Assist V3
Assist V3
Assist V3
LIBERTADORES
ASSIST V3.0
NOMBRE DEL PARTICIPANTE:
EDAD:
ENTREVISTADOR: PAS:
UNIDAD OPERATIVA:
FECHA:
INTRODUCCIN (Lalo por favor al participante)
Gracias por aceptar a participar en esta breve entrevista sobre el alcohol, tabaco y otras drogas.
Le voy hacer algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo de su
vida, as como en los ltimos tres meses. Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas,
inhaladas, inyectadas o consumidas en forma de pastillas (muestre la tarjeta de drogas).
Algunas de las sustancias incluidas pueden haber sido recetadas por un mdico (p.ej. pastillas
adelgazantes, tranquilizantes, o determinados medicamentos para el dolor). Para esta
entrevista, no vamos a anotar frmacos que hayan sido consumidos tal como han sido prescritos
por su mdico.
Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron
prescritos o los toma ms frecuentemente o a dosis ms altas a las prescritas, entonces
dganoslo.
Si bien estamos interesados en conocer su consumo de diversas drogas, por favor tenga por
seguro que esta informacin ser tratada con absoluta confidencialidad.
Pregunta 1. (Al completar el seguimiento compare por favor las respuestas del
participante con las que dio a la P1 del cuestionario basal. Cualquier diferencia en
esta pregunta deben ser exploradas)
A lo largo de su vida, cul de las siguientes sustancias ha
NO SI
consumido alguna vez? (SOLO PARA USOS NO-MDICOS)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 3
b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 3
d. Cocana (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis, pldoras
0 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucingenos (LSD, cidos, ketamina, PCP, etc.) 0 3
i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina, dolantina/petidina,
0 3
etc.)
j. Otros - especifique: 0 3
CASA DE ACOGIDA Y TRATAMIENTO
LIBERTADORES
Pregunta 2
CADA MES
Con qu frecuencia ha consumido las sustancias
NUNCA
que ha mencionado en los ltimos tres meses,
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
CADA MES
En los ltimos tres meses, con qu frecuencia ha
NUNCA
tenido deseos fuertes o ansias de consumir
(PRIMERA DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
Pregunta 4
CADA MES
Pregunta 5
CADA MES
En los ltimos tres meses, con qu frecuencia dej
NUNCA
de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente
por el consumo de (PRIMERA DROGA, SEGUNDA
DROGA, ETC)?
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido alguna vez (es decir,
aquellas abordadas en la Pregunta 1)
CASA DE ACOGIDA Y TRATAMIENTO
LIBERTADORES
Pregunta 6
SI, EN
SI, PERO NO EN
Un amigo, un familiar o alguien ms alguna vez ha
NUNCA
LOSULTIMOS 3
mostrado preocupacin por su consumo de (PRIMERA
DROGA, SEGUNDA DROGA, ETC)?
LOS ULTIMOS 3
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar,
0 6 3
pipa, etc.)
b. Bebidas alcohlicas (cerveza, vino, licores, destilados,
0 6 3
etc.)
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 6 3
d. Cocana (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 6 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, xtasis,
0 6 3
pldoras adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, 0 6 3
Rohipnol, etc.)
h. Alucingenos (LSD, cidos, ketamina, PCP, etc.) 0 6 3
i. Opiceos (herona, metadona, codena, morfina,
0 6 3
dolantina/petidina, etc.)
j. Otros - especifique: 0 6 3
Pregunta 7
SI, EN
SI, PERO NO EN
Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de
NUNCA
LOSULTIMOS 3
Pregunta 8
SI, EN
SI, PERO NO EN
NUNCA
LOSULTIMOS 3
LOS ULTIMOS 3
Ha consumido alguna vez alguna droga por va
0 2 1
inyectada? (NICAMENTE PARA USOS NO MDICOS)
NOTA IMPORTANTE:
A los pacientes que se han inyectado drogas en los ltimos 3 meses se les debe preguntar sobre
su patrn de inyeccin en este perodo, para determinar los niveles de riesgo y el mejor tipo de
intervencin.
Registre la
puntuacin Sin Intervencin Tratamiento
para sustancia intervencin Breve ms intensivo *
especfica
a. tabaco 03 4 26 27+
b. alcohol 0 10 11 26 27+
c. cannabis 03 4 26 27+
d. cocana 03 4 26 27+
e. anfetaminas 03 4 26 27+
f. inhalantes 03 4 26 27+
g. sedantes 03 4 26 27+
h.
03 4 26 27+
alucingenos
i. opiceos 03 4 26 27+
e.
Estimulan Su riesgo de experimentar estos daos es: (marque con una X)
tes de
Bajo Moderado Alto
tipo
anfetamni El consumo habitual de estimulantes de tipo anfetamnico se asocia con:
co
Dificultades para dormir, prdida de apetito y de peso, deshidratacin
Tensin mandibular, dolores de cabeza, dolores musculares
Cambios de humor ansiedad, depresin, agitacin, mana, pnico, paranoia
Temblores, palpitaciones y latidos cardacos irregulares, falta de aire/disnea
Agresividad y conducta violenta
Psicosis tras el consumo continuado a altas dosis
Dao cerebral permanente
Dao heptico, hemorragias cerebrales, muerte sbita (del xtasis) en situaciones
raras
Es ms seguro no inyectarse
Si se inyecta:
use siempre equipamiento limpio (e.g., agujas y jeringa, cucharas, esponjas, filtros, etc.)
use siempre una aguja y una jeringuilla nuevas
no comparta el material con otras personas
limpie el rea de preparacin
lmpiese las manos
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LIBERTADORES
limpie el lugar de inyeccin
utilice un lugar de inyeccin distinto cada vez
inyctese lentamente
ponga su aguja y jeringa usadas en un recipiente rgido y deshchelo de forma segura
No, nunca
S, pero no en los ltimos 3 meses
Si, en los ltimos 3 meses