CONSEJERA DE SALUD

GUAS DE ACTUACIN CLNICA

Servicio Andaluz de Salud
Distrito Sanitario Mlaga

A TENCIN
D OMICILIARIA
VERSIN OCTUBRE 2006
PRXIMA REVISIN: MARZO 2008

GUA DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Guas de Actuacin Clnica
Distrito Sanitario Mlaga
1

GUA DE
ATENCIN Guas de Actuacin Clnica
DOMICILIARIA Distrito Sanitario Mlaga
 Gua de Atencin Domiciliaria
Distrito Sanitario Mlaga 2006
C/ Sevilla, 23
29009 Mlaga
Depsito Legal MA-
ISBN- 84-690-2675-5

PROHIBIDA SU REPRODUCCIN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO, SIN

AUTORIZACIN PREVIA DEL DISTRITO SANITARIO MLAGA
2

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 ndice

Introduccin........................................................................................................................5
Cartera de Servicios ............................................................................................................9
Atencin al alta hospitalaria...............................................................................................10
Atencin a personas inmovilizadas ....................................................................................11
Atencin a cuidadoras.......................................................................................................12
Atencin a personas en situacin terminal.........................................................................12
Valoracin.........................................................................................................................13
Diagnsticos ms frecuentes.............................................................................................25
Indicadores de evaluacin .................................................................................................28

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 AUTORES
Dolores Alejandro Mazilli Marina Gmez Arcas
Enfermera CS La Luz Enfermera CS Trinidad
Angela Caravias Aguilar Montserrat Molero Llorens
Enfermera Comunitaria de Enlace CS Rincn Enfermera CS Churriana
de la Victoria
M Isabel Fernndez Vzquez M Victoria Muoz Cansino
Enfermera Comunitaria de Enlace CS Enfermera CS Campanillas
Alameda-Perchel y Victoria

REVISORES EXTERNOS
Francisco J Martn Santos Inmaculada Maas Montero
Coordinador de Enfermera DS Mlaga Adjunta de Enfermera CS Ciudad Jardn
Juan Carlos Morilla Herrera Remedios Reina Campos
Director Unidad Residencias DS Mlaga Enfermera de Enlace CS Huelin
Magdalena Cuevas Fernndez-Gallego Juan Blanco Morgado
Enfermera de Enlace CS Portada Alta Adjunto a la coordinacin de Enfermera
DS Mlaga

COORDINADOR
Jos Miguel Morales Asencio
Responsable de Efectividad e Investigacin DS Mlaga

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 INTRODUCCIN
Los cambios sociodemogrficos, marcados por el envejecimiento poblacional, han
convertido nuestra comunidad autnoma y Espaa en general, en escenario
inevitable de un crecimiento imparable de la dependencia. En Espaa ms de cinco
millones de personas presentan algn tipo de discapacidad, de las que casi dos
millones tienen ms de 65 aos , siendo Andaluca la segunda comunidad autnoma
1

en nmeros absolutos. Este tipo de personas adems, es la que ms utiliza los

servicios sociales y sanitarios disponibles
2, 3
Ms del 50% de las estancias
hospitalarias corresponden a personas mayores de 65 aos, con niveles de
dependencia mayores y tasas de frecuentacin y hospitalizacin por encima de la
4

media , que se traducen en prdida de funcionalidad, aumento vertiginoso de la

5

probabilidad de muerte intrahospitalaria, de las estancias y los reingresos , as como

6,7

de la demanda de servicios de Atencin Domiciliaria. Es patente la alta necesidad de

cuidados de esta poblacin; a modo de ejemplo, en el 57% de los hogares andaluces
existe, al menos, una persona que necesita cuidados, y en el 66% de los casos la
familia es el nico proveedor . A ello, hay que aadirle el descenso de posibilidades
8

de cuidado informal derivado de la incorporacin de la mujer al mercado laboral.

Justamente cuando para estos ltimos la continuidad se est convirtiendo en un valor
en alza, dentro del campo de expectativas de la ciudadana que utiliza los servicios de
salud .
9

En todo este entramado, los servicios enfermeros constituyen una pieza clave para la
superacin de esos umbrales que parecen insuperables y en ellos reside la
potencialidad que de forma persistente se viene refiriendo en mltiples foros. En el
caso concreto de la Atencin Domiciliaria, las oportunidades de mejora entroncan
5

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 directamente con esta necesidad y as, reas como la incorporacin de un sistema de
valoracin integral multidimensional, las visitas en grupos de riesgo 10, 11, 12
, la
persistencia de un profesional de referencia para la persona y su familia o la mejora
de la calidad del alta (entre otras) abarcan un espectro de intervencin esencial en
estos momentos.

Pero, esta potencialidad actual que surge para la consecucin de resultados, puede
verse empaada por la variabilidad de la prctica profesional y, en el entorno de la
13

atencin domiciliaria, en el que la atencin se produce en una relacin muy privada

entre la enfermera y la persona, con poca influencia presencial del resto del EBAP en
el transcurso de la misma, este efecto de la variabilidad puede tener an ms
impacto negativo.

El diseo de estrategias mltiples son las que mayor efectividad han demostrado
hasta el momento en la normalizacin de la prctica y la incorporacin de resultados
de investigacin slidos a la prctica clnica, mediante la combinacin de diversas
metodologas, seguidas de la formacin activo-participativa, las auditoras y la
retroalimentacin, en detrimento de las sesiones docentes clsicas o la mera difusin
pasiva de informacin a los profesionales 14, 15
. Pero, otra de las debilidades de las
intervenciones es que muchas de ellas son realizadas de forma heterognea en cada
entorno, con irregularidad en su aplicacin o ejecucin distinta segn quin la realiza.
Esta gua intenta responder a todas estas situaciones nuevas, trazando una lnea de
intervencin combinada, junto con actividades formativas especficas, auditora y
retroalimentacin, as como la potenciacin e implicacin de lderes para su
diseminacin.

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 Objetivos de la Gua
1. Estructurar y normalizar la valoracin de la poblacin diana de la cartera de servicios
de Atencin Domiciliaria.
2. Aportar parmetros objetivos de valoracin para la enfermera comunitaria (ECEs y
EFs).
3. Mejorar el potencial de la valoracin telefnica inicial en Atencin Domiciliaria.
4. Guiar a los profesionales en el juicio diagnstico sobre respuestas humanas en
Atencin Domiciliaria.

Destinatarios de la Gua
1. Enfermeras Comunitarias de Enlace.
2. Enfermeras de Familia.

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 CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIN
DOMICILIARIA
8

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 La Cartera de Servicios de Atencin Primaria recoge el conjunto de actividades
cientfico-tcnicas y administrativas que se realizan en el primer nivel de atencin,
estableciendo y unificando criterios de puesta en prctica, para que se consiga una
produccin enmarcada en los objetivos del Servicio Andaluz de Salud. Estos objetivos
estn recogidos de forma expresa en el Plan Andaluz de Salud, Contrato Programa
entre la Consejera de Salud y el Servicio Andaluz de Salud, Plan Estratgico, Plan de
Calidad y Contrato Programa de los Distritos de Atencin Primaria.

Dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria, figura la Atencin Sanitaria a

Problemas Especficos, que incluye a su vez:

Atencin al alta hospitalaria

Atencin a personas inmovilizadas
Atencin a personas en situacin terminal
Atencin de ancianos en riesgo
Atencin de ancianos residentes en instituciones
Valoracin de necesidades de cuidados domiciliarios y de cuidados a
cuidadores

De estos servicios, la Cartera de Atencin Domiciliaria est compuesta por:

Atencin al alta hospitalaria

Atencin a personas inmovilizadas
Atencin a personas en situacin terminal
Atencin a cuidadoras.
Atencin de ancianos residentes en instituciones

Comprende la atencin sanitaria que se presta de acuerdo con la informacin clnica

sobre necesidades de cuidados domiciliarios de pacientes y cuidadoras/es familiares,
al objeto de elaborar un plan de cuidados individualizado para cada uno de las
personas necesitadas de los mismos (personas inmovilizadas -fundamentalmente
mayores de 65 aos o con discapacidad-, personas con alta hospitalaria necesitadas
9

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 de cuidados con cierta complejidad, personas con procesos terminales o necesitadas
de cuidados paliativos, y personas cuidadas en instituciones residenciales). Los
elementos caractersticos del programa son:

Valoracin de la situacin de los pacientes necesitados de cuidados

domiciliarios y de sus cuidadoras/es no profesionales, de cara a la
programacin de actividades a realizar.
Actuacin segn protocolos establecidos.
Seguimiento protocolizado, con pautas actualizadas de actuacin y registro en
la Historia de Atencin Primaria.
Existencia en el Centro de un censo de personas necesitadas de cuidados
domiciliarios, mediante fichas o sealizacin de Historias de Atencin
Primaria con identificacin del profesional responsable

ATENCIN AL ALTA HOSPITALARIA

Continuidad de cuidados en el domicilio que se oferta por parte del mdico general,
pediatra y/o enfermera, a personas que tras cursar alta hospitalaria, el Hospital
informa sobre las necesidades asistenciales de los mismos.

Este servicio tiene como objetivo, fundamentalmente, a personas que mantienen un

nivel de dependencia tras el alta hospitalaria que precisa gua y orientacin en los
cuidados, o bien podran generar un reingreso hospitalario o una utilizacin
inadecuada de servicios de Urgencia.

En l se incluye el contacto con el usuario o familiar, con la finalidad de conocer su

10 situacin y concertar una primera visita domiciliaria, con la siguiente sistemtica:

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 Tras el contacto con el usuario o familiar, se establecer un plan de cuidados con
visitas domiciliarias protocolizadas, segn las necesidades de cada caso.

ATENCIN A PERSONAS INMOVILIZADAS

Atencin sanitaria que se presta en el domicilio del usuario, dirigida a personas que,
independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un
tiempo previsiblemente superior a dos meses:

Personas que se ven obligadas a pasar la mayor parte de su tiempo en cama

y que slo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas.
Personas con una dificultad importante para desplazarse, que les impide salir
de su domicilio, salvo casos excepcionales.

El objetivo en estos pacientes es favorecer la recuperacin de la independencia en

aquellas necesidades que conservan algn potencial reforzando y mejorando la
fuerza, conocimiento o voluntad. En aquellas necesidades en las que no se pueda
intervenir sobre las fuentes de dificultad, se adoptar un objetivo de suplencia,
mediante la compensacin de las limitaciones para el autocuidado, para permitirles
vivir en las mejores condiciones posibles, de acuerdo con su edad y situacin de
salud.

ATENCIN A PERSONAS EN SITUACIN TERMINAL

Atencin sanitaria a domicilio que se oferta a las personas con enfermedad avanzada,
progresiva e incurable, multisintomtica, sin posibilidades razonables de respuesta a
tratamiento especfico y con un pronstico de vida inferior a 6 meses.
11

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 El objetivo en este grupo es el confort de los pacientes, favoreciendo el respecto a sus
valores y voluntades. La atencin debe ser integral, cubriendo los aspectos fsicos,
emocionales, sociales y espirituales de la persona. Los instrumentos bsicos son el
control de sntomas, el soporte emocional y la comunicacin.

ATENCIN A CUIDADORAS
Atencin integral proporcionada a personas del entorno del paciente que desarrollan
el rol de cuidador familiar. Esta atencin implica la valoracin de necesidades y
respuestas humanas, posibles problemas de colaboracin que pudieran presentar y
la gua y orientacin sobre recursos para el cuidado.

El objetivo del servicio es atender las necesidades propias de la cuidadora, tanto las
derivadas de su condicin de cuidadora, como las relativas a sus problemas de salud
personales.

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 VALORACIN
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 La identificacin de la necesidad de atencin domiciliaria a cualquier persona puede
ser indicada por la enfermera o el mdico de familia .16

Puede suceder a partir de diversas fuentes y por diferentes caminos, que siempre
conducen a una fase de valoracin inicial de la poblacin susceptible de recibir
atencin domiciliaria, que se subdivide en dos subprocesos:
1. Captacin y primer contacto
2. Valoracin en el domicilio

CAPTACIN Y PRIMER CONTACTO

Objetivos
1. Obtener informacin previa del paciente y su cuidadora acerca del nivel de
autonoma, la disponibilidad de recursos y su manejo de la situacin.
2. Orientar la valoracin focalizada presencial de la visita
3. Ofertar los servicios de atencin domiciliaria a poblacin susceptible
4. Determinar el periodo de demora para la primera visita

Lmites de entrada
1. Derivacin de otro profesional:
a. Mdico de Familia
b. Trabajadora Social
c. Enfermera Comunitaria de Enlace
d. Unidad de atencin al usuario
e. Fisioterapeuta
f. Terapeuta ocupacional
2. Demanda:
a. Cuidadora
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 b. A propsito de cualquier otra intervencin del Centro de Salud en la
que se detecte necesidad de atencin domiciliaria
3. Remisin de altas hospitalarias
4. Derivacin por unidad de cuidados paliativos

Lmites de salida
1. Fallecimiento del paciente y resolucin del duelo en la cuidadora
2. Cambio del lugar de residencia, con imposibilidad de seguimiento por parte
del Distrito Sanitario Mlaga ( se excluyen las residencias geritricas que
permiten el seguimiento o a travs de la Unidad de Residencias del Distrito) a

Mtodo de recogida de informacin

Antes de realizar la primera visita, se recabar informacin clave sobre el paciente y

su cuidadora, mediante:
1. Consulta de H Clnica
2. Consulta con otros profesionales que hayan atendido al paciente.
3. Llamada telefnica proactiva al domicilio del paciente
b

Mediante esta intervencin se analizan dos grandes reas de informacin que

condicionarn la toma inicial de decisiones de la enfermera:

FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE Y NIVEL DE AUTONOMA

DISPONIBILIDAD Y CAPACIDAD DE EJERCER EL ROL DE LA CUIDADORA

a
En estos casos, se emitir un informe de continuidad de cuidados por la enfermera de familia al Centro o
Institucin que acoja al paciente.
b
El carcter de proactiva implica una accin intencional de la enfermera a travs de la llamada en una
bsqueda estructurada de datos concretos que aporten informacin clnica sobre el paciente y la cuidadora y,
15 por tanto, no es una llamada telefnica convencional

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 Para ello, se realizar una entrevista telefnica estructurada que explorar estas
reas apoyndose en instrumentos normalizados de valoracin: el ETER-AD
(Evaluacin Telefnica Estructurada de Riesgo en Atencin Domiciliaria), que se
compone de una valoracin de la funcionalidad del paciente, as como de la
cuidadora (presencia y afrontamiento de sta):

1 FUNCIONALIDAD: ndice de Barthel modificado

2 DISPONIBILIDAD DE CUIDADORA: constatacin de la existencia de esta figura.
3 Si se constata este ltimo aspecto, se valorarn INDICADORES DE CONDUCTA DE
AFRONTAMIENTO DE LA CUIDADORA.

* SI HAY PRESENCIA DE CUALQUIER DISPOSITIVO, TECNOLOGA SANITARIA O

CONTINUIDAD DE TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN LA
PRESENCIA DE ENFERMERA, LA VISITA TIENE CARCTER NO DEMORABLE (ANTES DE
24H)

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 PRESENCIA DE CUIDADORA
S NO
Preparacin de la cuidadora para
hacer frente a su rol c

Efectiva Inefectiva
(NOC3) (NOC<3)
F/a F/b F/N
60 Visita en 1 Visita en 72h Visita en 72h
semana
Barthel
D/a D/b D/N
<60 Visita en 1 Visita en 48-72h Visita en 24h
semana

Potenciacin de fuerza, conocimiento o voluntad

Suplencia
Tabla 1: Situaciones posibles tras la valoracin telefnica y perodos mximos de
visita domiciliaria.

F PACIENTE CON CAPACIDAD FUNCIONAL ACEPTABLE: BARTHEL>60

F/a Con cuidadora, con afrontamiento efectivo (NOCs asociadas>= 3 ); se programa la visita domiciliaria
como mximo en una semana. A priori, es un paciente en el que se podr enfocar la atencin desde el
rol de ayuda, potenciando segn est indicado la fuerza, conocimiento y voluntad, centrndose la
intervencin enfermera, sobre todo, en actividades de prevencin
F/b Con cuidadora con indicios de afrontamiento inefectivo (NOCs asociadas < 3). Se programa la visita
domiciliaria como mximo a las 72 horas, el enfoque de la atencin enfermera inicialmente ser desde el
rol de ayuda, potenciando, segn los casos, la fuerza, el conocimiento y/o la voluntad, en el paciente y
cuidadora
F/N Sin cuidadora. Programacin de la visita domiciliaria antes de 72 horas actuando sobre fuerza,
conocimiento y/o voluntad, y considerando la derivacin a otros miembros del equipo multidisciplinar (
enfermera de enlace , trabajadora social)
D PACIENTE CON CAPACIDAD FUNCIONAL COMPROMETIDA (Barthel <60) (presumible capacidad de
autocuidados mermada)
D/a Con cuidadora con afrontamiento efectivo ( NOCs asociadas>= 3 ); se programa la visita domiciliaria en
plazo de una semana como mximo, orientando la atencin hacia el rol de suplencia y valorando
actividades de prevencin con la cuidadora..
D/b Con cuidadora con indicios de afrontamiento inefectivo (NOCs asociadas < 3). Se programa la visita
dentro de las 48 a 72 horas y la orientacin de la atencin se centra en la suplencia con el paciente y
ayuda en la cuidadora, considerando la posible necesidad de derivar el caso al equipo multidisciplinar (
enfermera de enlace, trabajara social..)
D/N Sin cuidadora. Programacin de la visita domiciliaria antes de 24 horas, orientando la atencin hacia la
suplencia y con derivacin a otros miembros del equipo multidisciplinar (enfermera de enlace ,
trabajadora social..)
Tabla 2: Cdigos del ETER-AD

17 c NOTA: PARA VALORAR ESTA DIMENSIN SE UTILIZARN VARIOS INDICADORES DE DISTINTAS NOCs, DESCRITOS EN LA TABLA 3.

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 Planificacin Visita Orientacin Plan
1 SEMANA SUPLENCIA D/a
<=60 48-72 HORAS SUPLENCIA D/b
24 HORAS SUPLENCIA D/n

CONSIDERAR
FUNCIONALIDAD DERIVACIN A CUIDADORA
ECE/TRAB. SOC.

72 HORAS AYUDA F/n

>60 72 HORAS AYUDA F/b
1 SEMANA AYUDA F/a

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 VALORACIN TELEFNICA

Para la realizacin de la llamada, se seguir un modelo estructurado de entrevista

(ETER-AD), que estar guiada por el objetivo de la misma: conseguir recabar
informacin sobre la funcionalidad del paciente y sobre el afrontamiento de la
cuidadora.
Para esta entrevista telefnica se debern guardar una serie de premisas bsicas que
garanticen una comunicacin adecuada, atendiendo a elementos del contexto, el
contenido y el receptor del mensaje:
Contexto: elegir un sitio adecuado, que garantice intimidad y posibilidad de
tomar anotaciones en papel o registrar en DIRAYA.
Emisor: la enfermera deber disponer de un momento en su jornada que le
permita realizar esta actividad adecuadamente.
Receptor: Deber adecuarse el lenguaje a la edad, nivel cultural y situacin de
cada persona.
Contenido: Se mantendr una actitud de escucha activa, no dando nada por
supuesto, ni forzando las respuestas con preguntas que inciten a
determinadas contestaciones. Para la exploracin de necesidades, se
utilizarn preguntas estructuradas. Las preguntas-gua de esta entrevista
telefnica consistirn en indicadores de etiquetas NOC altamente sensibles a
estas reas:

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 INDICADOR PREGUNTA
250712 SALUD GENERAL PERCIBIDA SU ESTADO DE SALUD HOY ES, DE 1
A 5
221002 DOMINIO DE LAS ACTIVIDADES SABE UD. QU TIENE QUE HACER
DE CUIDADOS PARA CUIDAR A.. (MOVERLO,
BAARLO, MEDICACIN)?
INDAGAR SOBRE PRESENCIA DE
TECNOLOGA SANITARIA EN EL
DOMICILIO
221005 APOYO SOCIAL TIENE ALGUIEN O RECIBE ALGN
221006 APOYO DEL SISTEMA TIPO DE AYUDA PARA CUIDAR A?
SANITARIO
220215 CONFIANZA EN LA CAPACIDAD QU CONFIANZA TIENE UD. EN QUE
DE CONTROLAR LA ATENCIN PODR CONTROLAR LA SITUACIN
DOMICILIARIA DERIVADA DE CUIDAR A?
Tabla 3: Indicadores NOC para la valoracin telefnica de la preparacin de la cuidadora
para hacer frente a su rol.

Con el resultado de la entrevista telefnica (ETER-AD) y la valoracin de los datos

disponibles en la historia clnica del paciente, se concertar una visita en el plazo
determinado por la clasificacin del tipo de paciente y cuidadora.

VALORACIN EN EL DOMICILIO

Tras la recogida de informacin en la entrevista telefnica y de la historia clnica, la

valoracin presencial en el domicilio cuenta con datos iniciales muy importantes en la
orientacin de la misma.
A continuacin, se sugieren los parmetros bsicos a explorar en cada necesidad,
para una buena recogida de datos, independientemente del tipo de paciente. No
obstante, para hacer ms efectivo este proceso, la valoracin deber ser focalizada
en aquellos datos y necesidades ms relevantes en funcin del tipo de paciente que
sea (inmovilizado, terminal, alta hospitalaria o cuidadora).
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 Cdigos de color

Inmovilizados Terminales Altas Hospitalarias Cuidadoras

I T A C CRITERIOS DE RESULTADO
RESPIRAR
Patrn respiratorio (frecuencia respiratoria, amplitud de los, movimientos torcicos, regularidad de la 0403 Estado respiratorio: ventilacin
respiracin)
Permeabilidad de la va area (presencia de secreciones, efectividad de la tos y la deglucin) 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
Oxigenacin y ventilacin (coloracin de piel y mucosas, presencia de dispositivos) 0408 Perfusin tisular: pulmonar
ALIMENTARSE E HIDRATARSE
Capacidad autocuidado para la alimentacin
Patrn de alimentacin (frecuencia, horarios, apetito, tipo de dieta)
0303 Cuidados personales: comer

Estado de dentadura
Deglucin, salivacin 1010 Estado de la deglucin
ndice de Masa Corporal 1006 Estado nutricional: masa corporal
Estado Nutricional
1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos
Presencia de dispositivos: SNG, gastrostomas
Nuseas o vmitos
0602 Hidratacin
Nivel de hidratacin y patrn de ingesta de lquidos
MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Nivel de movilidad 0208 Nivel de movilidad
Patrn y tolerancia a la actividad 0005 Tolerancia a la actividad
ELIMINACIN
Patrn urinario (frecuencia, cantidad, aspecto)
Patrn fecal (frecuencia, cantidad, aspecto) 0500 Continencia intestinal
Presencia de ostomas
Presencia de drenajes
0502 Continencia urinaria
21 Nivel de sudoracin

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 DORMIR Y DESCANSAR
Patrn de sueo I T A C 0004 Sueo

Efecto del descanso 0003 Descanso

INTEGRIDAD DE PIEL Y MUCOSAS. MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE
Integridad cutnea , Prurito
Nivel de riesgo de deterioro de la integridad cutnea
1101 Integridad tisular; piel y membranas mucosas
Presencia de catteres
Estado de mucosas: oral, vaginal, nasal, ocular
Heridas 1102 Curacin de las heridas
Nivel de perfusin tisular perifrica: t piel, pulsos, color y tropismo, ndice tobillo-brazo 0403 Perfusin tisular: perifrica
Mapa sensibilidad podolgica
Capacidad de autocuidado
Hbitos higinicos
0305 Cuidados personales: higiene
Nivel de higiene
Accesibilidad al bao
VESTIRSE Y ARREGLARSE
Capacidad de autocuidado para vestirse y arreglarse 0302 Autocuidado: vestido
MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA
Uso de ropa adecuada
2206 Preparacin cuidador familiar
Uso de mecanismos de regulacin de la temperatura
COMUNICARSE Y RELACIONARSE
Barreras a la comunicacin (fsicas, ligsticas) 0902 Capacidad de comunicacin
Funcionalidad articulacin del lenguaje
Nivel de alerta 0900 Capacidad cognitiva
Funcin sensorial visual 2404 Funcin sensitiva: visin
Funcin sensorial auditiva 2401 Funcin sensitiva auditiva
Funcin sensorial tctil 2400 Funcin sensitiva: cutnea
22 Funcin sensorial gustativa 2403 Funcin sensitiva: gusto y olfato

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 Funcin sensorial olfativa
Relaciones entre miembros de la familia I T A C 20601 Ambiente de la familia: interno
Relaciones sociales 1502 Habilidades de la interaccin social
EVITAR PELIGROS
Dolor (presencia, caractersticas) 1605 Control del dolor
Conductas de autolesin Conducta de seguridad: autolesin
Riesgos del entorno
1910 Conducta de seguridad: ambiente fsico del hogar
Capacidad de solicitar ayuda
Antecedentes de cadas 1912 Estado de seguridad: cadas
Inmunizaciones 1900 Conducta de vacunacin
Disponibilidad de ayuda externa 1504 Soporte social
Proteccin frente a infecciones 1807 Conocimiento: control la del infeccin
Uso-adiccin a sustancias txicas 1812 Conocimiento: control de consumo de sustancias
Afrontamiento (sensacin de control, amenaza percibida, signos de estrs fsico, signos de malestar 1302 Afrontamiento
psicolgico, conocimiento y autoestima)
Valora alternativas y establece metas 0906 Toma de decisiones
Tipo de respuesta a eventos negativos
1201 Esperanza
Determinacin de resistir
TRABAJAR Y REALIZARSE
Rol personal, familiar, laboral, social. 1501 Ejecucin del rol
Imagen corporal (percibida, ideal y presentada) 1200 Imagen corporal
Identidad de s mismo 1202 Identidad
Nivel de autoestima 1205 Autoestima
ACTIVIDADES RECREATIVAS
Patrn de actividades de ocio habituales 1604 Participacin en actividades de ocio
CREENCIAS Y VALORES
Insatisfaccin con el nivel de salud actual 1300 Aceptacin; estado de salud
Vulnerabilidad percibida sobre el estado de salud
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 Imaginaciones sobre la enfermedad o tratamiento I T A C
Capacidad percibida para controlar su salud
Presencia de conflictos internos con sus creencias 2001 Bienestar espiritual
APRENDER
Inters por su proceso- adherencia 1609 Conducta teraputica; enfermedad o lesin
Conocimientos sobre su proceso 1609 Conducta teraputica; enfermedad o lesin
2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario
Conocimientos sobre su tratamiento o rgimen teraputico 1813 Conocimiento; rgimen teraputico
2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario
Funcin cognitiva 900 Capacidad cognitiva

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 DIAGNSTICOS ENFERMEROS, PROBLEMAS DE
25 COLABORACIN Y DE AUTONOMA MS
FRECUENTES EN ATENCIN DOMICILIARIA
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 INMOVILIZADOS TERMINALES
1. Deterioro de la movilidad fsica 1. Dficit de autocuidado:bao/higiene
2. Dficit de autocuidado:bao/higiene 2. Dficit de autocuidado: alimentacin
3. Dficit de autocuidado: alimentacin 3. Dficit de autocuidado: uso del WC
4. Dficit de autocuidado: uso del WC 4. Dficit de autocuidado: vestido
5. Dficit de autocuidado: vestido 5. Limpieza ineficaz de la va area
6. Limpieza ineficaz de la va area 6. Riesgo de aspiracin
7. Riesgo de aspiracin 7. Dficit del volumen de lquidos
8. Riesgo de deterioro de la integridad
8. Dficit del volumen de lquidos cutnea
9. Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea 9. Deterioro de la integridad cutnea
10. Deterioro de la integridad cutnea 10. Deterioro de la mucosa oral
11. Incontinencia urinaria 11. Estreimiento
12. Estreimiento 12. Riesgo de cadas
13. Riesgo de desequilibrio nutricional por
defecto 13. Impotencia
14. Riesgo Sd. Desuso 14. Desesperanza
15. Riesgo de cadas 15. Ansiedad ante la muerte
16. Afrontamiento inefectivo 16. Aislamiento social
17. Dficit de actividades recreativas 17. Deterioro del patrn de sueo
18. Confusin 18. Dolor
19. Aislamiento social
20. Deterioro del patrn de sueo
21. Baja autoestima
22. Conocimientos deficientes
23. Mantenimiento inefectivo de la salud
24. Manejo inefectivo del rgimen
teraputico
25. Incumplimiento de tratamiento

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 ALTAS HOSPITALARIAS CUIDADORAS
1. Deterioro de la movilidad fsica 1. Conocimientos deficientes
2. Dficit de autocuidado:bao/higiene 2. Afrontamiento familiar comprometido
3. Dficit de autocuidado: alimentacin 3. Afrontamiento familiar incapacitante
4. Riesgo de cansancio en el rol de
4. Dficit de autocuidado: uso del WC cuidador
5. Dficit de autocuidado: vestido 5. Cansancio en el rol de cuidador
6. Limpieza ineficaz de la va area 6. Duelo anticipado
7. Dficit del volumen de lquidos 7. Duelo disfuncional
8. Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea 8. Desempeo inefectivo del rol
9. Deterioro de la integridad cutnea 9. Ansiedad
10. Incontinencia urinaria 10. Deterioro del patrn de sueo
11. Estreimiento 11. Mantenimiento inefectivo de la salud
12. Riesgo de desequilibrio nutricional por
defecto 12. Dficit de actividades recreativas
13. Riesgo de cadas 13. Deterioro de la interaccin social
14. Afrontamiento inefectivo 14. Fatiga
15. Deterioro del patrn de sueo
16. Conocimientos deficientes
17. Mantenimiento inefectivo de la salud
18. Manejo inefectivo del rgimen
teraputico
19. Incumplimiento de tratamiento
20. Desempeo inefectivo del rol
21. Retraso en la recuperacin quirrgica

NOTA: En muchos pacientes, algunos de estos diagnsticos son problemas de

autonoma, en funcin de las fuentes de dificultad y la capacidad de desarrollar
acciones para la independencia.

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 INDICADORES DE EVALUACIN

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 Indicador:
Captacin de atencin domiciliaria
Descripcin: analiza el nivel de cobertura de pacientes y cuidadoras en AD, con respecto a los
indicadores habituales
FRMULA: n pacientes captados de cada tipo/n pacientes segn poblacin
Fuente de datos DIRAYA

Indicador:
Demora media de inicio de la atencin domiciliaria en altas hospitalarias
Descripcin: analiza el lapso de tiempo desde que se recibe el alta hasta que se produce la
primera visita
FRMULA: tiempo de primera visita pacientes captados de cada tipo/n pacientes captados
Fuente de datos DIRAYA

Indicador:
Valor predictivo del ETER-AD
Descripcin: analiza la concordancia entre la clasificacin establecida por la valoracin
telefnica estructurada y la establecida una vez que se accede al domicilio
FRMULA: n pacientes clasificados en cada nivel mediante entrevista telefnica/n pacientes
clasificados en cada nivel mediante valoracin presencial
Fuente de datos Auditora

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 REFERENCIAS

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por los ancianos tras un episodio de hospitalizacin. Rev Esp Salud Pblica 1997; 71:281-291
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9 Gornemann I, Zunzunegui MV: Incremento en la utilizacin de servicios hospitalarios por las personas
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16 Decreto 137/2002de Apoyo a las Familias

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