UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELSQUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

DOCUMENTOS MDICO LEGALES

DOCENTE: DR. ALBERTO SUCA HUAQUIPACO

PRESENTADO POR:

YANAPA MAYGUA, MARINA

YANQUI LARICO, MELISSA DANITZA

ZAPANA ESTOFANERO, BEATRIZ

JULIACA PERU

2017
INTRODUCCIN
1. CAACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS LEGALES ................. 1
2. CMO SE FORMA UN DOCUMENTO MDICO LEGAL? ................................ 2
3. PARTE MDICO LEGAL ............................................................................................ 3
4. OFICIO ............................................................................................................................ 4
5. CERTIFICADO MDICO ............................................................................................. 4
6. RECETAS MDICAS ................................................................................................... 7
7. HISTORIA CLNICA ..................................................................................................... 8
8. INFORMACIN CLNICA ............................................................................................ 8
9. INFORME DE ALTA MDICA .................................................................................... 9
10. CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................ 9
11. INFORME MDICO LEGAL ................................................................................... 9
12. DICTAMEN .............................................................................................................. 10
BIBLIOGRAFA................................................................................................................... 13
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DOCUMENTOS MDICO LEGALES

Todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el medico en sus
actuaciones profesionales, con las autoridades, organismos, instituciones
o cualquier persona. Son de uso exclusivo de los mdicos.

Un documento mdico legal es un documento donde se deja constancia

escrita y sirven al Agente del Ministerio Pblico para llegar a determinar la
existencia de un probable delito en donde se narran circunstancias clnicas
que son apreciadas por los mdicos al momento de ejercer su profesin.

Los documentos mdico-legales son actuaciones escritas entre el mdico

y las autoridades y/o los particulares.

Para Mara Rodrguez, un documento mdico legal deja constancia escrita

y sirven al Agente del Ministerio Pblico para llegar a determinar la
existencia de un probable delito en donde se narran circunstancias clnicas
que son apreciadas por los mdicos al momento de ejercer su profesin y
revisar a un paciente auxiliando a la Ley a determinar con certeza la
verdadera causa del dao fsico recibido por la persona, las alteraciones
que sufri en su integridad corporal as como la responsabilidad de quien
infringi la Ley.

1. CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS LEGALES

Aunque la redaccin es variada, al igual que su forma, esto en dependencia

de su finalidad, todos estos documentos deben caracterizarse por una
redaccin clara, letra clara y legible, sencillo, conciso, procurando sea
entendible por otras personas que habitualmente no son del rea de la
salud.

Los documentos mdicos legales, Al menos deben llevar cuatro apartados

claramente diferenciados:

a. Encabezamiento: con el membrete de la institucin y el ttulo del

documento.
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b. Cuerpo del documento: Datos de identificacin, datos relativos a la

solicitud, datos relativos a la notificacin.

c. Fecha, hora y lugar donde se formaliz el documento, y firma del

mdico.

d. Identificacin del destinatario: autoridades judiciales, sanitarias, u otras

instituciones que lo solicitaron.

2. CMO SE FORMA UN DOCUMENTO MDICO LEGAL?

Con independencia del sentido o razn de ser de cada uno de los

documentos mdico legales, todos y cada uno de ellos deben contener los
siguientes requisitos:

Fecha, lugar, nmero de expediente, nmero de paciente, nombre del

mdico o de quien lo expida, nombre de la institucin, especificacin de las
causas que produjeron alteraciones en el organismo del individuo,
consecuencias del dao fsico ocurrido, anlisis clnicos, anlisis de
laboratorio, descripcin de los mtodos que utiliz el mdico tratante para
llegar a un resultado especfico, sello de la institucin que lo expira y firma
del mdico.

De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va dirigido, los

documentos mdicos legales pueden clasificarse en:

1. Parte

2. Oficio

3. Certificado Mdico

4. Recetas mdicas

5. Historia clnica

6. Informacin clnica

7. Informe de alta mdica

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8. Consentimiento informado

9. Informe o dictamen

3. PARTE MDICO LEGAL

Son los documentos suscritos por un facultativo mediante los cuales de

PARTICIPA a la autoridad judicial un hecho determinado en el que se ha
intervenido profesionalmente.

Es un documento donde se narran los antecedentes, como lugar de los

hechos, tipo de evento, agente lesivo, si el individuo estaba o no en estado
de ebriedad, si requiere o no hospitalizacin, si es o no derechohabiente de
algn tipo de seguro, si tiene contratado un servicio de seguro de gastos
mdicos, hora de egreso del hospital, un resumen clnico del tratamiento
efectuado, hora de emisin del parte mdico.

Sirve para Informar a la autoridad judicial de un hecho posiblemente

delictivo ante el que nos hemos encontrado durante el ejercicio de nuestra
profesin. Se consideran obligatorios aqullos que as lo establece la Ley
de Enjuiciamiento Criminal: los partes de lesiones, de estado y de adelanto.

Se van a emitir fundamentalmente en el orden penal, aunque tambin civil.

Constan de:

Prembulo (datos del mdico)

Parte expositiva

Lugar, fecha y firma

Pie (autoridad a la que van dirigidos)

En el orden civil irn dirigidos al Juez de Primera Instancia, los ms

habituales por Internamientos Psiquitricos, generalmente para comunicar
un ingreso involuntario.

En el orden penal van dirigidos al Juzgado de Guardia (Juzgado de

Instruccin).
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En el orden penal tendremos los siguientes:

de lesiones (incluido el de defuncin): es muy importante poner el

pronstico de las lesiones.
de estado: En ellos el mdico forense expone la evolucin de las
lesiones o enfermedad de un paciente.
de adelanto: Por incidencia en la evolucin normalmente esperada.
de esencia: es el parte que elabora el mdico forense tras el primer
reconocimiento al paciente.
4. OFICIO
Es el documento que utiliza el mdico para relacionarse con la
Administracin y viceversa (la carta no puede suscribirse en temas
oficiales) Lleva siempre pi, donde se consignar la persona, cargo o
institucin y la direccin.

Es un documento que se elabora para comunicar algo, solicitar algo o

participar sobre asuntos relativos al cargo que se desempea.

Consta de 3 partes:

Prembulo: se consigna el motivo de la solicitacin o comunicacin o

si es para pedir datos, acompaar documentos, etc.
Hecho comunicado o solicitado: se expresa la necesidad del envo de
algo que se necesita para el cumplimiento de una labor o aceptando
una designacin o cargo confiado.
Frmula final: se consigna lo acostumbrado atentamente, o Dios
guarde a Ud. y luego la fecha y la firma con rbrica.
5. CERTIFICADO MDICO

El certificado mdico es la declaracin escrita de un mdico que da fe del

estado de salud de una persona en un determinado momento. Es el
documento mediante el cual un mdico da fe de un hecho del que tiene
conocimiento en virtud de su profesin. Tambin se ha definido como
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aquel documento mdico legal en el que se afirma la verdad de un hecho

mdico y de sus consecuencias.

No va dirigido a nadie en especial, pudiendo ser exhibido en cualquier

sitio. Se extiende siempre a peticin del interesado, as que releva al
mdico del secreto profesional.

a. LOS CERTIFICADOS PUEDEN SER:

Enunciativos: los piden los particulares.

Oficiales: a peticin de la Administracin.

Exonerativos: para librarse de alguna carga.

b. MODALIDADES DE CERTIFICADOS

Conduccin de vehculos a motor

Portador de armas de fuego

Certificado mdico ordinario

Certificado mdico de defuncin

Otros (muy poco frecuentes)

c. CARACTERSTICAS DE LOS CERTIFICADOS:

No van dirigidos a nadie en concreto, se expiden a peticin del interesado,

familiares o por exigencia de la ley.

- Siempre de puo y letra del mdico que lo firma.

- No podemos negar la persona ni la fecha.

- Las fechas y horas en letra.

- En los modelos oficiales que existen.

- La falsedad en documento pblico, en concreto la falsificacin de

certificados, es un delito (Art.397 CP).
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d. CERTIFICADOS MDICOS USADOS MS FRECUENTEMENTE

CERTIFICADO DE DEFUNCIN: Documento que acredita el
fallecimiento de un individuo, es un resumen de la informacin del
hecho del fallecimiento del paciente que consta en el Registro Civil.
CERTIFICADO GINECOLGICO: Documento enfocado a casos de
agresin sexual, debe estar previamente autorizado por el ministerio
pblico para realizarlo y siempre y cuando la ofendida o vctima lo
autorice (se requiere su consentimiento).
CERTIFICADO ANDROLGICO: Documento enfocado a casos de
agresin sexual en el hombre.
CERTIFICADO PROCTOLGICO: Documento que describe lesiones
anales ante cosos de abuso sexual, verificando la existencia de
traumas en forma reciente o tendiente a la cronicidad, se determina si
ha habido relacin sexual por esta va, lesiones traumticas recientes
o crnicas y si existen signos o sntomas de enfermedad sexual.
CERTIFICADO DE EBRIEDAD: Documento que deber realizarse
una vez que se ha determinado el nivel de alcohol en la sangre.
CERTIFICADO TOXICOLGICO: Documento que contiene un
informe si el individuo se encuentra bajo el efecto de alguna droga,
contiene resultados de exmenes laboratoriales.
CERTIFICADO PSICOLGICO: Documento que da constancia por
escrita del estado de salud mental de un paciente y facultad para llevar
a cabo determinados actos.
CERTIFICADO DE SALUD: Documento que hace constancia del
examen clnico y laboratorial realizado a un individuo para determinar
el estado de salud para desempear un trabajo, ejercer una actividad
deportiva, contratar un seguro de vida en donde sea necesario
conocer su salud.
CERTIFICADO DE MUERTE CEREBRAL: Documento que expide un
mdico slo en el caso donde el paciente presente muerte cerebral y
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ste sea necesario para donar sus rganos o desconectarlo de

mtodos de vida artificiales.
PROTOCOLO DE AUTOPSIA Y DICTAMEN DE NECROPSIA:
Documento que acredita mediante la prctica de una autopsia, el
motivo de la muerte de una persona y los factores que intervinieron
en su fallecimiento.
CERTIFICADO DE EDAD CLNICA: Documento que acredita
mediante estudios y observacin mdica la posible edad de un
individuo.
6. RECETAS MDICAS

Es el documento que habitualmente extiende el mdico, en el que consta

la prescripcin facultativa y que ha de dispensarse por la oficina de
farmacia.

Documento que realiza un mdico en el momento de atender a un

paciente, donde se indica el frmaco, el nombre comercial del mismo, va
y cantidad de prescripcin, tiempo de consumo y dems indicaciones para
el paciente.

Es importante sealar que cuando contenga la firma original del mdico y

dems elementos que lo certifiquen como tal, adquiere el carcter de
documento mdico legal.

a. TIPOS DE RECETAS:

Privadas

Oficiales

Hospitalarias

Consulta (rojas, verdes, azules y blancas)

Mutualidades

Estupefacientes
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b. CARACTERSTICAS DE RECETAS

Debern contener:

Los datos bsicos del prescriptor, (nombre y cdigo), Sello.

El nombre del paciente
El nombre genrico del medicamento y el nombre comercial o de
marca.
Fecha
En formatos establecidos, con datos de la institucin pblica o privada.
No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente
legibles.
Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento,
forma farmacutica, dosificacin, toma, frecuencia de las tomas, Va
de administracin, duracin del tratamiento, nmero de unidades o
envases.
7. HISTORIA CLNICA

Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e

informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Documento que contiene el registro de la atencin mdica recibida por un

individuo.

Con ella, el mdico puede llegar a un diagnstico probable y certifica as

el historial patolgico de un enfermo o paciente.

La importancia de este documento, consiste en que el mdico puede tener

bases firmes para demostrar la razn del por qu se lleg a un diagnostico
especfico y el tipo de tratamiento determinado.

8. INFORMACIN CLNICA

Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir
o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona,
o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
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9. INFORME DE ALTA MDICA

Es el documento emitido por el mdico responsable en un centro sanitario

al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los
datos de ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial
prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas.

10. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,

manifestada en pleno uso de sus facultades despus de recibir la
informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a
su salud.

11. INFORME MDICO LEGAL

Es el documento que se redacta a peticin de las autoridades, sobre la

significacin de hechos jurdicos o administrativos que tengan carcter
mdico o biolgico, en los casos en que sean precisos estos
conocimientos.

Los INFORMES pueden ser: escritos o verbales (declaracin)

Constan por lo general:

- Prembulo, cabecera o conmemorativo

- Parte expositiva

- Consideraciones o discusin de los hechos

- Conclusiones

- Frmula final

- Pi

i. PREMBULO CABECERA O CONMEMORATIVO:

Recogemos lo que se nos solicita y la identificacin del asunto a que se

refiere ya sean D.Previas, Sumarios o a peticin de parte.
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ii. Parte expositiva

A: descripcin especfica de las pruebas o estudios que se realizan (n

entrevistas, tiempo, vas de informacin, etc).

B: se exponen, en su caso, las operaciones practicadas y sus

resultados.

iii. Consideraciones o discusin de los hechos

Es la valoracin de los hechos por el perito. Tiene dos finalidades, a saber,

hacer un razonamiento lgico en el que a travs de todo lo contenido en
la parte expositiva se llegue a las conclusiones, y adems explicar el
camino seguido y se comprendan los criterios por los que se llegan a las
conclusiones.

iv. Conclusiones

Deben ser pocas, numeradas, claras, concisas, ordinadas

consecutivamente a lo que se nos pregunta (mucho cuidado con las malas
interpretaciones).

v. DATOS DEL PERITO

Se pueden recoger bien al final del informe o en la cabecera del mismo

Frmula final

Lugar, fecha y firma

Pi

12. DICTAMEN

Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual
el perito ilustra aspectos mdicos de hechos judiciales o administrativos.
Es una opinin fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar
y documentar un hecho o un diagnstico, siguiendo la metodologa
necesaria para el caso particular.
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El perito rendir su dictamen en forma objetiva, imparcial, concreta,

precisa y clara, de forma que no deje dudas al juez o alguna otra
autoridad. En los peritajes la ley ordena que sean dos peritos los que
intervengan en el acto, bastar uno cuando slo ste pueda ser
conseguido, o cuando haya urgencia o peligro de que desaparezcan las
evidencias (Artculo 240 del Cdigo de Procedimientos Penales del
Estado de Nuevo Len y Artculo 221 del Cdigo Federal de
Procedimientos Penales).

El falsear declaraciones en los peritajes constituye delito previsto por el

Cdigo Penal Federal vigente.

Dentro de los tipos de dictmenes se encuentran:

Personas vivas:

Lesiones.

Toxicolgicos.

Mentales.

Edad probable.

Salud.

Violencia sexual.

Otros.

Cadver:

Autopsia.

Tiempo de muerte.

Toxicolgicos.

Identificacin.

Recreacin de los hechos.

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Otros.

Objetos:

Armas.

Ropas.

Vehculos.

Identificacin.

Otros.

Vegetales:

Qumicos.

Toxicolgicos.

Identificacin.

Otros.

Animales:

Enfermedades infectocontagiosas.

Convivencia con el hombre.

Virologa.

Micologa.
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BIBLIOGRAFA
[1]Victor Maurtua V., medicina legal, Tercera edicin., vol. I. Per: fundacin
honor, 2004.

[2]Mara Rodriguez, Medicina Legal, Dcimo novena., vol. I. Mexico:

Mendez, 2016.

[3]jorge arriola, DOCUMENTOS MEDICO LEGALES, Primera edicion., vol. I.

guatemala, sanchez i de guise, 1987.

[4]osvaldo romo pizarro, medicina legal, Primera edicin. chile: juridica de

chile, 2000.

[5]mateo orfila, medicina legal, Segunda edicion., vol. II. madrid: recus, 1817.

[6]Simonin C. Medicina Legal Judicial. Cap. II. 2da edicin. Editorial JIMS.
Madrid, Espaa, 1963. pg. 123-150.
[7]Lemoyne Snider. Investigacin de Homicidios. Cap.VII- VIII. Editorial
Limusa S.A. Mexico; 1984. pg. 121-198.
[8]http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1446&section
id=100085546#undefined

[9]http://tareasjuridicas.com/2017/06/04/cuales-son-los-documentos-medico-
legales/