Universidad CEU-Cardenal Herrera

Departamento de Fisioterapia

EFECTOS EN EL APOYO TRAS LA PUNCIN SECA EN

EL MSCULO TIBIAL POSTERIOR. ESTUDIO
BAROPODOMTRICO DINMICO

TESIS DOCTORAL

Presentada por: Da Sonia del Ro Medina

Dirigida por:

Dr. D. Jos Martn Botella Rico

Dr. D Francisco Jos Andreu Martnez

Elche, 2013

ndice de abreviaturas
ndice de figuras e imgenes
ndice de grficos y tablas

NDICE

1. INTRODUCCIN 10

1.1 LA MARCHA HUMANA 12

1.1.1 CINEMTICA DE LA MARCHA 14
1.1.2 PAPEL DEL PIE EN LA FASE DE APOYO 15
1.1.3 ANLISIS CINTICO: ACTIVIDAD ELCTRICA MUSCULAR
DURANTE LA MARCHA 16
1.1.4 PRESIN PLANTAR DURANTE LA MARCHA 22
1.1.5 BVEDA PLANTAR 24
1.1.6 MTODOS DE EVALUACIN DE LA MARCHA 28

2. MARCO TERICO 46

2.1 TIBIAL POSTERIOR 46

2.1.1 INSERCIONES Y CONSIDERACIONES ANATMICAS 46
2.1.2 INERVACIN 49
2.1.3 FUNCIN DEL MSCULO TIBIAL POSTERIOR 49
2.1.4 UNIDAD FUNCIONAL (MIOTTICA) 52
2.1.5 SNTOMAS Y DOLOR REFERIDO DEL TIBIAL POSTERIOR 52
2.1.6 REPERCUSIN DE LA DISFUNCIN DEL TIBIAL POSTERIOR 53

2.2 LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES 60

2.2.1. REVISIN HISTRICA 60
2.2.2 NATURALEZA DE LOS PGM 62
2.2.3 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS PUNTOS GATILLO 75
2.2.4 EXPLORACIN DE LOS PG 78
2.2.5 FACTORES DE PERPETUACIN DE LOS PG 85
2.2.6 ATRAPAMIENTO 87
2.2.7 LIBERACIN DE LOS PUNTOS GATILLO 87

2.3 TCNICAS DE PUNCIN 89

2.3.1 EFECTIVIDAD CLNICA 90
2.3.2 PUNCIN SUPERFICIAL 92
2.3.3 PUNCIN PROFUNDA 93

2.4 PUNTOS GATILLO Y PUNCIN SECA EN EL TIBIAL POSTERIOR 97

2.4.1 EXAMEN DEL PACIENTE Y EXPLORACIN DE LOS PUNTOS
GATILLO DEL TIBIAL POSTERIOR 97
2.4.2 ATRAPAMIENTOS 100
2.4.3 PUNTOS GATILLO ASOCIADOS 100
2.4.4 ACTIVACIN Y PERPETUACIN DE LOS PUNTOS GATILLO DEL
TIBIAL POSTERIOR 101
2.4.5 ACCIONES CORRECTIVAS PARA EL TIBIAL POSTERIOR 101
2.4.6 INFILTRACIN DEL TIBIAL POSTERIOR 102

3. HIPTESIS 104

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4. OBJETIVOS 106

5. MATERIAL Y MTODOS 108

5.1 JUSTIFICACIN 108

5.2 PLANTEAMIENTO 108

5.3 CONSIDERACIONES TICAS 109

5.4 SUJETOS DE ESTUDIO 110

5.5 DISEO DEL ESTUDIO 111

5.5.1 TAMAO MUESTRAL 111
5.5.2 ASIGNACIN DE LOS SUJETOS 112
5.5.3 SECUENCIA DEL ESTUDIO 112
5.5.4 MEDICIN BAROPODOMTRICA 115
5.5.5 INTERVENCIN 119

5.6 VARIABLES 123

5.6.1 FACTOR PRINCIPAL 123
5.6.2 VARIABLES INDEPENDIENTES 123
5.6.3 VARIABLES DEPENDIENTES 125

5.7 METODOLOGA ESTADSTICA Y ANLISIS DE DATOS 131

6. RESULTADOS 135

6.1 ANLISIS DESCRIPTIVO 135

6.2 HOMOGENEIDAD DE LOS GRUPOS INTERVENCIN Y CONTROL 137

6.3 ANLISIS BASAL DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES 139

6.4 MODELOS ANCOVA 141

7. DISCUSIN 146

7.1 ANLISIS DE LOS RESULTADOS 152

8. CONCLUSIONES 155

9. BIBLIOGRAFA 157

10. ANEXOS 186

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ndice de abreviaturas

ACh Acetilcolina
ADP Adenosindifosfato
AEE Actividad elctrica espontnea
ANCOVA Anlisis de la covarianza
AREA.A Parte medial de la parte posterior del pi
AREA.B Parte lateral de la parte posterior del pi
AREA.C Parte externa de la parte medial del pi
AREA.D Parte interna de la parte medial del pi
AREA.E Parte medial de la parte anterior del pi
AREA.F Parte lateral (incluyendo dedos del pi) de la parte anterior del pi
ATP Adenosintrifosfato
ATPasa Enzima adenosintrifosfatasa
Avg P1 Promedio de presin en P1
Avg P2 Promedio de presin en P2
Ca Calcio
Carga AP Carga del antepi
Carga RP Porcentaje de carga del retropi
DTP Disfuncin del tibial posterior
ECCA Ensayo clnico controlado aleatorizado
EMG Electromiografa/actividad electromiogrfica
F Peron
FDL Tendn flexor largo dedos
HZ Hercios
IA ndice del arco
IC Intrvalo de confianza
IMC ndice de masa corpoeal
ISAK Internacional Standards of Anthropometric Assessment
M Maleolo medial
MANCOVA Anlisis Multivariante de la Varianza con Covariables

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MMDD Miembro inferior derecho
MMII Miembro inferior izquierdo
ng/ml Nanogramos por mililitros
NS No significativo
NV Neurovascular
Long CoF Longitud de la resultante de las fuerzas de lnea de cada pi
PEMS Estimulacin elctrica muscular percutnea
PENS Estimulacin elctrica nerviosa percutnea
PG Puntos gatillo
PMG Puntos gatillo miofasciales
pg/ml Picogramos por mililitros
P.mx Presin mxima
P.media A Presin media en A
P.media en B Presin media en B
P.media en E Presin media en E
P.media en F Presin media en F
PPM Potenciales de carga en miniatura
PPT Umbral de dolor a la presin
P.Prom Presin promedio
PS Puncin seca
REL Respuesta de espamo local
RM Resonancia Magntica
RPM Rudo de placa motora
RP MPV Porcentaje de carga de variacin de la presin del retropi
RS Sarcoplsmico
SD Desviacin estndar
SDM Sndrome de dolor miofascial
Semipaso Longitud del semipaso
Sup Superficie media de presin detectada
Sup AP Superficie del antepi
Sup RP Superficie de apoyo del antepi
T Tibia

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TA Tendn de Aquiles
TENS Electroestimulacin nerviosa transcutnea
TP Tibial posterior/ Tendn tibial posterio
TSH Hormona estimulande del tiroides
Vel Velocidad del paso

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ndice de figuras e imgenes

Figura 1. Bveda plantar.

Figura 2. Arco interno (AI) y externo (AE).
Figura 3. Transmisin del peso por medio de la articulacin tibio-tarsiana.
Figura 4. Desviacin de los ejes en el individuo con pie plano valgo.
Imagen 1. Marcha en baropodmetro.
Figura 5. Baropodometra en fase esttica.
Figura 6. Baropodometra de paciente con pie plano.
Figura 7. Secuencia de huella plantar en baropodometra dinmica.
Figura 8. Puntos de mxima presin en baropodometra dinmica.
Imagen 2. Hueso navicular.
Imagen 3. Seccin transversal de la extremidad en cadver.
Imagen 4. Anatoma macroscpica de la regin retromaleolar.
Imagen 5. Radiografa lateral del pie, que muestra el colapso del arco
longitudinal
Imagen 6. Pie con principios de disfuncin del tibial posterior.
Figura 9. Esquema de la hiptesis de la crisis energtica.
Figura 10. Registro tpico de la actividad espontnea (AEE) y de las espigas
obtenido en el locus activo de un PG a dos velocidades de barrido
diferentes.
Figura 11. Ciclo de feedback de una hiptesis integrada de 5 6 pasos para
explicar la etiologa de los PG miofasciales.
Imagen 7. Localizacin anatmica del tibial posterior, un corte transversal.
Figura 12. Localizacin del tibial posterior.
Figura 13. PG del tibial posterior y dolor referido.
Figura 14. Diagrama de flujo sujetos estudio.
Imagen 8. Evaluacin en baropodmetro.
Imagen 9. Algmetro utilizado en el estudio.
Imagen 10. Localizacin con presin digital del PG del tibial posterior.
Imagen 11. Medicin con algmetro.
Imagen 12. Puncin seca del tibial posterior.

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ndice de grficos y tablas

Grfico 1. Porcentajes de horas de deporte/semana, por sexos y grupo de

intervencin.
Grfico 2. Medias e IC 95% de la edad, por sexos y grupo intervencin.
Grfico 3. Medias e IC 95% de IMC, por sexos y grupo intervencin.
Grfico 4. Medias e IC 95% de AREA.A por tiempos y grupo intervencin
Grfico 5. Valores medios de AREA.A por tiempos y grupo intervencin.
Grfico 6. Medias e IC 95% de AREA.F por tiempos y grupo intervencin.
Grfico 7. Valores medios de AREA.F por tiempos y grupo intervencin.
Tabla 1. Factores de perpetuacin de los puntos gatillo.
Tabla 2. Criterios de inclusin.
Tabla 3. Criterios de exclusin.
Tabla 4. Equipo baropodomtrico utilizado en el estudio.
Tabla 5. Variable Factor Principal. Grupo control o intervencin.
Tabla 6. Variable independiente edad.
Tabla 7. Variable independiente sexo.
Tabla 8. Variable independiente talla.
Tabla 9. Variable independiente peso.
Tabla 10. Variable independiente ndice de Masa Corporal.
Tabla 11. Variable independiente deporte.
Tabla 12. Variable dependiente Presin mxima.
Tabla 13. Variable dependiente Presin media de la huella.
Tabla 14. Variable dependiente Superficie del antepi.
Tabla 15. Variable dependiente Carga del antepi.
Tabla 16. Variable dependiente Porcentaje de variacin de la presin el
antepi.
Tabla 17. Variable dependiente Superficie de apoyo del retropi.
Tabla 18. Variable dependiente Porcentaje de carga del retropi.
Tabla19. Variable dependiente Porcentaje de carga de variacin de la
presin retropi.
Tabla 20. Variable dependiente Superficie media de presin detectada.

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Tabla 21. Variable dependiente Longitud de la resultante de las fuerzas de

lnea del pie.
Tabla 22. Variable dependiente Velocidad del paso.
Tabla 23. Variable dependiente Longitud del semipaso.
Tabla 24. Variable dependiente Cadencia.
Tabla 25. Variable dependiente Apoyo.
Tabla 26. Variable dependiente Parte medial de la parte posterior del pie.
Tabla 27. Variable dependiente Parte lateral de la parte posterior del pie.
Tabla 28. Variable dependiente Parte externa de la parte medial del pie.
Tabla 29. Variable dependiente Parte interna de la parte medial del pie.
Tabla 30. Variable dependiente Parte medial de la parte anterior del pie.
Tabla 31. Variable dependiente Parte lateral (incluyendo dedos del pi) de la
parte anterior del pie.
Tabla 32. Variable dependiente Presin media en A.
Tabla 33. Variable dependiente Presin media en B.
Tabla 34. Variable dependiente Presin media en E.
Tabla 35. Variable dependiente Presin media en F.
Tabla 36. Variable dependiente Presin media en P1.
Tabla 37. Variable dependiente Presin media en P2.
Tabla 38. Variable dependiente Carga media del pie.
Tabla 39. Homogeneidad de los grupos intervencin y control segn sexo,
edad, IMC y deporte.
Tabla 40. Homogeneidad de los grupos intervencin y control segmentado
por sexos.
Tabla 41. Anlisis basal de las variables dependientes.
Tabla 42. Anlisis basal de las variables de rea de mxima presin.
Tabla 43. Resumen de cada procedimiento Ancova para cada variable.
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 INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

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 INTRODUCCIN

1. INTRODUCCIN

La musculatura voluntaria constituye el rgano ms grande del

cuerpo humano y representa casi el 50% del peso corporal(1). Cualquiera de
estos msculos puede desarrollar puntos gatillo miofasciales (PGM)
capaces de referir dolor y disfuncin motora(2).

Los PGM son extraordinariamente comunes y llegan a representar

un captulo doloroso de la vida de casi todo el mundo en uno u otro
momento. A pesar de ser dolorosos, los PGM no suponen una amenaza
directa para la vida, aunque su dolor puede, y a veces consigue, devastar la
calidad de vida de una persona, afectando a cualquier mbito como puede
ser al deportivo, podolgico, odontolgico, reumatolgico, infantil, dolor
crnico y pudiendo crear un desequilibrio desde nuestra base de
sustentacin, que son los pies, hasta la deambulacin, que es nuestro modo
de desplazamiento, desarrollo y relacin con el entorno y lo que nos
diferencia del resto de especies, la marcha en bipedestacin(3).

Las estructuras que conforman el pie, tiene una funcin fundamental

en la base de sustentacin y en la deambulacin. En la marcha son muchas
las estructuras que intervienen y muchos los msculos susceptibles a sufrir
Punto gatillo (PG). La distorsin en la funcin de estas estructuras pueden
dar lugar a desequilibrios y futuras patologas, desencadenadas desde el pie
y en este mismo(4).

Son diferentes las tcnicas fisioterpicas que se utilizan en el

tratamiento de los PGM, en busca de la eliminacin del dolor y de la
incapacidad que estos PG provocan, ya sea con tcnicas invasivas o no
invasivas, pero con el objetivo de lograr la mxima efectividad y
eliminacin en primer lugar del PG, controlando el dolor, y en segundo

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 INTRODUCCIN

lugar acabar con todos aquellos factores etiolgicos y perpetuadores de los

PG, responsables de la sintomatologa del paciente(5, 6).

Por esta razn, en este estudio utilizamos como tcnica de eleccin,

la puncin seca (PS), que mediante el empleo del uso de una aguja, como
agente fsico, crea un estmulo mecnico en el PG(7) y nos permite alcanzar
la estructura a estudiar, el tibial posterior, que tiene tanta influencia en la
huella plantar(8-10). Un ejemplo de esto es la disfuncin del tibial posterior
(DTP), que est mostrando una incidencia creciente en los ltimos aos(11)
siendo una de las causas ms comunes de pie plano adquirido en el adulto
sano y/o de dolor en la cara medial del tobillo y pie(12). Aunque en ocasiones
hay ya un pie plano preexistente que predispone a la disfuncin(13). El
establecimiento de un diagnstico tan pronto como sea posible y un
tratamiento efectivo, son los factores ms importantes para evitar la ciruga
y poder llevar a cabo un tratamiento menos agresivo(14).

El pie forma parte inseparable de la funcin de apoyo, proporcin y

sostn antigravitatorio del sistema humano, adems es un fiel exponente del
desarrollo evolutivo, de las transformaciones biolgicas y, al mismo tiempo,
un ejemplo de los cambios que las situaciones sociales pueden provocar
sobre los rganos y estructuras del hombre. Por esta razn su estudio y
comprensin son indispensables para garantizar la salud de todas las
personas.

La marcha bipodal es una caracterstica del ser humano y de su

evolucin. Es la manera habitual que tiene para desplazarse y poder as
relacionarse. Durante su ejecucin, el peso del cuerpo es soportado de
manera alternativa por las extremidades inferiores. Ms que el desarrollo de
un reflejo innato, la marcha es un proceso aprendido, por lo que cada
persona muestra en su desarrollo caractersticas propias que son
determinadas por factores como: talla, peso, sexo, longitud de las
extremidades, integridad neurolgica y capacidad muscular(15). Es por todo

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 INTRODUCCIN

esto, la importancia que tiene el conocimiento de la marcha y el apoyo y el

continuo estudio de los factores que en ellos intervengan.

1.1 LA MARCHA HUMANA

Al intervalo comprendido entre dos choques de taln sucesivos de un

mismo pie, se le conoce como CICLO DE LA MARCHA. Estando
formado un ciclo por dos pasos. En una zancada cada pie pasa por una fase
de apoyo y una fase de oscilacin(16).

De este modo el ciclo de la marcha se divide en:(17)

Perodo de apoyo: es la parte del ciclo de la marcha en que el

pie contacta con el plano de apoyo. Comienza cuando el taln
choca con el suelo y termina con el despegue del antepi.
Representa aproximadamente un 60% del ciclo.
Perodo de oscilacin: es la parte del ciclo de la marcha en que
el pie no contacta con el suelo, comienza tras el despegue del
antepi y finaliza cuando el taln vuelve a contactar con el plano
de apoyo. Representa, aproximadamente, un 40% del ciclo de la
marcha.
Doble apoyo: Parte del ciclo en que ambos pies contactan con el
suelo.
Apoyo unilateral: un solo pie se encuentra en contacto con el
suelo, mientras que el otro se halla en perodo de oscilacin o
balanceo.

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 INTRODUCCIN

La marcha tambin est caracterizada tambin por otros

(18)
parmetros:
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Velocidad de la marcha: distancia que recorre el cuerpo hacia

delante por unidad de tiempo. Se mide en centmetros o metros
por segundo.

Cadencia de la marcha: nmero de ciclos o pasos por unidad de

tiempo. Se suele medir en ciclos o pasos por minuto.

Longitud de la zancada: es la distancia entre dos choques de

taln consecutivos de un mismo pie. Se mide en centmetros o
en metros

Longitud del paso: distancia entre ambos pies cuando stos

contactan con el suelo. Se mide en centmetros. Si la longitud
del paso es normal e igual en ambos lados el ritmo de marcha
ser normal y armnico.

Anchura del paso: separacin lateral entre los apoyos de ambos

pies. Se mide en centmetros.

ngulo del paso: es el ngulo entre la lnea media del pie y la

direccin de progresin.

Choque del taln: momento en que el taln contacta con el

suelo. Marca el principio y el final del ciclo.

Despegue del dedo gordo: momento en que el dedo gordo deja

de contactar con el suelo. Marca el final del perodo de apoyo y
el comienzo del perodo de oscilacin.

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 INTRODUCCIN

1.1.1 CINEMTICA DE LA MARCHA

En el anlisis cinemtico de la marcha tiene una gran importancia el

estudio de las variaciones angulares de las distintas articulaciones, cuya
movilidad es imprescindible para el normal desarrollo de la
(19)
deambulacin .

Movimiento de los miembros inferiores:

El Pie y el tobillo:

Durante la marcha la bveda plantar sufre deformaciones y

sobrecargas que ponen en evidencia el papel amortiguador elstico de la
bveda(20).

a. Articulacin tibiotarsiana:

Cuando la extremidad inferior que se encuentra en oscilacin est a

punto de contactar con la superficie de apoyo a travs del taln, el tobillo se
encuentra en posicin neutra o en ligera dorsiflexin. En esta posicin se
produce el choque del taln. A continuacin el resto del pie apoya sobre el
suelo y la articulacin del tobillo se coloca en flexin plantar de forma
pasiva(21). En la fase de despegue se produce una flexin plantar activa.
Durante la fase de oscilacin se encuentra en posicin neutra hasta un nuevo
choque de taln.

b. Articulacin subastragalina:

Tras el contacto de taln el pie comienza un movimiento de

eversin, cuyo mximo, de 4 a 6 se produce al comienzo de la fase media
de apoyo, que corresponde al primer 14% del ciclo de la marcha. A partir de

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 INTRODUCCIN

este momento, el movimiento cambia de direccin hasta la inversin

mxima, que coincide con el 52% del ciclo. Vuelve a la posicin neutra
durante la oscilacin(17).

c. Articulacin mediotarsiana:

Se ha observado un movimiento de aplanamiento y recuperacin del

arco durante la marcha. El aplanamiento se produce en la fase media de
apoyo y se recupera cuando se eleva el taln.

d. Articulaciones metatarsofalngicas:

En el choque de taln estas articulaciones presentan unos 25 de

flexin dorsal. Cuando se apoya todo el pie estn en posicin neutra y se
recupera la flexin dorsal en el momento del despegue del antepi, unos 21
mientras los dedos permanecen en contacto con el suelo y puede aumentar
hasta los 55 durante la fase de oscilacin(22).

1.1.2 PAPEL DEL PIE EN LA FASE DE APOYO

El pie dinmico no se puede comprender observando el esqueleto

seo, porque los 22 huesos que lo componen deben estar sujetos por los
tendones largos y las aponeurosis del esqueleto fibroso.

El pie acta a la vez como un resorte de lmina, dejndose

comprimir, y como un amortiguador hidrulico disipando una parte de las
presiones. Por ello, ha sido comparado con un amortiguador de impacto.
Para cumplir eficazmente su funcin, el pie debe ser flexible. La carga,
determina, en las pequeas articulaciones, movimientos complejos de
deslizamiento y de rotacin en los tres planos del espacio.

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 INTRODUCCIN

El pie sabe restituir una parte de compresin a la que est sometido,

lo cual lo asemeja a un resorte libre de compresin. La analoga mecnica
no es perfecta, pero el pie se comporta como un resorte amortiguador de
lmina.

Los tendones y aponeurosis son estructuras con potencial elstico.

El pie, estructura deformable, es sujetado por tendones extensibles que se
dejan estirar y absorben, en parte, la carga. Los tendones y aponeurosis
almacenan una parte de la energa producida por el aplastamiento y la
restituyen al final de la fase de apoyo, reduciendo as el trabajo de los
msculos. Entre los tendones, se ha demostrado la importancia del tibial
posterior(23).

Los msculos por su parte, poseen una viscoelasticidad que les

permite frenar el movimiento y atenuar la onda de choque(24).

1.1.3 ANLISIS CINTICO: ACTIVIDAD ELCTRICA MUSCULAR

DURANTE LA MARCHA

Actividad Muscular en la Iniciacin del Paso

Tanto el miembro inferior derecho (MID) como el miembro inferior

izquierdo (MII), desde el momento de reposo en bipedestacin hasta el
inicio del paso, tendr que realizar diferentes tareas para que esto sea
posible.

Para todo lo referente a la descripcin de las fases del inicio de la

marcha, se considerar la actividad de un sujeto normal que acta
espontneamente tras una seal de partida, teniendo en cuenta que el pie
derecho es el primero que se separa del suelo.

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 INTRODUCCIN

En posicin bpeda cmoda, la lnea de gravedad pasa por delante de

las articulaciones tibiotarsianas. La tibia debera caer entonces en flexin
dorsal respecto al pie si no la retuviera la accin del sleo. Esta actividad
latente del sleo es permanente y subcortical(17).

Algunos estudios sobre el inicio de la marcha en el hombre,

registraron que el primer movimiento es una flexin dorsal de la tibia sobre
el pie, es decir, la tibia bascula ligeramente hacia delante a partir del
astrgalo todava inmvil. La superposicin de la accin de los dos pies
muestra que el inicio del paso no es debido a una propulsin del cuerpo por
el pie: el cuerpo cae hacia delante cuando todava los dos pies estn fijos en
el suelo.

En los dos miembros inferiores, el paso empieza, antes que cualquier

desplazamiento angular, por una repentina reduccin de la actividad
electromiogrfica (EMG) del gemelo y del sleo. Esta disminucin de la
actividad provoca un desequilibrio de la pierna sobre el pie, aumentado por
una intensa descarga del tibial anterior(25).

Actividad Muscular del Miembro en Fase de Oscilacin (MID)

Despus de la orden de caminar, se produce una brusca disminucin

de actividad del sleo y del gemelo interno. A esta relajacin sigue un
importante aumento de la actividad EMG del msculo tibial anterior. Luego,
aumenta la actividad del trceps sural, probablemente para frenar o limitar el
avance de la pierna, mientras disminuye levemente da del tibial anterior. A
la inversa, antes de que los dedos de los pies dejen el suelo, la tensin activa
aumenta en el tibial anterior y disminuye la del trceps sural. El peroneo
lateral largo acopla su actividad a la del trceps sural para estabilizar el pie.

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 INTRODUCCIN

Al inicio de la primera oscilacin del MID todos los msculos estn

al mnimo nivel de actividad, excepto el vasto medio del cudriceps, con el
fin de evitar una gran flexin de rodilla.

Al final de la oscilacin existe una contraccin simultnea de

flexores y extensores de la rodilla y de flexores dorsales del tobillo, que
lleva directamente a la primera fase de carga del MID(26).

Actividad Muscular del Miembro Inferior en Fase de Apoyo

(MII)

Este miembro garantizar el primer apoyo monopodal despus de la

seal de marcha. Se observa actividad de los msculos posteriores de la
pierna, de forma que reducen la dorsiflexin, ajustan la longitud total del
miembro inferior y evitan la cada hacia delante del centro de masa de todo
el cuerpo(27).

Como al final de la fase de carga del miembro inferior derecho, el

gemelo interno y el sleo aumentan su actividad mientras que
recprocamente el tibial anterior disminuye la suya. La actividad del gemelo
interno y del sleo es mxima justamente antes del despegue del taln.

Al despegar el taln, se produce una brusca disminucin de la

actividad de los msculos posteriores, con lo cul aumenta la del tibial
anterior.

Actividad Muscular durante la Marcha

Del 0% al 15%: contacto del taln con el suelo y fase de carga.

El tobillo presenta una flexin dorsal. Se trata principalmente del

tibial anterior, el extensor comn de los dedos y del extensor propio del

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 INTRODUCCIN

primer dedo, que se contraen enrgicamente para amortiguar el choque

producido por la aplicacin contra el suelo de la masa representada por el
centro de gravedad(28).

La accin amortiguadora se realiza por una contraccin isotnica

excntrica de los msculos del compartimento anterior (tibial anterior,
extensor largo comn de los dedos, extensor largo del primer dedo y el
peroneo anterior), que frena la cada del antepi.

El tibial anterior acta dos veces durante el ciclo de la marcha. Por

una parte, levanta el pie al principio de la fase de oscilacin; durante el paso
del miembro inferior bajo el cuerpo, es inactivo. Por otra parte, al final de
la fase de relajacin, antes que el taln toque el suelo, aparece una segunda
fase de actividad; se prolongar hasta el 7% del ciclo siguiente. Esta
segunda fase tiene una doble accin: del 80% al 100%, el tibial anterior
sostiene el pie a 90 sobre la pierna; del 0 al 7%, frena la proyeccin del pie
sobre el suelo(26).

Tan pronto como el pie toca el suelo, el tibial posterior asume su

papel de estabilizador lateral controlando la parte interna(27). Durante el
contacto con el suelo, en apoyo unipodal, la pierna no queda directamente
vertical sobre el astrgalo, sino que forma con ste un ngulo
aproximadamente de 10, con el fin de evitar la cada lateral de todo el
cuerpo el tibial posterior participa con una contraccin isotnica excntrica
estabilizando la tibia.

Los msculos del compartimento posterior ejercen un papel como

estabilizadores de la rodilla en extensin en el apoyo unipodal(27).

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 INTRODUCCIN

Del 15% al 40%: pie sobre el suelo.

El tobillo se flexiona dorsalmente, la rodilla se extiende y la cadera

se extiende. Habiendo tomado contacto con el taln y despus con toda la
planta del pie, el sujeto se halla en equilibrio monopodal.

Cuando el pie est plano sobre el suelo, con el tronco inclinado hacia
delante por la progresin, los msculos ms importantes son, por este
orden(27, 29-31):

1. Sleo.
2. Tibial posterior.
3. Deltoides glteo.

Del 40% al 50%: despegue del taln.

Esta etapa se caracteriza por una intensa actividad de los msculos

flexores plantares que actan sobre el tobillo. El tobillo permanece neutro o
bien el movimiento de dorsiflexin se acenta ligeramente por un
desplazamiento angular de la pierna.

Los puntos de insercin del trceps sural se aproximan cuando el

taln comienza a despegarse del suelo y la rodilla tiende a la flexin, de este
modo eleva la parte posterior del pie. Los otros msculos posteriores de la
pierna son accesorios de esta accin.

Del 50% al 60%: despegue de los dedos del pie o prebalanceo.

En el tobillo se produce una flexin plantar. Los msculos

posteriores de la pierna continan su accin manteniendo la angulacin del
tobillo y luego cesa su actividad(27).

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 INTRODUCCIN

La propulsin del sujeto hacia delante se realiza ligeramente en

diagonal, lo cual explica la actividad del compartimento externo (peroneo
lateral largo y peroneo lateral corto) de la pierna en este estadio. Adems, la
contraccin del trceps sural tiende a llevar al pie hacia un movimiento de
inversin, por su traccin sobre el calcneo medialmente respecto al eje de
rotacin de la articulacin subastragalina. Por lo tanto, la actividad de los
peroneos es importante para garantizar el equilibrio del pie.

Existe actividad del tibial anterior, extensor comn de los dedos y

extensor propio de primer dedo, encargados de levantar el pie para el
paso(27, 29, 31).

Del 60% al 75%: avance del miembro inferior oscilante.

En este estadio el miembro inferior alcanza su mnima longitud,

flexionndose las articulaciones de la cadera y de la rodilla, mientras el
tobillo realiza una dorsiflexin. El peso del cuerpo del sujeto es soportado
totalmente por el miembro inferior opuesto.

Al final de esta fase, slo estn activos el tibial anterior, extensor

comn de los dedos y el extensor del primer dedo. En este estadio, su
funcin es elevar el antepi(27, 29).

Del 75% al 100%: extensin total de la rodilla.

El miembro inferior oscilante se adelanta y el esqueleto se coloca en

posicin de mayor longitud posible para alcanzar el suelo antes que el
cuerpo, mientras que el miembro contralateral est en la fase de apoyo
unipodal.

#"!

!
!
 INTRODUCCIN

Hay actividad de los msculos del compartimento anterior (tibial

anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo),
manteniendo el pie en dorsiflexin y, por otra parte, se preparan para
amortiguar el choque durante el contacto del taln con el suelo, en el 100%
del ciclo de la marcha.
!
!

1.1.4 PRESIN PLANTAR DURANTE LA MARCHA

Existen muchos estudios sobre la distribucin de las presiones

durante la marcha, los cuales presentan valores muy distintos.
Probablemente esto ocurre por los diferentes mtodos y tcnicas utilizados
en cada uno de ellos. En general, se describe que el peso que llega al suelo
durante la marcha no es uniforme, sino que vara dibujando ondas, con dos
picos de presin; uno de ellos coincide con el contacto del taln y el otro
con el despegue.

Para poder describir las presiones que se generan en el pie durante la

marcha, normalmente los autores dividen la planta del pie considerando las
zonas de mayor inters biomecnico. Se suele aceptar que la mxima
presin local de todo el pie se registra en el taln y esto se produce durante
su contacto inicial con el suelo(32), aunque hay autores como San Gil Sorbet
et al.(33) que indican que la principal zona de apoyo es el antepi. Grundy et
al.(34) describen que la mxima presin ocurre en el momento en que
tambin contacta el borde lateral de las cabezas metatarsianas. Todos
concuerdan que conforme avanza el peso del cuerpo a la zona central del
taln y aumenta la superficie de apoyo, la presin disminuye.

Los valores de presin en los distintos estudios son muy variables(35,

36)
, por lo cual no existe ninguno que pueda definir con exactitud el valor de
las presiones en el taln durante la marcha. Claro est, que s se indica que
las zonas de presin son bastante parecidas a las encontradas en esttica. Las

##!

!
!
 INTRODUCCIN

diferencias son la aparicin de nuevas reas y el aumento de la superficie de

la zona central de la regin posterior del taln.

A pesar de que para Morton y para Rozema(36) et. al. es el primer

metatarsiano el que presenta mayor presin seguido del segundo, la mayora
de los autores(37-39) describen una mayor presin en las cabezas del segundo
y tercer metatarsiano, alcanzndose en estos puntos entre el 60% y el 100%
del valor de mxima presin, en el impacto del taln. Es importante resaltar
como el apoyo terminal sobre la primera cabeza metatarsiana y el dedo
gordo es esencial para la marcha, ya que constituyen el punto de apoyo para
que los msculos flexores ejerzan su fuerza propulsora(35).

Todas estas diferencias entre los datos aportados por los distintos
autores indican que no existe un nico patrn de distribucin de las
presiones plantares(32). Aunque a partir de la investigacin de Hughes et
al.(40) se proponen cuatro patrones normales que varan segn diferencias
individuales:

1. Patrn medial: mayor apoyo en el tercero, seguido muy de

cerca por el primero y segundo metatarsiano.
2. Patrn medial-central: mayor apoyo en el segundo y tercero
metatarsiano, seguido del primero.
3. Patrn central: mayor apoyo en el segundo y tercer
metatarsiano, seguido del cuarto.
4. Patrn central-lateral: mayor apoyo del tercero, cuarto y
quinto metatarsiano.

Para el mediopi se acepta, en general, que no cumple ningn papel

en la transferencia del peso del taln al antepi(36).

Con relacin a la valoracin del tipo de pie, en general, se sabe que,

si se deseara determinar por medio del anlisis de su huella plantar, no es lo

#$!

!
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 INTRODUCCIN

mismo hacerlo con un anlisis esttico que con uno dinmico, pues durante
la marcha la apreciacin de alguna patologa no es muy representativa.
Parece ser que la huella plantar al establecerse habitualmente de forma
esttica, no tiene concordancia con el comportamiento dinmico del pie, el
cual puede mostrar patologas no perceptibles en la posicin esttica(41).

1.1.5 BVEDA PLANTAR

El pie del ser humano, con sus 28 huesos, 55 articulaciones,

mltiples ligamentos y msculos, es una estructura perfectamente adaptada
para cumplir con las mltiples exigencias de apoyo y locomocin del cuerpo
humano, as como para la realizacin de los movimientos ms complejos.

La disposicin de todos los huesos del pie entre si, forma una bveda
en la parte media del pie que le da una gran resistencia para la carga de peso
y el esfuerzo. Para conseguir esto, se apoya en tres puntos que se conocen
como trpode podlico(42).

Estos tres puntos de apoyo son: la cabeza del primer metatarsiano, la

cabeza del quinto metatarsiano y la apfisis del calcneo. Estos puntos de
apoyo estn comprendidos en la zona de contacto con el suelo formando lo
que se denomina impresin o huella plantar.

De estos puntos se desprende la formacin de tres arcos, a saber: el

arco externo, el arco transverso o anterior y el arco interno o longitudinal, el
cual es el ms largo y alto, adems de ser el ms importante de los tres,
tanto desde el punto de vista esttico como dinmico. El arco longitudinal
interno es el nico visible clnicamente (Figura 1)(43).

#%!

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 INTRODUCCIN

Figura 1. Bveda plantar (segn Kapandji. Fisiologa articular. Ed Mdica Panamericana.

1999. Pag 229)(21). La bveda plantar no forma tringulo equiltero pero posee tres arcos y
tres puntos de apoyo.

El arco longitudinal o interno comprende cinco huesos que son: el

primer metatarsiano, que slo descansa en el suelo en el punto de apoyo de
su cabeza; la primera cua, que no tiene contacto con el suelo; el escafoides
tarsal, al cual se le considera como el hueso clave en la formacin de la
bveda plantar y que en la edad adulta promedia una elevacin de 15 a 18
mm por encima del suelo; el astrgalo, que es el que se encarga de distribuir
a travs de la bveda los impulsos provenientes de la pierna; y por ltimo, el
calcneo, que descansa sobre el suelo por su extremo posterior.

El arco externo incluye a tres huesos: el quinto metatarsiano, sobre

cuya cabeza descansa el apoyo anterior; el cuboides, que se encuentra en
suspensin y sin contacto con el suelo, y el calcneo cuyas tuberosidades
posteriores constituyen el punto de apoyo posterior. Este arco es mucho ms
rgido que el arco interno, lo que le permite transmitir adecuadamente el
impulso motor del trceps sural, potenciado en su mayor parte por el gran
ligamento calcneo-cuboideo plantar, cuyos fascculos profundo y
superficial impiden que las articulaciones calcneo-cuboidea y cuboideo-
metatarsiana se entreabran por su parte inferior bajo la influencia del peso
del cuerpo(21).

#&!

!
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 INTRODUCCIN

El arco anterior o transverso tiene como puntos de apoyo las cabezas

del primer y quinto metatarsiano, con lo cual las cabezas de los otros tres
metatarsianos normalmente no tienen contacto con el suelo. Sin embargo, en
muchas patologas en las que existe un desequilibrio entre los msculos
intrnsecos del pie, se ocasiona el aplanamiento de este arco, lo que
contribuye a la formacin de los dedos en garra y a la aparicin de
callosidades plantares de dolor variable (Figura 2).

Figura 2. Arco interno (AI) y externo (AE) (segn Kapandji. Fisiologa articular. Ed
Mdica Panamericana. 1999. Pag 233)(21) La transmisin de los impulsos mecnicos se lee
en la disposicin de las trabculas seas. AI) Arco interno y AE) Arco externo
(respectivamente).

El arco interno conserva su concavidad gracias a los ligamentos y a

los msculos que actan como tensores, principalmente el tibial posterior, el
peroneo lateral largo, el flexor del primer dedo y el aductor del mismo. Por
el contrario, el extensor propio del primer dedo as como el tibial anterior
tienden a aplanarlo(44).

La distribucin de la carga sobre los tres puntos de apoyo del pie no

es uniforme; se considera que en posicin erguida, vertical e inmvil, el
peso se distribuye en un 50% hacia el calcneo y el otro 50% se divide: un
tercio sobre el apoyo anteroexterno y los dos tercios restantes sobre el apoyo
anterointerno.

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!
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 INTRODUCCIN

Los arcos sufren modificaciones por el efecto de la carga,

principalmente el arco longitudinal, el cual puede descender tanto por
laxitud de los ligamentos como por falta de tensin muscular, lo que
ocasiona un desplazamiento de la cabeza del astrgalo hacia adentro, el eje
del pie posterior se desva hacia adentro, mientras que el eje del pie anterior
lo hace hacia afuera, el pie posterior gira en aduccin-pronacin y ligera
extensin mientras que el pie anterior efecta una desviacin en flexin-
abduccin-supinacin, lo que genera el pie plano valgo elstico de la
infancia(45).

En el arco externo tambin se producen desplazamientos verticales

del calcneo. El cuboides, por su parte, desciende junto con la estiloides del
quinto metatarsiano con un retroceso del taln y avance de la cabeza del
quinto metatarsiano. El arco anterior o transverso se aplasta y se extiende a
cada lado del segundo metatarsiano. La distancia entre los metatarsianos
aumenta significativamente, de modo que esta distancia se ensancha
aproximadamente 12 mm en el pie adulto bajo carga(20).

Los ligamentos articulares son los elementos estticos del pie que
mantienen unidos los distintos huesos entre s para darle soporte a los arcos.
La estabilidad esttica la dan los ligamentos, mientras que la estabilidad
dinmica es generada por los msculos, que proporcionan resistencia y
movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas eversoras con las
inversoras, el pie conserva un buen balance y por tanto la altura fisiolgica
de sus arcos.

La transmisin del peso se hace por medio de la articulacin tibio-

tarsiana desde donde se distribuye hacia los 3 puntos de apoyo identificados
con la cruz en negro (Figura 3).

#(!

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!
 INTRODUCCIN

En el caso del pie plano, la parte posterior del pie gira en aduccin y
pronacin (flecha inferior) y la parte anterior del pie gira en flexin,
abduccin y supinacin (flecha superior) (Figura 4).

Figura 3. Transmisin del peso por medio de la Figura 4. Desviacin de los ejes en el
articulacin tibio-tarsiana (segn Kapandji. individuo con pie plano valgo (segn
Fisiologa articular. Ed Mdica Panamericana. Kapandji. Fisiologa articular. Ed
1999. Pag 237)(21) Mdica Panamericana. 1999. Pag
(21)
237)

1.1.6 MTODOS DE EVALUACIN DE LA MARCHA

El estudio del movimiento y de la marcha ha interesado desde

tiempos remotos, pero en la antigedad el hombre slo dispona de su
capacidad de observacin. En el ltimo siglo la evolucin de las tcnicas de
anlisis de la marcha ha experimentado su mayor desarrollo, principalmente
desde la introduccin de programas informticos que proporcionan datos
numricos y grficos y permiten la realizacin de diferentes estudios de la
marcha normal y patolgica, de los factores que pueden modificarla,
etc.(46).

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!
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 INTRODUCCIN

Para el estudio de la marcha existen diferentes tcnicas, entre las

cuales podemos destacar los mtodos cinemticos que estudian la dinmica
del movimiento, sin ocuparse de las fuerzas que las originan y los mtodos
cinticos que estudian las fuerzas que se producen durante la marcha.

Entre los mtodos cinemticos est la inspeccin, en la cual, a travs

de la simple observacin se realiza la valoracin del sujeto mientras
deambula, utilizando el pasillo de espejos de Ducroquet(47), lo cual hace la
observacin ms objetiva. En la actualidad, la inspeccin se ha visto
auxiliada por diferentes mtodos como la fotografa, la cinematografa, el
video, los acelermetros y los captores plantares entre otros medios, que nos
ayudan a obtener un estudio ms detallado y preciso de los movimientos que
ocurren durante la marcha.

Los mtodos cinticos utilizan para su estudio plataformas que

registran las fuerzas que se ejercen sobre el suelo durante la marcha,
captores fijos al pie y baropodmetros que analizan las presiones ejercidas
en cada punto de la planta del pie a travs de una plataforma.

Fue a finales de los aos 80, cuando aparecieron sistemas

informticos que permitieron importantes mejoras de los registros y anlisis
de los datos obtenidos hasta el momento, con la aparicin de los sistemas de
baropodometra ptica y electrnica(48)

A partir de 1986 se comercializ un sistema de baropodometra

electrnica: EMED System(48).

En 1990 se desarroll en Italia el PODYNAMIC System que es una

plataforma con presocaptores protegidos por una capa de caucho(48).

En 1992 Rose et al, emplearon el sistema F-SCAN que es una

plantilla de 960 sensores. Mediante esta tcnica se detecta, visualiza y graba
la presin plantar durante la marcha(49). En este mismo ao Nevill describi

#*!

!
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 INTRODUCCIN

el sistema GAITSCAN que es empleado por Akhlaghi en 1994. Emplea 8

traductores en cada plantilla formados por una lmina de discreta
piezoelectricidad. Se obtienen buenos resultados pero el inconveniente es
que hay que fabricar una plantilla para cada individuo lo que limita mucho
su uso clnico. En 1993 se desarroll una plataforma compuesta por
sensores piezorresistivos que permiti medir las presiones plantares con una
alta resolucin y se desarrolla el PODOTRACK, sistema sencillo para
detectar anomala de los apoyos(48).

1.1.6.1 La baropodometra

Este mtodo ha experimentado grandes avances en los ltimos 20

aos gracias a un proceso de investigacin continua y al desarrollo de
mejores programas y plataformas de presiones realizadas principalmente en
Italia y en otros pases de Europa(50). Son muchos los modelos que han sido
desarrollados usando esta tecnologa. El comn denominador de estos
equipos es cuantificar la presin aplicada sobre la planta del pie,
utilizndose esta informacin en procedimientos de diagnstico, tratamiento
y evaluacin clnica de un paciente. Las mediciones efectuadas con el
sistema de Baropodmetro Electrnico son precisas, instantneas y
repetibles, por lo que permiten evaluar la ortosttica y la funcionalidad del
paciente (examen esttico, dinmico y estabilomtrico).

$+!

!
!
 INTRODUCCIN

Imagen 1. Marcha en baropodmetro. (Fuente propia).

Permite estudiar la marcha desde el punto de vista cintico,

pudiendo ser complementado con mtodos cinemticos (video) para un
anlisis ms completo. El anlisis del paso mediante aparatos como los
baropodmetros (Imagen 1) permite conocer las presiones que se ejercen en
cada uno de los puntos de la superficie plantar, tanto en forma esttica como
dinmica. Permite tambin visualizar en tiempo real, durante el desarrollo
del paso(51).

En la fase esttica el baropodmetro registra la imagen de la huella

plantar, se define la localizacin del baricentro, as como los puntos
mximos de presin para cada extremidad y la reparticin de cargas entre el
antepi y el retropi (Figura 5).

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!
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 INTRODUCCIN

Figura 5. Baropodometra en fase esttica(50) .

La fase dinmica representa el aspecto ms importante e innovador

del anlisis instrumental, puesto que permite visualizar el registro
consecutivo en funcin del tiempo, de todos los datos relativos al pie
durante el desarrollo del paso normal. Durante la fase dinmica es posible
adems registrar la superficie que se abarca entre cada paso, la presin
mxima ejercida en cada fase individual durante el desarrollo del paso, la
velocidad de movimiento del pie en cada fase y la fuerza ejercida por el
peso durante las fases de apoyo y de impulso.

Esto nos permite realizar un procedimiento que mide la distribucin

de las presiones plantares en posicin erecta, ya sea en fase esttica o
dinmica proporcionndonos los valores de las presiones en colores, el
punto de mxima presin, la superficie de apoyo y el baricentro corpreo o
centro de presin proyectado al interior del polgono de apoyo (la
proyeccin del centro de gravedad a la huella plantar).

Los valores de las presiones son expresados en g/cm2 y permiten leer

el mapa plantar, posibilitando y evidenciando su relacin con el pie normal.

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!
!
 INTRODUCCIN

Figura 6. Baropodometra de paciente con pie plano (50) .

La grfica para investigar dinmicamente el baricentro proyectado al

piso se puede considerar normal si se origina en el tercio posterior del
retropi, se adelanta desplazndose en direccin del quinto metatarsiano,
pasando despus sobre el cuarto, contina sobre el tercero, segundo y
termina en el dedo gordo. Cualquier alteracin de este patrn puede
considerarse el reflejo de un proceso patolgico (Figura 6).

El anlisis de la deambulacin permite examinar en forma sucesiva

los distintos momentos de apoyo, con visualizacin del centro de presin de
cada pie en cada instante de la accin (Figura 7) y el correspondiente
resultado del paso. La imagen se presenta no slo globalmente (Figura 8)
sino tambin recompuesta en imagen promedio de las distintas dinmicas
realizadas en el paciente, con valores correspondientes a todo el ciclo del
paso, con tiempos de inicio/desprendimiento/vuelo, velocidad de
desplazamiento, pasos por minuto, longitud del paso, superficies, cargas,
curvas pico, valores de geometra del baricentro, etc.

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 INTRODUCCIN

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Figura 7. Secuencia de huella plantar en baropodometra dinmica (Fuente propia).!

Figura 8. Puntos de mxima presin en baropodometra dinmica. (Fuente propia).

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 INTRODUCCIN

1.1.6.2 Uso de la baropodometra

La baropodometra como mtodo de medicin de las presiones

plantares, se ha utilizado en muchos estudios, en diferentes mbitos, como
se resume a continuacin; un claro ejemplo de estudio sobre medicin
dinmica, es el de A. Martnez Nova(41) , que evala las presiones plantares
de sujetos sanos mediante baropodometra. Sus resultados fueron que los
picos de presin ms elevados se encontraron en el antepi, seguidos del
retropi y por ltimo en el mediopi. En relacin a la presin media, el
porcentaje de apoyo del taln es del 46,4 %, el del mediopi de un 12 % y el
del antepi de un 41,6 %.

En otro estudio dinmico de Putti AB(39) comprob que en los

hombre, el rea de contacto fue significativamente mayor en todas las
regiones del pie en comparacin con las mujeres, dndose la fuerza mxima
en taln, 1 y 3 cabeza de los metatarsianos. No hubo diferencia en los pico
de presin segn sexo, pero si en el rea de contacto del pie.

Se ha valorado la eficacia de los tratamientos quirrgicos al permitir

comparar objetivamente entre un estado preoperatorio y despus del
procedimiento, lo que ha dado oportunidad a mejorar las tcnicas, no slo
en ciruga de pie y tobillo, sino tambin en ciruga de rodilla y columna(37,
38)
.
Con estos estudios se pueden mejorar las rtesis y valorar la eficacia
del tratamiento quirrgico y conservador(52).

Chan G(53) y Charles YP(54), utilizaron el baropodmetro para

estudiar los patrones de distribucin de la presin plantar antes y despus de
la correccin quirrgica de los pies cavovaros en nios y llegaron a la
conclusin que aunque la deformidad del pie se corrige en los trastornos
neuromusculares, la distribucin de la presin no se normaliza.

$&!

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 INTRODUCCIN

Se le ha encontrado un valor pronstico, en especial en el estudio de

las alteraciones del pie plano valgo del nio(55).

Los estudios realizados con baropodmetro, mediante el

conocimiento de las presiones plantares ayudan a la innovacin para el
diseo de aparatos ortopdicos, plantillas, calzado As sucede en el
trabajo de Lawrence A. Lavery, en su estudio para la realizacin de
plantillas viscoelsticas en el caso del pie diabtico(56) o en el estudio de
Marc R. Sarnow, para conseguir un calzado ms adecuado para estos
casos(57). En los pacientes diabticos con alteraciones sensitivas es de gran
ayuda, ya que se pueden localizar las zonas de mayor presin y realizar la
descarga adecuada para evitar lesiones(58).

La medicina deportiva ha encontrado en esta tecnologa una

herramienta til para evaluar el desarrollo de los atletas en diferentes
disciplinas y mejorar su desempeo, as como la prevencin de lesiones. Se
utiliza como un complemento en los programas de rehabilitacin donde se
evala la eficacia del tratamiento y permite la modificacin del mismo para
obtener un mejor resultado. La baropodometra junto con sistemas
optoelectrnicos (video y escaneo de huella plantar) permite realizar
estudios de postura y finalmente, a travs de la informacin obtenida por el
estudio se tiene la posibilidad de realizar una plantilla tecnolgica que
permita una adecuada distribucin de la carga y la correccin de una gran
cantidad de problemas que se manifiestan en el pie(59).

En cuanto al estudio y manejo de las metatarsalgias y las talagias, ya

sean primarias o secundarias, se ha logrado un avance sustancial en cuanto a
la precisin en el diagnstico. Se hizo una correlacin entre el tipo de pie y
la huella plantar a travs de la baropodometra. Actualmente, la metodologa
de estudio ms recomendada para las metatarsalgias es la baropodometra
electrnica gracias a su precisin en las evaluaciones ya sea en un sentido
cualitativo como cuantitativo de las cargas tanto en esttica como en

$'!

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 INTRODUCCIN

dinmica en fase clnica pero tambin preclnica, con las relativas

repercusiones positivas en el aspecto clnico-diagnstico y teraputico que
se derivan del mismo. El objetivo del estudio fue el de verificar la
confiabilidad, la sensibilidad y la especificidad de la baropodometra en las
metatarsalgias. El uso del baropodmetro, como un instrumento
coadyuvante en las observaciones clnicas y de las revelaciones
radiolgicas, podoscpicas e instrumentales en general, nos ha permitido un
control electrnico de las patologas metatarsales en condiciones estticas y
dinmicas con la exacta obtencin de las cargas de las cabezas metatarsales.
Tras este estudio, los autores concluyen que los pacientes con sobrecarga
sintomtica adoptan una estrategia de marcha determinada por el dolor(60).

A. J. M Prez Garca(61) en su estudio sobre el apoyo metatarsal,

llega a la conclusin, como recoge Viladot en sus libros(32, 62), que no existe
un apoyo esttico riguroso, basta modificar la posicin de la planta del pie
para que cambien los msculos contrados. El pie al ser dinmico y
funcional en el apoyo, la plataforma permite diferenciar el peso transmitido
de la carga puntal ejercida por cada metatarsiano, comprobando que todos
los metatarsianos participan en el apoyo del antepi, aunque en este estudio,
predomine la carga (g/cm2) por los metatarsianos centrales.

El manejo del pie reumtico ha sido de gran ayuda para conocer las
zonas de mayor presin y las alteraciones dinmicas de estos pies
severamente lesionados. Esto ha permitido planear de manera ms acuciosa
el procedimiento quirrgico. Mediante estudio baropodomtrico se puede
observar si se alcanz los objetivos que se trazaron inicialmente en la
planeacin quirrgica y adems se puede realizar una plantilla de descarga
como complemento al tratamiento, As disminuye la aparicin de zonas de
hiperpresin y una mejor descarga del pie. En la prctica clnica este mtodo
ha sido de gran utilidad en el tratamiento y control del pie reumtico, ya que
permite contar con un registro baropodomtrico de la evolucin de este
padecimiento(63).

$(!

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 INTRODUCCIN

Otros estudios dinmicos revelan que en pacientes con alteracin del

pie por artritis reumatoide, la sensibilidad plantar se ve alterada(63).

El estudio de la funcin dinmica del pie en acciones como la

marcha y la carrera es un tema frecuentemente analizado en el mbito
cientfico. Alguno de estos trabajos se han centrado en determinar la
relacin entre la altura del arco plantar, el ngulo de pronacin y las
presiones plantares(64, 65). Las investigaciones indican que los sujetos con
pies ms planos presentan una tendencia a producir ngulos de pronacin
mayores(66), factores de riesgo en corredores que pueden acarrear lesiones en
el tren inferior.

En marcha atltica se reporta el estudio en el cual se registraron

presiones plantares. Se calcularon las presiones mximas en cada regin del
pie y los valores mximos y mnimos de los tres ngulos que describen la
articulacin subastragalina(19).

La baropodometra y el arco longitudinal medial:

Actualmente Nadir Yalin en su estudio(67), demuestra que el

baropodmetro electrnico es vlido para la medicin del arco longitudinal
medial. Compara los resultados obtenidos de la medicin de algunos
ngulos de radiografas estticas y los obtenidos con el sistema dinmico de
medicin de distribucin de la presin plantar para la evaluacin del arco
longitudinal medial en individuos sanos, mediante el sistema EMED-SF,
calculando el ndice de arco, con barapodomtro electrnico. Concluye que
los resultados son similares y valiosos en ambos casos y por lo tanto
afirma que la medicin del arco longitudinal tras la suma de las presiones
obtenidas con el baropodmetro es apta a diferencia de los estudios que se
haban realizado hasta ahora.

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 INTRODUCCIN

La evaluacin del arco longitudinal es un tema muy controvertido y

polmico ya que hay mucha disparidad de opiniones, en cuanto a su
medicin(67). Autores como, McPoil TG y Cornwall MW, afirman en sus
trabajos(68) que los resultados obtenidos basados en el clculo sobre la
cantidad de rea de superficie plantar en contacto con el suelo durante la
marcha, medido con plataforma de presin, no son concluyentes para
estimar la altura del arco longitudinal del pie. Esto tambin le sucede a otros
autores en estudios anteriores, donde ninguno consigue poder explicar con
este mtodo ms del 55% de la altura del arco(69-71).

Calculando el ndice del arco (IA) en pacientes con pie normal y en

pacientes con disfuncin del tibial posterior, se ha observado una
compensacin neuromuscular para reducir la sobrecarga del arco
longitudinal medial. Esto se ha estudiado mediante radiografas y EMG(72).
El IA, es la proporcin entre las reas de contacto de las diferentes partes
de la huella plantar excluyendo los dedos. El IA se mide como la
proporcin del rea del medio pie entre la superficie total del pie
exceptuando los dedos. As, se obtienen los siguientes valores que
determinan el tipo de pie segn los centmetros cuadrados: pie cavo, pie
normal y pie plano(73).

Existen muchos mtodos para evaluar el arco longitudinal medial

tanto esttica como dinmicamente(73-78).

Caminar es un proceso complejo y dinmico, por esto que otros

autores apuesten por un mtodo dinmico(65, 73, 75, 79).

Estudios cinticos con plataformas de presin:

Los estudios cinticos sobre la medida del arco longitudinal medial

nos muestran como influyen sobre ste factores como sexo, composicin
corporal, cadencia flexibilidad, actividad deportiva, edad:

$*!

!
!
 INTRODUCCIN

La composicin corporal influye descendiendo el arco

longitudinal medial de los sujetos con sobrepeso y obesidad(80,
81)
.

Las mujeres tienen un mayor rango de movimiento del arco que

los hombre en condiciones de carga estticas y dinmicas(82).

Tambin se ha estudiado la relacin entre las presiones plantares

y la cadencia al caminar(83): a medida que aumenta la cadencia al
caminar, el tiempo de presin y el contacto del pie en el suelo
disminuye y se produce un aumento de las presiones plantares.

Este resultado con respecto a la relacin de las presiones

plantares y la velocidad de la marcha tambin lo obtuvo Chung
MJ(82) en su estudio, y con respecto a la relacin con el gnero,
no tuvo tanta respuesta, aunque destaca que las mujeres tuvieron
una mayor rea de contacto en la parte media del pie y los
hombres tuvieron una mayor presin en el dedo medio y parte
delantera del pie y mayor rea de contacto en la parte delantera
central y taln. Estos estudios ofrecen una nueva perspectiva
para analizar los efectos del gnero y la velocidad en la
distribucin de la presin plantar. Tambin se ha evaluado como
afecta el factor tiempo y fatiga muscular durante la marcha con
respecto a posibles cambios en la pisada y se ha comprobado que
aumenta la carga en el taln y disminuye sta en los dedos de los
pies, es decir, hay un cambio en el patrn al caminar. Se
argumenta que estos cambios reflejan el efecto de la fatiga de
los msculos de la pierna para evitar la carga de las partes ms
vulnerables del pie(84).

%+!

!
!
 INTRODUCCIN

La marcha con zapatos, alteran las presiones plantares,

reduciendo los picos de presin en comparativa de la toma de la
huella plantar descalzo(85).

Con respecto a la relacin entre el arco plantar y el deporte;

muchos estudios sugieren que hay relacin entre el arco plantar y
la carrera(86). En este estudio de Dorsey S.(66) sugiere que hay
relacin entre la estructura del arco del pie y la cinemtica de las
extremidades inferiores y la cintica durante la carrera. Estas
diferencias probablemente puede dar lugar a diferentes patrones
de lesin en personas con diferentes estructuras de pie. Estas
relaciones pueden sugerir la mejora del tratamiento y la
intervencin de las estrategias para los corredores.

El aumento de la superficie plantar en los pies planos, parece ser

un factor de riesgo en el desarrollo de lesiones(87, 88).

Estudios cinemticos:

Otros estudios cinemticos s que han demostrado que hay una

diferencia de gnero en la deformacin funcional del arco longitudinal,
indicando que el pie es ms flexible en las mujeres que en los hombres
durante la esttica y la dinmica(89). Igual que se ha demostrado que las
mujeres tienen mucha menos rigidez en el arco plantar que el hombre(90) y
una mayor laxitud en la articulacin(91, 92).
!
En el caso de la marcha atltica, mediante otros estudios
cinemticos, se intenta poner de manifiesto la relacin entre el
comportamiento de la articulacin subastragalina y buscar correlacin con la
huella plantar, calculando el ndice del arco. La mxima pronacin mostr
ser mayor que la descrita en la marcha comn y similar a la de la carrera.
Los sujetos con pies ms planos tienden a apoyar con la cara interna del pie.

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 INTRODUCCIN

Los marchadores con pies ms cavos registran mayores presiones en

la parte externa del retropi y mientras que los ms planos lo hacen en la
parte interna del mediopi(19).

Se han realizado muchos estudios cinemticos con el fin de registrar

si hay cambios en la marcha asociados a la disfuncin del tibial posterior y
en todos ellos se confirma que s lo hay(52, 93-97)

La longitud de la zancada, cadencia y velocidad de la marcha

fueron significativamente disminuida.
Disminucin de la dorsiflexin y eversin del retropi.
Disminucin de la flexin plantar del antepi y prdida de la
orientacin en varo en el antepi.
Disminucin de la amplitud de movimiento, con disminucin de
la flexin dorsal del dedo gordo.

Tambin se han realizado muchos trabajos de investigacin en esta

lnea, pero in vitro y stos tambin han destacado al tibial posterior como
estabilizador del arco longitudinal medial y han destacado que la disfuncin
del tibial posterior da lugar a cambios en la presin plantar(13, 98-106).

Otro estudio cinemtico(107), pero en este caso con datos de

electromiografa, sugiere que la disfuncin del tibial posterior se asocia con
actividad compensatoria de otros msculos, no slo con sus antagonistas
(los peroneos), sino tambin con el tibial anterior y gastrocnemio.

1.1.6.3 Factores que modifican el registro baropodomtrico

Es posible diferenciar los factores que influyen sobre la distribucin

de las presiones plantares. Entre ellos pueden mencionarse el peso, la edad,
el sexo, y la velocidad de la marcha(35, 108).

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 INTRODUCCIN

Peso

A pesar de la dbil correlacin entre el peso y las presiones plantares

descrita por algunos autores(57), se acepta que existe una importante relacin
entre dichos factores. Por ejemplo, Nyska y Bennetti(85, 109)
afirman que
tanto al andar como al correr cuanto menor es el peso corporal, menores son
las presiones en todo el pie, excepto en los dedos. De hecho parece que en
personas con sobrepeso, se ve un incremento en la zona lateral del pie, sobre
todo en la fase media de su contacto, con menores picos en la cabeza del
primer metatarsiano(85). Concretamente Hughes et al.(110) hablan de la
existencia de una correlacin importante entre el peso y la presin en la
cabeza del cuarto metatarsiano. En general, podra decirse que los sujetos
con sobrepeso tienden a usar menos la zona medial del antepi.

Edad

La marcha en los nios tiene unas caractersticas especiales que van

evolucionando con la maduracin del sistema nervioso y que se estabiliza
hasta conseguir las caractersticas de la marcha del adulto. Esto sucede,
segn la mayora de los autores, hacia los 7 aos(111, 112). Afirman que las
presiones plantares en el nio son menores que en el adulto, debido a su
menor peso, y en proporcin existe una mayor presin sobre la cabeza del
primer metatarsiano debida al valgo de rodilla presente frecuentemente, el
cual conduce a una mayor pronacin del pie. En las personas de edad (a
partir de los 60-70 aos) existen variaciones en los indicadores de la
marcha, independientemente de las alteraciones debidas a posibles
patologas. Segn Murray et al.(113) no se debe considerar una marcha
patolgica, sino ms bien una marcha cauta. En ellos, el pie es ms
horizontal en el contacto de taln, debido a un menor rango de movimiento
en las articulaciones de las extremidades inferiores, lo que condiciona una
disminucin de la fuerza de reaccin vertical y de los picos de presin
durante el apoyo(114).

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 INTRODUCCIN

Sexo

La mayora de los autores coinciden en que muchas veces no es el

sexo el que determina la distribucin de las presiones plantares, sino la
utilizacin de calzado diferente y las caractersticas antropomtricas, como
un menor peso en las mujeres. De todas formas, Henning et al.(112) describen
patrones de distribucin muy similares en nias y nios. Por otra parte,
generalmente la movilidad articular de las mujeres es mayor y esto puede
influir en que los hombres, con mayor rigidez y menor pronacin en la fase
de apoyo, tiendan, como indican Pink y Jobe(114), a localizar la mayor
presin sobre la zona lateral del antepi y de los dedos.

Velocidad y cadencia de la marcha

La velocidad y la cadencia estn relacionadas entre s, ya que a

mayor velocidad, con la misma longitud de paso, mayor ser el nmero de
pasos que se puedan dar por minuto, es decir, mayor ser la cadencia(115). Se
ha demostrado que las presiones plantares son directamente proporcionales
a estos factores(116, 117). Se dice que al aumentar la velocidad y por tanto, la
cadencia, aumenta de forma lineal la presin en el taln, en la zona medial
del antepi y en los cuatro primeros dedos, mientras que no hay diferencias
o disminuyen las presiones en la zona lateral del antepi y en el quinto dedo
(110)
. En la carrera la mayor velocidad aumenta el total de las fuerzas de dos
a tres veces y, por ende, las presiones tambin son mayores(36). En general,
al correr, la presin mayor no corresponde al taln, como en la marcha, sino
al antepi, y dentro de ste, es mayor en la cabeza del segundo metatarsiano,
seguido del primero y del tercero. El calzado(85) reduce el pico de presin del
pie, incluso en los sujetos ms pesados.

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MARCO TERICO

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2. MARCO TERICO

2.1 TIBIAL POSTERIOR

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2.1.1 INSERCIONES Y CONSIDERACIONES ANATMICAS

El msculo tibial posterior forma parte del grupo muscular posterior

de la pierna, siendo el ms profundo de la pantorrilla. Se encuentra entre la
membrana intersea por delante y el msculo sleo por detrs. Est situado
entre el msculo flexor largo comn profundo que est por dentro de l, y el
msculo flexor largo propio del dedo gordo que est por fuera. Se extiende
desde la membrana intersea al borde interno del pie. Es aplanado y carnoso
por arriba y tendinoso por abajo(118).

Proximalmente, se inserta principalmente en la membrana intersea

y en la superficie medial del peron; tambin se inserta en la parte lateral de
la superficie posterior del cuerpo de la tibia, en la fascia transversa profunda
y en el tabique intermuscular de los msculos adyacentes(119).

La insercin tibial del msculo, contina comnmente por el tercio

distal de la pierna, hasta el cruce del tendn tibial posterior con el del flexor
largo de los dedos. La insercin en el peron suele incluir un tabique
intramuscular, en cuyo caso el msculo es multipenniforme. En el cuarto
inferior de la pierna, su tendn pasa por delante del tendn del flexor largo
de los dedos. Los dos tendones pasan por detrs de del malolo medial,
juntos pero en vainas separadas. A continuacin, el tendn del tibial
posterior pasa por debajo del retinculo de los msculos flexores y por
encima del ligamento deltoideo. El tendn suele contener un fibrocartlago
sesamoideo cerca del sitio por el que pasa superficial al ligamento
calcaneonavicular plantar(120).

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Distalmente a la altura del malolo, cruza al ligamento lateral interno

de la articulacin del cuello del pie, y va a insertarse: 1 en el tubrculo del
escafoides, 2 por expansiones radiadas hacia las tres cuas (pasando por
debajo del tendn del peroneo lateral largo), cara inferior del cuboides,
extremidad posterior de los tres metatarsianos medios ,en el ligamento
calcaneocuboideo inferior, en la apfisis menor del calcneo (sustentaculum
tali) y en el flexor corto del dedo gordo.

Concluyendo, se ancla en la superficie plantar de la mayora de los

huesos que forman el arco del pie, principalmente en el navicular (Imagen
2), pero tambin en el calcneo, en todas las cuas, en el cuboides y en la
base de los metatarsianos segundo, tercero y cuarto(121).

Imagen 2. Hueso navicular(121).

En algunos estudios de diseccin, se hall que en ciertos casos, una

de estas expansiones del tendn del tibial iba al msculo peroneo lateral
largo y en otras ocasiones iba a la extremidad posterior del quinto
metatarsiano. Pero se corrobora que en la gran mayora de los cadveres
estudiados, la insercin del tendn del tibial posterior se daba de la forma
clsica anteriormente descrita (Imagen 3 y 4)(118).

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Tibia (T)
Peron (P)
Tibial posterior (TP)
Neurovascular (NV)

Imagen 3. Seccin transversal de la extremidad inferior en

cadver, llevado 10 cm distal a la articulacin de la rodilla,
lo que indica el origen y la profundidad del msculo TP(118)

Tendn flexor largo

dedos (FDL)

Tendn tibial posterior (TP)

Malolo medial (M)

Tendn de Aquiles (TA)

Flecha pequea: tendn

proximal y redondeado TP

Flecha grande: rea aplanada

tendn regin retromaleolar

Imagen 4. Anatoma macroscpica de la regin retromaleolar(118)

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2.1.2 INERVACIN

El nervio tibial inerva al msculo tibial posterior con fibras

procedentes de los nervios espinales quinto lumbar y primero sacro(122).

2.1.3 FUNCIN DEL MSCULO TIBIAL POSTERIOR

Funcin Marcha

Durante la carga, el msculo tibial posterior acta distribuyendo el

peso corporal entre las cabezas de los metatarsianos, ayudando a cambiar el
peso hacia el lado externo del pie, el cual posee los fuertes ligamentos
plantares que lo capacitan para soportar el peso del cuerpo.

Este msculo parece frenar el empuje hacia el valgo del tobillo que
se produce al principio de la fase de apoyo de la marcha. Durante el apoyo
medio, impide la inclinacin lateral excesiva de la pierna y proporciona
equilibrio en el plano transverso(123). Previene la excesiva pronacin del pie
y por lo tanto impide la excesiva rotacin interna (en espiral) de la pierna.
Se ha postulado que, durante el apoyo, el tibial posterior ayuda a otros
flexores plantares en el control (desaceleracin) del movimiento hacia
delante de la tibia sobre el pie fijo. Cuando el pie est libre para moverse (en
descarga), el tibial posterior realiza inversin y aduccin del pie y ayuda a la
flexin plantar del tobillo(122).

Su contraccin durante la fase de apoyo de la marcha, provoca

flexin plantar de tobillo e inversin y aduccin del pie, haciendo que se
eleve el arco longitudinal medial y evitando la hiperpronacin. Con su
accin se bloquea la articulacin mediotarsiana, se invierte la articulacin
subastragalina y se estabiliza el retropi. En el momento de apoyar el taln
se inicia ya una activacin, excntrica, del tibial posterior para controlar la

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pronacin del pie y ayudar a la absorcin de la carga durante el inicio del

apoyo de la extremidad. Ms adelante hay un segundo pico de activacin
del msculo con lo que la estabilidad que proporciona al pie permite una
accin ms efectiva del trceps sural durante la media estancia y el despegue
del taln(124).

Perry(125) sugiri que el tibial posterior parece frenar el empuje en

valgo del tobillo que se produce al principio de la fase de apoyo de la
marcha. Sutherland(25) concluy que los flexores plantares, incluido el tibial
posterior, controlan (desaceleran) el movimiento hacia delante de la tibia
sobre le pie fijo durante el apoyo, proporcionando, indirectamente,
estabilizacin a la rodilla. Durante la marcha en llano en sujetos normales,
no se activa en el despegue del taln (ni poco despus) cuando su actuacin
sera necesaria como flexor plantar. En sujetos con pies planos, este
msculo se encuentra activo a lo largo de toda la fase de apoyo y conserva
la inversin del pie, lo cual mantiene el peso corporal en el borde lateral de
la planta(126).

En un estudio de 11 adultos normales, Matsusaka(127) evalu la

marcha midiendo las fuerzas de reaccin del suelo, la actividad mioelctrica
y el grado de pronosupinacin del pie. Comprob que, cuando el
componente lateral de la fuerza de reaccin del suelo era grande, el grado de
pronacin del pie era pequeo y la actividad del tibial posterior desapareca
pronto. A la inversa, cuando el componente lateral de la fuerza era pequeo,
el grado de pronacin era mayor y el tibial posterior (al igual que el flexor
largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo) mostraba una
actividad mioelctrica ampliada. Esto sugiere que la fuerza necesaria para
lanzar el peso a la parte lateral de la planta el pie puede ser suplida en gran
medida por el movimiento del cuerpo o por el tibial posterior y otros
msculos inversores. Matsusaka sugiri que el tibial posterior acta
previniendo la inclinacin lateral excesiva de la pierna sobre el pie fijo(127).

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Perry y cols.(128) compararon la actividad mioelctrica del msculo

tibial posterior durante la marcha lenta, libre y rpida con la cantidad de
actividad generada por varios grados de esfuerzos voluntarios graduados de
acuerdo con los criterios de las pruebas de valoracin muscular. Los
resultados mostraron que la actividad EMG aumentaba directamente cuando
se requera ms fuerza muscular durante los diferentes niveles de pruebas
muscular manuales y con el aumento de la velocidad de la marcha.

Basndose en su actividad mioelctrica, el tibial posterior no

contribuye significativamente al soporte del arco plantar en condiciones de
carga esttica. No obstante, los cambios que se producen en el pie en
ausencia de la fuerza ejercida por este msculo muestran que es esencial
para el mantenimiento de la configuracin normal del pie y de la postura.
Las cocontracciones del tibial posterior con el peroneo largo pueden ayudar
a mantener el arco medial y a impedir la hiperpronacin del pie,
especialmente en corredores(129).

Es el principal estabilizador dinmico del arco longitudinal interno

del pie. Tiene una accin aductora muy enrgica al atraer el escafoides hacia
adentro.

El msculo tibial posterior supina (inversin y aduccin) el pie.

Algunos autores tambin lo consideran un importante flexor plantar,
mientras que otros no consideran que la flexin plantar sea una de sus
acciones principales.

Gracias a sus expansiones plantares es supinador y desempea un

papel esencial en el sostn y en la orientacin de la bveda plantar y adems
es extensor de la articulacin tibiotarsiana y mediotarsiana por descender el
escafoides (flexin plantar) que esto se ve disminuido o ausente en el pie
plano.

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2.1.4 UNIDAD FUNCIONAL (MIOTTICA)

El flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo son
agonistas en la principal accin en cadena abierta del tibial posterior, la
inversin del pie, y tambin en su accin plantiflexora ms dbil. Estos
flexores de los dedos son agonistas tambin para la funcin en cadena
cerrada de ayuda al equilibrio en el plano transverso. Otros msculos que
tambin contribuyen a la inversin son el tibial anterior y el extensor largo
del dedo gordo. Otros agonistas de la flexin plantar incluyen el
gastrocnemio, al sleo, al plantar y a los peroneos largo y corto(130).

Los principales antagonistas musculares de la potente accin

inversora del tibial posterior son los peroneos; la gravedad es el principal
antagonista cuando el individuo se encuentra en carga(129).

2.1.5 SNTOMAS Y DOLOR REFERIDO DEL TIBIAL POSTERIOR

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Un individuo con PG activo en el msculo tibial posterior tiende a
quejarse de dolor en el pie al correr o al caminar. El dolor se siente severo
en la planta del pie y en el tendn de Aquiles y tambin, en menor grado, en
la parte media de la pantorrilla y en el taln. Resulta especialmente molesto
durante la marcha o la carrera sobre superficies irregulares (lo
suficientemente irregulares como para requerir una mayor estabilizacin del
pie).

El dolor debido a los PG del msculo tibial posterior se concentra

principalmente en el tendn de Aquiles, por encima del taln, presentando
un patrn de desbordamiento que se extiende distalmente desde el PG, por
la parte media de la pantorrilla, hasta el taln y sobre toda la superficie
plantar del pie y de los dedos(131, 132).

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2.1.6 REPERCUSIN DE LA DISFUNCIN DEL TIBIAL

POSTERIOR

2.1.6.1 Disfuncin del tendn tibial posterior

La insuficiencia o disfuncin del tibial posterior (DTP) representa

una prdida de la accin de este msculo por tendinopata. Se trata de una
alteracin tpicamente unilateral(133). Es una de las causas ms comunes de
pie plano adquirido en el adulto sano y/o de dolor en la cara medial del
tobillo y pie(12, 134).

La insuficiencia del tibial posterior puede ser asintomtica(135). A

menudo repercute sobre la marcha normal y la carrera. Se ha visto que una
elongacin del tendn superior a 1 cm puede ya hacer inefectiva su
funcin(136, 137) al originar debilidad muscular(138). La prdida de integridad
del tendn del tibial posterior permite al peroneo lateral corto, su
antagonista, una accin sin suficiente oposicin. En condiciones normales la
fuerza relativa del msculo tibial posterior es de ms del doble de la del
peroneo lateral corto. La DTP suele ser progresiva y se presenta con un
espectro clnico muy amplio. Se suele asociar normalmente, a lo largo de la
evolucin del proceso, a alteraciones en los ligamentos (estabilizadores
estticos). Eso provoca finalmente la aparicin o el incremento progresivo
de la deformidad, que termina pasando de ser flexible a convertirse en
rgida. En casos avanzados, con marcada deformidad en valgo del taln, el
paciente puede incluso quejarse de dolor en la cara externa del tobillo por
compromiso de las estructuras laterales con rozamiento entre el malolo
peroneo y el calcneo. Segn algunos autores(139) la prevalencia de la DTP
llega a alcanzar hasta el 10% de las personas ancianas pero es habitual
tambin en mujeres de mediana edad. Un 33% de mujeres con edad
superior a 40 aos presentan, segn un reciente estudio(140), una DTP
sintomtica. Adems existe otro subgrupo de pacientes, corredores con un

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exceso de pronacin del pie, donde es ms frecuente la degeneracin del

tibial posterior(141).

La DTP es, por el contrario, infrecuente en adolescentes y en

(142, 143)
nios .

2.1.6.2 Etiologa

La etiologa de la DTP resulta controvertida y an sigue sin ser bien

comprendida. No se sabe si el pie plano predispone a la disfuncin del tibial
posterior o el pie plano es consecuencia de la disfuncin del tibial
posterior(144). Se admite que se trata de una afeccin multifactorial y en
ocasiones hay ya un pie plano preexistente que predispone a la disfuncin(13,
106, 135, 145).

Desde el punto de vista histopatolgico la alteracin tendinosa

subyacente puede ser de naturaleza inflamatoria, microtraumtica o
degenerativa (tendinosis)(146). Esta ltima posibilidad es la que actualmente
tiene ms defensores y, probablemente, es la ms comn.

Se ha propuesto que el cambio abrupto de direccin que sufre el

tendn, cuando bordea la parte posterior e inferior del malolo medial,
puede originar una zona de relativa hipovascularizacin(147, 148). Esta zona es
de unos 14 mm y se localiza unos 4 cm proximalmente a su insercin. Eso
lo hace, tericamente, ms vulnerable y susceptible a la aparicin, a ese
nivel, de cambios degenerativos por sobreuso(149). Estas alteraciones podran
perpetuarse, por una insuficiente respuesta de reparacin tisular, e incluso
llegan a veces a producirse roturas parciales. No obstante, en muchos casos,
las alteraciones tendinosas aparecen distalmente a esta zona hipovascular y
la presencia de neovascularizacin sugiere ms bien la existencia de un
adecuado aporte sanguneo en vez de lo contrario. Los cambios que

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aparecen en el tendn con tendinosis incluyen alteraciones en su

composicin estructural con degeneracin mucinosa e hiperplasia tanto
vascular como de fibroblastos y de la vaina tendinosa(150). Cada vez parece
ms claro que la presencia de metaplasia fibrocartilaginosa en la zona del
cambio de direccin del tendn es fisiolgica. Esa alteracin de la estructura
del tendn en esta zona corresponde a las caractersticas tpicas de un
tendn de deslizamiento, frente a las caractersticas del resto del tendn que
coincide con los hallazgos presentes en los tendones de traccin(151, 152). En
el sndrome de la disfuncin del tibial posterior hay cambios notables en la
organizacin y la composicin del colgeno. Este cambio en los tendones
degenerados es probable que contribuya a una disminucin en la resistencia
mecnica del tejido(153).

Duchenne observ que, en pacientes con dficit del tibial posterior,

el pie se giraba hacia fuera cuando caminaban o cuando se mantenan en
pie. La debilidad de este msculo puede llevar a un pie excesivamente
pronado, a un desbloqueo de la articulacin mediotarsiana que permitir una
subluxacin plantar del retropi sobre el antepi, y al desarrollo de una
severa deformidad en pie valgo. Actualmente diferentes estudios confirman
esto(154, 155).

Crevoisier(156) considera que la obesidad, el pie plano y la

hipovascularizacin del tendn tibial posterior son factores predisponentes
hacia la disfuncin del tibial posterior. Y que la disfuncin del tibial
posterior es ms comn en mujeres y con frecuencia asociado a la obesidad .

Con respecto a la disfuncin de la degeneracin del tendn tibial

posterior, an no se ha aclarado con detalle hasta que punto el estilo de vida,
la edad avanzada, las comorbilidades, la obesidad y el ejercicio fsico,
juegan un papel o no en estos cambios(11).

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2.1.6.3 Clnica

Desde el punto de vista clnico la evolucin de la DTP fue

clasificada inicialmente, en 1989, por Johnson y Strom(157) en tres etapas
sucesivas. Mas tarde, en 1996, Myerson(158) introdujo una modificacin
aadiendo un cuarto estadio, el ms grave, en la evolucin progresiva. Los
criterios para efectuar esta clasificacin son si el tendn es o no funcional y
si la articulacin subastragalina conserva o no su movilidad, es decir, si la
deformidad es flexible o no. En los estadios intermedios es comn que se
asocie, progresivamente, rigidez del trceps sural (gastrocnemio y/o sleo) y
acortamiento del tendn de Aquiles, con limitacin de la flexin dorsal del
tobillo. Los sntomas e, igualmente, el pronstico y el tratamiento varan en
funcin del estadio en el que se encuentre el paciente(11):

Estadio 1. El arco longitudinal medial est conservado y el

tendn del tibial posterior est intacto y es de longitud normal,
aunque suele presentar cambios de tendinosis en la zona de
alrededor del malolo medial y su vaina tendinosa puede estar a
veces inflamada (tenosinovitis). Los sntomas suelen ser leves o
moderados(141).

Estadio 2. El tendn ha perdido su funcionalidad parcialmente o

completamente y est elongado o incluso roto, existiendo ya un
pie plano adquirido flexible, es decir, reductible pasivamente,
dndose ya un cambio en la cinemtica del pie(159).

Estadio 3. El pie plano adquirido es ya irreductible manualmente

por la desviacin en valgo de la articulacin subtalar y la
presencia en ella de cambios artrsicos. Se asocia deformidad en
eversin del mediopi y en abduccin del antepi.

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Estadio 4. Existen, adems de lo anterior, cambios artrsicos en

la articulacin tibio-peroneo-astragalina. Existe tambin una
clasificacin basada en las alteraciones presentes en las imgenes
de Resonancia Magntica (RM)(160).

El Estadio 1 muestra debilidad de la funcin del tibial posterior

cuando el paciente intenta realizar la prueba de levantamiento del taln en
apoyo monopodal. Normalmente, el msculo tibial posterior invierte y
bloquea el retropi para proporcionar una estructura rgida y que permita
transferir el peso al antepi. La inversin inicial del taln es dbil y el
paciente, o bien levanta el taln de forma incompleta sin bloquear el
retropi, o no consigue levantarse sobre el antepi. El dolor y la
hipersensibilidad a la presin se encuentran a lo largo del trayecto del
tendn, principalmente justo antes de pasar por detrs del malolo medial y
por dentro de su principal insercin en el navicular. Desafortunadamente,
los pacientes no suelen presentarse con esta disfuncin como queja
principal, aunque es en esta fase precoz en la que la dolencia sera
completamente corregible, a menudo con medidas conservadoras, por lo
cual el examinador debe buscar su presencia(9, 133, 134, 137, 150). Los autores no
ofrecieron ninguna sugerencia sobre el motivo por el cual los pacientes
desarrollan este problema y no dieron ninguna indicacin de que a los
sujetos se les hubiera examinado los PG, los cuales podran haber
contribuido a esta disfuncin.

Al progresar el Estadio 2, el dolor aumenta en severidad y en

distribucin y el paciente presenta serias dificultades en la marcha. La
prueba de levantamiento del taln es ms anormal y el paciente se mantiene
con una eversin y una abduccin suficientes como para mostrar
demasiados dedos cuando se le mira desde atrs. sta constituye una medida
de la postura simple reproducible y registrable. Las radiografas
convencionales de la vista anteroposterior muestran el antepi abducido en
relacin con el retropi debido a que el calcneo y el navicular estn

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subluxados lateralmente con respecto a la cabeza del astrgalo. En una vista

lateral, el astrgalo est inclinado hacia delante con respecto al calcneo(161).

En el Estadio 3, el dao de los soportes estticos del pie ha

producido un pie plano fijado y requiere realineacin de las estructuras del
pie y artrodesis.

La ruptura completa traumtica del tendn tibial posterior es muy

rara(162), aunque cuando se da, el sitio ms comn es la regin
retromaleolar(163).

Las lesiones en el tibial posterior incluyen laceracin traumtica y

dislocacin, as como la tenosinovitis y tendinitis, que puede conducir a la
atenuacin y a la ruptura. Si estas lesiones no se tratan, provocar con el
tiempo deformidad clnica significativa y discapacidad(130).

2.1.6.4 Diagnstico

El diagnstico es principalmente clnico, basado en el dolor

unilateral, que se agrava por la actividad e incapacita para caminar
distancias largas, sensibilidad e hinchazn en el tendn, debajo del malolo
interno, persistiendo el valgo del retropi durante la elevacin del taln(164).
Con la evolucin de la enfermedad, algunos pacientes se quejan de dolor en
la cara lateral del pie debido a la deformidad provocada por el pinzamiento
de las estructuras laterales (calcneo sobre el malolo lateral), debido a una
posicin excesiva en valgo del retropi (Imagen 5 y 6)(165).

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Imagne 5. Radiografa lateral del pie, que muestra el colapso del arco longitudinal(165).

Imagen 6. Pie con principios de disfuncin del tibial posterior. La fotografa muestra un
paciente que sufre de principios de TPD asociada con una deformidad en valgo del
retropi(166).

El examen clnico puede complementarse con otras modalidades ms

especializadas como la resonancia magntica(167, 168)
, ultrasonido(169),
electromiografa(107, 170), radiografas(171) y anlisis de la marcha(13, 52, 97).

2.1.6.5 Tratamiento

En las cuatro etapas de la deformidad del tibial posterior, el objetivo

de la ciruga es lograr la alineacin adecuada y mantener la mayor
flexibilidad posible en el pie y el tobillo. Son diferentes los mtodos que se
utilizan; Cobb describe un mtodo de reconstruccin en la deformidad de

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tipo II de disfuncin del tibial posterior, utilizando un injerto

musculotendinoso del tibial anterior(166). En otro estudio se evala la
eficacia de la transferencia extramembranosa del tibial posterior(172) con
buenos resultados. Y en otros la eficacia de la fijacin con tornillos(173, 174).

Por otro lado, diferentes estudios plantean la deteccin precoz como

sistema para evitar la ciruga y realizar as un tratamiento conservador con
ortesis y fisioterapia(124, 175)
. Emplean tratamiento ortsico y combinan
ejercicios de fortalecimiento del tibial posterior con ejercicios
excntricos(176) y otros, aplican fro, ejercicios de fortalecimiento y
propiocepcin en estadios de 1 a 3 de disfuncin del tibial posterior y todos
ellos con resultados satisfactorios(177).

2.2 LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES

!

2.2.1. REVISIN HISTRICA

Janet Travell vivi y public en los Estados Unidos sus ms de 40

artculos sobre los PG miofasciales aparecieron entre 1942 y 1990 y el
primer volumen del Manual de los puntos gatillo fue publicado en 1983.
Travell opinaba que cualquier proliferacin fibroblstica era secundaria a
una disfuncin muscular local, y que cualquier cambio patolgico ocurra
slo cuando el problema persista durante mucho tiempo. Tambin crea que
la caracterstica de autoperpetuacin de los PG dependa de un mecanismo
de retroalimentacin entre el PG y el sistema nervioso central.

A mediados de los ochenta, A. Fischer desarroll un algmetro de

presin que proporcion un mtodo para medir la sensibilidad de los PG
miofasciales(178, 179).

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Hubbard y Berkoff en 1993 dieron un gran paso hacia el progreso al

documentar de forma convincente una actividad caracterstica de los PG
miofasciales por medio de EMG de aguja(180). En 1994, Hong y Torigoe(181)
demostraron que el conejo constitua un modelo experimental adecuado
para el estudio de la respuesta de espasmo local caracterstica de los PG
humanos. En 1996, Simons y cols(182) confirmaron en experimentos con
conejos la actividad elctrica revelada por Hubbard y Berkoff. Estos
estudios en conejos, junto con un estudio en humanos, implicaron
firmemente a una zona de placas motoras disfuncional como principal
localizacin de la patofisiologa de los PG. Posteriormente, el Dr. Hong
estableci un notable productivo grupo de investigacin bsica y clnica en
Taiwn que hasta la fecha ha publicado 36 artculos de investigacin clnica
sobre PGM y 12 estudios de investigacin bsica sobre puntos gatillo en
conejos. Casi todos estos artculos fueron evaluados por expertos, pero
muchos de ellos slo se encuentran en publicaciones no indexadas en
Medline.

Otro importante avance lo supuso el artculo de Gerwin y cols.(183)

sobre un estudio de confiabilidad interexaminadores que demostr la
identificacin fiable de criterios de PG miofasciales en 5 msculos.

La literatura clnica internacional indica que numerosos clnicos

consideran que los PGM son importantes, pero existe una gran carencia de
estudios de investigacin clnica y bsica en este campo. Es poca la
literatura que existe, a parte de los manuales de los punto gatillo de Travell
y Simons(2, 132) que hable de este tema. !

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2.2.2 NATURALEZA DE LOS PGM

Actualmente se entiende el PG como una disfuncin neuromuscular

de la placa motora de una fibra muscular esqueltica extrafusal, en cuyo
caso, el dolor miofascial causado por los PG sera una patologa
neuromuscular(2).

2.2.2.1 Caractersticas electrodiagnsticas e histopatolgicas de los

PG
!
! Hay lneas de evidencias electrofisiolgicas e histopatolgicas que
indican que un PG es esencialmente una regin de mltiples placas motoras
disfuncionales, cada una de las cuales se encuentra asociada a una seccin
de la fibra muscular contrada al mximo llamado nodo de
contraccin(184). Para proporcionar la base de una etiologa verosmil de los
PG se precisa de investigacin y perfeccionamiento, pero actualmente se
explica la mayora de las caractersticas de los PG(185).
!
La actividad elctrica espontnea y las espigas que caracterizan los
loci activos de los PG son el resultado de un enorme y anormal aumento de
la liberacin de ACh en la terminacin nerviosa. Parece bastante probable
que el nodo de contraccin se localice en una placa motora y que sea
causado por la disfuncin de sta. Esta hiptesis propone una posible
relacin entre la placa motora disfuncional y el nodo de contraccin(186).

El estudio de Simons DG(187), examin la localizacin de loci activos

en diferentes partes de un msculo con PG. El estudio mostr que los loci
activos eran cuatro veces ms comunes en los PG que en la zona de placa
motora pero fuera del PG. No se observ loci activos en la banda tensa fuera
de la zona de placas motoras.

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Un caracterstico hallazgo histopatolgico son los nodos de

contraccin en los PG, que han sido observados repetidamente, en diferentes
estudios. Desde 1951, que Glogowski y Wallraff describieron el hallazgo de
numerosas fibras musculares engrosadas a modo de nudo en biopsias de
humanos hasta actualmente en diferentes estudios mediante biopsias(188) es
la explicacin que se da hasta ahora, del aumento de tensin de las fibras
que forman la banda tensa palpable.

Un estudio de biopsias de ndulos de miogelosis(189) considera estos

ndulos, zonas de PG. Todas estas biopsias muestran evidencias de estrs
metablico y de un incremento de la tensin de las fibras y, a veces, de
anormalidades focales severas que incluyen fibras rasgadas.

En otro estudio de biopsia de PG(190), se comprueba que los nodos

eran zonas de sarcmeras severamente acortadas en una distancia de varios
cientos de micras, afectando a todas las sarcmeras de esa parte de la fibra.
Las sarcmeras de esa fibra situadas fuera del nodo estaban alargadas en
comparacin con las fibras adyacentes normales, no afectadas. Tanto las
sarcmeras contracturadas como estiradas veran aumentada su tensin. La
afectacin de un nmero suficiente de fibras musculares podra producir
una banda tensa palpable. Posteriormente se pudo comprobar que una placa
motora que libera excesiva ACh puede producir este tipo de nodo.

Estas longitudes anormales contrastan con la longitud normal en

reposo de las sarcmeras de las fibras musculares no afectadas. Con la
implicacin de un nmero suficiente de fibras musculares en varios
fascculos, el incremento de la tensin de las fibras musculares afectadas
debera ser palpable como una banda tensa que recorriera toda la longitud
del msculo.

El ndulo palpable de aquellos diagnsticos relacionados con los PG

como la fibrositis y la miogelosis, puede ser explicado por la existencia de

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mltiples nodos de contraccin. Dado que la sarcmera debe mantener un

volumen prcticamente constante, se ensancha cuando se acorta. Las
sarcmeras del nodo de contraccin presentan un dimetro al menos doble
que el de las sarcmeras alejadas del nodo de contraccin en la misma fibra.
El ndulo se siente ms grande que los tejidos circundantes debido al mayor
volumen ocupado por los nodos de contraccin, y se palpa ms duro a causa
del estado altamente condensado de los elementos contrctiles de cada nodo.
La regin de los nodos de contraccin se aprecia ms ancha que el resto de
la banda tensa porque las fibras normales y las estiradas y enflaquecidas
fibras de la banda tensa se extienden ms all del ndulo, en el cual los
nodos de contraccin representan un volumen adicional.

2.2.2.2 Hiptesis integrada de los puntos gatillo

Hay diferentes hiptesis sobre las caractersticas y el origen de los

PG:

A. La crisis energtica.

El concepto de crisis energtica ha sido recientemente

(191)
actualizado . Con la crisis energtica se intenta justificar:

1. La ausencia de potenciales de accin de unidad motora en la

banda tensa palpable del PG cuando el msculo se encontraba
en reposo.
2. El hecho de que los PG a menudo son activados por la
sobrecarga muscular.
3. La sensibilizacin de los nociceptores en el PG.
4. La efectividad de casi cualquier tcnica teraputica que
restaure la longitud completa de estiramiento del msculo.

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El concepto bsico de la hiptesis de la crisis de energa es que se

produce un incremento de la concentracin de calcio fuera del retculo
sarcoplsmico, posiblemente debido a la rotura de ste(192) o de la membrana
de la clula muscular (sarcolema).

Un aumento suficiente del calcio activara al mximo la actividad

contrctil de la actina y la miosina. Si el dao fuera reparable, la
anormalidad sera temporal.

La actividad contrctil mantenida de las sarcmeras aumentara las

demandas metablicas de la regin y producira una vasoconstriccin de la
red capilar encargada de satisfacer las necesidades de nutrientes y oxgeno
de esa regin.

Esta combinacin de demanda metablica aumentada y de

suministro metablico disminuido podra provocar una crisis de energa
severa, aunque local.

Se necesita una cantidad adecuada de ATP para que la bomba de

calcio (Ca) ++ devuelva el calcio al retculo sarcoplsmico y parece ser ms
sensible a los niveles bajos de ATP que el mecanismo contrctil. As una
reduccin de la captacin del calcio por parte del retculo sarcoplsmico
expondra a los elementos contrctiles a un mayor aumento de la
concentracin de calcio y de la actividad contrctil, lo cual cerrara un
crculo vicioso. Adems, cabra esperar que la severa hipoxia local y la
crisis de energa tisular estimularan la produccin de sustancias
vasorreactivas que podran sensibilizar los nociceptores locales.

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Figura 9. Esquema de la hiptesis de la crisis energtica.

Esta hiptesis (Figura 9) postula que se da un crculo vicioso de

sucesos que parecen contribuir significativamente a los puntos gatillo
miofasciales. La funcin del retculo sarcoplsmico (RS) consiste en
almacenar y liberar los iones de calcio que inducen la actividad de los
elementos contrctiles, lo cual causa el acortamiento de las sarcmeras. Un
suceso iniciador, como un traumatismo o un marcado incremento de la
liberacin de ACh en la palca terminal, puede generar una liberacin
excesiva de calcio del RS. Este calcio produce una contractura mxima de
un segmento del msculo que crea una demanda mxima de energa a la vez
que cierra la circulacin. la isquemia interrumpe el suministro de energa, lo
cual causa el fallo dela bomba de calcio del RS, con lo que se cierra el
crculo(132).

De este modo, la hiptesis explicara:

1. La ausencia de potenciales de accin de unidad motora

debido a una contractura endgena de los elementos
contrctiles ms que una contraccin neurognica de las
fibras musculares.
2. La frecuencia con la cual la sobrecarga muscular activa
puntos gatillo, pudiendo reflejar la notable vulnerabilidad

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mecnica de la zona dela hendidura sinptica de una placa

motora.
3. La liberacin de sustancias que podran sensibilizar
nociceptores en la zona de la placa motora disfuncional del
PG, como resultado del distrs tisular causado por la crisis
energtica.
4. La efectividad de prcticamente cualquier tcnica que
elongue la parte del msculo donde se encuentra el PG hasta
su longitud de estiramiento completa, incluso brevemente, lo
cual podra romper el crculo que incluye el consumo
energtico de la actividad contrctil.

En base a esta hiptesis, la zona del PG debera presentar tres

caractersticas demostrables:

1. Tener una temperatura ms alta que el tejido muscular

circundante debido al incremento del gasto energtico unido
a una reduccin de la circulacin para remover el calor(193) .
2. Ser una zona de hipoxia significativa debido a la isquemia.
Este estudio de Brckle(194), documenta resultados
extraordinariamente positivos sobre hipoxia focal en
msculos afectados.
3. Presentar sarcmeras acortadas. Los nodos de contraccin y
los hallazgos observados con microscopa electrnica
descritos en diferentes estudios como en(190, 194) confirman la
existencia de sarcmeras acortadas.

B. Concepto del huso muscular.

Hubbard y Berkoff(180, 188)

pensaban que la causa de la actividad
EMG de los PG era un huso neuromuscular en disfuncin, pero diferentes
estudios contradicen esto, ya que se demuestra:

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la localizacin de los loci activos en la placa motora(195) y

los husos neuromusculares se encuentran dispersos en todo el
msculo(187, 196).

C. Concepto de la unin neuromuscular.

Este concepto lo defenda Simons(196) porque l deca que el PG no

estaba en el huso neuromuscular, sino en la insercin neuromuscular, en la
placa motora, y que la continua liberacin de ACh era lo que provocaba la
actividad elctrica. Simons y Hong despus de los resultados obtenidos en
los estudios de Hubbard y Berkoff(180) de la actividad elctrica en PG,
hicieron el estudio ellos pero con una amplificacin cinco veces ms alta y
una velocidad de barrido diez veces ms rpida, utilizando el mismo tipo de
aguja y la misma tcnica de insercin descrita por Hubbard y Berkoff. De
este modo, s se evidencia el ruido de placa (potenciales de baja amplitud)
y la polaridad negativa de la desviacin inicial de cada potencial de espiga.
A este ruido se le llam actividad elctrica espontnea (AEE). Y el
trmino de locus activo para identificar las localizaciones de actividad
elctrica.

Esto se expresa en la siguiente Figura 10:

Figura 10. Registro tpico de la AEE y de las espigas obtenido en el locus activo
de un PG a dos velocidades de barrido diferentes (132) .

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A. Velocidad de barrido de 100 milisegundos, estudio de Hubbard y

Berkoff.
B. Misma amplificacin pero con velocidad de barrido de 10 veces
superior al caso A.

En el estudio de Hubbard y Berkoff, slo se identifican las espigas,

no su polaridad inicial (A). Con una velocidad de barrido superior (B), se
puede observar el componente de ruido de baja amplitud y la polaridad de la
desviacin inicial de las espigas de los loci activos.

Estudios posteriores tambin han utilizado esta velocidad de barrido

y han observado el componente de ruido de baja amplitud(197).

D. Idea neuroptica.

Gunn(198) plantea que existe neuropata en el nervio encargado de

inervar el msculo afectado. Y Chu(199) en su estudio seala que hay
evidencia EMG de que los cambios neuropticos se encuentran relacionados
con la presencia de PG. Hay evidencias clnicas de que la compresin de los
nervios motores pueden activar y perpetuar la disfuncin primaria del PG en
la placa motora.

E. Hiptesis de la cicatriz fibrosa.

Se pensaba que la dureza palpable de los tejidos donde se encontraba

el PG se deba a tejido fibrtico. Se crea que el tejido muscular daado se
haba curado con la formacin de una cicatriz(200).

F. Hiptesis integrada.

Pero hoy en da la nica que est validada es la hiptesis

integrada(186), que es la integracin de dos teoras:

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Hiptesis de la placa motora (concepto de la unin

neuromuscular).
Teora de la crisis energtica.

El siguiente esquema describe un ciclo que explica la hiptesis

integrada de los PG, en 6 pasos (Figura 11)(201):

Figura 11. Ciclo de feedback de una hiptesis integrada de 5 6 pasos para explicar la
etiologa de los PG miofasciales(201).

1. El Ruido de placa motora (RPM)

Durante aos los neurofisilogos pensaban que el RPM representaba

un patrn de descarga de potenciales de carga en miniatura (PPM) normal
procedente de placas motoras normales(202).

La presuncin de que el RPM procede de las placas motoras

normales ha estado impidiendo una mejor comprensin de los PGM ya que
se asuma que constitua un hallazgo normal.

Normalmente, la liberacin aleatoria ocasional de un paquete de

ACh produce PPM que se registran intracelularmente en una frecuencia de
aproximadamente 1/segundo en estudios en animales(203, 204) y algo menor
en un estudio en humanos(205).

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Diferentes estudios mediante EMG en humanos(206) y conejos(196, 207),

dan evidencia de la existencia del RPM en PG de forma muchsimo ms
significativa que en una zona de placa motora libre .

Simons(196), en un estudio con conejos, infiltr toxina botulnica A

(la cual es un bloqueante especfico de la liberacin de ACh) en los focos
gatillo de conejos (anlogos a los PG humanos) y los resultados dieron
apoy al papel que tiene la liberacin de ACh como parte del mecanismo de
PG, porque hizo descender la actividad del RPM a una media de de los
valores control originales y en algunos animales desapareci
completamente.

El equvoco del RPM se ve frecuentemente reforzado por la

suposicin errnea de los neurofisilogos de que el msculo que estn
examinando es normal. A menos que los neurofisilogos conozcan los PG
latentes y exploren el msculo en su busca, darn por hecho que estn
examinando un msculo normal, y no habra ningn motivo para esperar ver
actividad anormal de la placa motora. Incluso si los examinadores conocen
los PG, es probable que consideren que los PG latentes son normales debido
a que rara vez causan sntomas clnicos y a lo comunes que son. Sin
embargo, causan una excesiva liberacin de ACh en las placas afectadas y
pueden causar disfunciones motoras.

Cuando se observa RPM electromiogrficamente(196) una mayor

presin de la aguja hacia un lado aumenta la frecuencia de descarga de
RPM, mientras que la presin hacia el otro lado la disminuye, confirmando
la sensibilidad de la placa motora a la presin. No se sabe si la perturbacin
inducida por la aguja siempre causa una excesiva liberacin de ACh en la
placa motora o si el RPM ya exista antes de que la aguja simplemente lo
aumentara, pero si se sabe al menos, que las placas motoras de la zona del
PG son ms reactivas a la estimulacin mecnica.

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2. Tensin aumentada de las fibras.

Un estudio realizado en ratas(208), diseado para estudiar nodos de

contraccin experimentalmente inducidos expuso los msculos a
contracciones inducidas elctricamente y a la infiltracin de un agente
bloqueante de la colinesterasa para simular una liberacin excesiva de ACh
en la placa motora. Los autores documentaron tres hallazgos anormales:
discos de contraccin, fibras rasgadas y bandas longitudinales, aunque tan
slo se hallaron nodos de contraccin ocasionales e incompletos en las
placas motoras bloqueadas. Los hallazgos anormales se observaron en fibras
individuales aisladas y, a veces, en numerosas fibras contiguas en una
regin bien localizada. Los discos de contraccin y las fibras rasgadas
indicaban una tensin anormalmente aumentada en las fibras afectadas. El
vnculo existente entre la anormalidad inducida en las placas motoras y los
cambios histolgicos es incierto.

Estadsticamente estn relacionados. La evidencia de tensin

anormalmente aumentada de la fibra muscular ayuda a explicar la banda
tensa. Los nodos de contraccin y los discos contribuyen a explicar el
ndulo palpable.

El dolor local a la presin tanto de los PG como de los ndulos sera

producido por la sensibilizacin de los nociceptores(198). Lo ms probable es
que estos sean sensibilizados por sustancias liberadas como resultado de la
crisis energtica y del sufrimiento tisular que se asocian con los cambios
histopatolgicos y con la disfuncin de la palca motora.

3. Hipoxia local.

El estudio de Brckle(194), documenta resultados extraordinariamente

positivos sobre hipoxia focal en msculos afectados.

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Las sarcmeras severamente acortadas del centro de los nodos y de

los discos de contraccin provocaran demandas de oxgeno inusualmente
altas para mantener de forma continua esta actividad contrctil mxima(201).
Por otra parte, el incremento de tensin de las sarcmeras acortadas, y
compensatoriamente estiradas tendera a comprometer la circulacin
produciendo isquemia local. El incremento de la demanda metablica
conjuntamente con la disminucin de suministro de oxgeno debido a la
isquemia podran explicar la severa hipoxia local.

4. Sufrimiento tisular(201).

La isquemia y la severa hipoxia local tendran como consecuencia

comprometer tanto el suministro energtico glucoltico como el aerbico,
produciendo una reduccin del ATP y la liberacin de sustancias
sensibilizadoras.

5. Sustancias sensibilizadoras.

Jay Shah(209, 210) en sus estudios demuestra la existencia de sustancias

sensibilizadoras que explican el dolor local a la presin y el dolor referido
de los PG. Mediante el anlisis del ph, electrolitos, metabolitos
musculares, mediadores inflmatorios, neurotransmisores, citocinas y
derivados del cido araquidnico, que se dan en el medio tras la insercin
de una aguja en un PG, explica que se da un cambio bioqumico en el
medio.

Varias sustancias endgenas sensibilizan los nociceptores

musculares. Algunas de ellas son la bradicinina, las prostaglandinas tipo E y
la 5-hidroxitriptamina, las cuales al combinarse pueden potenciar sus
efectos sensibilizadores. La liberacin de estas sustancias, pueden influir en
el mecanismo de los PG en la placa motora.

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La disminucin del ph a 6,1 y la sustancia P, incrementa la

sensibilizacin local(211).

5. Disfuncin del retculo sarcoplsmico.

Si el mecanismo del PG compromete la captacin de calcio por parte

del retculo sarcoplasmtico, el incremento mantenido de la concentracin
de calcio en los elementos contrctiles producira cierto grado de actividad
contrctil mantenida (contractura). La bomba de calcio del retculo
sarcoplsmico utiliza ATP y es ms sensible a concentraciones bajas de esta
sustancia que a la funcin de liberacin de la actina-miosina, esencial para
la actividad contrctil.

6. Modulacin autonmica.

El efecto de los cambios en la actividad del sistema nervioso

autnomo en la cantidad de RPM registrado, se ha examinado en estudios
en humanos y en conejos.

La exposicin de sujetos normales(212) y de pacientes con cefalea(213)

a tareas psicolgicas estresantes produjo incrementos significativos del
RPM en los PG del trapecio superior.

Las influencias autonmicas pueden modular el incremento de la

liberacin de ACh, pero no son las nicas responsables de ello. Esto
explicara por qu la ansiedad y la tensin nerviosa, que aumentan la
actividad autonmica, comnmente agravan los sntomas causados por los
PG. Los enlaces desde y hacia el paso 6, disfuncin autonmica, son
especulativos con numerosas posibilidades razonables que precisan ser
investigadas(201).

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La sensibilizacin de los nociceptores locales podra explicar la

exquisita sensibilidad a la presin del PG, y el origen de la respuesta de
espasmo local. Varias lneas de evidencias experimentales sugieren que la
actividad del sistema nervioso autnomo (especialmente del simptico)
pueden modular intensamente la liberacin anormal de ACh en la
terminacin nerviosa(2).
!
!

2.2.3 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS PUNTOS GATILLO

Clnicamente, el PG se identifica como un punto localizado de

sensibilidad dolorosa en un ndulo de una banda tensa palpable de fibras
musculares.

En un msculo con un PG, el dolor impide que se alcance la

amplitud completa al estiramiento, al tiempo que tambin su fuerza y/o su
resistencia se encuentran restringidas.

A continuacin se detallan las caractersticas clnicas de los PG que

sern necesarias reconocer para poder diagnosticarlos(2, 183):

Banda tensa. Las fibras de la banda tensa habitualmente responden

con una Respuesta de espasmo local (REL) cuando la banda tensa es
accesible y cuando el PG es estimulado por medio de una palpacin sbita
adecuadamente aplicada. Las fibras de la banda tensa responden
conscientemente con una respuesta de espasmo cuando el PG es penetrado
por una aguja(197).

Frotando suavemente en perpendicular a la direccin de las fibras de

un msculo superficial, el examinador puede sentir un ndulo en el PG y
una induracin a modo de cordn que se extiende desde dicho ndulo hasta
las inserciones de las fibras musculares tensas a ambos extremos del

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 ,-./0!123.4/0!

msculo. La banda tensa puede ser pulsada o pellizcada por los dedos en los
msculos accesibles. Tras la inactivacin efectiva del PG, este signo
palpable se hace menos tenso y a menudo desaparece, a veces de manera
inmediata.

Ndulo sensible. La palpacin a lo largo de la banda tensa revela la

existencia de un ndulo con un foco muy localizado, exquisitamente
sensible, caracterstico de un PG. La presin moderada sobre este punto
resulta tan imprevistamente dolorosa, que el paciente suele rehuir el
contacto al tiempo que emite algn sonido a modo de queja(214). Es lo que se
conoce como signo del salto, que traduce la exquisita e inesperada
sensibilidad dolorosa del PG, seguramente asociada con la sensibilidad de
los nociceptores de esa zona(215).

Cuando se explora la sensibilidad dolorosa de ese foco sensible, un

desplazamiento de 2 cm de algmetro produce una elevacin
estadsticamente significativa de las lecturas algomtricas del umbral del
dolor . Clnicamente, un desplazamiento de 1-2 mm de la aplicacin de
presin sobre el PG puede dar lugar a una marcada reduccin de la respuesta
dolorosa. Un desplazamiento de 5 mm a ambos lados del PG
(perpendicularmente a la banda tensa) da lugar a una casi completa prdida
de respuesta. No obstante, la respuesta se desvanece ms lentamente cuando
la estimulacin se efecta en un rango de varios cm desde el PG a los largo
de la banda tensa(216, 217).

Dolor referido. La aplicacin de presin digital sobre un PG activo o

sobre uno latente puede provocar un patrn de dolor referido caracterstico
de ese msculo. Estos patrones caractersticos de cada msculo, han sido
descritos por diferentes autores(2), aunque los patrones de dolor referido no
son inmutables y as de este modo peridicamente se publican variantes de
alguno de ellos(218).

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Si el paciente reconoce la sensacin como una experiencia familiar

ese PG queda establecido como activo, sin embargo, la provocacin del
dolor referido no se considera criterio diagnstico esencial dada la
frecuencia con la que no se consigue por medios palpatorios. En este
sentido, parece que la puncin del PG constituye un mtodo ms eficaz para
provocar el dolor referido que la palpacin(219). De todos modos, la
obtencin del dolor referido no garantiza que se est presionando sobre un
PG, ya que se demuestra que la presin cerca, pero fuera, de un PG activo
tambin puede provocar dolor referido(220).

Diferentes estudios corroboran la existencia de dolor referido tras la

palpacin manual del PG, comparndolo con sujetos sanos(221-223).

Respuesta de espasmo local. Esta respuesta, obtenida mediante la

palpacin o puncin, es un reflejo espinal(224, 225)
, que consiste en una
contraccin fugaz de las fibras que componen la banda tensa, mientras que
el resto de fibras del msculo no se contraen. Esto siempre y cuando el
msculo sea accesible, por esto no es un criterio diagnstico esencial(183).

Limitacin del amplitud de movilidad. El intento de estirar

pasivamente el msculo ms all de sus limitaciones produce un dolor cada
vez ms severo, dado que las fibras musculares implicadas ya se encuentran
bajo un importante aumento de tensin en su longitud de reposo. La
restriccin al estiramiento debida al dolor no es tan importante con el
movimiento activo como con la elongacin pasiva del msculo, lo cual se
debe , al menos en parte, a la inhibicin recproca. Cuando el PG es
inactivado y la banda tensa liberada, la amplitud de movilidad recupera la
normalidad(2).

Contraccin dolorosa. Cuando un msculo con PG activo se contrae

fuertemente contra una resistencia fija, el paciente siente dolor. Este efecto

((!

!
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es mucho ms marcado cuando se intenta contraer el msculo en posicin

de acortamiento(2).

Debilidad. Aunque la debilidad es generalmente caracterstica de un

msculo con PG miofasciales activos, la magnitud es variable de un
msculo a otro y de uno a otro sujeto. Los estudios EMG indican que,
cuando contiene PG activos, el msculo arranca fatigado, se fatiga ms
rpidamente, alcanza la extenuacin mucho antes que los msculos
normales y tarda ms en recuperarse(226).

2.2.4 EXPLORACIN DE LOS PG

!

2.2.4.1 Criterios diagnsticos de los PG

Tras una reciente revisin sistemtica de la literatura disponible

hasta el 2007, sobre los criterios diagnsticos que se han utilizado para la
deteccin de PG, se llega a la conclusin que contina existiendo hasta la
fecha, una falta de acuerdo general para unificar estos criterios(227).

Por el momento, no existen unos criterios oficiales clara e

inequvocamente definidos y perfectamente validados(201, 228)
. Los ms
empleados actualmente para el diagnstico de los PG y los recomendados
para su uso en proyectos de investigacin son los propuestos por Simons,
Travell y Simons(2, 214):

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Criterios recomendados para identificar un PG activo o un PG

latente

Criterios esenciales

1. Banda tensa palpable (si el msculo es accesible).

2. Dolor local exquisito a la presin de un ndulo en una banda
tensa.
3. Reconocimiento por parte del paciente de la queja dolorosa
habitual al presionar sobre el ndulo sensible (para identificar un
PG activo).
4. Limitacin dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento
completo.

Observaciones confirmatorias

1. Identificacin visual o tctil de respuesta de espasmo local.

2. Imagen de una respuesta de espasmo local inducida por la
insercin de una aguja en el ndulo sensible.
3. Dolor o alteracin de la sensibilidad (en la previsible distribucin
de un PG en ese msculo) al comprimir el ndulo sensible.
4. Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica
espontnea caracterstica de loci activos en el ndulo sensible de
una banda tensa.

2.2.4.2 Ndulo doloroso y banda tensa palpables

El examinador debe palpar a lo largo de la banda tensa para

localizar un ndulo que se corresponde con un ligero engrosamiento
circunscrito, con una menor distensibilidad. Esta zona nodular es tambin la
localizacin del mayor dolor a la presin (el PG)(2).

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Se pueden utilizar tres tipos de palpacin: palpacin plana, palpacin

de pinza y palpacin profunda. La palpacin plana se utiliza para msculos
relativamente superficiales, con una sola cara accesible a la palpacin (por
ejemplo el extensor de los dedos). La palpacin de pinza se utiliza cuando
los lados opuestos del msculo son accesibles y el vientre del msculo
puede ser agarrado entre los dedos (por ejemplo el esternocleidomastoideo,
borde lateral del dorsal ancho, bceps braquial y parte del pectoral mayor).
La palpacin profunda o de sondeo debe usarse para los msculos
profundos, con una parte considerable de tejido entre ellos y la piel (por
ejemplo el cuadrado lumbar, el glteo menor y el piriforme)(229).

2.2.4.3 Dolor referido

La compresin de un PG central activo o latente puede reproducir el

tpico patrn del dolor referido de un msculo determinado, y a veces, otras
partes hipersensibles del msculo (como la entesopata) tambin pueden
responder a la presin con patrones de dolor referidos similares. La
infiltracin de suero salino hipertnico en el msculo reproduce estos
patrones de manera consistente. Provocar un patrn de dolor caracterstico
en una zona del msculo es compatible con que se trate de un PG, pero el
hallazgo, por s mismo, no resulta diagnstico del PG. Son sobre todo
vlidos como gua preliminar para averiguar los msculos que puedan
contener PG responsables del dolor del paciente.

Gerwin y cols(183), en su estudio de confiabilidad interexaminadores,

observaron que el nico criterio que distingua un PG activo de uno latente
era el reconocimiento del paciente de su dolor cuando el PG era
comprimido.

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2.2.4.4 Respuesta de espasmo local

La REL es una contraccin transitoria de, esencialmente, aquellas

fibras musculares de la banda tensa asociadas con un PG. Puede verse como
una sacudida o una depresin de la piel prxima a la insercin terminal de
las fibras, o puede palparse a travs de la piel con la mano exploradora. La
respuesta se provoca por un repentino cambio de presin en el PG,
habitualmente producido por la palpacin sbita transversal del PG, en
perpendicular a la direccin de las fibras de msculo (banda tensa), o por la
penetracin de una aguja en el PG(230).

La REL obtenida con la palpacin sbita o con la penetracin de una

aguja ha sido estudiada electromiogrficamente(230).

El estudio de Jo-Tong Chen(231), en conejos, expresa que es ms

efectiva la puncin al obtenerse la REL tras introducir la aguja que si no se
produce la respuesta.

Igual que la actividad espontnea electromiogrfica que presentan

los PG, reflejando la actividad de la placa terminal(206).

Algunos autores han demostrado registros electromiogrficos de

REL en sujetos humanos(187, 230, 232)
y en conejos(181, 233)
. Estos datos
obtenidos en estos estudios con EMG, son fundamentales para comprender
y explicar la naturaleza de los PG.

Gerwin y cols(183) demostraron que en muchos msculos es necesaria

mucha formacin y destreza para obtener REL de manera fiable por medio
de la palpacin. La obtencin de una REL en presencia de otros indicadores
palpables de PG, constituye un poderoso hallazgo confirmatorio. No
obstante, Hong(7) demostr que la REL representa un valioso indicador de
haber dado en el blanco al punzar un PG y algunos clnicos utilizan

)"!

!
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rutinariamente las REL como indicador de que la intervencin teraputica

con aguja es eficaz. Aunque en msculos poco accesibles no sea un criterio
diagnstico esencial(183).

Las REL parecen ser caractersticas exclusivas de los PG, pero no

constituyen un diagnstico en si mismo(207).

2.2.4.5 Puntos gatillo activos y puntos gatillo latentes

Los PG activos se identifican cuando el paciente reconoce el dolor

que se induce al presionar el PG como un dolor familiar(234).

Los PG latentes pueden producir los dems efectos caractersticos de

un PG, como el aumento de la tensin del msculo y su acortamiento, pero
sin provocar el dolor espontneo. Tanto los PG activos como los latentes
pueden provocar una importante disfuncin motora(235).

La activacin de un PG habitualmente se puede asociar a abuso

mecnico que se traduce en forma de sobrecarga muscular al mantenimiento
del msculo en posicin acortada que puede convertir un PG latente en un
PG activo.

Los PG se activan directamente por sobrecarga aguda, fatiga por

sobreesfuerzo, trauma por impacto directo y radiculopata. Los PG pueden
ser activados indirectamente por otros PG, enfermedad visceral,
articulaciones artrticas, disfunciones articulares y estrs emocional. Un
factor de perpetuacin aumenta la probabilidad de que la sobrecarga
convierta un PG latente en un PG activo(236).

En los msculos paravertebrales (y muy probablemente tambin en

otros), se asocia un cierto grado de compresin nerviosa, responsable de

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!
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cambios electromiogrficos neuropticos identificables, con un aumento del

nmero de PG activos(237).

El paciente se da cuenta del dolor originado en el PG latente solo

cuando se le aplica presin. El dolor referido espontneo aparece con el
aumento de irritabilidad en el PG, momento en el que se identifica como
activo. La intensidad y la extensin del patrn de dolor referido depende del
grado de irritabilidad del PG y no del tamao del msculo(220).

Con el reposo adecuado y en ausencia de factores de perpetuacin,

un PG activo puede revertir espontneamente al estado de latencia. Los
sntomas dolorosos desaparecen, pero la reactivacin ocasional del PG al
excederse la tolerancia al estrs de ese msculo puede justificar una historia
de episodios recurrentes del mismo dolor a lo largo de los aos(2).

El PG doloroso, activa los nociceptores musculares, al mantenerse la

estimulacin nociva, y esto da lugar a cambio en los sistemas nerviosos
perifrico y central. A este proceso se le llama sensibilizacin. Con el fin de
investigar los factores perifricos que influyen en el proceso de
sensibilizacin, se desarroll una tcnica de microdilisis para medir
cuantitativamente el medio bioqumico del msculo esqueltico y se
encontraron diferencias bioqumicas entre los PG activos y latentes, as
como en comparacin con el tejido muscular sano(238).

Los PG latentes se asocian con un aumento de la actividad del

antagonista durante la contraccin del agonista con PG latente, ya que
mediante EMG se muestra un aumento intramuscular en la actividad del
msculo antagonista durante la contraccin del agonista(239).

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2.2.4.6 Exploraciones complementarias

Diferentes herramientas ayudan a comprobar objetivamente la

presencia de fenmenos caractersticos de PG(2):

Electromiografa de guja

Diferentes estudios en conejos y humanos(196, 197, 240) han confirmado

la presencia de actividad espontnea de ruido de placa motora de bajo
voltaje, altamente caracterstica de PG miofasciales pero no patognomnica.

Ultrasonido

Es una tcnica cmoda, accesible y de bajo riesgo. Es un mtodo til

para diferenciar los PG del tejido circundante(241).

Algometra

La algometra es una tcnica de presin controlada por la

palpacin(242) consiste en la induccin de un nivel de dolor especfico en
respuesta a una fuerza conocida, aplicada perpendicularmente a la piel. Es el
umbral del dolor a la presin (PPT), es decir, la presin mnima que induce
el dolor o incomodidad. Expresa el grado de sensibilizacin que afecta a las
fibras nerviosas por sustancias sensibilizantes(243).

La presin requerida para alcanzar el umbral de dolor a la presin se

mide directamente en una escala de muelle calibrada en kilogramos, newton
o libras. Dado que la presin es aplicada a travs de una punta circular, su
dimetro es un factor importante, y la medida que realmente se toma es la
tensin (Kg/cm2) aplicada a la piel. Diferentes estudios con algmetro han
demostrado que la fuerza que se aplique tiene que ser constante(244).

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Puesto que a punta de uno de los algmetros ms comunes tiene 1

cm de rea, la lectura en Kg es numricamente la misma que en Kg/cm2,
2

con lo cual no se hace necesario ningn tipo de conversin(178).

Termografa

Diferentes estudios documentaron una regin de hipertermia sobre el

(245, 246)
PG mientras que ninguno notific hallazgos de hipotermia.

2.2.5 FACTORES DE PERPETUACIN DE LOS PG

Estos factores tienen una importancia clnica fundamental, que en

muchsimos casos no se valora y es fundamental conocerlos y tenerlos en
cuenta para el xito completo en el tratamiento de los PG (Tabla 1).

Son numerosos y se requiere un conocimiento especial, sobre todo

en funcin de la musculatura a tratar. A continuacin se desarrolla un
pequeo esquema y posteriormente se detallan los ltimos estudios que se
han realizado sobre las patologas comrbidas asociadas al SDM(2).

ESTRS Trastornos estructurales

MECNICO Tensiones posturales
Constriccin de los msculos

DESARREGLOS Tiamina (Vitamina B1)

NUTRICIONALES Piridoxina (Vitamina B6)
Cobalamina (Vitamina B12) y cido flico
cido ascrbico (Vitamina C)
Minerales y oligoelementos

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FACTORES Desesperanza
PSICOLGICOS Depresin
Ansiedad y tensin
Aspectos psicolgicos y conductuales

Tabla 1. Factores de perpetuacin de los puntos gatillo(2).

Son muchas las patologas que puede presentar un paciente que

perpetan o agravan su dolor muscular. Se han realizado diferentes estudios
que consideran estas patologas comrbidas(247):

La deficiencia de B12 produce disfuncin nerviosa en el cerebro,

en la mdula espinal (degeneracin combinada de la mdula) y
en los nervios perifricos (neuropata). Es probable que la
neuropata perifrica est relacionada con la mialgia difusa que
se observa a veces en la deficiencia de B12 y que mejora con los
aportes de esta vitamina.

Se produce deficiencia de hierro en el msculo cuando la

ferritina est agotada, lo cual ocurre a un nivel aproximado de 15
ng/ml de ferritina. El hierro es esencial para la generacin de
energa a travs del sistema de enzimas citocromo oxidasas. La
deficiencia de hierro causa fatiga y escasa resistencia y puede
causar dolor muscular.

La deficiencia de vitamina D se asocia con dolor

musculoesqueltico inespecfico. Plotnikof y Quigley(248)
hallaron que el 89 % de los sujetos con dolor musculoesqueltico
crnico tenan deficiencia de vitamina D. Resulta fcil de
detectar y de corregir. Las personas sin exposicin al sol
presentan gran riesgo de deficiencia, como pueden ser personas
con indumentarias que hacen que quede muy poca cantidad de
piel expuesta al sol.

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2.2.6 ATRAPAMIENTO(2)

Cuando un nervio pasa entre las bandas tensas de un msculo, o

cuando discurre entre las bandas tensas de un PG y el hueso, la implacable
presin ejercida sobre el nervio puede producir neuropraxia (dficit en la
conduccin nerviosa).

El paciente con uno de estos atrapamientos puede presentar dos tipos

de sntomas: dolor referido de los PG del msculo afectado, y el
entumecimiento, los hormigueos, la hipoestesia y a veces la hiperestesia
producto de la compresin nerviosa.

Los pacientes con atrapamiento nervioso prefieren crioterapia sobre

la zona neurognicamente dolorosa, mientras que los pacientes con dolor de
origen miofascial suelen ver agravados sus sntomas cuando el msculo se
enfra, obteniendo alivio aplicando calor sobre los PG.

Los signos y los sntomas de la neuropraxia parcial pueden a veces

aliviarse en cuestin de minutos despus de la inactivacin de los PG
miofasciales responsables, lo cual refleja la manera inmediata las bandas
tensas. Los efectos de una compresin ms severa pueden requerir das o
semanas para recuperarse.

2.2.7 LIBERACIN DE LOS PUNTOS GATILLO

2.2.7.1 Tcnicas instrumentales

El tratamiento de los PG se ha llevado a cabo en mltiples trabajos

de investigacin, mediante los cuales se llega a la conclusin que son
diferentes las terapias que consiguen que disminuya el umbral de dolor en el

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PG, pero se necesitan trabajos controlados que demuestren cientficamente

estos resultados. Diferentes estudios afirman que no hay muchos trabajos
controlados que hayan analizado los efectos de las terapias manuales en su
tratamiento(249, 250)
igual que sucede con la eficacia de las tcnicas no
invasivas(251).

A continuacin se enumeran trabajos de investigacin en los que se

pone de manifiesto la eficacia de diferentes tcnicas de tratamiento en PG:

Diferentes estudios confirman que diversas tcnicas de tratamiento

instrumental son eficaces(252) en el tratamiento de PG:

Masaje de friccin transversal(253).

Manipulacin vertebral(254, 255).
Compresin isqumica(256).
Tratamiento con laser con resultados slo a corto plazo(257).
Terapia ultrasnica(258).

Otros estudios hacen combinacin de terapias y tambin consiguen

aumentar el umbral de dolor a la presin:

Tratamiento con fonoforesis de hidrocortisona y terapia

ultrasnica(259).
Ondas de choque y terapia fsica(260).
Puncin seca(261).
!
A. Termoterapia

Ultrasonidos

Recientemente la investigacin clnica va decantndose claramente

por el uso del ultrasonido continuo(262) frente al pulsante(263) en este terreno.

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Calor hmedo

Tras la experiencia de Travell(2), aunque no haya ningn estudio que

lo demuestre, resulta ms eficaz el uso del calor hmedo antes el calor seco,
en este terreno.

B. Electroterapia

En el tratamiento de los PG se han propuesto diferentes modalidades

de corrientes, como son; galvnicas, diadinmicas, de Trbert,
interferenciales, TENS(264). Tambin se han incorporado ms
(265)
recientemente, dos nuevas modalidades; las microcorrientes y las
(266)
corrientes galvnicas de alto voltaje .

Una buena alternativa en casos de bajo umbral de tolerancia al dolor,

o en cualquier otra situacin en la que se deseen minimizar las molestias del
paciente, puede ser la provocacin de las contracciones mediante el uso de
la corriente elctrica. Aunque en este terreno existe una importante
profusin terminolgica, con trminos como TENS(267) (percutaneous
electrical nerve stimulation), TEMS (percutaneal electrical muscle
stimulation) o electroacupuntura(268, 269) .

2.3 TCNICAS DE PUNCIN

En la actualidad no existen evidencias cientficas de peso que

ratifiquen o rechacen que la fisioterapia invasiva del Sndrome de Dolor
Miofascial (SDM) posee una eficacia superior al placebo(261). No obstante,
existen suficientes indicios clnicos(6, 270, 271) y experimentales (215, 231)
para
pensar que puede constituir un mtodo teraputico altamente efectivo en
este campo, an admitiendo que hasta el momento no existen grandes

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evidencias cientficas de la efectividad del tratamiento invasivo de los

Puntos Gatillo Miofasciales (PGM)(261, 272)
parte de la vasta experiencia
clnica de la Dra. Travell y del Dr. Simons.

Las tcnicas de puncin pueden clasificarse de diferentes maneras.

Segn la profundidad a la que se introduce la aguja y al hecho de que sta
llegue o no al tejido muscular, se puede seguir la didctica clasificacin
propuesta por Baldry(273), quien divide las tcnicas de puncin en dos
bloques: puncin superficial y profunda.

Tambin se podra hacer otra clasificacin de las tcnicas de puncin

en funcin de la escuela y del modelo conceptual en que se han
desarrollado(270). Segn esto, las tres principales escuelas de puncin seca
seran:
La que sigue el modelo de los PGM, iniciado por Travell y
Simons(2, 270).
La que se basa en el modelo de la radiculopata propuesta por
Chan Gunn(270, 274).
La que acta de acuerdo con el modelo de la sensibilizacin
espinal segmentaria, desarrollado por Andrew Fischer(270, 275)

combinando diferentes aspectos de los dos modelos precedentes.

2.3.1 EFECTIVIDAD CLNICA

! !
An admitiendo que hasta el momento no existen grandes evidencias
cientficas de la efectividad del tratamiento invasivo de los PGM(261, 272)
aparte de la vasta experiencia clnica de la Dra. Travell y del Dr. Simons a
lo largo de su carrera profesional(2, 132)
existen diversos estudios que
defienden la eficacia clnica de las tcnicas invasivas. Muchos de estos
estudios han sido realizados usando la infiltracin de sustancias en el
PGM(276). Los ya clsicos estudios de Hong(7), de Garvey et al(277) y de
Jaeger y Skootsky(278), demuestra una efectividad clnica equivalente cuando

*+!

!
!
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se compara la infiltracin con la puncin seca, permiten extrapolar los

resultados obtenidos con aqulla a los conseguidos con sta.

Segn se desprende de estos estudios, la puncin seca es tan eficaz

como la infiltracin en la inactivacin y eliminacin de los PGM, con la
diferencia esencial de que la puncin seca da lugar a un mayor y ms
duradero dolorimiento postratamiento que la infiltracin de anestsicos
locales(7).

Existen muy pocos estudios que analicen crticamente la cuestin del

dolor postpuncin(279).

A pesar de todo, autores como Lewit(280) y Gunn(281), entre otros,

prefieren y aconsejan el uso de la puncin seca. Lewit describe un efecto
analgsico inmediato de la puncin cuando la aguja consigue alcanzar
exactamente el punto responsable de los sntomas del paciente. Este efecto,
denominado por Lewit el efecto aguja (needle effect), se consigue
sondeando con la aguja en el punto previamente seleccionado por su dolor a
la presin hasta conseguirse la orientacin y la profundidad necesarias para
encontrar y provocar el exquisito dolor responsable de dicho efecto. Segn
Lewit, la infiltracin de anestsico local estorba la localizacin de este
punto al alterar la sensibilidad de la zona infiltrada, lo cual impide y
convierte en ms arbitraria y sujeta al azar la posibilidad de conseguir este
efecto aguja. Otros argumentos esgrimidos por los defensores de la puncin
seca son la menor incidencia de efectos secundarios y de posibles reacciones
txicas y alrgicas asociados a veces con la infiltracin de sustancias en el
organismo, y el mayor riesgo de provocar lesiones en los tejidos infiltrados,
tanto por el agente qumico empleado como por la necesidad, cuando se
infiltra, de usar agujas de mayor calibre y con la punta biselada, lo cual las
convierte en instrumentos cortantes.

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!
!
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Aunque seran necesarios muchos ms, cada vez existe una mayor
cantidad de estudios que utilizan la puncin seca para el tratamiento de
diversas afecciones, constatndose sus buenos resultados(282).
!
Mltiples estudios han confirmado la efectividad clnica de esta
tcnica, alguno de ellos son:

Dolor miofascial de hombro(283).

Sndrome subacromial crnico (impingement)(284).
Braquialgias causadas por PGM en el msculo infraespinoso(285).
Dolor lumbar(286).
Dolor cervical crnico(287) causado por el sndrome de latigazo
cervical(281).
Dolor miofascial torcico postquirrgico crnico(288).
Dolor miofascial crnico de rodilla(218).
Dolor y disfuncin de la articulacin temporomandibular(272, 289).
Cefaleas tensionales(290) y cefaleas crnicas(291).

!
2.3.2 PUNCIN SUPERFICIAL
!
La tcnica de puncin superficial(292), propuesta por Peter Baldry
consiste bsicamente en introducir agujas de acupuntura en la piel y en el
tejido celular subcutneo suprayacentes al PGM a una profundidad mxima
de 1 cm, sin llegar a penetrar en el msculo. El autor refiere unos excelentes
resultados, comparables a los de tcnicas ms agresivas(293). Aunque dichos
ensayos no siguen exactamente las pautas establecidas por Baldry respecto
al procedimiento a emplear, se trata de la misma tcnica con pequeas
variaciones en lo referente al tiempo de aplicacin o a la profundidad a la
que se introduce la aguja. Las indicaciones del propio autor con respecto a
su protocolo teraputico han variado sensiblemente con el paso del tiempo,
sobre todo en lo referente a la inclusin en el tratamiento de tcnicas de

*#!

!
!
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cinesiterapia aplicadas despus de la puncin(292, 294, 295), sistemticamente

ignoradas en sus primeras publicaciones.

Tanto como tcnica aislada como combinada con otros

procedimientos, la nula agresividad de la tcnica y la prctica inexistencia
de peligros y complicaciones asociados con ella la convierten en una tcnica
a tener en cuenta, generalmente asociada con otros mtodos fisioterpicos
como el estiramiento(293), el masaje, etc.
!
!

2.3.3 PUNCIN PROFUNDA

A pesar de las afirmaciones de Baldry, cuando la puncin superficial

se compara con tcnicas de puncin ms profundas suelen ser stas ltimas
la que parecen demostrar mayor eficacia(286, 296, 297)
. Existen diversas
modalidades de puncin profunda que difieren entre s, sobretodo, en la
insistencia con que buscan la REL y, consecuentemente, en su nivel de
agresividad. Probablemente, la modalidad ms agresiva es la tcnica de
entrada y salida rpidas de Hong(6, 7, 298).

Parece existir una clara correlacin entre la velocidad con la que se

inserta la aguja y la posibilidad de obtener REL(2, 299). Del mismo modo
tambin se demuestra una correlacin directa entre la obtencin de REL y la
efectividad clnica de la tcnica de puncin(2, 224, 231, 270, 299), de manera que la
tcnica de puncin parece ser ms efectiva si consigue REL que si no las
consigue. Esto llev a Hong a disear una tcnica de puncin,
especialmente agresiva, consistente en introducir la idea de rapidez en las
tcnicas clsicas descritas por Travell y Rinzler(300). Esta rapidez se aplica
tanto al entrar, para promover las REL, como al salir, para evitar que la
contraccin del espasmo local se produzca con la aguja dentro de la banda
tensa. La entrada y la salida rpidas se repiten hasta que las REL se han
extinguido, prueba de que ya no existen loci activos(2, 231) en el PGM, o

*$!

!
!
 ,-./0!123.4/0!

hasta que se alcanza el nivel de tolerancia del paciente. La salida se refiere a

la retirada de la aguja hasta el tejido celular subcutneo, fuera del msculo,
pero no fuera de la piel,(2, 6, 224). Las agujas recomendadas por Hong cuando
su tcnica es aplicada con puncin seca son las agujas monopolares y
recubiertas de tefln que se usan en determinados estudios
electromiogrficos (Hong C-Z,2001, comunicacin personal), que tienen las
ventajas de ser ms gruesas que las agujas de acupuntura, lo cual impide que
se doblen con tanta facilidad como stas, aumentando su capacidad de
retroinformacin de acuerdo con el efecto varilla, adems de que el
recubrimiento de tefln facilita su deslizamiento por la piel, evitando en
gran medida el, a veces importante, componente de dolor cutneo de las
agujas de acupuntura cuando son empleadas en esta modalidad de
tratamiento. El principal inconveniente de las agujas electromiogrficas es
su elevado coste, por lo que la alternativa acostumbra a ser el uso de agujas
de acupuntura que dispongan de un calibre proporcional a su longitud. As
por ejemplo, si el calibre habitual para una aguja de 25 mm de longitud es
de 0, 25 mm, resulta recomendable que una aguja de 40 mm de largo tenga,
como mnimo, un grosor de 0, 30 mm, ya que de otra forma, se doblar en
exceso y su manipulacin resultar tremendamente incmoda e imprecisa.

Existen otras modalidades menos agresivas en las que se efectan

otros tipos de manipulaciones de la aguja, como giros en una y/u otra
direccin, adaptables para personas con un umbral bajo de tolerancia al
dolor, pese a que, como ya se ha dicho, parece que la obtencin de alguna
REL puede resultar esencial para obtener mejores resultados. En este
sentido, empieza a haber evidencias de que la provocacin de REL puede
suponer importantes cambios favorables en el medio qumico del PGM y en
la cantidad y en la concentracin de sustancias sensibilizadoras que se
encuentran en l(215).

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!
!
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2.3.3.1 Consideraciones despus de la puncin seca

!
! Lewit(301) observ dolorimiento postpuncin. Es aconsejable que el
msculo se recupere completamente de ese dolorimiento, lo que suele tardar
como mximo, tres o cuatro das y en este tiempo evitar las actividades
vigorosas.

A la vez, el paciente debe moverse para evitar rigideces y

retracciones musculares y realizando estiramientos dentro de los lmites del
dolor, sobre todo en los msculos proclives a PG.

2.3.3.2 Precauciones y contraindicaciones de la puncin seca

Las contraindicaciones de la fisioterapia invasiva de los PGM son

escasas, al igual que los peligros y las complicaciones. La mayora de las
contraindicaciones son relativas: miedo insuperable a las agujas
(belonefobia), nios, problemas de coagulacin (incluido el tratamiento con
anticoagulantes, por el riesgo de hemorragia), personas inmunodeprimidas
(por el riesgo de infeccin) personas linfedenectomizadas (por el riesgo de
linfedema), hipotiroidismo (por el riesgo de mioedema).

Los peligros son escasos, la probabilidad de que se produzcan es

generalmente baja y resultan en su mayora evitables si se toman las
precauciones adecuadas: Neumotrax(302), lesin nerviosa, sncope
vasovagal, mioedema (generalmente relacionado con la existencia de
hipotiroidismo), hemorragia y riesgo de infeccin del fisioterapeuta por
puncin accidental con una aguja contaminada.

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2.3.3.3 Efectividad teraputica de la puncin seca. Estado actual

Para que una tcnica invasiva pueda ser efectiva en el tratamiento de

los PGM se hace imprescindible un profundo conocimiento de la anatoma y
de su identificacin palpatoria, as como una exquisita habilidad en la
identificacin del PGM(2, 303)
. La precisin en el uso de la PS resulta
esencial para su eficacia y el PGM ha de ser localizado con exactitud antes
de proceder a su puncin(270, 303), especialmente en las tcnicas de puncin
profunda. Esto quiere decir que el fisioterapeuta que utilice la puncin,
adems de estar familiarizado con el uso delas agujas y con su correcto
manejo para el tratamiento del SDM, ha de ser capaz de visualizar
tridimensionalmente el PGM antes de intentar atravesarlo, hacindose una
idea de su ubicacin para conseguir la mayor precisin posible con el uso de
la aguja.

Aparte de la vasta experiencia clnica de la doctora Travell y del

doctor Simons a lo largo de su carrera profesional(2, 132), existen diversos
estudios que defienden la eficacia clnica de las tcnicas invasivas. Muchos
de estos estudios han sido realizados usando la infiltracin de sustancias en
el PGM(304, 305)
. Diversos trabajos de diferentes autores(272, 306-308)

demuestran una efectividad clnica equivalente cuando se compara la

infiltracin con la PS, lo cual permite extrapolarlos resultados obtenidos con
aqulla a los conseguidos con sta. Dada la similar efectividad clnica y las
menores posibilidades de complicaciones relacionadas con la inyeccin de
las diversas sustancias empleadas en las infiltraciones, as como el menor
traumatismo tisular causado por las agujas filiformes habitualmente
empleadas en la PS, diferentes autores recomiendan preferentemente el uso
de la PS frente a la infiltracin en el tratamiento de los PGM(281). En un
reciente documento de consenso sobre el uso de la toxina botulnica A en el
tratamiento de los PGM, elaborado por reconocidas autoridades mdicas
tanto en el diagnstico del SDM como en su tratamiento, se afirma que la
toxina botulnica A es una herramienta eficaz para el tratamiento de los

*'!

!
!
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PGM, pero que slo debera usarse en pacientes con un SDM crnico
confirmado en el que se haya comprobado que no responde a un tratamiento
de fisioterapia que incluya la PS, ni al tratamiento farmacolgico oral(309).

2.4 PUNTOS GATILLO Y PUNCIN SECA EN EL TIBIAL

POSTERIOR
!
!

2.4.1 EXAMEN DEL PACIENTE Y EXPLORACIN DE LOS

PUNTOS GATILLO DEL TIBIAL POSTERIOR

2.4.1.1 Examen del paciente

Si los PG del tibial posterior estn activos y existen desde un cierto

tiempo, el paciente camina con el pie en una eversin y una abduccin
parciales, con una marcha de pies planos. Se ha de observar la marcha del
individuo descalzo, buscando especficamente la hiperpronacin del pie.

Un mtodo de evaluacin manual de la fuerza del msculo tibial es

situando el pie en flexin plantar, le pedimos al paciente que realice una
aduccin del pie, a la que le aplicaremos resistencia en el borde medial. El
tendn aparecer en el borde posterior del malolo medial(310). En lugar de
esto, otros autores recomiendan la prueba de levantamiento del taln(311), la
cual detecta especficamente la inestabilidad asociada con la debilidad del
msculo tibial posterior.

Los PG activos de este msculo causan un grado perceptible de

debilidad funcional. Los msculos con PG activos, tienden a desarrollar un
dolor de tipo calambre cuando se contraen en posicin acortada. Si el tibial
posterior, est afectado y el paciente intenta realizar inversin, aduccin y

*(!

!
!
 ,-./0!123.4/0!

flexin plantar completas de ese pie, es probable que aparezca un dolor

profundo en la pantorrilla, en el sitio en el que se localiza el msculo(131).

2.4.1.2 Exploracin de los puntos gatillo

Los PG del msculo tibial posterior se encuentran situados

profundamente en la pierna y slo son accesibles a la exploracin palpatoria
de forma indirecta, a travs de otros msculos. Se puede determinar una
direccin de hipersensibilidad profunda a la presin. Interpretar que esta
hipersensibilidad se debe a los PG del tibial posterior depende de si los
exmenes precedentes hayan establecido alguna prueba de la afectacin de
este msculo o de tener alguna razn para creer que los msculos
interpuestos estn libres de PG(132).

El msculo tibial posterior es inaccesible a la exploracin digital

desde delante debido a la presencia de la membrana intersea(118).

Imagen 7. Localizacin anatmica del tibial posterior en un corte transversal(121) .

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 ,-./0!123.4/0!

Por detrs, se puede provocar dolor a la presin sobre los PG del

tibial posterior y tambin sobre la insercin tibial de dicho msculo
apretando profundamente entre el borde posterior de la tibia y el msculo
sleo, al cual se le puede desplazar parcialmente hacia atrs(132). Se debe
examinar proximal al tercio medio de la pierna. Palpando en esta
localizacin, tambin se encontrar el flexor largo de los dedos detrs de la
tibia. Esta localizacin ms distal en el borde medial de la tibia es la misma
que la del dolor pretibial atribuido a la sobretensin del tibial posterior
(Imagen 7).

A. B.

Figura 12. Localizacin del tibial posterior segn Travell y Simons. A. Paciente en
decbito lateral, exploracin usando el abordaje medial. B. Paciente en decbito prono.
Dolor y disfuncin miofascial. El manual de los puntos gatillo. Ed. Mdica Panamericana.
2004. Pag 584(132) .

**!

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 ,-./0!123.4/0!

Para localizar al tibial posterior se

aplica una presin fuerte al lado del
gastrocnemio y a travs del msculo sleo
para detectar la hipersensibilidad profunda a
la presin caracterstica de un punto gatillo
en el msculo tibial posterior (Figura 12.A).
De este modo se realiza un abordaje medial.
Tambin podemos abordarlo de forma
lateral, presionando medialmente (Figura
12.B).

Figura 13. PG del tibial posterior y dolor referido segn Travell y Simons(132).

2.4.2 ATRAPAMIENTOS
!
No se han observado atrapamientos neurolgicos ni vasculares en
relacin con este msculo, ni cabe esperarlos, ya que se encuentra ms
profundo que los vasos y los nervios(149).

S que se ha descrito un caso de atrapamiento tras una fractura

maleolar medial completamente curada, donde persiste un dolor persistente
en la regin medial del tobillo(312).

2.4.3 PUNTOS GATILLO ASOCIADOS

Los dos msculos de los dedos que tambin efectan inversin del
pie y flexin plantar del tobillo, el flexor largo de los dedos y el flexor largo
"++!

!
!
 ,-./0!123.4/0!

del dedo gordo, estn comnmente afectados junto con el tibial posterior.
Sin embargo, los principales flexores plantares del tobillo, el gastrocnemio y
el sleo, no suelen desarrollar PG en asociacin con el tibial posterior(132).

2.4.4 ACTIVACIN Y PERPETUACIN DE LOS PUNTOS

GATILLO DEL TIBIAL POSTERIOR

Correr y trotar, especialmente sobre terreno irregular o en superficies

inclinadas lateralmente, pueden activar y perpetuar los PG de este msculo.
El calzado deportivo que est muy desgastado y que fomenta la eversin y
el balanceo del pie proporciona los PG de este msculo. La hiperpronacin
sobrecarga al msculo tibial posterior, y contribuye a la activacin y a la
perpetuacin de sus PG.

Un factor de perpetuacin sistmico es la hiperuricemia, con o sin

signos y sntomas de gota en el dedo gordo. La polimialgia reumtica, al
igual que la hiperuricemia, aumenta notablemente la irritabilidad y la
susceptibilidad de los msculos al desarrollo y la perpetuacin de PG(132).

2.4.5 ACCIONES CORRECTIVAS PARA EL TIBIAL POSTERIOR

En el caso de un corredor con PG activos en el tibial posterior, debe

entrenar en una superficie lisa y usar zapatos que dispongan de un soporte
adecuado para el arco plantar. Caminar y correr deberan restringirse a
superficies lisas y niveladas. Tanto si el individuos corre o trota, como si no,
debe siempre utilizar un zapato que se adapte bien y que sea suficientemente
alto como para proporcionar estabilidad lateral al pie(132).

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!
!
 ,-./0!123.4/0!

2.4.6 INFILTRACIN DEL TIBIAL POSTERIOR

Diferentes autores describen un abordaje anterior de este msculo:

Rorabeck(313) describi e ilustr detalladamente un abordaje para la
infiltracin del tibial posterior utilizando un abordaje anterior a travs de la
membrana intersea para insertar un catter mecha dentro del msculo. Lee
y cols.(314) tambin describieron un abordaje anterior para realizar
electromiografa de aguja en este msculo. Y del mismo modo
recientemente, Aldo M. Perotto(315) hace referencia en su libro de un
abordaje anterior.

Un estudio reciente de Dong-WookRha(316), de ultrasonografa en el

tibial posterior, in vivo, detalla que el acceso ms seguro para llegar al tibial
posterior es desde el abordaje anterior, en el tercio superior. Confirma que
esta es la ventana de entrada ms segura, para la insercin de una aguja, y
no el tercio medio como hace Yang S-N(317), para colocar electrodos en el
tibial posterior, porque es una ventana ms grande y as evitar la lesin
inadvertida de los paquetes neurovasculares adyacentes, aunque la
profundidad sea un poco mayor, 3, 34 cm, vs 3, 24 cm.

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 546312747!

HIPTESIS

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 546312747!

3. HIPTESIS

La puncin seca profunda del tibial posterior provoca cambios en el

apoyo plantar objetivable mediante baropodmetro electrnico.

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 089214:07!

OBJETIVOS

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 089214:07!

4. OBJETIVOS
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Objetivo primario:
!
1. Evidenciar cambios de presin en el apoyo plantar en dinmica
tras el tratamiento con PS profunda del tibial posterior con PG.

Objetivos secundarios:

2. Evidenciar si la tcnica de puncin seca es efectiva para el

tratamiento de PG.

3. Evidenciar la variacin de la dinmica plantar en los sujetos sin

intervencin para evitar el sesgo de aprendizaje de la
metodologa del registro baropodomtrico.

4. Evidenciar si aparecen diferencias en el tratamiento teniendo en

cuenta las covariables medidas como la edad, sexo, prctica de
actividad fsica e IMC.

5. Evidenciar si los cambios de presin en el apoyo plantar se

mantienen en el tiempo.

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 MATERIAL Y MTODOS

MATERIAL Y MTODOS

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

5. MATERIAL Y MTODOS

5.1 JUSTIFICACIN

El tibial posterior tiene un papel muy importante en la marcha y su

disfuncin provoca dolor y alteracin en el apoyo plantar, como hemos
descrito con anterioridad.

Este estudio busca profundizar en el conocimiento de los trastornos

de la marcha y su tratamiento. Y pretende conocer el efecto de la puncin
seca profunda, como tcnica de tratamiento del tibial posterior. El tibial
posterior es un msculo de difcil acceso, por esa razn elegimos la PS, que
nos permite llegar a l.

Como instrumento objetivable usamos el baropodmetro electrnico,

que ha demostrado ser vlido para la valoracin de la marcha y por tanto
para medir los cambios que se pudieran dar en la huella plantar en dinmica
tras el tratamiento del tibial posterior.

5.2 PLANTEAMIENTO
!
Se realiza un ensayo clnico controlado aleatorizado (ECCA) para
determinar la fuerza de la relacin causa-efecto de la intervencin.

El diseo del ECCA es de carcter experimental, simple ciego

(evaluador cegado). No existiendo interrelacin entre el evaluador y el
interventor, proporcionando as mayor fortaleza al diseo. El interventor si
conoce el grupo al que pertenece el sujeto porque es necesario para aplicar
la tcnica de intervencin.

"+)!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

Se evalu mediante baropodometra al sujeto de estudio en cuatro

ocasiones: antes de ser sometido a la intervencin, inmediatamente despus,
a las 24 y 72 horas.

Para el estudio se contaron con dos grupos; un grupo control y un

grupo intervencin. Los sujetos pertenecieron a uno de estos grupos siendo
asignados mediante un proceso de aleatorizacin simple (moneda). Se
evalu a cada sujeto antes y despus de la intervencin o control mediante
un estudio baropodomtrico dinmico.

En este estudio no se ha podido llevar a cabo un doble ciego porque

los sujetos conocan en qu consista la intervencin. Era imprescindible
que el individuo conociera la tcnica para poder incluirlo o no en el estudio,
por las contraindicaciones de esta tcnica y porque se puede oponer a la
puncin, por belonefobia o por el dolor que esta tcnica provoca. El
momento de la aplicacin de la tcnica objeto de estudio era desconocido
para el sujeto, pudiendo darse tras la primera (preintervencin), segunda
(postintervencin), tercera (a las 24h) o cuarta (a las 72h) medicin.

Se sigui el protocolo de la "Association Franaise de

Posturologie"(318), sin calzado y con rdenes protocolizadas.

5.3 CONSIDERACIONES TICAS

!
Los sujetos de estudio fueron informados de todas las peculiaridades
y caractersticas del estudio previamente a su participacin en el mismo. El
modo en el que fueron informados fue mediante la entrega de un documento
escrito con toda la informacin del estudio, tras la lectura del mismo se
aclararon todas las dudas que le surgieron a cada sujeto. La informacin fue
presentada previamente a la firma del consentimiento informado. La tcnica
de estudio efectuada en los sujetos de estudio, en este caso la puncin seca,

"+*!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

no es inocua, ya que provoca un dolor residual en el paciente. Es realizada

por un profesional cualificado y en ausencia de contraindicaciones. En todo
caso se respetaron los principios de la declaracin de Helsinki (2004)(319).

El estudio fue aprobado por el Comit de tita de Investigacin del

UCH-CEU de Valencia, haciendo entrega de la solicitud de evaluacin del
proyecto de estudio.

5.4 SUJETOS DE ESTUDIO

!
Para la realizacin del estudio se utiliz un total de 82 sujetos que
cumplan los criterios de inclusin y exclusin siguientes:
!
!
CRITERIOS DE INCLUSIN
Presencia de PG latente en el tibial posterior.
Aceptacin de participar en el estudio.
Ser estudiante universitario de fisioterapia de la universidad UCH-
CEU Elche, durante el curso 2011-2012.

Tabla 1. Criterios de inclusin

!
!
CRITERIOS DE EXCLUSIN

Ser excluido del estudio cualquier sujeto que no cumpla los

criterios de inclusin.
El sujeto que presente PG activo en el tibial posterior.
Todo sujeto que sufra o haya sufrido patologas de miembro
inferior.
El sujeto que presente deformidades o lesiones ortopdicas
diagnosticadas que puedan alterar la dinmica de la marcha.
Quien padezca cualquier patologa sobre los captores posturales o

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

trastornos no corregidos.
Si tiene miedo insuperable a las agujas (belonefobia).
Si presenta problemas de coagulacin (incluido el tratamiento con
anticoagulantes).
Los sujetos con problemas de inmunodepresin.
Los sujetos linfedenectomizados.
Todo sujeto diagnosticado de hipotiroidismo.

Tabla 2. Criterios de exclusin.

5.5 DISEO DEL ESTUDIO

!
5.5.1 TAMAO MUESTRAL
!
El tamao muestral necesario fue calculado a travs de la realizacin
de un estudio piloto con 8 personas en cada grupo. Los datos obtenidos
referentes a la variable AREA.A fueron procesados por el programa de
clculo de tamao muestral G* Power 3.1.3(320) . Se introdujeron las medias
de los dos grupos, cada uno de ellos con una proporcin sobre el total de la
muestra de 0,20. El valor de la potencia estadstica se fij en 0,80 y el nivel
de significacin en 0,05. Se obtuvo un valor de 34 sujetos por grupo. En el
presente estudio se registraron sujetos hasta que ambos grupos, intervencin
y control, alcanzaran un mnimo de 34 sujetos, lo cual supuso un total de 82
sujetos (48 en el grupo intervencin, 34 en el grupo control). El nmero de
sujetos en cada grupo es igual o superior a 34 debido al proceso de
aleatorizacin.

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

5.5.2 ASIGNACIN DE LOS SUJETOS

!
Los sujetos se dividieron en dos grupos mediante un proceso de
aleatorizacin simple, habiendo comprobado antes que cumplan todos los
requisitos de inclusin y exclusin y habindoles realizado la medicin
algomtrica del umbral de dolor a la presin para confirmar la existencia de
PG latente.

Mediante un lanzamiento de moneda, se asign su pertenencia al

grupo control o grupo intervencin.

Por la forma elegida para aleatorizar a los individuos, ha resultado el

grupo control e intervencin desiguales obteniendo as un diseo no
balanceado. El tamao muestral se calcul en 34 sujetos, de manera que
fuimos asignando sujetos aleatoriamente a cada grupo hasta que ambos
alcanzaron al menos 34 sujetos.

De este modo, resultaron 34 sujetos en el grupo control y 48 en el

grupo intervencin.

Se calcul unas prdidas del 10% con respecto al nmero de la

muestra, por si no acudan al estudio.

5.5.3 SECUENCIA DEL ESTUDIO

!
El estudio se realiz en dos salas contiguas con amplitud suficiente
para ofrecer libertad de movimientos tanto al examinador como al sujeto de
estudio.

En una de las salas se situ un evaluador, encargado de realizar las

mediciones y recoger los valores pre y postintervencin, con la plataforma
baropodomtrica y el ordenador. Y en la otra el interventor, que se encarg

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

en primer lugar de realizar la aleatorizacin tras la primera medicin y de

realizar la intervencin correspondiente. Dispona de una camilla para el
paciente, de un taburete y del material necesario para la realizacin de la
tcnica (guantes, agujas, algodn y alcohol).

Entre ambas salas hubo aproximadamente ocho metros sin escalones

ni desnivel.

1. Lectura y firma (tras las aclaraciones necesarias) del

consentimiento informado y anamnesis recogida en una ficha proforma y
que servir para corroborar los criterios de inclusin y exclusin.

2. El evaluador, comprueba si los sujetos tienen o no PG latente en

el tibial posterior, para poder ser incluidos en el estudio. Esto se lleva a cabo
mediante la medicin algomtrica del umbral de dolor a la presin
siguiendo la metodologa descrita por Fischer, que para cuantificar la
sensibilidad en el dolor miofascial, establece como criterio diagnstico para
PG, un umbral inferior a 2Kg/cm2 , en relacin con un punto de control
normal(179).

De este modo se realiza la medicin algomtrica en ambos miembros

inferiores:

Para calcular el umbral de dolor a la presin en el PG del tibial

posterior derecho, se realizan tres mediciones consecutivas con
un intervalo entre 20-60 segundos, y se halla la media de las tres
medidas. Esto se hace as con el fin de obtener un valor
fiable(183). La misma operacin se lleva a cabo en el PG del tibial
posterior de la pierna izquierda.

Se comparan estos dos umbrales de dolor a la presin de ambos

tibiales posteriores y se realiza la tcnica de puncin seca en el
PG con umbral ms bajo, teniendo en cuenta as el nivel crtico
de anormalidad que describe Fischer(321).

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

Sala de intervencin.

3. Los sujetos son sometidos en este instante al proceso de

aleatorizacin, perteneciendo entonces al grupo control, que no sern
intervenidos, o al grupo intervencin.

4. A los que les corresponde al grupo control, se les vuelve a pedir

que pasen a la sala donde se les volver a hacer la medicin con el
baropodmetro. Y a los que les corresponde grupo intervencin, se les hace
la puncin seca profunda en el tibial posterior y despus se les pide que
pasen a la sala del baropodmetro.

5. Se vuelve a realizar la medicin baropodomtrica a las 24 horas

y a las 72 horas, para volver a evaluar los posibles cambios, tanto al grupo
control como al intervencin.

Figura 14. Diagrama de flujo sujetos de estudio.

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!
 MATERIAL Y MTODOS

5.5.4 MEDICIN BAROPODOMTRICA

!
5.5.4.1 Aparataje utilizado
!
Para la medicin de baropodometra se utiliz un baropodmetro
electrnico modular.

MARCA Diagnostic Supports.r.l.

MODELO Clnico MultiSensor
LUGAR FABRICACIN Roma (Italia)
AO FABRICACIN 2009
NMERO DE SERIE 1736
CERTIFICADO DE ISO 9001:2000 N
CALIDAD 12966/05/S

Tabla 3. Equipo baropodomtrico utilizado en el estudio.

El baropodmetro utilizado en el estudio es el modelo Clnico

MultiSensor. Dispone de cuatro sensores de presin por cada centmetro
cuadrado de plataforma. El pasillo de marcha formado por la plataforma
tiene una longitud de tres metros con una superficie de sensores central de
120 centmetros de longitud por cuarenta centmetros de anchura. Por tanto,
disponemos en esta plataforma de 19.200 sensores de presin (Tabla 3).

La plataforma est compuesta por sensores electrnicos altamente

sensibles recubiertos de platino que permite un anlisis detallado de las
presiones
del pie(322).

Software: Milletrix software para la extraccin de los datos de la

plataforma. Versin: 1.0.0.26. Copyright: Diagnostic Support.
2001.Microsoft Office 2007 para la redaccin de la tesis y manejo de los

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

datos. SPSS 15.0 para la realizacin del anlisis estadstico. G* Power 3.1.3
para el clculo del tamao muestral.

Hardware: Ordenador de sobremesa Mac OS X versin 10.7.4,

2GHz Intel Core 2 para redactar la tesis. Ordenador de sobremesa Intel
Pentium Dual CPU E2200 @ 2.20 GHz para el trabajo en la plataforma
con el software Milletrix.

Este baropodmetro electrnico ha sido validado para la

investigacin con estudios anteriores como(323, 324).

Para la medicin de talla y peso utilizamos una bscula digital con

tallmetro.
Marca: Soehnle. Modelo: Professional 2755 con tallmetro. Error peso: 0,1
kilogramos. Error talla: 0,5 centmetros.

Camilla hidrulica de tres cuerpos para la intervencin. Marca:

Ecopostural. Modelo C3737U/83.Fecha de fabricacin: 30/10/2006.

5.5.4.2 Evaluaciones

La evaluacin fue realizada con una plataforma de presin que

cumple con los requisitos de validacin de plataformas descritos por Bizzo
G y la AFP(325).

Las condiciones de temperatura, luminosidad y sonidos / ruidos fue

controlada tal y como recomienda el fabricante del aparataje y la Asociacin
Francesa de Posturologa(326).

Para el registro dinmico el sujeto se encuentra en una habitacin

bien iluminada (2000 Lux aproximadamente).

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

Para la realizacin del registro baropodomtrico seguimos una

secuencia detallada de pasos a seguir e instrucciones a dar al sujeto (Imagen
8):

Sitese en el extremo de la plataforma erguido y mirando al

frente a un punto fijo a la altura de los ojos .

Cuando llega al final se le da la orden prese y de la vuelta.

El sujeto vuelve a estar al borde de la plataforma parado y se le

repite la orden vuelva a caminar.

Al llegar al extremo se le indica repita la accin, hasta que yo le

indique que pare. Todos los sujetos de estudio caminan en la
plataforma 10 veces, 5 en un sentido y 5 en el otro. A ambos
lados se colocan dos paneles de color claro. La anchura del tnel
as formado es de 3 metros. Adems la sala est en silencio y la
temperatura ser constante entre 20 y 23 para que la fisiologa
del sujeto no resulte alterada al punto de sentir fro o sudar.

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!
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 MATERIAL Y MTODOS

Imagen 8. Evaluacin en baropodmetro (Fuente propia).

Se han realizado estudios de retroalimentacin sensorial para

valorar los cambios en la presin plantar y la actividad muscular durante la
marcha, que justifican que la alteracin de la entrada sensorial, mediante el
cambio de zapato, ortesis, y/o cambios en la superficie, modifica el patrn
de la marcha(327). El tipo de calzado repercute sobre los resultados del
registro baropodomtrico(328, 329), por tanto realizaremos el registro descalzo,
como en otros estudios de baropodometra(330-332).

El software utilizado muestra el resultado de los registros en una

ficha para cada medicin de baropodometra.

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

5.5.5 INTERVENCIN
!
La intervencin fue realizada por un cualificado profesional sanitario
Diplomado en Fisioterapia y colegiado en el Ilustre Colegio de Fisioterapia
de la Comunidad Valenciana, con formacin especfica de 100h en puncin
seca, que es la tcnica objeto de estudio. Las tcnicas estudiadas son la
tcnica de puncin seca del tibial posterior tal y como la describe Travell y
Perotto(132, 315) .

El material utilizado para la realizacin de las tcnicas fue:

Una camilla marca ecopostural, modelo C3737U/83.

Un algmetro Commander TH, JTECH. Medical Industries
(Imagen 9).
Agujas de 5 cm de longitud. AGUPUNT SL, Premium (alfileres
estriles de acupuntura).
!

!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Imagen 9. Algmetro utilizado en el estudio (Fuente propia).

!
Este algmetro ha sido validado para la investigacin con estudios
previos como(333, 334).

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

Realizacin de la tcnica de puncin seca del tibial posterior:

1. Localizacin del PG del tibial posterior (Imagen 10):

El paciente se coloca en decbito lateral. Se aplica presin fuerte

al lado del gastrocnemio y a travs del msculo sleo para
detectar la hipersensibilidad profunda a la presin caracterstica
de un punto gatillo en el msculo tibial posterior. En este caso se
realiza una exploracin usando el abordaje medial(132).

Se realiza en ambos miembros inferiores para despus proceder a

la medida con el algmetro.

Una vez determinada la existencia del PGM en el tibial posterior,

se procede a la marcacin del mismo con un rotulador.

Imagen 10. Localizacin con presin digital del PG del tibial posterior.
(Fuente propia).

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 MATERIAL Y MTODOS

2. Medida con algmetro (Imagen 11):

En primer lugar, para calcular el umbral de dolor a la presin en

el PG del tibial posterior derecho, se realizan tres mediciones
consecutivas con un intervalo entre 20-60 segundos, y se halla la
media de las tres medidas(183). La misma operacin se lleva a
cabo en el PG del tibial posterior de la pierna izquierda.

Se comparan estos dos valores (umbrales de dolor a la presin de

ambos tibiales posteriores) y se realiza la tcnica de puncin seca
en el PG con umbral ms bajo. Consideramos que existe PG si la
diferencia es mayor de 2Kg/cm2 entre el MMII y MMDD(321).

Se tiene en cuenta el alto nivel de destreza requerido para usar el

instrumento de forma eficaz y la exquisita especificidad de la localizacin
del PG que se est midiendo(216). Tambin se considera que el valor
absoluto obtenido en un sitio cualquiera puede verse profundamente
influido por variaciones en el grosor y profundidad de los tejidos
subcutneos de unos u otros sujetos. Como tambin sucede con las
diferencias inherentes a la sensibilidad de distinto msculos(335).

Imagen 11. Medicin con algmetro. (Fuente propia).

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!
!
 MATERIAL Y MTODOS

3. Tcnica de puncin seca profunda (Imagen 12):

El paciente se coloca en decbito supino con ligera rotacin

interna del miembro inferior y se calcula el tercio superior de la
pierna; con cinta mtrica se mide la unin del tercio proximal y
medio desde el tubrculo tibial a la lnea bimaleolar(316).

Se procede a la insercin de la aguja, realizando la tcnica de

entrada y salida rpida descrita por Hong(6), consistente en
introducir la idea de rapidez en las tcnicas clsicas descritas por
Travell y Rinzler. Esta rapidez se aplica tanto al entrar, para
promover las REL, como al salir, para evitar que la contraccin
del espasmo local se produzca con la aguja dentro de la banda
tensa.

La entrada y la salida rpidas se repiten hasta que las REL se han

extinguido, prueba de que ya no existen loci activos en el PGM,
o hasta que se alcanza el nivel de tolerancia del paciente. La
salida se refiere a la retirada de la aguja hasta el tejido celular
subcutneo, fuera del msculo, pero no fuera de la piel.
!

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Imagen 12. Puncin seca del tibial posterior. (Fuente propia).

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!
 MATERIAL Y MTODOS

5.6 VARIABLES
!

5.6.1 FACTOR PRINCIPAL

!
!
1. Grupo: Identifica el grupo al que pertenece el sujeto, asignado mediante
un proceso aleatorio simple. La intervencin recibida depende del grupo al
que pertenece.
Abreviatura (Control o Intervencin)
Tipo de variable Cualitativa nominal

Codificacin 0. Grupo Control: no se aplica el tratamiento

1. Grupo Intervencin: se aplica el tratamiento
Tabla 5. Variable Factor Principal. Grupo control o intervencin

5.6.2 VARIABLES INDEPENDIENTES

!
2. Edad: Corresponde a la edad del sujeto en el momento de la medicin.
Abreviatura (Edad)
Tipo de variable Cuantitativa discreta

Unidad de medida (ao)

Tabla 6. Variable independiente edad.

3. Sexo: Corresponde al sexo de cada sujeto.

Abreviatura (Sexo)
Tipo de variable Cualitativa nominal

Codificacin 0. Hombre
1. Mujer
Tabla 7. Variable independiente sexo.

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 MATERIAL Y MTODOS

4.Talla: Es el resultado de la medicin de la altura del sujeto realizada en el

momento anterior a la medicin previa a la intervencin. El sujeto se
coloca en la posicin de medicin antropomtrica descrita por ISAK
(Internacional Standards of Anthropometric Assessment - 2001) Con la
cabeza en el plano de Frankfort ( lnea paralela al suelo que pasa por el
borde inferior de la rbita y el conducto auditivo derecho) en bipedestacin,
miembros superiores relajados a ambos lados del cuerpo, palmas de las
manos hacia delante, pulgares separados y resto de dedos sealando el
suelo, pies juntos con los dedos adelante(336, 337).

Abreviatura (Talla)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida Metro(m)

Tabla 8. Variable independiente talla.

5. Peso. Peso del sujeto medido sobre una bscula en bipedestacin.

Abreviatura (Peso)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida Kilogramo (Kg)

Tabla 9. Variable independiente peso.

6. ndice de Masa Corporal: el clculo se realiza mediante la frmula:

peso (Kg)/talla (m2)(338, 339).

Abreviatura (IMC)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (Kg/m2)

Tabla 10. Variable independiente ndice de Masa Corporal.

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 MATERIAL Y MTODOS

7. Deporte: Nmero de horas de actividad fsica deportiva semanales

practicadas de manera sistemtica.
Abreviatura (Deporte)
Tipo de variable Cualitativa ordinal

Intervalo 1. Nada
2. 1 5 h/semana
3. ms de 5h/semana
Unidad de medida Hora(h)
Tabla 11. Variable independiente deporte.

!
!

5.6.3 VARIABLES DEPENDIENTES

! !
Las variables dependientes son los valores resultantes en la medicin
baropodomtrica de la huella plantar.

8. Presin mxima: Punto mximo de presin de la huella del pie.

Abreviatura (P.mx)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 12. Variable dependiente Presin mxima.

9. Presin promedio: Presin media de la huella.

Abreviatura (P.Prom)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida g/cm

Tabla 13. Variable dependiente Presin media de la huella.

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!
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 MATERIAL Y MTODOS

10. Superficie del antepi: Es la superficie de carga del antepi.

Abreviatura (Sup AP)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (cm)

Tabla 14. Variable dependiente Superficie del antepi.

11. Carga del antepi: Es el porcentaje de presin del antepi.

Abreviatura (Carga AP)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 15. Variable dependiente Carga del antepi.

12. Porcentaje de variacin de la presin el antepi.

Abreviatura (AP MPV)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 16. Variable dependiente Porcentaje de variacin de la presin el antepi.

13. Superficie de apoyo del retropi.

Abreviatura (Sup RP)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (cm)

Tabla 17. Variable dependiente Superficie de apoyo del retropi.

14. Porcentaje de carga del retropi.

Abreviatura (Carga RP)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 18. Variable dependiente Porcentaje de carga del retropi.

"#'!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

15. Porcentaje de carga de variacin de la presin del retropi.

Abreviatura (RP MPV)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 19. Variable dependiente Porcentaje de carga de variacin de la presin del retropi.

16. Superficie media de presin detectada.

Abreviatura (Sup)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (cm)

Tabla 20. Variable dependiente Superficie media de presin detectada.

17. Longitud de la resultante de las fuerzas de lnea de cada pie.

Abreviatura (Long CoF)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (mm)

Tabla 21. Variable dependiente Longitud de la resultante de las fuerzas de lnea de cada
pie.

18. Velocidad del paso.

Abreviatura (Vel)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (m/s)

Tabla 22. Variable dependiente Velocidad del paso.

19. Longitud del semipaso.

Abreviatura (Semipaso)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (cm)

Tabla 23. Variable dependiente Longitud del semipaso.

"#(!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

20. Cadencia: nmero de pasos por minuto.

Abreviatura (Cadencia)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (s/min)

Tabla 24. Variable dependiente Cadencia.

21. Apoyo: momento de fase de apoyo del pie.

Abreviatura (Apoyo)
Tipo de variable Cuantitativa continua
Unidad de medida (s)
Tabla 25. Variable dependiente Apoyo.

22. Parte medial de la parte posterior del pie: mxima presin recogida
en esta rea denominada rea A.
Abreviatura (AREA.A)
Tipo de variable Cuantitativa continua
Unidad de medida (g/cm)
Tabla 26. Variable dependiente Parte medial de la parte posterior del pie.

23. Parte lateral de la parte posterior del pie: mxima presin recogida
en esta rea denominada rea B.
Abreviatura (AREA.B)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 27. Variable dependiente Parte lateral de la parte posterior del pie.

24. Parte externa de la parte medial del pie: mxima presin recogida en
esta rea denominada rea C.
Abreviatura (AREA.C)
Tipo de variable Cuantitativa continua
Unidad de medida (g/cm)
Tabla 28. Variable dependiente Parte externa de la parte medial del pie.

"#)!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

25. Parte interna de la parte medial del pie: mxima presin recogida en
esta rea denominada rea D.

Abreviatura (AREA.D)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 29. Variable dependiente Parte interna de la parte medial del pie.

26. Parte medial de la parte anterior del pie: mxima presin recogida
en esta rea denominada rea E.

Abreviatura (AREA.E)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 30. Variable dependiente Parte medial de la parte anterior del pie.

27. Parte lateral (incluyendo dedos del pie) de la parte anterior del pie:
mxima presin recogida en esta rea denominada rea F.

Abreviatura (AREA.F)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 31. Variable dependiente Parte lateral (incluyendo dedos del pie) de la parte anterior
del pie.

28. Presin media en A

Abreviatura (P. media A)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 32. Variable dependiente Presin media en A.

"#*!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

29. Presin media en B

Abreviatura (P. media B)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 33. Variable dependiente Presin media en B.

30. Presin media en E

Abreviatura (P. media E)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 34. Variable dependiente Presin media en E.

31. Presin media en F

Abreviatura (P. media F)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (g/cm)

Tabla 35. Variable dependiente Presin media en F.

32. Promedio de presin en P1

Abreviatura (Avg. P1)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 36. Variable dependiente Presin media en P1.

33. Promedio de presin en P2

Abreviatura (Avg. P2)

Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 37. Variable dependiente Presin media en P2.

"$+!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

!
$%;!Carga media: Es el porcentaje de presin media del pie.
Abreviatura (CARGA.MED)
Tipo de variable Cuantitativa continua

Unidad de medida (%)

Tabla 38. Variable dependiente Carga media del pie.
!
!

5.7 METODOLOGA ESTADSTICA Y ANLISIS DE DATOS

!
En el anlisis descriptivo de las variables cualitativas se han
calculado tablas de frecuencias. Para las variables cuantitativas se han
calculado el mnimo, mximo, valor medio y la desviacin tpica.

Para las variables independientes, se han calculado estos estadsticos

para el global, y segmentado por grupo intervencin/control. Para las
variables dependientes, estos estadsticos se han calculado para las
siguientes segmentaciones:

Para el global
Por sexos
Por grupo de intervencin/control
Por deporte
Por sexo e intervencin.
Por sexo y deporte
Por sexo, intervencin y deporte.

Para comprobar la homogeneidad de los grupos de intervencin y

control, se ha medido la asociacin con las variables explicativas sexo,
edad, IMC y horas de deporte mediante el test Chi-Cuadrado o el test T de
Student segn proceda.

"$"!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

Para comprobar el carcter ciego del estudio, se comparan todas las

variables dependientes a nivel basal (t=0) con el grupo intervencin/control
mediante el test T-Student.

Se ha contrastado la igualdad de valores medios de cada variable

dependiente, tanto en el grupo intervencin/control, como en los cuatro
tiempos de medicin, mediante un procedimiento ANCOVA (Anlisis de la
Covarianza) con medidas repetidas.

Se presentan grficos de medias para el grupo intervencin/control en

cada punto del tiempo medido. Grafico de lneas son las estimaciones del
modelo ANCOVA teniendo en cuenta las covariables. Los grficos de IC
son los valores medios con un Intervalo de Confianza al 95%.

Anlisis de asociacin mediante procedimientos multivariantes

Ahora, el objetivo es ver si los valores medios de las variables

dependientes son estadsticamente diferentes segn los tiempos de
medicin y segn el grupo (intervencin/control), teniendo en cuenta la
posible interaccin de las variables explicativas como el sexo y deporte
(cualitativas) y la edad y el IMC (cuantitativas).

Estamos ante un anlisis complejo multivariante, y hay varias formas

de abordarlo.

Si se dispusiera de pocas variables dependientes (2 o 3), el

procedimiento adecuado seria un MANCOVA (Anlisis Multivariante de la
Varianza con Covariables, tambin llamado de la Covarianza) de medidas
repetidas. El factor es el grupo intervencin/control. Las covariables serian
la edad, el IMC, el sexo y el deporte. Las medidas repetidas hacen

"$#!

!
!
 MATERIAL Y MTODOS

referencia a los 4 tiempos de medicin, y el trmino multivariante se

aplica porque hay ms de una variable dependiente.

El caso es que se disponen de muchas variables dependientes (27),

por lo que se hace inabordable aplicar el procedimiento MANCOVA
descrito, tanto en su estimacin como en su interpretacin.

Se opta pues por aplicar un procedimiento ANCOVA de medidas

repetidas para cada una de las 27 variables dependientes. Se incluir un
factor (grupo) y las covariables descritas.

"$$!

!
!
 RESULTADOS

RESULTADOS

"$%!

!
!
 RESULTADOS

6. RESULTADOS
!

6.1 ANLISIS DESCRIPTIVO

!
!
De los 82 individuos del estudio, a 48 (58,5%) se les aplic la
intervencin, de los que 23 (47,9%) fueron hombres y 25 (52,1%) mujeres.
Los restantes 34 (41,5%) actuaron como grupo control, siendo 17 hombres y
17 mujeres. Del total, 26 individuos (31,7%) no realizan nada de deporte,
siendo 17 (35,4%) del grupo intervencin y 9 (26,5%) del grupo control. 33
individuos realizan entre 1 y 5 horas/semana de deporte, correspondiendo a
16 (33,3%) del grupo intervencin y 17 (50,0%) del grupo control. Realizan
ms de 5 horas/semana de deporte un total de 23 individuos, siendo 15
(31,3%) del grupo intervencin y 8 (23,5%) del grupo control.

Grfico 1. Porcentajes de horas de deporte/semana, por sexos y grupo de

intervencin.

"$&!

!
!
 RESULTADOS

La edad media global es de 22,9 aos, siendo la mnima 18 aos y la

mxima 35 aos, con una desviacin estndar (SD) de 5,3 aos. Para el
grupo de intervencin, la edad media fue de 21,7 aos (SD: 4,2) y para el
grupo control de 24,7 aos (SD: 6,3). La edad mnima y mxima para los
dos grupos coinciden con el grupo global.

Grfico 2. Medias e IC 95% de la edad, por sexos y grupo intervencin.

Respecto al IMC, el valor medio global es de 22,6 Kg/m2 (SD: 2,5),

con un mnimo de 19,9 y mximo de 30,1. Para el grupo de intervencin, el
IMC medio es de 22,9 Kg/m2 (SD: 2,6; Min: 19,9; Max: 30,1) y para el
grupo control es de 22,3 Kg/m2 (SD: 2,2; Min: 19,9; Max: 26,1).

"$'!

!
!
 RESULTADOS

Grfico 3. Medias e IC 95% de IMC, por sexos y grupo intervencin.

Respecto a los descriptivos de las variables dependientes, se han

calculado el mnimo, el mximo, la media y la desviacin tpica de las
siguientes 27 variables, en los cuatro tiempos de medicin 0,1, 2 y 3.

6.2 HOMOGENEIDAD DE LOS GRUPOS INTERVENCIN Y

CONTROL

El los diseos casos/control, una de las premisas es que los

individuos de los dos grupos se asignen de forma completamente aleatoria.
De esta forma, se esperan que los dos grupos sean homogneos en edad,
sexo, IMC y n de horas de deporte que practican. A continuacin
comprobamos esta homogeneidad en estas variables:

"$(!

!
!
 RESULTADOS

Variable Resultado Test

Intervencin/control vs Sexo NS Chi-Cuadrado
Edad P<0,05 (*) T-Student
IMC NS T-Student
Deporte NS Chi-Cuadrado
Tabla 39. Homogeneidad de los grupos intervencin y control segn sexo, edad, IMC y
deporte.
NS: No signitivativo.

!
(*): La edad media grupo control (24,7 aos) es estadsticamente mayor que
la edad media del grupo intervencin (21,7 aos). Hay una diferencia media
de 3 aos.

Segmentando por sexos:

Sexo Variable Resultado Test

Hombres Intervencin/control Edad NS T-Student
vs IMC NS T-Student
Deporte NS Chi-
Cuadrado
Mujeres Intervencin/control Edad P<0,05 (**) T-Student
vs IMC NS T-Student
Deporte NS Chi-
Cuadrado
Tabla 40. Homogeneidad de los grupos intervencin y control segmentado por sexos.

(**): Dentro de las mujeres, la edad media grupo control (25,1 aos) es estadsticamente
mayor que la edad media del grupo intervencin (21,3 aos). Hay una diferencia media de
casi 4 aos.
!
Los grupos intervencin y control son homogneos en todas las
variables excepto en la edad.

"$)!

!
!
 RESULTADOS

6.3 ANLISIS BASAL DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES

!
Para comprobar el carcter ciego del estudio se ha medido la
asociacin de todas las variables dependientes a nivel basal (t=0) respecto al
grupo intervencin/control. Las medias de estas variables a nivel basal
deberan ser similares. En la siguiente tabla se resume la informacin:
VARIABLE Desviacin
DEPENDIENTE GRUPO Media tp. Sig.
P.MAXIMA.MED.0 Control 1645,48 298,12
NS
Intervencin 1670,50 242,72
P.PROM.MED.0 Control 1046,36 251,67
NS
Intervencin 1086,90 145,87
SUP.AP.MED.0 Control 33,76 6,84
< 0,05
Intervencin 36,87 6,45
CARGA.AP.MED.0 Control 51,03 2,74
NS
Intervencin 51,35 2,33
AP.MPV.MED.0 Control -3,52 3,22
< 0,1
Intervencin -2,16 3,74
SUP.RP.MED.0 Control 30,33 5,82
NS
Intervencin 32,58 6,53
CARGA.RP.MED.0 Control 46,09 2,61
NS
Intervencin 45,97 2,26
RP.MPV.MED.0 Control -3,11 2,85
NS
Intervencin -3,72 4,15
CARGA.MED.0 Control 50,62 2,15
NS
Intervencin 50,32 2,56
SUP.MED.0 Control 64,17 12,23
< 0,05
Intervencin 70,02 11,12
LONG.COF.MED.0 Control 191,27 23,40
NS
Intervencin 192,43 17,27
VEL.MED.0 Control ,74 ,14
NS
Intervencin ,75 ,22
SEMIPASO.MED.0 Control 49,60 6,54
NS
Intervencin 49,52 13,96
CADENCIA.MED.0 Control 45,43 7,62
NS
Intervencin 43,68 14,12
APOYO.MED.0 Control ,71 ,13
< 0,01
Intervencin ,60 ,21
Tabla 41. Anlisis basal de las variables dependientes.

"$*!

!
!
 RESULTADOS

reas de mxima presin:

AREA.A.0 Control 28,07 4,93

< 0,1
Intervencin 30,15 5,32
AREA.B.0 Control 18,00 4,41
< 0,05
Intervencin 20,35 5,35
AREA.C.0 Control 27,30 4,53
NS
Intervencin 28,60 4,84
AREA.D.0 Control 21,84 4,85
< 0,1
Intervencin 24,04 5,46
AREA.E.0 Control 3,80 4,37
NS
Intervencin 4,00 3,63
AREA.F.0 Control 42,02 6,34
NS
Intervencin 44,53 7,04
P.MED.A.0 Control 57,43 8,07
NS
Intervencin 59,22 8,29
P.MED.B.0 Control 55,60 7,08
NS
Intervencin 57,75 9,46
P.MED.E.0 Control 48,76 19,28
NS
Intervencin 45,27 22,11
P.MED.F.0 Control 59,49 7,07
NS
Intervencin 59,86 12,08
AVG.P1.0 Control 58,90 7,64
NS
Intervencin 60,08 8,84
AVG.P2.0 Control 59,02 7,74 NS
Intervencin 61,27 9,84
Tabla 42. Anlisis basal de las variables de rea de mxima presin.

Hay cuatro variables con valores medios estadsticamente diferentes

en el grupo intervencin respecto al grupo control, al 95% de confianza.
Estas son:

SUP.AP.MED: Superficie del antepi.

SUP.MED: % superficie media de presin detectada.
APOYO.MED: Momento de fase de apoyo del pie.
AREA.B: rea de mxima presin de la parte lateral de la parte post.
del pie.

"%+!

!
!
 RESULTADOS

En todas excepto en APOYO.MED, el valor medio en el grupo

intervencin es superior al del grupo control.

6.4 MODELOS ANCOVA

!
A continuacin se muestra una tabla resumen de cada procedimiento
ANCOVA para cada variable. Cada procedimiento completo se puede
consultar en el archivo correspondiente:

Variable Sig. Observaciones

P.MAX.MED NS
P.PROM.MED NS
SUP.AP.MED NS
CARGA.AP.MED NS
AP.MPV.MED NS
SUP.RP.MED NS
CARGA.RP.MED NS
RP.MPV.MED NS
CARGA.MED NS
SUP.MED NS
LONG.COF.MED NS
VEL.MED NS
SEMIPASO.MED NS
CADENCIA.MED NS
APOYO.MED NS
AREA.A p < 0,05 Hay una interaccin significativa
entre los valores medios por
tiempos y en grupo
intervencin/control.
AREA.B NS
AREA.C NS
AREA.D NS
AREA.E NS
AREA.F p < 0,05 Hay una interaccin significativa
entre los valores medios por
tiempos y en grupo
intervencin/control.

"%"!

!
!
 RESULTADOS

P.MED.A NS
P.MED.B NS
P.MED.E NS
P.MED.F NS
AVG.P.P1 NS
AVG.P.P2 NS

Tabla 43. Resumen de cada procedimiento ANCOVA para cada variable. Tiempos: t0, t1,
t2 y t3.
NS: Contraste no significativo al 0,05. (No hay diferencias significativas entre los valores
medios de la variable por grupo).

Grficos de medias para las variables que han resultado significativas

En las siguientes grficas, respecto a AREA.A hay una interaccin

significativa entre el tiempo y el grupo intervencin/control como se aprecia
en la grfica: hay un descenso significativo en el grupo intervencin en t=1,
y no en el grupo control.

!
Grfica 4. Medias e IC 95% de AREA.A por tiempos y grupo intervencin.

"%#!

!
!
 RESULTADOS

!
Grfica 5. Valores medios de AREA.A por tiempos y grupo intervencin.

Anlogamente ocurre para la variable AREA.F.!

Grfica 6. Medias e IC 95% de AREA.F por tiempos y grupo intervencin.

"%$!

!
!
 RESULTADOS

!Grfica 7. Valores medios de AREA.F por tiempos y grupo intervencin.

"%%!

!
!
 DISCUSIN

DISCUSIN

"%&!

!
!
 DISCUSIN

7. DISCUSIN
!
La puncin del tibial posterior modifica la huella plantar, objetivada
mediante baropodometra dinmica computerizada.

Al medir con el baropodmetro en el momento inmediato despus de

la puncin, el grupo intervencin presenta cambios estadsticamente
significativos en relacin al grupo control. Se produce un descenso
significativo de presin en la parte postero-medial y antero-lateral
(incluyendo los dedos del pie).

El descenso de presin en la parte medial del retropi expresa la

funcin que tiene el tibial posterior durante la marcha. En el momento de
apoyar el taln, se inicia ya una activacin excntrica del msculo, para
controlar la pronacin del pie y ayudar a la absorcin de la carga durante el
inicio del apoyo de ste evitando as el valgo del retropi(95). Por ello, es
coherente que se produzca una disminucin en la presin medial en apoyo
del taln al normalizar la funcin del tibial posterior tras la puncin.

Con respecto al antepi, durante el apoyo en la marcha la

contraccin del tibial posterior produce una transmisin de energa hacia la
parte delantera del pie, dando lugar a un varo como respuesta.(52). De este
modo el antepi realiza aduccin y supinacin(168), mediante la contraccin
del aductor largo del dedo gordo, peroneo lateral largo y la fascia plantar,
aumentando as el apoyo en la parte lateral del pie. Esto no se correlaciona
con el resultado obtenido en el estudio, ya que se da un descenso de presin
en la parte lateral del antepi y no en la externa, como cabra de esperar.
Esto puede ser debido a que la accin del TP sobre el antepi es reducida y
adems porque no se ha intervenido sobre la musculatura supinadora del
antepi.

"%'!

!
!
 DISCUSIN

El tibial posterior al presentar PG puede encontrarse bajo un

importante aumento de tensin, debido al acortamiento de sus fibras, ya que
las sarcmeras, a este nivel, estn severamente acortadas por la disfuncin
de las placas motoras. Esto puede provocar una limitacin en la amplitud de
movilidad y a que el msculo tibial posterior sufra debilidad, inicie su
actividad fatigado y, por tanto, se extene ms rpidamente y tarde ms en
recuperarse. Mediante la tcnica de puncin seca profunda del PG del tibial
posterior, se provocara una ruptura mecnica de las placas motoras en
disfuncin que forman el PG, y como consecuencia se elongaran las fibras
acortadas mejorando la capacidad contrctil del msculo y su actividad
funcional. Esto es lo que se expresa en el cambio postpuncin recogido en el
baropodmetro. Y de este modo se puede dar explicacin al cambio en la
huella plantar tras la puncin.

Como confirmacin de que la PS es eficaz en la eliminacin de los

PGM, existen estudios que demuestran que la tcnica es capaz de inhibir el
ruido de placa en las zonas tratadas(231). La presencia de ruido de placa y su
prevalencia son consideradas datos objetivos de la existencia del PGM y de
su grado de irritabilidad, respectivamente(201, 206, 340).
!
En nuestra investigacin hemos obtenido cambios en el momento
postpuncin, pero stos no se han mantenido a corto plazo. Los resultados
son estadsticamente significativos reflejando un cambio en la funcionalidad
del tibial posterior. Ser necesario realizar el estudio sobre sujetos
sintomticos para determinar la relevancia clnica de los resultados
obtenidos.

Cmo respuesta a por qu los cambios slo son en el momento

postpuncin, se plantean diferentes causas:

El arco plantar interno es mantenido gracias a la accin de

diversos msculos aunque el principal sea el tibial posterior. El
arco plantar interno conserva su concavidad gracias a los

"%(!

!
!
 DISCUSIN

ligamentos y a los msculos que actan como tensores,

principalmente el tibial posterior, el peroneo lateral largo, el
flexor del primer dedo y el aductor del mismo. Por el contrario,
el extensor propio del primer dedo as como el tibial anterior
tienden a aplanarlo(21). La accin de estos msculos no se ha
tenido en cuenta. Igual que la actividad compensatoria de los
antagonistas (peroneos), tibial anterior y gastrocnemio(107).

El hecho de haber realizado una sola puncin, en un nico PG

del tibial posterior, puede dar lugar a no provocar el suficiente
cambio en el msculo para que se mantenga el efecto de la
tcnica.

Este trabajo aporta un nuevo mtodo para tratar el tibial posterior de

forma directa, permitindonos llegar a l a pesar de su profundidad. De este
modo, se podrn tratar los casos de disfuncin de ste y tratar y/o prevenir
el pie plano, que aunque parezca que es un problema aparentemente simple,
requiere un estudio especializado y particular en cada caso. Adems el pie
plano mantenido en el tiempo, puede dar lugar a alteraciones biomecnicas
ascendentes(341), trastornos en el mbito deportivo(66, 342)
para tratar la
estabilidad del pie plano y la fatiga de la musculatura en nios(77, 343) y en
ancianos(344, 345).

Cmo evitar que las personas mayores se caigan siempre ha sido un

tema clave en la investigacin biomecnica de la marcha(345). El anlisis del
pie plano en el anciano puede mejorar la estabilidad para andar por el diseo
de sus zapatos(344). En cualquier caso, la distribucin de las presiones
plantares del pie y la velocidad de cambio de rea de la huella se pueden
emplear como ndices de evaluacin importantes.

La disfuncin y la ruptura del msculo tibial posterior est

mostrando una incidencia creciente en los ltimos aos(11), de ah la

"%)!

!
!
 DISCUSIN

importancia de seguir investigando en esta lnea para su prevencin y

tratamiento. La etiologa de la DTP resulta controvertida y an sigue sin ser
bien comprendida. Algunos autores piensan que existe un pie plano que
predispone a la disfuncin del tibial posterior(106) mientras que otros autores
piensan que el pie plano es consecuencia de la disfuncin del tibial
posterior(144). Se admite que se trata de una afeccin multifactorial y en
ocasiones hay ya un pie plano preexistente que predispone a la disfuncin(13,
106, 135, 145)
.

Tras los resultados de nuestro estudio, concluimos que las variables

sexo, IMC, horas de deporte y edad, no influyen en la modificacin de la
huella plantar tras la puncin seca del punto gatillo del tibial posterior en
nuestra muestra. Sin embargo, en mltiples trabajos de cinemtica y
cintica se ha destacado que estos factores s modifican el registro
baropodomtrico, como se describe en el punto 2.1.6.2. Esto se puede
explicar por la homogeneidad de las caractersticas generales de la muestra
(asintomticos, sin malformaciones ni patologas en los pies, edad media
entre 18 y 35 aos y en su mayora no tienen sobrepeso).
!
Cuando se realiza un estudio de presiones plantares durante la
marcha normal, se considera que no es necesario controlar la velocidad de la
persona evaluada, sino que es mejor dejar que camine a su velocidad
cmoda, para que no se altere su patrn de marcha ni suponga un mayor
gasto energtico(83), y esto es lo que hemos realizado en este estudio.

Hasta el momento no existen evidencias cientficas que expliquen el

efecto fisiolgico que se produce en el PG tras la puncin. Pero cada vez,
hay una mayor cantidad de estudios que utilizan la PS para el tratamiento de
diversas afecciones, constatndose sus buenos resultados. De este modo,
podemos afirmar que nuestro trabajo se puede sumar a los estudios
realizados hasta ahora, utilizando la PS en busca de efecto sobre el PG.
Alguno de ellos son: dolor miofascial de hombro(283), sndrome subacromial
crnico (impingement)(284), dolor lumbar(296, 346-349)
, dolor cervical

"%*!

!
!
 DISCUSIN

crnico(287) causado por el sndrome de latigazo cervical(281), dolor crnico

en pacientes con artrodesis de pie(350), dolor y disfuncin de la articulacin
temporomandibular(272, 351), cefaleas crnicas(291, 306) (descrito en el apartado
2.3.1).

Limitaciones del estudio y futuras lneas de investigacin

La poblacin a estudio, son estudiantes de fisioterapia de una

universidad a nivel local. Estos resultados no son extrapolables a
la poblacin universitaria nacional o a la poblacin en general.
En futuros estudios se puede ampliar la poblacin diana y de este
modo los resultados que se obtengan podrn ser extrapolables.

Con respecto a las caractersticas del equipo de medicin, este

baropodmetro, segn el dimetro de sus sensores de presin,
divide las zonas plantares de presin de un modo poco especfico
para quiz detallar los cambios tras la puncin del tibial
posterior, ya que si fuera dividiendo la zona plantar en 8 reas
(primer dedo, del segundo al quinto dedo, cabeza del primer
metatarsiano, cabeza del segundo y tercer metatarsiano, cabeza
del cuarto y quinto metatarsiano, parte externa del pie , parte
interna del pie y taln)(51) como se hace comnmente, quiz no
hubiramos obtenido otros resultados, pero s ms detallados.
Actualmente Nadir Yalin en su estudio(67), demuestra que el
baropodmetro electrnico es vlido para la medicin del arco
longitudinal medial. Compara los resultados obtenidos de la
medicin de algunos ngulos de radiografas estticas y los
obtenidos con el sistema dinmico de medicin de distribucin
de la presin plantar para la evaluacin del arco longitudinal
medial en individuos sanos, mediante el sistema EMED-SF,
calculando el ndice de arco, con barapodomtro electrnico.
Concluye que los resultados son similares y valiosos en ambos

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!
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 DISCUSIN

casos y por lo tanto afirma que la medicin del arco longitudinal

tras la suma de las presiones obtenidas con el baropodmetro es
apta a diferencia de los estudios que se haban realizado hasta
ahora. La evaluacin del arco longitudinal es un tema muy
controvertido y polmico ya que hay mucha disparidad de
opiniones, en cuanto a su medicin(67). Autores como, McPoil
TG y Cornwall MW, afirman en sus trabajos(68) que los
resultados obtenidos basados en el clculo sobre la cantidad de
rea de superficie plantar en contacto con el suelo durante la
marcha, medido con plataforma de presin, no son concluyentes
para estimar la altura del arco longitudinal del pie. Esto tambin
le sucede a otros autores en estudios anteriores, donde ninguno
consigue poder explicar con este mtodo ms del 55% de la
altura del arco(69-71). Como futura lnea de investigacin, sera
interesante medir el arco longitudinal con baropodmetro
electrnico y ver los cambios que se producen en l tras la
puncin del tibial posterior, ya que es el principal estabilizador
dinmico del arco longitudinal interno del pie. As tambin nos
permitira sumar nuevas investigaciones a la reciente de Nadir
Yalin.

Diversos trabajos de diferentes autores(272, 306-308) demuestran una

efectividad clnica equivalente cuando se compara la infiltracin
con la PS. Sera muy interesante confirmar en futuras
investigaciones, si la PS podra ser tambin eficaz en aquellas
indicaciones en las que la infiltracin ha obtenido buenos
resultados como, por ejemplo: neuropatas por atrapamiento de
los nervios superiores(352, 353) y mediales de la nalga(352), o del
nervio citico en el conocido como sndrome del piriforme(354),
dolor causado por clico renal(355), dolor abdominal(356). De este
modo tambin se podra comparar los resultados de este estudio
con los obtenidos tras la infiltracin del tibial posterior.

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 DISCUSIN

Como futuras lneas de investigacin, es importante y necesario

para dar ms fortaleza a los resultados, realizar estudios con el
objetivo de buscar el modo de prolongar el efecto en el PG del
tibial posterior. Esto debera hacerse, teniendo en cuenta el resto
de msculos que intervienen en el arco longitudinal, y si hay ms
de un PG en el tibial posterior. Tambin se podra hacer
realizando ms de una intervencin en el PG del tibial posterior.
Plantear la combinacin de la puncin del tibial posterior con
otra u otras tcnicas de tratamiento de PG para verificar si
persiste el efecto en el tiempo, tambin nos podra aportar
nuevos resultados, aunque en este caso no sabramos
exactamente el efecto de la puncin. Esto sera interesante a
posteriori.

En este estudio, el algmetro, se ha utilizado como instrumento

para determinar la existencia de PG mediante el clculo del
umbral de dolor. Sera interesante en prximos estudios,
comprobar con variables como la medicin algomtrica, o
escalas como EVA, el efecto de la puncin del PG del tibial
posterior. De este modo podramos comprobar si la modificacin
del apoyo tras la puncin se debe a la normalizacin del PG del
tibial posterior.

7.1 ANLISIS DE LOS RESULTADOS

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No hay variaciones en ninguna variable dependiente analizada en
el grupo control. No aparece ningn sesgo de aprendizaje.

Con estos datos, la puncin seca aplicada al grupo de

intervencin no presenta diferencias significativas respecto al

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 DISCUSIN

grupo control, en ninguna variable estudiada excepto en

AREA.A y AREA.F

Tanto en la variable AREA.A (rea de mxima presin en la

parte medial de la parte posterior del pie) como en AREA.F (rea
de mxima presin en la parte lateral de la parte anterior del pie),
hay un descenso significativo del valor medio en el grupo
intervenido, justo en el tiempo despus de la intervencin, no
apareciendo este descenso en el grupo control. Esto es debido al
efecto causado en el msculo tibial posterior al realizar la
puncin en el PG.

De todas las variables respuesta medidas, solo en cuatro aparecen

diferencias significativas en sus valores medios a nivel basal
respecto al grupo control-intervencin, pudiendo deberse estas
diferencias al azar ya que los grupos se asignaron aleatoriamente.

El grupo intervencin/control es homogneo en las variables

sexo, IMC y deporte, pero no en edad. Las diferencias por edad
aparecen en mujeres. Esto podra indicar algn sesgo de
seleccin de los sujetos, pero dado que el proceso de asignacin
a cada grupo fue totalmente aleatorio, concluimos que estas
diferencias son debidas al azar.

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 CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES

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 CONCLUSIONES
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8. CONCLUSIONES

1. La puncin seca profunda del tibial posterior provoca cambios en

el apoyo. Los cambios son registrados en el rea de mxima
presin de la parte medial de la parte posterior del pie y en el
rea de mxima presin en la parte lateral de la parte anterior del
pie.

2. La puncin seca mejora la funcionalidad del tibial posterior

inmediatamente despus de la puncin, pero no se mantiene a
corto plazo.

3. El baropodmetro es un mtodo vlido para medir los cambios

en la huella plantar.

4. Las diferencias en las variables de sexo, edad, IMC y actividad

fsica (dentro de los rangos del estudio) no modifican los efectos
de la tcnica de estudio.

5. Los cambios de presin en el apoyo plantar slo se registran en

el momento inmediato postpuncin, no se mantiene a corto
plazo.

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 ANEXOS
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ANEXOS

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 ANEXOS
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10. ANEXOS

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO

D.
..
con DNI
n . libre y voluntariamente

DECLARO:

Que he ledo la informacin contenida en el presente documento sobre los

objetivos, metodologa, pruebas e intervenciones a realizar en el estudio de
investigacin.

Que se me ha informado que todas las pruebas son sencillas de realizar y no

producen efectos perjudiciales, y que se realizarn en las instalaciones
apropiadas para el mismo por personal debidamente cualificado y
especializado.

Que en cualquier momento antes o durante el estudio estoy en el derecho de

revocar la intervencin y se me aplicar el tratamiento pertinente si as fura
necesario.

Que por tanto, presto mi conformidad, consiento y autorizo a Da Sonia del

Ro Medina para que realice el estudio detallado en el presente documento
con la ayuda del personal que sea necesario con la debida cualificacin y
especializacin.
En Elche, a de de 2012.

Firma D. / Da. .

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 ANEXOS
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ANEXO 2. FICHA DE DATOS PERSONALES

Nombre:........
Edad:aos.
Sexo:
Peso: Kg.
Talla: cm.

PREGUNTA SI NO
Presenta alguna deformidad o lesin en miembros inferiores?
Ha sufrido alguna lesin traumtica en los miembros inferiores
durante los ltimos doce meses?
Presenta alguna alteracin en los pies?
Usa plantillas?
Presenta dolor en cualquier localizacin de las piernas o pies?
Presenta usted algn problema infeccioso, inflamatorio o
tumoral o cicatrices recientes en miembros inferiores?
Tiene usted miedo insuperable a las agujas?
Padece algn problema de coagulacin?
Padece usted algn problema de inmunodepresin?
Padece usted hipotiroidismo?
Est usted linfedenectomizado/a?
PRESENTA PG ACTIVO EN EL TIBIAL POSTERIOR
PRESENTA PG LATENTE EN TIBIAL POSTERIOR

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 ANEXOS
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ANEXO 3. INFORMACIN GENERAL DEL ESTUDIO.

TTULO: EFECTOS EN EL APOYO TRAS LA PUNCIN SECA

EN EL MSCULO TIBIAL POSTERIOR. ESTUDIO
BAROPODOMTRICO DINMICO.

Da Sonia del Ro Medina. Universidad UCH-CEU Elche.

OBJETIVOS.

Comprobar cambios de presin en el apoyo plantar en dinmica

tras el tratamiento con PS profunda del tibial posterior con PGM.

Comprobar la variacin de la dinmica plantar en los sujetos sin

intervencin para evitar el sesgo de aprendizaje de la
metodologa del registro baropodomtrico.

Comprobar diferencias entre sujetos que realizan actividad fsica

habitual y aquellos que no.

METODOLOGA.

El estudio consiste en el registro de datos generales del sujeto

(nombre, edad, sexo, altura, peso e historial clnico). En la realizacin de
unas valoraciones diagnsticas y la aplicacin o no de las tcnicas objeto de
estudio tras la primera (preintervencin), segunda (postintervencin), tercera
(a las 24h) o cuarta (a las 72h) medicin.

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 ANEXOS
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Las valoraciones e intervenciones utilizadas consisten en:

Valoracin baropodomtrica en dinmica.

Medicin con algmetro de Punto Gatillo en Tibial posterior.

Puncin seca en Tibial posterior.

REALIZACIN DE LAS PRUEBAS E INTERVENCIONES.

Las pruebas e intervencin realizadas son sencillas y en ningn caso

suponen dificultad, cansancio, peligro, lesin, dolor o reaccin adversa. La
intervencin ser realizada por un cualificado profesional sanitario
Diplomado en Fisioterapia y colegiado en el Ilustre Colegio de Fisioterapia
de la Comunidad Valenciana, con formacin especfica de 100h en puncin
seca, que es la tcnica objeto de estudio. El lugar para la realizacin de las
pruebas ser la sala de prcticas de fisioterapia de la Universidad Cardenal
Herrera CEU de Elche especialmente preparada para la ocasin y en
ptimas condiciones de seguridad e higiene y utilizando material
homologado.

BENEFICIOS DEL ESTUDIO.

La realizacin del estudio permitir evaluar los cambios en el apoyo

plantar tras tratar el tibial posterior, obteniendo posibles indicaciones y
pautas de tratamiento a seguir en sujetos con alteraciones en el apoyo
plantar en dinmica. Entre otros, se podr trabajar en la prevencin y
tratamiento de posibles patologas del pie en nios, y se podr aplicar
tambin en el mundo del corredor.

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ANEXO 4. HOJA DE REGISTRO BAROPODMETRO

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