Universidad Particular de Chiclayo

Facultad de Medicina Humana

Ciclo: VIII

Curso: Anestesiologa.

Docente: Dra. Margarita Martinez.

Alumno: Esteban Alejandro Bertarelli Otero.

Tema: Medicacin pre-anestsica.

 Introduccin

Se denomina premedicacin anestsica o medicacin preanestsica a los

medicamentos que se administran a los pacientes antes de anestesiarlos,
con el propsito de suprimir o disminuir la ansiedad, sedarlo
convenientemente, reducir el metabolismo celular, disminuir los reflejos
nerviosos de cualquier tipo y producir un estado de amnesia antergrada.

Estos medicamentos se pueden administrar desde el da antes y se

denominan premedicacin mediata o pueden ser aplicados un corto tiempo
antes de la induccin de la anestesia, lo que constituye la llamada
premedicacin inmediata, que usualmente utiliza las vas intravenosa o
intramuscular, de acuerdo con el frmaco indicado y los resultados
deseados.

Con estos fines se pueden emplear en los adultos jvenes diferentes

agentes medicamentosos, que en sentido general pueden ser agrupados de
acuerdo con sus efectos farmacolgicos
 Objetivos

Conocer que es la medicacin preanestsica.

Identificar el mecanismo de accin las benzodiacepinas.

Conocer el mecanismo de accin de los anticolinrgicos.

 Benzodiacepinas

Son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el sistema nervioso

central, con
efectos sedantes, hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y mior
relajantes. Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia
de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, as como
las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos musculares.

Tambin se usan en ciertos procedimientos invasivos como

la endoscopia o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para
inducir sedacin y anestesia. Los individuos que abusan de drogas
estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su
estado anmico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados
de pnico causados en las intoxicaciones por alucingenos.

El trmino benzodiazepina se refiere a la porcin en la estructura qumica de

estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo
de siete miembros heterocclicos llamado diazepina.

Estructuralmente, las benzodiacepinas presentan un anillo de benceno con

seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada
benzodiazepinas especfica surgir por sustitucin de radicales en diferentes
posiciones.

Mecanismo de Accin:

Las benzodiacepinas son agentes depresores del sistema nervioso ms

selectivos que otras drogas como los barbitricos, actuando, en particular,
sobre el sistema lmbico. Las benzodiacepinas comparten estructura
qumica similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores
benzodiacepnicos en el sistema nervioso central

En cuanto a los receptores especficos en el SNC para las benzodiazepinas,

stos forman parte del complejo cido gamma-aminobutrico (GABA). El
GABA es un neurotransmisor con prolfica accin inhibitoria, y sus
receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado
entre diversas reas del SNC. Las benzodiazepinas potencian la accin
inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las benzodiazepinas se
distribuyen por todo el cerebro y la mdula espinal; tambin se encuentran
en las glndulas adrenales, riones, glndula pineal y plaquetas.
Las benzodiazepinas se unen en la interfase de las subunidades y del
receptor GABA A, el cual tiene un total de 14 variantes de sus 4
subunidades. La unin de una benzodiazepina al receptor GABA requiere
tambin que las unidades del receptor GABA A (es decir, 1, 2, 3 y 5)
contengan un residuo aminocido de histidina. Por esta razn las
benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades 4 y 6 del
receptor GABAA que contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones
del receptor GABAA liga a neuroesteroides, barbitricos y ciertos anestsicos.
Los receptores GABAB asociados a protena G no son alteradas por las
benzodiazepinas.

Para que los receptores GABAA respondan a la accin de las

benzodiazepinas, necesitan tener tanto una subunidad como una
subunidad , puesto que las benzodiazepinas se unen en la interfase de
ambas subunidades. Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al
receptor en una configuracin que le da al neurotransmisor GABA una
mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del
asociado canal inico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto
potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y
ansiolticos. Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el
receptor GABAA con sus subunidades. Por ejemplo, las benzodiazepinas con
alta afinidad a nivel de la subunidad 1 se asocian con sedacin, mientras
que los que tienen una mayor afinidad por los receptores que contengan la
subunidad 2 y/o 3 tienen una buena actividad ansioltica.17 Las
benzodiazepinas tambin se unen a la membrana de las clulas gliales.18 A
dosis hipnticas, las benzodiazepinas no tienen efectos sobre
la respiracin en individuos sanos. En pacientes con
enfermedades pulmonares como las enfermedades obstructivas, a grandes
dosis de benzodiazepinas, como las usadas para las endoscopias, se nota
una leve depresin de la ventilacin alveolar produciendo acidosis
respiratoria a expensas de una hipoxia y no una hipercapnia.5 Ms an, las
dosis leves de benzodiazepinas a menudo empeoran trastornos respiratorios
nocturnos.

Se han reconocido 3 subtipos de receptores para benzodiazepinas que se

diferencian en su estructura, ubicacin y afinidad de ligandos:

1) BZ1: tiene alta afinidad por el zolpidem y se encuentra en mayor

densidad en cerebelo, corteza cerebral, hipocampo y clulas cromafines de
la glndula suprarrenal.

2) BZ2: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y se localiza principalmente

en mdula espinal, corteza cerebral, hipocampo y clulas cromafines de la
glndula suprarrenal.

3) BZ3: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y no se encuentra asociado

al receptor GABAA. Se localiza en hgado, rin, testculo y suprarrenal. A
nivel del SNC se encuentra en las membranas mitocondriales y se cree que
estara involucrado en el efecto hipntico y sedante de esteroides
neuroactivos.

Farmacocintica:

Absorcin: Todas las benzodiazepinas son, en esencia, absorbidos

completamente, con la excepcin del clorazepato, el cual
es descarboxilado por el jugo gstrico antes de su completa absorcin.

Las BZD se absorben muy bien por via oral. La velocidad de absorcin
depende de la liposolubilidad (entre 30 y 240 minutos). El equilibrio
plasma/SNC se alcanza rapidamente. Por va IM la absorcin es lenta e
irregular. En situaciones de emergencia (convulsiones) puede utilizarse la
va intravenosa.

Distribucin: Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se unen

a protenas plasmticas en un rango entre 70 y 90% y no se han reportado
ejemplos de competicin con otros medicamentos por esas protenas.

Metabolismo: Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por

sistemas enzimticos microsomales del hgado por oxidacin, desalquilacin
e hidroxilacin. Esa biotransformacin heptica de las benzodiazepinas
ocurre en tres pasos, el primero una reaccin que modifica o remueve el
sustituyente que por lo general se encuentra en la posicin 1 o 2 del anillo
de diazepina, la segunda es una reaccin de hidroxilacin en la posicin 3
produciendo el metabolito activo y, finalmente, una tercera reaccin de
conjugacin principalmente con cido glucurnico.

Clasificacin de las benzodiacepinas segn su vida

media
 Prolongada: 40-200 h.

Clobazam

Clobazepam

Clorazepato.

Clordiazepxido.

Diazepam.

Fluracepam.

Medacepam.

Pinacepam.

Pracepam.

Intermedia: 20-40 h.

Clonazepam

Bromazepam.

Flunitrazepam.

Nitracepam.

Corta: 5-20 h.

Alprazolam.

Lormetazepam.

Lorazepam.

Midazolam.

Oxacepam.

Clotiacepam.

Reducida: 1-1,5 h.

B-rotizolam.

N-fidazolain.
Efectos teraputicos:
Efecto ansioltico: es consecuencia de la accin sobre reas corticales
y posiblemente lmbicas.
Efecto hipntico: dado por la accin a nivel de la formacin reticular.
Efecto anticonvulsivante: es ejercido sobre la corteza cerebral y el
tronco enceflico.
Efecto miorrelajante: por accin en dos niveles; uno directo sobre la
mdula espinal y el otro dado en forma indirecta por su efecto
ansioltico.
Efecto amnsico: por la accin sobre el hipocampo, Las dosis de
midazolam para evitar el recuerdo intraoperatorio son las
recomendadas en coinduccin en general (0.08- 0.1mg/kg) pero en
operaciones superiores a 60 minutos deben ir seguidas de 0.5-
0.1g/kg/min en perfusin continua o reinyecciones de 0.02mg/kg
cada 20 o30 min.

Cardio-vascular:

Presentan efectos depresivos mnimos aunque aumentan la FC por un

posible efecto atropnico principalmente del diazepam. En pacientes con mal
estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen hipotensin. En
el shock deben administrarse a bajas dosis. Midazolam reduce ms TA y las
RVP (Resistencia Vascular Perifrica) que Diazepam.

Respiratorio:

Disminuyen la respuesta al CO2. Bajas dosis pueden producir paro

respiratorio.

SNC:

Reducen el consumo de oxgeno, el FSC y presin intracraneal, pero menos

que los barbitricos. Son Antiepilpticos. Producen Amnesia anterograda y
son ansiolticos (son tiles en la premedicacin). Tienen efectos relajantes
musculares a nivel espinal. No son analgsicos.

Indicaciones:
Trastorno de angustia (ataques de pnico)
Fobia social
Ansiedad situacional o debida a enfermedad mdica (ej:
postquirrgico)
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobia simple (ej: miedo a viajar en avin)
Trastorno por stress postraumtico
Trastorno obsesivo compulsivo
 Cuadros de depresin con ansiedad
Insomnio
Cuadros de abstinencia alcohlica
Cuadros de catatona
Acatisia inducida por neurolpticos

Contraindicaciones de las benzodiacepinas

Las Benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con

precaucin en las siguientes situaciones (sean fisiolgicas o patolgicas):

Miastenia gravis
Glaucoma de ngulo estrecho
Insuficiencia respiratoria severa
Apnea del sueo
Alcoholismo o toxicomana
Gestacin (especialmente en el primer trimestre)
Lactancia
Insuficiencia renal grave
Insuficiencia heptica, en este caso se debe optar por otro psicofrmaco
del tipo del lorazepam.
Los ancianos son muy susceptibles al efecto de la sedacin, pudiendo
provocar dificultad motora en miembros inferiores y cadas. Conviene
siempre comenzar con dosis reducidas.

Anticolinrgicos

Un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico que sirve para

reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el sistema
nervioso central y el sistema nervioso perifrico.

Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles

de alguno de los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de
acuerdo al receptor que es afectado. Los agentes antimuscarnicos actan
sobre los receptores muscarnicos de acetilcolina y los
agentes antinicotnicos actan sobre los receptores nicotnicos de
acetilcolina. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.

Biosntesis de Acetilcolina:

La sntesis de acetilcolina implica la unin de colina con acetilcoenzima A,

reaccin catalizada por una enzima especfica la colina acetiltransferasa (o
colina acetilasa).

La enzima, como toda protena neuronal, es sintetizada en los cuerpos de

las neuronas colinrgicas y migra a las terminaciones por transporte axonal
antergrado. La acetil-CoA, para la sntesis de acetilcolina, se produce en las
mitocondrias a partir de tres fuentes: citrato, piruvato o acetato. Luego de
ser sintetizada, la acetil-CoA difunde al citoplasma para su posterior unin
con la colina. El otro elemento clave para la sntesis de acetilcolina es la
colina, que proviene predominantemente de fuentes exgenas a la terminal
y es captada por la misma.

RECEPTORES Y EFECTORES MUSCARNICOS

La muscarina es un alcaloide que se obtiene del hongo venenoso Amanita

muscaria. Este compuesto natural posee la propiedad de desencadenar
acciones parasimpaticomimticas por interactuar especficamente con
ciertos receptores sobre los cuales tambin acta la acetilcolina.

La muscarina, pilocarpina, metacolina y el carbacol son algunos de los

agentes colinrgicos que poseen la propiedad de estimular los receptores
muscarnicos.

Anatmicamente, los receptores muscarnicos se encuentran en:

- Los efectores autonmicos con inervacin parasimptica (msculo liso,

corazn y glndulas).

- Ciertos tejidos que no poseen inervacin colinrgica (el endotelio vascular

carece de inervacin parasimptica, pero presenta una alta densidad de
receptores muscarnicos).

- Los ganglios autonmicos (simpticos y parasimpticos).

- Neuronas del SNC (corteza, ncleo caudado, putamen, etc.).

- Ciertas terminaciones nerviosas autonmicas simpticas y parasimpticas

(como receptores presinpticos inhibidores, que actan modulando la
liberacin del neurotransmisor correspondiente).

- La clula cromafn.
Efectores muscarnicos y sus respuestas a los agonistas:

RECEPTORES Y EFECTORES NICOTINICOS

La nicotina, principio activo de la Nicotiana tabacum es un alcaloide natural

que desencadena acciones farmacolgicas estimulantes a nivel de los
ganglios autonmicos y en la placa mioneural estriada.

-Placa mioneural (en la membrana postsinptica de terminales nerviosas

motoras provenientes de las motoneuronas alfa).
-Placa terminal (membrana plasmtica de fibras intrafusales del huso
neuromuscular, que recibe inervacin de las motoneuronas gamma).

-Ganqlios autonmicos (a nivel del soma y dendritas de las neuronas

noradrenrgica y colinrgica).

-Clula cromafin de la mdula adrenal.

-Neuronas del SNC (por ejemplo: en la neurona de Renshaw de la mdula

espinal que recibe la inervacin colateral recurrente de las motoneuronas
alfa y en autoreceptores de las terminaciones dopaminrgicas de la va
nigro-estriatal).

-Ciertas terminaciones nerviosas colinrgicas y noradrenrgicas (como

receptor presinptico facilitador de la liberacin del neurotransmisor
correspondiente).

BLOQUEANTES MUSCARINICOS

Los receptores muscarnicos para la acetilcolina, tanto los ubicados en el

SNC como los que se localizan fuera de l, son pasibles de ser bloqueados
especficamente por drogas denominadas anticolinrgicas antimuscarnicas.

Tambin reciben el nombre de atropnicos por ser el alcaloide atropina el

frmaco patrn de este grupo de drogas. Los receptores muscarnicos que
se encuentran fuera del SNC se hallan:

-A nivel de las clulas efectoras autonmicas (msculo liso, msculo

cardaco, glndulas exocrinas y algunas endocrinas).

- A nivel de los ganglios simpticos se describen receptores muscarnicos

que participan en el funcionamiento de la neurona ganglionar. Se ubican
receptores de este tipo en la propia clula ganglionar y en la neurona
intercalar dopaminrgica. E1 bloqueo de estos receptores por las drogas
antimuscarnicas, constituye un hecho farmacolgico de relevancia menor
que el observado a nivel de los tejidos efectores autonmicos.

Clasificacin de los bloqueantes muscarnicos no selectivos:

Mecanismos de accin:

La atropina y la escopolamina producen un bloqueo de tipo competitivo de

los receptores muscarnicos. Esto indica que con el incremento de la
concentracin del agonista (acetilcolina o agentes parasimpaticomimticos)
podemos producir el desbloqueo.

Atropina:

Es un frmaco antagonista muscarnico (anticolinrgico) extrado de

la belladona y otras plantas de la familia Solanaceae. Es un alcaloide,
producto del metabolismo secundario de estas plantas, se administra la
atropina en forma de mezcla racmica compuesta de dos enantimeros,
la d- y la l-hiosciamina. La forma ltiene mayor actividad que la d, que
apenas tiene efecto antimuscarnico.

La atropina y los compuestos relacionados compiten con la acetilcolina y

otros agonistas muscarnicos por un sitio comn de fijacin sobre el receptor
muscarnico pero no activan el receptor. Un cido asprtico de la 3 seccin
transmembrana de los 5 subtipos de receptor forma un enlace inico con el
nitrgeno terciario o cuaternario de los antagonistas.

La atropina se puede administrar por vas oral, IV, inyeccin

subcutnea, IM, intrasea, y endotraqueal. Se absorbe fcilmente en el tubo
digestivo, y se distribuye por el torrente sanguneo. Cruza la barrera
hematoenceflica y la placenta. Tiene una vida media de unas 2-3 horas y
se elimina principalmente en la orina.
Indicaciones:

Efectos oftalmolgicos

La administracin tpica o sistmica de la atropina puede bloquear la

activacin de los receptores muscarnicos en los msculos ciliares y el iris,
relajando estos msculos. Por esos efectos, se emplea en forma de colirio
como agente midritico y para inducir cicloplegia en exploraciones y
procedimientos oftalmolgicos. Persiste ms de 72 horas en el ojo y causa
fotofobia y visin borrosa que pueden durar hasta unos 7-14 das tras su
administracin. Se administra a veces en el ojo no afectado de pacientes
con ambliopa, para reducir la agudeza visual en este ojo sano. As, el ojo
afectado tiene que trabajar ms y se va a fortalecer, resolviendo el
problema.

No se debe usar en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho.

Efectos cardacos

La estimulacin vagal del corazn es mediada por receptores muscarnicos

del tipo M2, as que la atropina la puede inhibir y reducir su accin
parasimptica. La atropina acelera el ritmo cardaco y aumenta la velocidad
de conduccin por el ndulo auriculoventricular, efectos tiles en el
tratamiento de ciertas afecciones cardacas. Se emplea en casos
de bradicardia y bloqueo auriculoventricular de tipo I. Sin embargo, se debe
usar con cuidado en pacientes con infartos agudos de miocardio, porque
la taquicardiainducida por el frmaco puede incrementar la demanda de
oxgeno del corazn. Dosis bajas tienen un efecto bradicardizante paradjico
debido al bloqueo de receptores muscarnicos inhibidores. Se sola utilizar
para el manejo de las asistolias, pero las pautas de la gua ACLS publicada
en 2010 no lo recomiendan por falta de beneficio teraputico evidente en
estos casos.

Efectos gastrointestinales

Disminuye la motilidad y la secrecin gastrointestinales y la produccin de

saliva.3 Por eso se usa a veces en el tratamiento de las lceras ppticas,
el sndrome del intestino irritable, y la diarrea.

Efectos urolgicos

La atropina relaja el msculo detrusor de la vejiga urinaria, causando

retencin urinaria. Por lo tanto, se puede emplear en casos de incontinencia
urinaria provocada por la hiperactividad vesical, pero sus efectos adversos
hacen su uso infrecuente. Tambin induce la relajacin de la musculatura de
los urteres y la pelvis renal, as que se usa para tratar condiciones
espasmticas del tracto urinario y para dilatar la va urinaria en ciertas
pruebas urolgicas.
Efectos respiratorios

La atropina provoca la relajacin de la musculatura lisa en las vas areas

por la inhibicin de receptores muscarnicos, pero se debe tener en cuenta
que no ejerce un efecto broncodilatador, pues es un antagonista y por lo
tanto no tiene accin farmacolgica, slo relaja el msculo liso bronquial,
evitando la broncoconstriccin. Sin embargo est contraindicada en
trastornos respiratorios tales como el asma y la EPOC, ya que, al disminuir
el volumen de las secreciones mucosas, complica an ms el cuadro
sindromtico. Tambin reduce la cantidad de secreciones en el aparato
respiratorio, y se puede usar para disminuir la secrecin excesiva mediada
por la anestesia general durante procedimientos quirrgicos.

Tratamiento de envenenamiento por organofosforados

Es amplio su uso como antdoto en caso de intoxicaciones

por organofosforados, ya que relaja la musculatura lisa y as evita la muerte
por asfixia que producen estas sustancias. Los organofosforados se
encuentran en insecticidas y agentes nerviosos y poseen inhibidores de la
acetilcolinesterasa, as que perpetuan el efecto de la acetilcolina e inducen
un efecto antagnico a la atropina.

Tambin es usada en viales autoinyectables a veces combinada con

pralidoxima como mtodo de defensa ante armas qumicas (principalmente
de tipo nervioso), habiendo formado parte del equipamiento de los militares
estadounidenses en Irak, para evitar o reducir las bajas en caso de ataque
con armas de destruccin masiva.
Escopolamina:

Tambin conocida como hioscina es un alcaloide tropnico que puede

usarse como antimuscarnico y se encuentra como metabolito secundario de
plantas en la familia de las solanceas como el beleo blanco.

La escopolamina es una droga altamente txica y debe ser usada en dosis

minsculas; por ejemplo, en la profilaxis de la cinetosis (mareos
vehiculares), se usan dosis trasdrmicas que no superan los 330 g cada
da. Una sobredosis por escopolamina puede causar delirio, y
otras psicosis, parlisis, estupor y la muerte.

La escopolamina acta como depresor de las terminaciones nerviosas y

del cerebro. Es antagonista competitivo de las sustancias que estimulan
el sistema nervioso parasimptico, a nivel de sistema nervioso central y
perifrico, produciendo un efecto anticolinrgico, que bloquea en forma
competitiva e inespecfica los receptores muscarnicos localizados en
el sistema nervioso central, corazn, intestino y otros tejidos,
especficamente los receptores tipo M1. Es as como induce la dilatacin de
las pupilas, la contraccin de los vasos sanguneos, la reduccin de las
secreciones salival y estomacal y otros fenmenos resultado de la inhibicin
del parasimptico.

En dosis altas, de ms de 10 mg en nios o ms de 100 mg en adultos,

puede causar convulsiones, depresin severa, arritmiascardacas
(taquicardia severa, fibrilacin, etc), insuficiencia respiratoria, colapso
vascular y hasta la muerte.
Uso oftlmico:

Tropicamida

La tropicamida es un frmaco anticolinrgico que se utiliza en forma de

gotas oftlmicas para producir midriasis (dilatacin de la pupila)
y cicloplegia.

La tropicamida es un agente parasimpaticoltico que produce midriasis de

corta duracin y cicloplegia por lo que se utiliza en oftalmologa para poder
visualizar con ms facilidad el cristalino, el humor vtreo y la retina.

Ciclopentolato:

El ciclopentolato hidrocloruro es un principio activo que se utiliza en forma

de gotas oftlmicas para producir midriasis (dilatacin de la pupila)
o cicloplegia (parlisis de la acomodacin).1

Acta mediante un bloqueo de la accin del parasimptico, por lo que

impide la respuesta del msculo del esfnter del iris y del msculo ciliar a la
acetilcolina.

Estos agentes se emplean en oftalmologa como tratamiento de algunas

enfermedades inflamatorias del segmento anterior del ojo entre las que se
encuentran la iritis e iridociclitis. Tambin se utilizan por su accin dilatadora
de la pupila como medida previa antes de una exploracin de la retina.
Otros usos son en el preoperatorio de intervenciones quirrgicas sobre el ojo
y para producir cicloplegia antes de estudiar los defectos de refraccin en
los nios.

Contraindicacin de ciclopentolato hidrocloruro:

No se debe emplear en caso de que exista glaucoma de ngulo

cerrado porque puede desencadenar una crisis de glaucoma agudo debido a
la midriasis.
Efectos adversos de los medicamentos anticolinrgicos

Sequedad de boca, alteraciones visuales, sequedad y enrojecimiento de la

piel, taquicardia, nuseas y alteraciones digestivas.

Si se presentan alguno de estos sntomas, debe acudir a su mdico para

comunicrselo ya que en ocasiones pueden ser graves.

Contraindicaciones de los medicamentos anticolinrgicos

Estos medicamentos no deben ser usados en personas que padezcan:

Hipertrofia (agrandamiento) de la prstata, enfermedades pulmonares que
cursen con broncoespasmo severo, glaucoma ocular, colitis ulcerosa,
estenosis pilrica o esofagitis por reflujo.

Otro grupo de frmacos empleados son los antidepresivos tricclicos. Como

la imipramina, que tambin tiene efecto anticolinrgico, pero es un
medicamento de segunda lnea, que generalmente se usa cuando los
anticolinrgicos no han sido tolerados.

Bloqueadores H2

Un antagonista de los receptores de la H2 o antagonista H2 es

un medicamento usado para el bloqueo de las acciones de la histamina a
nivel de los receptores sobre las clulas parietales en el estmago,
conllevando a una disminucin en la produccin de cidodel jugo gstrico.
Son medicamentos indicados en el tratamiento de la dispepsia, aunque su
uso ha disminuido desde la aparicin de los ms efectivos inhibidores de la
bomba de protones. Al igual que los antagonistas de los receptores H1,
estas sustancias son antagonistas de los receptores histamnicos, es decir,
al unirse competitivamente al receptor, causa que este no ejerza sus
funciones normales.

Mecanismo de accin:

Los antagonistas H2 suprimen la secrecin de cido clorhdrico producido

por las clulas parietales del estmago. Sus funciones ocurren al bloquear la
unin de la histamina, liberadas por las clulas ECL estomacales, con el
receptor H2 de la clula parietal, impidiendo la secrecin de HCl. Por otro
mecanismo, ciertas sustancias que promueven la secrecin de HCl, como
la gastrina y la acetilcolina, tienen un efecto reducido cuando se bloquean
los receptores H2.

Farmacologa:

Se prescriben cuatro antagonistas H2 en el uso clnico,

la cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina. Recientemente se ha
aprobado en algunos pases la administracin de la lafutidina como
antihistamnico antagaonista H2. Los cuatro agentes se absorben
rpidamente en el intestino y, con la excepcin de la nizatidina, pasan por
un metabolismo de primer paso heptico, lo que resulta en
una biodisponibilidad cercano a un 50%. Al tener poco metabolismo
heptico, la nizatidina tiene una biodisponibilidad cercana al 100%. La vida
media de los cuatro agentes est entre 1 y 4 horas y la duracin de su
efecto depende de la dosis administrada. Los antagonistas H2 se eliminan
por una combinacin de procesos metablicos del hgado, la filtracin
glomerular y la secrecin tubular de los riones. Para pacientes
con insuficiencia renal y heptica, se debe regular la dosis.

Indicaciones:

Los antagonistas H2 se usan en la medicina clnica para el tratamiento de

condiciones gastrointestinales relacionados a la produccin de cido.
Algunos de los trastornos para los que se indican los antagonistas H 2 son:

lcera pptica

Reflujo gastroesofgico

Dispepsia

lceras por estrs y su profilaxis

En pacientes con acidez estomacal infrecuente (menos de 3 veces por

semana), pueden tomar anticidos o un antagonista H 2 para el alivio
sintomtico. Los anticidos toman menos tiempo en lograr su efecto que los
antagonistas H2. Por su parte, la ventaja de los antagonistas H 2 es la
extensin de la duracin de su efecto (610 horas vs 12 horas de los
anticidos), mayor efectividad y el poder ser administrado antes de los
alimentos, reduce la ocurrencia de agruras. Para casos de esofagitis erosiva,
se indican inhibidores de la bomba de protones, pues se ha demostrado que
son ms efectivos que los antagonistas H 2 teraputicamente.
Reacciones adversas

Los antagonistas H2 son bien toleradas y las reacciones adversas o efectos

secundarios se ven en aproximadamente un 3% de los usuarios, e
incluyen diarrea, dolor de cabeza, fatiga, mialgias, y estreimiento. Con
menos frecuencia producen hipotensin arterial. No se han reportado
efectos adversos en el feto, pero se sabe que los antagonistas H 2cruzan
la placenta y se secretan en la leche materna, de modo que deben ser
usados en el embarazo y durante la lactancia solo bajo supervisin mdica.

Interacciones medicamentosas

Los antagonistas H2, en especial la cimetidina, interfiere con algunos de los

mecanismos del cuerpo para el metabolismo y la eliminacin de los
medicamentos que usan la va heptica del citocromo P450.
Especficamente, la cimetidina interfiere con las
enzimas CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, y CYP3A4. Al reducir
la capacidad de metabolizar ciertos medicamentos que dependen de estas
enzimas, la cimetidina produce un aumento en sus concentraciones en
el plasma sanguneo, incluso a niveles txicos. Algunas de las drogas
afectadas son
la warfarina, teofilina, fenitona, lidocana, quinidina, propranolol, labetalol,
metoprolol, antidepresivos tricclicos, algunas de las benzodiazepinas,
los bloqueadores de los canales de calcio del grupo de
las dihidropiridinas, sulfonilureas, metronidazol y algunas drogas
recreacionales como el etanol y el MDMA. Los antagonistas H2 ms
recientes, como la famotidina, tienen menos interaccin con el metabolismo
del citocromo P450.
 Antihistamnicos

Un antihistamnico es un frmaco que sirve para reducir o eliminar los

efectos de las alergias, que acta bloqueando la accin de la histamina en
las reacciones alrgicas, a travs del bloqueo de sus receptores.
La histamina es una sustancia qumica que se libera en el cuerpo durante
las reacciones alrgicas

Existen cuatro tipos de receptores de histamina, H1, H2, H3 y H4, aunque

formalmente se reconoce como antihistamnico al antagonista de los
receptores H1 (relacionados con la rinitis y con la dermatitis alrgica) y H2
(que acta sobre la secrecin de cido clorhdrico), aunque en este ltimo
caso se utilizan cada vez menos para el tratamiento de la lcera pptica,
siendo desplazados por los inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol y medicamentos similares).

Los antagonistas de los receptores H1 desempean un rol muy importante

en inhibir los efectos de la histamina en el msculo liso, particularmente la
constriccin de ellos en los ductos de la bilis y los nodos linfticos. A nivel
sistmico inhiben vasoconstrictores que se producen cuando las clulas
endoteliales liberan histaminas y otros vasodilatadores. Tambin bloquean el
aumento de permeabilidad capilar y la formacin de edema.

Los antagonistas H1 bloquean las secreciones lacrimales, la saliva y otras,

pero no las secreciones gstricas. Un efecto adverso es que las antagonistas
H1 de primera generacin atraviesan la barrera
hematoenceflica produciendo sueo.

Tipos de antagonistas H:

De primera generacin

Atraviesan la barrera hematoenceflica, deprimen el sistema nervioso

central (SNC), produciendo sedacin y tienen
acciones anticolinrgicas (disminucin de reactividad del msculo liso).

Segn su composicin qumica, pueden clasificarse como:

Etanolaminas: carbinoxamina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidra

mina, doxilamina
Etilendiaminas: pirilamina, tripelenamina, cloropiramina
Alquilaminas: maleato de clorfenamina, maleato de bromofeniramina
 Piperazinas: clorhidrato de hidroxicina, pamoato de hidroxicina,
clorhidrato de ciclizina, lactato de ciclizina, clorhidrato de meclizina
Fenotiazinas: prometazina

De segunda generacin o sin efecto sedante

Tienen poco efecto sobre el SNC al atravesar poco la barrera

hematoenceflica, no tiene efectos anticolinrgicos o sedantes -no obstante,
en su uso se deber tener en cuenta la posible interaccin medicamentosa
con otros depresores.-

Segn su composicin qumica, pueden clasificarse como:

1. Alquilaminas: acrivastina

2. Piperazinas: cetirizina

3. Piperidinas: terfenadina, astemizol, clorhidrato

de levocabastina, loratadina, azatadina, fenindamina, ciproheptadina,
difenilpiralina, ebastina
De tercera generacin

Son metabolitos activos y enantimeros de los de segunda generacin,

como la levocetirizina, la fexofenadina, desloratadina, y en estudio se
encuentra el tecastemizol (respectivamente son metabolitos de la cetirizina,
terfendina, loratadina y astemizol).

Usos clnicos:

Los antagonistas de los receptores H1 son tiles en el tratamiento

sintomtico de diversas reacciones de hipersensibilidad inmediata. Adems,
algunos de ellos, principalmente los de primera generacin, se han
aprovechado para suprimir la cinetosis y lograr sedacin. En los tipos
agudos de alergia su efecto se limita a los sntomas atribuibles a
la histamina. Se indican como tratamiento y prevencin de la rinitis
alrgica estacional. Estos frmacos alivian los estornudos, rinorrea, y el
prurito de los ojos, vas respiratorias y faringe, pero no mejoran la
congestin.

Los bloqueadores selectivos de receptores H2 de histamina fueron un

importante hito en el tratamiento de la enfermedad cido pptica. Antes de
la disponibilidad de estos antagonistas, el cuidado estndar consista en
neutralizar el cido gstrico, usualmente con resultados insatisfactorios. El
largo historial de seguridad y eficacia de los antagonistas de receptor H2
han permitido proveerlos sin prescripcin mdica. Actualmente en la
prctica clnica estn siendo reemplazados por los inhibidores de la bomba
de protones.

Mecanismo de accin

Los antagonistas del receptor H2 inhiben la produccin de cidos mediante

la unin competitiva y reversible de los receptores de histamina H2 en la
membrana basolateral de las clulas parietales. En los Estados Unidos hay
cuatro diferentes antagonistas de receptores H2, los cuales difieren
principalmente en su farmacocintica y propensin a interaccin con otros
frmacos, stos son: cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina. Pero
eliminan alrededor de 60 % de la secrecin gstrica durante 24 horas. Los
antagonistas predominantemente inhiben la secrecin de cido basal, lo que
explica su efectividad en la secrecin nocturna de cido. Debido a que el
determinante principal de la curacin de una lcera es el grado de secrecin
nocturna de cido, en la mayora de los casos la terapia apropiada es la
dosis noctura de antagonistas H2. Los cuatro antagonistas de receptores H2
pueden ser administrados oralmente sin prescripcin, y hay preparaciones
intravenosas e inyecciones intramusculares de cimetidina, ranitidina y
famotidina. Si se tiene la opcin de administracin oral o nasogstrica, es
imposible administrar bolos intravenosos intermitentes o intubacin IV
continua.

Farmacocintica

Los antagonistas H2 son rpidamente absorbidos oralmente y alcanzan

concentraciones sricas mximas en el curso de 1-3 horas. La absorcin
puede ser estimulada con la comida o reducida con anticidos, pero estos
efectos probablemente tienen poca importancia clnica. Los niveles
teraputicos son alcanzados rpidamente despus de dosis intravenosas, y
se mantienen por 4-5 horas (cimetidina), 6-8 horas (ranitidina), y 10-12
horas (famotidina). Solo un pequeo porcentaje de los antagonistas se unen
a protenas. Las pequeas cantidades de estos frmacos son metabolizados
en el hgado y en caso de enfermedad heptica se debe ajustar la dosis.
Estos frmacos y sus metabolitos son excretados a travs
del rin mediante filtrado y secrecin tubular, y es importante reducir la
dosis en pacientes con compensacin disminuida de creatinina.
La hemodilisis o dilisis peritoneal no purifica grandes cantidades de
frmacos.

Reacciones adversas
Habitualmente son bien tolerados produciendo escasos efectos secundarios
menores. Estos
incluyen: diarrea, cefaleas, somnolencia, fatiga, mialgia y constipacin.

Ms raramente, y de manera predominante ante administracin endovenosa

o en ancianos, pueden presentarse efectos sobre el sistema nervioso
central: confusin, excitacin, delirio, alucinaciones, verborragia.

El uso prolongado de cimetidina en altas dosis disminuye el enlace de la

testosterona al receptor andrognico e inhibe a los citocromos P450 que
hidrolizan el estradiol (grupo CYP), generando manifestaciones clnicas:
galactorrea, ginecomastia, hipospermia, etc.

Contraindicaciones

Los antihistamnicos de primera generacin nunca deben juntarse con

alcohol, pues stos potencian extraordinariamente sus efectos depresores
sobre el sistema nervioso central.

Aun sin tomar alcohol se aconseja no conducir o manejar maquinaria

peligrosa por la considerable merma de reflejos que producen los frmacos
de primera generacin. Estn contraindicados en pacientes con enfermedad
cardiovascular, hipertensin arterial o hipertiroidismo, por su efecto
anticolinrgico, ya que producen palpitaciones y taquicardia.

Los de segunda generacin, en cambio, no cruzan la barrera

hematoenceflica y por lo tanto no afectan en gran medida al sistema
nervioso central.

Dimenhidrinato (gravol)

El dimenhidrinato es un frmaco antihistamnico, anticolinrgico,

antivertiginoso y antiemtico activo por va oral y parenteral.
Qumicamente, el dimenhidrinato es un derivado de
la difenhidramina (contiene un 55% de difenhidramina) y de la 8-
cloroteofilina, siendo la parte activa la que corresponde a la difenhidramina.
El dimenhidrinato se utiliza sobre todo como antiemtico para prevenir y
tratar las nuseas y vmitos asociadas a los viajes en avin o en barco y
la hiperemesis gravdica. El dimenhidrinato no es eficaz en la prevencin y
tratamiento de las nuseas y vmitos producidas por la quimioterapia.

Mecanismo de accin
La difenhidramina, la parte activa de la molcula de dimenhidrinato, tiene
propiedades antihistamnicas, anticolinrgicas, antimuscarnicas,
antiemticas y anestsicas locales. Tambin muestra efectos depresores
sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinrgicos inhiben la
estimulacin vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en
el vrtigo. Los efectos antimuscarnicos son los responsables de la sedacin,
con la particularidad que se reducen progresivamente cuando el frmaco se
administra repetidamente, desarrollndose tolerancia. El mecanismo de los
efectos antiemticos del dimenhidrato no es conocido, aunque se sabe que
el dimenhidrinato antagoniza la respuesta emtica a la apomorfina.

Farmacocintica

El dimenhidrinato se administra por va oral y parenteral, siendo muy bien

absorbido. Los efectos antiemticos aparecen a los 15-30 minutos de su
administracin oral, a las 20-30 minutos despus de su administracin
intramuscular y casi inmediatamente despus de su administracin
intravenosa. La duracin del efecto es de 3 a 6 horas. En un estudio en
voluntarios sanos que masticaron durante 1 hora chicle con 25 mg de
dimenhidrinato, las mximas concentraciones en plasma se observaron a
las 2,6 horas. La semi-vida plasmtica fue de 10 horas y el aclaramiento
plasmtico de: 9.0 ml x min(-1) x kg(-1).

Se desconoce como se distribuye en el organismo, aunque la

difenhidramina, la parte activa de la molcula, se distribuye ampliamente
por todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central. La
difenhidramina es metabolizada extensamente en el hgado, eliminndose
en forma de metabolitos en la orina de 24 horas. La semi-vida de
eliminacin de la difenhidramina es de 3.5 horas.

Metoclopramida

La metoclopramida es un antiemtico y agente procintico. Se utiliza

comnmente para tratar la nusea y el vmito, para facilitar el vaciamiento
gstrico en pacientes con gastroparesis y como un tratamiento para la
estasis gstrica a menudo asociado con la migraa.

Farmacocintica
La metoclopramida se absorbe con rapidez y por completo por la va oral,
pero el metabolismo heptico de primer paso reduce su biodisponibilidad a
cerca de 75%. Los niveles plasmticos mximos se alcanzan entre 0,5 y las
2 horas. El frmaco se distribuye pronto hacia la mayor parte de los tejidos
(volumen de distribucin: 3,5 litros/Kg) y cruza con facilidad la barrera
hematoenceflica y la placenta. Su concentracin en la leche materna
puede sobrepasar a la del plasma. Su unin a protenas plasmticas es de
un 13-30%. Hasta 39% de la metoclopramida se excreta sin cambios por
la orina y el resto se elimina en sta y en la bilis despus de su conjugacin
con sulfato o cido glucurnico, siendo el sulfoconjugado N-4
el metabolito principal. La vida media del frmaco en la circulacin es de
cinco a seis horas, pero puede ser de hasta 24 horas en los pacientes con
trastornos de la funcin renal.

Mecanismo de accin

La actividad antiemtica resulta de dos mecanismos de accin:

Antagonismo de los receptores dopaminrgicos D2 de estimulacin

quimicoceptora y en el centro emtico de la mdula implicada en
la apomorfina (vmito inducido).

Antagonismo de los receptores serotoninrgicos 5-HT3 y agonismo de

los receptores 5-HT4 implicados en el vmitoprovocado por
la quimioterapia.

Tambin posee una actividad procintica:

Antagonismo de los receptores D2 al nivel perifrico y accin

anticolinrgica indirecta que facilita la liberacin de acetilcolina.

Interacciones:

Levodopa: antagonismo
Alcohol: potencia efecto sedante
Anticolinrgicos: efectos antagnicos
Morfnicos: efectos antipropulsivos
 Depresores del SNC: aumento del efecto sedante
Neurolpticos: riesgo de crisi piramidal
Digoxina: Disminuye la biodisponibilidad de la digoxina.
Ciclosporina: aumenta iodisponibildiad de ciclosporina
Cimetidina:disminuye efecto antiulceroso
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS): riesgo de
crisi piramidal

Efectos

La metoclopramida estimula la motilidad del tracto gastrointestinal superior

sin estimular las secreciones gstrica, biliar o pancretica. Por otra parte,
aumenta el tono y la amplitud de las contracciones gstricas (especialmente
antrales). Relaja el esfnter pilrico y el bulbo duodenal, y aumenta el
peristaltismo del duodeno y yeyuno, lo que acelera el vaciado gstrico y el
trnsito intestinal. Las propiedades antiemticas parecen ser el resultado de
su antagonismo central y perifrico de los receptores de la dopamina. Por
ello puede producir sedacin y reacciones extrapiramidales.

Indicaciones

Tratamiento sintomtico de nuseas y vmitos.

Trastornos funcionales de la motilidad digestiva.

Preparacin de exploraciones del tubo digestivo.

Prevencin y tratamiento de las nuseas y de la emesis provocadas

por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplsica.

Prevencin de nuseas y vmitos postoperatorios.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la metoclopramida o alguno de los excipientes de

las presentaciones comerciales.

Hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica

o perforacin gastro-intestinal para los que la estimulacin de la
motilidad gastrointestinal constituye un riesgo.

Historial previo de disquinesia tarda provocada por neurolpticos o

metoclopramida.

Confirmacin o sospecha de la existencia de feocromocitoma, debido

al riesgo de episodios graves de hipertensin.

Combinacin con levodopa a causa de su mutuo antagonismo.

 Combinacin con otros frmacos que produzcan reacciones
extrapiramidales como fenotiazinas y butirofenonas.

Lactancia. En caso de que sea necesario, se puede valorar el uso de

metoclopramida durante el embarazo.

No se recomienda la administracin de metoclopramida en pacientes

que padecen epilepsia, ya que las benzamidas pueden disminuir el
umbral epilptico.

Se recomienda una reduccin de la dosis en pacientes

con insuficiencia renal o insuficiencia heptica.

Al igual que con los neurolpticos, puede producirse Sndrome

neurolptico maligno (SNM) caracterizado por hipertermia, alteraciones
extrapiramidales, inestabilidad autnoma nerviosa y aumento de CPK.
Por lo tanto, se deben tomar precauciones si aparece fiebre, uno de los
sntomas del SNM, y se debe suspender el tratamiento con
metoclopramida si se sospecha un SNM.

Se han comunicado casos de metahemoglobinemia que podran ser

relacionados con una deficiencia en la citocromo b5 reductasa. En este
caso, la metoclopramida deber ser retirada inmediatamente y
permanentemente, y se iniciarn medidas apropiadas.

Presentaciones

Las formas comerciales comunes son:

Solucin oral: 100 mg de metoclopramida por cada 100 ml y 260 mg

de metoclopramida por cada 100 ml.

Comprimidos: 10 mg de metoclopramida por comprimido.

Solucin Inyectable: ampollas conteniendo 10, 50, 100 y 150 mg de

metoclopramida.
Conclusiones:

Se denomina premedicacin anestsica o medicacin preanestsica a

los medicamentos que se administran a los pacientes antes de
anestesiarlos, con el propsito de suprimir o disminuir la ansiedad,
sedarlo convenientemente, reducir el metabolismo celular, disminuir
los reflejos nerviosos de cualquier tipo y producir un estado de
amnesia antergrada.

Las benzodiacepinas son agentes depresores del sistema

nervioso ms selectivos que otras drogas como los barbitricos,
actuando, en particular, sobre el sistema lmbico.

Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos

reversibles de alguno de los dos tipos de receptores de acetilcolina, y
se clasifican de acuerdo al receptor que es afectado (muscarnico o
nicotnico)