Tcnicas de Laboratorio en Inmunologa Clnica, 122 pp.

Universidad de Costa Rica. Acceso libre en: http://www.icp.ucr.ac.cr/~blomonte/
para comentarios o sugerencias, dirigirse a:
[email protected]
INDICE
SECCIN I: PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DEL SISTEMA INMUNE.
Cap. 1 Aislamiento de linfocitos mediante centrifugacin en gradiente de densidad ..... 1

Cap. 2 Cuantificacin de linfocitos T mediante formacin de rosetas ............................ 7
Cap. 3 Cuantificacin de poblaciones linfocitarias mediante citometra de flujo ........... 14
Cap. 4 Evaluacin de la respuesta mitognica de linfocitos in vitro .............................. 22
Cap. 5 Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas ....................................................... 28
Cap. 6 Determinacin de la actividad hemoltica del complemento (CH50) .................. 39
Cap. 7 Prueba de reduccin del NBT en fagocitos ......................................................... 49
SECCIN II: PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA HIPERSENSIBILIDAD.
Cap. 8 Determinacin de IgE srica total e IgE contra alergenos .................................. 54

Cap. 9 Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada ................................................ 62
SECCIN III: PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO EN PATOLOGAS AUTOINMUNES.
Cap. 10 Determinacin de factor reumatoide ................................................................... 70

Cap. 11 Determinacin de anticuerpos contra protenas y pptidos citrulinados ............ 76
Cap. 12 Determinacin de anticuerpos antinucleares mediante inmunofluorescencia ..... 79
SECCIN IV: TIPIFICACIN DE HLA EN TRANSPLANTES.
Cap. 13 Determinacin de HLA clase I mediante microlinfocitotoxicidad ...................... 85
SECCIN V: PRUEBAS SEROLGICAS DE APOYO DIAGNSTICO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
Cap. 14 Determinacin de anticuerpos heterfilos de la mononucleosis infecciosa ......... 89

Cap. 15 Determinacin de anticuerpos contra la estreptolisina O .................................... 94
Cap. 16 Prueba del VDRL ................................................................................................. 99
SECCIN VI: OTRAS PRUEBAS SEROLGICAS.
Cap. 17 Determinacin de hormona gonadotropina corinica ......................................... 108

Cap. 18 Determinacin de protena C-reactiva (CRP) ..................................................... 114
APNDICE:
Reactivos ............................................................................................................................. 117

PREFACIO
El presente manual pretende proporcionar al estudiante de la carrera de Microbiologa

y Qumica Clnica la informacin esencial para comprender, ejecutar e interpretar un conjunto
de tcnicas inmunolgicas de aplicacin clnica, como parte de su formacin en el curso MB-
4003, Laboratorio de Inmunologa Clnica. Se asume que el estudiante posee de antemano
una formacin bsica en Inmunologa General, tanto terica (curso MB-3510) como de
laboratorio (curso MB-3511).
Siguiendo la tradicin de versiones anteriores, los captulos presentan un breve

introduccin que resume los fundamentos tericos de cada tcnica, seguida de una descripcin
general de los procedimientos, algunas notas sobre los principales cuidados e interpretacin, y
una bibliografa sucinta. Los reactivos utilizados y su preparacin se describen todos juntos al
final, en el Apndice.
Agradezco muy especialmente a los colegas y estudiantes que han hecho valiosas
observaciones constructivas a las versiones anteriores de este manual. La presente edicin
regresa al formato inicial de copias sencillas, luego de la experiencia de unos cinco aos con
una versin hecha en imprenta, con el fin de facilitar la realizacin de cambios,
actualizaciones, y mejoras. Espero que este modesto trabajo didctico sea de utilidad a los
estudiantes en su formacin, as como en su futuro ejercicio profesional.
San Jos, enero 2009 Bruno Lomonte V.

Tcnicas de Laboratorio en Inmunologa Clnica 1
Captulo 1
Aislamiento de linfocitos mediante centrifugacin

en gradiente de densidad
Introduccin
Para muchas pruebas inmunolgicas in vitro se requieren preparaciones purificadas o
enriquecidas de linfocitos de la sangre perifrica. Algunos ejemplos son la enumeracin o
recuento de linfocitos T y B por mtodos manuales, las pruebas de respuesta proliferativa
hacia mitgenos en cultivo, la determinacin de antgenos HLA, la respuesta al cultivo
mixto de linfocitos, y otros procedimientos de utilidad tanto en el laboratorio clnico de
rutina como en el de investigacin.
Las primeras tcnicas empleadas para aislar los linfocitos sanguneos consistan en
mezclar la muestra con un agente aglutinante de eritrocitos, con el fin de que estos se
separaran debido a la sedimentacin de los grumos. Sin embargo, estas tcnicas son lentas,
dan un bajo rendimiento final y una baja pureza. Posteriormente se desarrollaron las
tcnicas de centrifugacin en gradientes. Byum (1958) ide un mtodo basado en la
centrifugacin de la muestra sobre un gradiente de densidad discontinuo, cuyo medio
original consista en una mezcla de ficoll y metrizoato de sodio, con densidad de 1,077
g/ml. Este mtodo es rpido y simple, por lo que se utiliza muy comunmente para obtener
preparaciones enriquecidas de linfocitos sanguneos. Aunque estrictamente esta tcnica
resulta en la separacin de los leucocitos mononucleares, que incluyen tanto a los
linfocitos como a los monocitos, los primeros superan ampliamente en nmero a los
segundos, cuando se trabaja con muestras de sangre perifrica.
El medio de separacin
El medio de separacin para purificar linfocitos sanguneos consiste en una mezcla
de dos componentes. El ficoll 400 es un polmero sinttico de sacarosa y epiclorhidrina, de
400.000 daltons, soluble en agua. Por otra parte, el diatrizoato de sodio (que ha sustitudo
al metrizoato de la frmula original de Byum ) es un compuesto que, al ser mezclado con
el ficoll, forma soluciones de baja viscosidad y alta densidad. La funcin del diatrizoato es
proveer la densidad ptima para la separacin y a la vez la osmolaridad adecuada para
mantener la viabilidad de las clulas. Adems, el ficoll causa la aglutinacin de los
eritrocitos, lo cual facilita an ms su sedimentacin. Es recomendable que el medio de
separacin se mantenga en envases protegidos de la luz, debido a la fotosensibilidad del
diatrizoato. La mezcla de ficoll-diatrizoato est disponible comercialmente, estril y lista
para su uso, por una variedad de fabricantes (ejs. Ficoll-Paque, Lymphoprep, etc.).
Tambin puede prepararse esta mezcla a partir de sus dos componentes, ajustando la
densidad final a 1,077 0,001 g/ml (ver Apndice: Reactivos).
B. Lomonte 2
Fundamento de la separacin
Al estratificar una muestra de sangre sobre el ficoll-diatrizoato y centrifugar, las
clulas mononucleares se separan de las dems debido a diferencias de densidad. Como se
mencion, el ficoll aglutina los eritrocitos, por lo que estos pasan a travs del medio y
sedimentan al fondo. Los granulocitos tambin sedimentan por su tamao y densidad, y
por su tendencia a formar agregados. Los mononucleares (linfocitos y monocitos), por su
menor densidad, se quedan en la interfase entre el plasma y el medio (Figs.1.1 y 1.2), con
una contaminacin relativamente baja de plaquetas y otros tipos celulares. Al final de la
centrifugacin, los leucocitos mononucleares se recogen del anillo blanco que se forma en
la interfase entre el plasma y el ficoll-diatrizoato. Este procedimiento permite recuperar
alrededor de un 50% de los linfocitos presentes en la muestra, con una viabilidad mayor
del 90% (determinada mediante exclusin del azul tripn, ver abajo). Por ejemplo, el
fabricante del Ficoll-Paque describe los resultados obtenidos con su medio de la siguiente
manera:
linfocitos: >90% de las clulas de la fraccin obtenida

>90% viabilidad
50 15% rendimiento (recuperacin de linfocitos de la muestra)
otras clulas: <5% granulocitos

<10% eritrocitos
plaquetas en cantidades bajas
Los mononucleares que se obtienen por esta tcnica (>90% linfocitos) deben ser
lavados con una solucin balanceada de sales (SSB) o con el medio que se va a utilizar en
la prueba particular, con el fin de eliminar restos del reactivo, de plasma y de plaquetas.
Factores que afectan el procedimiento

La cantidad de sangre a procesar debe guardar proporcin con el volumen y la altura
del medio de separacin. Al aumentar la altura del estrato de sangre con respecto a la altura
del medio, se aumenta la contaminacin con eritrocitos en la interfase. Por esto, el
dimetro del tubo es un factor importante para establecer el volumen de sangre ptimo para
fraccionar. Para aumentar el tamao de la muestra, es preferible aumentar el dimetro del
tubo, tratando de no variar la altura de las capas de medio y de sangre.
El rendimiento y la pureza de los linfocitos dependen en gran parte de la eficiencia
en la remocin de los eritrocitos. Cuando estos son aglutinados por el ficoll, algunos
linfocitos son atrapados dentro de los grumos, y por lo tanto se pierden. Este fenmeno se
reduce diluyendo la sangre 1:2 antes de fraccionarla, usando una solucin salina
balanceada, con el fin de mejorar el rendimiento final de los linfocitos.
La aglutinacin de los glbulos rojos se favorece conforme aumenta la temperatura,
con lo cual se acelera la separacin, pero se disminuye el rendimiento (ej. a 37C). En
bajas temperaturas (4C) se disminuye la velocidad de agregacin, por lo que hay que
prolongar el tiempo de separacin. Una temperatura de alrededor de 18C da resultados
ptimos en cuanto al balance entre tiempo y rendimiento.
plasma,
sangre plaqueta
mononucleares
F-
F- granulocitos,
eritrocitos
Figura 1.1: Distribucin de los componentes sanguneos en el gradiente de

ficoll-diatrizoato antes (izquierda) y despus (derecha) de centrifugar.
P
S
F-D
Figura 1.2: El tubo a la izquierda presenta una muestra de sangre (S)

estratificada sobre el ficoll-diatrizoato (F-D), lista para ser centrifugada. A la
derecha, despus de la centrifugacin, se observa al fondo el paquete de
eritrocitos (E) y un anillo blancuzco con las clulas mononucleares (M),
mayoritariamente linfocitos, en la interfase entre el plasma (P) y el F-D.
B. Lomonte 4
Procedimiento
1.Colocar 3 ml de F-D (ficoll-diatrizoato) en un tubo de 10-15 ml.
2.Diluir 2 ml de sangre (anticoagulada1 o desfibrinada) con 2 ml de solucin salina

balanceada (SSB) o con solucin salina amortiguada con fosfatos (PBS) pH 7,2.
3.Estratificar cuidadosamente 4 ml de la sangre diluda sobre el F-D (no mezclar!).
4.Centrifugar a 400 xg durante 20 min, a temperatura ambiente, en un rotor de ngulo

libre.
5.Con cuidado de no mezclar las capas, sacar el tubo de la centrfuga y aspirar el plasma
(capa superior) con una pipeta, delicadamente, dejando intacto el anillo blanquecino de
clulas mononucleares en la interfase.
6.Aspirar el anillo de clulas mononucleares, sin recoger demasiado2 plasma, ni F-D.

Depositar las clulas en un tubo limpio.
7.Lavar las clulas agregando ~8-10 ml de SSB y resuspendiendo suavemente con una
pipeta. Recuerde que est trabajando con clulas vivas que son sensibles a fuerzas
mecnicas, as como a la osmolaridad y todos los componentes de la solucin en que se
encuentran suspendidas.
8.Centrifugar a 100 xg por 5 min. Botar el sobrenadante mediante la inversin rpida del
tubo (las clulas se quedan adheridas al fondo, formando un botn) y repetir el lavado.
9.Despus del segundo lavado, los linfocitos pueden ser resuspendidos suavemente en el
medio apropiado que se va a utilizar para cada propsito.
10.Para comprobar el porcentaje de viabilidad celular, mezclar partes iguales de la

suspensin de clulas y de azul tripn, por ejemplo 100 l + 100 l, y cargar una cmara
de recuento (Figs. 1.3 y 1.4). Observar inmediatamente al microscopio y contar las clulas
viables (claras), distinguindolas de las daadas (azules). Calcular la concentracin de
clulas en la suspensin original, tomando en cuenta cualquier dilucin realizada
previamente al recuento.
1
el anticoagulante depende de la prueba particular en que se van a utilizar los linfocitos. Uno de los ms
utilizados es la heparina sdica (10-50 U/ml de sangre). La sangre desfibrinada se prefiere en tcnicas donde
las plaquetas pueden causar interferencia.
2
aspirar un exceso de F-D aumenta la contaminacin con eritrocitos y granulocitos; aspirar un exceso de
plasma aumenta la contaminacin con plaquetas y protenas
1 mm
Figura 1.3: Hemocitmetro o cmara de recuento celular (versin Neubauer). El retculo o

cuadrcula est formado por 9 reas iguales, de 1 mm2 cada una. La profundidad de la
cmara (espacio que queda entre la superficie de la cuadrcula y el cubreobjetos) es de 0,1
mm. El nmero de clulas contadas en 1 mm2, multiplicado por 10 (altura), proporciona el
nmero de clulas por mm3 (1 mm3 = 1 l). Los leucocitos pueden contarse en los cuadrantes
externos de 1 mm2 (de 4x4).
Figura 1.4: Vista de un hemocitmetro con su cubreobjetos especial (izquierda) y forma de

llenar la cmara por un borde, con una micropipeta, tocando la muesca o cua lateral por
debajo del cubreobjetos (derecha).
B. Lomonte 6
Figura 1.5: Convencin para contar las clulas que quedan en los
bordes de las reas. Las clulas que tocan los bordes superior e
izquierdo se cuentan, mientras que se excluyen las clulas que
tocan los bordes inferior y derecho. El diagrama representa como
crculos oscuros aquellas clulas que se contaran, y como crculos
ms claros las que no.
Referencias
Byum, A. (1964) Separation of white blood cells. Nature 204, 793.
Byum, A. (1976) Isolation of lymphocytes and macrophages. En: Lymphocytes, isolation,
fractionation and characterization, p 9. (Natvig, J.B., Perlmann, P. y Wigzell, H., Eds.) Supl.
No. 5, Scand. J. Immunol. 5, 9.
Ficoll-Paque for in vitro isolation of lymphocytes (1975). Folleto de Pharmacia Fine Chemicals
Co., Uppsala, Suecia.
Hudson, L. y Hay, F.C. (1989) Practical Immunology, 507 pp. Oxford: Blackwell Scientific
Publications.
Mishell, B.B. y Shiigi, S.M. (1980) Selected Methods in Cellular Immunology, 486 pp. San
Francisco: W.H. Freeman & Co.
Captulo 2
Cuantificacin de linfocitos T mediante formacin

de rosetas
Introduccin
Las diferentes poblaciones y subpoblaciones de linfocitos no son distinguibles
morfolgicamente. Para identificarlas, se requieren mtodos de laboratorio que detectan,
por lo general, protenas de membrana que utilizamos como "marcadores" de dichas
poblaciones. Alrededor de 1970 se encontr que los linfocitos T humanos poseen la
propiedad de unirse espontneamente a los eritrocitos de carnero in vitro, formando
agrupaciones llamadas rosetas E (Brain et al., 1970; Lay et al., 1971) (Fig.2.1). Esta
propiedad ha sido til para desarrollar una tcnica sencilla y de bajo costo para la
cuantificacin de los linfocitos T. El fenmeno de formacin de rosetas se debe a que los
linfocitos T humanos poseen en su superficie un receptor que media la unin (fortuita) con
los eritrocitos de carnero. Inicialmente, este receptor fue denominado "antgeno T11",
cuando se generaron las primeras series de anticuerpos monoclonales contra marcadores de
los linfocitos T humanos. Posteriormente, cuando se introdujo el uso de la nomenclatura de
"grupos de diferenciacin" (CD, clusters of differentiation), se cambi su nombre a CD2.
Esta es una glicoprotena de membrana de 50 kDa, presente en todos los linfocitos T
humanos maduros, cuya funcin natural (que obviamente no puede ser la de unirse a
eritrocitos de carnero) es la interaccin con una glicoprotena de 40-70 kDa, denominada
LFA-3 (leukocyte function antigen) o CD58, presente en la superficie de diversos tipos
celulares. Los eritrocitos de carnero poseen una molcula anloga al LFA-3 humano en su
superficie. El receptor CD2 posiblemente cumple una funcin en la estabilizacin de las
interacciones celulares durante la adhesin y la activacin de los linfocitos T. El CD2
puede activar a las clulas T por medio de una va diferente de la que utiliza el complejo
TCR/CD3 (receptor para antgeno) (Hale y Haynes, 1992).
Independientemente de la funcin natural del CD2, su presencia es til para
identificar a los linfocitos T humanos, a travs de la formacin de rosetas. Tambin se ha
explotado este fenmeno para depletar los linfocitos T maduros en suspensiones
linfocitarias (incubndolas con los eritrocitos y separando las clulas formadoras de rosetas
de las dems clulas mediante centrifugacin en ficoll-diatrizoato), previo a transplantes de
mdula sea (Jankovic y Vukovic, 1989).
El sencillo mtodo de las rosetas para cuantificar los linfocitos T humanos ha sido
ampliamente sustitudo por mtodos de inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales, ya sea manuales o automatizados, especialmente con el impresionante
desarrollo de las tcnicas de citometra de flujo (Captulo 3). Sin embargo, dado su bajo
costo en reactivos y equipo, el mtodo de rosetas E constituye una alternativa vlida y
todava til para el laboratorio pequeo, no especializado.
B. Lomonte 8
Es importante tener en cuenta que este, y otros mtodos de cuantificacin de clulas,

solo proveen informacin acerca del nmero de un determinado tipo celular (en este caso
linfocitos T), pero no dan informacin sobre su funcionalidad. Es posible tener cifras
normales de linfocitos T, pero que funcionalmente sean deficientes. Su funcionalidad se
puede evaluar a travs de distintos mtodos, algunos de los cuales se describen en otros
captulos del presente manual.
Figura 2.1: Microfotografa (al fresco) de una roseta E formada por un linfocito T humano,
rodeado de numerosos eritrocitos de carnero (izquierda). Note la clula contigua que no se
uni a los eritrocitos, y que por lo tanto se cuenta como "no-T". A la derecha se muestra una
roseta fijada y teida (en una preparacin de citocentrfuga).
Figura 2.2: A la izquierda se muestra una vista microscpica en bajo poder (objetivo 10x) de la
mezcla de linfocitos y eritrocitos de carnero, en donde las flechas sealan dos rosetas. A la
derecha se observa en mayor detalle (objetivo 40x) la formacin de dos rosetas.
La unin que se establece entre los linfocitos T y los eritrocitos de carnero es muy
frgil, lo cual constituye el principal problema tcnico de este mtodo: las agitaciones, an
leves, pueden desintegrar las rosetas y causar amplias variaciones en los resultados.
Algunas sustancias como la neuraminidasa y el AET (2-aminoetilisotiouronio) refuerzan la
unin eritrocito-linfocito T, y pueden ser utilizadas para pre-tratar los eritrocitos,
logrndose as una mayor estabilidad de las rosetas. Otras opciones para aumentar la
estabilidad de la interaccin son la adicin de una alta concentracin de protenas en el
medio (por ejemplo agregando suero fetal bovino a la mezcla de clulas) o de polietiln
glicol (PEG, 10.000 Da) al 1-4% (Ocklind, 1988).
Solamente los linfocitos T viables pueden formar rosetas, por lo que las clulas
muertas (que se detectan porque han incorporado el colorante supravital azul de tripn) no
deben ser tomadas en cuenta para establecer el porcentaje de linfocitos T por este mtodo.
La formacin ptima de las rosetas se logra con una incubacin breve a 37C, seguida de
un perodo ms largo a 4C, a pH fisiolgico.
Indicaciones clnicas para la cuantificacin de linfocitos T

La cuantificacin de linfocitos T circulantes es de suma importancia para la
evaluacin de pacientes en estudio por deficiencias de su sistema inmune, ya sean innatas o
adquiridas. La enumeracin de las poblaciones linfocitarias (T y B), en conjunto con las
pruebas que evalan su funcionalidad, contribuyen a precisar la naturaleza de la
inmunodeficiencia y a predecir las complicaciones ms probables que enfrentar el
paciente, as como a establecer una base para las estrategias profilcticas y teraputicas
posibles. Por ejemplo, la evaluacin del estado inmunolgico de los pacientes infectados
por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV), incluye un control peridico de sus
cifras de linfocitos T, en especial la subpoblacin CD4+ (T cooperadores), cuyas
disminuciones muestran correlacin con la aparicin de los signos y sntomas
caractersticos del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Por otra parte, durante el seguimiento y control de pacientes que reciben tratamientos
inmunosupresivos fuertes (por ejemplo en receptores de transplantes, o pacientes con
neoplasias tratadas mediante quimioterapia/radioterapia, etc.), la evaluacin de linfocitos
T y B puede proveer informacin til para regular la dosificacin del tratamiento. Algunos
estudios han descrito que es posible predecir tempranamente una crisis de rechazo en
transplantes renales mediante la deteccin de un aumento de los linfocitos T circulantes
(Cosimi et al., 1981; Ellis et al., 1982).
En el caso de enfermedades linfoproliferativas como las leucemias linfocticas, la
clasificacin con base en su origen T, B, o NK posee inters, dado que el pronstico y la
susceptibilidad a distintas terapias pueden mostrar diferencias. Por ejemplo, entre las
leucemias linfocticas agudas (LLA), la LLA no-B/no-T posee relativamente buen
pronstico, mientras la LLA-T es de pobre pronstico y la LLA-B es la de peor pronstico
(Detrick-Hooks y Bernard, 1981). Por otro lado, entre las leucemias linfocticas crnicas
(LLC), las producidas por linfocitos T tienden a ser ms agresivas que las de linfocitos B.
Aunque la expresin de los diversos receptores y marcadores en las clulas neoplsicas
depende en parte de la etapa de diferenciacin celular en que ocurre la transformacin
maligna, un porcentaje importante de casos es clasificable en cuanto a su linaje
leucocitario.
B. Lomonte 10
En enfermedades autoinmunes y otras enfermedades con alteraciones inmunolgicas,

la cuantificacin de poblaciones de linfocitos puede ser de inters principalmente
investigativo. El valor diagnstico en estos cuadros es bajo, sin embargo los resultados
pueden proveer informacin de inters para el especialista.
Formacin de rosetas E
El mtodo de las rosetas E no requiere trabajar en condiciones de esterilidad.
Bsicamente consiste en purificar linfocitos de sangre perifrica (mediante la tcnica del
ficoll-diatrizoato; Captulo 1), ajustar su concentracin, y mezclarlos con eritrocitos de
carnero. Despus de un perodo de incubacin, se coloca cuidadosamente la mezcla de
clulas en una cmara de Neubauer, para observar la proporcin (%) de linfocitos que
formaron rosetas o no. El uso de la cmara en esta etapa es esencial, ya que si la lectura
final se realiza en un portaobjetos con cubreobjetos convencional, la presin que ejerce
este ltimo, al colocarlo, disgrega un cierto nmero de rosetas. En cambio, el espacio (0,1
mm) existente entre el cubreobjetos y la superficie de la cmara de Neubauer evita este
problema.
El anticoagulante recomendado para obtener la muestra de sangre es la heparina
sdica (10-50 U/ml) sin preservantes. El EDTA puede causar una disminucin en la
formacin de rosetas. La muestra debe ser procesada el mismo da, para preservar al
mximo la viabilidad linfocitaria.
Procedimiento
1.Obtener linfocitos de sangre perifrica (heparinizada) por el mtodo del ficoll-diatrizoato
(Captulo 1) y ajustar la suspensin a 5x106 cl/ml en SSB (solucin salina balanceada).
2.Lavar eritrocitos (E) de carnero (mantenidos en anticoagulante de Alsever1) 4 veces con

solucin salina al 0,85% y resuspenderlos finalmente en SSB, al 0,5% v/v (por ejemplo:
0,1 ml de E empacados en 20 ml de SSB).
3.Mezclar en un tubo de 12x75 mm (preferiblemente de plstico y con tapa) 0,1 ml de E y

0,1 ml de linfocitos. Agregar 20 l de suero fetal bovino (previamente inactivado por calor
por 30 min a 56C).
4.Centrifugar a 50 xg durante 5 min y luego colocar en refrigeracin (4-8C) durante 90

min, sin causar disturbios en el botn de clulas.
5.Inmediatamente antes de examinar la muestra, agregar 100 l de azul tripn.
1
la estabilidad de los eritrocitos de carnero en Alsever (para esta prueba) es de 3-4 semanas. La suspensin
de trabajo se prepara para cada da y se descarta.
6.Resuspender suavemente las clulas, inclinando el tubo hasta una posicin casi
horizontal y rotndolo lentamente por 20-30 seg. Con una pipeta Pasteur sin bulbo,
transferir por capilaridad una gota de la suspensin a una cmara de recuento celular.
7.Contar 100 linfocitos con el objetivo de 40x y anotar como "rosetas" aquellos linfocitos
que posean 3 o ms eritrocitos adheridos. No deben contarse las clulas permeables al azul
tripn (daadas), ni los monocitos (estos se pueden "marcar", agregando desde el inicio
partculas de ltex de 1 m, las cuales van a ser fagocitadas).
8.Calcular el porcentaje de linfocitos T (%T o % clulas E+), as como su nmero absoluto

(T/l o clulas E+/l) con base en los datos del hemograma de la muestra (nmero de
leucocitos totales y frmula leucocitaria diferencial).
Ejemplo del clculo de la cifra absoluta de linfocitos T:
recuento de leucocitos = 8000/l

% de linfocitos = 30%
% de clulas E+ = 55%
cifra absoluta de T = 8000 x 0,3 x 0,55 = 1.320 cl.T/l
Expresin de resultados e interpretacin

Las cifras de linfocitos T obtenidas deben expresarse tanto en nmeros absolutos
(T/mm3, T/l) como relativos (%), para evitar errores de interpretacin. Los valores de
referencia deben ser preferentemente establecidos en las condiciones de cada laboratorio
(ver Cuadro 2.1). Empleando el presente mtodo en un estudio realizado en adultos sanos
costarricenses (n=40), los valores hallados fueron: %T= 4911 y T/l= 1.520 650
(Quesada et al., 1985).
En los recin nacidos es comn encontrar un menor porcentaje de linfocitos T por
este mtodo. Sin embargo, la cifra absoluta de clulas T es mayor que en adultos, debido a
que normalmente hay ms linfocitos totales por l. El porcentaje de linfocitos T aumenta
gradualmente hasta alrededor de los 7 aos, mientras la cifra absoluta disminuye en forma
similar hasta nivelarse a la misma edad (Falcao, 1980). En edades avanzadas se describe
una ligera reduccin en las cifras de rosetas E (Brohee, 1988).
Rosetas E "activas"
Se ha descrito en la literatura una modificacin al mtodo convencional de rosetas E,
que consiste en una incubacin muy breve de los linfocitos con los eritrocitos (apenas de 5
min) bajo centrifugacin a 200 xg y empleando una proporcin linfocito/eritrocito de 1:8.
Bajo estas condiciones, solamente los linfocitos T con mayor avidez por los eritrocitos
forman las rosetas. Algunos autores han propuesto que este mtodo, denominado "rosetas
B. Lomonte 12
E activas", podra correlacionar mejor con el estado de la inmunidad celular in vivo

(Wybran, 1979).
Cuadro 2.1: Algunos ejemplos de valores de linfocitos T en sangre

perifrica (por el mtodo de rosetas E) descritos en la literatura.
_________________________________________________________
Referencia n %T T/l
_________________________________________________________
Bernego et al. (1979) 24 64 7 1.543 519
Merker et al. (1979) 49 62 8 n.d.
Scadding et al. (1979) 14 76 9 1.861 758
Falcao (1980) 51 67 6 1.320 460
Nagarkatti et al. (1980) 20 42 18 886 239
Sharpin et al. (1981) 25 56 12 1.740 450
Quesada et al. (1985) 40 49 11 1.521 647
_________________________________________________________
n.d.: no descrito
Referencias
Aksentijevich, I. y Flinn, I.W. (2003) Chronic lymphocytic leukemia: advances in biology and
therapeutics. Curr. Opin. Oncol. 15, 16.
Bernego, M., Capella, G., De Matteis, A., Tovo, P. y Zina, G. (1979) The in vitro effect of a calf
thymus extract on the peripheral blood lymphocytes of sixty-six melanoma patients. Clin. Exp.
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B. Lomonte 14
Captulo 3
Cuantificacin de poblaciones linfocticas mediante

citometra de flujo
Introduccin
La citometra de flujo representa uno de los desarrollos tecnolgicos de mayor
impacto para la medicina moderna, al permitirnos realizar mediciones muy rpidas en
clulas (u otras partculas) individuales en suspensin, conforme estas pasan -una por una-
a travs de un punto especfico de anlisis. El aspecto ms importante de esta tecnologa es
que las mediciones se realizan sobre cada clula o partcula individual, y no sobre un
promedio de toda su poblacin. La capacidad de poder analizar cuantitativamente mltiples
parmetros de las clulas mediante un haz de luz lser, constituye una de las mayores
fortalezas de estas tcnicas instrumentales. Un desarrollo ulterior de los citmetros de
flujo, el separador de clulas activado por fluorescencia (FACS, fluorescence-activated
cell sorter), permite no solamente el anlisis de las clulas, sino su aislamiento, con base
en propiedades predeterminadas por el usuario.
En los campos de la inmunologa y la hematologa, las tcnicas de citometra de flujo
han emergido como un pilar fundamental para el anlisis y la caracterizacin detallada de
las clulas sanguneas. Entre las aplicaciones clnicas ms frecuentes de estos mtodos se
encuentran la caracterizacin de leucocitos en estados de inmunodeficiencia (innatos o
adquiridos) y en enfermedades onco-hematolgicas. El desarrollo de la tecnologa de
hibridomas, al proveer anticuerpos monoclonales capaces de reconocer epitopos nicos de
las molculas de superficie celular, ha expandido enormemente las posibilidades de los
anlisis basados en la citometra. A esto se debe agregar el desarrollo de un gran nmero
de fluorocromos, que son utilizados para marcar covalentemente a los anticuerpos
monoclonales que se emplean en estas tcnicas (Cuadro 3.1).
En el Captulo 2 se sealaron las principales indicaciones clnicas de las pruebas de
cuantificacin de linfocitos T y B, y sus subpoblaciones. Estas determinaciones se han
realizado tradicionalmente a travs de mtodos manuales de inmunofluorescencia
directa, utilizando anticuerpos marcados que reconocen determinadas estructuras de la
superficie linfocitaria, y contando en un microscopio las cifras de clulas positivas y
negativas para el marcador en cuestin. En el caso de los linfocitos T, la posibilidad de
detectarlos a travs de la formacin de rosetas, incluso ha permitido obviar el uso de la
inmunofluorescencia, cuando este tipo de instrumentacin no se encuentra disponible. Sin
embargo, los mtodos de recuento manuales son muy lentos y laboriosos, en comparacin
con las amplias posibilidades de anlisis y la automatizacin que ofrece la citometra de
flujo. Obviamente, el principal obstculo para una mayor difusin de la citometra de flujo
en laboratorios medianos y pequeos radica en el alto costo de los instrumentos, as como
en la complejidad tcnica para el adecuado mantenimiento de los mismos.
Figura 3.1: Diagrama simplificado de un citmetro de flujo. El haz de luz lser es enfocado
sobre el punto de anlisis, por el cual cruzan continuamente las clulas. La dispersin
frontal de luz es detectada en lnea con la trayectoria incidente, mientras la dispersin
lateral es detectada en un ngulo de 90. Adicionalmente, un conjunto de espejos
dicroicos dirige los distintos tipos de luz fluorescente (emitida por anticuerpos marcados) a
los tubos fotomultiplicadores. El esquema representa un instrumento con 3 canales de
fluorescencia (FL).
Principios de la citometra de flujo

La suspensin celular que se quiere analizar mediante un citmetro de flujo es
conducida mecnicamente a una seccin que la convierte en una delgada corriente de
fludo, finalmente dispersado en gotas microscpicas sobre las cuales incide un fino haz de
luz lser1 (Figs.3.1 y 3.2). Cada clula dispersa en varias direcciones esta luz, la cual es
recogida por distintos fotodiodos y tubos fotomultiplicadores. Dos parmetros fsicos de
las clulas son cuantificados con base en la dispersin de la luz: la dispersin frontal
(forward scattering), que correlaciona principalmente con su tamao, y la dispersin
lateral (side scattering), a 90, que correlaciona mayormente con su granularidad, o
1
LASER, acrnimo de "light amplification by stimulated emission of radiation".
B. Lomonte 16
complejidad de la superficie. Adems, si las clulas son pretratadas con anticuerpos

fluorescentes contra distintos marcadores, la luz lser activa a los fluorocromos
correspondientes y las seales lumnicas emitidas son detectadas por tubos
fotomultiplicadores. Algunos citmetros modernos poseen capacidad para utilizar
mltiples canales distintos para la cuantificacin de fluorescencia, lo que permite analizar,
por tanto, la presencia de un conjunto de hasta 5, 6 o ms marcadores celulares
simultneamente.
Figura 3.2: Detalle esquemtico del punto de anlisis de un citmetro de flujo, en

donde las clulas cruzan el rayo de luz lser, dispersando la luz y emitiendo
fluorescencia (si se han pretratado con anticuerpos marcados con fluorocromos).
Cuadro 3.1: Algunos fluorocromos utilizados para marcar anticuerpos

en inmunofluorescencia y citometra de flujo *.
________________________________________________________________________________________
Fluorocromo Pico de absorcin Pico de emisin

________________________________________________________________________________________
fluorescena 495 nm 520 nm

tetrametilrodamina 543 nm 570 nm
rojo Texas 596 nm 620 nm
rojo Princeton 490 nm 579 nm
ficoeritrina-R 495 y 564 nm 576 nm
aloficocianina 650 nm 660 nm
cumarina 357 nm 460 nm
________________________________________________________________________________________
*
Ormerod (1990).
Un citmetro de flujo puede analizar suspensiones celulares a velocidades tan altas

como 500-1.000 clulas por segundo. El paso de cada clula es contabilizado como un
evento individual, y todos los parmetros que registra el sistema de anlisis ptico son
integrados mediante una computadora. Usualmente se analizan unos 10.000 eventos por
muestra, en apenas unos pocos minutos. A travs de poderosos programas de captura de
datos y anlisis, es posible desplegar los resultados en forma tanto numrica como grfica,
con un conjunto de posibilidades de presentacin que incluye diagramas de dispersin
(Fig.3.3), de contorno (Fig.3.5), histogramas de frecuencias (Fig.3.6) y muchos otros.
Figura 3.3: Diagrama de dispersin de una muestra de leucocitos sanguneos

analizada por citometra de flujo. El eje vertical indica la dispersin lateral
(granularidad de las clulas), mientras el horizontal indica la dispersin frontal
(tamao). Cada clula es graficada como un punto. La zona de puntos ms
densa (regin con menor tamao y granularidad, abajo), corresponde a los
linfocitos. Arriba a la derecha se ubica la regin de los granulocitos, mientras
los monocitos se ubican entre ambas zonas.
Figura 3.4: Un citmetro de flujo.

B. Lomonte 18
Procedimiento
El siguiente procedimiento permite el anlisis de linfocitos sanguneos utilizando
anticuerpos fluorescentes contra distintos marcadores. Para los linfocitos T totales, es usual
utilizar un anticuerpo monoclonal anti-CD3. Las subpoblaciones de linfocitos T
cooperadores y T citotxicos se evalan con anticuerpos monoclonales anti-CD4 y anti-
CD8, respectivamente. Los linfocitos B son usualmente evaluados mediante el uso de anti-
CD19.
1.Obtener 10 ml de sangre anticoagulada y distribuirla en 5 tubos de 50 ml (2 ml/tubo).
2.Un tubo a la vez, agregar 45 ml de solucin de lisis (ver Apndice: Reactivos) y mezclar
de inmediato. Repetir para los dems tubos.
3.Esperar 10 min a temperatura ambiente (para que los eritrocitos se lisen).
4.Centrifugar a 400 xg por 10 min a 4C y decantar el sobrenadante.
5.Resuspender cada botn celular con 5 ml de solucin SSB-BSA y combinar todo en un

solo tubo.
6.Centrifugar a 400 xg por 5 min a 4C y decantar el sobrenadante.
7.Lavar las clulas con 25 ml de solucin SSB-BSA y centrifugar como en el paso anterior.
8.Ajustar la concentracin de la suspensin a 5x106 clulas/ml y mantener sobre hielo.
9.Colocar 100 l de cada anticuerpo conjugado2 a utilizar (en la dilucin previamente

optimizada) en un tubo sobre hielo. Correr en paralelo los siguientes controles: (a) 100 l
de solucin SSB-BSA, sin ningn anticuerpo; (b) 100 l de algn anticuerpo conjugado de
igual isotipo que cada anticuerpo anterior, pero dirigido contra un epitopo irrelevante.
10.Colocar 100 l de la suspensin de leucocitos en los tubos con los anticuerpos y

mezclar suavemente.
11.Incubar durante 30 min sobre hielo, protegiendo de la luz.
12.Agregar 1,5 ml de solucin SSB-BSA a cada tubo y centrifugar a 400 xg por 5 min a
4C. Decantar el sobrenadante y repetir este lavado.
13.Resuspender el botn celular en 450 l de fijador de formalina-SSB-BSA y mantener a

4C protegido de la luz, hasta la aplicacin en el citmetro, segn las instrucciones
especficas de cada instrumento.
2
Para reducir la posible unin "inespecfica" de los anticuerpos conjugados a los receptores para Fc de los
leucocitos (FcR), se puede agregar al medio un anticuerpo monoclonal de especificidad irrelevante, del
mismo isotipo que el conjugado, a una concentracin 10 veces mayor que este.
Figura 3.5: Cuantificacin de linfocitos T y B. El eje vertical indica la fluorescencia

emitida por el anti-CD19-ficoeritrina (PE), que marca a los linfocitos B. El eje horizontal
corresponde al anti-CD3-fluorescena (FITC), como marcador de los linfocitos T. El
grfico es una representacin de tipo "contorno", con cuatro dcadas logartmicas para
la intensidad de la fluorescencia en cada eje. Las 2 lneas internas establecen los
lmites de positividad de la seal (en contraposicin con la seal negativa del cuadrante
inferior izquierdo). Puede observarse el predominio de los linfocitos T (cuadrante
inferior derecho) sobre los B (cuadrante superior izquierdo), as como la ausencia de
clulas con ambos marcadores (cuadrante superior derecho).
Figura 3.6: Representacin de tipo histograma para el anlisis de un solo marcador

celular. En este ejemplo, las clulas se trataron con anti-CD4-FITC, para la
cuantificacin de linfocitos T cooperadores.
B. Lomonte 20
Figura 3.7: En el separador de clulas activado por fluorescencia (FACS,

fluorescence-activated cell sorter), despus del anlisis de las clulas es posible
aislar una determinada subpoblacin. El fludo transportador de las clulas es
disgregado en gotas microscpicas (A), cuya trayectoria puede ser desviada
mediante la aplicacin de una carga elctrica momentnea, al pasar por placas
deflectoras magnticas (B). De este modo, el instrumento dirige las gotas hacia
recipientes distintos, para aislar las clulas que expresan un marcador dado.
Cuadro 3.2: Valores de referencia para la cuantificacin de linfocitos T y B en sangre mediante

citometra de flujo *.
________________________________________________________________________________________________________________________
Categora T*** CD4+ CD8+ B

________________________________________________________________________________________________________________________
% #/l % #/l % #/l % #/l

neonatos **
mediana 72 4.459 53 3.209 25 1.514 25 1.579

inferior 57 2.642 39 1.728 16 842 12 637
superior 87 6.510 63 5.060 33 2.319 42 2.785
adultos
mediana 73 1.605 46 935 27 519 13 246

inferior 61 959 32 544 13 272 7 122
superior 84 2.577 60 1.633 40 932 21 632
________________________________________________________________________________________________________________________
*
Fahey (2001). Los valores se muestran como medianas, y lmites inferior y superior del mbito
de referencia al 95%. El valor "n" utilizado vari entre 57 y 139 individuos.
**
Edad de 1 a 6 meses.
***
Anticuerpos utilizados: Leu 4 (CD3); Leu 3a (CD4); Leu 2a (CD8); y Leu 12 (CD19). Citmetro
FACScan de Becton-Dickinson.
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B. Lomonte 22
Captulo 4
Evaluacin de la respuesta mitognica de linfocitos

in vitro
Introduccin
Los linfocitos pueden ser inducidos a dividirse, en cultivo, mediante una variedad de
estmulos. Su capacidad de realizar mitosis in vitro se ha utilizado como un criterio para
evaluar la funcionalidad de los mecanismos de activacin celular y proliferacin durante
las respuestas inmunes en el organismo. La respuesta mitognica de los linfocitos puede
ser cuantificada mediante tcnicas basadas en la incorporacin de timidina tritiada (3H-T)
al ADN celular, o alternativamente, mediante tcnicas colorimtricas que detectan, por
ejemplo, la actividad de enzimas intracelulares, mitocondriales, etc.
Los estmulos mitognicos en cultivo se pueden dividir en tres grupos principales:
(a) activacin por antgenos del complejo principal de histocompatibilidad (CPH)
alognicos, por ejemplo en la tcnica del cultivo mixto de linfocitos; (b) activacin por un
antgeno exgeno, en individuos previamente expuestos al mismo in vivo; y (c) activacin
por mitgenos policlonales, tales como algunas lectinas vegetales, molculas de origen
microbiano, o por anticuerpos monoclonales dirigidos contra protenas de superficie que
originan seales para la proliferacin (ej. anti-CD3, anti-CD2, etc.).
Entre los mitgenos policlonales, algunos muestran cierto grado de selectividad hacia
una determinada poblacin de linfocitos, por ejemplo T o B. Esto posee utilidad para la
evaluacin del estado funcional de dicha poblacin en el individuo, al menos en cuanto a
su capacidad para proliferar. Por ejemplo, la fitohemaglutinina (PHA)1 y la
concanavalina A (Con A) son lectinas de origen vegetal que estimulan con cierta
selectividad a los linfocitos T humanos, por lo que se emplean en el estudio de pacientes
por inmunodeficiencia. La respuesta mitognica a estas lectinas est disminuda o ausente
en sujetos con defectos en sus linfocitos T.
Fundamento
Si se cultiva un nmero constante de linfocitos en presencia de una cantidad ptima
de un mitgeno (ej. PHA), durante unos das, las clulas entrarn en mitosis. Al agregar un
pulso de timidina radioactiva2 al cultivo, esta se incorporar al ADN sintetizado de novo,
en forma proporcional a la actividad mittica de las clulas (Fig.4.1).
1
la fitohemaglutinina es extrada a partir de algunas especies de frijol (Phaseolus), mientras la concanavalina
A es extrada de la planta Canavalia ensiformis.
2
la timidina es utilizada (en lugar de los otros nucletidos) por ser especfica del ADN; otros nucletidos no
permitiran distinguir si la seal de incorporacin radioactiva es debida a la sntesis de ADN o de ARN
mensajero (para producir protenas).
Figura 4.1: Principio de la cuantificacin de la respuesta proliferativa frente a

un mitgno, mediante la incorporacin de timidina tritiada (3H-T). Los
linfocitos en estudio se cultivan solos (control) o en presencia del mitgeno,
durante 48-72 hr. En este punto se agrega la timidina radioactiva, y 6 hr ms
tarde se cosechan las clulas en filtros porosos, los cuales son llevados a un
contador de emisiones beta para obtener las lecturas correspondientes.
Figura 4.2: Cosechadores de clulas para la tcnica de mitognesis. A la izquierda se

muestran instrumentos para tres formatos de cultivo (en tubos o microplacas): 4x12, 6x16, y
8x12 (placa de 96 hoyos). A la derecha se muestra un cosechador de 96 hoyos. La hoja del
filtro poroso se coloca dentro del bloque principal (abierto en la ilustracin), el cual luego se
cierra con la palanca principal. El medio de los cultivos se aspira mediante una bomba de
vaco, con lo cual las clulas quedan atrapadas en la membrana, para su lectura final.
B. Lomonte 24
La radioactividad incorporada en las nuevas clulas puede medirse, recogiendo a las

mismas mediante filtracin en una membrana o filtro poroso. Esto se realiza en un
aditamento denominado "cosechador" de clulas (Fig.4.2). La lectura de la radioactividad
emitida por la timidina en las clulas cosechadas al final del cultivo se realiza en un
contador de emisiones beta (Fig.4.3). Un control de clulas sin mitgeno nos dar el nivel
de incorporacin basal de timidina, y utilizando este dato como punto de referencia,
podremos comparar cuntas veces ms radioactividad se ha incorporado en el cultivo con
mitgeno, y obtener un ndice de estimulacin relativo.
Figura 4.3: Contadores de emisiones beta para la cuantificacin de timidina tritiada. A la

izquierda se muestra un instrumento contador de fase lquida, en el cual los pequeos filtros o
discos que contienen el radioistopo deben ser sumergidos en viales que contienen lquido de
centelleo. Las emisiones beta del tritio causan la emisin de fotones en el lquido, las cuales
son detectadas por el instrumento como "cuentas por minuto" (cpm). A la derecha se muestra
un contador de fase gaseosa, el cual no requiere lquido de centelleo. Este instrumento es muy
conveniente para el trabajo con formato de 96 hoyos, dado que una placa entera puede ser
"cosechada" en una sola hoja de filtro, el cual se introduce directamente al lector mediante una
bandeja (como se muestra), para obtener las 96 lecturas en "cpm".
A continuacin se describe un micromtodo para la evaluacin de la respuesta

mitognica a la PHA, un mitgeno para los linfocitos T humanos. En general, la actividad
biolgica de distintas preparaciones de lectinas comerciales es variable, por lo que es
importante probar cada lote y estandarizar una concentracin ptima para la estimulacin
mitognica. Las curvas de dosis-respuesta hacia los mitgenos usualmente muestran una
regin de ascenso, un pico ptimo, y una regin de descenso (Fig.4.4). Esta ltima es
presumiblemente debida a fenmenos complejos como la toxicidad relativa de las
preparaciones del mitgeno, el consumo de los nutrientes del medio, u otras causas.
60
50
40
CPM
30
x1000
20
10
0
0 200 400 600
PHA (g/ml)
Figura 4.4: Ejemplo de una curva de dosis-respuesta para seleccionar la

concentracin ptima de un mitgeno (en este caso, la fitohemaglutinina, PHA).
Los puntos indican el promedio desviacin estndar de los triplicados de los
cultivos. El eje vertical indica la incorporacin de timidina tritiada, expresada
como cuentas por minuto (cpm). Con ~100 g/ml de la lectina se obtuvo una
lectura de alrededor de 55.000 5.000 cpm.
sin PHA con PHA

60
50
40
CPM
30
x1000
20
10
0
0 2 4 6
DIAS
Figura 4.5: Ejemplo de la cintica de la incorporacin de timidina tritiada en

pruebas de respuesta mitognica a la fitohemaglutinina (PHA). La incorporacin
mxima se obtuvo con 72 hr de cultivo. En la respuesta a mitgenos policlonales
o a los aloantgenos, el pico de proliferacin es ms rpido, ya que se estimula
un alto nmero de clulas de la muestra (independientemente de su
especificidad). En cambio, en la evaluacin de la respuesta mitognica a un
antgeno especfico (ej. PPD, toxoide tetnico, etc.) la proliferacin es ms lenta,
con un mximo en 5-7 das, ya que solo se estimula una baja proporcin de los
linfocitos presentes en la muestra.
B. Lomonte 26
Procedimiento: respuesta mitognica a la PHA

1.Todo el proceso se debe realizar en condiciones de esterilidad. Obtener una muestra de
sangre y aislar los mononucleares por el mtodo del ficoll-diatrizoato (Captulo 1).
Despus de los lavados, ajustar la suspensin de linfocitos a 5x106 clulas/ml en medio
RPMI-1640 3 suplementado con 10% de suero fetal bovino. En cada corrida de pacientes
en estudio, debe incluirse linfocitos de un individuo sano como control. Algunos
laboratorios utilizan alcuotas de linfocitos "normales", almacenadas por criopreservacin
en nitrgeno lquido.
2.Por triplicado (Fig.4.6), sembrar en los hoyos:
(a) 100 l de suspensin de linfocitos + 100 l de medio sin mitgeno, como control
(b) 100 l de suspensin de linfocitos + 100 l de medio con una concentracin ptima4
(estimulatoria mxima) de la PHA;
(c) 100 l de suspensin de linfocitos + 100 l de medio con una concentracin
subptima5 (submxima) de la PHA.
3.Incubar a 37C con 5-7% CO2 durante 68 hr y luego agregar 0,5 Ci/hoyo de timidina
tritiada (en 25 l) durante 4-6 hr.
4.Filtrar los cultivos utilizando un cosechador conectado a una bomba de vaco. Realizar
dos lavados de los hoyos, aspirando todo el material, para asegurarse de recoger el mximo
de clulas. Secar los filtros en una estufa y transferirlos a viales de plstico con 10 ml de
lquido de centelleo para contar las emisiones (si el contador es de fase lquida), o pasar
directamente el filtro al contador (si este es de fase gaseosa).
5.Para expresar los resultados, calcular el ndice de estimulacin de cada muestra:
IE = promedio de cpm de los cultivos estimulados (con mitgeno)

promedio de cpm de los cultivos no estimulados (control)
Es importante tambin proporcionar los datos absolutos de las lecturas (promedio y

desviacin estndar de cada conjunto de triplicados), para evitar errores de interpretacin
por resultados relativos. Un ndice de estimulacin de 3 o mayor es generalmente
considerado como normal.
3
tambin pueden utilizarse otros medios de cultivo como base, tales como Dulbecco, MEM, etc.
4
la dosificacin de la PHA se estandariza probando unos 3-5 individuos normales con diferentes
concentraciones de la lectina.
5
es recomendable utilizar dos concentraciones de PHA, una ptima (mxima estimulacin) y una subptima,
por ejemplo, una dilucin 1:3 de la anterior; esto permite detectar mejor defectos en la respuesta que
podran pasar desapercibidos si se utiliza solo la dosis ptima.
Figura 4.6: Placa de cultivo de 96 hoyos. Este formato es

ampliamente utilizado en las pruebas de respuesta mitognica
de linfocitos, ya que trabaja con microcultivos (150-200 l) y
adems puede explotar el uso de pipetas "multicanal" para
algunos de los pasos.
Referencias
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lymphocytes cultured with phytohaemagglutinin. Clin. Exp. Immunol. 8, 421.
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Scientific Publications.
B. Lomonte 28
Captulo 5
Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas
Introduccin
Las inmunoglobulinas (Igs) constituyen el componente humoral de la respuesta
inmune especfica en todos los animales vertebrados. En el humano se distinguen cinco
clases (isotipos) de Igs, denominadas IgG, IgA, IgM, IgD e IgE, segn la nomenclatura de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Estos isotipos se diferencian con base en las
propiedades estructurales y antignicas de sus cadenas pesadas (, , , , ). Las cadenas
livianas, ya sean kappa () o lambda (), son compartidas por todos los isotipos.
Debido a su gran heterogeneidad estructural y funcional (probablemente la ms
notable de todas las protenas sricas), las Igs solamente pueden ser cuantificadas mediante
tcnicas inmunoqumicas. En estas tcnicas, las Igs actan como antgeno frente a
antisueros que reconocen epitopos caractersticos de cada clase de cadena pesada.
Entre los mtodos de mayor utilizacin para cuantificar las clases de Igs sricas ms
abundantes en el plasma (IgG, IgA e IgM) se destacan la inmunodifusin radial y la
inmunonefelometra. Otra tcnica que posibilita realizar esta cuantificacin, la
inmunoelectroforesis en cohete, ha quedado en desuso. Por otro lado, la cuantificacin de
IgE requiere de mtodos de alta sensibilidad fsica (debido a su baja concentracin en
plasma), tales como las tcnicas inmunoenzimticas o las radioinmunes, en tanto que la
cuantificacin de IgD no tiene an utilidad clnica conocida.
Inmunodifusin radial (IDR)

Esta tcnica se basa en la difusin libre de la muestra en un gel que contiene
anticuerpos contra la Ig que se desea cuantificar. La formacin de los complejos entre
antgenos y anticuerpos da lugar a la formacin de un anillo o crculo de precipitacin
alrededor del punto de aplicacin, cuya rea es proporcional a la concentracin de antgeno
en la muestra (Fig.5.1).
La determinacin de Igs sricas por inmunodifusin radial se puede efectuar de dos
maneras. La primera, llamada de difusin completa (Mancini et al., 1965), permite la
difusin mxima de la muestra, en un tiempo de 48-72 hr, y da como resultado una lnea
recta al graficar el cuadrado del dimetro del anillo vs. la concentracin de Ig (Fig.5.4). La
segunda, denominada de difusin parcial (Fahey y McKelvey, 1965), utiliza un tiempo de
difusin limitado (4-18 hr) y da como resultado una recta cuando se grafica el dimetro del
anillo vs. el logaritmo de la concentracin de Ig. A pesar de que esta variante es ms rpida,
su precisin es menor, en comparacin con el mtodo de difusin completa.
1 2 3 4
Estndares
Muestras
5 6 7 8
Figura 5.1: Principio de la inmunodifusin radial. Se colocan estndares de concentracin

conocida del antgeno (hoyos 1-4) en un gel que contiene anticuerpos contra l, para que se
formen anillos de precipitado, cuyo dimetro depende de la concentracin del antgeno.
Trazando una curva de referencia, como se describe en el texto, se puede interpolar la
concentracin de antgeno en las muestras desconocidas (hoyos 5-8), segn el dimetro de sus
respectivos anillos de precipitacin. A la derecha se muestra una placa comercial para la
cuantificacin de IgG humana, con los anillos de precipitacin sin teir.
Debido a su simplicidad y a que no requiere de equipo complejo, la IDR es una

tcnica muy utilizada para la cuantificacin de Igs, por lo que muchas casas comerciales
ofrecen placas listas para su uso. Sin embargo, dos limitaciones de la IDR son: (a) el largo
tiempo de lectura; y (b) los problemas que ocasionan las Igs anormales (ya sea formas
polimricas o incompletas que se producen en ciertas patologas) cuya velocidad de difusin
en el gel -por depender del peso molecular- puede inducir a resultados errneos. Un
requisito indispensable de esta tcnica es que el antisuero contenido en el gel debe ser
absolutamente monoespecfico, es decir, debe producir un solo anillo de precipitacin con
las muestras a analizar.
Inmunonefelometra
Esta tcnica se basa en la medicin de la dispersin de la luz causada por la formacin
de complejos insolubles antgeno-anticuerpo, al agregar un suero anti-Ig (IgG, IgA o IgM,
segn el caso) a la muestra de suero a determinar (Fig.5.2). Sus principales ventajas son: (a)
provee resultados en minutos; (b) puede automatizarse, para el manejo de un alto nmero de
muestras; y (c) debido a que no se basa en un principio de difusin, la presencia de
polmeros de Igs de tamaos diversos no conduce a errores importantes. Su principal
desventaja radica en la interferencia que puede causar la turbidez propia de la muestra, ya
sea por la presencia de complejos inmunes pre-existentes o de otros agregados moleculares
B. Lomonte 30
insolubles de origen no-inmunolgico. Este aspecto se controla en la tcnica mediante la

utilizacin de un "blanco" de muestra.
Los nefelmetros ms simples se basan en una lectura de punto final, en donde la
dispersin de la luz se mide una vez cumplido un perodo de incubacin determinado. Otros
nefelmetros, ms sofisticados, utilizan un sistema de lectura continua para computar la
cintica de la formacin de los complejos, es decir, el cambio de seal por unidad de
tiempo.
Cubeta lectura (turbidez)

(complejos Ag-Ac)
Fuente Fotocelda a 90
de luz
Figura 5.2: Principio de la inmunonefelometra. Los complejos antgeno-anticuerpo que se forman al

mezclar la muestra con el correspondiente antisuero dispersan la luz, la cual es detectada mediante
una fotocelda a 90 (izquierda). A la derecha se muestra un nefelmetro comercial, con estndares
para la cuantificacin de inmunoglobulinas.
Indicaciones clnicas de la cuantificacin de Igs

Segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se
sugiere cuantificar las Igs sricas en los siguientes casos:
(a).en el estudio por inmunodeficiencia, ya sea innata o adquirida, sugerida por

infecciones frecuentes, recurrentes, y/o debidas a microorganismos de baja
virulencia.
(b).en la vigilancia de pacientes que sufren formas graves de hipogammaglobulinemia y

que reciben terapia de sustitucin con preparaciones de Igs inyectables.
(c).para ayudar a distinguir entre gamapatas monoclonales idiopticas benignas y

paraproteinemias malignas como el mieloma mltiple. En este ltimo caso,
frecuentemente se produce una disminucin en los niveles de las otras clases de Igs
distintas a la implicada en el proceso neoplsico, a diferencia del primero.
(d).para contribuir al diagnstico de una infeccin congnita, principalmente a travs de

la cuantificacin de IgM en la sangre de cordn del neonato, ya que esta clase de
anticuerpos es la primera en el desarrollo ontognico y se eleva sensiblemente en
tales procesos infecciosos.
En otras condiciones patolgicas esta determinacin posee poco valor diagnstico y

su realizacin obedece ms bien a fines de investigacin clnica especializada.
Estandarizacin internacional de la cuantificacin de Igs

La concentracin de Igs puede expresarse en unidades de masa (mg/dl) o en unidades
internacionales arbitrarias (UI/ml). Histricamente, las unidades absolutas de masa se
utilizaron en un inicio, basndose en estndares de referencia preparados por cada
laboratorio especializado, mediante la purificacin de las Igs. Alrededor de 1970, diversos
estudios colaborativos, coordinados por el Centro de Referencia para Inmunoglobulinas de
la OMS, demostraron que haba dificultad para estandarizar y unificar los resultados con
este sistema, ya que an los principales laboratorios en el campo obtenan variaciones
importantes al analizar, con sus propios estndares, distintas muestras codificadas. A la vez,
los estudios demostraron que se lograba una mejor reproducibilidad entre laboratorios si se
utilizaba un estndar de referencia nico, al cual se le haba asignado unidades de potencia
arbitrarias, para representar los valores desconocidos de IgG, IgA e IgM. Esto motiv a la
preparacin de un estndar internacional de referencia para dichas Igs por parte de la OMS,
y a la adopcin de unidades arbitrarias designadas como Unidades Internacionales (UI),
cuyo uso fue recomendado por dicha entidad. Sin embargo, el sistema de unidades
arbitrarias no tuvo gran aceptacin, fundamentalmente por razones de costumbre. Ante tal
situacin, los comits de la OMS propusieron el uso de ambos tipos de unidades (UI/ml y
mg/dl), a travs de factores de conversin basados en las mejores determinaciones absolutas
disponibles. Cabe destacar que los factores de conversin de unidades arbitrarias a unidades
de masa estn sujetos a una gran incertidumbre, ya que los mtodos de purificacin de las
Igs no permiten una recuperacin cuantitativa y a la vez de alta homogeneidad de cada
protena. Es por esto que cada fabricante de placas comerciales para la determinacin de Igs
proporciona sus factores de conversin a unidades de masa, con ligeras variaciones entre
ellos, a pesar de que los estndares comerciales son patrones secundarios calibrados con
respecto al estndar internacional de referencia, en UI/ml.
Valores de referencia para las Igs sricas

Muchas investigaciones indican que los niveles sricos de Igs varan en las distintas
poblaciones, tanto por factores genticos como ambientales (Cuadro 5.1). Como
consecuencia, los niveles "normales" (de referencia) en una poblacin dada no son
necesariamente extrapolables a otras poblaciones. Los resultados obtenidos al analizar una
pequea muestra en Costa Rica, correspondiente a adultos jvenes, se indican en el Cuadro
5.2.
B. Lomonte 32
Las concentraciones sricas de Igs en los nios poseen una marcada variacin, segn
la edad. El neonato posee altos niveles de IgG materna obtenida transplacentariamente, cuya
concentracin declina gradualmente a la vez que aumentan las Igs propias, comenzando por
la IgM. Un estudio completo sobre los niveles de Igs y sus variaciones durante la niez en la
poblacin estadounidense se presenta en el Cuadro 5.3. Sin embargo, las investigaciones
han demostrado que pueden existir diferencias en el comportamiento de distintas
poblaciones, en cuanto al desarrollo de los niveles de Igs sricas durante la niez. Por
ejemplo, mientras se describe que en EUA los nios alcanzan el nivel de IgG del adulto en
edad escolar (Cuadro 5.3), en una poblacin indgena de Guatemala se encontr que a los 6
meses de edad los nios ya tenan la misma concentracin srica de IgG de sus madres,
probablemente como reflejo de una estimulacin antignica ms intensa (Lechtig et al.,
1972).
Procedimiento
Mtodo de inmunodifusin radial por difusin completa (Mancini et al., 1965).
1.Utilizar como muestra suero obtenido por puncin venosa, en ayuno. El mismo puede
analizarse de inmediato o congelarse a -30C hasta por perodos de 12 meses (evitando la
descongelacin repetida).
2.Destapar la placa de inmunodifusin por unos 3-5 min, para evaporar restos de agua de
condensacin.
3.Aplicar en cada hoyo el volumen de muestra indicado por el fabricante (ej. 5 l), tanto
para los estndares como para las muestras, con una micropipeta apropriada (ej. "Hamilton
microsyringe"; Fig.5.5). La aplicacin mediante capilares precalibrados es muy imprecisa.
4.Tapar la placa y colocarla sobre una superficie nivelada1, a temperatura ambiente, durante
al menos 48 hr (para IgG e IgA) o 72 hr (para IgM, de menor difusibilidad por su alto peso
molecular).
5.Leer el dimetro de los crculos de precipitacin, preferiblemente con un visor de

precisin con escala de 0,1 mm (Fig.5.6), o alternativamente con una regla calibrada a
escala de 0,5 mm. La lectura se facilita utilizando una iluminacin oblicua del gel.
6.Graficar, en papel milimtrico, el dimetro elevado al cuadrado (d2) en el eje Y, contra la

concentracin de los estndares (mg/dl o UI/ml) en el eje X. Trazar la lnea de mejor ajuste
entre los puntos (notar que no sale del origen; ver Fig.5.4). En condiciones ptimas, los
puntos son prcticamente colineales, por lo que las desviaciones usualmente sugieren
imprecisin instrumental o manual, y/o deterioro de los reactivos.
1
un desnivel en la incubacin puede ocasionar la formacin de precipitados ovalados, con el consiguiente error
en la lectura.
7.Interpolar2 en el grfico de calibracin el valor obtenido para cada muestra (d2) y obtener
su concentracin.
Mtodo de inmunodifusin radial por difusin parcial (Fahey y Mc Kelvey, 1965):
1.La aplicacin de las muestras es igual que en el mtodo anterior (pasos 1-3).
2.La incubacin es por un perodo ms breve, dado por el fabricante (usualmente entre 4 y
16 horas). El tiempo de lectura es crtico, es decir, se debe realizar exactamente al cumplirse
el lapso, tanto para los estndares como para las muestras.
3.Graficar, en papel semilogartmico, el dimetro (d) de los anillos de precipitado (en la

escala lineal) contra la concentracin de los estndares (escala logartmica). Trazar la lnea
de referencia al igual que en el caso anterior, e interpolar los valores obtenidos para cada
muestra.
Figura 5.3: Aplicacin de las muestras y

estndares de concentracin conocida
en una placa de inmunodifusin radial
para la determinacin de IgA srica,
empleando una microjeringa Hamilton
(izquierda). Un visor de precisin (derecha) para medir los dimetros de los precipitados en la
inmunodifusin radial. Este tipo de lente posee impresa una escala con divisones de 0,1 mm.
2
las muestras que presentan una concentracin muy elevada de inmunoglobulinas no deben extrapolarse, sino
que debe repetirse su anlisis con una nueva dilucin.
B. Lomonte 34
100 2 2
80
IgG (mg/dl) d (mm) d (mm )
60 292 5,0 25,0
d2
40
875 7,0 49,0
20
1750 9,0 81,0
0
0 1000 2000
Concentracin de IgG (mg/dl)
Figura 5.4: Ejemplo de una curva de referencia (difusin completa) para la cuantificacin
de IgG mediante inmunodifusin radial. Las lecturas de los 3 estndares se indican en el
cuadro. Note que la extrapolacin de la recta no se origina de cero, ya que el valor mnimo
de Y es el cuadrado del dimetro del hoyo sin precipitado.
Mtodo de inmunonefelometra para cuantificacin de IgG srica.
A modo de ejemplo, se describe a continuacin el procedimiento utilizado para los

reactivos de la casa comercial Orion Diagnostics, empleando el instrumento de punto final
Turbox (Fig.5.3) En este ensayo, el fabricante prepara una curva de calibracin con
estndares de concentracin conocida de IgG, y graba los parmetros en una tarjeta
magntica que acompana cada lote de reactivos. El usuario introduce dichos parmetros en
el instrumento deslizando la banda magntica de la tarjeta a travs de una ranura. Una vez
cargados en el instrumento, los parmetros de la curva de calibracin permiten que las
lecturas de las distintas muestras sean interpoladas directamente y procesadas para obtener
los valores de concentracin del analito, en este caso la IgG srica, en g/L. Para un mayor
control de la tcnica, se corre junto con las muestras una alcuota de un estndar, o
calibrador, cuyo resultado final debe quedar dentro de un mbito pre-establecido, para que
los resultados tengan validez. Las desviaciones en este resultado indicaran un problema, tal
como deterioro de los reactivos, error instrumental, o error personal.
Figura 5.3: El Turbox (Orion Diagnostics) es un

nefelmetro simple que se basa en lecturas de punto
final para la determinacin de inmunoglobulinas
sricas (IgG, IgA, IgM) y algunas otras
determinaciones de inters en el laboratorio clnico.
1.Diluir el suero anti-IgG humana (preparado en cerdo), agregando 500 l del suero a los 30
ml de la botella de buffer. Esta solucin diluda de anti-IgG es estable hasta por 3 meses en
refrigeracin.
2.Diluir la solucin del calibrador 1:51 con solucin salina (NaCl 0,9%).
3.Diluir las muestras de suero o plasma (anticoagulado con EDTA o heparina) 1:51 con
solucin salina. Si la muestra presenta turbidez evidente, centrifugarla a 2000xg por 15 min.
4.Preparar una serie de cubetas nuevas, provistas con el juego de reactivos. No debe tocarse
la parte inferior de las cubetas, para evitar posibles interferencias al paso de la luz. Pipetear
los siguientes volmenes y homogenizarlos sin generar espuma o burbujas:
calibrador: 20 l calibrador diludo + 500 l anti-IgG diludo

(se recomienda preparar este calibrador en duplicado)
blanco del calibrador: 20 l calibrador diludo + 500 l buffer de blancos
muestra: 20 l muestra + 500 l anti-IgG diludo
blanco de muestra: 20 l muestra + 500 l buffer de blancos
5.Incubar 30 5 min a temperatura ambiente (18-25C)
6.Mezclar suavemente cada cubeta antes de la lectura. Leer el calibrador (duplicado) y cada
muestra y sus respectivos blancos, siguiendo las instrucciones que aparecen en la pantalla
del instrumento. El orden programado en la tarjeta magntica es el siguiente:
Calibrator blank
Calibrator test 1
Calibrator test 2
Sample 1 blank
Sample 1 test
Sample 2 blank
Sample 2 test
etc.
7.Al final de la ltima lectura, presione la tecla END. Si el resultado de alguna muestra fuera
muy elevado (>30 g/L), debe repetirse la determinacin empleando una dilucin 1:2 de la
muestra con solucin salina. Si una muestra posee turbidez excesiva, la lectura del
instrumento indicar "Blank too high". En tal caso se puede intentar clarificar la muestra por
centrifugacin, u obtener una nueva muestra.
B. Lomonte 36
Cuadro 5.1: Concentracin de inmunoglobulinas sricas en adultos: algunos valores de referencia

descritos en la literatura.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pas Muestra IgG IgA IgM Referencia

n, sexo,edad mg/dl UI/ml mg/dl UI/ml mg/dl UI/ml Expr*
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alemania 45,M,20-29 86-178 48-244 59-298 A Rowe (1972)

Argelia 100,M,20-29 97-213 84-317 84-429 A Rowe (1972)
Australia 94,M,20-29 94-219 56-286 86-425 A Rowe (1972)
Bulgaria 60,MF,21-50 64-180 48-240 60-295 A Sinkov (1973)
Chile 100,M,20-29 83-292 73-365 109-228 A Rowe (1972)
Costa Rica 45,MF,18-25 1495387 18755 14257 B Lomonte (1985)

Costa Rica 34,MF, 1774385 28492 17152 B Lomonte (1986)
EUA 20,M,- 1240220 28070 12035 B Fahey (1965)
EUA 30,MF,- 1158305 20061 9927 B Stiehm (1966)
569-1919 61-330 47-147 A
EUA 55,M,14-27 1151,3 651,7 631,6 C Buckley (1970)
63,F,14-27 1071,3 341,8 851,7 C
EUA 22,M,- 82-228 50-254 48-310 A Cejka (1974)
EUA 50,M,20-40 900-1013 149-183 113-145 D Maddison (1976)
EUA 300,MF,18-60 719-1728 88-397 66-270 E Hyland Labs. (1982)
Guatemala 24,F,- 1470 350 220 F Lechtig (1972)
Guatemala 25,MF,15-29 1195-1930 196-330 112-310 A Cceres (1974)
Holanda 15,M,- 664-1401 103-404 55-141 A Stoop (1969)
Holanda 100,M,20-29 65-206 40-223 48-334 A Rowe (1972)
Inglaterra 51,M,20-29 73-207 46-289 47-372 A Rowe (1972)
Japn 98,M,20-29 102-210 70-237 68-308 A Rowe (1972)
Mxico 100,M,20-29 82-196 29-327 12-333 A Rowe (1972)
Nigeria 100,M,20-29 146-567 31-207 34-1413 A Rowe (1972)
Suecia 94,M,20-29 90-177 57-282 52-345 A Rowe (1972)
Suiza 100,M,20-29 87-208 56-334 81-380 A Rowe (1972)
Surinam 6,M,- 2105301 37964 248104 B Zegers (1973)
1748-2545 311-473 176-457 A
6,F,- 1990441 29059 14544 B
1355-2457 198-347 104-230 A
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* expresin de resultados en (A) mbito, (B) promedio desviacin estndar, (C) promedio error
estndar, (D) promedio 2 error estndar, (E) intervalo del 5-95%, y (F) promedio.
indgenas Cabcar y Guaym de Costa Rica.

Cuadro 5.2: Niveles sricos de IgG, IgA e IgM en una

muestra de adultos jvenes sanos costarricenses (n=49)*.
____________________________________________________________________________
Ig xS Ambito Unidades
____________________________________________________________________________
IgG 1.495 387 740-2480 mg/dl

185 48 92-308 UI/ml
IgA 187 55 60-290 mg/dl

132 39 42-204 UI/ml
IgM 142 57 42-308 mg/dl

168 67 50-363 UI/ml
____________________________________________________________________________
* Lomonte et al. (1985).
Cuadro 5.3: Variacin de las concentraciones de inmunoglobulinas sricas en individuos

normales segn la edad (EUA)*.
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Edad n IgG IgA IgM Igs totales

mg/dl % ad mg/dl % ad mg/dl % ad % ad
_____________________________________________________________________________________________________________________________
neonato 22 1031200 8917 23 12 115 115 6713
1-3 meses 29 430119 3710 2113 117 3011 3011 319

4-6 meses 33 427186 3716 2818 149 4317 4317 3213
7-12 meses 56 661219 5819 3718 199 5423 5523 4815
13-24 meses 59 762209 6618 5024 2512 5823 5923 5616

25-36 meses 33 892183 7716 7137 3619 6119 6219 6514
3-5 aos 28 929228 8020 9327 4714 5618 5718 6917

6-8 aos 18 923256 8022 12445 6223 6525 6625 7120
9-11 aos 9 1124235 9720 13160 6630 7933 8033 8517

12-16 aos 9 946124 8211 14863 7432 5920 6020 7412
adultos 30 1158305 10026 20061 10031 9927 10027 10024

______________________________________________________________________________________________________________________________
* Stiehm y Fudenberg (1966). Los valores representan el promedio desviacin estndar.
porcentaje del nivel de adultos.

B. Lomonte 38
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Captulo 6
Determinacin de la actividad hemoltica del

complemento (CH50)
Introduccin
El sistema de complemento (C') est constitudo por un conjunto de protenas
plasmticas capaces de ser activadas ante ciertos estmulos, en forma de cascada, como parte
de los mecanismos inespecficos de inmunidad en los vertebrados. Sus acciones son
variadas, incluyendo actividades tales como la promocin de la inflamacin y de la
fagocitosis, as como el ataque ltico hacia membranas y la facilitacin de la remocin de
complejos inmunes.
La activacin del sistema de C' puede ocurrir por tres vas. La va alterna,
filogenticamente ms antigua, es activada principalmente por polmeros (ej. polisacridos)
y superficies de origen microbiano. La va clsica es iniciada por el reconocimiento de
complejos antgeno-anticuerpo (IgM, IgG1 e IgG3, principalmente). Por ltimo, la va de las
lectinas es iniciada por lectinas que reconocen residuos de manosa en las superficies
microbianas, tales como la MBL (mannose-binding lectin). Todas estas vas de activacin
conducen a una fase efectora comn, que culmina con el ataque ltico a membranas.
Para la comprensin de los mtodos de cuantificacin del sistema de C' o de sus
componentes individuales, as como para interpretar adecuadamente los resultados de
laboratorio, es necesario tener claros los aspectos bsicos de la cascada general, sus
componentes e interacciones, y su regulacin. Para tal fin se sugiere la lectura de un texto o
revisin reciente sobre el tema.
Indicaciones clnicas de la determinacin de C'

La evaluacin del C' en el laboratorio clnico tiene importancia en diversas
situaciones. En el estudio por inmunodeficiencias, se buscan posibles defectos en este
sistema, los cuales por lo general consisten en la ausencia o la afuncionalidad de alguno de
los factores de la cascada, por causas genticas. En las enfermedades autoinmunes, el C'
juega un papel importante en la lesin a los tejidos y su determinacin puede orientar el
diagnstico, as como ayudar a evaluar el curso y la actividad de la enfermedad. Un ejemplo
de lo anterior es el lupus eritematoso sistmico, que tiende a cursar con consumo de los
factores del sistema de C'. Finalmente, en diversas formas de vasculitis mediadas por
complejos inmunes (o hipersensibilidad tipo III), glomerulonefritis, hepatopatas crnicas y
en el rechazo de transplantes, tambin puede ser de utilidad evaluar el sistema del C'
(Cuadro 6.1).
B. Lomonte 40
Alternativas metodolgicas
La evaluacin del sistema de C' plantea algunas dificultades, que se originan en la
complejidad propia del sistema. La labilidad de sus componentes, su degradacin e
inhibicin por factores reguladores, y la amplificacin enzimtica que ocurre en varios pasos
de la cascada, son algunos ejemplos de los factores que limitan la posibilidad de evaluar el
C' en una forma simple, cuantitativa y reproducible.
Las tcnicas para evaluar C' pueden dividirse en dos grupos generales: las pruebas
funcionales y las pruebas inmunoqumicas. Ambos tipos de tcnicas poseen sus virtudes y
sus limitaciones, por lo que probablemente su combinacin representa la mejor opcin para
una evaluacin adecuada del C'.
La cuantificacin de los componentes mayoritarios del sistema (C3, C4, y Clq), puede
realizarse fcilmente mediante tcnicas como la inmunodifusin radial o la
inmunonefelometra (Captulo 5). Una limitacin de estas tcnicas es que detectan tanto los
componentes funcionales normales, como los afuncionales (por ejemplo inactivados,
mutados, etc.). Adems, algunos antisueros utilizados en placas de inmunodifusin radial
pueden detectar fragmentos de degradacin de los componentes nativos, que pueden llevar a
valores falsos (tanto por ser inactivos como por difundir ms rpido). Estas limitaciones, que
son inherentes a los mtodos inmunoqumicos en general, pueden obviarse a travs de la
cuantificacin funcional de los componentes del sistema.
Se han desarrollado mtodos para la cuantificacin funcional de prcticamente cada
componente individual del C'. Sin embargo, estos mtodos son complejos, por lo que se
restringen usualmente a los laboratorios especializados en este campo. La nica prueba de
carcter funcional sencilla, que se adapta bien a las condiciones de trabajo rutinario, es la
cuantificacin de la actividad hemoltica del complemento srico, denominada CH50. Esta
tcnica proporciona una visin global de la funcionalidad del sistema. Sin embargo, tambin
posee limitaciones, tales como su baja sensibilidad para detectar disminuciones en el C'
srico. Se ha descrito que disminuciones hasta de un 50% en algunos componentes, no se
detectan en el resultado final de esta prueba. Por otro lado, la CH50 evala todo el sistema y
no provee informacin acerca de cul o cules factores pueden estar disminudos.
Finalmente, su estandarizacin y control son ms complejos que en el caso de las tcnicas
inmunoqumicas.
Fundamento del mtodo de CH50

Al mezclar suero fresco con una suspensin de eritrocitos "sensibilizados"
(recubiertos) con anticuerpos, el C' se activar por la va clsica y causar hemlisis. La
hemoglobina liberada es un indicador cuantitativo del grado de lisis de los eritrocitos. Si se
grafica la cantidad de suero agregado al sistema indicador, contra el porcentaje de hemlisis
resultante, se obtiene una curva sigmoide (Fig.6.1). Este tipo de curvas poseen su mejor
exactitud en la regin central, es decir, alrededor del 50% de hemlisis. De tal modo que se
determina cul es el volumen de suero que lisa el 50% de los eritrocitos, lo que se define
arbitrariamente como una unidad hemoltica 50%. Por ejemplo, si con 10 l de suero se
lis el 50% de los eritrocitos, entonces el nmero de unidades CH50 por mililitro de suero
ser de 100 U/ml (= 1000 l 10 l).
El fenmeno de lisis eritroctica por el C' se puede describir mediante la ecuacin

desarrollada por von Krogh en 1916:
1/n x = ml de suero agregado

y
x= K y = grado de lisis
(1-y) K = constante, unidad 50%
n = 0,2 10%
La conversin logartmica de esta ecuacin es mucho ms conveniente para graficar y

analizar los resultados, ya que transforma la curva sigmoide en una recta (Fig.6.1). La
utilizacin de una recta permite trabajar con menos puntos, proporciona un menor error de
interpolacin y permite detectar fcilmente posibles desviaciones en los resultados debidas a
causas instrumentales, personales o de deterioro de los reactivos:
log x = log K + 1 log ( y )

n 1-y
El carcter funcional de la prueba de CH50, sumado a la naturaleza enzimtica de una

parte del sistema, hace que los resultados sean altamente dependientes de las condiciones
experimentales, entre ellas el pH, la temperatura, el tiempo, la ionicidad, la concentracin de
iones Ca2+ y Mg2+ y la fragilidad osmtica de los eritrocitos utilizados. De ah que esta
tcnica requiere de una minuciosa realizacin y un adecuado control de calidad (Fig.6.3),
para detectar cualquier deterioro en los reactivos u otros problemas.
% LISIS (A) (Y/1-Y) (B)

100 10
90
80
70
60
50
1
40
30
20
10
0
0.1
0 5 10 15 20 5 10 15 20
C' (concentracin relativa) C' (concentracin relativa)
Figura 6.1: La hemlisis causada por cantidades crecientes de complemento tiene un

comportamiento sigmoidal (grfico A). La transformacin logartmica segn la ecuacin de Von
Krogh (ver texto) resulta en una lnea recta (grfico B), ms adecuada para la interpolacin del
valor de hemlisis 50%. Este punto corresponde a un valor de (Y/1-Y) de 1,0.
B. Lomonte 42
Procedimiento (CH50)
I.Preparacin de los eritrocitos de carnero (E):
1.Recoger estrilmente sangre de carnero en anticoagulante de Alsever y refrigerarla

(mximo 4 semanas). El mismo da de la prueba, lavar 3 veces los eritrocitos (5 ml) con PBS
y resuspenderlos finalmente en 15 ml de amortiguador de barbital para CH50, en una probeta
de 25 ml.
2.Homogenizar la suspensin de E y transferir 0,5 ml de la misma a un tubo con 12,5 ml de

agua destilada, para lisar los eritrocitos. Leer la absorbancia a 540 nm contra agua. Una
suspensin de eritrocitos al 6% debe leer (en cubeta de 1 cm) entre 0,48 y 0,50. Ajustar la
suspensin de acuerdo con la lectura obtenida. Corroborar la concentracin final haciendo
una segunda lisis. Ejemplo:
Lectura (A540) de la primera lisis = 0,62
Clculo: 0,50 corresponde a ------------ 6%

0,62 corresponde a ------------ x x = 7,44%
entonces: (14,5 ml) (7,44%) = (x ml) (6%)

x = 17,98 = 18 ml
llevar el remanente de la probeta original (14,5 ml) hasta 18 ml con

amortiguador de barbital. Corroborar que la concentracin haya quedado en 6%
mediante una segunda lisis en agua, la cual deber leer ~0,50 de absorbancia a 540
nm.
II.Sensibilizacin de los eritrocitos con anticuerpos (EA):
El antisuero contra eritrocitos de carnero (preparado en conejo), tambin llamado

"hemolisina", debe ser utilizado en una concentracin sub-aglutinante. La dilucin ptima es
la mxima dilucin que active completamente el C'. Esto vara entre distintos lotes de
antisuero y debe determinarse probando varias diluciones frente a una cantidad fija de C'.
Una gua aproximada es utilizar 1-2 pasos de dilucin posteriores al ttulo aglutinante.
3.Mezclar en un erlenmeyer de 100 ml: 15 ml de barbital + 15 ml de E 6% + 50 l de

hemolisina (en este ejemplo particular, corresponde a 1:600). Homogenizar cuidadosamente,
sin daar mecnicamente a los eritrocitos.
4.Incubar 30 min a 37C. Esta suspensin de EA se debe usar solo durante el mismo da.
III.Montaje de las diluciones:
La muestra de C' puede ser suero o plasma-EDTA. Debe mantenerse a 4C despus de

separada y procesarse rpidamente. Perodos hasta de 6 hr a 4C no alteran el resultado
visiblemente. Si la muestra no puede ser analizada el mismo da, se puede congelar a -70C,
aunque esto resulta en una ligera disminucin de la actividad.
5.Diluir cada muestra 1:20 con barbital (0,2 ml + 3,8 ml). Incluir en cada corrida una
alcuota de suero control. Este consiste de una mezcla de sueros, alicuotados y liofilizados, o
mantenidos a -70C.
6.Preparar una serie de siete tubos por cada muestra, como se indica:
TUBO 1 2 3 4 5 6 7
_________________________________________________________________________________________________
Amortiguador (ml) 1,1 1,05 1,0 0,9 0,8 1,2 -

Agua destilada (ml) - - - - - - 1,2
Suero 1:20 (ml) 0,1 0,15 0,2 0,3 0,4 - -
_________________________________________________________________________________________________
7.Agregar a todos los tubos 0,3 ml de los eritrocitos sensibilizados con los anticuerpos (EA).
8.Incubar por 60 min a 37C, agitando cada 15 min para resuspender las clulas.
9.Sacar los tubos y sumergirlos de inmediato en agua con hielo. Agregar 3 ml de barbital
fro (4C) a cada tubo y centrifugar 5 min a 800 xg.
10.Transferir cuidadosamente cada sobrenadante a una cubeta y leer su absorbancia (A) a

540 nm, contra el amortiguador de barbital como blanco.
IV.Procesamiento de las lecturas:
11.Restar a las lecturas de los tubos 1-5, la A del tubo 6, para obtener la A corregida (A').
12.Calcular el grado de lisis (Y) dividiendo las A' de los tubos 1-5, entre la A del tubo 7.
13.Calcular la expresin (Y/1-Y) para los tubos 1-5.
14.En papel logartmico de 2x2 ciclos graficar (Y/1-Y) en el eje vertical, contra los l de
suero absolutos en el eje horizontal (estos corresponden a 5, 7,5, 10, 15 y 20 l). Trazar la
recta solamente con los puntos cuyo valor de (Y/1-Y) est entre 0,1 y 10.
15.Determinar (grficamente o mediante regresin) los l de suero correspondientes al valor

(Y/1-Y) = 1 (es decir, el 50% de hemlisis). Por ltimo, dividir 1000 entre dicho valor. Este
ser el nmero de unidades CH50 por ml de suero (U/ml).
B. Lomonte 44
Valores de referencia
Como se indic, la cuantificacin funcional del C' es una tcnica que pretende evaluar
un sistema biolgico complejo, y es susceptible de variar por numerosos factores, que deben
estandarizarse al mximo para obtener resultados confiables y reproducibles. Es
recomendable que cada laboratorio establezca un mbito de valores de referencia con sus
propias condiciones estndar, utilizando muestras de individuos aparentemente sanos. En un
estudio de donadores de sangre (n=53), utilizando la presente tcnica de CH50, se obtuvo los
siguientes resultados (Mata y Lomonte, 1986):
mbito = 71-128 U/ml

promedio DE = 93 14 U/ml
Los clculos y la graficacin de los resultados de esta prueba pueden facilitarse con la
ayuda de un programa en BASIC1 (Lomonte et al., 1986). Igualmente, puede utilizarse una
hoja de clculo para simplificar el procesamiento numrico de las lecturas de los tubos.
Ejemplo del clculo de resultados

Con el mtodo manual, se corrigen las absorbancias (A) de cada tubo segn se indica
en el procedimiento, para obtener (A'), (Y), y (Y/1-Y), graficando finalmente en papel
logartmico. Con el mtodo automatizado, el programa es alimentado con las lecturas de
cada tubo (en transmitancia o en absorbancia). El programa descarta los puntos cuyo valor
de Y/1-Y sean menores que 0,1 o mayores que 10. Los valores de los tubos 6 y 7 (0% y
100% de lisis) son expresados como ceros en las columnas "Y", "Y/1-Y" y "log Y/1-Y" para
indicar que no se computan en el grfico. Las Figs.6.2 y 6.3 muestran un ejemplo de las
pantallas de resultados.
Tubo A' Y Y/1-Y log Y/1-Y
1 0.0117 0.0267 0.0275 -1.5612

2 0.0567 0.1295 0.1488 -.8273
3 0.1280 0.2924 0.4133 -.3837
4 0.2742 0.6265 1.6771 0.2245
5 0.3657 0.8355 5.0792 0.7058
6 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
7 0.4377 0.0000 0.0000 0.0000 Valor CH50 (en U/ml) = 78.0
Presione c para continuar

?
Figura 6.2: Ejemplo del uso del programa en BASIC para el clculo de las unidades CH50. La
pantalla muestra los datos procesados y el valor CH50 obtenido, en U/ml.
1
el programa es de uso libre y puede solicitarse al autor
Log Y/1-Y
1.0
0.9
0.8 *
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3 *
0.2
0.1
-0.0
-0.1
-0.2
-0.3 *
-0.4
-0.5
-0.6
-0.7
-0.8 *
-0.9
-1.0 +--------------------------------------------------
5 7.5 10 15 20
otra muestra (s/n)?
Figura 6.3: Ejemplo de la graficacin automatizada de la curva de hemlisis (CH50) utilizando el

programa en BASIC. Al pulsar "c" en la pantalla de resultados (Fig.6.2), aparece la ubicacin de
los puntos en el grfico, til para detectar posibles desviaciones en la tcnica.
Figura 6.4: Distribucin de

los valores sricos de CH50
en 53 donadores de sangre
(Mata y Lomonte, 1986). La
lnea central representa el
promedio y las lneas
punteadas representan la
desviacin estndar.
B. Lomonte 46
Figura 6.5: Ejemplo de un grfico de control de calidad en la

determinacin CH50. Cada punto representa una alcuota del suero control
liofilizado, corrido en distintos das durante un mes. Ntese la fluctuacin
dentro del mbito de 2 desviaciones estndar.
Estimacin de la actividad del complemento mediante hemlisis en gel

Una manera simple para estimar la actividad ltica global del sistema de complemento
es una modificacin de la tcnica de CH50, que utiliza la lisis de eritrocitos que han sido
incorporados en un gel de agarosa. Al agregar un suero que posee C' activo a un hoyo del
gel, que contiene eritrocitos sensibilizados con anticuerpos, el C' difunde radialmente y
genera un halo circular de lisis, que puede ser fcilmente medido (Fig.6.6).
El rea (y por tanto, el dimetro) del halo de lisis, guarda relacin con la concentracin
y funcionalidad del C' de la muestra. Este mtodo ha sido denominado por algunos
fabricantes como CH100, para indicar que evala el lmite o borde donde la muestra pasa de
100% a 0% de lisis. Otra denominacin es la de hemlisis en gel. Existen placas de
agarosa/EA disponibles comercialmente para esta determinacin. Alternativamente, su
preparacin en el laboratorio es sencilla, como se describe a continuacin.
Procedimiento (hemlisis en gel)

1.Las etapas de preparacin, ajuste, y sensibilizacin de los eritrocitos de carnero con los
anticuerpos de conejo (EA) se realizan igual que en la tcnica en tubo para CH50.
2.En un bao a 45C, mezclar los EA con agarosa fundida (al 1% en amortiguador de
barbital), para que queden al 2% (v/v) de concentracin final. Ej. 250 l de EA en 12,5 ml
de agarosa. No debe sobrepasarse la temperatura indicada, para no daar los eritrocitos.
Homogenizar la suspensin cuidadosamente y verter de inmediato sobre una placa de
plstico o de vidrio (en este caso con capa base) nivelada. Dejar gelificar.
3.Abrir hoyos de 3 mm de dimetro en el gel, y cargar 10 l de muestra en cada uno. Tapar

la placa (si es un sistema de placa de plstico con tapa sellada), o colocar en cmara hmeda
(si es una placa abierta). Incubar por 24 hr a 37C.
4.Leer el dimetro de los halos de lisis, los cuales aparecen como zonas translcidas en el
gel opaco (Fig.6.6). Incluir una alcuota de suero control en cada lote de muestras. Los
valores normales para los dimetros deben ser establecidos en cada laboratorio, segn las
variables utilizadas, como forma de la placa, volumen y grosor del gel, dimetro de los
hoyos, etc.
Figura 6.6: Determinacin de la actividad ltica del complemento srico

mediante hemlisis en gel. La agarosa contiene eritrocitos recubiertos con
anticuerpos, los cuales son lisados por la accin del C' de las muestras,
colocadas en los distintos hoyos. El dimetro de la lisis es proporcional al nivel
de C' en la muestra.
Cuadro 6.1: Enfermedades asociadas con alteraciones del complemento *.
Disminucin Aumento
Lupus eritematoso sistmico Edema angioneurtico hereditario Ictericia obstructiva
Glomerulonefritis aguda Deficiencia hereditaria de C2 Tiroiditis
Glomerulonefritis membranoproliferativa Hemoglobinuria paroxstica nocturna Artritis reumatoide
Enfermedad del suero Linfoma Fiebre reumtica aguda
Enfermedades por complejos inmunes Rechazo de aloinjertos Periarteritis nodosa
Cirrosis heptica avanzada Crioglobulinemia mixta (IgG-IgM) Dermatomiositis
Hepatitis infecciosa con artritis Miastenia gravis Infarto agudo del miocardio
Inmunodeficiencia combinada grave Colitis ulcerativa
Endocarditis infecciosa con glomerulonefritis Fiebre tifoidea
Derivaciones ventriculoarteriales infectadas Diabetes
Coagulacin intravascular diseminada Gota
Sndrome de Reiter
* Stites et al. (1998).
B. Lomonte 48
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Captulo 7
Prueba de reduccin del NBT en fagocitos
Introduccin
Los fagocitos (macrfagos y neutrfilos) cumplen un papel primordial como
elementos celulares de la inmunidad innata en la defensa del organismo. La evaluacin
funcional de estas clulas incluye pruebas que se enfocan en distintos aspectos de su
actividad: (a) la capacidad fagoctica, (b) la capacidad microbicida, (c) la respuesta
quimiotctica, y (d) la activacin del metabolismo celular.
Existen diversas tcnicas para la evaluacin de la actividad fagoctica. Su principio
general consiste en incubar una fraccin rica en leucocitos (obtenida de sangre perifrica)
con una suspensin de partculas inertes (ej. microesferas de ltex) o de microorganismos
(ej. bacterias como Staphylococcus o levaduras como Candida o Saccharomyces), para
permitir la fagocitosis, y luego cuantificarla mediante la observacin microscpica de las
clulas teidas, en portaobjetos. Sin embargo, un problema general de estos mtodos es la
imposibilidad de diferenciar entre las partculas fagocitadas y aquellas que solo se han
adherido superficialmente a las clulas, dado que la lectura microscpica simple es
inherentemente bidimensional.
Por otro lado, las tcnicas que evalan la actividad microbicida de los fagocitos
proveen resultados ms significativos, pues van ms all de la simple ingestin de los
microorganismos: determinan si los fagocitos son capaces de aniquilarlos. Estos mtodos
son ms laboriosos que los anteriormente descritos. En estos se incuban los fagocitos con
una cantidad determinada de un microorganismo (bacterias, levaduras), y despus de un
tiempo de incubacin, se realiza un recuento de la viabilidad residual del agente
microbiano. La disminucin del nmero original de unidades formadoras de colonias (UFC)
nos indica la destruccin del agente por parte de los fagocitos.
Un mtodo simple y til para evaluar la activacin del metabolismo celular
(tambin denominado "estallido respiratorio" post-activacin) de los fagocitos sanguneos,
es la prueba de reduccin del NBT. Con ella se puede evaluar pacientes en estudio por
inmunodeficiencia, principalmente nios, como un primer anlisis de su sistema fagoctico.
El NBT (nitrobluetetrazolium) es un compuesto soluble amarillo que, al ser endocitado y
reducido por la accin de enzimas intracelulares del fagocito, precipita en forma de cristales
color prpura oscuro (cristales de formazn). En ciertas deficiencias innatas de los fagocitos
como la enfermedad granulomatosa crnica, existen defectos genticos que afectan al
sistema de oxidasas del NADPH generadoras de anin superxido (ej. citocromos), lo cual
disminuye su capacidad microbicida y expone a los pacientes a serias infecciones
bacterianas y fngicas (Heyworth et al., 1999). Estos defectos se pueden detectar en el
laboratorio como una incapacidad de los fagocitos para reducir el NBT. En individuos
normales, cuando se estimula a los fagocitos con lipopolisacridos (LPS) bacterianos u
otros agentes (ej. steres de forbol como el PMA), se observa que la gran mayora de las
clulas (>90%) reducen el NBT, generando formazn.
B. Lomonte 50
La ausencia de reduccin del NBT (<10% de clulas positivas) en leucocitos que han
sido estimulados por LPS indica que existe un defecto metablico importante, usualmente
asociado con la enfermedad granulomatosa crnica (EGC) u otros trastornos de los
fagocitos. Dado que esta enfermedad frecuentemente puede hallarse ligada al cromosoma X
(Stossel y Taylor, 1976; Goldsby et al., 2000), es posible hallar estados portadores
(heterocigotas) en mujeres, con resultados intermedios en esta prueba (ej. 10-40% de
positividad con LPS). Sin embargo, tambin existen formas de la enfermedad
granulomatosa crnica que son autosmicas recesivas. Otra condicin que puede inducir
valores bajos en la reduccin del NBT es la deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-
fosfato (G6PD). Se ha descrito que, ocasionalmente, algunos pacientes que cursan con
infecciones pueden dar porcentajes altos en la prueba sin estmulo con LPS, probablemente
por la activacin de los fagocitos in vivo.
Los mtodos presentados a continuacin se basan en el recuento microscpico manual
de las clulas que reducen el NBT. Tambin se han descrito variantes de esta tcnica en
donde el precipitado de formazn es extrado de las clulas, solubilizado, y finalmente
cuantificado por espectrofotometra (Segal y Peters, 1975; Hudson y Hay, 1989). Bajo esta
modalidad, se obvia el recuento microscpico de las clulas, as como la subjetividad en la
lectura de clulas cuya morfologa (presencia del formazn) es limtrofe entre positivo y
negativo.
Procedimientos
Mtodo I.Reduccin del NBT en leucocitos purificados (Wilkinson, 1977).
1.Obtener una muestra1 de sangre (2-3 ml) con heparina (10-50 U/ml). Agregar 1 volumen
de dextrn-70 al 6% en PBS por cada 9 volmenes de sangre (para aglutinar los eritrocitos)
y dejar sedimentar por 60 min, a temperatura ambiente, en un tubo de plstico. Correr en
paralelo una muestra normal, como control.
2.Obtener la capa superior del tubo, rica en leucocitos2. Lavarlos 2 veces con SSB,
centrifugando por 5 min a 300 xg. Resuspender los leucocitos en 0,5-1 ml de SSB, hacer un
recuento en cmara, y ajustar a 5x106 cl/ml.
3.Mezclar en un tubo nuevo 0,5 ml de los leucocitos y 0,1 ml de plasma con LPS. Este
ltimo se prepara aadiendo 15 l de LPS de E. coli (1 mg/ml) por cada ml de plasma3, e
incubando por 30 min a 37C. En otro tubo (control sin estimular), mezclar 0,5 ml de los
leucocitos y 0,1 ml de BSS.
1
note que esta tcnica requiere un volumen considerable de sangre, lo que en ocasiones restringe su utilidad en
el caso de recin nacidos o nios de muy corta edad.
2
los neutrfilos son clulas ms delicadas que los mononucleares; deben centrifugarse a bajas velocidades, y
resuspenderse suavemente. El tiempo de manipulacin debe reducirse a un mnimo y debe evitarse el
contacto con superficies de vidrio que pueden activarlos (elevando artificialmente su metabolismo basal).
Por esta razn, tanto los tubos como las pipetas deben ser de plstico, preferiblemente de polipropileno.
3
se puede preparar una cierta cantidad de plasma-LPS y congelar alcuotas a -70C.
4.Agregar 0,2 ml de solucin de NBT a ambos tubos. Proteger de la luz e incubar por 20
min a 37C.
5.Centrifugar a 400 xg por 4 min. Decantar el sobrenadante, agregar 1 gota de PBS y

resuspender suavemente.
6.Colocar una gota sobre un portaobjetos y dejar secar (sin extender). Teir con fucsina
carblica por 15 seg y lavar con agua.
7.Bajo el objetivo de 100x en inmersin, observar 100 neutrfilos y determinar el

porcentaje que posee grnulos de formazn (aparece como un precipitado oscuro prpura,
de aspecto fino a intermedio, en el citoplasma).
8.Los valores de referencia para este mtodo son:
leucocitos no-estimulados (sin LPS): 10% de positividad

leucocitos estimulados con LPS: 80% de positividad
Mtodo II.Micromtodo en sangre total (contribucin del Dr. Csar Bonilla Esquivel).
1.Obtener 0,3-0,4 ml de sangre heparinizada (10-50 U/ml).
2.Mezclar 100 l de sangre y 10 l de LPS de E. coli o Salmonella (25 g/ml en PBS).

Correr una muestra estimulada con LPS y otra sin estimular. Incluir un control normal en la
prueba. Incubar por 20 min a temperatura ambiente.
3.Agregar 100 l de solucin de NBT e incubar por 15 min a 37C, en la oscuridad.
4.Preparar una extensin gruesa de cada tubo y teir con colorante de Wright (1 min en
colorante y 3 min cubierto con agua). Contar los polimorfonucleares neutrfilos positivos y
negativos, igual que en el mtodo anterior.
leucocitos no-estimulados (sin LPS): 0-10% de positividad

leucocitos estimulados con LPS: 40-90% de positividad
Mtodo III.Micromtodo en sangre total y estimulacin con PMA (Coates et al., 1992).
1.Tomar 2 portaobjetos y colocar en cada uno una gota grande de sangre total,
anticoagulada con heparina, EDTA o citrato). Colocar en cmara hmeda e incubar por 30
min a 37C, con 5-7% de CO2 (incubadora de cultivo celular).
B. Lomonte 52
2.Lavar muy suavemente las clulas no adheridas, con PBS, colocar de nuevo en la cmara
hmeda y cubrir cada portaobjeto con la solucin de NBT correspondiente (NBT con ster
de forbol [NBT/PMA] y NBT solo). Incubar por 15 min a 37C.
3.Lavar muy suavemente con PBS y secar al aire.
4.Teir con safranina al 1% en agua por 2 min, lavar con agua destilada y secar al aire.
5.Examinar 100 clulas al microscopio y determinar el porcentaje que redujo el NBT.
leucocitos no-estimulados (sin PMA): <5% de positividad

leucocitos estimulados con PMA: >90% de positividad
Mtodo IV.Cuantificacin espectrofotomtrica del NBT reducido (Segal y Peters,

1975).
1.Obtener una muestra (3-5 ml) de sangre heparinizada (10-50 U/ml) y procesarla antes de
60 min.
2.Agregar 15 l de LPS (1 mg/ml) a 1,5 ml de sangre. Correr en paralelo una muestra igual
de sangre sin estimular. Incubar por 10 min a 37C.
3.Agregar a cada tubo 0,1 ml de solucin NBT e incubar por 20 min a 37C, en la
oscuridad.
4.Pasar cada muestra por una columna de lana de nylon, gota a gota. Lavar la columna con
2 ml de PBS y luego con 2 ml de agua destilada (esta lisar los eritrocitos).
5.Agregar 10 gotas de HCl 0,1 M a cada columna, para detener la reduccin del NBT, y
lavar con 2 ml de agua destilada.
6.Sacar con pinzas la lana de nylon de cada columna y colocarla en un tubo de vidrio con 5
ml de dioxano.
7.Calentar a 70C, agitando ocasionalmente, hasta extraer todo el color de la lana de nylon,
que vuelve a su aspecto blanquecino.
8.Centrifugar el extracto de dioxano por 10 min a 1000xg, para eliminar las fibras y
posibles precipitados.
9.Leer la absorbancia del sobrenadante a 520 nm contra un blanco de dioxano.

10.La reduccin del NBT, detectada por el aumento de absorbancia, se debe relacionar con
el nmero de neutrfilos en la muestra original de sangre (obtenido mediante un recuento).
Figura 7.1: La actividad microbicida de los fagocitos en la

enfermedad granulomatosa crnica (EGC) se encuentra
significativamente disminuda con respecto a un control normal
(izquierda). En un paciente con EGC, los neutrfilos aparecen con
una capacidad dismunuda para reducir el NBT (derecha).
Referencias
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B. Lomonte 54
Captulo 8
Determinacin de IgE srica total

y anticuerpos IgE contra alergenos
Introduccin
En 1967, los Ishizaka, en EUA, describan una nueva clase de inmunoglobulinas
cuyas propiedades no coincidan con ninguna de las conocidas (Ishizaka e Ishizaka, 1967).
Paralelamente, Johansson y su grupo, en Suecia, confirmaban este descubrimiento, al hallar
por primera vez un mieloma productor de una inmunoglobulina no clasificable (Stanworth
et al., 1967). En 1968, los anlisis finales de estas protenas culminaban con el
reconocimiento, por parte del Centro de Referencia para Inmunoglobulinas de la
Organizacin Mundial de la Salud en Suiza, de una nueva clase: la IgE (Bennich et al.,
1968).
La IgE es el isotipo de anticuerpos que posee la menor concentracin en el plasma, en
el orden de 10-7 M (ng/ml). Por tal razn, su cuantificacin requiere de tcnicas
inmunolgicas de alta sensibilidad fsica, entre las que destacan los mtodos radioinmunes y
los inmunoenzimticos. A pesar de su baja concentracin como molculas libres en el
plasma, las IgE poseen importantes actividades biolgicas, dadas principalmente por su
capacidad de unirse a receptores de superficie en diversos leucocitos, especialmente en los
basfilos y mastocitos, que reconocen su cadena pesada psilon (FcR). Se han
caracterizado dos tipos de estos receptores, FcR I y FcR II (CD23), siendo el primero de
alta afinidad y encontrado principalmente en basfilos y mastocitos.
Desde su descubrimiento, se observ que las IgE tienen un papel central en los
procesos de hipersensibilidad tipo I, precisamente cuando reconocen antgenos estando
unida a la superficie de basfilos y mastocitos. Si el antgeno (alergeno) entrelaza distintas
molculas de IgE que estn unidas a los receptores FcR I, dichas clulas se degranulan
rpidamente y vierten sus potentes mediadores inflamatorios al medio exterior. La magnitud
de este fenmeno puede variar desde leves reacciones localizadas, sin graves consecuencias
para el organismo, hasta reacciones de gran magnitud como las sistmicas (por ejemplo el
choque anafilctico), que pueden incluso llegar a poner en riesgo la vida del paciente.
Existe una notable variabilidad individual en la predisposicin a responder frente a
ciertos antgenos con anticuerpos de la clase IgE. Ciertamente se evidencia una influencia
gentica, que se refleja por la mayor prevalencia de fenmenos alrgicos en individuos
cuyos padres, hermanos, u otros familiares cercanos sufren de alergias. Sin embargo, esta
predisposicin no es una herencia simple. Se ha encontrado cierta influencia del complejo
principal de histocompatibilidad (HLA), que podra estar relacionada con el tipo de
linfocitos T cooperadores (CD4+) que se estimulan durante la presentacin de los antgenos.
Los linfocitos con perfil Th2 liberan citokinas como IL-4 e IL-5, conocidas por su
influencia sobre los linfocitos B a inducir un cambio de isotipo hacia la IgE. Se espera que
esta intensa rea de investigacin pueda llegar a proporcionar nuevas formas de manipular
las respuestas inmunes frente a los alergenos, para resolver problemas de hipersensibilidad
tipo I tan frecuentes e importantes como el asma, la rinitis, las dermatitis, o las reacciones
alrgicas a alimentos, por ejemplo. El asma, en particular, es probablemente la patologa
ms importante dentro de este tipo de trastornos, por su alta prevalencia y peligrosidad para
los pacientes.
Uno de los grandes avances en la comprensin de las alergias (hipersensibilidad tipo
I) fue el reconocimiento del papel central de la IgE en los mecanismos de patognesis. En
consecuencia, la cuantificacin de IgE srica (tanto total, como especfica para alergenos),
se convirti rpidamente en un importante elemento de apoyo diagnstico en este campo.
Los niveles de IgE srica total se encuentran elevados principalmente en dos
condiciones: en las alergias (por mecanismos tipo I) y en las parasitosis (especialmente en
algunas helmintiasis). Tambin se conocen algunos sndromes que cursan con niveles
elevados de IgE, menos frecuentes en la poblacin (por ejemplo el sndrome de Job o
sndrome de hiper-IgE). Esto hace que la cuantificacin de la IgE total sea menos
informativa para orientar el diagnstico de alergia, en comparacin con la deteccin y
cuantificacin de anticuerpos IgE especficos para determinados antgenos (alergenos). Sin
embargo, ambas determinaciones son de utilidad. Un bajo nivel de IgE srica en un adulto
(ej. <20 U/ml) sugiere fuertemente descartar un trastorno alrgico. Un alto nivel (ej. >200
U/ml), en aparente ausencia de parasitosis, sugiere una alta probabilidad de alergia.
Por otro lado, la deteccin de anticuerpos IgE contra alergenos particulares es de
gran utilidad para el diagnstico y, por ende, para el establecimiento de un tratamiento
farmacolgico apropiado. Adems, la identificacin del alergeno (o grupo de alergenos)
involucrados en una alergia permite planear posibles estrategias de prevencin a la
exposicin, o incluso iniciar procesos de inmunoterapia, tales como la hiposensibilizacin.
En estos procedimientos, se somete al paciente a un programa de inmunizaciones
controladas y repetitivas con pequeas dosis del alergeno, para intentar disminuir la
respuesta de IgE hacia l, estimulando a la vez una mayor respuesta de anticuerpos IgG.
Los avances en la caracterizacin molecular e inmunolgica de muchos alergenos han
permitido disponer de amplias bateras, que son utilizadas en las pruebas de laboratorio para
la deteccin de los correspondientes anticuerpos IgE. Entre las categoras de alergenos
ambientales ms comunes se encuentran los plenes, hierbas, mohos, componentes de
artrpodos (en especial caros), de animales domsticos y alimentos. Tambin existen
alergenos que se relacionan con una exposicin de tipo ocupacional, entre ellos muchas
sustancias qumicas, pero tambin productos naturales. Para el personal de salud es
importante, por ejemplo, el desarrollo de alergia al ltex de los guantes.
Las bateras o paneles de alergenos son muy tiles no solo in vitro, sino tambin para
la realizacin de pruebas cutneas en los pacientes. Existe una aceptable correlacin entre
los resultados que se obtienen in vivo (pruebas drmicas e intradrmicas) con los alergenos,
y las pruebas laboratoriales in vitro para la deteccin de IgE contra ellos. Algunas ventajas
de estas ltimas son: (a) se evita la exposicin del paciente a los alergenos, que conlleva un
riesgo (aunque bajo) de reacciones fuertes de tipo anafilctico; (b) se evita la interferencia
de posibles medicamentos tomados por el paciente, tales como antihistamnicos u otros
antinflamatorios, en los resultados; (c) el suero puede ser conservado en congelacin, para
probarse con numerosos alergenos. Por otro lado, una limitacin de las pruebas in vitro es
que no reproducen todo el fenmeno inflamatorio que se observa en las pruebas cutneas,
sino que solo proveen informacin sobre la presencia de los anticuerpos IgE contra los
B. Lomonte 56
alergenos. Finalmente, los problemas de pureza y estandarizacin de los alergenos, son

compartidos por ambos tipos de pruebas (in vivo e in vitro).
Existe una amplia gama de procedimientos comercialmente disponibles para la
cuantificacin de IgE total. Los formatos pueden ser variables, aunque su principio comn
consiste en la captura de la IgE de la muestra mediante anticuerpos (ya sea un anticuerpo
monoclonal o anticuerpos policlonales) contra la cadena , que se encuentran unidos a una
fase slida. Posteriormente al lavado, se detecta la IgE capturada mediante otra capa de
anticuerpos anti- conjugados con una enzima, un radioistopo, u otro marcador apropiado.
Uno de los trminos que han sido utilizados para la tcnica de determinacin de IgE total
deriva de un nombre comercial, el RIST (radio-immunosorbent test). Los diversos ensayos
disponibles pueden ser procedimientos manuales o automatizados. A continuacin se
describe un ejemplo de procedimiento manual que utiliza un inmunoensayo enzimtico.
Procedimiento
Cuantificacin de IgE total en suero mediante la prueba "IgE-EIA" (Pharmacia).
Note que en esta determinacin la IgE acta como antgeno. El estuche comercial de
reactivos contiene tubos de plstico recubiertos (covalentemente) con un anticuerpo
monoclonal anti-cadena humana, que captura la IgE de la muestra. Otro anticuerpo
monoclonal, pero conjugado con fosfatasa alcalina, detecta la IgE capturada.
1.Prelavar los tubos agregando 2 ml de solucin lavadora, y luego aspirando completamente

(esto elimina los preservantes e hidrata las superficies).
2.Agregar 50 l de muestra (suero) o de estndares de IgE humana, a los tubos

correspondientes, por duplicado. Simultneamente1, agregar 50 l del conjugado anti-
IgE/fosfatasa alcalina.
3.Tapar los tubos con Parafilm, e incubar sobre un agitador por 3 hr a temperatura
ambiente.
4.Lavar los tubos 3 veces con 2 ml de la solucin lavadora, aspirando completamente entre
cada lavado.
5.Agregar 200 l de la solucin de sustrato a cada tubo, e incubar por 30 min a 37C.
6.Detener la reaccin con 1 ml del reactivo correspondiente. Leer la absorbancia final de la

solucin a 420 nm, contra un blanco de reactivos sin muestra.
7.Graficar la curva de referencia (Fig.8.1) con los estndares e interpolar las muestras
desconocidas. El suero control includo en el estuche debe dar el valor esperado (entre 68 y
104 U/ml o kU/l) para que los resultados de cada corrida sean aceptados.
1
es posible agregar al mismo tiempo la muestra y el conjugado, por tratarse de un diseo "de dos sitios" en el
cual los dos anticuerpos monoclonales utilizados no interfieren entre s por la unin al antgeno (IgE).
1.6
1.4
1.2
A 420 nm 1
0.8
0.6 E 3
0.4
2
0.2
0 1
1 10 100 1000
IgE (kU/l)
Figura 8.1: Ejemplo de una curva de referencia para la cuantificacin inmunoenzimtica

de IgE srica (IgE-EIA, casa Pharmacia). Cada punto representa el promedio de tres
rplicas. La desviacin estndar es menor que el tamao del smbolo. A la derecha se
esquematiza el diseo del mtodo: (1) anticuerpo monoclonal anti-IgE; (2) IgE (muestra);
(3) anticuerpo monoclonal anti-IgE conjugado con fosfatasa alcalina.
Los valores de referencia para esta determinacin, dados por el fabricante, se indican
en el Cuadro 8.1. Sin embargo, es importante que los valores sean establecidos por cada
laboratorio, segn las condiciones y caractersticas de la poblacin particular. En un estudio
realizado en nios de la meseta central de Costa Rica, comparando individuos asmticos y
aparentemente sanos, respectivamente, se obtuvo la distribucin que se muestra en la
Fig.8.2. En dicho estudio, tambin se evalu la correlacin entre el mtodo
inmunoenzimtico descrito arriba y un mtodo radioinmune (Fig.8.3).
Cuadro 8.1: Valores de concentracin srica de IgE total segn la edad.

_____________________________________________________________________________________________
Edad Promedio geomtrico* +1 SD* lmite normal**

_____________________________________________________________________________________________
1,5 meses 0,6 kU/l*** 2,3 kU/l < 5 kU/l

3 meses 1,0 4,1 <5
6 meses 1,8 7,3 <5
1 ao 3,2 13 <5
2 aos 5,7 23 < 12
3 aos 8,0 32 < 12
4 aos 10 40 < 12
5 aos 12 48 < 40
8 aos 18 71 < 80
10 aos 22 85 < 80
adultos 15 41 <100
____________________________________________________________________________________________
*
segn Pharmacia AB, Suecia.
**
segn Diagnostic Laboratory Services, Inc., EUA.
***
1 U = 2,4 ng IgE
B. Lomonte 58
edad Concentracin IgE (kU/l)

Frecuencia relativa (%) Grupo (n) (aos)
controles (n=33) Prom.Geom. Ambito
asma (n=69)
Nios control (33) 1-11 74 5-1738
Nios con asma (69) 1-7 308 1-3467
Adultos (20) >18 249 30-3070

1<10 10<100 100<1000 >1000
Concentracion de IgE (kU//l)
Figura 8.2: Comparacin de la distribucin de frecuencias de los niveles de IgE srica en

nios asmticos y nios control aparentemente sanos (izquierda). Ntese la marcada
tendencia a tener una alta concentracin de IgE en el grupo con asma. A la derecha se
indican los promedios y mbitos hallados en los dos grupos, as como en una pequea
muestra (n=20) de adultos, donantes de sangre (Lomonte et al., 1991).
10000
n=108
r=0,947
1000
IgE (kU/l), IRMA

100
10
1
1 10 100 1000 10000
IgE (kU/l), EIA
Figura 8.3: Anlisis de correlacin entre dos mtodos para la cuantificacin de

IgE srica (inmunoenzimtico "IgE-EIA" vs. radioinmune "IRMA-count total IgE"),
en 108 muestras. El coeficiente de correlacin (r) es de 0,947 (Lomonte et al.,
1991).
Cuantificacin de anticuerpos IgE especficos contra alergenos

Como se mencion, la deteccin de estos anticuerpos tiene un importante valor como
apoyo diagnstico en las alergias. Dada la corta vida media de la IgE circulante (2,5 das), la
cuantificacin de IgE especfica contra alergenos refleja la formacin de nuevos anticuerpos
y la actividad inmune prevaleciente en el paciente. Las tcnicas disponibles utilizan una
variedad de formatos, empleando diversos tipos de fase slida, como tubos, esferas, placas
de ELISA, discos de nitrocelulosa, y otros. El nombre RAST (radio-allergo sorbent test) se
populariz en una poca para describir este tipo de ensayos in vitro que detectan anticuerpos
IgE especficos contra alergenos. Las diversas tcnicas utilizan bateras de alergenos
comunes para la poblacin, acoplados a una fase slida, a los cuales se unen los anticuerpos
IgE del suero. Estos son luego detectados a travs de anticuerpos contra la cadena humana,
conjugados con enzimas, radioistopos u otros marcadores apropiados.
Una lista parcial de categoras de alergenos comunmente utilizados se presenta en el
Cuadro 8.3. Los tamizajes para la amplia variedad de posibles alergenos son orientados por
la historia clnica del paciente, y adems pueden utilizarse inicialmente mezclas de
alergenos por categoras. En el caso de hallar un resultado positivo frente a una mezcla
dada, se procede a analizar en mayor detalle la presencia de anticuerpos IgE contra cada
alergeno particular de esa categora. Es importante mencionar que los alergenos mejor
estudiados y caracterizados son aquellos que afectan a la poblacin de las naciones ms
desarrolladas, que no necesariamente coinciden con los alergenos ms importantes en las
regiones tropicales. Por ejemplo, las descamaciones de cucarachas tienen un papel
importante en los padecimientos asmticos en pases como Costa Rica (Soto-Quirs et al.,
1998, 2002).
En estas pruebas in vitro, la estandarizacin de los resultados es ms compleja que en
el caso de la cuantificacin de IgE total. Muchas casas comerciales proporcionan sueros
calibrados contra sueros estndar de referencia internacional, para expresar los resultados de
las muestras en trminos de porcentajes de actividad. Otro estilo de resultados
frecuentemente utilizado es el empleo de categoras o clases numricas, de 0 a 6, que
describen el grado de "reactividad" de un suero (contenido relativo de anticuerpos IgE)
contra un alergeno, segn el nivel de la seal que proporcionan en el ensayo. Un ejemplo se
muestra en el Cuadro 8.2.
Cuadro 8.2: Ejemplo de la expresin de resultados en la determinacin de anticuerpos IgE

especficos contra alergenos, en suero.
% del suero de referencia* clase o categora nivel de IgE contra el

alergeno
< 60 0 no detectable
60-70 0-1 equvoco o ambiguo
70-110 1 lmite de deteccin
110-220 2
220-600 3 niveles crecientes
600-3000 4 de anticuerpos
2000-6000 5 IgE contra el
> 6000 6 alergeno
* los resultados se describen como porcentaje de la seal dada por el suero de
referencia (estndar de 0,35 U/ml).
B. Lomonte 60
Cuadro 8.3: Algunos alergenos comunes utilizados para la deteccin de anticuerpos IgE
especficos en suero.
Acaros del polvo Mohos Pescados

Dermatophagoides pteronyssinus Penicillium notatum bacalao
Dermatophagoides farinae Cladosporium herbarum atn
Epitelios Aspergillus fumigatus salmn
pelusa/epitelio de gato Mucor racemosus trucha
pelusa/epitelio de perro Candida albicans macarela
plumas de ganso Alternaria tenius halibut
plumas de gallina Helminthosporium halodes perca
plumas de pato Stemphylium botyosum Frutas
Hierbas/zacates Aureobasidium pullulans naranja
zacate Bermuda Phoma betae manzana
Fescue meadow Mariscos/crustceos banano
zacate Timothy cangrejo pera
zacate red top camarn melocotn
zacate Johnson langosta uva
zacate Bahia almejas Vegetales
semilla de algodn ostras arveja
Granos Legumbres/nueces tomate
trigo man zanahoria
centeno soya papa
cebada almendra cebolla
avena pistacho apio
maz nuez lechuga
arroz Otros alimentos repollo
Carnes clara de huevo broccoli
cerdo leche pepino
res/ternero levadura frijol
pollo chocolate coliflor
pavo Miscelneos lentejas
mezcla de huevo ltex frijol nacido
Referencias
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B. Lomonte 62
Captulo 9
Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada
Introduccin
El mecanismo de hipersensibilidad tipo IV es denominado tambin
hipersensibilidad celular o retardada, dado que sus manifestaciones son mediadas por
clulas y que su mxima intensidad se evidencia en un lapso de 1-3 das. En este mecanismo
participan fundamentalmente los linfocitos T cooperadores (CD4+), al reconocer un antgeno
-contactado previamente por el sistema inmune- sobre la superficie de clulas presentadoras
(macrfagos y clulas dendrticas), liberando as una serie de citokinas. Estos mediadores
solubles atraen ms macrfagos y linfocitos T al tejido, por lo que este acumula un infiltrado
celular que, en el caso de la piel, se evidencia como una zona de induracin, palpable y de
borde ms o menos definido. La zona de induracin puede presentar un rea hiperhmica
(eritema) alrededor, que sin embargo no se considera parte de la reaccin celular en las
pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada, y por tanto no se incluye a la hora de
realizar la medicin del dimetro de la reaccin.
Otro nombre que reciben las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada es el de
intradermoreacciones, ya que la administracin del antgeno se realiza por la va
intradrmica. La finalidad de estas pruebas es variada. En primer lugar, pueden ser utilizadas
para determinar si un individuo ha tenido contacto con un agente infeccioso y ha
desarrollado una respuesta celular detectable. Para este fin, se inyecta una pequea cantidad
de un extracto del microorganismo, por va intradrmica, en un volumen de l00 l. Despus
de 48-72 hr se lee la prueba, observando si hay una reaccin local de induracin en la piel.
Se puede hacer una estimacin del grado de respuesta midiendo el dimetro de la zona de
reaccin. Esta aplicacin es til para realizar estudios epidemiolgicos sobre una
determinada enfermedad infecciosa, ya que puede realizarse la prueba en una poblacin y
determinar el porcentaje de positividad (exposicin al agente) en distintas edades, regiones
geogrficas, etc. Algunos ejemplos de microorganismos con los cuales se preparan extractos
para realizar pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada se indican en el Cuadro 9.1.
La segunda utilidad de estas tcnicas es la de evaluar el estado de la respuesta
inmune celular en pacientes que se estudian por posibles inmunodeficiencias. Para esto se
utiliza una batera de antgenos extrados de agentes infecciosos comunes, a los cuales ha
estado expuesta una gran proporcin de la poblacin. Si el paciente no responde ante esta
serie de estmulos, se habla de un estado de anergia cutnea. La anergia cutnea hacia una
batera de antgenos comunes sugiere una inmunodeficiencia (ya sea innata o adquirida) que
involucra al sistema de linfocitos T. El Cuadro 9.2 resume algunas causas que se asocian con
anergia cutnea (incluyendo posibles errores tcnicos de la prueba).
Debe aclararse que las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada poseen poca
utilidad en nios de corta edad, por ejemplo durante el primer ao de vida, dado que la
negatividad en los resultados puede deberse a la falta de exposicin al agente, ms que a
defectos del sistema inmune. Los recin nacidos menores de 6 semanas por lo general no
muestran an ninguna respuesta de hipersensibilidad retardada a las pruebas cutneas (Smith

y de Shazo, 1992).
En ausencia de un defecto inmunitario, la prueba puede proveer informacin de
apoyo diagnstico. En condiciones normales, una prueba negativa sugiere descartar el
posible agente infeccioso. Una prueba positiva solamente indica exposicin (antigua o
reciente) al agente, ya sea en forma natural (ya sea con manifestaciones clnicas, o en forma
subclnica, desapercibida), o artificial (inducida por vacunacin). Hay una cierta correlacin
entre las reacciones sumamente intensas y la presencia de un proceso infeccioso activo (por
ejemplo en la tuberculosis y otras infecciones). Sin embargo, esto no es una regla absoluta,
ya que existen tambin infecciones que pueden causar una disminucin de la reactividad
cutnea, paradjicamente. Por ltimo, otra utilidad ms de estas pruebas es la evaluacin de
la "positivizacin" de poblaciones que han sido vacunadas con un determinado agente.
Por su simplicidad y bajo costo, as como por su buena correlacin general con las
pruebas in vitro de respuesta linfocitaria a antgenos (mitognesis, produccin de citokinas
inducida por antgenos, etc.), las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada constituyen
un mtodo conveniente y til para la evaluacin de la funcin inmune celular en el humano.
Cuadro 9.1: Algunos ejemplos de extractos antignicos de microorgnismos (o sus

productos) utilizados en pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada *.
Microorganismo/producto Nombre comn del extracto
Protozoarios
Toxoplasma toxoplasmina
Leishmania leishmanina
Entamoeba histolytica extracto de E.histolytica
Bacterias
Mycobacterium tuberculosis tuberculina, PPD
Staphylococcus aureus lisado Staphage
Toxinas bacterianas
De Clostridium tetani toxoide tetnico
De Corynebacterium diphteriae toxoide diftrico
Hongos
Candida candidina
Blastomyces blastomicina
Coccidioides coccidioidina
Histoplasma histoplasmina
Sporothrix esporotricina
Helmintos
Trichinella extracto de Trichinella
Schistosoma extracto de Schistosoma
Virus
Sarampin antgenos de sarampin
*
Grieco y Meriney (1983); Smith y de Shazo (1992).
B. Lomonte 64
Las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada son consideradas positivas,

generalmente, cuando la induracin tiene un dimetro de 5 mm o mayor. Sin embargo, para
algunos antgenos se consideran positivas las reacciones de 10 mm o ms. Muchos
fabricantes de antgenos proporcionan una gua sobre este particular, con base en estudios
realizados en muestras grandes de la poblacin. Se ha descrito que los individuos
originalmente negativos a un antgeno, por ejemplo la tuberculina, no van a desarrollar
positividad por causa de mltiples pruebas cutneas con ese antgeno. Probablemente esto
obedece a que las cantidades de antgeno inyectadas en la prueba son muy bajas. Sin
embargo, algunos estudios han reportado que una baja proporcin de individuos se pueden
positivizar por esta razn (Richeldi et al., 2006), por lo que este punto parece controversial.
Cuadro 9.2: Factores clnicos y otras condiciones que pueden inhibir las respuestras de
hipersensibilidad retardada en las pruebas cutneas, en forma persistente o temporal. *
Grupo Ejemplos
I.Errores tcnicos en la prueba cutnea deterioro del antgeno por diversas causas
inyeccin incorrecta
lectura incorrecta
II.Deficiencias del sistema inmune
primarias: combinadas T y B ataxia-telangiectasia

sndrome de Wiskott-Aldrich
sndrome de Nezelof
inmunodeficiencia grave combinada
primarias: sistema T aplasia tmica congnita

candidiasis mucocutnea
adquiridas/secundarias sndrome de inmunodeficiencia adquirida

drogas inmunosupresoras
III.Neoplasias linfomas, leucemias, carcinomas
IV.Enfermedades autoinmunes sarcoidosis

enfermedad de Crohn
V.Desrdenes metablicos y nutricionales cirrosis

diabetes
desnutricin
uremia
VI. Infecciones sistmicas y trauma ciruga

tifo, escarlatina
infeccin mictica diseminada
vacunas virales, influenza, paperas,
sarampin
tuberculosis miliar y activa
lepra lepromatosa
*
Stites (1987); Smith y de Shazo (1992)
Problemas de la purificacin y estandarizacin de extractos

Uno de los principales problemas que presenta el uso de extractos antignicos de
microorganismos es la heterogeneidad en su composicin y grado de pureza. La tendencia
general es hacia la utilizacin de extractos cada vez ms purificados, para evitar en lo
posible las reacciones cruzadas con otros agentes relacionados, as como para eliminar
contaminantes de los medios en donde se cultiv el agente. Sin embargo, existe mucha
heterogeneidad en la preparacin de los extractos por parte de los fabricantes, como lo
seala Stites (1987). La estandarizacin en cuanto a contenido de protena, unidades de
potencia biolgica, composicin, etc., constituye una de las mayores dificultades que
presenta la preparacin de los extractos.
Figura 9.1: Posicin del brazo del paciente para la aplicacin de una
prueba cutnea de hipersensibilidad retardada o intradermoreaccin.
Procedimiento
Prueba de la tuberculina (prueba de Mantoux)
El extracto para esta prueba se denomina tuberculina o PPD (purified protein

derivative) y es un precipitado proteico relativamente crudo de cultivos de Mycobacterium
tuberculosis. Hay PPD de varias potencias biolgicas, y por lo general se utiliza la de
potencia intermedia (5 UT; unidades tuberculina). La tuberculina de 1 UT se utiliza para
pacientes en los que hay una fuerte sospecha clnica de tuberculosis activa.
1.Revisar que el frasco que contiene el antgeno no est turbio, ni alterado.

B. Lomonte 66
2.Desinfectar con alcohol de 70 el tapn del vial de PPD (5 UT). Cargar una jeringa de 1
ml (con marcas de 0,1 ml; tipo tuberculina) con 0,1 ml de la solucin, utilizando una aguja
calibre 26 27. Eliminar las burbujas antes de sacar la aguja del vial, para no desperdiciar
antgeno. Tapar inmediatamente la aguja para evitar su contaminacin.
3.Desinfectar con alcohol yodado el sitio de puncin en la cara anterior del antebrazo.
Inyectar 0,1 ml de PPD por va intradrmica. Para esto, colocar la aguja con el bisel hacia
arriba, en posicin paralela a la piel, e introducir superficialmente la aguja en la dermis, sin
pasar al estrato subcutneo. Puede ayudar el tensar la piel del antebrazo del paciente con la
mano libre (Fig.9.1) mientras la aguja penetra. Esto disminuye la posibilidad de formar un
pliegue durante la puncin. Al inyectar lentamente, debe levantarse una ampolla con el
lquido, claramente visible (Fig.9.2). De no suceder esto, significa que la inyeccin fue
subcutnea y deber repetirse, en otro sitio. Esperar unos segundos y retirar la aguja con un
movimiento seco. Verificar que el lquido no salga por el sitio de puncin.
Figura 9.2: Aplicacin intradrmica de la tuberculina. La aguja debe ingresar en un ngulo muy
leve, casi paralela a la piel (izquierda), y levantar una ampolla visible al inyectarse el antigeno.
Figura 9.3: Diagrama de la inyeccin intradrmica de un

antgeno. La aguja no debe penetrar en el tejido subcutneo.
4.Descartar aguja y jeringa en los recipientes apropiados. Tome las precauciones del caso
para evitar accidentes por puncin.
5.Explicar al paciente que no deber tocarse ni rascarse la zona de la prueba, ya que esto
puede ocasionar reacciones (y hasta lesiones) que dificultan la lectura. A las 72 hr (Singh et
al., 2002), observar el sitio de inyeccin y determinar si se produjo induracin, mediante
palpacin. Marcar con un bolgrafo el contorno de la zona de induracin y estimar el
dimetro (Fig.9.4). La prueba se considera positiva con 10 mm de induracin (dimetro) o
ms. No debe medirse el eritema, pues no es parte de la respuesta celular. Es ms apropiado
describir el resultado como "mm de induracin", que simplemente como "positivo" o
"negativo", ya que el mdico puede considerar con flexibilidad de criterio las reacciones
intermedias (ej. entre 5 y 9 mm), en el contexto clnico y epidemiolgico del paciente.
Figura 9.4: Lectura de una intradermoreaccin positiva. Izquierda: los bordes de la induracin
palpable fueron marcados con un bolgrafo y luego medidos con una regla, aproximadamente 15
mm. Derecha: detalle de una reaccin positiva de unos 20 mm.
En un estudio realizado en pacientes con tuberculosis probada bacteriolgicamente,

se hall que la respuesta cutnea a la tuberculina estndar (5 TU) vari entre 0 y 26 mm de
dimetro, con una distribucin unimodal, cuyo promedio fue de 16-17 mm (Lefford, 1992).
Debe enfatizarse, como se mencion, que un resultado positivo no necesariamente implica
tuberculosis activa, sino que demuestra que se ha tenido exposicin al antgeno. Esto puede
deberse a distintas razones: (a) infeccin previa con la micobacteria, clnica o subclnica,
que se encuentra curada o inactiva; (b) infeccin activa por la micobacteria, clnica o
subclnica; o (c) vacunacin con Mycobacterium bovis o BCG (bacilo de Calmette y
Guerin).
Sistemas de aguijones impregnados

Existen algunas preparaciones de PPD que vienen listas, en sistemas descartables que
poseen aguijones impregnados, a modo de un sello que se presiona sobre la piel (ej.
Sclavotest-PPD). Aunque en principio este formato es ms prctico y fcil de aplicar
(Fig.9.5), algunos autores lo consideran menos recomendable, debido a que la dosis de
B. Lomonte 68
extracto que penetra en la dermis es mucho ms variable y difcil de controlar, en

comparacin con el sistema de inyeccin intradrrnica.
Figura 9.5: Sistema de tuberculina en aguijones impregnados

descartables. Las unidades individuales estriles se destapan y se
aplican fcilmente sobre la cara anterior del antebrazo, como se
muestra a la derecha. El PPD se encuentra en la superficie de los
cortos aguijones (4 puntos) que laceran muy superficialmente la
dermis.
Reacciones adversas en las intradermoreacciones

Ocasionalmente se encuentran individuos que reaccionan muy sensiblemente a un
antgeno, dando una respuesta intensa con eritema marcado, induracin extensa, pudiendo
llegar hasta la dermonecrosis, con vesiculacin y ulceracin local (Fig.9.6). Estos casos
pueden atenuarse mediante la aplicacin local de corticosteroides. Otra posibilidad, aunque
poco frecuente, es que un individuo pueda desarrollar una respuesta de hipersensibilidad
inmediata, adems de la respuesta retardada. Por esta razn, es importante que las pruebas se
lleven a cabo en un lugar en donde existan los medios para el manejo adecuado de posibles
reacciones adversas inmediatas, incluyendo la anafilaxia sistmica.
Figura 9.6: Ejemplo de una reaccin a la tuberculina de gran

intensidad. La zona de induracin alcanz unos 50 mm, con
vesiculacin y dermonecrosis en el rea central.
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B. Lomonte 70
Captulo 10
Determinacin de factor reumatoide
Introduccin
El principio fundamental que rige el funcionamiento del sistema inmune es la
discriminacin entre lo propio y lo extrao (no propio). Esto permite mantener la integridad
del organismo frente a la multitud de molculas y agentes biolgicos que tienen potencial
para invadirlo y daarlo. Por simple que parezca este principio, no se han terminado de
comprender en detalle los mecanismos regulatorios que dictan a las clulas inmunes cundo
deben tolerar y cundo deben responder frente a una determinada entidad molecular.
Normalmente el sistema inmune no responde hacia los componentes propios en forma
destructiva, pero existen ejemplos de respuestas fisiolgicas contra autoantgenos, que
forman parte de las funciones de homeostasia. Las respuestas anti-idiotipo y la eliminacin
inmune de clulas propias envejecidas constituyen muestras de ello.
Los mecanismos regulatorios de tolerancia hacia los componentes propios estn
sujetos a fallas, que pueden conducir a respuestas autoinmunes que afectan el
funcionamiento normal del organismo, dando lugar a patologas complejas colectivamente
denominadas enfermedades autoinmunes. En estas, los elementos humorales y celulares
del sistema inmune van a causar inflamacin y daos en los tejidos y rganos, utilizando los
mismos mecanismos que normalmente nos defienden de los antgenos exgenos.
Entre las respuestas humorales contra componentes propios, encontramos una
variedad de autoanticuerpos, de prcticamente cualquier isotipo, que poseen una amplia
gama de especificidades. Un tipo de estos autoanticuerpos son los factores reumatoides,
dirigidos contra epitopos ubicados en las cadenas pesadas de la IgG, especialmente en la
regin que une los dominios CH2 y CH3 de la regin Fc. Algunos de estos epitopos
representan estructuras conservadas entre las inmunoglobulinas de distintas especies. La
mayora de factores reumatoides son del isotipo IgM y reconocen epitopos de las IgG. Sin
embargo, existen factores reumatoides de todos los isotipos. La subclase IgG3 parece ser uno
de sus blancos ms comunes, aunque dependiendo de su especificidad fina, algunos factores
reumatoides reconocen todas las subclases. Interesantemente, algunos de los epitopos
reconocidos aparecen o se exponen cuando los anticuerpos IgG forman un complejo con su
antgeno correspondiente.
El trmino factor reumatoide se origin del hallazgo inicial de estos autoanticuerpos
en el suero de pacientes con artritis reumatoide. Esta es una enfermedad autoinmune que
se caracteriza por la inflamacin crnica de las articulaciones, que conlleva a dolor,
tumefaccin y erosin de las mismas, con prdida importante de su movilidad y
funcionalidad. Aunque un alto porcentaje (75-80%) de los pacientes con artritis reumatoide
presentan altos niveles de factor reumatoide en su plasma, estos autoanticuerpos tambin
pueden ser hallados en otras condiciones (autoinmunes o no), como se ilustra en el Cuadro
10.1. La presencia del factor reumatoide es uno de los criterios del American College of
Rheumatology para el diagnstico de artritis reumatoide (van Venrooij, 2002).
Cuadro 10.1: Enfermedades asociadas con ttulos elevados de

factor reumatoide *
__________________________________________________________________________________
Enfermedad % de positividad
__________________________________________________________________________________
artritis reumatoide 75
sndrome de Sjgren 90
fibrosis idioptica pulmonar 60
dermatomiositis 50
endocarditis bacteriana subaguda 40
lupus eritamatoso sistmico 35
hepatitis crnica activa 25
cirrosis 25
lepra 25
sarcoidosis 15
artritis juvenil crnica 15
espondilitis anquilosante 5-10
artritis psoritica 5-10
normales 60 aos 5
normales >80 aos 30
_________________________________________________________________________________
*
Lawlor y Fischer (1981).
Figura 10.1: Modelo molecular de un complejo dimrico de un

factor reumatoide tipo IgG anti-IgG, en donde los Fab reconocen
mutuamente el epitopo correspondiente en la regin Fc.
No es an claro el papel patognico del factor reumatoide en la artritis reumatoide y

otras enfermedades. Ciertamente la formacin de complejos (Fig.10.1) entre la IgG y los
factores reumatoides puede activar al sistema de complemento y promover la inflamacin.
Sin embargo, la administracin de factor reumatoide por s solo, en modelos animales, no
reproduce por completo el cuadro de artritis. Esto deja abierta la posibilidad de que la
produccin de factor reumatoide sea un epifenmeno asociado al dao autoinmune y no
necesariamente la causa primaria de la inflamacin articular. Independientemente de ello, las
B. Lomonte 72
elevaciones marcadas en los niveles de factor reumatoide tienden a correlacionar con

perodos de recrudescencia y activacin de la artritis, por lo cual su determinacin posee
utilidad en el seguimiento de los pacientes. Por otro lado, la sensibilidad y especificidad
diagnsticas de la determinacin de factor reumatoide son bajas.
Los factores reumatoides forman complejos inmunes de tamao variable, detectables
en el plasma, los tejidos y las articulaciones (por ejemplo en el lquido sinovial). Estos
complejos son normalmente eliminados de la circulacin por el sistema mononuclear
fagoctico. Aunque los complejos son solubles a la temperatura corporal, en algunos casos
pueden precipitar por el fro (crioglobulinas), in vitro. El hallazgo de crioglobulinas
plasmticas es ms frecuente en pacientes con predisposicin a sufrir lesiones secundarias en
la artritis, como vasculitis y glomerulonefritis.
Mtodos para la deteccin de factor reumatoide

Las tcnicas de laboratorio ms utilizadas para la deteccin de factores reumatoides
son las aglutinaciones, la nefelometra y las determinaciones inmunoenzimticas. Las
primeras tienden a favorecer la deteccin de factor reumatoide de tipo IgM anti-IgG (por el
sesgo intrnseco de las tcnicas de aglutinacin hacia este isotipo). Las tcnicas
inmunoenzimticas, aunque son menos utilizadas en rutina que las aglutinaciones y la
nefelometra, pueden ser adaptadas para la deteccin de isotipos particulares de factores
reumatoides como IgM, IgG o IgA, mediante el uso de conjugados anti-inmunoglobulina
apropiados.
Desde los 1940's, Waaler observ que el suero de ciertos individuos poda aglutinar
eritrocitos de carnero que haban sido recubiertos por anticuerpos (IgG) contra ellos,
preparados en conejo. Estos sueros contenan precisamente factor reumatoide, que reconoce
la IgG de conejo, y esta prueba, posteriormente modificada por Rose, se convirti en una de
las ms utilizadas para su deteccin (mtodo de Waaler y Rose). La modificacin
introducida por Rose fue la utilizacin paralela de eritrocitos de carnero "control" (sin
recubrir con los anticuerpos), para asegurar que la aglutinacin es debida a la presencia de
factor reumatoide, y no de anticuerpos naturales contra eritrocitos.
Posteriormente, con la aparicin de las partculas de ltex (microesferas de
poliestireno), Singer y Plotz desarrollaron una tcnica de aglutinacin similar, para detectar
la presencia de factor reumatoide en suero. En esta, las partculas son recubiertas por una
fraccin proteica de globulinas humanas (fraccin II de Cohn del plasma humano), rica en
IgG. Esta aglutinacin pasiva con ltex como medio de soporte, evita los problemas de
especificidad ocasionados por la utilizacin de eritrocitos (en la tcnica de Waaler y Rose) y
adems proporciona una mayor sensibilidad fsica, y por tanto, mayores ttulos.
Procedimiento
Determinacin de factor reumatoide mediante aglutinacin pasiva con ltex.
1.Obtener una muestra de suero. Conservar en refrigeracin hasta por 24 hr o congelar para
plazos mayores. Antes de iniciar la prueba la muestra y los reactivos deben estar a
temperatura ambiente.
2.Diluir la muestra 1:10 con PBS y preparar una serie de diluciones dobles a partir de dicha
dilucin.
3.Colocar una gota (50 l) de cada muestra (o sus diluciones) sobre una lmina de fondo
oscuro limpia. Correr sueros control (+) y (-) en cada lote de muestras.
4.Homogenizar la suspensin del ltex-IgG y agregar una gota a cada muestra. Evitar el
contacto del gotero con las muestras.
5.Mezclar con la ayuda de un aplicador, rotar la lmina por 2 min y leer (Fig.10.3).
6.Dependiendo de cada reactivo comercial, la prueba se considera positiva cuando se

presenta aglutinacin en ttulos mayores de 1:10, 1:40 o 1:80. Es recomendable establecer
valores de referencia en cada laboratorio, utilizando sueros normales. A la vez, es importante
considerar la edad del paciente, ya que en edades avanzadas es posible encontrar individuos
sanos con ttulos moderados de factor reumatoide, en ausencia de patologa. Hasta un 20-
25% de pacientes con artritis reumatoide pueden tener una prueba de factor reumatoide
negativa.
Figura 10.2: Aglutinacin pasiva de las partculas de

ltex por factor reumatoide de tipo IgM. Generalmente,
las partculas estn recubiertas con la fraccin II de Cohn
del plasma humano, rica en IgG.
Interferencia de los factores reumatoides en los inmunoensayos

Debido a que los factores reumatoides son anticuerpos capaces de reconocer la
regin Fc de las inmunoglobulinas, su presencia en el suero puede causar importantes
interferencias en los inmunoensayos. Particularmente, existe el riesgo de que el factor
B. Lomonte 74
reumatoide funcione como "puente" entre los anticuerpos de captura y los anticuerpos de
deteccin de un antgeno, llevando a resultados falsamente positivos. Por esta razn, los
sueros que poseen altos niveles de factor reumatoide (al igual que los que contienen
anticuerpos heterfilos; Captulo 14) deben ser tratados con precaucin en las
determinaciones inmunolgicas y en la interpretacin de sus resultados.
Figura 10.3: Prueba de aglutinacin con ltex para la determinacin de factor

reumatoide. El suero del paciente (P) presenta una aglutinacin positiva, al igual
que la muestra control (izquierda).
Referencias
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Microbiology.
B. Lomonte 76
Captulo 11
Determinacin de anticuerpos contra protenas y

pptidos citrulinados
Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad articular ms frecuente, con una
prevalencia mundial estimada en 0,5-1% (Dejaco et al., 2006). La prueba serolgica de
apoyo diagnstico ms tradicional para esta enfermedad ha sido la determinacin del factor
reumatoide (Captulo 10), la cual adolece de una baja especificad diagnstica. A pesar de
que el factor reumatoide puede ser encontrado hasta en el 80% de los pacientes que sufren
AR, es conocido que otras enfermedades autoinmunes, y an hasta un 5-30% de personas
sanas de edad avanzada, pueden presentar este marcador serolgico. Algunos otros
autoanticuerpos que se encuentran en los pacientes con AR poseen menor sensibilidad
diagnstica, pero mayor especificidad para detectar esta enfermedad. Entre estos
autoanticuerpos estn el denominado "factor perinuclear" y los anticuerpos anti-keratina. Al
estudiar la especificidad molecular de estos autoanticuerpos, se encontr que reconocen una
protena producida en las etapas avanzadas de la diferenciacin de las clulas epiteliales
durante la keratinizacin, llamada filagrina (Kuhn et al., 2006).
Durante el procesamiento de la filagrina, algunos de sus residuos de arginina son
deiminados por enzimas de la familia de las peptidilarginina deiminasas (PADs), que los
convierten de esta manera en residuos de citrulina (Fig.11.1). El suero de los pacientes con
AR posee frecuentemente anticuerpos que reconocen regiones citrulinadas de la filagrina, as
como de al menos dos protenas ms que presentan este tipo de modificacin post-
traduccional, como lo son la fibrina y la vimentina citrulinadas. Interesantemente, existe
evidencia de que los autoanticuerpos que reconocen protenas citrulinadas no solo tienen un
inters diagnstico, sino que pueden jugar un papel patognico en modelos de artritis
reumatoide experimentales (Kuhn et al., 2006), a diferencia del factor reumatoide.
Las primeras pruebas serolgicas dirigidas a detectar anticuerpos contra filagrina
citrulinada utilizaron esta protena, obtenida en forma recombinante y posteriormente
modificada in vitro. Sin embargo, algunas de las limitaciones de esta estrategia fueron la
dificultad en obtener un contenido reproducible de citrulina en este antgeno, afectando la
estandarizacin de la prueba. Sumado a esto, se demostr que en los sueros de pacientes con
AR y an en individuos sanos, pueden hallarse autoanticuerpos contra la filagrina no
citrulinada, que podan conducir a resultados falsamente positivos. Un adelanto importante
en el desarrollo de estas pruebas sobrevino al introducirse el uso de un pptido sinttico
citrulinado, derivado de la filagrina. Esto simplific la deteccin de los anticuerpos contra
protenas citrulinadas y mejor sustancialmente la estandarizacin, en comparacin con el
uso de la protena completa. Mediante la ciclizacin del pptido, se encontr que el epitopo
que contiene citrulina queda ptimamente expuesto, llevando a una mejor sensibilidad de la
tcnica. Los primeros estudios basados en el uso de un pptido cclico citrulinado (CCP)
describieron una sensibilidad diagnstica de 68% con una especificidad para AR de 97-98%
(Pruijn et al., 2005). Mediante tcnicas de tamizaje realizadas sobre bibliotecas especiales de
pptidos citrulinados se introdujo el uso de nuevas generaciones de CCP que han permitido
elevar la sensibilidad diagnostica para AR hasta 80% (similar a la que provee la
determinacin del factor reumatoide), con una especificidad del 98%. Un conjunto de
estudios apoyan la conclusin de que la deteccin de anticuerpos contra CCP provee un
mejor apoyo diagnstico para distinguir la artritis reumatoide de otras enfermedades.
Adicionalmente, se ha encontrado que la deteccin de anti-CCP, cuya presencia en
individuos sanos es menor del 1%, es un marcador temprano para el desarrollo de AR. El
seguimiento de un grupo de individuos que presentaron la prueba positiva, en ausencia de
manisfestaciones clnicas, mostr que posteriormente una proporcin desarroll la
enfermedad. Esta utilidad pronstica es sumamente valiosa, dado que le posibilita al clnico
apoyar sus decisiones teraputicas en la implementacin de un control farmacolgico
temprano de esta enfermedad, antes de que se presenten lesiones erosivas avanzadas en las
articulaciones.
Figura 11.1: La conversin de un residuo de arginina en citrulina es

catalizada por enzimas de la familia de las peptidilarginina deiminasas
(PADs). Estas enzimas poseen polimorfismos genticos que podran
tener alguna influencia en la predisposicin para generar protenas
citrulinadas en distintos individuos, las cuales podran inducir la
respuesta autoinmune causante de artritis reumatoide.
Las tcnicas para la determinacin de anti-CCP se basan principalmente en ensayos

inmunoenzimticos. El CCP se une a una fase slida, usualmente en formato de placas de
ELISA, en las que se adiciona el suero en estudio. La presencia de anticuerpos contra el
CCP es evidenciada mediante un conjugado anti-IgG humana/enzima y sustrato. A
continuacin se describe un mtodo comercial (QUANTA Lite CCP3 ELISA) para esta
determinacin.
Procedimiento
Determinacin de anticuerpos contra pptido cclico citrulinado (CCP).
B. Lomonte 78
1.Diluir las muestras de suero en estudio 1:100 (ej. 5 l en 495 l del diluyente provisto en
el estuche de reactivos). Pipetear 100 l de esta dilucin en pocillos, por duplicado.
2.Pipetear 100 l de los sueros control positivo, positivo dbil y negativo, por duplicado.
3.Incubar por 30 min a temperatura ambiente y lavar 3 veces con la solucin de lavados.
4.Agregr 100 l del conjugado anti-IgG-peroxidasa a cada hoyo e incubar por 30 min.
5.Lavar 3 veces y posteriormente agregar 100 l del sustrato (TMB) por 30 min a
temperatura ambiente, en oscuridad.
6.Detener la reaccin con 100 l de la solucion correspondiente del juego de reactivos, y

leer las absorbancias finales a 450 nm. Si se dispone de un lector bicromtico, usar 620 nm
como longitud de onda de referencia.
7.Los resultados deben cumplir los siguientes requisitos para tener validez: (a) el control
positivo debe ser mayor al positivo debil, y este a su vez mayor que el control negativo; (b)
la lectura del control positivo fuerte debe ser 1,0; (c) la lectura del control negativo debe
ser 0,2; la lectura del positivo dbil debe ser al menos el doble que la del control negativo.
8.Para estimar el valor de las muestras, se divide su absorbancia promedio entre la del
promedio del control positivo dbil, y se multiplica por el valor asignado por el fabricante a
este ltimo, en Unidades. Un valor de 20 U se considera negativo. El mbito de positividad
dbil va de 20 a 39 U, positividad moderada de 40 a 59 U, y positividad fuerte 60 U.
Nota: tambin puede utilizarse un conjunto de sueros estndar precalibrados para construir
una curva de referencia, en la cual se interpolan las lecturas de las muestras para obtener las
respectivas unidades de anti-CCP.
Referencias
Dejaco, C., Klotz, W., Larcher, H., Duftner, C., Schirmer, M. y Herold, M. (2006) Diagnostic value
of antibodies against a modified citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis. Arthritis Res.
Ther. 8, R119 (doi:10.1186/ar2008).
Kuhn, K.A., Kulik, L., Tomokaa, B., Braschler, K.J., Arend, W.P., Robinson, W.H. y Holers, V.M.
(2006) Antibodies against citrullinated proteins enhance tissue injury in experimental
autoimmune arthritis. J. Clin. Invest. 116, 961-973.
Pruijn, G.J.M., Vossenaar, E.R., Drijfhout, J.W., van Venrooij, W.J. y Zendman, A.J.W. (2005) Anti-
CCP antibody detection facilitates early diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Curr.
Rheumatol. Rev. 1, 1-7.
Captulo 12
Determinacin de anticuerpos antinucleares

mediante inmunofluorescencia
Introduccin
Muchas de las enfermedades causadas por la desregulacin de los mecanismos de
autotolerancia, y el consiguiente dao autoinmune a clulas, tejidos u rganos, cursan con la
aparicin de anticuerpos contra diversos antgenos nucleares. Estos autoanticuerpos pueden
estar dirigidos contra varias formas del ADN (por ejemplo de banda simple o de banda
doble), nucleoprotenas, y otros componentes del ncleo celular. La deteccin de estos
autoanticuerpos es til para el diagnstico y seguimiento de dichas enfermedades, en
especial el lupus eritematoso sistmico (Cuadro 12.1).
Histricamente, la primera prueba utilizada para evaluar la presencia de los
anticuerpos antinucleares, fue la visualizacin de las clulas LE (siglas de lupus
eritematoso), leucocitos polimorfonucleares neutrfilos que contienen un ncleo celular
fagocitado. Esta prueba, descrita desde 1948, fue posteriormente reemplazada por mtodos
ms sensibles, como la inmunofluorescencia indirecta y los ensayos inmunoenzimticos.
Cuadro 12.1: Ejemplos de enfermedades autoinmunes que

presentan frecuentemente anticuerpos antinucleares.
____________________________________________________________________________
Lupus eritematoso sistmico

Sndrome de Sjgren
Esclerodermia
Polimiositis/Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
____________________________________________________________________________
La inmunofluorescencia indirecta es una de las tcnicas de laboratorio ms utilizadas

para la deteccin de anticuerpos antinucleares. En ella, se incuban diferentes diluciones del
suero en estudio sobre portaobjetos que poseen el sustrato o preparacin de antgeno. Este
puede consistir en un corte histolgico de hgado o de rin, el cual se permeabiliza y se
conserva en congelacin. Tambin son muy utilizadas las clulas que se han cultivado sobre
laminillas de vidrio (por ejemplo la lnea HEp-2, un epitelioma humano). Sobre estos
sustratos tisulares o celulares, se incuba el suero en estudio, para permitir la unin de los
posibles autoanticuerpos a los antgenos presentes en el ncleo. Despus de lavar el material
no unido, los autoanticuerpos son detectados mediante la adicin de un conjugado anti-
inmunoglobulina humana marcado con un fluorocromo. La preparacin es finalmente
observada bajo el microscopio de fluorescencia, en donde la presencia del conjugado se
B. Lomonte 80
evidencia como un brillo verde claro, cuando se utiliza el isotiocianato de fluorescena

(FITC) (Fig.12.1). Al igual que otros mtodos de inmunofluorescencia indirecta, esta tcnica
permite no solo detectar los anticuerpos antinucleares, sino tambin titularlos (mediante
diluciones seriadas) y clasificarlos segn sus diversos patrones de reconocimiento.
Figura 12.1: Tcnica de inmunofluorescencia

indirecta para la deteccin de anticuerpos
antinucleares.
Clsicamente se definen cinco patrones de reactividad antinuclear (Fig.12.2): (a)

patrn homogneo o difuso; (b) patrn perifrico o anular; (c) patrn nucleolar; (d) patrn
moteado; y (e) patrn centromrico. Algunos patrones tienden a asociarse con enfermedades
particulares, aunque las correlaciones no son muy altas. Por ejemplo, un patrn nucleolar
puro, de alto ttulo (>1:1000), se asocia fuertemente con un diagnstico de escleroderma
(Condemi, 1983). Una limitacin en estas asociaciones entre patrones y enfermedades, es el
hallazgo de patrones mixtos, en donde al titular el suero se diluye una de las especificidades
antes que otra, cambiando el patrn. El patrn de fluorescencia homogneo parece estar
dado por anticuerpos anti-histonas, y puede hallarse en muchas enfermedades autoinmunes.
El patrn perifrico se halla mayormente en el lupus eritematoso y probablemente
corresponde a anticuerpos contra el ADN. El patrn moteado se da en muchas enfermedades
autoinmunes, sin mayor prevalencia en alguna en particular.
Es fundamental que cada laboratorio establezca sus valores normales de anticuerpos
antinucleares (ANA, anti-nuclear antibodies), utilizando un nmero adecuado de sueros de
individuos normales de distintas edades, y su sustrato, mtodo, materiales y microscopio de
fluorescencia particulares. En la interpretacin de los resultados es importante tomar en
consideracin la edad del paciente, dado que se puede hallar ttulos bajos en un cierto
porcentaje (20%) de individuos sanos, mayores de 65 aos. En la poblacin joven se
describe <4% de positividad para anticuerpos antinucleares, en individuos sanos.
Luego de una determinacin positiva de anticuerpos antinucleares en el suero de un
paciente en estudio, el siguiente paso es identificar la especificidad de los anticuerpos
involucrados, utilizando varios antgenos nucleares, que incluyen ADN de cadena simple,
ADN de cadena doble, antgeno Sm, RNP (ribonucleoprotenas), SSA, SSB, y otros. Las
tcnicas inmunolgicas empleadas en su determinacin son variadas, incluyendo la doble
inmunodifusin en gel, la contrainmunoelectroforesis, tcnicas de hemaglutinacin pasiva,
inmunofluorescencia indirecta, mtodos radioinmunes y distintos ELISAs. Estos ltimos han
tenido mayor aceptacin por su versatilidad y sensibilidad.
Cuadro 12.2: Descripcin de los patrones de reconocimiento de los

anticuerpos antinucleares en inmunofluorescencia.
_____________________________________________________________________________________________
Homogneo Fluorescencia uniforme y homognea en todo el interior del

ncleo de la clula en interfase. Fluorescencia intensa en
las clulas en mitosis.
Perifrico Marcaje en la periferia del ncleo, de mayor intensidad en

el permetro interior, y marcaje homogneo ms leve en el
resto del ncleo.
Moteado Marcaje fluorescente en forma de granulado grueso. Los

nucleolos no estn marcados. Los grnulos pueden tener
tamaos y formas diversas dependiendo del antgeno
reconocido.
Nucleolar El marcaje nucleolar puede ser uniforme (a menudo

acompaado de un dbil marcaje homogneo en el resto
del ncleo) o moteado.
Centromrico Punteado discreto en las clulas en interfase (46 puntos o

mltiples). Los puntos se alinean con los cromosomas en
las clulas en metafase.
_____________________________________________________________________________________________
Figura 12.2: Representacin esquemtica de los patrones de

reconocimiento de los anticuerpos antinucleares en inmunofluorescencia. De
izquierda a derecha: patrn homogneo, patrn perifrico, patrn nucleolar,
patrn moteado, y patrn centromrico.
B. Lomonte 82
Figura 12.3: Patrones de inmunofluorescencia en la

determinacin de anticuerpos antinucleares. (A) patrn difuso;
(B) patrn perifrico; (C) patrn nucleolar; (D) patrn moteado.
Procedimiento
Deteccin de anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia indirecta.
1.Utilizar como sustrato cortes de hgado y de rin de rata, de 2 m de grosor, preparados

en criostato, o clulas obtenidas de cultivos (ej. HEp-2). Montar en portaobjetos, fijar con
una mezcla de 50% acetona y 50% metanol, a temperatura ambiente, por 2 min. Enjuagar
luego con PBS, y conservar en congelacin a -70 C.
2.Preparar diluciones seriadas (dobles) del suero en estudio, en PBS, comenzando con 1:10.
3.Colocar cada dilucin del suero en estudio sobre el sustrato o antgeno, en el portaobjetos.
Incluir sueros control (positivo y negativo). Incubar a 37C por 30 min en cmara hmeda.
4.Lavar 2 veces (10 min c/u) en PBS para eliminar las protenas no unidas.
5.Agregar el conjugado anti-inmunoglobulina humana/fluorescena, en su dilucin ptima

de trabajo. Incubar igual que en el paso 3.
6.Lavar 2 veces, igual que en el paso 4.
7.Leer en el microscopio de fluorescencia, observando si hay color verde brillante en los

ncleos del sustrato. Determinar la dilucin mxima que presenta fluorescencia en los
ncleos, as como el tipo de patrn presente (Fig.11.3). Los ttulos de 1:20 o mayores tienen
significado para orientar el diagnstico de enfermedades autoinmunes. Usualmente los
pacientes con enfermedad activa muestran ttulos mucho mayores.
Determinacin inmunocitoqumica de anticuerpos antinucleares

Una alternativa a la determinacin de anticuerpos anti-nucleares por
inmunofluorescencia se basa en el revelado imunoenzimtico con sustrato precipitable, lo
cual permite realizar la lectura con un microscopio simple de luz. Algunas casas comerciales
proveen portaobjetos con clulas fijadas, listas para la prueba, utilizando el mismo principio
de la inmunofluorescencia, pero sustituyendo el conjugado fluorescente por uno marcado
con enzima (ej. peroxidasa). Los distintos patrones finales se observan bajo microscopa de
luz, con una sensibilidad fsica comparable a la obtenida con los fluorocromos. Las clulas
utilizadas como sustrato de la prueba pueden ser incluso manipuladas para que sobre-
expresen algunos de los autoantgenos de inters, por ejemplo el SSA/Ro, como lo realiza el
fabricante ImmunoConcepts para su juego de reactivos ANA-Ro HEp-2 COLORZYME.
La Fig. 12.4 muestra algunos patrones de anticuerpos antinucleares obtenidos por este
mtodo.
Referencias
Chapel, H. y Haeney, M. (1993) Essentials of Clinical Immunology, p.167. Oxford, Blackwell
Condemi, J.J. (1983) Autoimmune diseases. En: Immunodiagnosis for clinicians (Grieco, M.H. y
Gardner, G.C. (1999) Laboratory testing in the rheumatic diseases: antinuclear antibodies, 7 pp.
EUA: University of Washington School of Medicine.
Harlow, E. y Lane, D. (1988) Antibodies: a Laboratory Manual. Cold Spring Harbor Laboratory
Publications.
B. Lomonte 84
A B
C D
E F
Figura 12.4: Patrones de anticuerpos antinucleares obtenidos con la tcnica inmunocitoqumica

COLORZYME, visualizados en microscopio de luz (A) control negativo; (B) patrn homogneo;
(C) patrn nucleolar; (D) patrn centromrico; (E) patrn moteado; (F) patrn SSa.
Captulo 13
Determinacin de HLA clase I mediante

microlinfocitotoxicidad
Introduccin
El complejo principal de histocompatibilidad (CPH) es denominado HLA (siglas de
human leukocyte antigens) en el humano, y est localizado en el brazo corto del cromosoma
6. Esta regin del genoma codifica para los antgenos HLA de clase I (loci A, B, y C) en la
membrana de todas las clulas nucleadas del organismo, as como para los antgenos de
clase II (locus D) en la membrana de varios tipos de clulas que forman parte del sistema
inmune, principalmente clulas presentadoras de antgeno, linfocitos B y algunos linfocitos
T activados. Los productos de los genes de la clase III, tambin includos en la regin HLA,
incluyen algunos factores del sistema de complemento (por ejemplo C2, C4, y factor B).
El complejo HLA es altamente polimrfico en la poblacin, y es determinante para el
rechazo o aceptacin de un aloinjerto (transplante), a pesar de que esta no es su funcin
natural. Las molculas HLA de clase II y clase I permiten la presentacin de pptidos
(producto del procesamiento de antgenos) a los linfocitos T cooperadores (CD4+) y T
citotxicos (CD8+), respectivamente.
La tipificacin de los antgenos HLA se realiza principalmente para fines de seleccin
de donantes en diversos tipos de transplante. Tambin ha tenido utilidad histrica en
medicina legal (ej. establecimiento de paternidad, casos forenses, etc.), aunque las modernas
tcnicas basadas en marcadores de ADN han reemplazado su uso. En algunos casos, la
tipificacin puede realizarse para fines de apoyo diagnstico, buscando un antgeno que
posee alta asociacin con una determinada enfermedad, y que por tanto es considerado como
marcador de la misma. Por ejemplo, en la espondilitis anquilosante hay una alta asociacin
con el antgeno HLA B27. Sin embargo, estas asociaciones poseen un aporte diagnstico
muy limitado, y se realizan ms bien para fines de investigacin.
Los antgenos de clase I se han denominado tambin serolgicamente definidos, para
indicar que se determinan mediante pruebas que utilizan anticuerpos. En cambio, los
antgenos clase II (locus D) se han llamado definidos por linfocitos, para indicar que se
determinan principalmente mediante tcnicas de cultivo de dichas clulas. Una excepcin a
esto son los antgenos DR y DQ de la clase II, los cuales son tipificables por serologa.
Mtodo de microlinfocitotoxicidad
Esta es la tcnica ms simple para la determinacin de los antgenos HLA A, B y C
(clase I). Tambin ha sido conocida con el nombre de tcnica de Terasaki, en honor al
investigador que la desarroll en forma de micromtodo. En ella se utilizan placas de
plstico que poseen una serie de pequeos hoyos, en los que se lleva a cabo las reacciones.
B. Lomonte 86
En los hoyos se coloca una pequea cantidad (1 l) de distintos antisueros, dirigidos contra
cada antgeno de las series A, B, y C, cubiertos con una gota de aceite mineral para evitar la
evaporacin. Dichos antisueros son obtenidos de distintas fuentes, principalmente de
mujeres multparas que desarrollan altos ttulos de anticuerpos contra los antgenos HLA (de
herencia paterna) de los fetos. Las placas ya listas pueden conservarse en congelacin hasta
el momento de realizar la prueba. Para ello, se coloca un nmero de linfocitos en cada hoyo
con antisuero y, luego de una incubacin, se aade una fuente de complemento (C') fresco.
Si las clulas poseen el antgeno reconocido por los anticuerpos presentes en el hoyo, sern
lisadas por el complemento, lo cual se evidenciar posteriormente mediante la adicin de
azul tripn (u otro colorante supravital), que penetra en las clulas daadas (Fig.13.1).
Figura 13.1: Esquematizacin del mtodo de microlinfocitotoxicidad para la tipificacin de

antgenos HLA clase I (A, B, y C).
Figura 13.2: Microplacas tipo Terasaki para la realizacin de la tcnica de

microlinfocitotoxicidad. A la derecha se muestra una microjeringa Hamilton con
aditamento para repeticin.
La disponibilidad de un nmero cada vez mayor de anticuerpos monoclonales contra

antgenos de histocompatibilidad est teniendo un importante impacto en la estandarizacin
de las tcnicas serolgicas de tipificacin (Middleton et al., 1993). Adems, las modernas
tcnicas de gentica molecular se estn imponiendo cada vez ms en el terreno de la
tipificacin de los antgenos HLA (Savage et al., 1993). En estas, se tipifican las molculas
del HLA con base en su ADN, en vez de detectar los productos proteicos expresado sobre la
superficie celular.
Procedimiento
Tipificacin de HLA clase I por microlinfocitotoxicidad.
1.Obtener una muestra de sangre y desfibrinarla1 con perlas de vidrio.
2.Separar los mononucleares de la muestra por el mtodo del ficoll-diatrizoato (Captulo 1).
Despus de los lavados2, ajustar la suspensin a 1-2x106 clulas/ml.
3.Colocar 1 l de la suspensin de linfocitos en cada hoyo de la placa, por debajo del aceite.
Para esto se puede utilizar una microjeringa Hamilton con un dispositivo de repeticin. La
placa contiene los distintos antisueros (1 l/hoyo). Incubar por 30 min a temperatura
ambiente.
4.Agregar 5 l de suero fresco de conejo a cada hoyo (como fuente de complemento) e

incubar por 60 min a tempertatura ambiente.
5.Descartar el sobrenadante mediante un movimiento rpido y seco de la placa y agregar a

cada hoyo 1 l de azul tripn. Leer de inmediato la reaccin de cada hoyo bajo el
microscopio. Las clulas muertas se tien de azul. Una reaccin es positiva cuando se
observa por lo menos un 75-80% de clulas muertas en el hoyo. La citotoxicidad basal en
los diversos hoyos control debe ser inferior al 10%.
6.Se debe incluir todos los controles posibles, incluyendo:
(a) posible toxicidad del complemento solo: clulas + C' sin antisuero; debe ser negativa.
(b) actividad del complemento: antisuero + clulas conocidas + C'; debe ser capaz de lisar.
(c) controles de clulas conocidas: deben dar el resultado esperado. Pueden utilizarse
alcuotas de clulas criopreservadas en nitrgeno lquido.
1
se prefiere desfibrinar la sangre para eliminar las plaquetas, las cuales pueden interferir en la determinacin,
ya que poseen antgenos HLA (remanentes del estado de megacariocito).
2
es fundamental que la viabilidad final de las clulas purificadas sea alta, para que la citotoxicidad basal de la
prueba sea lo ms baja posible.
B. Lomonte 88
Referencias
Goldsby, R.A., Kindt, T.J. y Osborne, B.A. (2000) Kuby Immunology, 670 pp. New York: W.H.
Freeman.
Gonzlez, L. (1994) Qu es eso de la histocompatibilidad? Rev. Cost. Cienc. Md. 15, 57.
Mackintosh, P. (1977) HLA typing. En: Techniques in Clinical Immunology (Thompson, R.A., Ed.),
p.157. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
Middleton, D., Bodmer, J., Heyes, J. y Marsh, S. (1993) HLA typing reagents: alloantisera and
monoclonal antibodies. En: Histocompatibility Testing: a practical approach (Dyer, P. y
Middleton, D., Eds.), p.13. Oxford: IRL Press.
Savage, D., Baxter, L.A., Gorsky, J. y Middleton, D. (1993) Molecular Methods. En:
Histocompatibility Testing: a practical approach (Dyer, P. y Middleton, D., Eds.), p.107.
Oxford: IRL Press.
Schwartz, B.D. (1987) Complejo principal de histocompatibilidad HLA humano. En: Inmunologa
Basica y Clnica (Stites, D.P., Stobo, J.D. y Wells, J.V., Eds.), p.46. Mxico: Editorial Manual
Moderno.
Terasaki, P.I. y McClelland, J.D. (1964) Microdroplet assay of human cytotoxins. Nature 204, 998.
Captulo 14
Determinacin de anticuerpos heterfilos de la

mononucleosis infecciosa
Introduccin
En la naturaleza existe una gran variedad de antgenos que, aunque provienen de
diversas fuentes, dan reacciones cruzadas entre s por semejanza estructural. Entre ellos se
encuentran los llamados antgenos heterfilos. Muchos de estos son polisacridos simples.
En 19l1, Forssman demostr su existencia, al hallar que los extractos de varios tejidos del
cobayo, inducan una respuesta de anticuerpos en conejos, capaz de lisar eritrocitos de
carnero en presencia de complemento. Este "antgeno de Forssman" ha sido encontrado en
tejidos de muchos otros animales, as como en ciertas bacterias y hongos, y en eritrocitos de
carnero y humanos (grupos sanguneos A y AB). Otros ejemplos de antgenos heterfilos
son los carbohidratos del grupo sanguneo A, que dan reaccin cruzada con el polisacrido
capsular neumocccico tipo XIV, y los de grupo B, con antgenos de Escherichia coli.
Los anticuerpos que se producen contra dichos polisacridos reciben el nombre de
anticuerpos heterfilos, y por lo general son de tipo IgM. Se han encontrado en el suero de
individuos normales (anticuerpos de Forsmann) y en pacientes que sufren algunas
enfermedades, tales como la enfermedad del suero (una reaccin de hipersensibilidad tipo
III, mediada por complejos inmunes), la mononucleosis infecciosa, y otras. Estos
anticuerpos aglutinan los eritrocitos de carnero, y para diferenciar los cuadros que los
originan se realizan absorciones con diferentes antgenos (Cuadro 14.1) en la tcnica prueba
tradicionalmente conocida como prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn.
Cuadro 14.1: Diferenciacin de anticuerpos heterfilos mediante

absorciones.
____________________________________________________________________________________________
Entidad Aglutinacin de eritrocitos de carnero

despus de la absorcin con:
____________________________________________________________________________________________
Ninguna Rin de Eritrocitos

cobayo buey
_____________________________________________________
Anticuerpos de Forsmann (+) (-) (+)
Enfermedad del suero (+) (-) (-)
Mononucleosis infecciosa (+) (+) (-)

____________________________________________________________________________________________
B. Lomonte 90
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad de distribucin mundial, causada por

el virus de Epstein-Barr (EBV), un herpesvirus, el cual infecta linfocitos B humanos a travs
del receptor para el fragmento C3d del complemento (CR2 o CD21). Esta enfermedad se
presenta como un trastorno linfoproliferativo agudo y, por lo general, autolimitado y
benigno. Su mxima frecuencia se da en adolescentes y adultos jvenes, en los pases
desarrollados. En algunos pases subdesarrollados se describe que a la edad de 3 aos el 99%
de los nios ya han sido infectados por EBV, subclnicamente (Chapel y Haeney, 1993). La
enfermedad se manifiesta clnicamente por fiebre, linfadenopata, esplenomegalia, y
linfocitosis absoluta, con presencia de linfocitos atpicos (CD8+) en sangre. Se producen
anticuerpos sricos contra distintos antgenos del virus EB, as como anticuerpos heterfilos.
El origen de estos ltimos, aunque es poco comprendido, podra ser debido a la capacidad
del virus para activar policlonalmente a los linfocitos B. Independientemente de las razones
por las cuales aparecen estos anticuerpos heterfilos, su presencia es un indicador til para
apoyo diagnstico, a travs de una simple tcnica de aglutinacin activa de eritrocitos
equinos (Fig.14.1).
Figura 14.1: Aglutinacin directa de eritrocitos equinos para la deteccin de

anticuerpos heterfilos de la mononucleosis infecciosa.
El ttulo de anticuerpos heterfilos de la mononucleosis infecciosa se eleva en la

primera semana de la enfermedad, alcanza un mximo a las dos semanas y permanece alto
por aproximadamente 6 semanas. Sin embargo, puede haber casos en que dichos anticuerpos
aparezcan tardamente en la enfermedad. El retraso en la aparicin de los anticuerpos se
asocia con convalescencias prolongadas (Gross, 1983). Posteriormente, una vez resuelto el
cuadro clnico, pueden persistir ttulos bajos durante meses o incluso aos. Los anticuerpos
heterfilos (IgM) se encuentran en 80-90% de los pacientes que padecen esta enfermedad,
aunque tambin es posible encontrarlos, en menor grado, en ciertos tipos de leucemias,
linfoma de Burkitt (que est fuertemente asociado a la infeccin por EBV), hepatitis viral,
enfermedad de Hodgkin, lupus eritematoso sistmico, y otras condiciones.
Mtodos de deteccin de anticuerpos heterfilos

En 1932, Paul y Bunnell describieron que el suero de pacientes con mononucleosis
infecciosa aglutinaba fuertemente a los eritrocitos de carnero. En 1936, Beer mostr que
dichos sueros tambin aglutinaban los eritrocitos de otras especies, como los equinos. Un
ao despus, Davidsohn perfeccion la prueba de Paul-Bunnell, incluyendo un paso de
absorcin para eliminar los anticuerpos heterfilos encontrados en pacientes con enfermedad
del suero, y en individuos normales que presentaban "anticuerpos de Forssman" (Cuadro
14.1).
En la actualidad, la deteccin de anticuerpos heterfilos emplea una prueba ms
especfica y rpida, que utiliza eritrocitos de caballo estabilizados, sin requerir tcnicas de
absorcin. Esta prueba de aglutinacin directa (Fig.14.1) detecta los anticuerpos de la
mononucleosis infecciosa, pero no a los anticuerpos hallados en la enfermedad del suero, o
en individuos normales (con anticuerpos de Forssman). Tambin existen en el mercado
reactivos basados en tcnicas de inmunocromatografa (Fig.14.2) para la deteccin de los
anticuerpos heterfilos.
Figura 14.2: Deteccin de anticuerpos heterfilos

de la mononucleosis infecciosa mediante
inmunocromatografa. El dispositivo posee una
franja (T) donde se acopl un extracto de
eritrocitos equinos. Al colocar una gota de suero
en el hoyo de la derecha, este difunde por el
soporte y los posibles anticuerpos IgM son
retenidos por el antgeno (en T). Un conjugado
anti-IgM marcado con partculas de oro coloidal es
arrastrado simultneamente por la muestra, y
concentrado sobre la regin "T" cuando la
muestra es positiva (arriba), dando un color rojizo.
La lnea "C" posee anticuerpos que capturan al
anti-IgM marcado, lo cual permite asegurar que la
muestra pas sobre la zona de prueba (T).
Adems de las pruebas para la deteccin de anticuerpos heterfilos, existen pruebas

que detectan anticuerpos contra antgenos propios del virus, ya sea mediante
inmunofluorescencia, ELISA, tcnicas radioinmunes, neutralizacin viral,
inmunocromatografa, u otros mtodos. Tambin es posible la deteccin de distintos
antgenos virales, aunque la presencia de estos no establece necesariamente el diagnstico de
infeccin reciente, ya que el virus puede hallarse hasta aos despus del cuadro agudo de la
enfermedad en muestras de garganta y en linfocitos circulantes (Fig.14.3).
B. Lomonte 92
Figura 14.3: Evolucin de los anticuerpos contra el virus Epstein-Barr, anticuerpos

heterfilos y antigenemias en la mononucleosis infecciosa. VCA: antgeno de la cpside
viral. Adapatado de Sumaya y Jenson (1992).
Procedimiento
Deteccin de anticuerpos heterfilos mediante aglutinacin.
El reactivo utilizado (ej. Mono-test) consiste en una suspensin de eritrocitos

equinos estabilizados, los cuales aglutinan en presencia de los anticuerpos heterfilos de la
mononucleosis infecciosa. Una aglutinacin positiva indica exposicin al agente viral,
reciente o pasada. El ttulo de anticuerpos no guarda relacin con la gravedad de la
enfermedad. Una seroconversin significativa sugiere una infeccin reciente. Como se
mencion, existe la posibilidad de encontrar ttulos residuales de estos anticuerpos hasta
meses o aos despus de la infeccin. Esta prueba presenta menos de un 1% de falsos
positivos. Excepcionalmente se puede encontrar pacientes con ttulos altos de anticuerpos
debidos a la enfermedad del suero (especialmente cuando la seroterapia heterloga ha sido
con protenas equinas), quienes podran dar resultados falsos positivos. Los anticuerpos
heterfilos de la mononucleosis infecciosa han sido descritos ocasionalmente en otras
enfermedades como leucemias, linfoma de Burkitt, artritis reumatoide, hepatitis viral, e
incluso en personas aparentemente sanas.
1.Obtener una muestra de suero, preferiblemente en ayuno. Puede guardarse por 24 hr en

refrigeracin o congelarse para plazos mayores.
2.Colocar una gota (50 l) del suero en una lmina de aglutinacin. Correr sueros control
(positivo y negativo) con cada lote de muestras.
3.Agregar una gota de la suspensin de eritrocitos equinos, previamente homogenizada y a

temperatura ambiente, a cada muestra. Mezclar con un aplicador en un rea de unos 2 cm de
dimetro, rotar durante 2 min y leer por aglutinacin.
4.Si se desea determinar el ttulo de anticuerpos en la muestra, probar diluciones dobles en

forma igual.
Figura 14.4: Resultados de una prueba de aglutinacin de eritrocitos

equinos (Mono-test) para la deteccin de anticuerpos heterfilos de la
mononucleosis infecciosa. A la izquierda se muestra una aglutinacin
negativa, mientras la muestra a la derecha es positiva.
Referencias
Andiman, W.A. y Miller G. (1976) Epstein-Barr Virus. En: Manual of Clinical Immunology
(Rose, N.R. y Friedman. H., Eds.), p.428. Washington: American Society for Microbiology.
Boza, R. (1986) Mononucleosis infecciosa crnica: a propsito del primer caso publicado en
Costa Rica. Rev. Cost. Cienc. Md. 7, 87-91.
Chapel, H. y Haeney, M. (1993) Essentials of Clinical Immunology, p.37. Oxford, Blackwell
Folleto instructivo del producto "Mono-Test". Wampole Laboratories, Crambury, E.U.A.
Gross, P.A. (1983) Infectious diseases: viral, chlamydial, mycoplasmal, and rickettsial
immunology. En: Immunodiagnosis for Clinicians (Grieco, M.H. y Meriney, D.K., Eds.),
p.273. Chicago: Year Book Medical Publishers.
Paul, J.R. y Bunnell, W. (1932) The presence of heterophile antibodies in infectious
mononucleosis. Am. J. Med. Sci. 183, 90.
Sumaya, C.V. y Jenson, H.B. (1992) Epstein-Barr virus. En: Manual of Clinical Laboratory
Immunology (Rose, N.R., Conway, E., Fahey, J.L., Friedman, H., y Penn, G.M., Eds.), p.568.
Washington: American Society for Microbiology.
Wells, J.V., Isbister, J.P. y Ries, C.A. (1987) Enfermedades hematolgicas. En: Immunologa
Bsica y Clnica (Stites, D.P., Stobo, J. y Wells, J.V., Eds.), p.403. Mxico: Editorial
Manual Moderno.
B. Lomonte 94
Captulo 15
Determinacin de anti-estreptolisina "O"
Introduccin
Los estreptococos -hemolticos se dividen en varios serogrupos, de los cuales algunos

son capaces de ocasionar importantes infecciones. La mayora de estas son de tipo
supurativo e involucran estreptococos del grupo A. Entre las infecciones que pueden causar
se incluyen faringitis, imptigo, fiebre escarlatina, erisipela, osteomelitis, pericarditis,
sinusitis, endocarditis y meningitis. Algunas complicaciones o secuelas post-
estreptocccicas frecuentes son la fiebre reumtica y la glomerulonefritis aguda.
Adems de las tcnicas microbiolgicas para aislar a estas bacterias, las tcnicas
serolgicas contribuyen a determinar su presencia, ya sea directamente (mediante la
deteccin de antgenos especficos), o indirectamente (mediante la deteccin de sus
correspondientes anticuerpos). En las complicaciones post-estreptocccicas, que pueden
presentarse hasta 10-20 das despus de una infeccin aguda, y donde las posibilidades de
aislamiento bacteriano son reducidas, la serologa es til para establecer antecedentes de una
infeccin reciente por estreptococos.
Por lo general, la respuesta de anticuerpos contra antgenos de estreptococos se eleva
en pocos das, y alcanza un pico 2-3 semanas despus de la infeccin inicial (Fig.15.1). Las
pruebas serolgicas evalan la presencia de anticuerpos contra uno o ms antgenos de la
bacteria, tanto celulares como secretados, como se resume en el Cuadro 15.1.
Ttulo de
anticuerpos
Lmite superior
de normales
Tiempo despus de la infeccin aguda (meses)
Figura 15.1: Patrn general de la respuesta de anticuerpos contra

antgenos extracelulares de estreptococos grupo A.
Uno de los primeros mtodos utilizados para determinar anticuerpos anti-

estreptocccicos fue la prueba de anti-estreptolisina O (ASO), introducida por Todd. Esta
determina la presencia de anticuerpos sricos contra una exotoxina del estreptococo, la

estreptolisina "O". Esta toxina es una potente hemolisina, lbil al oxgeno e inmunognica
(a diferencia de la estreptolisina "S", que es estable al oxgeno y no es inmunognica).
Existen tambin muchas otras tcnicas para la deteccin de anticuerpos contra
estreptococos, por ejemplo la determinacin de anti-ADNasas (isoenzimas A, B, C y D), o
ELISAs para la deteccin de anticuerpos contra polisacridos estreptocccicos especficos
de grupo. Otra til alternativa es la prueba "Streptozyme", una hemaglutinacin en la cual
se recubren los eritrocitos con 5 diferentes antgenos de la bacteria (estreptolisina O,
hialuronidasa estreptokinasa, ADNasa y adenina dinucletido glicohidrolasa).
Cuadro 15.1: Pruebas serolgicas para determinar

anticuerpos contra antgenos de estreptococos grupo A*
________________________________________________________________________
Antgenos Prueba**
________________________________________________________________________
Extracelulares
estreptolisina O ASO
estreptokinasa ASK
hialuronidasa ASH
ADNasa B Anti-DNAase B
ADNasa Anti-DNAase
todos los anteriores Streptozyme
Intracelulares
protena M tipo-especfico type-specific (M)
polisacrido grupo-especfico anti-A-CHO
_______________________________________________________________________
*
Ayoub y Harden (1992)
**
siglas en ingls.
Fundamento de la prueba de anti-estreptolisina O (ASO)

La tcnica de ASO es una prueba de neutralizacin de la actividad hemoltica de la
estreptolisina O, debida a los correspondientes anticuerpos en el suero del paciente en
estudio. El mtodo consiste en mezclar una cantidad constante de toxina con cantidades
variables del suero, y luego probar si la toxina ha sido neutralizada, agregando eritrocitos. A
mayor cantidad de anticuerpos en el suero, mayor ser la dilucin en la cual la toxina es
neutralizada. Al igual que en otras pruebas serolgicas para agentes infecciosos, la presencia
de los anticuerpos no necesariamente indica infeccin activa, sino estrictamente demuestra
exposicin. Sin embargo, una elevacin significativa del ttulo de anticuerpos
(seroconversin) en muestras espaciadas por 1-2 semanas, o un nico ttulo pero muy
elevado, son sugestivos de infeccin reciente. Por otro lado, una prueba negativa sugiere
descartar la posibilidad de infeccin por estreptococos.
Existe una modificacin de esta tcnica, en la cual se utiliza una cantidad constante de
suero frente a cantidades crecientes de toxina, que estn impregnadas en una fila de hoyos de
plstico (ej. ASO-quantum). En este caso, se observa cul es la cantidad mxima de toxina
B. Lomonte 96
que el suero puede neutralizar, y los datos son finalmente convertidos a las unidades Todd
del mtodo convencional, mediante una tabla de equivalencias.
Figura 15.2: Fundamento de la prueba de anti-estreptolisina O.
Procedimiento
1.Lavar 3 veces eritrocitos humanos grupo O con PBS (tambin puede utilizarse eritrocitos
de conejo). Resuspender 0,5 ml de eritrocitos empacados en un tubo con 9,5 ml del
amortiguador1, para obtener una suspensin aproximadamente al 5%.
2.Obtener una muestra de suero e inactivarlo a 56C por 30 min. El suero puede conservarse
hasta 1 da en refrigeracin. Correr una alcuota de un suero control con cada grupo de
muestras.
3.Preparar las siguientes diluciones del suero, con el amortiguador de trabajo:
1
muchos fabricantes de reactivos comerciales para ASO incluyen un amortiguador concentrado para preparar
las diluciones y para reconstituir la toxina; alternativamente, puede utilizarse PBS (pH 7,2) como sustituto.
dilucin 1:10 = 0,5 ml suero + 4,5 ml amortiguador

dilucin 1:100 = 1,0 ml anterior + 9,0 ml amortiguador
dilucin 1:500 = 2,0 ml anterior + 8,0 ml amortiguador
4.Reconstituir la toxina reducida y liofilizada apenas antes de usarla, con el amortiguador, de

acuerdo con las instrucciones del fabricante.
5.Para cada muestra, preparar una serie de tubos segn el siguiente cuadro:
Dilucin 1:10 1:100 1:500 controles

del suero
Tubo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (-) (+)
ml dilucin 0,8 0,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,3 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 - -
ml amortig. 0,2 0,8 - 0,2 0,4 0,6 0,7 - 0,2 0,4 0,6 0,8 1,5 1,0
ml toxina 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 - 0,5
U Todd 12 50 100 125 166 250 333 500 625 833 1250 2500 - -
6.Mezclar suavemente e incubar a 37C por 15 min para que ocurra la neutralizacin (si hay
anticuerpos en la muestra).
7.Agregar 0,5 ml de la suspensin de eritrocitos a cada tubo, mezclar suavemente e incubar a

37C por 45 min, resuspendiendo cada 15 min.
8.Centrifugar los tubos por 5 min a 800 xg y observar cul es el ltimo tubo (mxima
dilucin) en el cual no hay ningn grado de hemlisis. Este se toma como punto final de la
prueba, la cual se puede expresar como ttulo, o como unidades Todd (tienen el mismo valor
numrico).
Observaciones adicionales
El tubo control de eritrocitos (control negativo) debe tener un sobrenadante
completamente claro y el tubo control de la toxina (control positivo) debe quedar lisado,
para que la prueba sea tcnicamente vlida. Adems, la muestra control debe resultar dentro
de los lmites del valor esperado. Se considera una seroconversin significativa cuando el
aumento del ttulo es de ms de 2 diluciones, an en ttulos bajos. Los ttulos elevados (>250
U Todd) o las seroconversiones significativas, sugieren una infeccin reciente. En algunas
enfermedades hepticas, el aumento de ciertas -lipoprotenas que inhiben la toxina puede
causar resultados falsamente positivos. En pacientes con trastornos hepticos se debe
verificar los resultados con otras pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos anti-
estreptocccicos.
B. Lomonte 98
Referencias
Estreptolisina "O", Manual de Productos Bioxon, p.82, Bioxon de Mxico, S.A.
Facklam, R. R. (1974) Streptococci. En: Manual of Clinical Microbiology (Lenette, E.H.,
Spaulding, E.H. y Truant, J. P., Eds.), p.96. Washington: American Society for
Microbiology.
Ayoub, E.M. y Harden, E. (1992) Immune response to streptococcal antigens: diagnostic
methods. En: Manual of Clinical Laboratory Immunology (Rose, N.R., Conway, E., Fahey,
J.L., Friedman, H., y Penn, G.M., Eds.), p.427. Washington: American Society for
Microbiology.
Robbins, S.L. (1974) Patologa Estructural y Funcional, p.360. Mxico: Editorial
Interamericana.
Captulo 16
Prueba del VDRL
Introduccin
La prueba denominada VDRL recibe su nombre de las siglas del Venereal Diseases
Research Laboratory, institucin que la desarroll alrededor de 1946. Es una de las pruebas
serolgicas que ayudan al diagnstico de sfilis o enfermedad de Lues, causada por la
espiroqueta Treponema pallidum. Por su bajo costo, simpleza y rapidez, es utilizada como
primer tamizaje serolgico para la deteccin de esta infeccin, seguida de pruebas
confirmatorias, como la inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anti-treponmicos
(ej. FTA-ABS, fluorescent treponemal antibodies absorption test), u otras.
La infeccin por treponemas patgenos al humano como el T. pallidum, induce la
produccin de anticuerpos anti-treponmicos, que reconocen tanto a dicha bacteria como a
cepas estrechamente relacionadas. Adems, durante el desarrollo de la infeccin se produce
otro tipo de anticuerpos, que van dirigidos contra componentes normales del hospedero,
tales como la cardiolipina, un fosfolpido abundante en membranas (por ejemplo la
membrana mitocondrial). Se ha propuesto que la destruccin tisular durante la infeccin
treponmica hace que se produzcan este tipo de autoanticuerpos. La serologa tradicional
denomin originalmente como "reaginas" a los anticuerpos contra la cardiolipina.
Interesantemente, durante algunos aos no se tuvo claro si estas "reaginas" eran o no
anticuerpos. Por otro lado, este nombre caus confusin por la costumbre de llamar tambin
"reaginas" a los anticuerpos IgE que se encuentran elevados en los trastornos alrgicos. En
la actualidad, el uso de este trmino ha sido prcticamente abandonado.
La prueba de VDRL detecta anticuerpos contra la cardiolipina (por tanto, anticuerpos
no-treponmicos) en el suero o en el lquido cefalorraqudeo del paciente en estudio,
mediante una aglutinacin pasiva de microcristales (tambin llamada microfloculacin). La
presencia de estos anticuerpos correlaciona bastante bien con la infeccin por Treponema.
Sin embargo, la sfilis no es el nico proceso patolgico que puede llevar a la aparicin de
anticuerpos anti-cardiolipina. An as, la prueba tiene gran utilidad como tamizaje inicial,
especialmente para el anlisis de gran nmero de muestras, a un bajo costo. Las muestras
positivas deben evaluarse por mtodos de mayor especificidad diagnstica, en los que se
busca anticuerpos contra componentes del agente infeccioso (anticuerpos treponmicos).
Existe una amplia gama de tcnicas para este propsito. Adems, es importante tener en
cuenta los aspectos clnicos, y tambin las tcnicas bacteriolgicas, en el diagnstico. En las
fases iniciales de la enfermedad es posible observar microscpicamente las espiroquetas
obtenidas de las lesiones mucocutneas.
Fundamento del mtodo

El antgeno empleado en la tcnica de VDRL es la cardiolipina y el mtodo cumple la
B. Lomonte 100
definicin de una microaglutinacin pasiva, aunque tambin se ha clasificado como una

microfloculacin, por el pequeo tamao y aspecto de los grumos. Se utiliza una solucin
alcohlica que contiene cardiolipina (0,03%), colesterol (0,9%) y lecitina (0,2%). Esta es la
"solucin madre" de antgeno, que se obtiene comercialmente. Con ella se prepara una
suspensin de trabajo, estable durante un da, en la cual, al pasar los componentes desde la
solucin alcohlica hacia un medio acuoso, forman cristales de colesterol recubiertos con el
antgeno. Por tanto, el colesterol acta como medio de soporte para evidenciar la
microaglutinacin. La funcin de la lecitina (fosfatidilcolina) es la de estabilizar los
microcristales.
La formacin de los microcristales es afectada por varios factores, por lo que el
mtodo se ha estandarizado minuciosamente, y es importante seguirlo al pie de la letra para
obtener resultados reproducibles da a da, intra- e inter-laboratorios. Los problemas durante
la preparacin de la suspensin de antgeno se describen como una de las causas ms
importantes de resultados errneos.
Procedimiento
I.Preparacin de la suspensin de trabajo (antgeno).
1.La solucin madre de antgeno y el amortiguador deben estar a temperatura ambiente.

Colocar 0,4 ml del amortiguador en una botella de fondo plano de 30 ml. Verificar que el
amortiguador quede esparcido por todo el fondo del frasco, formando una pelcula. El frasco
debe tener un tapn de vidrio esmerilado, para poder ser utilizado en la ltima fase de la
preparacin del antgeno.
2.Agregar 0,5 ml del antgeno madre, de la siguiente manera: llenar la mitad inferior de una
pipeta de vidrio de 1 ml y colocarla en la boca del frasco, sin tocar las paredes, hasta 1/3 de
la altura del frasco. Luego, dejar caer gota a gota la solucin, agitando en forma de crculos,
en un tiempo total de 6 seg. La agitacin no debe ser tan fuerte como para que la solucin
salpique la pipeta. La velocidad apropiada de la rotacin es aproximadamente de 3
crculos/seg con un dimetro de 5 cm.
3.Soplar la ltima gota de antgeno y continuar la rotacin de la botella por 10 seg

adicionales.
4.Agregar 4,1 ml del amortiguador con una pipeta de vidrio de 5 ml.
5.Tapar la botella y agitar verticalmente (direccin fondo-tapa), aproximadamente 30 veces

en 10 seg.
6.Probar la suspensin preparada con un grupo de sueros control (un suero positivo titulado,
un suero positivo dbil y un suero negativo1. Si los resultados son apropiados, usar la
1
otra manera en que se acostumbra denominar a los sueros en esta prueba es: reactivo, reactivo dbil y no-
reactivo.
suspensin para analizar las muestras desconocidas. Descartar la suspensin de trabajo al

final del da.
II.Preparacin de las muestras y sueros control
Obtener suero fresco e inactivarlo a 56C por 30 min. Esto inactiva el complemento, el
cual puede interferir en la reaccin. Si el suero ha permanecido ms de 4 hr desde que se
inactiv, hay que re-inactivarlo.
Para los sueros control, se prepara una mezcla de algunos sueros positivos y negativos,
respectivamente. Se envasan en pequeas alcuotas que se pueden conservar a -20C, para
utilizarse una en cada da de trabajo, al momento de probar el antgeno preparado.
Figura 16.1: Ejemplos de lminas de vidrio con distintas disposiciones de anillos

parafinados, para la realizacin de la prueba de VDRL (izquierda). A la derecha se
muestra un agitador rotativo, cuya velocidad se ajusta a 180 rpm para esta prueba.
III.Prueba cualitativa
La prueba de VDRL se realiza en lminas planas de vidrio, con anillos de parafina o

de cermica de 14 mm de dimetro (Fig.16.1). No se recomiendan las lminas con
concavidades o con anillos de vidrio.
1.Colocar 50 l del suero (inactivado)2 en un anillo.
2.Agregar 17 l de la suspensin de antgeno (homogenizada).
3.Colocar la lmina sobre el rotador (Fig.16.1) durante 4 min. La velocidad debe ser de 180
rpm, con un dimetro de crculo de 1,9 cm.
2
en la descripcin original del mtodo se recomienda medir los volmenes de muestra y reactivos utilizando
agujas pre-calibradas, que al gotear, entregan el volumen requerido. Esta descripcin es clsica y ha perdurado
a lo largo de los aos; sin embargo, actualmente existen excelentes instrumentos para el manejo de volmenes
en microlitros (l), y comercialmente se ofrecen micropipetas para VDRL. El procedimiento se describir con
los volmenes en l; el mtodo clsico que emplea agujas con bisel recortado se describe al final (ver
adelante).
B. Lomonte 102
4.Colocar de inmediato la lmina en el microscopio, bajo el objetivo de 10x y leer. La

formacin de grumos de los microcristales indica una aglutinacin positiva (Fig.16.2). La
presencia de grumos pequeos, junto con cristales sin aglutinar, se considera como positivo
dbil (reactivo dbil). Los microcristales sueltos y dispersos homogneamente indican un
resultado negativo (no-reactivo).
Figura 16.2: Representacin esquemtica de la lectura en el

VDRL (izquierda: positivo; derecha: negativo).
IV.Prueba cuantitativa
La finalidad de la prueba cuantitativa es estimar un ttulo de anticuerpos

anticardiolipina en las muestras de suero. Ocasionalmente, sueros con un ttulo muy alto de
anticuerpos anti-cardiolipina pueden inducir un fenmeno de pre-zona y aparecer como
positivos dbiles (reactivos dbiles). Afortunadammente, no es usual que den una reaccin
completamente negativa por fenmeno de pre-zona. Por tanto, los sueros positivos y
positivos dbiles se titulan, probando diluciones desde 1:1 (sin diluir) hasta 1:32.
1.Preparar una dilucin 1:8 de cada muestra a titular (0,1 + 0,7 ml salina).
2.Colocar 0,04 ml, 0,02 ml y 0,01 ml de la dilucin 1:8 en los anillos 4, 5 y 6 de una lmina
(Fig.15.3). Colocar los mismos volmenes de suero sin diluir, en los anillos 1, 2 y 3.
3.Colocar 0,02 ml de salina en los anillos 2 y 5. Colocar 0,03 ml de salina en los anillos 3 y
6.
4.Mezclar suavemente por rotacin manual. Agregar luego 13 l de la suspensin de

antgeno y proseguir la prueba igual que en la prueba cualitativa (4 min de rotacin y lectura
microscpica). Tomar como ttulo la ltima dilucin francamente positiva.
5.Si an la dilucin de 1:32 resultara positiva, preparar una dilucin 1:64 tomando 0,1 ml
del suero 1:8 y agregndolo a 0,7 ml de salina. Montar en forma similar a la descrita, tres
diluciones ms (1:64, 1:128 y 1:256).
1 2 3
ml suero 1:1
0,04 0,02 0,01
ml salina
0 0,02 0,03
1:1 1:2 1:4
ml suero 1:8
0,04 0,02 0,01
ml salina
0 0,02 0,03
1:8 1:16 1:32
4 5 6
Figura 16.3: Colocacin de las diluciones para una prueba de VDRL cuantitativa.
Figura 16.4: Imagen de una prueba de VDRL a simple vista (no bajo
el microscopio). Aunque las reacciones fuertemente positivas son a
menudo evidenciables al ojo desnudo, es fundamental siempre
realizar la lectura bajo el microscopio, por el pequeo tamao de los
grumos de microcristales, que podran pasar desapercibidos.
Interpretacin de la prueba de VDRL

A diferencia del examen directo por microscopa de campo oscuro, que es una
evidencia inequvoca de sfilis (excepto en muestras bucales), los exmenes serolgicos
requieren de una cautelosa interpretacin. En primer lugar, los resultados serolgicos deben
integrarse a una evaluacin clnica y epidemiolgica del paciente. Utilizando solo el criterio
serolgico se puede cometer errores, ya que algunos pacientes con la enfermedad pueden
tener serologa negativa, y personas sin la enfermedad pueden tener serologa positiva.
B. Lomonte 104
Todas las muestras positivas en VDRL deben ser analizadas complementariamente por una
prueba confirmatoria, basada en la deteccin de anticuerpos treponmicos.
Entre las muchas condiciones que se han encontrado como posibles causantes de
positividad en VDRL, sin tratarse de sfilis, estn:
(a).Condiciones agudas: infecciones por bacterias, plasmodios, virus (ej. mononucleosis

infecciosa), protozoarios; vacunaciones; embarazo. El ttulo de VDRL observado es por lo
general menor de 1:8, y tiende a desaparecer con el tiempo.
(b).Condiciones crnicas: tienden a ser ms problemticas, al permanecer la positividad

durante largos perodos. Varias enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, artritis
reumatoide, tiroiditis autoinmune, sndromes antifosfolpidos), estados de regeneracin
tisular, drogas antihipertensivas, estupefacientes (herona), lepra, pueden inducir a estados
de seropositividad en VDRL.
Ttulo de
anticuerpos
Pi E 1a E 2a E 3a
Etapas
Figura 15.5: Curso natural de la sfilis no tratada y su relacin con los hallazgos
serolgicos. El perodo de incubacin (Pi) puede variar de 10 hasta 90 das
(promedio 20 das), y no muestra ningn tipo de serologa positiva. En la etapa
primaria (E1a), que dura 2-4 semanas, aparece la lesin mucocutnea indolora
denominada chancro. En este perodo es de utilidad la observacin del material de
la lesin por microscopa de campo oscuro, y la presencia de ganglios regionales
inflamados (linfadenopatas). La lesin se cura espontneamente, y se pasa a la
etapa secundaria (E2a), que se prolonga por 4-6 semanas. En esta etapa,
virtualmente 100% de los pacientes presentan serologa positiva por VDRL, que
alcanza su mximo ttulo (1:64-1:256). En la etapa terciaria o latente de la
enfermedad (E3a), que abarca perodos de aos, los ttulos de VDRL desaparecen
en un tercio de los pacientes (no tratados), se mantienen presentes en bajo ttulo
en otro tercio, y pueden permanecer elevados en el tercio restante. Los
anticuerpos anti-treponmicos (ej. FTA-ABS) permanecen por toda la vida, an
cuando se administra un tratamiento temprano adecuado (Rytel, 1983).
Los ttulos en aumento en el VDRL pueden ser indicativos de una infeccin reciente, o
de una reinfeccin o recada. Los ttulos en descenso pueden indicar un tratamiento
adecuado del paciente en las etapas tempranas de la sfilis. Los ttulos que permanecen
constantes durante largos perodos indican la permanencia de los anticuerpos en individuos
que han tenido un tratamiento eficaz, pero en los que perdura la seroreactividad. En la
mayora de casos, la reactividad en VDRL ocurre en las primeras 2 semanas despus de la
aparicin de la lesin mucocutnea o chancro. Este, a su vez, aparece entre 10 y 40 das
despus de la infeccin. En la etapa secundaria de la enfermedad, la prueba de VDRL es
positiva prcticamente en todos los casos, mientras que en las etapas tardas, sus resultados
son ms variables (en sfilis terciaria/latente la sensibilidad diagnstica del VDRL
disminuye notablemente; Fig.16.5).
Los anticuerpos IgG anti-cardiolipina son transferidos transplacentariamente, y
permanecen en el neonato durante un cierto tiempo, no mayor de 3 meses. Para el
diagnstico de sfilis congnita se debe considerar el cuadro clnico completo y la serologa,
preferentemente utilizando tcnicas treponmicas en las que se pueden determinar
selectivamente los anticuerpos IgM. Una serologa negativa en el neonato no excluye el
diagnstico de sfilis congnita. Un alto nmero de recin nacidos con infeccin son
seronegativos, especialmente si la madre ha contrado la enfermedad tardamente en el
embarazo. En estos casos, la seronegatividad del neonato se mantiene durante las primeras
4-12 semanas, y posteriormente aparecen ttulos de anticuerpos no-treponmicos en
elevacin.
Una tcnica alternativa al VDRL en el tamizaje serolgico de sfilis es la denominada
RPR (rapid reagin card test), que utiliza una suspensin de partculas de carbn recubiertas
con cardiolipina. El suero se mezcla con la suspensin sobre una tarjeta de plstico y se rota
por 8 min, leyndose finalmente por aglutinacin. A diferencia del VDRL, el RPR no
requiere la inactivacin del complemento, y la lectura se realiza a simple vista. Los ttulos
con RPR son de 2 a 4 veces mayores en el RPR que en el VDRL. Ambos mtodos muestran
una concordancia de 98,5%, y el RPR tiene una sensibilidad clnica ligeramente mayor
(Ryter, 1983).
Tcnicas para la deteccin de anticuerpos treponmicos

Algunos ejemplos de tcnicas para detectar anticuerpos anti-treponmicos son:
(a).TPI: (T. pallidum immobilization test).

En esta tcnica, se utiliza el suero en estudio para determinar si es capaz de
inmovilizar a los treponemas vivos, con la ayuda del complemento. Es una tcnica de
referencia disponible solamente en algunos laboratorios de investigacin (no es apta para
uso en rutina).
(b).FTA-ABS: (Fluorescent treponemal antibodies-absorbed). Es un mtodo de

inmunofluorescencia indirecta, que utiliza el T. pallidum (cepa Nichols) liofilizado como
antgeno. Los sueros en estudio son absorbidos con un extracto de treponemas no-
patognicos cultivables (cepa Reiter) para eliminar anticuerpos contra antgenos comunes
del gnero. Es una tcnica muy utilizada como mtodo de referencia para verificar las
B. Lomonte 106
reacciones positivas del VDRL (y otras tcnicas no-treponmicas como el RPR). Tiene la
ventaja de poder realizarse con conjugados fluoresceinados anti- o anti-, para detectar
anticuerpos IgG o IgM, respectivamente. La presencia de anticuerpos IgM sugiere
exposicin reciente al agente.
Figura 15.6: Prueba de inmunofluorescencia indirecta para la

deteccin de anticuerpos contra T. pallidum (FTA-ABS).
Puede observarse en color claro algunas espiroquetas
alargadas fluoresciendo contra un fondo oscuro.
(c).MHA-TP: (Microhemagglutination assay for T. pallidum). Es una microaglutinacin de

eritrocitos (de carnero, pavo u otras especies) recubiertos con antgenos de un lisado de T.
pallidum patognicos (cepa Nichols). Los eritrocitos aglutinan pasivamente en presencia de
anticuerpos anti-treponmicos (Fig.15.7). Se utilizan eritrocitos no recubiertos como parte
de los controles, y tambin se puede absorber los anticuerpos hacia treponemas no patgenos
(como en el FTA-ABS). Esta prueba, a pesar de ser muy conveniente, parece tener una
sensibilidad diagnstica ligeramente menor que el FTA-ABS (Feldman y Nikitas, 1980;
Orlich et al., 1980; Rytel, 1983).
Finalmente, entre las alternativas ms modernas disponibles actualmente, se ofrecen

varios ensayos inmunoenzimticos que utilizan antgenos seleccionados del T. pallidum, que
son expresados a partir de su ADN recombinante.
Consideraciones especiales
Por las implicaciones que puede poseer el resultado en estas pruebas, tanto el
profesional como el personal auxiliar deben mantener su comportamiento tico, con absoluta
confidencialidad, como debe ser todo el trabajo de laboratorio. Adems, debe recordarse que
la sfilis es una enfermedad de informe obligatorio al Ministerio de Salud.
Figura 16.7: Prueba de microhemaglutinacin para la deteccin de anticuerpos

treponmicos en suero. Los eritrocitos estn recubiertos con un extracto antignico de
T. pallidum (cepa Nichols). La tcnica se realiza mediante sedimentacin en pocillos
con fondo en "U", en donde la formacin de un botn o punto indica una aglutinacin
negativa, mientras un tapete amplio indica aglutinacin.
Notas sobre el uso de agujas precalibradas

Si se desea utilizar la forma clsica del VDRL para la medicin de volmenes con
agujas precalibradas, se recomienda lo siguiente:
(a).para la prueba cualitativa (17 l de antgeno) se utiliza 1 gota de aguja calibre 18,
calibrada para que 1 ml de lquido entregue 60 2 gotas.
(b).para la prueba cuantitativa (17 l de antgeno) se utiliza 1 gota de aguja calibre 19-20,
calibrada para que 1 ml de lquido entregue 75 2 gotas.
Referencias
Feldman, Y. M. y Nikitas, M. A. (1980) Syphilis serology today. Arch. Dermatol. 116, 84.
Orlich, J., Meja, B., Zamora, C. y Solano, J. R. (1980) Comparacin de mtodos serolgicos para el
diagnstico de sfilis: una realidad costarricense. Acta Md. Cost. 23, 19.
Rytel, M.W. (1983) Bacterial Immunology. En: Immunodiagnosis for clinicians (Grieco, M.H. y
Wood, R. M. (1974) Tests for syphilis. En: Manual of Clinical Microbiology (Lenette, E. H.,
Spaulding, E. H. y Truant, J. P., Eds.) p.445. Washington, American Society for
Microbiology.
B. Lomonte 108
Captulo 17
Determinacin de hormona gonadotropina

corinica
Introduccin
La gonadotropina corinica (HGC) es una hormona producida por las clulas
trofoblsticas del blastocisto en desarrollo, y ms tarde por el corion y la placenta, durante el
embarazo. Esta hormona normalmente es sintetizada por el organismo en pequeas
cantidades, incrementndose en el embarazo para estimular al cuerpo lteo, evitando que
degenere, y estimulando la produccin de esteroides (progesterona y otros) que mantienen el
embarazo.
Propiedades inmunoqumicas de la HGC
La HGC es una glicoprotena de 38 kDa, compuesta por dos subunidades ( y )

unidas no covalentemente. La subunidad consta de 96 aminocidos, y su secuencia es
idntica tanto en esta hormona, como en la hormona luteinizante (LH), hormona estimulante
del folculo (FSH) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). La cadena , sin embargo, es
especfica para cada una de estas hormonas, a pesar de su alta homologa (Kikuchi et al.,
1994). Por ejemplo, las cadenas de la HGC y LH poseen 94 (85%) de los primeros 110
aminocidos de su secuencia en comn. La -HGC posee 145 aminocidos (mientras que la
-HL posee 121), por lo que ltimos 24 residuos del extremo C-terminal no estn presentes
en la -HL. Esta regin C-terminal permite la preparacin de anticuerpos que reconocen
selectivamente a la HGC, tanto policlonales como monoclonales. En la actualidad, estos
ltimos han dado lugar a tcnicas ms sensibles y especficas que las disponibles hace
algunos aos.
La HGC en el embarazo
Los niveles de HGC se incrementan rpidamente despus de la primera semana de
gestacin, con un pico mximo entre la 7a y 10a semana, disminuyendo alrededor de la 12a
semana hasta alcanzar niveles bajos despus de la 16a semana que se mantienen hasta el
final del embarazo (Fig.17.1). Durante el primer trimestre, los niveles de HGC correlacionan
con el progreso gestacional, lo cual es de ayuda para el seguimiento del desarrollo del feto y
para detectar casos de hipofuncin placentaria, que pueden sugerir un embarazo ectpico o
una amenaza de aborto. En el segundo trimestre, la relacin entre la HGC y el crecimiento
fetal se pierde, por lo tanto la cuantificacin de esta hormona no es un buen indicador del
desarrollo gestacional, ya que puede ocurrir incluso muerte fetal in utero, sin afectar
considerablemente los niveles de HGC. Otras hormonas como la progesterona, estrgenos y

sus metabolitos (pregnandiol, estriol) pueden evaluar mejor el desarrollo del feto, sobre todo
durante el ltimo trimestre.
Es importante tener en cuenta que existen procesos patolgicos que pueden inducir
incrementos de HGC y que podran ser confundidos con un embarazo. Estos incluyen
algunas neoplasias (teratomas de ovario, corioepitelioma), eclampsia, enfermedades del
tejido trofoblstico, polihidramios y mola hidatiforme. La mayora de estos estados pueden
ser diferenciados de un embarazo normal realizando curvas de seguimiento de los niveles de
HGC, en cuyo caso se observarn curvas con fluctuaciones irregulares o anormales. Una
nica determinacin aislada no es suficiente para predecir el desarrollo gestacional (Daily et
al., 1994). En el hombre, el carcinoma testicular tambin puede causar una elevacin del
nivel de HGC.
Figura 17.1: Niveles de hormona gonadotropina corinica durante el embarazo. El trazo

representa el promedio, con una amplia franja de variacin biolgica.
Deteccin y cuantificacin de HGC

Los primeros mtodos empleados para detectar la HGC fueron los bioensayos. Por
ejemplo, la prueba de Ascheim-Zandek (que data de 1928) utilizaba ratas inmaduras, a las
cuales se les inyectaba orina y se observaba si haba hiperemia en los ovarios. En la prueba
de Friedman (1931) se inyectaba orina por va intravenosa en conejas adultas para observar
si ocurra ovulacin precoz. La prueba de Galli-Mainini (1947) empleaba sapos machos
adultos (Bufo marinus) inyectndoles orina por va intraperitoneal, y observando la aparicin
de espermatorrea. Estos bioensayos fueron pronto reemplazados por tcnicas inmunolgicas,
de mayor reproducibilidad, sensibilidad, y simplicidad. Las principales tcnicas utilizadas
son las de aglutinacin (inhibicin y reversa), tcnicas radioinmunes,
inmunocromatogrficas e inmunoenzimticas. En especial, estas ltimas se han adaptado
B. Lomonte 110
muy bien al trabajo con analizadores automatizados.
Pruebas de aglutinacin para HGC

Los mtodos manuales ms utilizados, sobretodo en laboratorios pequeos, se basan
en tcnicas de aglutinacin reversa y de inhibicin de la aglutinacin. Actualmente tambin
han tenido gran auge los mtodos inmunocromatogrficos e inmunoenzimticos de uso
popular (sin recurrir al laboratorio), utilizando formatos sencillos. Sin embargo, es
importante mencionar la gran heterogeneidad que se ha demostrado entre este tipo de
productos, en trminos de su calidad, eficiencia y control.
Las tcnicas de aglutinacin reversa emplean un medio de soporte particulado (ltex)
recubierto generalmente con anticuerpos monoclonales anti-HGC. Al mezclar el ltex con
una muestra de orina que contiene la hormona, ocurrir una aglutinacin pasiva de las
partculas. Estas tcnicas de aglutinacin reversa pueden ser afectadas por un exceso de
hormona en la muestra (fenmeno de post-zona), en cuyo caso se debe diluir la muestra.
Por otra parte, las tcnicas de inhibicin de la aglutinacin (Fig.17.2) tienden a tener
una mayor sensibilidad fsica, y adems, no se ven afectadas por un exceso de antgeno
(HGC) en las muestras. En estas tcnicas, se dispone de partculas de ltex recubiertas con
HGC, y por otro lado, de anticuerpos anti-HGC (monoclonal o policlonales) en solucin.
Las partculas aglutinan al ser mezcladas con el anti-HGC. Pero, si se agrega al sistema una
muestra que contiene antgeno libre (HGC en la orina), la aglutinacin se inhibe, ya que los
anticuerpos se unirn a la hormona presente en la muestra, por un fenmeno de competencia.
De esta forma, la aglutinacin de las partculas refleja la ausencia de la hormona, y
viceversa, la no-aglutinacin significa presencia de la hormona. Debe notarse que la
interpretacin de la lectura de ambas pruebas (reversa e inhibicin), es radicalmente
diferente.
Existen diversas formas de reactivos comerciales basados en inhibicin de la
aglutinacin. Por un lado, estn las pruebas rpidas en lmina, de lectura en 2 min. Estas
utilizan por lo general partculas de ltex recubiertas con HGC y poseen una sensibilidad de
0,5-2,0 UI/ml (segn el tipo de anticuerpos en que se basen, y otros factores). Por otra parte,
estn las pruebas en tubo (o en placas de microaglutinacin), que utilizan eritrocitos
recubiertos con HGC. Estas son por lo general un poco ms sensibles (0,1-0,5 UI/ml), pero
con un tiempo de lectura mayor, hasta de 2 horas. En sus inicios, los reactivos comerciales
detectaban la HGC completa (mediante anticuerpos policlonales contra ambas subunidades).
Actualmente, la mayora de los reactivos utilizan algn anticuerpo monoclonal contra la
subunidad .
Las pruebas en lmina y en tubo no estn diseadas para cuantificar los niveles de
HGC en orina. Sin embargo, conociendo la sensibilidad del mtodo y el ttulo de la hormona
en la muestra, es posible obtener una estimacin de la concentracin de HGC en orina, en
UI/ml, multiplicando: (ttulo de hormona en orina) x (sensibilidad del mtodo). Por lo
general este anlisis se realiza en muestras de orina de 24 horas, con el fin de uniformar
valores y obviar las diferencias por variaciones de concentracin en muestras aisladas de
orina. En estos casos el resultado se expresa en UI/24 horas, calculado de la siguiente
manera: (ttulo de HGC) x (sensibilidad del mtodo) x (ml de orina en 24 horas).
aglutinacin
+ +
sin hCG
no aglutinacin
+ +
con hCG
muestra anti-hCG ltex-hCG
Figura 17.2: Fundamento de la inhibicin de la aglutinacin. Una muestra negativa para el

antgeno a determinar (HGC), va a resultar en una lectura de aglutinacin del ltex-hormona. Una
muestra positiva para el antgeno inhibir la aglutinacin, al interaccionar los anticuerpos con el
antgeno libre.
Tcnicas radioinmunes e inmunoenzimticas

En estas se utilizan radioistopos o enzimas como marcadores, respectivamente. Su
sensibilidad fsica es mucho mayor, llegando hasta el mbito de los picogramos (10-12 g), lo
cual permite utilizar incluso suero para realizar la determinacin (Cuadro 16.1). Existen
muchas variantes disponibles (Cuadro 17.2), siendo los reactivos inmunoenzimticos los que
han ganado ms terreno. Como se mencion, su simplicidad los ha llevado hasta el punto de
ser utilizados en pruebas que estn a disposicin del pblico general, en algunos pases,
como prueba preliminar a la visita formal a un laboratorio. La alta sensibilidad de las
tcnicas basadas en marcaje permite diagnosticar un embarazo an antes de la falta de
menstruacin (Cuadro 17.2).
Es importante tener presente que todas las tcnicas descritas determinan la presencia
de HGC y no necesariamente la existencia de un feto. En caso de un resultado negativo, si la
sospecha de embarazo contina, se debe repetir la determinacin unos das despus, ya que
en una etapa muy temprana del embarazo los niveles de HGC pueden estar an muy bajos.
Un cuidado particular de la mayora de tcnicas para la deteccin de la HGC que
utilizan suero, es el efecto que pueden causar los altos niveles de factores reumatoides o de
anticuerpos heterfilos en las muestras. Estos anticuerpos pueden entrelazar, como si fueran
la hormona, a los anticuerpos de captura y deteccin. De este modo pueden ocasionar un
resultado falsamente positivo. La deteccin de HGC, en mujeres que no presentan embarazo,
es un importante signo de alerta para tumores, y se han documentado casos drsticos de
terapia antitumoral en mujeres que mostraban resultados a la postre falsos en esta
determinacin (Lomonte, 2001).
B. Lomonte 112
Cuadro 17.1: Valores de referencia de HGC en suero,

mediante radioinmunoensayo (RIA).
_________________________________________________________________________
Tiempo de gestacin Concentracin (UI/ml)

_________________________________________________________________________
1a. semana 0,01 - 0,03

2a. semana 0,03 - 0,1
3a. semana 0,1 - 1
4a. semana 1 - 10
1er. trimestre 30 - 100
2do. trimestre 1 - 10
3er. trimestre 5 - 15
________________________________________________________________________
Cuadro 17.2: Comparacin de mtodos para la determinacin de HGC.

__________________________________________________________________________________________________
Prueba Semana de Das de Muestra Duracin Sensib.

Gestacin atraso de la tcnica (UI/ml)
__________________________________________________________________________________________________
Bioensayos 3-5 10-20 O 16-100 hr 0,5-1,5

Aglut. lmina 3-5 10-20 O 2 min 0,5-2
Aglut. tubo 3-4 8-14 O 1-3 hr 0,1-0,5
RIA 1-2 0-antes O, S 0,5-3 hr 0,002
IRMA 1-2 0-antes O, S 0,5-1,5 hr <0,001
ELISA 1-2 0-antes O, S 2 min-2 hr <0,001
__________________________________________________________________________________________________
O: orina; S: suero.
Procedimiento
I. Deteccin de HGC por inhibicin de la aglutinacin en lmina (ltex).
1.Recoger una muestra de orina, preferiblemente la primera de la maana, en un recipiente

limpio de vidrio o plstico. Mantener en refrigeracin (hasta por 24 hr) o congelar para
plazos mayores. Para determinaciones cuantitativas se debe obtener orina de 24 hr. Si la
muestra es turbia se debe centrifugar o filtrar.
2.Dejar que los reactivos alcancen la temperatura ambiente. Estos consisten en ltex
recubierto con HGC y una solucin de anti-HGC (policlonal o monoclonal).
3.En una lmina de fondo oscuro limpia, colocar 1 gota del anti-HGC, luego agregar 2 gotas
de la muestra y mezclar. Correr siempre un control positivo y un control negativo.
4.Agregar 1 gota del ltex, previamente homogenizado. Mezclar lentamente por 2 min y leer
por aglutinacin.
II.Deteccin de HGC por inhibicin de la hemaglutinacin en placas de 96 hoyos.
1.Preparar la muestra como se describi para la prueba anterior.
2.Asignar un hoyo (fondo en "U") para cada muestra, as como para los controles (-) y (+) en
una placa para aglutinaciones.
3.Agregar 25 l del anti-HGC a cada hoyo. Luego agregar 100 l de cada muestra y de los
controles.
4.Agregar 50 l de la suspensin de eritrocitos sensibilizados con HGC (previamente

homogenizada). Mezclar suavemente, y dejar en reposo durante 2 hr. Evitar perturbaciones
mecnicas durante la incubacin.
5.Leer por hemaglutinacin, observando los patrones de sedimentacin de las clulas. Un

botn o punto en el fondo indica la ausencia de aglutinacin, mientras un tapete extendido
de clulas indica aglutinacin.
Referencias
Daily, C.A., Laurent, S.L. y Nunley, W.C. (1994) The prognostic value of serum progesterone and
quantitative -human chorionic gonadotopin in early human pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.
171, 380.
Kikuchi, T., Koyama, Miyai, K., Kimura, T., Nishikiori, N., Kimura, T., Azuma, C., Kusunoki, M.,
Saji, F. y Tanizawa, O. (1994) Loss of biological activity of human chorionic gonadotropin
(hCG) by the amino acid substitution on the "CMGCC" region of the -subunit. Molec. Cell.
Endocrinol. 102, 1.
Laboratorios Wampole (1980) Folleto instructivo de la prueba UCG-beta stat. Cranbury, EUA.
Lomonte, B. (2001) Peligros de los falsos positivos en la determinacin de gonadotropina corinica.
Rev. Col. Microbil. Qum. Cln. Costa Rica 7, 88.
Rose, N. y Friedman, H. (1977) Manual of Clinical Immunology, p.214. Washington, American
Society for Microbiology.
Stanley, R. (1976) Medical Laboratory Technology, p.527. W.B. Saunders Company.
Stevens, V. C. (1986) Current status of antifertility vaccines using gonadotropin immunogens.
Immunol. Today 7, 369.
Thompson, R.A. (1977) Techniques in Clinical Immunology, p.63. Oxford: Blackwell Scientific
Publications.
B. Lomonte 114
Captulo 18
Determinacin de protena C-reactiva
Introduccin
La protena C-reactiva (usualmente abreviada como CRP, por sus siglas de C-
reactive protein) pertenece a un grupo de glicoprotenas sricas denominadas protenas de
fase aguda (Fig.18.1). Estas protenas son sintetizadas en su mayora por el hgado y
normalmente se pueden encontrar circulando en bajas concentraciones. Sin embargo, tienen
la particularidad de que sus niveles pueden incrementarse significativamente, hasta en varios
rdenes de magnitud, en respuesta a una variedad de estmulos que se desencadenan durante
la inflamacin y el dao tisular. Por ejemplo las infecciones bacterianas, quemaduras, el
infarto de miocardio, traumas, etc., conducen a un aumento de las protenas de fase aguda.
Estas protenas regresan a su concentracin normal cuando el proceso inflamatorio o de
dao tisular desaparecen.
Aumentan hasta 0,5 veces (50%)

Ceruloplasmina
C3
Aumentan hasta 2-3 veces

Anti Quimotripsina
1
Glicoprotena cida
1
Anti Tripsina
1
CRP Fibr Hapt AT
Cer 1 Haptoglobina
C3
1 Glic Ac Fibringeno
Anti Quim
1 Aumentan hasta 100-1000 veces
Amil Ser A
Protena C-reactiva
Amiloide srico A
Figura 18.1: Principales protenas de fase aguda, su movilidad electrofortica

y niveles de aumento (Gorevic, 1983).
En general, las protenas de fase aguda tienen una vida media (t) en plasma de 2-3
das. Su sntesis por los hepatocitos es inducida por el grupo de citokinas proinflamatorias,
principalmente la interleukina 6 (IL-6), y en menor grado la IL-1 y el TNF- (factor de
necrosis tumoral alfa). Se ha demostrado que la IL-6 estimula directamente la sntesis de
CRP en cultivos de hepatocitos humanos.
La CRP fue descrita originalmente por Tillet y Francis en 1930, quienes hallaron que
los sueros de pacientes que sufran infecciones agudas por estreptococos, precipitaban el
polisacrido C de Streptococcus pneumoniae, en presencia de calcio. Por esto, a la protena
causante de dicha reaccin se le llam "protena C-reactiva". Esta migra entre las regiones
electroforticas y de las globulinas, y normalmente su concentracin srica es menor de
3-4 g/ml, pero aumenta hasta varios cientos de veces durante una respuesta de fase aguda,
con un pico mximo entre 2 y 3 das.
La CRP se une a residuos de fosforilcolina de los cidos teicoicos del neumococo y
otras bacterias, formando complejos capaces de activar la va clsica del complemento.
Adems, la CRP posee actividad opsonizante (Fig.18.2), constituyendo as un importante
mecanismo innato de inmunidad. Esta protena es filogenticamente muy antigua y se piensa
que form parte de una respuesta inmune primitiva.
En el laboratorio clnico, la determinacin de los niveles sricos de CRP es de
utilidad para el seguimiento y control de procesos infecciosos, inflamatorios o de dao
tisular. A pesar de que es un indicador inespecfico de tales procesos, provee informacin
valiosa sobre el estado inflamatorio de un paciente, en forma anloga a pruebas ms
indirectas para evaluar este parmetro, como la velocidad de eritrosedimentacin.
100
bacterias
Infeccin Prot. C-reactiva
Trauma
2+
PCR Ca
10
Complemento
Recuperacin
Inflamacin
Enfermedad
Opsonizacin
1
0 5 10 15
DIAS
Figura 18.2: Aumento exponencial de la protena C-reactiva (y otras protenas de fase aguda)
al producirse un estmulo inflamatorio con dao tisular, y regreso a sus niveles normales
asociado a la fase de recuperacin. A la derecha se esquematiza la accin opsonizante de
dicha protena, en presencia de iones calcio y complemento (Roitt, 1985).
Mtodos de deteccin de CRP

Los mtodos inmunoqumicos son los ms utilizados para detectar y cuantificar los
niveles de CRP en suero o plasma. Existe una variedad de tcnicas nefelomtricas, de
aglutinacin reversa, inmunoenzimticas, radioinmunes, y otras. El mtodo manual ms
comn, por su sencillez y bajo costo, es la aglutinacin pasiva reversa. Esta utiliza partculas
de ltex recubiertas con anticuerpos anti-CRP, que aglutinan en presencia de esta protena.
B. Lomonte 116
Procedimiento
Determinacin de protena C-reactiva (CRP) por aglutinacin reversa.
1.Obtener una muestra de suero. Refrigerar hasta por 24 hr o congelar para plazos mayores.
2.Diluir el suero 1:6 con PBS (ej. 0,1 + 0,5 ml).
3.En una lmina de fondo oscuro limpia, colocar una gota (50 l) del suero diludo. Correr
igualmente sueros control (+) y (-) en cada lote de muestras.
4.Homogenizar la suspensin del ltex-anti-CRP y agregar una gota a cada muestra. Evitar
el contacto del gotero con las muestras. Mezclar con un aplicador, rotar la lmina durante 2
min y leer por aglutinacin.
5.Para estimar los niveles, se pueden probar diluciones dobles, preparadas a partir de la
dilucin 1:6. La mayor dilucin que resulte en aglutinacin es el ttulo de CRP. Este puede
multiplicarse por la sensibilidad mnima del reactivo, dada por el fabricante1, para estimar la
concentracin de la protena.
La concentracin de CRP en individuos aparentemente sanos es inferior a 3 g/ml,

en el 90% de la poblacin (e inferior a 10 g/ml en el 99%). Es importante tener en cuenta
que la presencia de factores reumatoides en la muestra puede causar falsos positivos con esta
tcnica.
Referencias
Folleto instructivo del producto "Denco, CRP-Test". Carter-Wallace, Cranbury, E.U.A.
Folleto instructivo del producto "Reumagen-PCR" (1986) Barcelona, Espaa.
Gorevic, P.D. (1983) Assessment of immunoglobulins and other serum proteins: gammopathies. En:
Immunodiagnosis for Clinicians (Grieco, M.H. y Meriney, D.K., Eds.), p.77. Chicago: Year
Book Medical Publishers.
Horowitz, J., Volanakis, J. y Briles, D. (1987) Blood clearance of S. pneumoniae by C-reactive
protein. J. Immunol. 138, 2598.
Roitt, I.M. (1985) Immunology, p.1.3 London, Gower Medical Publishing.
Tejani, N.R., Chonmaitree, T., Rassin, D.K., Howie, V.M., Owen, M.J. y Goldman, A.S. (1995) Use
of C-reactive protein in differentiation between acute bacterial and viral otitis media. Pediatrics
95, 664.
Young, B., Gleeson, M. y Cripps, A.W. (1991) C-reactive protein: a critical review. Pathology 23,
118.
1
por ejemplo, el reactivo "Rheumagen-CRP" aglutina en concentraciones de CRP 6 g/ml.
117
Apndice
REACTIVOS
Amortiguador de barbital (concentracin 5x), para CH50
Solucin A: 42,5 g NaCl; 1,9 g dietilbarbiturato de sodio; disolver en unos 700 ml de

agua destilada.
Solucin B: 2,9 g cido dietilbarbitrico; disolver en 200 ml de agua caliente.
Solucin C: 20,3 g MgCl26H20; 3,3 g CaCl2; aforar a 100 ml.
Mezclar A+B y enfriar. Agregar 2,5 ml de C. Ajustar el pH a 7,60 0,05. Aforar a

1000 ml y conservar a 4C. Diluir 5 veces al momento de usar.
Anticoagulante de Alsever
2,05 g glucosa; 0,8 g citrato de sodio; 0,42 g NaCl; disolver en unos 70 ml de agua
destilada, ajustar pH a 6,1 con cido ctrico y aforar a 100 ml. Esterilizar por filtracin
en membrana de 0,22 m. Para su uso, mezclar el anticoagulante con un volumen
igual de sangre.
Azul Tripn 0.16%
Pesar 16 mg de Azul Tripn y disolver en 10 ml de PBS. Filtrar por membrana de 0,22

m. Mantener a temperatura ambiente.
Ester de forbol (PMA; "phorbol miristate acetate")
Disolver a 1 mg/ml en dimetilsulfxido. Congelar alcuotas de 50 l a -70C (proteger

de la luz).
Ficoll-diatrizoato (F-D)
Preparar una solucin al 14% (p/v) de ficoll 400, disolviendo por agitacin durante 10-
16 hr a temperatura ambiente; mezclar 12 partes del ficoll con 5 partes de diatrizoato
de sodio al 32,8%. Ajustar la densidad a 1,077 0,001 g/ml y la osmolaridad a 280-
308 mOsm. Esterilizar por filtracin y conservar en envases color mbar, protegidos
de la luz, a 4C.
118
Fijador de formalina - SSB - BSA
Agregar 5 ml de formaldehdo concentrado (37-40%) a 100 ml de solucin salina

balanceada (SSB) con 0,1% de albmina srica bovina (BSA). Filtrar a travs de una
membrana de 0,45 m y guardar a 4C.
Lquido de centelleo (para contadores de emisiones beta)
Mezclar 1200 ml de tolueno; 800 ml de etilnglicol-monoetil ter; 14,0 g de butil-P-B-

D; y 60,0 g de naftaleno.
Nitrobluetetrazolium (NBT), solucin madre
Disolver NBT a 2,8 mg/ml en solucin salina balanceada (SSB) y esterilizar por
filtracin en membrana de 0,22 m. Guardar alcuotas a 4C protegidas de la luz.
Antes de usar, centrifugar para eliminar posibles precipitados.
Nitrobluetetrazolium (NBT), solucin de trabajo
Mezclar 0,25 ml de albmina srica al 30% en PBS; 0,27 ml de solucin madre de

NBT; y 0,98 ml de SSB.
NBT - PMA, solucin de trabajo (nitrobluetetrazolium + ster de forbol PMA)
Agregar 1,5 l de solucin madre de ster de forbol (PMA) a un tubo con 1,5 ml de
solucin de trabajo de NBT.
Solucin salina amortiguada con fosfatos (PBS), pH 7,2
Disolver 8,0 g de NaCl; 0,2 g de KCl; 1,15 g de Na2HPO4; y 0,2 g de KH2PO4, en

1000 ml de agua destilada. Ajustar el pH a 7,2. Si se requiere esterilizar, autoclavar
por 20 min a 121C, o filtrar por membrana de 0,22 m.
Solucin salina balanceada (SSB)
Disolver 0,14 g CaCl2; 8,0 g de NaCl; 0,4 g de KCl; 0,2 g de MgSO47H2O; 0,2 g de
MgCl26H2O; 0,06 g KH2PO4; y 0,24 g de Na2HPO42H2O, en 1000 ml de agua
destilada. Si se requiere esterilizar, filtrar por membrana de 0,22 m. Conservar a 4C.
119
SSB - BSA (Solucin salina balanceada + BSA)
Disolver albmina srica bovina (BSA) al 0,1% en solucin salina balanceada (SSB).
Filtrar a travs de una membrana de 0,45 m y conservar a 4C.
Solucin de lisis (cloruro de amonio) para eritrocitos
Disolver 8,3 g de cloruro de amonio en 1000 ml de agua destilada (parte A). Disolver
20,6 g de Tris base en 900 ml de agua, ajustar el pH a 7,6 con HCl y llevar a 1000 ml
(parte B). Para la solucin de trabajo, mezclar 90 ml de la parte A con 10 ml de la
parte B, ajustando el pH a 7,2 si es necesario, con HCl.

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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

Bruno Lomonte V., MQC, PhD

Este folleto puede descargarse gratuitamente por internet, en la siguiente direccin:

Si requiere referirse a este manual como cita bibliogrfica:

Lomonte, B. (2009) Tcnicas de Laboratorio en Inmunologa Clnica, 122 pp.

para comentarios o sugerencias, dirigirse a:

SECCIN I: PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DEL SISTEMA INMUNE.

Cap. 1 Aislamiento de linfocitos mediante centrifugacin en gradiente de densidad ..... 1

SECCIN II: PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA HIPERSENSIBILIDAD.

Cap. 8 Determinacin de IgE srica total e IgE contra alergenos .................................. 54

SECCIN III: PRUEBAS DE APOYO DIAGNSTICO EN PATOLOGAS AUTOINMUNES.

Cap. 10 Determinacin de factor reumatoide ................................................................... 70

SECCIN IV: TIPIFICACIN DE HLA EN TRANSPLANTES.

Cap. 13 Determinacin de HLA clase I mediante microlinfocitotoxicidad ...................... 85

SECCIN V: PRUEBAS SEROLGICAS DE APOYO DIAGNSTICO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

Cap. 14 Determinacin de anticuerpos heterfilos de la mononucleosis infecciosa ......... 89

SECCIN VI: OTRAS PRUEBAS SEROLGICAS.

Cap. 17 Determinacin de hormona gonadotropina corinica ......................................... 108

Reactivos ............................................................................................................................. 117

El presente manual pretende proporcionar al estudiante de la carrera de Microbiologa

Siguiendo la tradicin de versiones anteriores, los captulos presentan un breve

San Jos, enero 2009 Bruno Lomonte V.

Aislamiento de linfocitos mediante centrifugacin

linfocitos: >90% de las clulas de la fraccin obtenida

otras clulas: <5% granulocitos

Factores que afectan el procedimiento

Figura 1.1: Distribucin de los componentes sanguneos en el gradiente de

Figura 1.2: El tubo a la izquierda presenta una muestra de sangre (S)

2.Diluir 2 ml de sangre (anticoagulada1 o desfibrinada) con 2 ml de solucin salina

3.Estratificar cuidadosamente 4 ml de la sangre diluda sobre el F-D (no mezclar!).

4.Centrifugar a 400 xg durante 20 min, a temperatura ambiente, en un rotor de ngulo

6.Aspirar el anillo de clulas mononucleares, sin recoger demasiado2 plasma, ni F-D.

10.Para comprobar el porcentaje de viabilidad celular, mezclar partes iguales de la

Figura 1.3: Hemocitmetro o cmara de recuento celular (versin Neubauer). El retculo o

Figura 1.4: Vista de un hemocitmetro con su cubreobjetos especial (izquierda) y forma de

Cuantificacin de linfocitos T mediante formacin

Es importante tener en cuenta que este, y otros mtodos de cuantificacin de clulas,

Indicaciones clnicas para la cuantificacin de linfocitos T

En enfermedades autoinmunes y otras enfermedades con alteraciones inmunolgicas,

2.Lavar eritrocitos (E) de carnero (mantenidos en anticoagulante de Alsever1) 4 veces con

3.Mezclar en un tubo de 12x75 mm (preferiblemente de plstico y con tapa) 0,1 ml de E y

4.Centrifugar a 50 xg durante 5 min y luego colocar en refrigeracin (4-8C) durante 90

5.Inmediatamente antes de examinar la muestra, agregar 100 l de azul tripn.

8.Calcular el porcentaje de linfocitos T (%T o % clulas E+), as como su nmero absoluto

Ejemplo del clculo de la cifra absoluta de linfocitos T:

recuento de leucocitos = 8000/l

cifra absoluta de T = 8000 x 0,3 x 0,55 = 1.320 cl.T/l

Expresin de resultados e interpretacin

E activas", podra correlacionar mejor con el estado de la inmunidad celular in vivo

Cuadro 2.1: Algunos ejemplos de valores de linfocitos T en sangre

Cuantificacin de poblaciones linfocticas mediante

Principios de la citometra de flujo

complejidad de la superficie. Adems, si las clulas son pretratadas con anticuerpos

Figura 3.2: Detalle esquemtico del punto de anlisis de un citmetro de flujo, en

Cuadro 3.1: Algunos fluorocromos utilizados para marcar anticuerpos

Fluorocromo Pico de absorcin Pico de emisin

fluorescena 495 nm 520 nm

Un citmetro de flujo puede analizar suspensiones celulares a velocidades tan altas

Figura 3.3: Diagrama de dispersin de una muestra de leucocitos sanguneos