DOCENCIA - INVESTIGACIÓN

Atención a pacientes con úlcera venosa: percepción de los

enfermeros de Estrategia de Salud Familiar
Cuidados aos portadores de úlcera venosa: percepção dos enfermeiros da Estratégia de Saúde
da Família

*Lopes de Figueiredo, M. ** Bonato Zuffi, F.

*Enfermera. E-mail: [email protected] **Magistrer en Enfermería en Salud Pública. Profesora
Asistente del Curso de Graduación en Enfermería. Universidad Federal do Triângulo Mineiro –
Uberaba MG. Brasil.
Palabras clave: enfermería; ùlcera de pierna; úlcera varicosa; Salud de la Familia.
Palavras-chave: enfermagem; ùlcera de perna; úlcera varicosa; Saúde da Família.
Keywords: nursing; leg ulcer; varicose ulcer; Family Health.

RESUMEN

Se trata de un estudio descriptivo con un abordaje cualitativo, que tiene como objetivo identificar el
conocimiento sobre los cuidados necesarios a personas portadoras de úlcera venosa, presentados por
los enfermeros de los equipos de Estrategia de Salud de la Familia del distrito sanitario II de Uberaba-
MG, y describe las percepciones de esos enfermeros sobre esos cuidados. Después de la aprobación
en el Comité de Ética y autorización de la secretaría de salud del municipio, fueron recogidos los datos
a través de entrevista semi-estructurada con 13 enfermeros. La técnica de análisis utilizada fue la
propuesta por Minayo, de donde surgieron tres categorías: conocimiento adecuado, insuficiente y
desconocimiento en relación a la etiología de la úlcera venosa, los cuidados y orientaciones al portador
y si hay una abordaje integral. Los datos apuntan a la necesidad de una capacitación de los
profesionales en relación al tema, mejores condiciones de trabajo, adopción de un protocolo de
tratamiento y sustitución del modelo biomédico por una visión mas integral del cuidado.

RESUMO

Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, que objetivou identificar o conhecimento
sobre os cuidados necessários às pessoas portadoras de úlcera venosa, apresentados pelos
enfermeiros das equipes de Estratégia de Saúde da Família do distrito sanitário II de Uberaba-MG, e
descrever as percepções desses enfermeiros sobre esses cuidados. Após a aprovação no Comitê de
Ética e autorização da secretaria de saúde do município, foram coletados os dados através de
entrevista semi-estruturada com 13 enfermeiros. A técnica de análise utilizada foi a proposta por
Minayo de onde surgiram três categorias: conhecimento adequado, insuficiente e desconhecimento em
relação à etiologia da úlcera venosa, os cuidados e orientações ao portador e se há uma abordagem
integral. Os dados apontam a necessidade de uma capacitação dos profissionais em relação ao tema,

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 melhores condições de trabalho, adoção de um protocolo de tratamento e substituição do modelo
biomédico por uma visão mais integral do cuidado.

ABSTRACT
This is a descriptive study with a qualitative approach, which aimed to identify the knowledge on the
care necessary for bearer people of venous ulcer, presented by nurses from the teams of the Estratégia
de Saúde da Família do Distrito Sanitário 2 from Uberaba-MG, and to describe the perceptions of those
nurses on the care. After the approval of the Ethics Committee and approval by the department of
health from the city, data were collected through semi-structured interviews with 13 nurses. THE
technique of analysis used was the one proposed by Minayo, where have appeared three categories:
adequate knowledge, insufficient and illiteracy in relation to the etiology of venous ulcer, the care and
guidance to the bearer, and if there is an integral approach. The data indicate the need for a training of
the professionals in relation to the topic, better working conditions, the adoption of a protocol of
treatment and replacement of the biomedical model by a more integral vision from the care.

INTRODUCCIÓN
La ulcera venosa (UV) tiene como principal etiología la insuficiencia venosa crónica.
Cuando las válvulas de las venas de las piernas están damnificadas, el flujo
sanguíneo, que debería ocurrir de las venas superficiales para las venas profundas,
pasa a fluir sin dirección, ocasionando hipertensión venosa. Esta, a su vez hace que
los capilares se tornen más permeables, permitiendo que macromoléculas como
fibrinógeno, hematíes y plaquetas pasen por el espacio peri vascular. Este evento
causa alteraciones cutáneas como edema, eczema, hiperpigmentación y
lipodermatoesclerosis haciendo con que la piel quede más sensible y propicia a una
lesión. 1,2

La UV puede iniciarse de forma espontánea o por un trauma. Cuando se inicia de

forma espontánea, generalmente se localiza arriba de los maléolo internos; cuando
por traumatismo, lo que es más común, surgue en otras regiones como la fase
anterior y lateral de la pierna, o en el pié. 1,3,4,5

Está presente en individuos de diversas fases etarias. Aunque la susceptibilidad

aumenta de forma proporcional a la edad. Se observa mayor prevalencia de 60 a 80
años siendo que 72% de las personas se vuelven portadoras de su primera úlcera a
los 60 años; 22% a los 40 años y 13% anted de los 30. 5,6,7

En un estudio brasileño en el municipio de Botucatu (SP), se observó el predominio

en la fase etaria entre los 40 y 60 años (75%) y en el municipio de Belo Horizonte
(MG) la población entre 51 y 70 años representó 62,5% de los portadores. 1,3

Se estima que en Brasil 3% de la población presenta la lesión siendo que ese índice
llega a 10%, en el caso de asociaciones con enfermedades de base como la
diabetes mellitus.3,8,9,10 Una revisión bibliográfica dió a conocer que en Europa,
Australia y Estados Unidos la prevalencia varió de 0,11 a 0,18 en la población.²
Mundialmente se estima que la prevalencia de la lesión sea de 0,5 a 2% de la
población. 10,11

A pesar de no presentar índices significativos de mortalidad, la morbosidad es alta

debido al tiempo prolongado de cicatrización, la baja calidad de vida de los portadores
durante este periodo, dolor, incapacidad parcial en la realización de algúna actividad
diaria de rutina, baja autoestima , depresión y aislamiento social12 y elevado índice de
recaída. Un estudio en la ciudad de Londres describe que 55% de los pacientes

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 tienen úlcera por más de una año, y 35% por más de 18 meses siendo que, el índice
de recaída fue de 60% 1,2,5

La combinación de factores como la gran incidencia en la fase de edad

financieramente productiva, la larga duración del tratamiento y elevado índices de
recaída, componen un agravante para el sistema público de salud desde el punto de
vista económico. En Brasil la UV es la 14ª causa de abandono temporal del trabajo y
32ª causa de abandono definitivo. 8

Se estima que en los Estados Unidos, el costo del tratamiento de la UV es de un

billón de dólares por año. A pesar de que los estudios nacionales sobre incidencia y
prevalencia de UV son escasos, podemos inferir que los costos para el Estado son
elevados, visto que los portadores de UV son, en su mayoría, usuarios del servicio
público de salud, y como ya fue dicho, el tiempo de cicatrización es largo y las
recaídas frecuentes.

El estudio realizado en 2010 en un laboratorio de heridas vasculogénica en el

municipio de Rio de Janeiro, se calculó un costo aproximado de curativos de úlceras
limpias e infectadas, teniendo en cuanta los gastos con materiales y horas de trabajo
del profesional de enfermería. Se observó que el costo medio total de curativo limpio
fue de R$32, 50 y el costo medio total de curativo infectado, R$ 45,54 8

La terapia de utilización de cobertura y curativo, juntamente con la terapia de

compresión -por medio de la utilización de medias calcetines, vendas, botas Unna- y
las intervenciones quirúrgicas cuando son necesarias, son las principales estrategias
en el tratamiento de la UV. 1,5 Una tesis doctoral realizada en Brasil resultó en una
propuesta directriz para el tratamiento tópico de la úlcera venosa que abarca:
evaluación del paciente y de su herida, documentación de su historial clínico,
cuidados con la herida, y la piel de alrededor, indicación de la cobertura, uso o no de
antibióticos, mejoría del retorno venoso y prevención de recaída, encaminamiento de
los pacientes y capacitación profesional.¹

La atención básica de salud (ABS), a través de la Estrategia de Salud de la Familia

(ESF) tiene el papel central en relación a la úlcera venosa. Tiene como objeto de
trabajo la familia y sus relaciones con el medio, la ESF trabaja en una perspectiva de
[…] asistencia integral, continua, con resolución y buena calidad a las necesidades de
salud de la población adscrita.[…] 13

Es la ESF en la figura del enfermero y su equipo la que va a identificar a los

portadores de UV, evaluarlos en todos sus aspectos - condiciones socioeconómicas,
actividad laboral, factores de riesgo, factores que dificultan el tratamiento, hábitos de
vida- así como definir la manera del tratamiento de la lesión, tornando así al portador
y a su familia sujeto activo de ese proceso. 13,14

Lo que se observa es que el usuario, cada vez que busca el servicio es atendido por
un profesional diferente, la mayoría de las veces sin preparación o desactualizado,
prestando un cuidado empírico, haciendo que el tratamiento no tenga una continuidad
y no sea resuelto. El modelo biomédico prevalece, reduciendo el foco de cuidado a la
herida sin una abordaje integral del individuo. 1,4,15

La ABS que debería ser una puerta de entrada en el sistema de salud se muestra
ineficaz y estos buscan otro nivel de asistencia, sobrecargando así dicho sistema. 16 A

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 pesar de eso, las fallas en la referencia y contra referencia crean un espacio en el
tratamiento lo que acentúa las posibilidades de recaída.

Ante estos factores prevalece la necesidad de crear un protocolo que ofrezca

directrices para un cuidado más específico, con una asistencia multidisciplinar y
espacio para la actuación del portador y sus familiares de forma que el tratamiento
tenga un resultado eficaz y con menores costos. 1,5,10 Para que eso ocurra los
profesionales deben estar capacitados y actualizados en todo lo que respecta a la
úlcera venosa. Se buscó conocer cómo ha sido prestada esa asistencia que nos
propusimos realizar en el estudio, cuyo objetivo es identificar el conocimiento sobre
los cuidados necesarios a los portadores de UV, presentados por los enfermeros de
los equipos de ESF del distrito sanitario II de Uberaba- MG y describir las
percepciones de estos enfermeros sobre tales cuidados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo con un enfoque cualitativo. El proyecto de

investigación fue sometido a evaluación dle Comité de Ética e Investigación con Seres
Humanos de la Universidad Federal del Triángulo Minero y aprobado sobre el parecer
n°1574, y su realización fue realizada por la Secretaría Municipal de Salud de
Uberaba.

Los datos fueron recogidos en 9 unidades del distrito sanitario II, del municipio de
Uberaba, MG, que ofrece apoyo a 14 ESFs. Los sujetos del estudio fueron 13
enfermeros de los respectivos ESFs, siendo que dos de esas ESFs, las rurales,
contaban con un mismo enfermero

La recolección de datos ocurrió en el periodo de enero a abril de 2011. Fue utilizado

un guión de entrevista semiestructurada, con 4 preguntas abiertas e individuales:
¿Qué entiende usted por ulcera venosa (UV)? ¿Cuáles son los cuidados que
considera necesario tener con la UV? ¿Cuáles son las orientaciones necesarias para
la persona que tiene UV? ¿Durante los cuidados con la persona portadora de UV,
usted trata otros aspectos aparte de la herida?

Las entrevistas fueron previamente programadas y ocurrieron en su mayoría en la

propia unidad de salud donde la ESF estaba instalada, excepto la de los dos
enfermeros de la zona rural que ocurrieron en la Biblioteca Municipal de Uberaba.

Los 13 enfermeros consintieron en participar del estudio, leyeron y firmaron un

acuerdo de consentimiento en el que constaban dos objetivos de estudio, la ausencia
de riesgos y cargos, los posibles beneficios, el secreto absoluto de sus identidades,
ya que serían identificados por número, y la libertad de no participar e interrumpir la
participación en el estudio cuando lo desearan. Todas las entrevistas fueron grabadas
en medio digital con autorización de los participantes, y posteriormente fueron
transcritas

Los datos fueron analizados sobre la propuesta de Minayo 22 en, la que la

operacionalidad de análisis temáticos se cubría en tres etapas: Pre-análisis,
Experimentación del material y Análisis de los resultados obtenidos

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 RESULTADOS

Fueron entrevistadas 11 enfermeras y 2 enfermeros, con tiempo de prácticas entre 2 y

19 años -11 enfermeros con tiempo de práctica de 2 a 7 años, y otros 2 más con más
de 10 años de práctica-. En cuanto al tiempo de trabajo en la ESF la variación fue de
1 a 10 años- 6 enfermeros trabajaban en la ESFs menos de 2 años, 6 enfermeros
trabajaban entre 3 a 6 años y un enfermero trabajaba hace 10 años. De los
entrevistados 5 trabajaban exclusivamente con ESF desde que se recibieron y los
otros 8 enfermeros trabajaban en otras aéreas de enfermería como técnicos de
enfermería hospitalaria y salud de la familia, enfermeros de la red, enfermeros de
home care, enfermeros de guardia en Unidades de Urgencias, supervisores de
prácticas y gerentes de salud.

De este análisis surgieron tres categorías: conocimiento adecuado, conocimiento

insuficiente y desconocimiento del tema.

Fue considerado conocimiento adecuado cuando el entrevistado responde

correctamente a las preguntas guiadas; conocimiento insuficiente cuando relata
menos de cinco afirmaciones verdaderas y desconocimiento cuando respondía de
manera inadecuada o desconocía totalmente el tema de la preguntas.
En la primera pregunta guiada-

¿Qué entiende usted por ulcera venosa?- 5 enfermeros dieron respuestas adecuadas,
7 enfermeros presentaron conocimiento insuficiente sobre el tema y uno demostró
desconocimiento total.

Conocimiento adecuado:

La úlcera venosa es una herida, una lesión causada por alteraciones,

deficiencia, en el drenaje venoso (E09)

(…) comienza con una estasis venosa(…) Comienza generalmente con

una herida pequeña, la piel generalmente es una piel que la persona rasca
mucho, ella está muy irritada, más seca, generalmente la región pica y allí al
rascar o pegar abre una lesión. (E13)

(…) acompañamiento humanizado, usted no va a mirar solo la herida

del paciente, usted va a ver donde ella vive, la parte social, si tiene alguien para
ayudarla en su casa, tiene que ver si ella tiene condiciones de comprar los
medicamentos que debe tomar. Toda esa parte social. (E12)

Conocimiento insuficiente:

Sí, claro, porque existen varios aspectos, ¿no? para que una herida
cicatrice. No es solo la herida, no vamos evaluar la herida, vamos a evaluar al
paciente y cuando usted evalúa al paciente, usted tiene que evaluar los aspectos
nutricionales, los aspectos de la enfermedad de base y también la causa de esa
ulcera (…) (E10)

Bueno, normalmente ya es una persona que tiene una mala circulación, se

puede aprovechar la oportunidad para hacer otras investigaciones, como
hipertensión, diabetes, y otro tipo de orientación, ¿no? (E04)

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 Desconocimiento:

Es… entonces, hidratación, cambio a posición de decúbito (…)

Observamos a lo largo de las entrevistas la repetición de algunos datos importantes

en relación a las dificultades enfrentadas por los enfermeros. En ellas 8 enfermeros
manifestaron falta de estructura, material, estandarización del tratamiento y
capacitación profesional para ofrecer una buena asistencia a los portadores de UV:

(…) hay mucho paciente principalmente en el PSF que atendemos con ese
problema, ¿no? (…) Yo por ejemplo, conozco algunos profesionales que no tiene
tanta facilidad para tratar la úlcera venosa, y mucho menos hacer curativos,
orientación del curativo, conozco pacientes que a veces llegan de otras áreas que
nunca recibieron una orientación, ¿no? ¿Cómo hacer un curativo?, ¿Cómo
mantener el miembro en posición elevada o no?… Entonces así, a veces, falta,
vamos a suponer, una capacitación mayor (…) (E03)

2 enfermeros hablaron al respecto de la cultura popular que envuelve el tratamiento

de la UV:

¿Sabes por qué? Ellos tienen una creencia muy grande de ‘ah me voy a
bañar con esto, me voy a bañar con aquello’, con hierbas de no sé que,
¿entiendes? (E06)

7 enfermeros citaron en algún momento de la entrevista qué capacitan los cuidadores

y también al propio portador de UV.

(…) entonces lo hacemos en sus domicilios, hacemos el curativo con el

paciente, la familia, orienta, ¿no? Para poder y… que sea mejor ejecutado, y para
poder acompañar hasta que mejore, ¿no? (E01)

(…) El paciente tiene que tener responsabilidad también, ¿no? No es solo

responsabilidad del profesional de la salud, ¿no? Entonces tiene que haber más
personas con el paciente ¿no? Por el paciente (…) la familia también, nosotros
orientamos a los familiares que van a realizar el curativo(…) (E08)

DISCUSIÓN

La mayoría de los enfermeros entrevistados (8) demostraron poco conocimiento sobre

la etiología de la UV, confundida a veces como úlcera de otras etiologías como la de
las arterias y la úlcera por presión. También aquellos que respondieron correctamente
no mencionaron sobre el proceso etiológico, citando apenas el factor central de la
insuficiencia venosa. El conocimiento de la causa de la lesión es de fundamental
importancia en la elección del tratamiento. Sin esa diferenciación el cuidado se
transforma general, lo que tarda o impide la cicatrización. 4,14,15,17

Los cuidados con el portador de la UV incluyen la evaluación del paciente y su herida,

realizando un seguimiento, identificando factores de riesgo relacionados con los
hábitos de vida, herencia, actividad laboral, y el examen físico identifican la etiología
de la lesión, localización, tamaño, características y factores relacionados, como dolor
y edema Esa primera evolución es imprescindible, evaluación de evolución del
tratamiento empleado. A pesar del examen físico, diagnostico clínico, examen de

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 laboratorio también auxilian en una evaluación más completa de las complicaciones
presentes en el individuo y que pueden interferir en el proceso de cicatrización.
Seguidamente la terapia tópica que envuelve la limpieza y una protección más
accesible al paciente y eficiente en el tratamiento y absorción, exudación, creando un
ambiente favorable para la cicatrización. Esa etapa también incluye una evaluación de
la necesidad de usar antibióticos sistémicos o tópicos, no estando estos últimos
indicados por la literatura. 1,18

La mayoría de los enfermeros (10) respondieron adecuadamente a la segunda

pregunta. Las orientaciones más citadas fueron las relacionadas con los curativos y el
reposo con la posición elevada de los miembros. Es interesante observar que los
enfermeros que citaron el reposo, la mayoría entiende que este tiene que ser
“absoluto”. Caminatas leves y regulares, ejercicios específicos que mejoran el
músculo de la pantorrilla, son practicas importantes en el proceso de cicatrización.
1,5,16

Tan importante como la cicatrización es la prevención de recaídas, con el uso de la

terapia compresiva y de técnicas que mejoren el retorno venoso como reposo y la
posición elevada de las piernas -de dos a cuatro horas por día, de 10 a 15cm-
ejercicios físicos específicos y la intervención quirúrgica cuando sea necesario. Solo
se sencontró un registro de orientación de terapia compresiva. El enfoque multi-
profesional y la incorporación del paciente y su familia en el cuidado, también son
esenciales en el proceso del tratamiento. 1,4,14,15,16

Todos los entrevistados respondieron en un primer momento que tratan a los

pacientes en otros aspectos aparte de la herida, en tanto que, cuando ejemplifican
percibimos que la mayoría cita factores relacionados con la úlcera y a su cicatrización,
evidenciando así la prevalencia de una visión biomédica en el cuidado al paciente de
UV. Cinco enfermeros utilizaron la expresión “ver a la persona como un todo”,
demostrando que entienden que es preciso prestar cuidado integral en tanto que no
comprenden la dimensión de lo que es la integridad.

La UV es una lesión que compromete varias dimensiones en la vida del portador, que
tiene que convivir con el dolor crónico, prejuicio en su imagen corporal, pérdida de su
autoestima, depresión, aislamiento social, perjuicio en la actividad sexual, pérdida
parcial de autonomía de realización de tareas domésticas, abandono de las
actividades laborales o jubilación precoz. Un estudio de revisión bibliográfica reveló un
análisis de por lo menos 9 artículos, la reducción de la calidad de vida en los
portadores de UV, siendo el dolor lo más perjudicial.

El enfermero también desempeña una función importante al ayudar al portador de UV

a reorganizar estos aspectos de su vida, y ofrecer posibilidades de adaptación y
desarrollar técnicas que se adhieran al régimen terapéutico, disminuyendo el tiempo
de tratamiento y haciendo que el paciente retorne a su rutina lo más rápido posible.

La integridad como directriz del SUS ( Sistema Único de Salud) debe ser una práctica
inherente al ABS, así como una conducta de todos los profesionales que la
componen. Eso significa ampliar el concepto de salud y cuidado colocando al usuario
en todas sus dimensiones y necesidades, como enfoque del trabajo en salud. 19

La estructura para dar una buena asistencia incluye un local adecuado, material,
capacitación y número suficiente de profesionales, pues la desorganización

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 compromete el cuidado del paciente contribuyendo a la gravedad del problema, que
termina sobrecargando los demás niveles de atención y pudiendo llevar incluso al
ingreso. 3,5,10,16

Al contrario de lo que se imagina, la búsqueda por tratamiento de medicina popular no

tiene relación exclusivamente con la falta de recursos económicos. Lo que ocurre es
que el enfoque de esas terapias es más integral, cuidando de la enfermedad del
individuo en todas las dimensiones, como psicológica y espiritual. 20 Este tipo de
prácticas no deberán ni deben dejar de existir. Cabe a los profesionales de la salud
no ignorarlas ni desmerecerlas, sabiendo conciliar el tratamiento convencional con las
creencias del paciente.

El enfermero en su esencia también es un educador. En la ABS esta función es

todavía más evidente, aunque es un nivel de complejidad en el cual se enfatiza la
prevención, lo que significa que el sujeto también participe de su proceso de salud-
enfermedad y sea capaz de cuidarse a sí mismo. Responsabilizar también al paciente
por mejorar en su salud, adherirse al tratamiento, mejorar su calidad de vida y evitar
recaídas. 18,21

CONCLUSIÓN

Actualmente las UV se tornan un problema de salud pública por su creciente

incidencia, la demanda de un tratamiento largo, complejo, caro, con altos índice de
recaída. Exige especialización técnica científica, prestada por profesionales
cualificados.

El impacto biopsicosocial en el paciente exige una visión integral y un cuidado

diferenciado por parte del equipo de salud, adecuado a cada paciente. Esto repercute
en una calidad de vida mejor, en la aplicación del tratamiento, en menor tiempo de
cicatrización y en la reducción de gastos públicos.

En el estudio observamos que la mayoría de los enfermeros tienen bajo conocimiento

con respecto a la etiología de la UV, inclusive la confunden con otros tipos de
lesiones. De esa forma aplican un tratamiento general, prolongando el tiempo de
cicatrización y aumentando las posibilidades de recaída. Lo que se justifica por la falta
de actualización de los profesionales y también la inexistencia del protocolo de
atención a las personas que presentan heridas.

A pesar que la mayoría de los entrevistados respondió correctamente a las

cuestiones relacionadas con los cuidados y orientaciones, observamos que hablaron
poco sobre el tema, solamente citaron acciones generales empleadas en el
tratamiento de la mayoría de las lesiones. Los históricos relacionados con la
prevención de recaída fueron escasos lo que demuestra la falta de preparación de los
profesionales.

En relación a la integridad, la opinión de los entevistados apunta que ellos son

conscientes de la importancia de “considerar al indivíduo como un todo”, pero los
ejemplos citados muestran que en la práctica el modelo biomédico prevalece, este
está presente en todos los niveles de atención y puede estar relacionado
principalmente con la formación profesional.

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 A pesar del conocimiento técnico- científico es necesario que los profesionales tengan
buenas condiciones de trabajo para dar una atención satisfactoria. Identificamos en
más de 50% de las entrevistas, relatos de dificultades en relación a la falta de material
y un local adecuado para la realización del curativo, número insuficiente de
profesionales y falta de estandarización del tratamiento. Los propios entrevistados
también identificaron la necesidad de capacitación y actualización más frecuente, lo
que puede ser posible a través de convenios entre universidades y servicio de salud,
sea por medio de residencia proyecto de extensión o investigación.

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