ACTUALIZACIN

Actualizacin en anemias hemolticas

M. Berenguer Piqueras, V. Cabaas Perianes*, M. Moya Arnao y E. Salido Firrez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Talasemia Introduccin: Las anemias hemolticas (AH) engloban un grupo muy heterogneo de anemias que tienen
- Hemlisis en comn la destruccin precoz de los hemates, proceso conocido como hemlisis. En consecuencia,
existen ciertos datos de laboratorio comunes a todas ellas, como la anemia con aumento de reticuloci-
- Reticulocitos tos, la elevacin de la bilirrubina indirecta y de la lactatodeshidrogenasa (LDH), as como el descenso de
- Test de Coombs directo la haptoglobina y la hemopexina.
Clasificacin: Las AH se dividen en 2 grandes grupos: las AH hereditarias, en las que existe un defecto
congnito en alguna de las partes del hemate que condiciona una disminucin en su vida media (mem-
branopatas, eritroenzimopatas, talasemias y hemoglobinopatas); y las AH adquiridas que a su vez se di-
viden en las que tienen una causa inmune y las que tienen causas no inmunes. Las ms importantes en
este grupo son las AH autoinmunes, por su frecuencia, y las microangiopatas trombticas por su grave-
dad. Cada una de ellas presenta unas caractersticas diferenciales y precisan de un manejo especfico.

Keywords: Abstract
- Thalassemia Haemolytic anemias update
- Hemolysis Introduction: Hemolytic anemias (HA) are a complex group of disorders resulting in premature
destruction of red blood cells or hemolysis. Common laboratory data are: anemia with increased
- Reticulocytes
reticulocyte, elevated values for indirect bilirubin and lactate dehydrogenase (LDH), as well as
- Direct Coombs test decreased level of haptoglobin and hemopexin.
Clasification: Hemolytic anemias are grouped in two big categories: hereditary HA, due to a half-life
reduction of red cells as consequence to congenital structural defects (membranopathies, erythro-
enzymopathies, thalassemia and hemoglobinopathies); and acquired HA which are divided in immune
and non-immune mediated, highlighting its frequency the autoimmune anemias and its severity the
thrombotic microangiopathies. Its distinctive features require different management strategies.

Introduccin principal es captar el oxgeno del sistema alveolar y transpor-

tarlo a los tejidos para su empleo en el metabolismo celular.
El hemate o eritrocito es el elemento ms maduro de la eri- La vida media del hemate es de 120 das. Tiene forma de
tropoyesis. Es una clula desprovista de ncleo, cuya funcin disco bicncavo, un volumen entre 80 y 100 fl y un rea de
superficie de unos 136 m1. Tiene un exceso de superficie en
relacin con el volumen, lo que le confiere una mayor resis-
*Correspondencia tencia a las agresiones externas y le permite una gran defor-
Correo electrnico: [email protected] mabilidad2.

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 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

Estructura del hemate Etiopatogenia

La membrana del hemate Las AH se pueden clasificar en funcin del mecanismo de
hemlisis, localizacin (intravascular-extravascular), fisiopa-
Est compuesta por una bicapa lipdica formada por fosfol- tologa (inmune/no inmune) o dependiendo de su velocidad
pidos y colesterol. Su funcin primordial es aportar estabili- de instauracin (agudas/crnicas).
dad y deformabilidad al hemate.
Segn el mecanismo de hemlisis
El sistema enzimtico Clasificacin segn mecanismo de hemlisis:
1. AH corpusculares: son debidas a alteraciones genti-
Sistema de protenas localizadas en el interior del hemate
cas, congnitas o adquiridas que producen un defecto en la
con las funciones de obtener la energa necesaria para el
estructura del hemate, que se rompe con mayor facilidad.
mantenimiento de la estructura del hemate y evitar la oxida-
2. AH extracorpusculares: la lisis del hemate se produce
cin de la hemoglobina (Hb).
por causas extrnsecas al mismo.

La hemoglobina Segn dnde se produce la hemlisis

Es la protena ms abundante del hemate. Es una protena Clasificacin segn localizacin de la hemlisis:
formada por 4 cadenas de globina, iguales dos a dos, y cuatro 1. Intravasculares: la destruccin del hemate tiene lugar
grupos hemo, que son grupos prostticos formados por un en el interior de la circulacin sangunea.
anillo de porfirina y un tomo de hierro que fija el oxgeno. 2. Extravasculares: los hemates son destruidos fuera de
Existen 6 tipos de cadenas de globina: alfa (_), beta (`), gam- los vasos sanguneos, principalmente en el bazo mediante el
ma (a), delta (6), psilon () y zeta (c). La HbA (_2`2) es la sistema mononuclear fagoctico (SMF).
ms abundante en el adulto, representando ms del 95% del Clasificacin segn la rapidez de instauracin de la he-
total. Su funcin principal es transportar el oxgeno desde los mlisis:
pulmones a los tejidos y el dixido de carbono (CO2) de los 1. AH agudas: instauracin rpida.
tejidos a los pulmones. Tambin interviene en la homeostasis 2. AH crnicas: instauracin lenta y mantenida.
del pH sanguneo.
Mecanismos fisiopatolgicos
Sntesis de hemoglobina a lo largo
Anemias hemolticas corpusculares
de la vida
La hemlisis se produce por un defecto en los hemates que
Las cadenas de globina van cambiando desde el embrin a la
produce una disminucin en su deformabilidad. Al ser ms
edad adulta, segn las necesidades de adaptacin al oxgeno,
rgidos tienen mayor dificultad para atravesar los sinusoides
existiendo diferentes subtipos de Hb. Es importante su co-
del bazo, lo que aumenta su destruccin por el SMF esplni-
nocimiento a la hora del diagnstico prenatal y perinatal, ya
co. Esta rigidez suele estar causada por defectos congnitos
que existen dficits o alteraciones de determinadas Hb que
en algunos de los componentes del hemate: membrana, sis-
no se pueden observar hasta pasados unos meses del naci-
tema enzimtico o Hb. Existen algunas causas adquiridas de
miento.
AH corpuscular (ms infrecuentes) como la hemoglobinuria
paroxstica nocturna. En esta enfermedad, los hemates
presentan mayor susceptibilidad a la lisis intravascular por
Concepto de anemia hemoltica complemento debido a la disminucin de dos protenas de
membrana (CD55 y CD59) que inhiben la accin del com-
Las anemias hemolticas (AH) son un grupo de trastornos en
plemento de forma fisiolgica.
los que se produce una destruccin precoz del hemate (he-
mlisis). El conjunto de manifestaciones derivadas de esta
hemlisis es lo que se conoce como sndrome hemoltico. La Anemias hemolticas extracorpusculares
intensidad del cuadro clnico ser ms o menos grave en
funcin del grado de hemlisis, que va desde cuadros leves en Se produce lisis por una causa externa al hemate. A su vez se
los que puede no haber anemia (hemlisis compensada) hasta pueden subdividir en dos tipos en funcin de su etiologa
cuadros graves con requerimiento transfusional frecuente. (inmune o no inmune).
En todos los casos se trata de anemias regenerativas, ya que
la hemlisis provoca una respuesta medular que ocasiona un Anemias hemolticas inmunes
aumento en la sangre perifrica de reticulocitos o hemates Se producen por la presencia de inmunoglobulinas (anti-
jvenes. cuerpos), inmunocomplejos o protenas del sistema de com-

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

plemento en la membrana del hemate, lo que conlleva su locitosis es muy elevada. En la bioqumica existe un aumento
destruccin por el SFM del bazo e hgado. La prueba de la de la lactatodeshidrogenasa (LDH) por rotura del hemate,
antiglobulina directa o test de Coombs directo (TCD), que aumento de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina
identifica la presencia de anticuerpos o complemento en la indirecta (catabolismo de la Hb del hemate destruido), y una
superficie del glbulo rojo, es positivo en estos casos. Con disminucin srica de la haptoglobina y/o la hemopexina
menor frecuencia se produce directamente de forma intra- (protenas que captan el exceso de Hb libre circulante).
vascular la lisis del hemate por activacin del complejo de
ataque a membrana del complemento.
Clasificacin
Anemias hemolticas no inmunes
Diversos agentes pueden producir la rotura de los hemates: Para facilitar su estudio, las AH se pueden clasificar en 2
agentes fsicos (prtesis valvulares), hiperesplenismo, mi- grandes grupos: hereditarias y adquiridas (tabla 1)3.
croangiopatas (prpura trombtica trombocitopnica),
agentes qumicos (plomo), agentes infecciosos como Plasmo-
dium (fig. 1) o toxinas hemolizantes liberadas por bacterias Anemias hemolticas hereditarias
como la toxina tipo Shiga o verotoxina liberada por el Esche-
richia coli serotipo O157:H7 d y otros agentes biolgicos (ve- Engloban los trastornos producidos por defectos genticos
nenos de serpiente)3. en la sntesis de alguna de las partes del hemate: la Hb (he-
moglobinopatas); las protenas de la membrana (membrano-
patas) y las enzimas del metabolismo eritrocitario (eritroen-
Manifestaciones clnicas zimopatas). En todas ellas es fundamental realizar consejo
y datos de laboratorio gentico adecuado.

El cuadro clnico derivado se denomina sndrome hemolti- Hemoglobinopatas

co, y su gravedad depender de la rapidez de instauracin y Las anemias por defectos en la Hb son las alteraciones mo-
de la intensidad de la hemlisis. nognicas ms frecuentes y pueden clasificarse en dos
En el planteamiento diagnstico es fundamental la edad grandes grupos4.
de comienzo: hasta los 20 aos hay que realizar una detec-
cin de AH hereditarias, mientras que a partir de los 20 aos TABLA 1
hay que sospechar otras causas. En las AH agudas de instau- Clasificacin de las anemias hemolticas
racin brusca son frecuentes la astenia, la disnea, la taquicar-
Anemias hemolticas hereditarias
dia, los calambres, el dolor abdominal, la ictericia y la palidez
1 Membranopatas Esferocitosis hereditaria
mucocutnea. Puede aparecer coluria por la hemoglobinuria,
Eliptocitosis hereditaria
sobre todo si la lisis es intravascular. En las AH crnicas, el
cuadro es ms larvado por los mecanismos de adaptacin.
Suelen presentar anemia variable, ictericia y esplenomegalia.
2 Enzimopatas Dficit G6PDH
En el hemograma se detecta una anemia regenerativa (re-
Dficit PK
ticulocitos altos en sangre perifrica) normoctica (volumen
Otros
corpuscular medio normal) o incluso macroctica si la reticu- 3 Talasemias y HBPT estructurales HbS, HbC, Hb inestables,
hemoglobinopatas HBP con aumento/
disminucin de la afinidad
por el O2
Talasemias
HBP talasmicas
Anemias hemolticas adquiridas
1 Inmunes Autoinmunes
Aloinmunes
Mediadas por frmacos
2 No inmunes Mecnicas Valvulopatas o prtesis
valvulares
Hemoglobinuria de la
marcha
Hemlisis
microangioptica (MAT:
PTT, SHU)
Agentes fsicos o Calor, plomo, agua, cobre,
qumicos venenos
Agentes infecciosos Malaria, Clostridium
Hiperesplenismo
HPN
MAT: microangiopata trombtica; HBP: Hemoglobinopatas; HPN: hemoglobinuria
Fig. 1. Parasitacin de hemates por malaria (Plasmodium falciparum). Parasita- paroxstica nocturna; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico
cin por dos trofozoitos de Plasmodium (forma de anillo de sello). urmico.

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 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

1. Hemoglobinopatas estructurales: sntesis de una cade- Meningococo). De especial relevancia son las crisis vaso-oclu-
na de globina anmala (alteracin cualitativa). sivas. Son crisis dolorosas por la oclusin parcial o total de
2. Talasemias: disminucin de sntesis de una o varias ca- vasos sanguneos por los hemates en hoz. Son de duracin
denas de globina normales (alteracin cuantitativa). variable, y suelen estar desencadenadas por infecciones, des-
En ocasiones coexisten ambas alteraciones (hemoglobi- hidratacin o hipoxia, o presentarse espontneamente. Pue-
nopatas talasmicas). den afectar a cualquier territorio (huesos, mesenterio, siste-
Aunque por definicin todas son hemoglobinopatas, ma vascular pulmonar, vasos cerebrales) y su intensidad y
este trmino se suele utilizar para referirse exclusivamente a gravedad es variable entre individuos. Adems de las crisis
las hemoglobinopatas estructurales. oclusivas, estos pacientes presentan con frecuencia infeccio-
nes graves (principal causa de mortalidad en estos pacientes),
Hemoglobinopatas estructurales. Son causadas por mu- crisis de secuestro esplnico (cursan con dolor abdominal y
taciones que producen una alteracin en la cadena de globina cada brusca de los niveles de Hb), crisis hemolticas y crisis
que conlleva alteraciones en la solubilidad o estabilidad de la aplsicas (suelen aparecer de forma secundaria a otros proce-
Hb. Existen ms de 800 variantes, y la mayora de ellas son sos como infecciones vricas).
asintomticas. Las alteraciones ms frecuentes afectan al gen En la edad adulta aparecen manifestaciones derivadas del
de la cadena `. Las hemoglobinopatas ms prevalentes son dao crnico en diferentes rganos y sistemas debido a las
la HbS, HbC, HbE y HbD, siendo la ms relevante por su crisis vaso-oclusivas repetidas: alteraciones en el crecimien-
gravedad la forma homocigota de HbS (drepanocitosis)5. to, sistema nervioso central (retraso psicomotor), cardiovas-
cular (cardiomegalia, insuficiencia ventricular izquierda),
Hemoglobinopata S. Es una variante estructural de herencia pulmonar (fibrosis pulmonar), hepatobiliar (hepatomegalia y
autosmica codominante; en su forma homocigota (HbSS) litiasis biliar). Otros trastornos frecuentes son las lceras ma-
es causante de la anemia falciforme o drepanocitosis, que es leolares y las alteraciones oculares (retinopata proliferati-
la hemoglobinopata ms frecuente del mundo y la de mayor va)7.
impacto sanitario. La presencia de HbS es muy frecuente en
sujetos de frica (25% portadores)5,6. Diagnstico. En el hemograma se observa anemia normoc-
La forma ms frecuente es la de portador sano o rasgo tica-normocrmica con reticulocitosis que se acenta a par-
falciforme (HbAS), que suele ser asintomtica excepto en tir de los 6 meses de edad. En el frotis de sangre perifrica
situaciones de intensa disminucin de oxgeno o tras ejerci- (FSP) se observa policromasia, punteado basfilo, eliptoci-
cio fsico intenso en las que pueden producirse fenmenos tos, ovalocitos y, lo ms caracterstico, hemates en hoz o
vaso-oclusivos. drepanocitos (fig. 2a). El diagnstico se realiza identificando
La Hb S se produce por una mutacin que origina una una banda anmala de HbS mediante la electroforesis de Hb
modificacin en la carga superficial de la Hb y altera su so- (figs. 2b y 2c). Las tcnicas moleculares que permiten la con-
lubilidad (esto permite que sea detectada en la electroforesis firmacin del diagnstico y el diagnstico prenatal.
de Hb convencional). Fisiopatolgicamente, al desoxigenar-
se la Hb mutada, polimeriza, formndose un gel paracristali- Tratamiento. Los estados heterocigotos de HbS suelen ser
no que es ms insoluble y rgido y produce un cambio con- asintomticos y no requieren tratamiento. El tratamiento va
formacional en el hemate, que adopta forma de hoz (sickle dirigido a los pacientes con drepanocitosis. Fundamental-
cell o clula falciforme). El fenmeno de falciformacin es mente se basa en medidas para reducir las crisis vaso-oclusi-
reversible, pero existe un porcentaje variable de hemates vas: cido flico, penicilina oral profilctica desde 3 meses
que no recuperan su forma al oxigenarse y son eliminados hasta los 5 aos, vacunacin frente a grmenes capsulados,
por el SFM. Adems estos hemates presentan un aumento soporte transfusional, tratamiento precoz de las infecciones,
de la adhesin al endotelio vascular y un aumento de la sen- mantener buena hidratacin, evitar temperaturas extremas y
sibilidad frente al SMF. Todo ello condiciona el desarrollo de otras situaciones de estrs. La hidroxiurea se utiliza para au-
las crisis vaso-oclusivas tpicas de la enfermedad y un sndro- mentar los niveles de HbF y as disminuir el nmero de crisis
me hemoltico con un componente de hemlisis intravascu- oclusivas. Una vez establecidas, las crisis oclusivas se tratan
lar y extravascular5,7. El concepto enfermedad de clulas con reposo, hidratacin y analgesia. El nico tratamiento
falciformes engloba a todas las patologas ocasionadas por curativo a da de hoy es el trasplante alognico de progenitores
la HbS con un porcentaje por encima del 50%, que pueden ser hematopoyticos, que se plantea en pacientes graves con do-
causadas por: hemoglobinopata HbS homocigota (HbSS); nante sano histocompatible.
hemoglobinopata talasmica: coexistencia de HbS con una
`-talasemia o combinacin de dos variantes de Hb, como la Hemoglobinopata C. Es la segunda hemoglobinopata ms
HbSC, HbSD o HbSG. frecuente, despus de la HbS. Se produce una alteracin en
Sus manifestaciones clnicas suelen comenzar a partir de la carga superficial del hemate y menor solubilidad, por lo
los 4-6 meses de vida, ya que en el periodo neonatal la pre- que la Hb cristaliza. Es casi exclusiva de la raza negra. Los
sencia de Hb fetal (HbF) ejerce un efecto protector. En los sujetos heterocigotos (HbAC) son asintomticos, con hemo-
primeros aos, la clnica viene derivada de la AH moderada grama normal, mientras que los homocigotos (HbCC) pue-
o severa, llegndose a producir una esplenectoma funcional, den presentar una anemia moderada, con discreta reticuloci-
por lo que es importante la vacunacin en estos pacientes tosis y un aumento de la concentracin de Hb corpuscular
frente a grmenes encapsulados (Haemophilus, Neumococo, media. En ocasiones presentan esplenomegalia y crisis de

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

A B talasemia). El gen de la _-globina est

duplicado (_1 y _2) y se encuentra en el
cromosoma 16, por lo que cada clula
diploide contiene 4 copias. Sin embar-
go, existe un solo gen funcional de la
`-globina en el cromosoma 11, por lo
que la clula diploide tiene dos genes `
(fig. 3). La herencia es codominante.
Existen talasemias en todos los grupos
tnicos, con mayor incidencia en zonas
endmicas de paludismo (rea medite-
rrnea).
Se pueden clasificar de 3 formas:
C
segn la cadena de globina afectada (_
o `), en funcin de las manifestaciones
clnicas: minor, intermedia o mayor y
segn la magnitud del dficit: ausencia
total (_0 o `0) o disminucin de sntesis
(_+ o `+).

_-talasemia. Se produce por la dismi-

nucin o ausencia de cadenas a-globi-
na. En la mayora de los casos se pro-
Fig. 2. A. Frotis de sangre perifrica en el que se observan drepanocitos (flecha naranja). B. Electroforesis de
hemoglobina (Hb) capilar que muestra una banda de Hb S anmala (HbS homocigota). C. Electroforesis de Hb ducen deleciones que afectan a 1 o los
alcalina que muestra HbS. 2 genes a de los 4 presentes. Los prin-
cipales factores que modulan la grave-
dad del fenotipo son el nmero de ge-
dolor abdominal. En el frotis es tpica la presencia de hema- nes afectos y el grado en que la mutacin disminuye la
tes en forma de bastn. La doble hemoglobinopata S y C sntesis de cadenas de _-globina.
(HbSC) presenta hemlisis con anemia moderada, lesiones La clasificacin clnica las divide en 4 grupos:
seas y patologa ocular, aunque con un curso ms benigno 1. Portador silente: sujetos con mutacin en las cadenas
que la drepanocitosis. Para el diagnstico de la HbC, al igual de globina pero sin alteraciones en el hemograma o altera-
que la HbS, adems de la orientacin clnico-analtica, se re- ciones en el lmite de la normalidad. No tiene repercusin
quiere electroforesis de Hb4,6. clnica.

Otras hemoglobinopatas. Las hemoglobinopatas causa-

das por mutaciones en el interior de la molcula (hemoglo-
binopatas inestables, hemoglobinopatas con alteracin de la _2 _1 Genotipo Fenotipo
afinidad por el oxgeno y metahemoglobinas) a veces no se
Normal (__/__) Normal
acompaan de alteracin en la movilidad electrofortica, por
lo que para realizar el diagnstico se precisan tcnicas adicio-
Anemia microctica
nales especficas, disponibles en laboratorios especializados: _+ talasemia heterocigota (_/_) leve
demostracin de formacin de cuerpos de Heinz (tincin HPLC normal aunque
azul de cresilo), pruebas de termoestabilidad, de estabilidad frecuentemente
_+ talasemia homorocigota (_/_) HbA2 < 2,5 %
qumica, electroforesis a diferentes pH, afinidad de la Hb por
el O2 o tcnicas de biologa molecular y han de ser sospecha-
Enfermedad de HbH
das en AH de etiologa no filiada2,8,9. _0 talasemia heterocigota (__/__) Anemia hemoltica
intermedia pre y
Talasemias. Son producidas por un defecto cuantitativo en la postnatal
sntesis de las cadenas de globina. La patologa viene determi- Combinacin _0 / _+ ( /_)
Hidropesa fetal con
nada tanto por la disminucin de la cantidad de Hb en los Hb Bart.
hemates (condiciona la microcitosis y la hipocroma), como _= talasemia homorocigota ( / )
Anemia hemoltica
grave prenatal
por el exceso de cadena que se sintetiza en cantidad normal,
que queda no apareada, acumulndose en el interior del hema-
Fig. 3. Relacin genotipo-fenotipo en la _-talasemia.
te provocando su muerte precoz (eritropoyesis ineficaz). El alelo (-_) tambin denominado _-talasemia (o _2-talasemia) es el defecto
Este defecto de sntesis puede involucrar a cualquier cade- ms leve y no produce un fenotipo grave en el estado homocigoto o hetero-
na de globina, si bien dado el predominio de Hb A (_2 `2) en cigoto compuesto (-_/-_). En cambio, el alelo (--), _-talasemia (o _1-talase-
mia) s lo presenta. Si no se expresan 3 de los 4 genes a (--/-_), el paciente
la vida posnatal, los principales tipos de talasemia se producen
presenta lo explicado anteriormente como hemoglobinopata H.
por defectos en la sntesis de cadenas _ (_-talasemia) y ` (`-

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 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

2. Rasgo talasmico _ o _-talasemia minor: anemia mi- microcitosis con poliglobulia, sin evidencia de ferropenia. El
croctica hipocroma que normalmente no requiere transfu- diagnstico de `-talasemia se establece con electroforesis de
sin de concentrados de hemates durante su evolucin. Hb (incremento de la HbA2). Esta prueba no es til en re-
3. Enfermedad de la Hb H: delecin de 3 genes de cade- cin nacidos, puesto que presentan cifras bajas de Hb A2. En
na _-globina. Suelen presentar anemia ms intensa que pue- algunos casos puede estar indicado el estudio gentico del
de requerir transfusiones de concentrados de hemates a lo gen `-globina.
largo de su vida. En la _-talasemia aparecen las mismas alteraciones (mi-
4. Hidropesa fetal por Hb Bart: delecin de los 4 genes crocitosis y poliglobulia) pero sin aumento de HbA2. El
de cadena _-globina debido a mutaciones homocigotas. Pro- diagnstico definitivo se establece tras el anlisis directo del
ducen anemia grave dependiente de transfusin y es incom- gen de la cadena _-globina con tcnicas de biologa molecu-
patible con la vida. lar (Southern Blot o PCR)11.

_-talasemia. Est producida por el dficit o ausencia de sn- Membranopatas

tesis de cadenas de b-globina. Al contrario que en la a-tala- Son debidas a una alteracin de la deformabilidad de la
semia, la mayora se producen por mutaciones puntuales membrana del hemate. La membranopata de mayor inters
(sustitucin de una base por otra) que producen un cambio por su frecuencia es la esferocitosis hereditaria (EH), seguida
de aminocido, con alteraciones en la transcripcin, traduc- por la eliptocitosis congnita y la estomatocitosis hereditaria.
cin o maduracin del ARN mensajero6,10. Se clasifican en 3
grupos segn manifestaciones clnicas y la severidad de sn- Esferocitosis hereditaria. La EH o enfermedad de Minkows-
tesis (tabla 2): ky-Chauffard engloba un grupo de trastornos de diferente
1. Rasgo talasmico beta o talasemia minor: presencia de gravedad clnica y patrones de herencia (recesivo, dominan-
un alelo ` mutado. Son pacientes con anemia microctica hi- te). La mayora se produce por un dficit de anquirina o de
pocroma no transfusin dependiente. espectrina, dando lugar a unos hemates de morfologa esf-
2. Talasemia intermedia: sujetos con mayor grado de rica o esferocitos (se pueden observar al microscopio)
anemia pero que no necesitan transfusiones o solo de mane- que son menos deformables que los hemates normales y que
ra espordica. presentan una mayor fragilidad osmtica (dificultad al paso
3. Talasemia mayor: debido a mutaciones homocigotas, de agua transmembrana), lo que se traduce en una mayor
producen anemia grave dependiente de transfusin y tienen destruccin de los mismos a su paso por el bazo.
gran repercusin socio-sanitaria. Es la AH congnita ms frecuente en la raza blanca. Su
incidencia se ha estimado en 1 por cada 2.000 nacimientos en
b`-talasemia y persistencia hereditaria de hemoglobina fe- el Mediterrneo. En otras razas, como la negra, su frecuencia
tal. La b`-talasemia y la persistencia hereditaria de Hb fetal es mucho menor. Dos terceras partes de los pacientes pre-
(PHHF) constituyen un grupo heterogneo de alteraciones sentan un patrn de herencia autosmico dominante; tam-
raras caracterizadas por presentar valores elevados de HbF bin existen patrones recesivos y mutaciones de novo12.
en adultos con niveles de HbA1 y A2 normales. El sujeto
heterocigoto con PHHF suele tener una HbF mayor del Manifestaciones clnicas y diagnstico. El cuadro clnico ca-
30% con hemograma prximo a la normalidad, mientras que racterstico consiste en una AH no inmune (anemia, reticu-
el heterocigoto b`-talasemia tiene una tasa de HbF entre el locitosis, aumento de bilirrubina indirecta, TCD negativo,
5 y el 20% y se acompaa de microcitosis e hipocroma. ictericia, esplenomegalia, clculos biliares) con esferocitos en
sangre perifrica y un test de fragilidad osmtica aumentada.
Diagnstico de las talasemias. Es importante preguntar so- Otros datos de laboratorio destacados son:
bre antecedentes familiares. El parmetro de laboratorio uti- 1. El volumen corpuscular medio suele ser normal o lige-
lizado para la deteccin de portadores asintomticos es la ramente disminuido.
2. Caractersticamente la CHCHM est aumentada, por
la relativa deshidratacin del hemate. El ancho de distribu-
TABLA 2
Clasificacin de `<talasemias cin eritrocitaria est aumentado.
3. El tiempo de lisis de los hemates con glicerol est
Tipo (clnica) Genotipo Hemograma EF Hb Otros acortado.
(mutacin
puntual) 4. El test de fragilidad osmtica eritrocitaria (FOE) est
`-talasemia `-heterocigota Anemia leve Hb A2 B Ferritina N/B alterado, mostrando un aumento de la fragilidad de los he-
minor mates en los pacientes con EH. Esta fragilidad a veces no se
`+/` VCM ?, HCM ? Hb F N/B Bilirrubina B
`0/` ADE N Frotis sp anormal manifiesta con la sangre a temperatura ambiente, por lo que
Poliglobulia
se incuba la sangre a 37C durante 24 horas para aumentar
`-talasemia `+/`0 Anemia variable Variable
intermedia
su sensibilidad. Otros test diagnsticos son la ektacitometra
Trazas HbA
de gradiente osmtico (mide la rigidez de membrana del he-
`-talasemia `-homocigota Anemia grave HbA ? Fenotipos
mayor mates), el test de Eosin-5-maleimida (EMA) y el anlisis de
`0/`0 VCM ? Hb F ? (30-98%)
DNA por PCR. Se van implantando en la prctica clnica
HCM ?b
ADE: ancho de distribucin eritrocitario; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular
rutinaria por presentar mayor sensibilidad, aunque su precio
media; VCM: volumen corpuscular medio. es ms elevado.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

5. El diagnstico del defecto especfico precisa tcni- TABLA 3

cas especializadas como electroforesis tipo SDS-PAGE o Frmacos contraindicados de forma absoluta y de forma relativa en
pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
SDS-CGE13.
Accin intensa Accin moderada
Tratamiento. No existe tratamiento especfico. La esplenec- (a ser posible no (pueden administrarse en dosis
administrar) usuales bajo control)
toma se emplea para reducir la hemlisis, pero solo est in- Antipirticos y Acetanilida Acetofenetidina (fenacetina)
dicada en casos con anemia importante, debido al riesgo de analgsicos
Acetaminofeno (paracetamol)
infecciones por grmenes capsulados. Es preferible demorar- Aminopirina (Piramidn)
la en nios menores de 5 aos. A veces son necesarias medi- Antipirina
das de soporte (transfusin de concentrados de hemates, Sulfamidas Sulfanilamida Sulfacitidina
suplementos de cido flico). Se recomienda monitorizar los Sulfacetamida Sulfadiacina
parmetros ferrocinticos para evitar la hemocromatosis se- Sulfametoxazol Sulfaguanidina
cundaria a las transfusiones, y tratamiento quelante si se pre- Sulfameracina
cisa. Sulfametoxipiridazina (kynex)
Sulfisoxazol (gantrisina)
Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis heredita- Sulfonas Tiazolsulfona Sulfoxona (diasona)
ria y otros defectos en la membrana del hemate. La elip- Diaminodifenilsulfona (dds)
tocitosis hereditaria engloba diversos trastornos que se ca- Antipaldicos Primaquina Cloroquina
racterizan por la presencia de eliptocitos en sangre perifrica. Pamaquina Quinina
Se produce por dficits de diferentes protenas de membra- Pentaquina Quinidina

na, la ms frecuente el dficit de espectrina _ (SPTA1) y Nitrofuranos Nitrofurantoina

` (SPTB), aunque se han identificado alteraciones tambin Nitrofurazona

Otros Azul de metileno Anilina
en la protena 4.1 y en glicoforina C. Todas ellas producen
cido nalidixico A. acetilsaliclico (aspirina)
inestabilidad en la membrana eritrocitaria que conduce a la
Naftaleno Antazolina (antistina)
transformacin en eliptocitos.
Nirizadol A. ascrbico (vitamina C)
En la piropoiquilocitosis hereditaria la anisopoiquiloci-
Fenilhidrazina Cloramfenicol
tosis y los esferocitos son predominantes. Otras membrano-
Azul de toluidina Difenilhidramina (benadril)
patas como la ovalocitosis hereditaria o del Sudeste Asitico,
Isoniazida
es un rasgo de herencia autosmico dominante que se carac- L-dopa
teriza por la presencia de hemates de forma oval, en el cual Menadiona
los hemates son rgidos e hiperestables ms que inestables. Menaftona
A. paraminobenzoico (paba)
Eritroenzimopatas Fenilfutazona
Las ms frecuentes son el dficit de glucosa 6 fosfato deshi- Fentoina
drogenasa (G6PDH) o favismo y el dficit de piruvatokinasa Probenecid (benemid)
(PK). Clorhidrato de procaina
Pirimetamina (daraprim)
Dficit de G6PDH. Clnicamente, el dficit de G6PDH es Estreptomicina
responsable de dos sndromes clnicos: una AH episdica in- Trimetroprim
travascular inducida por agentes oxidantes y una AH crnica Vitamina K
espontnea no esferoctica. Los sntomas aparecen uno o dos Colchicina
das despus de haber ingerido las sustancias oxidantes (cido
acetilsaliclico, sulfamidas, primaquina, vitamina K, habas
frescas, etc.) o de iniciarse una infeccin vrica o bacteriana. rgidos y su vida media disminuye. Las personas homocigo-
Es frecuente que la primera manifestacin de un dficit de tas presentan una reduccin marcada de la actividad PK. Ge-
G6PD sea en forma de ictericia neonatal14. El diagnstico neralmente se asocia a un sndrome hemoltico crnico sin
definitivo se establece por la demostracin de la disminucin necesidad de transfusiones. El diagnstico precisa la demos-
de la actividad de la enzima en los eritrocitos, ms evidente tracin de una marcada reduccin de la actividad PK eritro-
despus de varias semanas del episodio hemoltico, cuando citaria. En estos pacientes s puede estar indicada la esplenec-
remite la reticulocitosis que puede provocar falsos negativos. toma15.
La mejor medida teraputica es la prevencin de los epi-
sodios hemolticos evitando la exposicin a agentes oxidantes
(tabla 3). La esplenectoma en las formas de hemlisis crni- Anemias hemolticas adquiridas
ca no est generalmente indicada.
Este grupo engloba las anemias extracorpusculares (el dao
Dficit de PK. Es un trastorno autosmico recesivo debido al hemate es debido a factores extrnsecos al mismo). A efec-
a mutaciones en el gen PKLR, localizado en el cromosoma tos prcticos podemos considerar 2 grandes grupos: las que
1q12. Se altera la generacin de ATP y los eritrocitos no tienen patogenia inmune (destruccin mediada por anticuer-
pueden mantener su contenido de agua y de K+, se vuelven pos) y las que presentan dao por un mecanismo no inmune.

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 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

Anemias hemolticas adquiridas inmunes

Test de Coombs indirecto Test de Coombs directo
Anemias hemolticas autoinmunes. Las anemias hemolti-
cas autoinmunes (AHAI) son la causa ms frecuente de AH Hemates Antgenos
adquirida. Estn causadas por autoanticuerpos dirigidos con- Hemate normales de membrana Hemates
normal del paciente
tra los propios hemates. La tcnica para detectar estos au- lavados
lavados
toanticuerpos es el TCD. Segn la temperatura ptima de
Suero del paciente
reaccin de los anticuerpos se pueden clasificar como sigue. con anticuerpos Anticuerpos
(IgG, IgM, IgA,
Anemias hemolticas adquiridas inmunes por autoanticuer- complemento)
pos calientes (IgG). Presentan su actividad hemoltica a 37C.
Hemates
Constituye el 80% de los casos de AH adquiridas. Su etiologa Hemate
sensibilizados
sensibi-
en el 50% de los casos es desconocida (idioptica o primaria); lizado
en el resto son secundarias a procesos linfoproliferativos, en-
Reactivo de Coombs
fermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), y con (antisuero antiglobulina
Antiglobulina humana
menos frecuencia a tumores slidos o frmacos. (reactivo de Coombs) humana de conejo)

Fisiopatologa. La hemlisis es extravascular: los hemates

sensibilizados, que presentan el autoanticuerpo pegado a su
membrana, son destruidos por el SMF heptico y esplnico, Aglutinacin
y en la mdula sea por eritrofagocitosis. Los macrfagos del
SMF presentan receptores para el fragmento Fc de las IgG y
para las fracciones C3 y C4 del complemento, por medio de Fig. 4. Test de Coombs directo (para detectar anticuerpos [Ac] complemen-
los cuales reconocen a los hemates sensibilizados y los fago- to [C] sobre la membrana de los hemates) y test de Coombs indirecto (para
citan parcial o totalmente. detectar Ac C en el suero del paciente). El reactivo de Coombs puede ser
poliespecfico (antiglobulina humana global) o monoespecfico (dirigido es-
pecficamente contra las inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA o la fraccin C3d
Manifestaciones. El grado de hemlisis es variable, y si no del complemento). El test es positivo si los hemates se aglutinan. Modifica-
presentan una respuesta medular adecuada, aparece el sn- da de Salido E, et al17.
drome anmico. En la exploracin fsica hay ictericia y esple-
nomegalia en relacin con la gravedad de la hemlisis. En los
casos secundarios, el paciente presenta adems la clnica aso- puesta en ms de la mitad de los pacientes; se usa en segunda
ciada al proceso de base (adenopatas, sntomas B, etc.). lnea en pacientes no candidatos a esplenectoma y aunque
no existen estudios aleatorizados, cada vez ms se utiliza an-
Diagnstico. Hemograma con anemia normoctica normo- tes de la esplenectoma dada su buena tolerancia. Otros
crmica. La cifra de plaquetas es normal. La asociacin en un agentes inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ci-
paciente de AHAI y trombocitopenia inmune (PTI) se deno- closporina, micofenolato) se reservan para casos refractarios.
mina sndrome de Evans. Las alteraciones bioqumicas En las AHAI secundarias, el tratamiento es el de la enfer-
tpicas de los procesos hemolticos son: bilirrubina indirecta medad de base. La AHAI puede presentarse como una emer-
y LDH elevadas, con haptoglobina y hemopexina disminui- gencia que precise transfusin pese a los riesgos que implica,
das. En el FSP se observa policromasia por el aumento de ya que debido al autoanticuerpo unido a los hemates es dif-
reticulocitos y presencia de esferocitos. Si la hemlisis es in- cil tanto la tipificacin ABO como encontrar concentrados
tensa pueden llegar a aparecer eritroblastos en SP. El TCD de hemates compatibles. Si hay que transfundir, debe hacer-
ser positivo en todos los casos (fig. 4). se lentamente, con estrecha monitorizacin para detectar
signos de hemlisis intravascular que pudieran producirse.
Tratamiento. Los corticoides son el tratamiento de eleccin
en estos pacientes, y consiguen la remisin del proceso en el Anemias hemolticas autoinmunes por autoanticuerpos
80% de los casos idiopticos y en el 50% de los secundarios. fros (IgM) o crioaglutininas. Presentan actividad entre 0 y
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible con dosis 20C. Son menos frecuentes que las anteriores, y se dan en
altas de prednisona (1-2 mg/kg/da dividido en 2 tomas) y pacientes ancianos. Pueden ser de causa idioptica (prima-
una vez alcanzada la respuesta se reduce paulatinamente. rias), o secundarias a infecciones (Mycoplasma pneumoniae,
Los corticoides actan de forma inmediata suprimiendo mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, etc.) o a sndro-
la fagocitosis por el SMF y, de forma retardada, suprimien- mes linfoproliferativos.
do la sntesis de anticuerpos.
En casos refractarios a corticoides se realiza esplenecto- Fisiopatologa. El paciente sintetiza IgM de especificidad
ma, (respuesta en el 50% de los casos idiopticos). Las reca- anti-i/I, que se fija a la membrana del hemate y la fraccin
das tras la esplenectoma se tratan con corticoides y respon- C1 sobre la membrana. Cuando los hemates sensibilizados
den con dosis menores que con anterioridad a la misma. circulan por zonas ms calientes, la IgM se desprende, y que-
Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que da la fraccin C1 que, si est en cantidad suficiente, puede
destruye los linfocitos B (que son CD20+); que obtiene res- activar toda la cascada del complemento y provocar hemli-

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

sis intravascular; aunque lo normal es que la C1 se inactive y El resto de anticuerpos (sistema Rh y otros) se produce en
sea reconocida por los macrfagos del SMF heptico, produ- el contexto de embarazos o transfusiones, cuando el receptor
ciendo hemlisis extravascular. no reconoce algn antgeno de la membrana del hemate del
donante, y genera anticuerpos contra este (anticuerpos irre-
Clnica. Se suele producir anemia crnica, con o sin ictericia. gulares). Los anticuerpos irregulares generalmente son solo
A veces se producen cuadros agudos, con palidez tras la ex- de tipo IgG y generalmente no activan complemento. Todos
posicin al fro, hemoglobinuria y acrocianosis. estos pueden provocar reacciones hemolticas.

Diagnstico. El hemograma no suele presentar alteraciones. Reaccin transfusional. Incompatibilidad ABO: es la causa
En el frotis se puede observar autoaglutinacin de hemates evitable ms frecuente de morbimortalidad asociada a la
que desaparece al calentar la muestra. El TCD es positivo transfusin. Los anticuerpos IgM producen una hemlisis
solo para la fraccin C3d del complemento, y la IgM se de- intravascular aguda y masiva, con fiebre, dolor lumbar y ab-
tecta en el suero (no pegada a los hemates). dominal, hemoglobinuria, fallo renal y coagulacin intravas-
cular diseminada (CID). Es fundamental el tratamiento pre-
Tratamiento. En general, tienen buen pronstico, y muchas coz del fallo renal y de la CID para evitar un fallo
de ellas son asintomticas. La medida profilctica bsica es multiorgnico4,13.
evitar el fro. En casos secundarios a otras enfermedades, hay Incompatibilidad Rh y otros grupos: se producen por an-
que tratar la enfermedad de base. En formas sintomticas ticuerpos de tipo IgG contra antgenos del sistema Rh u
graves se ha utilizado rituximab. En el caso de que se precise otros (Kell, Kidd, Duffy). Se produce hemlisis extravascular
transfusin, ha de hacerse con concentrados de hemates ca- y habitualmente menos grave, sin trascendencia clnica salvo
lentados. algunos casos que presentan fiebre, ictericia y datos de he-
mlisis. No suelen requerir tratamiento especfico4,12,13.
Anemias hemolticas autoinmunes por autoanticuerpos bi-
fsicos o hemoglobinuria paroxstica a frigore. Estn defini- Enfermedad hemoltica del recin nacido. Se produce por
das por: anticuerpos IgG de la madre que atraviesan la placenta y
1. Etiologa. Clsicamente se consider ligada a la sfilis reaccionan contra antgenos de origen paterno heredados
terciaria, aunque se ha observado tras infecciones vricas, so- por el feto, pero que no posee la madre, previamente sensi-
bre todo en nios. bilizada por embarazos o transfusiones previas. La enferme-
2. Fisiopatologa. Son anticuerpos IgG con especificidad dad hemoltica del recin nacido (EHRN) por incompatibi-
anti-P; se unen a la membrana del hemate y fijan el comple- lidad ABO es muy infrecuente porque el grupo ABO en el
mento a bajas temperaturas. Al volver a la circulacin central, feto y en el recin nacido est poco desarrollado.
se completa la cascada del complemento produciendo una La EHRN se inicia en el tero y tras el parto, en el recin
hemlisis intravascular, rpida y grave. nacido. Las consecuencias son muy variables, desde anemia
3. Clnica. Tras la exposicin al fro, los pacientes pre- fetal y muerte intratero hasta cuadros leves, con TCD po-
sentan una gran afectacin del estado general con fiebre, es- sitivo sin problemas clnicos asociados. Actualmente la inci-
calofros, dolor lumbar y abdominal, seguidos de hemoglobi- dencia de EHRN ha disminuido gracias a la profilaxis en las
nuria. gestantes Rh negativo con inmunoglobulinas anti-D, antes
4. Diagnstico. El TCD es positivo al complemento du- de cualquier tcnica invasiva y en la semana 28 de gestacin.
rante la crisis. Para realizar el diagnstico definitivo se pre- Aunque el anticuerpo anti-D ha sido clsicamente el ms fre-
cisa la identificacin de la hemolisina mediante el test de cuente, existen otros anticuerpos que tambin pueden pro-
Donath-Landsteiner, en el que se incuban hemates con sue- vocar EHRN, por lo que deben ser controlados durante el
ro del paciente a 4C y posteriormente se llevan a 37, tras lo embarazo16,18.
que se produce la hemlisis intensa.
5. Tratamiento. Consiste en tratar la enfermedad subya- Anemias hemolticas no inmunes
cente y evitar la exposicin al fro. Los casos infantiles aso-
ciados a viriasis son autolimitados y tienen muy buen pro- Anemias hemolticas mecnicas. Dentro de estas, las ms
nstico. importantes por su gravedad son las AH microangiopticas.

Anemia hemoltica inmune mediada por frmacos. Hasta Anemias hemolticas microangiopticas. Debidas a micro-
en un 20% de las AH inmunes se descubre un frmaco como trombos o a una enfermedad intrnseca de la pared del vaso,
causal de la hemlisis. Los medicamentos pueden causar he- que ocasiona una resistencia al flujo a travs de ellos. Entre
mlisis por 3 mecanismos diferentes, que se exponen en el ellas destaca la prpura trombtica trombocitopnica o en-
protocolo diagnstico de la AH. fermedad de Moskowitz.
En la prpura trombtica trombocitopnica o enferme-
Anemias hemolticas autoinmunes. Causadas por aloanti- dad de Moskowitz la mayora casos son idiopticos, aunque
cuerpos. Los anticuerpos frente al sistema ABO se desarro- se ha relacionado con infecciones vricas (VIH, VHC), en-
llan durante la infancia sin necesidad de contacto con otros fermedades autoinmunes (lupus), frmacos (quinina) o aso-
hemates (anticuerpos naturales). Son una mezcla de IgG e ciado al embarazo. Existe predominio femenino y el pico de
IgM con capacidad de provocar hemlisis intravascular. incidencia es a los 30 aos.

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 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

1. Fisiopatologa. Existe un dficit de una metalopro-

teasa denominada ADAMTS13, que transforma los mult-
meros de alto peso molecular de FVW en otros de menor
tamao y con menor capacidad de agregacin plaquetaria.
Como consecuencia del dficit, aumentan las concentracio-
nes del FVW multimrico y la tendencia a la formacin de
microtrombos.
2. Clnica y diagnstico. Se caracteriza por la pentada de:
AH, trombocitopenia, alteraciones neurolgicas (confusin,
hemiparesia, obnubilacin), alteracin de la funcin renal y
fiebre. La anemia y la trombocitopenia son constantes, el
resto pueden aparecer o no y, dada su gravedad, debe descar-
tarse siempre ante un cuadro de anemia y trombocitopenia
de aparicin brusca. El hemograma muestra una anemia re-
generativa. Es caracterstico en el FSP la aparicin de esquis-
tocitos o hemates en casco (fig. 5). El TCD es siempre ne-
gativo. La coagulacin es normal, lo que la diferencia de una
CID. En la bioqumica se observan datos de hemlisis (LDH
y bilirrubina indirecta aumentadas, haptoglobina disminui-
da).
Fig. 5. Esquistocitos.
3. Tratamiento. La mortalidad sin tratamiento alcanza el
80%. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con plas-
ma fresco, que elimina los multmeros de alto peso molecular
de FvW y el autoanticuerpo y adems repone la proteasa
deficiente. Se inicia con un volumen de recambio de una vo- Zieve). La hipofosfatemia extrema tambin puede ser causa
lemia/da hasta observar recuperacin hematolgica y clni- de hemlisis esplnica. La intoxicacin por arsnico, plomo,
ca. A partir de este momento, se van disminuyendo y espa- cobre, compuestos clorados y otros txicos industriales, los
ciando en el tiempo. La transfusin de plaquetas en estos venenos de insectos, as como grandes quemaduras tambin
pacientes est relativamente contraindicada porque potencia pueden desencadenar cuadros hemolticos por diferentes
la trombognesis. Los corticoides se han utilizado para dis- mecanismos.
minuir la produccin de anticuerpos anti-ADAMTS13. El Una gran variedad de microorganismos pueden ocasio-
uso de antiagregantes no ha demostrado mayor tasa de res- nar AH por diferentes mecanismos: invasin y destruccin
puestas. Recientemente se ha confirmado la utilidad de ritu- de los hemates por el parsito (malaria, bartonelosis, babe-
ximab en casos recurrentes, con el cual se obtiene una alta siosis); sntesis de toxinas hemolticas (toxina _ de Clostri-
tasa de respuestas. dium welchii) o produccin de autoanticuerpos o depsito de
complejos inmunes en la membrana del hemate. La grave-
Hemoglobinuria de la marcha. La hemlisis se produce al dad del cuadro depende de la gravedad de la infeccin. El
pasar los hemates por los pequeos vasos de la planta del lugar de hemlisis es diferente segn el mecanismo por el
pie, en marchas prolongadas o carreras largas. Aparece he- que se produce, y el tratamiento se basa en los antibiticos,
moglobinemia y hemoglobinuria que remiten espontnea- aunque pueden precisarse transfusiones.
mente sin precisar tratamiento. Deben recomendarse planti-
llas o calzado de suela blanda.
Conflicto de intereses
Anemia hemoltica de grandes vasos o macroangioptica. Se
produce hemlisis intravascular por alteraciones en el flujo Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
sanguneo. Se observa en estenosis o insuficiencia artica, en
fstulas arteriovenosas y en vlvulas artificiales, sobre todo si
existe fuga perivalvular. El tratamiento se realiza con suple- Responsabilidades ticas
mentos de hierro y cido flico y, en casos graves, hay que
reemplazar la vlvula. Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Otras causas de anemia hemoltica adquirida no inmu- en seres humanos ni en animales.
ne. Hiperesplenismo. En las esplenomegalias el bazo puede
destruir hemates, as como plaquetas o neutrfilos, al azar. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
El diagnstico es de exclusin y el tratamiento el de la enfer- este artculo no aparecen datos de pacientes.
medad subyacente.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Agentes fsicos, qumicos o infecciosos. En la hepatitis alco- Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
hlica a veces se produce una hemlisis brusca (sndrome de de pacientes.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

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