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    Ficha Clinica

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    Paula Parentini
    Este documento presenta la ficha clínica de un paciente. Contiene secciones para los antecedentes del paciente, motivo de consulta, anamnesis próxima y remota, examen físico general y segmentario, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios, diagnóstico, plan de tratamiento y evolución. El documento provee una guía detallada para documentar la historia clínica de un paciente.

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    Descripción original:

    ficha odontologica clinica cirugia

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    FICHA CLINICA

    I. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

    II. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente consulta por, paciente derivado de


    , etc
    III. ANAMNESIS PROXIMA (historia del motivo de consulta): en caso de dolor
    o aumento de volumen indicar caractersticas semiolgicas del dolor,
    ILIDICEF
    Inicio Desde cundo?, Localizacin Localizado o difuso, Intensidad
    EVA (0-10), Duracin Hace cunto tiempo (influir fechas), Irradiacin,
    Caractersticas Sntomas asociados, Evolucin, Factores modificantes
    Agravantes o de alivio / Temporalidad (da o noche), Tratamientos recibidos y
    resultados.

    IV. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL:

    - ANTECEDENTES MORBIDOS: enfermedad actual, enf anteriores,


    frmacos, antecedentes quirrgicos, alergias y antecedentes GO
    - HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
    - HABITOS: ALCOHOL
    TABACO
    OTROS: medicamentos en uso sin indicacin medica, o
    tomados por cuenta propia, hbitos de higiene.
    - HISTORIA ODONTOLOGICA
    - REVISION POR SISTEMAS: CV, respiratorio, urinario, neurolgico,
    endocrino, GI, musculo-esqueltico.

    V. ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR


    - MADRE
    - PADRE
    - HERMANOS
    - HIJOS
    (cuando existen antecedentes de sndromes o enfermedades familiares indagar
    en abuelos)

    **Resumen anamnsico paciente, aos, ASA, anamnesis prxima y


    remota.

    VI. EXAMEN FISICO GENERAL:

    - MARCHA O DEAMBULACION: (N) estable, simtrica, braceo


    constante
    - POSICION EN PIE: (N) estable, sin oscilaciones
    POSICION EN CAMA: (N) decbito dorsal activo
    - FASCIES: (N) no caracterstica
    - ESTADO DE CONCIENCIA: (N) conciente, lucido, ubicado TE
    - CONSTITUCION: describir
    - PIEL, FANEREOS Y GANGLIOS:
    PIEL (N): caractersticas semiolgicas normales, elasticidad, turgor,
    untuosidad , humedad ( se examina en piel del antebrazo)
    GANGLIOS (N): no palpables, se pueden consignar aqu o bien en el
    examen de cuello. Si se encuentran palpables describir semiologa ganglionar
    - PULSO:
    Arterial: 60-90 pulsaciones por minuto es el rango normal.
    - PRESION ARTERIAL: entre 110-130/80-85
    - TEMPERATURA: no consignar, solo en caso de un proceso infeccioso
    - RESPIRACION: 14-18 normal

    VII. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

    1. CABEZA:
    - CRANEO: tamao, Forma, posicin.
    - CARA: describir forma, presencia de asimetras, perfil, alteraciones
    generales en piel del cuero cabelludo, aumentos de volumen, frente, regin
    ocular(cejas)luego subdividir:

    a) OJOS:
    - conjuntiva palpebral: (N) humectada, hidratada, rosada
    - conjuntiva bulbar: (N) escleras limpias
    - Motilidad ocular: (N) normal
    - Reflejos: (N) presentes

    b) OIDOS:
    - pabelln auricular: describir simetras, forma, presencia de aumento de
    volumen
    - preguntar funcion auditiva

    c) NARIZ: describir simetra, presencia de alteraciones, etc

    d) BOCA:

    - Boca cerrada: Piel, semicomisura y comisuras


    - Boca abierta: Orificio bucal
    - Mucosa Yugal: Conducto de Stenon, surcos vestibulares y espacios retromolares
    (visin indirecta)
    - Lengua: Dorso, bordes, V lingual, base, papilas foliadas
    - Piso de Boca
    - Paladar duro y blando: Directo o con espejo
    - Regin amigdalina
    - Encas: Primero maxilar inferior, desde el 3 M derecho al izquierdo, por
    vestibular y luego por lingual, lo mismo para el maxilar superior
    - Dientes

    2. CUELLO:

    - Forma (cilndrica) , piel del cuello, presencia de aumentos de volumen,


    - Pulso carotideo: describir simetra, forma, amplitud
    - Pulso venoso: (N) no visible a 45 60 grados
    - Ganglios: examen
    - Tiroides: examen de tiroides, en (N) ausente, no es visible a la palpacin
    debe ser indolora y de consistencia firme.
    - Trquea: indicar posicin y si esta desplazada o no.

    VIII. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

    IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: describir radiografas o otros


    exmenes complementarios

    X. DIAGNOSTICO

    XI. PLAN DE TRATAMIENTO

    XII. EVOLUCION

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