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    Ficha de Disgnóstico Facial

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    Este documento es una ficha de diagnóstico facial de un centro de estética y spa. Contiene información personal del cliente, su historial médico, detalles sobre las características y condición de su piel, los productos que usa actualmente y recomendaciones personalizadas del cosméatra. El cliente firma para confirmar la veracidad de la información proporcionada y aceptar el tratamiento.

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    Descripción original:

    ficha diagnóstica de tratamiento

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    ESTETICA & SPA BELLA NOVA

    FICHA DE DISGNSTICO FACIAL

    FECHA: ____/____/____

    I. DATOS PERSONALES
    NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________
    SEXO: ______________ EDAD: _______________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_______
    DIRECCIN: ___________________________________________ DISTRITO: ________________
    PROVINCIA: _________________ DEPARTAMENTO: ______________ EMAIL : _________________
    OCUPACIN: ________________________ TELEFONO: ______________ CELULAR: ____________
    CMO LLEG AL CENTRO:
    Pgina Web ( ) Facebook ( ) Por recomendacin ( ) Otros: _____________

    II. INFORMACIN CONFIDENCIAL DEL CLIENTE

    SI NO SI NO
    DIABETES ( ) ( ) MTODOS ANTICONCEPTIVOS ( ) ( )
    ALERGIAS ( ) ( ) TTO. CON HORMONAS ( ) ( )
    PROB. CARDIACOS ( ) ( ) PROBLEMAS CARDIACOS ( ) ( )
    PROB. RESPIRATORIOS ( ) ( ) HIPOTENSIN ( ) ( )
    CNCER ( ) ( ) HIPERTENSIN ( ) ( )
    EMBARAZO ( ) ( ) CONSUME AGUA ( ) ( )
    PADECE DE ALGUNA CONSUME MEDICAMENTOS ( ) ( )
    ENFERMEDAD ( ) ( ) CONSUME ALCOHOL ( ) ( )
    _____________________________ CONSUME DROGAS ( ) ( )

    III. INFORMACIN FACIAL


    ALTERACIONES DE LA PIEL

    NEVUS ( ) PUSTULA ( )
    MCULA ( ) TELAGIECTASIAS ( )
    ACN ( ) MILLIUM ( )
    CICATRICES ( ) EFELIDES ( )
    DESCAMACIN ( ) OTROS ( )
    PPULA ( )

    ASPECTO DE LA PIEL

    POROS : Abiertos ( ) Contrados ( ) Semi visibles ( )


    TEXTURA : Fina ( ) Mediana ( ) Gruesa ( )
    Flexible ( ) Tirante ( ) Untuosa ( )
    COLOR : Blanca ( ) Triguea ( ) Negra ( ) Plida ( ) Enrojecida ( ) Opaca ( )
    COMEDONES : Negros ( ) Blancos ( )
    LINEAS DE EXPRESIN : __________________________________________________________
    ARRUGAS : Orbiculares de ojos ( ) Nasogeniano ( ) Frontales ( ) Labios ( )

    DIAGNSTICO DE LA PIEL (BIOTIPO)

    NORMAL ( ) GRASA ( ) SECA ( ) MIXTA ( )

    PROPENSA: __________________________________________________________________
    ESTETICA & SPA BELLA NOVA

    PRODUCTOS ACTUALMENTE USADOS: ___________________________________________

    FECHA PRODUCTO ACTIVO FINALIDAD

    ACEPTACIN DEL CLIENTE: LA COSMIATRA NO SE RESPONSABILIZA POR DATOS OCULTOS EN


    SU HISTORIA, RECUERDE QUE TODA COMPLICACIN O FALTA DE RESULTADOS DENTRO DEL
    TRATAMIENTO O DESPUS DE L, RELACIONADOS A ENFERMEDADES O INFORMACIN
    RELEVANTE DE SALUD, SON ESTRICTAMENTE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE.
    FIRMO EN CONFORMIDAD QUE TODOS LOS DATOS ANTERIORMENTE EXPUESTOS POR MI PERSONA SON VERDADEROS _____________________
    DNI _____________________
    ESTETICA & SPA BELLA NOVA

    IV. RECOMENDACIONES PARA EL CLIENTE

    1. ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    2. ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    3. ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    4. ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    5. ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    _______________________________ _______________________________
    FIRMA CLIENTE FIRMA COSMIATRA
    NOMBRES: _____________________ NOMBRES: _____________________
    DNI: __________________________ DNI: __________________________

    HUELLA HUELLA
    DIGITAL DIGITAL

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