Salud Mental 2014;37:75-82El trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad (TDA/H) y la violencia

El trastorno por dficit de atencin

con y sin hiperactividad (TDA/H) y la violencia:
Revisin de la bibliografa
Jos Francisco Rangel Araiza1

Actualizacin por temas

SUMMARY RESUMEN

Attention Deficit Disorder (ADD) and Attention Deficit Hyperactiv- Se escribe cotidianamente a nivel internacional acerca del trastor-
ity Disorder (ADHD) are subjects that are being written about daily no por dficit de atencin con y sin hiperactividad (TDA/H), desde
around the world from different perspectives. The obvious reason is diferentes perspectivas, y la razn es obvia dada su prevalencia,
due to the overall involvement of the individual and the persistence of afectacin global del individuo y la persistencia a lo largo de toda su
the disorder throughout his or her life. Here I seek to detect its rela- vida. Aqu se busca detectar su interrelacin con la violencia. Se usa
tionship with violence. Google Scholar was used as a search engine Google Scholar como fuente inicial de bsqueda de artculos sobre el
on the topic and an extensive literature review was performed on tema y se revisan publicaciones especializadas de los ltimos cuatro
journals over the last four years, national and international thesis and aos, tesis, nacionales e internacionales, libros, todo enfocado en el
books focusing on the issue of violence. Genetics, social and emo- tema de la violencia. Se logra establecer aspectos como prevalencia,
tional repercussions, and prevalence of the disorder was established gentica, repercusiones sociales y emocionales en los que padecen el
on those suffering with ADD and ADHD. The disorder affects them TDA/H, trastorno que los afecta globalmente y a lo largo de la vida,
generally and throughout their life, and there is growing evidence of as como la creciente evidencia de la relacin estrecha entre TDA/H y
the close relationship between ADHD and violence-aggression. It is a agresin-violencia. Es un trastorno prevalente a nivel internacional, un
worldwide prevalent disorder, a public health problem that involves problema de salud pblica que involucra a todos los estratos sociales,
all levels of society, the judicial system, educational institutions and a las instituciones de orden judicial, a las instituciones de la sociedad
health organizations. In accordance, attention to this segment of the tanto a nivel educativo como de salud, por lo que las implicaciones
population must be multidisciplinary and because of its prevalence, it para la atencin de este segmento de la poblacin han de ser multi-
is a costly disorder. disciplinarias.

Key words: Attention deficit, hyperactivity, impulsiveness, aggres- Palabras clave: Dficit de atencin, hiperactividad, impulsividad,
sion, violence. agresin, violencia.

INTRODUCCIN cin libre permitira leer:

Phil deja de actuar como una lombriz
En el momento presente se escribe cotidianamente respecto la mesa no es un lugar para deslizarse.
al trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad De tal manera habla el padre a su hijo,
(TDA/H) en decenas de revistas, algunas de ellas especializa- severamente, no en broma.
La madre grue y voltea alrededor,
das en el tema, y se hace desde perspectivas asociadas al tras-
pero no hace ruido alguno.
torno como son el peso, el sueo y la funcin renal y oral.1-8 Pero Philip no hace caso
Hay datos de que ya Hipcrates escribi en 493 a.C. y har de las suyas a toda costa.
sobre personas: que anticipaban sus respuestas a los Se voltea,
estmulos sensoriales, con poca tenacidad, ya que su se agita,
revolotea,
alma se mova rpidamente al siguiente estmulo.9 Se
y se re.
atribuye a Heinrich Hoffman un escrito en verso de 1863 Aqu y all sobre la silla,
sobre Fidgeting Phil (Phil el Inquieto),9 que en traduc- Phil se retuerce y yo no lo puedo tolerar.10

1
El Colegio de Chihuahua.
Correspondencia: Dr. Jos Francisco Rangel Araiza. Av. Lpez Mateos 354 B, Fracc. Monumental, 32310, Cd. Jurez, Chih. Telfono: 01 (656) 266-1828.
Cel: 01 (656) 266-1829. E-mail: [email protected]
Recibido: 8 de marzo de 2013. Aceptado: 30 de octubre de 2013.

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La primera referencia relacionada con el trastorno hipe- cleo caudado y mayor del vermis cerebeloso, menor espesor
ractivo se atribuye a George Still en 1902 donde considera cerebeloso y respuestas impulsivas en pruebas neuropsico-
que el trastorno es debido a que los nios tienen dficit en lgicas. En tanto que la disfuncionalidad en los tests go/no
inhibir su conducta y no adherirse a las normas que rigen go las relacionan al alelo R9 y el gen DRD4 se asocia al espe-
el manejo social y la etiqueta social, as como los principios sor cortical, que es menor en el TDA/H39,43 y con resonan-
morales de la poca por lo que la consider como un defecto cia magntica en nios, adolescentes y adultos se encuentra
en ese rengln y lo denomin defecto moral del carcter.11 A disminuido el grosor cortical que es menor en el TDA/H con
lo largo del tiempo recibi otros nombres. Se pretende de- variacin en cuanto a edad y sexo pero slo en el lado dere-
tectar la prevalencia del trastorno por dficit de atencin e cho. Confirman esos trabajos el grosor cortical disminuido
hiperactividad, la sintomatologa y conductas asociadas al pero no la asociacin de genes y conductas especficas.44 Una
mismo y en particular encontrar si la violencia se correlacio- investigacin plantea la interaccin entre los genes y su fun-
na con este trastorno. cin con la conducta agresiva.45 An hay un gran camino por
recorrer para continuar con la investigacin.

PREVALENCIA
ESTRUCTURA Y FUNCIN CEREBRAL
La prevalencia a nivel mundial es de 5.29%.12 En EU uno de
cada once nios entre cinco y 17 aos tiene TDA/H. En ni- En el estudio de nios con TDA/H se han investigado tanto
os de escolaridad primaria, se presenta entre el 5 y 10%13-20 las estructuras como las funciones cerebrales y as se ha en-
siendo ms frecuente en los nios varones, de tres a seis por contrado que el lbulo frontal es el responsable de las funcio-
cada nia en condiciones estndar;21-25 aunque tiende a in- nes ejecutivas, la memoria de trabajo, la cognicin y el control
crementarse el nmero de casos de nias afectadas.26 El tras- de los impulsos46,47 y por estudios de gabinete, empleando el
torno persiste en el adolescente hasta en 80% de los casos27-29 EEG,25,48 se encuentra que la electroencefalografa no es con-
y aun en el adulto, donde contina entre 33 y 66%.9,12,30-34 cluyente, aunque los potenciales evocados muestran altera-
Esto ltimo lo convierte en un problema de salud pblica en cin en la onda P300,49,106 y se presenta un patrn anmalo de
EU y nuestro pas.26,27,35 Un artculo en norteamrica sobre ondas theta frontales y beta posteriores50 o asimetra.51
trastornos del desarrollo que incluyen TDA/H reporta un Gracias a la tomografa axial computarizada (TAC), la
incremento de 2.82%, pasando de 12.84 a 15.66% en la lti- tomografa por emisin de positrones (TEP),19 la tomografa
ma dcada.36 de emisin de protn nico (TEPU) y ms recientemente la
resonancia magntica simple (RMS) y funcional (RMSF),52,53
en las que se usan marcadores radioactivos que captan las
ASPECTOS BIOLGICOS neuronas de las personas con TDA/H, a quienes se les han
aplicado tareas diseadas ex profeso para medir las funciones
Gentica. La heredabilidad en el TDA/H es alta: si uno de los cerebrales, se ha descubierto cmo trabajan reas especfi-
padres tiene el trastorno, la probabilidad de que lo tengan los cas del cerebro mostrando que el flujo de sangre y glucosa
hijos es varias veces mayor,32,37-39 y en gemelos univitelinos est disminuido a nivel prefrontal.31 Tambin se ha medi-
la probabilidad de que el otro la tenga es de 50 a 80%.9,21 En do la disminucin del volumen y de la actividad de: lbulo
diversos estudios se han encontrado alteraciones cromos- frontal (funciones ejecutivas),44,54,55 parietal, tlamo, cngulo
micas en alelos, con mutacin de receptores como en el re- anterior, esplenio calloso, vermis,56 hemisferios cerebelosos
ceptor del cromosoma 3, mutacin del gen transportador y ncleo caudado derecho, y se ha detectado que estas al-
de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5, mutacin del gen teraciones neurofuncionales persisten hasta la adultez31,57,58
receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 y poli- con su correlato conductual aunque modificado.28
morfismo en el exn 3 con la variante 7r del gen DRD4 que Mltiples han sido las pruebas psicolgicas y neuro-
asocia al TDA/H y tambin a la adiccin a drogas, el tras- psicolgicas diseadas para evaluar el nivel de desarrollo
torno obsesivo compulsivo y los tics.11,40,41 El comportamien- y maduracin cerebral y medir los tiempos de reaccin, el
to de impulsividad, de explorar o sensacin de bsqueda y control de los impulsos, la memoria de trabajo, la atencin,
novedad, se asocia a los alelos 6r y 7r con los trastornos de la planeacin y en general las funciones ejecutivas. Aunque
atencin.33,39,42 As encontramos que se detectan genes como en algunos casos pareciera existir controversia, se ha lle-
los SLC6a3, DAD4, DRD5, SNAP25, HTR1B que tienen fun- gado a conclusiones de que hay tanto alteracin orgnica
ciones especficas relacionadas con neurotransmisores en como disfuncionalidad, especialmente en lo que se refiere al
los receptores, protenas transportadoras que tienen muta- control de los impulsos,47,54,59-61 lo que explica la prevalencia,
ciones allicas como el alelo R7 que se asocia a disminucin ya que en entornos clnicos o forenses, la prevalencia se in-
del grosor cortical rbitofrontal, prefrontal inferior y parietal crementa y la proporcin de nios-nias que habitualmen-
posterior en el lado derecho, con menor activacin del n- te es de seis a uno en poblacin general, se eleva de nueve

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a uno.21,62-64 Dentro de las pruebas psicolgicas, en el Test ocupa en promedio 18.52%.25,33,83,84 La inatencin secundaria
Guestltico Visomotor de Lauretta Bender, se demuestra a disfuncin ejecutiva persiste en el adolescente y aun en el
disfuncin o lesin cerebral, habitualmente reportada como adulto en 94%.85
organicidad. Por otra parte, tambin es posible encontrar En cuanto al TDA/H, hay dos variedades: El subtipo
en nios entre los cinco y 10 aos la medicin del nivel de predominantemente hiperactivo e impulsivo (2), que es el
percepcin visual y coordinacin motriz.59,65,66 menos frecuente, y en porcentaje tiene 17.10% en promedio,
y el subtipo combinado (3), que es el ms frecuente en pro-
medio, 58.72%.25,33,83,84 En ste se presenta un cuadro clnico
COMORBILIDAD PSIQUITRICA en el que el nio siempre est en movimiento, es verborrico
no para de hablar, se tuerce en el asiento, toca todo a su al-
En los afectados con TDA/H se presentan las llamadas rededor, no fija la atencin ya que cualquier estmulo lo dis-
comorbilidades hasta en 70% y entre stas es comn la de- trae, tiende a la mitomana y la piromana, es una molestia
presin, que puede ser de intensidad variable e incluso con para todos los que estn cerca, impulsivo, no mide el peligro
riesgo suicida. Tambin se encuentran la ansiedad y los tras- por lo que es temerario y propenso a sufrir accidentes,79 es
tornos bipolares;67,68 el abuso de alcohol; drogas; tics;11,69 la agresivo, destructivo y maltrata animales.79,86 Tiene datos
ludopata; el autismo, a veces indistinguible del TDA/H;70 neurolgicos disfuncionales leves y es lbil emocional;69,87
la enuresis es comn;71 y la problemtica emocional, la cual todo ello lo predispone a asociarse a otros trastornos de la
es multiforme y est presente a lo largo de la vida.72,73 conducta infantil.74,76,79,88,89 La mitad de los nios con TDA/H
desarrollan trastornos de la conducta.48,69

SUBTIPOS DEL TDA/H

AGRESIVIDAD, VIOLENCIA
Hay tres subtipos: Y DESTRUCTIVIDAD
1. El predominantemente inatento o TDA puro,
Como usaremos los trminos agresividad, violencia y des-
2. el predominantemente hiperactivo-impulsivo y
tructividad, es pertinente definirlos. Agresin, segn la
3. el mixto, que es el ms frecuente.9,49,74-77
Real Academia Espaola, es El acto de acometer a alguno
El TDA (1) debera considerarse una entidad propia, ya para matarlo, herirlo o hacerle dao, especialmente sin jus-
que aqu bsicamente lo principal es la inatencin que con- tificacin, y agresividad es la Propensin a acometer,
lleva problemas en la concentracin atencin sostenida, atacar, embestir, agredir. Violencia es la Cualidad de
distractibilidad, torpeza social, deficiente resolucin de pro- violento, accin y efecto de violentar o violentarse y vio-
blemas acadmicos en general, y en particular est asociado lento es el Que est fuera de su natural estado, situacin o
a la incapacidad para inhibir los impulsos.9,76 En el TDA se modo. Que obra con mpetu y fuerza. Destructividad es
encuentra un cuadro clnico donde el nio habitualmente la Cualidad de ser destructivo.
tiene periodos muy breves de atencin,78 es en general dis- Bandura expres en 1973: Agresin es una conducta
trado, se queda mirando hacia ningn lugar, ensimismado dirigida a causar dao personal o destruccin de la propie-
y no capta el entorno. Si se le dan indicaciones mirndolo de dad, Swann defini en 2003 la agresin como toda con-
frente y directamente a los ojos, olvida lo dicho, explicado, ducta dirigida a destruir a s mismo, a otros u objetos, y
enseado, ordenado, pedido. A nivel escolar tiene muy bajo Volavka propuso en 2002 el trmino conducta destructiva
rendimiento y en ocasiones se les llega a catalogar como re- como la que incluira toda conducta cuyo resultado es una
trasados mentales. En 1997, Barkley79 describi este cuadro lesin total o parcial a la integridad fsica o psicolgica de
clnico como Aletargamiento cognitivo, con las siguientes una persona u objeto.90
caractersticas: incapacidad notoria para inhibir los impul- Dentro de los nios con TDA/H existe un subgrupo que
sos y los pensamientos que interfieren con las funciones presenta agresividad; en este subgrupo hay mayor nivel de
ejecutivas.80 Estas personas tienen tendencia al desorden agresin fsica, propensin a mentir, a robar y mayor grado
en su persona y sus cosas, notoria dificultad para organi- de adversidad social que los que slo tienen TDA/H.35,82,86
zar el tiempo y las actividades, nula o escasa capacidad de Una caracterstica de la agresin-violencia en estos nios
priorizar, olvido de obligaciones, extravo de pertenencias, con TDA/H es que su agresin-violencia es del tipo reacti-
dificultad para realizar tareas que requieren concentracin vo, mientras que en el trastorno negativista desafiante (TND
sostenida, baja tolerancia a la frustracin, empecinamien- u ODD, por sus siglas en ingls) y en el trastorno disocial
to.19,74,76 Por otro lado, el nio con TDA no es proclive a la (TD o CD, por sus siglas en ingls), la expresin de la agre-
agresin ni a la violencia; sin embargo, puede llegar a pre- sin-violencia es del tipo proactivo.82
sentar agresin en ataques reactivos, sbitos, fuera de pro- El TND se presenta en aquellos nios que en edad tem-
porcin al estmulo.28,69,81,82 A nivel de prevalencia, el TDA prana son tercos, obcecados, desobedientes, que no siguen

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las indicaciones de los adultos, no cumplen con sus tareas para definir lo que es la conducta antisocial en las nias. En
escolares o domsticas pasivamente, como una forma de un estudio con pequeas de cinco a ocho aos no hubo dife-
presionar o provocar a las figuras de autoridad ya sean los rencia en cuanto a la edad, y los padres decan que eran ms
padres, maestros, tutores, clrigos, etc., y aparece durante disruptivas y agresivas las menores; en tanto que los profe-
toda la educacin primaria (seis a 13 aos de edad). Al lle- sores identificaron a un nmero mayor que los padres. En
gar a la secundaria o poco antes, se tornan desafiantes ac- las nias mayores hubo TND y agresin en las relaciones
tivamente contra la autoridad: elevan la voz, responden, interpersonales, predominando entre las nias de barrios
gritan, provocan, faltan al respeto en mltiples formas, in- pobres.94 En el caso de nias con TDA/H es ms intensa la
sultan, amenazan verbalmente, agreden ya sea fsicamente sintomatologa y ms persistente en el tiempo.28,106 Aunque
o con armas y pueden llegar al homicidio.82,91-94 el TDA/H coexiste con el TND y el TD, es mucho mayor el
El TD se caracteriza por sus comportamientos antiso- nmero de nios con TD o TND que se asocian al TDA/H.
ciales multiformes en los que se rompen todas las normas, Como el TDA/H tiene sintomatologa variada, sta puede
reglamentos, leyes o lo establecido para convivir en socie- ser calificada como leve, moderada o grave segn su inten-
dad. As, estos jvenes de finales de secundaria y prepa- sidad.107 Cuando se asocian el TDA/H con TND empeoran
ratoria fuman, beben, usan drogas, hurtan, roban carros y los sntomas del TDA/H, hay mayor nivel de agresin f-
pueden escalar hasta el uso de armas en sus delitos y son sica y son frecuentes las mentiras y los robos. Comparte el
frecuentes las discusiones, peleas y agresin fsica, incluido TDA/H con el TD que ambos tienen problemas de apren-
el asesinato.95,96 dizaje, escasa competencia social y muy bajo autocontrol.
Se ha detectado el llamado factor emocional en estos El do TDA/H y TD constituye entre 30 y 50% de todas
nios que van creciendo con l y al llegar a la adolescencia las consultas de nios referidas a tratamiento desde diver-
lo muestran como un patrn tpico de comportamiento, el sas instituciones sociales (escuelas, polica, trabajo social).23
llamado callous-unemotional, que traduce insensibilidad Con el paso del tiempo, la situacin empeora y es mayor
y falta de emotividad con las caractersticas de falta de el problema con los padres, los profesores y la adaptacin
culpa, ausencia de empata e insensibilidad por otros, lo escolar, y la conducta antisocial y delincuencial es abierta.
que finalmente desembocar en la personalidad antisocial, Con ello se forja lo que Lynam denomin en 1996 y 1997
sociopata o psicopata.86,97-99 Asimismo se menciona que como fledgling psychopats, incubando psicpatas, donde
el uso/abuso de drogas es un tipo de comorbilidad en los hay conductas de robo, peleas, discusiones, haraganera, in-
nios con TDA/H y sobre todo el tabaquismo;100 y en au- cumplimiento de obligaciones y son muy agresivos, agita-
sencia de TD el riesgo es moderado. dos y con creencias en las que legitiman la violencia contra
Al parecer hay sntomas especficos del TDA/H que se padres, compaeros y profesores, llegando a configurarse
relacionan con el uso de ciertas drogas y hace eco del plan- lo que como adultos se denominar trastorno de personali-
teamiento de que si el empleo de estimulantes en el trata- dad antisocial.81,82,86,104,107-110
miento favorecen esta conducta de uso/abuso de drogas y Es frecuente que estos nios como otros con cualquier
se establece que por el contrario, la mayora de las investiga- discapacidad sean objeto de maltrato infantil en todas sus
ciones refieren que este tipo de tratamiento con estimulantes variedades. Un estudio en Cuba en una escuela tipo semin-
en la niez pareciera actuar como un factor protector contra ternado detect que en una muestra de 50 nios maltratados
el uso/abuso de drogas psicotrpicas en los adolescentes y vs. 100 controles no maltratados, 66% tenan TDA/H vs. 24%
adultos con TDA/H.95 de los controles; hallaron bajo rendimiento acadmico en 45
En un estudio de seguimiento a cuatro aos en adoles- vs. 14% en controles y su nivel socioeconmico era bajo en
centes con TDA/H y controles sanos, los dos grupos tenan 45 vs. el 26% de los controles; haba divorcio de por medio
el mismo riesgo de 15% de usar/abusar de drogas, pero el en 46% y la principal agresora era la madre con maltrato
riesgo era mayor si se asociaban TD o trastornos afectivos fsico 86%, y emocional en 72%. Cabe sin embargo sealar
bipolares. En ambos casos de TND y TD, a partir de los que el padre era el agresor en 38% y el tutor en 32% de todos
diez aos, los nios inician con conducta agresiva contra esos nios maltratados, lo que confirma la asercin de que
otros llamada bullying, acoso o victimizacin.101-103 Una estos nios TDA/H son proclives al maltrato infantil.111,112
caracterstica que acompaa a estos cuadros es la tenden-
cia creciente a no sentir remordimiento ni sentimientos de
culpa por sus conductas y a no aprender de la experiencia, OTROS FACTORES
por lo que los problemas con la ley son comunes y frecuen-
tes.28,74,86,104,105 Hay en el TDA/H factores relacionados con el parto como
En el caso del sexo femenino, la agresin es menos la hipoxia neonatal;54,62 el riesgo se multiplica por 3.2 si hubo
abierta, son pasivas, ignoran las rdenes, se burlan, o ha- bajo peso al nacer y en 2.2 si haba tabaquismo113 o alcoholis-
blan de las personas, aunque no se excluye la violencia mo en la madre durante la gestacin.21 La encefalitis es cau-
abierta, fsica y aun armada. Se han encontrado dificultades sa de hiperactividad;20 predisponen la adicin de colorantes

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y preservadores a los alimentos y la exposicin a metales poco duradero, se enfatizan las sesiones de psicoeducacin
pesados como plomo y mercurio13,114-116 y a manganeso.117 al afectado y personas de su entorno y terapia de tipo racio-
Se plantea que favorece al TDA/H la dieta moderna, nal emotivo como las que mejores resultados ofrecen.
deficiente en cidos grasos de cadena larga del tipo del ei-
cosapentaenico (EPA) y del docosahexaenico (DHA), los
REFERENCIAS
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