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    Historia Clinica Corporal Na Spa 2021

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    Daniela Monsalve
    Este documento contiene una historia clínica corporal de un paciente que incluye datos personales, motivos de la consulta, tratamientos anteriores, enfermedades presentes y pasadas, hábitos de alimentación, ejercicio y otros, medidas corporales, consentimiento informado para un tratamiento estético y exención de responsabilidad de la esteticista.

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    Descripción original:

    FORMATOS DE SPA

    Título original

    HISTORIA CLINICA CORPORAL NA SPA 2021

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    HISTORIA CLÍNICA CORPORAL

    Datos del paciente Fecha: ___/___/_____


    Nombre(s): ________________________ Apellidos: ____________________________
    Numero de cedula: ________________ Edad: ______ Teléfono: _____________________
    Dirección: _______________________ Ocupación: ________________________________
    Número de hijos: _______ Tipo parto: _________________________________________

    Motivos de la consulta:
    _________________________________________________________________________
    Tratamientos anteriores:
    _________________________________________________________________________
    Datos clínicos

    Enfermedades sufridas: _______ Sufre de convulsiones: _______________


    ¿Cuáles?__________________________
    Uso de Implantes o dispositivos: _______
    Enfermedades cardiacas: _____________
    Medicamentos que toma actualmente:
    Enfermedades renales: ______________ _________________________________
    Enfermedades digestivas: ____________ Antecedentes quirúrgicos: ____________
    Enfermedades circulatorias: __________ Última fecha de su periodo
    menstrual:_________________________
    Problemas de azúcar: ________________
    ¿Actualmente se encuentra lactando?
    Problemas de tensión: _______________
    SI ( ) NO ( )
    Usa lentes de contacto: ______________
    Presenta alergias: __________________
    DATOS FAMILIARES

    Diabetes: ____ Hipotensión: _____


    Hipoglicemia: ____ Cáncer: _____
    Hipertensión____   Problemas cardiacos: _____

    Hábitos matutinos

    Realiza ejercicio: ____ Bebe alcohol: _____


    Fuma: ____ Trasnocha: _____

    Describa su alimentación
    Hora: ________
    Desayuno: ________________________________________________________

    Hora: ________
    Media mañana: ____________________________________________________

    Hora: ________
    Almuerzo: ________________________________________________________
    Hora: _______
    Media tarde: _______________________________________________________

    Hora: _______
    Cena: ____________________________________________________________

    MEDIDAS ABDOMINALES:

    Fecha
    Brazo
    derecho
    Brazo
    izquierdo

    Abdomen
    alto
    Abdomen
    medio
    Abdomen
    bajo
    Cadera
    Peso

    Pierna
    derecha
    Pierna
    izquierda
    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Yo _______________________________________________________________________
    Identificado (a) con cedula de Ciudadanía __________________ de __________________
    Autoriza a la esteticista ______________________________________________________,
    para que me realice el siguiente tratamiento estético _____________________________,
    en las siguientes zonas del cuerpo _____________________________________________
    _________________________________________________________________________.
    A). Me comprometo a cumplir cada una de las recomendaciones dadas por la misma para
    el éxito del tratamiento.
    B). Dejo constancia que no me encuentro en estado de embarazo y me comprometo a
    informar oportunamente si llego a quedar en embarazo durante el tiempo que esté activo
    el tratamiento.
    C). Además se hace constancia que una vez depositado el dinero no podrá ser devuelto
    solo reemplazado por otro tipo de tratamiento corto.
    D). Una vez iniciado el tratamiento, en caso de que el paciente no pueda continuarlo;
    tiene hasta DOS MESES (60 Días) para concluirlo; luego de cumplido este tiempo no se
    garantizará la continuidad del mismo.
    E). Ninguno de los tratamientos adquiridos por mí es transferible a ninguna otra persona.
    F). Se exime de toda responsabilidad a la esteticista a cargo; si por algún motivo no puedo
    darle continuidad al tratamiento, y al momento de retomarlo se han perdido los
    resultados alcanzados durante las sesiones previas, por no seguir con disciplina las
    recomendaciones dadas al inicio para el éxito de dicho tratamiento.

    _____________________ _____________________
    FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE ESTETICISTA

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