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    Modelo Del Queso Suizo

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    Madaly Villafuerte Rosas
    El modelo del queso suizo compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo apiladas, donde los agujeros en cada rebanada representan debilidades y fallas. La mayoría de los accidentes ocurren cuando los agujeros en cada rebanada se alinean temporalmente, permitiendo que un peligro pase a través de todos los niveles y cause un fallo del sistema. Este modelo distingue entre fallas activas directamente vinculadas a un accidente y fallas latentes que pueden permanecer ocultas durante tiempo antes de contribuir a un

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    Modelo Del Queso Suizo

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    El modelo del queso suizo compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo apiladas, donde los agujeros en cada rebanada representan debilidades y fallas. La mayoría de los accidentes ocurren cuando los agujeros en cada rebanada se alinean temporalmente, permitiendo que un peligro pase a través de todos los niveles y cause un fallo del sistema. Este modelo distingue entre fallas activas directamente vinculadas a un accidente y fallas latentes que pueden permanecer ocultas durante tiempo antes de contribuir a un

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    Modelo del queso suizo

    El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en


    el anlisis de riesgos y gestin de riesgos, usado en la aviacin, la ingeniera y la asistencia
    sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.
    Esto fue propuesto originalmente por Dante Orlandella y James T. Reason de la Universidad
    de Mnchester,1 y se ha ganado ya una amplia aceptacin. A veces se llama el modelo del
    efecto acumulativo.
    Aunque el modelo de queso suizo es respetado y considerado como un mtodo til para
    relacionar conceptos, ha sido objeto de crticas ya que a veces se usa sin suficientes apoyo de
    otros modelos.2
    ndice
    [mostrar]

    Dominios de fallo[editar]
    Orlandella y Reason plantearon la hiptesis de que la mayora de los accidentes se pueden
    remontar a uno o ms de los cuatro dominios de fallo: influencias de organizacin,
    supervisin, condiciones previas y los actos especficos. Condiciones previas para actos
    inseguros incluyen personal de vuelo fatigado o prcticas de comunicacin inadecuados.
    Supervisin insegura que abarca, por ejemplo, el vnculo de los pilotos sin experiencia en un
    vuelo nocturno en tiempo adverso conocido. Influencias organizacionales abarcan aspectos
    tales como la reduccin de los gastos en formacin de pilotos en tiempos de austeridad
    financiera.3

    Agujeros y cortes[editar]
    En el modelo de queso suizo, las defensas de una organizacin contra el fracaso se modelan
    como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las
    rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y estn variando
    continuamente en tamao y posicin a travs de las cortes. El sistema produce fallos cuando
    un agujero en cada rebanada se alinea momentneamente, lo que permite (en las palabras de
    Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro
    pasa a travs de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo. 4 5 6
    Frosch7 describe el modelo de Reason en trminos matemticos como un modelo en la teora
    de la percolacin, que analiza una celosa de Bethe.

    Las fallas activas y latentes[editar]


    El modelo del queso suizo incluye tanto las fallas activas y latentes. Las fallas activas abarcan
    los actos inseguros que pueden estar directamente vinculadas a un accidente, como por
    ejemplo (en el caso de los accidentes de aviacin) errores del piloto. Las fallas latentes
    incluyen factores contributivos que pueden permanecer en estado latente durante das,
    semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Las fallas latentes abarcan los tres
    primeros dominios del fracaso en el modelo de Reason. 3

    Aplicaciones[editar]
    El mismo marco se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una falla latente podra ser el
    embalaje similar de dos medicamentos que a continuacin se almacenan cerca uno del otro

    en una farmacia. Tal fracaso podra ser un factor contribuyente en la administracin de la


    droga equivocada a un paciente. Esta investigacin llev a la conclusin de que los errores
    mdicos puede ser el resultado de "fallas del sistema, no defectos de carcter", y que la
    codicia, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las nicas causas de error.8
    Lubnau, Lubnau y Okray9 aplican el modelo de la ingeniera de sistemas de extincin de
    incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos por "la insercin de capas
    adicionales de queso en el sistema", es decir, las tcnicas de Gestin de Recursos de la
    Tripulacin.

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