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UNIDAD
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DEQUEMADOS
QUEMADOS
MANEJO DE QUEMADOS EN EMERGENCIA

TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE

Las siguientes son las normas que debe seguir el personal de urgencias en el tratamiento del
paciente con quemaduras graves, en cualquier hospital, cualquiera sea su nivel:

TRATAMIENTO GENERAL
1. Usar guantes estriles y mascarillas.
2. Retirar ropa quemada.
3. Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas.
4. Garantizar va area. Si necesita oxgeno, administrarlo humidificado al 40% por
mscara. Analizar la necesidad de intubacin endotraqueal.
5. Historia completa.
6. Catter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible. Iniciar solucin de
lactato de Ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a obtener una diuresis
horaria de 50 cc en adultos, o de 1cc/Kg/hora en los nios.
7. Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria.
8. Colocar sonda nasogstrica.
9. Pesar al paciente.
10. Administrar analgsico intravenoso potente: meperidina 1 mg/Kg/dosis.
11. Administrar gammaglobulina antitetnica hiperinmune 500 UI. intramuscular y
toxoide tetnico 0.5 cc intramuscular, si no est vacunado adecuadamente.
12. En quemaduras qumicas, irrigacin profusa con solucin salina normal, o con el
agente neutralizante especfico, si se posee.
13. En quemaduras elctricas de alto voltaje se debe tomar un electrocardiograma para
detectar arritmias. Se toman radiografas para descartar fracturas por contracciones
tetnicas o por cadas. Se debe forzar la diuresis y mantenerla en 2 cc/Kg/hora en
los nios y cerca de 100 cc/hora en los adultos. En caso necesario administrar
manitol (12.5 gr). Tambin se debe tener presente la necesidad de fasciotomas en
caso de presentarse sndrome compartamental. Las practicar el especialista.
14. Colocar el paciente en sbanas estriles y abrigarlo.
15. Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben
monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo cada 30 minutos, pues existe la
posibilidad de que sea necesaria la prctica de escarotomas, las cuales deben ser
practicadas por personal entrenado.
16. En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el trax, que
impiden una adecuada ventilacin y que necesitan escarotomas.

REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

El desarrollo de frmulas efectivas para resucitar pacientes quemados ha sido uno de los
triunfos del tratamiento en los ltimos aos. Hay muchas revisiones que nos permiten
entender la evolucin de este manejo: Hauben (1981) Baxter (1968, 1974), Pruitt (1979,
1981, 1983), Rubin (1986), de manera que hoy en da la muerte por el choque producido
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por la quemadura prcticamente no se ve, excepto en pacientes con quemaduras muy
extensas.

Bsicamente existen hoy dos maneras aceptadas de iniciar el reemplazo de lquidos. La ms

aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotnicas de lactato de
Ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guas clnicas de la mayora de
los centros de quemaduras del mundo; adems ha sido avalada por el National Institutes of
Health (Consensus Conference), incluido en los cursos avanzados de trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, y la Asociacin Americana de Quemaduras.

Las ms utilizadas son la frmula de Parkland y la de Brooke modificada.

Formula de Parkland: Primeras 24 horas: lactato de Ringer 4 cc/ Kg de peso/ % quemadura.
Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. No se
administran coloides. Se debe mantener el volumen de orina entre 50 y 70 cc por hora en
los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los nios. Segundas 24 horas: Se administra plasma 0.5
cc/Kg/ % quemadura, ms dextrosa al 5% en agua destilada, en cantidades suficientes para
mantener diuresis.

Formula de Brooke modificada: Primeras 24 horas: Adultos: lactato de Ringer: 2 cc/Kg/%

quemadura. Nios: lactato de Ringer: 3cc/Kg/% quemadura. Se pasa la mitad de los
requerimientos en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el
resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener la diuresis
de 1cc/kg/hora.

Segundas 24 horas: la mitad de los requerimientos que hubo para el primer da o sea,
adultos: lactato de Ringer 1cc/Kg/%q, nios: lactato de Ringer 1.5cc/Kg/%q. Se pueden
pasar coloides entre 0.3-0.5 cc/Kg/%q.

Ntese que la cantidad total de sodio para quemaduras equivalentes vara poco y es del
orden de 0.5 a 0.6 mEq/Kg/%quemadura.

Las frmulas difieren solamente en la cantidad de coloide administrado.

Los coloides no son tiles durante los estados iniciales de resucitacin, no es ms eficaz
que el cristaloide para restaurar la volemia, es ms caro y como est aumentada la
permeabilidad capilar, se extravasa al espacio intersticial que obliga a la movilizacin de
agua y adems dificulta la reabsorcin del edema. En general, el uso de coloides despus de
las primeras 24 horas reduce el total de lquidos requeridos y el edema. Hay una gran
cantidad de investigaciones que pretenden establecer cundo y cunta cantidad de coloides
se necesitan.

El consenso es que la administracin de coloides no es necesaria en quemaduras, menores

del 40% de la superficie corporal y durante las primeras 8 horas para los pacientes con
grandes quemaduras, pues no reduce la prdida de lquidos hacia el tercer espacio. El uso
de coloides, aun cuando ayuda a mantener la presin onctica intravascular, no ha podido
demostrar en estudios randomizados su utilidad clnica y en algunos de ellos puede ser
peligroso, pues producen una disminucin significativa de la filtracin glomerular a pesar
de un aumento en el volumen plasmtico.
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Adems se han encontrado efectos potencialmente peligrosos por incremento en la

acumulacin de agua en los pulmones y aumento de complicaciones pulmonares cuando se
asocia albmina al 5 % con solucin de lactato de Ringer.
Como la solucin de lactato de Ringer es ligeramente hipotnica, no se necesita agua libre
en las primeras 24 horas. En algunos sitios de Europa an hacen la resucitacin con
dextran, aunque Hall y Sorensen encontraron que es ms simple y seguro el lactato de
Ringer.

Las ventajas de la resucitacin con lactato de Ringer son: respuesta satisfactoria en la

mayora de los pacientes, simplicidad, bajo costo y seguridad.

Otra manera de enfocar la resucitacin es usando soluciones hipertnicas pregonadas por

Monafo y otros investigadores. Ellos demostraron que el ion sodio, ms que la cantidad de
lquido fue el mayor determinante en la resucitacin efectiva y sugieren que volmenes de
lquidos menores (aproximadamente 2/3) con igual cantidad de sodio son necesarios
comparados con el lactato de Ringer.

Se administra una solucin que contenga: 250 mEq Na, 150 mEq lactato,100 mEq Cl, a un
ritmo para mantener la diuresis entre 0.5-1cc/Kg/hora.
Se permite ingesta libre de agua.

Se recomienda mantener los niveles de sodio srico en el paciente debajo de 160 mEq/L, la
osmolaridad srica debajo de 340 mOsm/L y el gasto urinario ya mencionado. Con estas
guas hay varias series clnicas que han obtenido pocas complicaciones pulmonares, menor
tiempo de ileo, disminucin del edema, con una disminucin del volumen total, pero no
todos los autores han observado una reduccin neta en los requerimientos de lquidos.

Las complicaciones ms reconocidas incluyen: la complejidad del manejo y la necesidad de

una observacin ms cuidadosa, tanto clnica como de laboratorio, riesgos de
hipernatremia, coma hiperosmolar, falla renal y alcalosis con desviacin hacia la izquierda
de la curva de disociacin oxigeno-hemoglobina. Huang (1995) concluye que el uso de las
soluciones hipertnicas en la resucitacin de pacientes quemados no reduce el total de
lquidos requeridos y que adems incrementa la incidencia de falla renal y muerte.

INDICACIONES DE LA REANIMACIN
Se intentar reanimacin por va oral siempre que sea posible.
Se requiere reanimacin con lquidos intravenosos en las siguientes circunstancias:

a- adultos con ms del 20% de superficie corporal quemada.

b- nios con ms del 10% de superficie corporal quemada.
c- quemaduras elctricas, de vas areas, edades extremas, pacientes con patologas previas
pulmonares, cardiacas o renales.

La reanimacin debe ser abordada individualmente para cada paciente.

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El tipo de lquidos y la razn de administracin son variables y dependen de la respuesta
individual de cada paciente quemado y de las circunstancias clnicas de cada uno de ellos.

PROTOCOLO DE REANIMACIN
RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA: Las siguientes son las
recomendaciones para la reanimacin. (Niveles de evidencia I).
RECOMENDACIN TIPO A. Se sugiere el siguiente protocolo de reanimacin:
Da 1. Hora 0-1: 4 cc/ Kg /%Q/24 en lactato de Ringer
Hora 1-24: continuar con lactato de Ringer en volumen suficiente para mantener la diuresis
entre 30-50cc/hora en adultos y 1 cc/Kg/hora en los nios.

No se administran coloides. Se recomienda hacer un clculo total de los requerimientos

aproximados para las primeras 24 horas y dividirlos para pasar la mitad en las primeras
ocho horas contadas a partir del momento en que ocurri la quemadura y la otra mitad en
las siguientes 16 horas. Es una buena gua para empezar. Si la diuresis excede los lmites, se
disminuye el goteo. Si es menor de lo esperado, se aumenta el goteo.

Da 2. Hora 25-48. Continuar con lactato de Ringer en cantidad suficiente para mantener la
diuresis como en el primer da.

Generalmente el volumen total es aproximadamente la mitad de lo administrado durante el

primer da. Se administraran coloides 0.3-0.5 cc/Kg/% Quemadura a los que tengan
quemaduras de ms del 40% de la superficie corporal.

Da 3. Hora 49-72. 1 cc/ Kg / % Quemadura en dextrosa al 5% en agua destilada para

reponer prdidas por evaporacin, ms necesidades basales.

Clculo de necesidades basales de lquidos: 100 cc/Kg por cada kg de 1 a 10.

50 cc/Kg por cada kg de 11 a 20.
20 cc/Kg por cada kg por encima de 20.

Se deben adicionar necesidades basales de sodio 4 mEq/ Kg /da, de potasio 2 mEq/ Kg /

da. Las soluciones hipertnicas solamente se utilizaran en casos en que los pacientes
tengan reservas cardiopulmonares limitadas.

Durante el tercer da ya se debe haber iniciado la va oral. Si el paciente no la acepta o no la

tolera, se pasar una sonda al duodeno para iniciar alimentacin enteral precoz en las
primeras 48 horas. Se irn aumentando progresivamente los lquidos segn la tolerancia
hasta que sea capaz de ingerir el volumen necesario y entonces se retirarn los lquidos
intravenosos.
Da 4. Hora 73-96. Como en el da tercero. Se tratar de iniciar dieta
hiperprotica e hipercalrica.

CASOS ESPECIALES
La mayora de los casos de pacientes quemados que llegan a los hospitales, generalmente
sin otra patologa, pueden ser manejados con mnimos cambios con la frmula de
resucitacin recomendada. Sin embargo, en quemaduras muy grandes o en pacientes con
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enfermedades mdicas o quirrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de
manejo.

a- Pacientes con quemaduras de ms del 80% requieren volmenes mayores de los

calculados. Se debe tener en cuenta la mioglobinuria por la gran destruccin de tejidos
profundos; adems, tener en cuenta los altos niveles de potasio y la posibilidad de
coagulacin intravascular diseminada.
b- Pacientes con quemaduras elctricas y con traumas por aplastamiento asociados sufren
mionecrosis y mioglobinuria, que llevan a falla renal aguda Deben ser tratados
agresivamente y necesitan volmenes mayores a los calculados. Se les debe mantener
una diuresis entre 75-100 cc/hora utilizando en caso de necesidad diurticos osmticos
(manitol 12,5-25g).
c- Los pacientes politraumatizados tambin requieren mayor cantidad de lquidos que los
calculados y en ocasiones se necesita incluir sangre fresca total desde el inicio del
tratamiento.
d- Los pacientes con lesiones por inhalacin tambin requieren mayores cantidades de
lquidos.
e- Los pacientes con lesiones cardiacas o pulmonares preexistentes requieren una atencin
muy especial, para evitar la sobrecarga de lquidos que puedan sobrepasar sus limitadas
reservas para manejarlos.
Si estn siendo manejados con diurticos que promuevan las prdidas de potasio, o
estn recibiendo glucsidos cardiacos, pueden tener niveles crticamente bajos y
necesitan suplementacin de potasio.
f- Los nios pequeos necesitan consideraciones especiales para la resucitacin. La
filtracin glomerular slo se acerca a la del adulto entre el noveno y el doceavo mes de
vida y no tiene capacidad total para concentrar la orina, por lo tanto se recomienda
mantener una diuresis de 1 cc/Kg/hora. Tienen ms facilidad de perder agua por
evaporacin. Adems, las reservas de glucgeno se pierden muy rpidamente y existe el
peligro de severa hipoglicemia en los nios muy pequeos; por lo tanto, los controles de
glicemia sern minuciosos y se debe tener en cuenta iniciar tempranamente la
administracin de glucosa al 5% en agua destilada.
g- A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde la resucitacin y llegan en
hipoperfusin y acidosis, se les deben administrar muchos ms lquidos que los
calculados.
h- Los pacientes diabticos merecen especial consideracin y su manejo depende de cmo
se ha estado controlando. La hiperglicemia y la intolerancia a la glucosa, propias de la
quemadura, se ven agravadas por la hiperglicemia de la diabetes y su manejo necesita
insulina. Si se est aplicando insulina es muy probable que necesite dextrosa desde el
inicio de su tratamiento. Las soluciones hipertnicas son muy peligrosas por el peligro
de coma hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los niveles de potasio cuando se
administra glucosa e insulina.
i- En los pacientes con falla renal el manejo de lquidos no puede regirse por la diuresis.

MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN
La eficacia de la administracin inicial de lquidos se debe valorar meticulosamente y hay
ciertos parmetros que nos ayudan:
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a- Volumen de orina. Se debe medir diuresis horaria. La oliguria menor de 30 cc/hora en
los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los nios, nos indica que debemos aumentar el
suministro de lquidos.
b- Hematocrito. Inicialmente el paciente est hemoconcentrado y la reanimacin correcta
ocasiona descenso gradual de ste parmetro hasta niveles normales o inferiores a lo
normal. Si hay hematocritos bajos iniciales nos indican hemorragia interna o anemia
preexistente, caso en el cual se recomienda utilizar glbulos rojos empaquetados para
recuperarlo.
c- Electrolitos sricos: Se deben medir Na, K, Cl, bicarbonato.
d- BUN, creatinina, glucosa y osmolaridad. La osmolaridad elevada al principio se va
normalizando a medida que avanza la hidratacin.
e- Sodio en orina. Bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a ms de 20 mEq/l.
f- pH bajo al comienzo por acidosis metablica. Su cambio gradual hacia una alcalosis
respiratoria leve es otro indicador de la mejora de la perfusin.
g- La monitorizacin invasiva con presin venosa central y los catteres de Swan-Ganz
slo se reservan para grandes quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para
pacientes con problemas para manejar volumenes, por patologa previa de pulmn,
corazn o rin.
h- Sensorio. Muy til en el seguimiento. Al principio est claro, luego un poco confuso y
despus se aclara progresivamente.

OTRAS MEDIDAS
a). Analgsicos
Cada individuo responde a la sensacin de dolor con un grado nico de intensidad.
Como es una respuesta subjetiva, se dificulta la valoracin del analgsico para el dolor
agudo y para el dolor crnico. La tolerancia al dolor puede disminuir con el transcurso
del tiempo y se exacerba con la ansiedad. El cambio diario de los vendajes, la limpieza
de la herida, la fisioterapia, les causa intenso dolor y la sola administracin de
analgsicos les da un mnimo alivio.
El uso local de anestsicos no reduce la inflamacin ni la hiperalgesia; el ketorolaco y
los corticoides tpicos tampoco tienen ningn efecto benfico.
Se recomienda el uso agresivo de opiodes. Sin embargo, aun con dosis altas el dolor de
la quemadura persiste y a veces se hace intolerable; por lo tanto se debe complementar
el manejo con otras medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Las ms usadas son
administrar lorazepam y combinar el tratamiento con hipnosis. Sin embargo, los
resultados no son estadsticamente significativos.
La terapia de distraccin-relajacin es una herramienta que busca desviar la atencin
del dolor hacia un estmulo sensorial placentero. Ha sido efectiva en forma de videos,
pues reduce la intensidad y la calidad del dolor y los niveles de ansiedad.
Para tratar el dolor efectivamente, la flexibilidad en las dosis es absolutamente esencial.
Por esta razn la analgesia controlada por el paciente (PCA), que le permite ajustar la
medicacin de acuerdo a sus necesidades, es bastante til, segura y efectiva en pacientes
adultos. Algunos han intentado usar acupuntura para el manejo del dolor, al parecer con
buenos resultados.
Un estudio randomizado de Lee en 1989 demostr que 0.4 mg/ Kg por dosis de
hidrocloruro de nalbufine (Nuban) es tan efectivo como la morfina a dosis de 0.2
mg/Kg por dosis, sin producir depresin respiratoria.
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Con niveles de evidencia I.

RECOMENDACION TIPO A:
Para iniciar se necesita administrar analgsicos narcticos potentes que pueden ser
morfina o meperidina, que tiene menos efectos secundarios.
Se recomienda usar meperidina de 1-2 mg/ Kg / dosis cada 4 a 6 horas.
Adems se puede usar morfina 0.2 mg/Kg / dosis cada 4 a 6 horas o nalbufine 0.4
mg /Kg/dosis cada 4 a 6 horas. Cuando exista la facilidad, se debe permitir en los
adultos la analgesia controlada por el paciente.
Adicionar lorazepam, sobre todo cuando se hace curacin.
Se deben usar otras medidas no farmacolgicas, como el mtodo de relajacin-
distraccin.
La hipnosis y la acupuntura carecen de estudios randomizados para poderse
recomendar.
b). Profilaxis antitetnica
Es muy importante, puesto que hasta las quemaduras ms pequeas pueden favorecer el
ttanos. Si no hay historia previa de inmunizacin completa, o sta es dudosa, se
administrar gamaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500 UI, va intramuscular y
simultneamente se inicia la inmunizacin profilctica activa con toxoide tetnico 0.5
cc va intramuscular. El toxoide se repite a las cuatro semanas y posteriormente al ao.
c). Antagonistas H2
Para la prevencin de lceras gastroduodenales se recomienda el uso de bloqueadores
H2 e iniciar una alimentacin enteral precoz. Se recomienda la cimetidina.
Estudios randomizados han demostrado que la infusin contnua de cimetidina es
altamente efectiva para controlar el pH intragstrico y prevenir hemorragia
gastrointestinal alta relacionada con situaciones de estrs en pacientes crticamente
enfermos, sin incrementar el riesgo de desarrollar neumona nosocomial.
NIVEL DE EVIDENCIA I. RECOMENDACION tipo A: Usar cimetidina 10-15 mg
/Kg /da va IV.
d). Antibiticos profilcticos
Las recomendaciones actuales destacan la importancia de NO USAR ANTIBIOTICOS
PROFILACTICOS.
La infeccin inicial que se puede presentar es por estreptococo beta hemoltico, muy
rara en la actualidad. No se justifica emplear penicilina por el riesgo de que empieza a
seleccionar la flora bacteriana del paciente,que es la que ms tarde nos puede provocar
una sepsis. El estreptococo es muy sensible a los bacteriostticos tpicos y slo en caso
de presentarse se tratar con antibiticos.
Durtchi en 1982, en un estudio prospectivo en 51 pacientes adultos, concluy que la
administracin rutinaria de penicilina no protege contra la celulitis ni contra la sepsis y
tampoco provoca la seleccin de bacterias antibiticos resistentes.

NIVEL DE EVIDENCIA III.

RECOMENDACION TIPO C.
e). Limpieza quirrgica
Slo cuando el paciente est estabilizado desde el punto de vista hemodinmico se
trasladar al quirfano o a una tina especial para que, bajo anestesia general, o
disociativa o analgesia controlada, se le practique limpieza con solucin salina y jabn
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suave de las sustancias extraas que le hayan sido aplicadas, o del tejido sucio, o para
practicar las escarotomas o fasciotomas, si son necesarias.
Se le colocar el bacteriosttico tpico y / o el debridante enzimtico, as como las
frulas que estn indicadas para mantener las posiciones antideformantes y se cubrir
con apsitos y vendajes oclusivos. La nica parte que no se ocluye es la cara.
f). Rehabilitacin Se inicia desde el servicio de urgencias.
g). Transfusiones
El manejo de las transfusiones es cada vez ms conservador, no solo por el temor a la
transmisin de enfermedades como la hepatitis o el SIDA, sino a un mejor
entendimiento de la fisiologa de la anemia aguda.
Los valores de hemoglobina de 10 mg/dl y hematocrito de 30% han sido los lmites
tradicionales para pensar en transfusiones de glbulos rojos empaquetados, plasma o
sangre total. Hay evidencias recientes de que las transfusiones se relacionan con mayor
riesgo de infeccin, Mann sugiere algunas guas para transfusin:
1- Pacientes sanos que necesitan una operacin simple no necesitan transfusin si el
hematocrito est entre 15% y 20%.
2- Paciente quemado, en buenas condiciones, que necesite mltiples intervenciones, debe
recibir transfusin si el hematocrito es menor de 25%.
3- Paciente quemado crtico, o aquellos con reserva cardiovascular limitada, se deben
transfundir si el hematocrito es menor de 30%. NIVELES DE EVIDENCIA III.

RECOMENDACION TIPO C.
El hecho de mantener niveles de albmina altos (2.5 a 3.5 g/dl) no hace ninguna diferencia
en cuanto al requerimiento de lquidos de resucitacin, gasto urinario, alimentacin y otras
medidas con respecto a niveles bajos de albmina (menores de 1.5g/dl) en pacientes sanos
y que reciban adecuada nutricin. Por lo tanto, el uso de albmina debe ser muy limitado.
NIVEL DE EVIDENCIA I.

RECOMENDACIN TIPO A.
La hormona eritropoyetina, que ya se produce por mtodos recombinantes y se ha utilizado
para algunas anemias y para tratar a personas quemadas que rechazan transfusiones por
motivos religiosos, en estudios randomizados se demostr que no previene el desarrollo de
anemia post quemadura o disminuye las necesidades de transfusiones. Por lo tanto, no se
recomienda su uso. NIVEL DE EVIDENCIA I. RECOMENDACIN TIPO C