TALLER 8

Bacterias cido Alcohol Resistentes.- Mycobacterium tuberculosis.

Mujer agricultora de 32 aos, acude al hospital debido a un cuadro de varias
semanas de duracin con tos y prdida de peso de 6,7 kilos. Adems presenta
sudoracin nocturna, episodios febriles y fatiga. A pesar del tratamiento con
eritromicina prescrito en la posta de su distrito, la fiebre y la tos han empeorado
progresivamente. La paciente tambin seala que en ocasiones elimina con la
tos un esputo manchado con sangre. Al examen: temperatura 38.5C, pulso
96/min; frecuencia respiratoria 18/min, presin arterial 112/60 mmHg.
Estertores en ambos campos pulmonares y linfadenopata.

Coloracin Ziehl Nielsen en muestra de Esputo de la paciente

1. En el medio Lowenstein Jensen las cepas virulentas de M. tuberculosis

crecen con un patrn de lneas paralelas y en serpentinas. A qu factor
de virulencia se debe esta caracterstica?
M. tuberculosis forma cordones serpentinos donde los bacilos se encuentran
dispuestos en cadenas paralelas, la formacin de esas cadenas, guarda
relacin con la virulencia y se debe al factor formador de cordones, un
glucopptido de superficie.
El factor formador de cordones (Trehalosa - 6,6- dimicolato) se extrae con ter
de petrleo. Est asociado con la inhibicin de la migracin de leucocitos, la
formacin de granulomas crnicos y acta como coadyuvante inmunitario.
2. Explique los factores de patogenicidad de M. tuberculosis

La expresin de los genes de virulencia, permite, entre otros, inhibir la

apoptosis del macrfago, modular el nivel de produccin de IL-12, disminuir las
especies reactivas del nitrgeno (RNI) o modular la secrecin de protenas de
invasin a travs de los sistemas de secrecin tipo III codificados dentro de
islas de patogenicidad, y en donde dichos "factores" resultan esenciales para
su patognesis, pero no para su crecimiento en medios de cultivo in vitro. De
igual manera, la virulencia se puede determinar ex vivo (estudio primera etapa
de la infeccin), utilizando macrfagos de ratn o humanos, clulas dendrticas
o neumocitos.

Cabe mencionar, que la respuesta inflamatoria del hospedero es clave para

contener el crecimiento de Mtb, donde TNF-a es necesario para el control de la
infeccin y la formacin del granuloma. Por otro lado, la respuesta inflamatoria
puede ocasionar dao tisular como la licuefaccin del granuloma.

La combinacin de las citadas estrategias experimentales ha permitido

identificar una serie de genes relevantes para la patogenicidad de Mtb, los que
se han agrupado en base a su funcin en distintos tipos de factores de
virulencia: Envoltura y secrecin celular; componentes de superficie celular;
enzimas del metabolismo celular; incorporacin de metales y reguladores
transcripcionales.

El primer grupo se refiere a las protenas que se espera sean expuestas al

medio ambiente en que crece Mtb, ya sea in vitro o dentro del micofagosoma,
tales como las CFPs (Culture Filtrate Proteins), que se encuentran en el medio
de cultivo del bacilo o asociadas a clulas. Se conoce alrededor de doscientas
(KatG, SodA, HspX, ESAT6/CF-10, 19-kDa, Glutamina sintasa, entre otras),
algunas de stas son reconocidas por el suero de pacientes con tuberculosis
activa (HspX, ESAT-6, CFP-10, 19-kDa, otras). ESAT-6 y CFP-10 son
secretados por el sistema de secrecin ESX-1 (tipo VII) de Mtb, el cual se
encuentra codificado en la regin RD-1 del cromosoma de Mtb. ESX-1 resulta
crtico para la virulencia de Mtb. ESX-1 media la exportacin de factores de
virulencia que desarman al macrfago permitindole modular la respuesta
inmune innata del hospedero en las primeras etapas de la infeccin.

Acerca del grupo de factores de virulencia de superficie celular se sabe, que

son exclusivos de la pared celular de los Mycobacterium patgenos, y que es
una estructura compleja y nica, que contiene protenas, lpidos y carbohidratos
(Erp, Mas, FadD26, FadD28, MmpL7, FbpA, MmaA4, PcaA, OmpA, HbhA,
LAM, entre otros), por tanto, eventualmente excelentes blancos para
contrarrestar la virulencia de Mtb. Las protenas FbpA, B y C (micolil-
transferasas) se definen como los antgenos inmuno dominantes.

Los factores de virulencia del grupo de las enzimas involucradas en el

metabolismo celular general, se relacionan con el hecho de que Mtb utiliza
preferentemente carbohidratos cuando crece in vitro y cidos grasos cuando
infecta a su hospedero. Actualmente, se describen ms de 200 genes (icl, lipF,
fadD33, Fosfolipasas C,panC/ panD, entre otros) involucrados en el
metabolismo de los lpidos y cidos grasos. Por ejemplo, Icl (isocitratoliasa)
convierte isocitrato en succinato, permitiendo que Mtb crezca en cidos grasos
o acetato va ciclo de Krebs.

Con respecto a los factores de virulencia involucrados en la biosntesis de

aminocidos y purinas (leuD, trpD,proC,purC, entre otros).

En cuanto a los estudios realizados con el grupo de factores de virulencia

asociados a la respiracin anaerbica y el estrs oxidativo, estos sugieren que
la anaerobiosis y la microaerofilia son importantes para la fisiologa
de Mtb durante la infeccin, especialmente en las fases tardas de la infeccin
(granuloma pulmn). Adems, Mtb codifica enzimas (SodA, SodC, KatG, AhpC)
que combaten los ROIs generados durante la respiracin aerbica y
aparentemente tambin los generados dentro del macrfago.

Los factores de virulencia asociados a la captura de metales (Fe y Mg +2), los

cuales son esenciales para la vida, pueden exacerbar la progresin de la
tuberculosis en los humanos. A menudo, defectos en sus sistemas de
incorporacin (MgtC, MbtB, IdeR) se traducen en la atenuacin de los
patgenos.

En el perodo de exposicin, M. tuberculosis ingresa en las vas respiratorias y

las partculas infecciosas alcanzan los alvolos, donde son digeridas por los
macrfagos alveolares. A diferencia de la mayor parte de las bacterias
fagocitadas, M. tuberculosis impide la fusin del fagosoma con los lisosomas [al
inhibir la molcula de unin especfica, el autoantgeno endosmico temprano 1
[EEAl], tambin pueden eludir la destruccin mediada por los macrfagos con
la formacin de intermediarios reactivos del nitrgeno creados entre el xido
ntrico y los aniones superxido al catabolizar catalticamente los oxidantes
generados. Los macrfagos secretan interleucina 12 (IL-12) y factor de
necrosis tumoral a (TNF) en respuesta a la infeccin por M. tuberculosis. Estas
citocinas aumentan la inflamacin localizada al reclutar linfocitos T y clulas
citolticas espontneas (NK) hacia las zonas de los macrfagos infectado, El
TNF-a estimula la produccin de xido ntrico y los intermediarios reactivos del
nitrgeno relacionados, lo que potencia la destruccin intracelular. Los
macrfagos alveolares, las clulas epitelioides y las clulas gigantes de
Langhans (clulas epitelioides fusionadas) con las micobacterias in-
tracelulares forman el ncleo central de una masa necrtica que se rodea de
una pared densa de macrfagos y de linfocitos T CD4, CD8 y NK; el
Granuloma, los grandes granulomas necrticos o caseosos se vuelven
encapsulados con fibrina que de modo eficaz protegen las bacterias de la
destruccin por los macrfagos.
Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden reactivar
algunos aos ms tarde, cuando disminuye la respuesta inmunitaria del
paciente.
Llegando a formar un granuloma caseificante, centro necrtico avascular,
empalizada de clulas epiteliodes, el caseum puede licuarse: cavitacin
bacilfera.
3 Si la cantidad de
micobacterias
apreciadas en la fotografa
se repite en los 20 primeros
campos de 100 aumentos
que usted revisa, cmo
informara esa
baciloscopa?
En este caso la cantidad de
micobacterias supera las 10 en
el campo, si observa la misma
situacin durante los
siguientes 20 campos, el
informe del resultado seria:
Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos
observados.
4 El tratamiento para la tuberculosis pulmonar dura 6 meses y se
administran varias drogas. Explique las razones microbiolgicas de este
esquema de tratamiento, as como la accin de cada una de las drogas
empleadas en un esquema normal.
El tratamiento para la tuberculosis pulmonar dura 6 meses y se administran
varias drogas. Explique las razones microbiolgicas de este esquema de
tratamiento, as como la accin de cada una de las drogas empleadas en un
esquema normal
Aqu encontramos a los medicamentos de primera lnea que son aquellos que
se administran en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados, as
tenemos:
MEDICAMENTO ACTIVIDAD
Rifampicina (R*) Bactericida contra bacilos extra e
intracelulares, se absorbe rpidamente
una vez ms ingerida, puede ser
demorada por alimentos ricos en grasa.
Se suele ingerir con un vaso lleno de
agua 1hora antes o 2despues de los
alimentos.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA)
de 3 das se indica 2veces por semana.
(1)
Isoniacida(H*) Droga bactericida, especialmente
contra bacilos d multiplicacin rpida
mejor absorbida con estmago vaco,
se suele ingerir 1 o 2 veces por
semana. EPA de hasta 6 das.(1)
Pirazinamida(Z*) Efecto bactericida sobre poblacin
bacteriana semidormida o durmiente
 contenida dentro de los macrfagos o
en el ambiente acido de los focos
caseosos. Atraviesa el SNC logrando
una concentracin similar a la srica.
Fase inflamatoria de la enfermedad.(1)
Etambutol(E*) Bacteriosttico, protege contra el
desarrollo de resistencia a Rifampicina.
Anticidos interfieren con la droga.(1)
Estreptomicina(S*) nico agente de uso parenteral de 1ra
lnea, actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin
extracelular, acta a pH neutro. Se
distribuye de forma amplia en tejidos y
lquidos corporales, penetracin pobre
en BHE.(1)

5 Defina usted la tuberculosis multidrogo resistente (MDR) y la

tuberculosis extremadamente resistente (XDR).
La resistencia frente a un determinado frmaco se adquiere a travs de
mutaciones puntuales espontaneas en el genoma de M. tuberculosis,
determinada por su tasa de reproduccin lenta.
TB multidrogo-resistente es producida por cepas resistentes a las drogas ms
efectivas para curar la TB, como son la isoniacida y la rifampicina. La
tuberculosis extremadamente resistente, es la enfermedad producida por cepas
mutantes que se han hecho resistentes a las drogas ms efectivas para curar a
la TB MDR como: las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina
o moxifloxacina) y una de las tres drogas inyectables de segunda lnea
(aminoglucocidos: kanamicina, capreomicina o amikacina), lo que hace a estas
cepas virtualmente incurables, transmisibles y altamente mortales.

6 Cules son las medidas de prevencin que debe cumplir el personal de

salud para evitar contraer la enfermedad?
Se ha establecido una serie de medidas, aqu podemos encontrar:
1) Medidas Administrativas:
-Valoracin del riesgo de tuberculosis en el rea sanitaria.
-Elaboracin de protocolo de actuacin ante la sospecha o confirmacin de
TBC.
-Elaborar programas de formacin en informacin dirigidos a los trabajadores
sanitarios.
-Posterior evaluacin d los trabajadores.
2) Uso de protectores respiratorios:
Las mascarillas de proteccin respiratoria son considerados EPI (equipos de
proteccin independiente), las mascarillas quirrgicas protege de la
propagacin del agente infeccioso por parte de la persona pero no lo protege
de la inhalacin de contaminantes para ello se debe usar EPI (FFP1, FFP2,
FFP3).(2)
Cada trabajador debe tener su propio respirador no intercambindolo con otra
persona y solo se puede utilizar hasta 3 turnos por persona; esto implica saber
llevarlos correctamente cuidarlos y darles un buen mantenimiento. (2)
Se debe realizar una vigilancia d salud peridicamente al trabajador sanitario
en esta revisin podremos encontrar los exmenes principales para poder
hacer el descarte:
-Prueba de Tuberculina.
-Radiografa de trax.

7. Describa la estrategia DOT en el tratamiento de la tuberculosis y sus

beneficios

DOTS significa "Direct Observed Treatment Short-course", es decir,

Tratamiento bajo Observacin Directa (DOT), principio fundamental que con el
nombre de Tratamiento Controlado o Supervisado. La S final de DOTS
significa Short-course, es decir, de corta duracin, pero en realidad se refiere a
que contiene rifampicina, lo que ha permitido abreviar el tiempo total de
tratamiento a 6 meses.

La estrategia DOTS comprende 5 principios bsicos que trabajan

coordinadamente:

1. Compromiso poltico del Gobierno.

2. Diagnstico basado en la Bacteriologa.
3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOT).
4. Suministro regular de Medicamentos.
5. Sistemas uniformes de registros e informacin.

1. Compromiso poltico del Gobierno

Este es el elemento ms importante y se expresa en la creacin y

financiamiento de un Programa de Control de la Tuberculosis de carcter
nacional, con tres niveles bien definidos, el Central radicado en el Ministerio de
Salud, un Nivel Intermedio o Regional y un Nivel Local que es donde se
desarrollan las acciones.

2. Diagnstico basado en la Bacteriologa

Debe darse la mxima importancia a los enfermos ms contagiosos, es decir a

los que tienen tuberculosis de localizacin pulmonar y eliminan bacilos al
examen directo de expectoracin. La primera prioridad es localizar a estos
pacientes. De modo que se recurrir a la localizacin de casos pasiva, que
consiste en solicitar dos exmenes de expectoracin (dos baciloscopas), a los
llamados sintomticos respiratorios, es decir, a los consultantes de todos los
Servicios de Salud que relaten tener tos por ms de dos semanas de duracin.

3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOTS)

Este tercer principio es el que le da el nombre a esta estrategia. El tratamiento

debe ser administrado bajo observacin directa de personal de salud
especialmente entrenado, el que debe observar la ingesta de cada dosis de
medicamento. Se ha demostrado que esta es la nica forma de asegurarse que
el enfermo efectivamente se los toma y evitar el desarrollo de resistencia.

4. Suministro regular de medicamentos

Este elemento bsico es la principal limitacin de los programas de control en

muchos pases en desarrollo.

5. Sistemas uniformes de registro

Es muy importante el monitoreo constante de todas las acciones del programa,

para corregir oportunamente las fallas que se vayan produciendo. Para esto,
deben adoptarse los sistemas uniformes de registro y de informacin que
propician las Organizaciones Internacionales.

La Estrategia DOTS tiene como objetivo principal diagnosticar por lo menos el

70% de los casos bacilferos y curar ms del 85% de ellos y, como objetivo
accesorio, no menos importante, prevenir el desarrollo de la temible resistencia
bacteriana.

En resumen el DOTS es un tratamiento calificado por los organismos

internacionales de salud como una estrategia eficaz en la curacin de la
tuberculosis y la prevencin de las resistencias. El mayor problema del
proceso de la tuberculosis es la cantidad de frmacos que lo componen y el
 tiempo en que hay que tomarlo. Los pacientes no controlados se olvidan de
tomarlo o pierden el inters por continuarlo durante los meses necesarios para
hacer desaparecer la infeccin de los pulmones.
Si no se completa en el tiempo, las bacterias que quedan se hacen resistentes
y cuando aparecen los sntomas de nuevo, el tratamiento ser ineficaz. Cuando
se aplica de forma correcta, el DOTS proporciona curacin a nueve de cada
diez enfermos. Se estima que uno de cada cuatro enfermos recibe este
tratamiento unitario y vigilado.

6 Qu mtodos y/o procedimientos se utilizan en Laboratorio Clnico para

el Dx de TBC y la deteccin de la resistencia a drogas.?

A) Baciloscopa directa:
La baciloscopa directa de la muestra de esputo y de otras muestras
extrapulmonares debe ser procesada por el mtodo de Ziehl - Neelsen,
siguiendo el protocolo del INS.
El informe de resultados de la baciloscopa debe seguir los criterios detallados
en la Tabla elaborada en la Norma Tcnica de Salud.

B) Cultivo de micobacterias:

Los mtodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el

pas son: los cultivos en medios slidos Lowenstein Jensen, Ogawa y agar
7H10; los sistemas automatizados en medio lquido MGIT (del ingls
Mycobacteria Growth Indicator Tube) y la prueba MODS (del ingls Microscopic
Observation Drug Susceptibility), disponibles en los laboratorios de la red de
salud pblica segn nivel de capacidad resolutiva.
Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes:
a. Para diagnstico:
- Muestras de SR con baciloscopa negativa y radiografa de trax anormal.
- Muestras paucibacilares
 - Muestras clnicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos (pleural,
pericrdico, peritoneal, lquido cefalorraqudeo, orina, otros) de casos con
sospecha de tuberculosis extra-pulmonar.
b. Para control de tratamiento:
- Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopa positiva despus del
segundo mes de tratamiento con medicamentos de primera lnea.
- Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB resistente
a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias).
c. Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta: a partir de muestras
pulmonares o extra- pulmonares.

C) Diagnstico de la resistencia a medicamentos anti-tuberculosis

1. Pruebas rpidas para la deteccin de tuberculosis multidrogorresistente

(TB MDR)

a. Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)

Es una prueba fenotpica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo
con baciloscopa positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento
anti tuberculosis. Diagnostica de manera simultnea tuberculosis y la
resistencia a isoniacida y rifampicina.
b. Prueba Nitrato Reductasa (Griess)
Es una prueba fenotpica de tamizaje directa que se realiza a partir de
muestras de esputo con baciloscopa positiva (una cruz o ms). Detecta
resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios de
Referencia validados por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a 28 das
desde el inicio de la prueba.
La prueba est indicada para la deteccin de resistencia a isoniacida y
rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo.
Debido a la limitacin de su indicacin; circunscrita a casos con TB pulmonar
frotis positivo; los laboratorios que hacen esta prueba deben migrar hacia la
prueba molecular de sondas de ADN.

c. Sistema automatizado en medio lquido MGIT (Mycobacterium Growth

Indicator Tube)
Es una prueba fenotpica de diagnstico de tuberculosis y de sensibilidad a
medicamentos de primera lnea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina,
etambutol y pirazinamida). La prueba est indicada para la deteccin de TB
pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados
bronquiales, aspirado gstrico, lquidos corporales (excepto sangre y orina), y
de tuberculosis resistente a medicamentos de primera lnea, en los siguientes
casos:
- TB en menores de 15 aos.
- TB en trabajadores y estudiantes de salud.
- TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.
- TB en personas con comorbilidad: diabetes, cncer, insuficiencia renal,
insuficiencia heptica, otros.
- TB en el sistema nervioso central y otras muestras extrapulmonares.
 d. Prueba molecular de sondas de ADN

Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que detecta
mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a partir de una
muestra de esputo con baciloscopa positiva o cultivos de micobacterias
positivos, adems de identificar el complejo M. tuberculosis.
Indicaciones:
- Deteccin directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificacin del
complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar frotis positivo, a partir
de una muestra de esputo, antes o durante el tratamiento.
- Deteccin indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificacin
del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar o extra-pulmonar a
partir de un cultivo positivo.
No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento anti
tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un tratamiento
efectivo.
La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de segunda lnea
est indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR multi-tratados,
fracasos a esquemas con medicamentos de segunda lnea y en contactos de
casos de TB XDR.

2. Pruebas de sensibilidad convencionales a medicamentos de primera y

segunda lnea:

a. Mtodo de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos

de primera y segunda lnea.
Esta prueba es realizada por el Laboratorio de Micobacterias del INS a partir de
cultivos positivos de micobacterias.
Las indicaciones son:
-Paciente con PS rpida o convencional de primera lnea que indique
resistencia a isoniacida, a rifampicina o a ambos medicamentos (TB MDR)
antes o durante el tratamiento.
- Paciente con diagnstico de TB resistente en tratamiento con medicamentos
de segunda lnea y con inadecuada evolucin clnica y bacteriolgica (para
evaluar amplificacin de resistencia).
b. Mtodo de proporciones indirecto en medio LowensteinJensen para
medicamentos de primera lnea
Est indicada a partir de cultivos de micobacterias positivas de casos de TB
extrapulmonar y en los casos de TB pulmonar frotis negativo cultivo positivo,
donde no se disponga de la prueba MODS o la prueba molecular a partir del
cultivo por sondas de ADN.
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