Serie guas clnicas: Manejo de la

preeclampsia
lvaro Seplveda-Martnez, Jorge Hasbn H., Hugo Salinas P., Enrique Valds R., Mauro ParraCordero.
(1)

Unidad de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y

Ginecologa Hospital Clnico Universidad de Chile.

Objetivos de la Gua Clnica

1. Identificar el perfil de riesgo.

2. Conocer las formas de preeclampsia y sus complicaciones.
3. Identificar precozmente las formas graves.
4. Disear el manejo adecuado en cada paciente
con preeclampsia.
5. Determinar adecuadamente el momento del
parto en cada paciente.
6. Conocer la importancia y protocolos de prediccin y prevencin.
A quin va dirigida la presente
Gua Clnica?

La siguiente Gua va dirigida a matronas, estudiantes de medicina, becados/residentes de Ginecologa y Obstetricia, becados/residentes de Medicina
Materno-Fetal, obstetras que se desempean en
hospitales de 3 nivel y especialistas en Medicina
Materno-Fetal, con el fin de actualizar los conocimientos en el diagnstico y manejo de gestaciones nicas afectadas por preeclampsia moderada
y severa.
246

Nivel de evidencia y grado de

recomendacin

En la presente gua se utilizar la clasificacin de

nivel de evidencia y grado de recomendacin propuesta por Harbour et al(1).
Nivel de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados

(ERC), o ERC con riesgo muy bajo de sesgo.
1+ Metaanlisis bien diseados, revisiones sistemticas de ERC, o ERC con riesgo bajo de
sesgo.
1-

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ERC,

o ERC con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de estudios casocontrol o cohorte de alta calidad, o estudios

de caso-control o cohorte de alta calidad con
riesgo muy bajo de factores confundentes o
con alta probabilidad de que la relacin sea
causal.
Rev Hosp Cln Univ Chile 2013; 24: 246 - 60

2+ Caso-control o cohortes bien desarrollados

con bajo riesgo de factores confundentes y
una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2- Estudios caso-control o cohorte con alto riesgo de factores confundentes y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
3

Estudios no analticos, por ejemplo, reporte

de casos o serie de casos.

Opinin de expertos.
Grado de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ERC en categora 1++, y directamente

aplicable a la poblacin objetivo, o
Una revisin sistemtica de ERC o un nivel
de evidencia consistente principalmente de
estudios en categora 1+ directamente aplicable a la poblacin objetivo y demostrando
consistencia global en los resultados.
B Cantidad de evidencia que incluya estudios
en categora 2++ directamente aplicable a la
poblacin objetivo y demostrando consistencia global de los resultados o
Evidencia extrapolada de estudios en categora 1++ o 1+.
C Cantidad de evidencia que incluye estudios
en categora 2+ directamente aplicable a la
poblacin objetivo y demostrando consistencia global de los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios en categora 2++.

importante de morbimortalidad materna y perinatal(2). En Chile el ltimo reporte oficial cataloga a

la preeclampsia/eclampsia como la segunda causa de muerte materna, con un 26,8% del total de
muertes(3).
La PE severa (PES) compromete al 0,5% de las embarazadas(4) y es responsable de aproximadamente el
50% de las restricciones de crecimiento fetal (RCF)
de origen placentario, con tasas de mortalidad materna descrita de 0,2% en pases desarrollados(5). Generalmente se manifiesta antes de las 37 semanas,
asocindose en un 80 a 90% con complicaciones
neonatales si se presenta durante el segundo trimestre de gestacin(5), pudiendo presentarse tambin
durante el puerperio en hasta un 0,3 - 27,5% de las
pacientes(6). Una manifestacin extrema de la PES es
la eclampsia, la cual se observa en menos del 1% de
las pacientes(5), pero que se asocia con resultados maternos y perinatales adversos. En pacientes con PES
se observa en un 2-2,3%, mientras que en PE moderada se observa en el 0,6% de los casos. En un 25%
de los casos, la eclampsia se presenta dentro de las 48
horas postparto y las 6 semanas de puerperio(7).
DEFINICIN
Qu criterios deben utilizarse para la definicin
de preeclampsia y su forma severa?

INTRODUCCIN

De acuerdo al Colegio Americano de Obstetras y

Gineclogos (ACOG por sus siglas en ingls), la
PE se define como: presin arterial sistlica 140
mmHg y/o diastlica 90mmHg en al menos
dos tomas con 6 horas de separacin, asociado
a proteinuria 300mg en 24 horas en paciente
embarazada con edad gestacional de al menos 20
semanas y cifras tensionales normales previo al
embarazo(8).

La preeclampsia (PE) es una enfermedad que

afecta al 2-8% de la poblacin, siendo una causa

La PES se considera como tal si cumple algunos de

los siguientes criterios en Tabla 1.

D Evidencia nivel 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios 2+

www.redclinica.cl

247

La eclampsia se define como la aparicin de convulsiones tnico-clnicas durante el embarazo en

paciente sin patologa neurolgica preexistente, en
presencia de sntomas de PE(9).
El sndrome de HELLP se define segn sus siglas
en ingls como: hemlisis (H), elevacin de enzimas hepticas (EL) y trombocitopenia (LP). Se
considerar como HELLP incompleto la ausencia
de algunos de los criterios mencionados.
Se considerar en el desarrollo de esta gua como
Doppler de arterias uterinas alterado cuando el valor promedio del ndice de pulsatilidad (IP) se observa sobre el p95 para la edad gestacional, segn
valores de referencia descritos por Gmez et al.(10)
(Tabla 2). En nuestra Unidad se considerar a las
11-14 semanas un riesgo elevado de PE severa al resultado de la incorporacin del Doppler de arterias
uterinas, historia materna y presin arterial en un
modelo predictivo al momento de la ecografa con
resultado > 1,3%. En la semana 22-24 se considerar de riesgo elevado de PES un Doppler de arterias
uterinas con un IP promedio > 1,45.

FISIOPATOLOGA

La causa de la PE permanece desconocida. Sin embargo, evidencia actual en ciencias bsicas ha demostrado que se trata de una enfermedad de dos
etapas: la primera que dura hasta alrededor de la
semana 12, que se caracteriza por un estado de hipoxia relativa y alteracin de la placentacin, y la
segunda que se inicia a las 12 semanas que se caracteriza por un trofoblasto invasor(11). Todo esto ha
sido demostrado con estudios de estrs oxidativo
y nitrosativo a nivel placentario y plasmtico(12-18),
siendo el mecanismo inicial que lleva a una respuesta inflamatoria sistmica, con el consecuente dao
endotelial perifrico y desarrollo del cuadro clnico.
PREVENCIN Y PREDICCIN
Existe evidencia actualizada que demuestre
utilidad de tratamientos de prevencin de
preeclampsia en poblacin de alto riesgo?

En pacientes de alto riesgo de PE se recomienda

utilizar aspirina en dosis 75-150mg al da desde
antes de las 16 semanas. (A)

Tabla 1. Criterios de severidad de preeclampsia.

Preeclampsia moderada Preeclampsia severa
Presin arterial
Proteinuria

PAS <160 y/o PAD <110

PAS 160 y/o PAD 110

>300mg y < 5g / da RPC

5g / da

>0,3
Diuresis

> 500ml / da

500ml / da

Compromiso sistmico
No

Edema pulmonar, insuf renal aguda, hematoma subcapsular

heptico, dolor epigstrico, nuseas o vmitos.

Compromiso neurolgico
No

Convulsiones, cefalea, fotopsia, ceguera,visin borrosa, alteracin

estado mental.

Compromiso laboratorio

No

Plaquetas <100.000, GOT >70, LDH >2v V.R., cido rico >5mg/dl

Edad gestacional inicio

>34 semanas

34 semanas

No

RCF

Compromiso fetal

V.R.= valor de referencia laboratorio local; RPC= relacin proteinuria:creatininuria en muestra de orina aislada.

248

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

 En mujeres con Doppler de arterias uterinas alterado a las 22-24 semanas no se recomienda el
uso de aspirina para prevencin de PE debido a
la escasa o nula prevencin demostrada. (A)
El uso de l-arginina combinado con vitaminas
antioxidantes desde las 14 semanas como profilaxis de PE en pacientes de alto riesgo podra
tener utilidad clnica. Sin embargo, se requieren ms estudios randomizados y metaanlisis
posteriores para recomendar su uso de forma
rutinaria. (A)
La suplementacin con calcio como prevencin
de PE es recomendable en mujeres de riesgo
alto de PE y en pacientes con consumo dietario
insuficiente. (A)
La identificacin de los distintos factores de riesgo
tanto pregestacionales como gestacionales, asociado al mayor conocimiento en la fisiopatologa de la
PE ha incentivado el desarrollo de diversas estrategias de prevencin.
La aspirina ha sido evaluada extensamente como
una eventual terapia preventiva de PE en pacientes
de bajo y alto riesgo. Evidencia actual ha demostrado consistentemente que el uso de aspirina iniciada en el segundo trimestre no presenta beneficio
(o slo marginal) en la prevencin de PES [1+](19-21).
Sin embargo, el ao 2010 un metaanlisis de estudios randomizados en que se utiliz aspirina en
dosis bajas (60 a 150mg) versus placebo o no tratamiento en mujeres de alto y bajo riesgo de menos de 16 semanas, demostr una disminucin de
53% y 91% en la incidencia de PE y PE severa respectivamente, con un NNT de 7 para esta ltima.
Demostrando tambin una disminucin de 53%
en la incidencia de restriccin de crecimiento fetal
< p10 [1++](22). Resultados similares fueron demostrados en pacientes con PE <37 semanas y PE severa (RR 0,11 y RR 0,22 respectivamente) [1++](23,24).
La evidencia expuesta ha llevado a que las guas
www.redclinica.cl

de manejo del NICE recomienden que toda mujer

considerada de alto riesgo de PE (hipertensin gestacional en embarazo previo, hipertensa crnica,
enfermedad renal crnica, enfermedad autoinmune como lupus sistmico o SAAF, DM1 y DM2)
utilicen 75mg de aspirina desde las 12 semanas.
Con respecto al uso de l-arginina como prevencin
de PE en pacientes de alto riesgo, hasta la fecha
existe solo un estudio randomizado, realizado en
Mxico. Vadillo-Ortega et al randomizaron 672
pacientes de alto riesgo de PE basado en historia
Tabla 2. Valores de referencia de Doppler arterias
uterinas promedio segn edad gestacional.
EG (semanas) Percentil 5 Percentil 50 Percentil 95
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

1,18
1,11
1,05
0,99
0,94
0,89
0,85
0,81
0,78
0,74
0,71
0,69
0,66
0,64
0,62
0,60
0,58
0,56
0,55
0,54
0,52
0,51
1,50
0,50
0,49
0,48
0,48
0,47
0,47
0,47
0,47

1,79
1,68
1,58
1,49
1,41
1,33
1,27
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,96
0,93
0,89
0,86
0,84
0,81
0,79
0,77
0,75
0,73
0,71
0,70
0,69
0,68
0,67
0,66
0,65
0,65
0,65

2,70
2,53
2,38
2,24
2,11
1,99
1,88
1,79
1,70
1,61
1,54
1,47
1,41
1,35
1,30
1,25
1,21
1,17
1,13
1,10
1,06
1,04
1,01
0,99
0,97
0,95
0,94
0,92
0,91
0,90
0,89

249

previa de PE o familiar de primer grado con antecedente de PE, desde las 14 hasta las 32 semanas de gestacin. 222 recibieron un suplemento
alimentario en barra con placebo, 228 recibieron
un suplemento con l-arginina y vitaminas antioxidantes y 222 pacientes slo recibieron una
barra alimenticia con vitaminas antioxidantes. El
grupo que recibi l-arginina y vitaminas antioxidantes combinadas present una incidencia de
PE significativamente menor que el grupo placebo (RR 0,17; IC 95% 0,12-0,21) y que el grupo
con slo vitaminas (RR 0,09; IC 95% 0,05-0,14)
[1+](25).
El uso de suplementacin de calcio en mujeres con
consumo deficiente ha demostrado una disminucin significativa en la incidencia de PE. Kumar
A. et al randomizaron a 552 pacientes a 2g diario
de calcio versus placebo desde las 12-25 semanas
hasta el parto. El grupo con calcio present una
disminucin de 70% en la incidencia de PE (OR
0,31; IC 95% 0,15 0,63) y de 50% en la incidencia de parto prematuro (OR 0,51; IC 95% 0,28
0,93) [1+](26). Dos metaanlisis recientes confirmaron estos hallazgos. El primero evalu 10 estudios randomizados de suplementacin de calcio
versus placebo o nada en pases subdesarrollados y
demostr una reduccin de 59% en la incidencia
de PE (RR 0,41; IC 95 % 0,24 0,69) [1++](27).
El segundo metaanlisis demostr una reduccin
significativa de PE en pacientes con bajo consumo
dietario de calcio (RR 0,73; IC 95% 0,61 0,87)
y en mujeres de alto riesgo (RR 0,17; IC 95% 0,07
0,41), sin embargo, no demostr utilidad en
pacientes con consumo adecuado de calcio (RR
0,88; IC 95% 0,77 1,02) [1++] (28).
Es til la identificacin de factores de riesgo
antenatales en la pesquisa de pacientes en riesgo
de preeclampsia durante el embarazo actual?

Se han descrito diversos factores de riesgo de PE,

destacando los mencionados en la Tabla 3(2).
250

La identificacin de cualquiera de estos factores de

riesgo ubica a la paciente como de alto riesgo de
PE, con el consiguiente manejo y vigilancia ms
riguroso.
Es til el Doppler de arterias uterinas en
poblacin general para la prediccin de
preeclampsia severa?

En el primer trimestre en poblacin general

(bajo y alto riesgo) se recomienda el uso del
modelo predictivo que combina la medicin del
Doppler de arterias uterinas y presin arterial
con el valor de Placental Growth Factor (PLGF)
y la incorporacin de la historia materna como
predictor de PE precoz. En el segundo trimestre
se recomienda la medicin del Doppler de arterias uterinas para prediccin de PE precoz. (B)
El Doppler de arterias uterinas alterado en el segundo trimestre combinado con los antecedentes
maternos ha demostrado tasas de prediccin de PE
precoz de hasta 90%(29) [2+], siendo el mejor parmetro aislado de prediccin. Estudios recientes
Tabla 3. Factores de riesgo de preeclampsia.
Riesgo Relativo
Nulpara 2,91
Multpara
PE en embarazo previo
7,19
Perodo intergestacional > 10 aos Aumentado (no definido)
Edad materna > 40 aos
Nulpara
1,68
Multpara
1,96
IMC 35
1,55
Historia familiar de PE (madre o hermana)
2,90
Presin diastlica >80mmHg
Aumentado (no definido)
Proteinuria 300mg / da
Aumentado (no definido)
Embarazo mltiple
2,93
Enfermedades mdicas pre-existentes
Hipertensin crnica
Aumentado (no definido)
Enfermedad renal pre-existente
Aumentado (no definido)
Diabetes pregestacional
3,56
Sndrome anticuerpos antifosfolpidos
9,72

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

demostraron que el Doppler de arterias uterinas

en el primer trimestre combinado con la historia
materna en poblacin general, presenta tasas de
prediccin de 43,8% a 89,2%(3034) [2+], pero al
combinarlo con la historia materna y marcadores
bioqumicos (PLGF), aumenta a 46,7 95,2%
con 10% de falsos positivos(33,34) [2+].

Eclampsia: presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas en contexto de paciente con

PE. Sin embargo, hasta en un 16% de los casos se
ha reportado cifras tensionales normales(37). Otros
sntomas asociados a eclampsia son cefalea, alteracin visual (visin borrosa) y fotofobia.
MANEJO

DIAGNSTICO
Cul es el consenso actual con respecto
a la definicin de preeclampsia y sus
complicaciones?

En concordancia con lo presentado previamente,

el diagnstico de PE y sus variantes ser el siguiente:
PE: paciente previamente normotensa, con al menos dos cifras tensionales 140mmHg sistlica
y/o 90mmHg diastlica despus de las 20 semanas de gestacin, separadas al menos por 6 horas, asociado a proteinuria > 300mg/da o relacin
proteinuria:creatininuria > 0,3.
PES: considerar los criterios expuestos en Tabla 1.
Sndrome HELLP: segn Sibai(35) se deben cumplir
los siguientes criterios de laboratorio y clnicos, sin
ser estos ltimos exclusivos de este cuadro, pudiendo observarse en pacientes con PES sin HELLP:
Criterios de laboratorio:
Recuento Plaquetario: < 100.000 / mm3
GOT: 70 U / L ( 2v valor mximo normal
de laboratorio local)
LDH: 1200 U / L ( 2v valor mximo normal de laboratorio local)
Criterios clnicos: signos y sntomas sugerentes
(pero no exclusivos para el diagnstico) como dolor
epigstrico o hipocondrio derecho (40 a 90%), nuseas o vmitos (29 a 84%), cefalea (33 a 61%), hipertensin (82 a 88%), proteinuria (86 a 100%)(36).
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El manejo de la PE depende principalmente de dos

factores: grado de severidad y edad gestacional.
Cul es la mejor evidencia disponible con
respecto al manejo de la preeclampsia
moderada?

Se recomienda realizar la medicin del Doppler

de arterias uterinas en pacientes con preclampsia moderada (PEM) al momento del diagnstico para determinar pacientes con mayor riesgo de complicaciones perinatales. (B)
No se recomienda el uso de antihipertensivos
orales en pacientes con PEM. (B)
Pacientes con PEM debe interrumpirse la gestacin a las 37 semanas. (A)
PEM: el manejo depender de la edad gestacional
(Figura 1). Con diagnstico antes de la semana
37 se recomienda manejo expectante ambulatorio
con control semanal materno y monitorizacin
de bienestar fetal (registro basal no estresante o
(RBNE) y/o ecografa obsttrica). En pacientes
con PEM diagnosticada despus de las 34 semanas, la utilizacin del Doppler de arterias uterinas
al momento del diagnstico o Doppler alterado
a las 22-24 semanas, ha permitido clasificar a la
paciente en una categora de mayor riesgo, presentando 5 veces ms riesgo de resultado perinatal adverso que pacientes con PEM tardas con
Doppler normal [2+](38). El uso de antihipertensivos orales en el manejo de PEM no ha demostrado utilidad clnica consistente [2+](39). Hasta
la fecha no existen estudios randomizados bien
251

P 140/90
+
Relacin prot:crea > 0,3

Proteinuria 24 horas > 300mg / da

CRITERIOS PES

NO

PEM

Doppler Art Ut al
diagnstico

34 - 37 SEMANAS

37 SEMANAS

Doppler fetal semanal

Control seriado de P ambulatorio
RBNE semanal ambulatorio
NO USAR antiHTA oral

INTERRUMPIR

>20 semanas
previamente sana

SI

PES

Figura 1. Diagnstico y manejo de la preeclampsia moderada.

diseados ni metaanlisis que comparen el tratamiento antihipertensivo oral versus placebo en el

manejo de PE leve o PEM.
En PEM desde las 37 semanas se deber interrumpir el embarazo por la va ms expedita
segn condiciones obsttricas. El ao 2009 el
estudio HYPITAT randomiz en 38 centros a
756 pacientes con hipertensin gestacional o
PEM desde las 36 semanas a induccin de parto
o conducta expectante hasta las 41 semanas (o
descompensacin materna), demostrando una
reduccin significativa de las complicaciones
maternas en el grupo con induccin (RR 0,71;
IC 95% 0,59 0,86: p<0,0001) sin diferencias
significativas en las complicaciones neonatales
[1+](49). Este estudio concluye que la induccin
252

desde las 37 semanas en pacientes con hipertensin gestacional o PEM es recomendable.

Durante el trabajo de parto / induccin se debe
mantener vigilancia estricta del bienestar fetal y
cifras tensionales maternas para deteccin precoz
de severidad intraparto.
Tiene utilidad el manejo expectante en pacientes
con preeclampsia severa de menos de 34 semanas?

El manejo expectante debe ofrecerse a toda paciente con PES menor a 34 semanas con cuadro
clnico estable tanto materno como fetal. (A)
En pacientes con PES entre 24 y 28 semanas se
considerar el manejo expectante segn caractersticas del ductus venoso. (B)
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

PES: el manejo se centra en tres pilares: edad

gestacional al diagnstico, compromiso materno y compromiso fetal (Figura 2). De stos, la
edad gestacional pareciera ser la de mayor impacto, observndose un mayor compromiso fetal y
materno a edades gestacionales menores. Existe
consenso en que pacientes con PES sobre las 34
semanas deben interrumpirse por la va ms expedita segn condiciones obsttricas. En PES <
34 semanas ha surgido la tendencia de realizar
conducta expectante con el fin de lograr el beneficio de los corticoides y aumentar la edad gestacional al parto, con el consiguiente mayor riesgo
de complicaciones maternas(41).
Manejo expectante: evidencia durante los ltimos 20 aos ha demostrado que la conducta
expectante entre las 28 y 32-34 semanas ha disminuido significativamente las complicaciones
neonatales, sin un incremento significativo de
las complicaciones maternas [1+](42,43). Sin embargo, es importante recordar que un 16 a 34%
de las pacientes ingresadas por PES no sern
factibles de ofrecer conducta expectante por
descompensacin previo a cumplir el curso corticoidal completo(42,43).
La asociacin de RCF severo (<p5) en pacientes
con PES en manejo expectante entre las 24 y
33 semanas se ha asociado a un incremento del
riesgo de mortalidad fetal y perinatal, principalmente en el grupo < 26 semanas, pero sin
incremento de la morbilidad materna [3](44,45).
En fetos con RCF < 26 semanas, la edad gestacional ha demostrado ser el mejor predictor
de mortalidad perinatal, independiente del
Doppler fetal. Entre las 26 y 28 semanas el
mejor predictor de mortalidad es la alteracin
del Ductus venoso [3](46). No existe evidencia
actual que determine la edad gestacional de interrupcin en fetos en p<5 con Doppler y lquido amnitico normal.
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Es el labetalol el mejor tratamiento de las crisis

hipertensivas en pacientes con preeclampsia?

Para el manejo de crisis hipertensivas se recomienda como primera lnea el uso de labetalol
ev y/o nifedipino oral. (A)
Manejo de crisis hipertensivas: en toda paciente
con diagnstico de PES, con cifras tensionales
160/110, la ACOG considera como droga de primera lnea el uso de labetalol ev segn el esquema
en Tabla 4(47). A pesar de considerarse hace varios
aos a la hidralazina como droga de primera lnea, un metaanlisis de ensayos clnicos demostr que esta droga se asocia a un mayor riesgo
de hipotensin, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), cesrea y APGAR bajo al minuto(48). Diversos estudios randomizados posteriores han intentado definir la
mejor droga de primera lnea. Vigil-de Gracia et
al compararon labetalol e hidralazina (no ciego),
demostrando que labetalol es tan efectivo como
hidralazina en el control de crisis y con menos
efectos maternos, aunque no significativos [1+](49).
Recientemente se evalu la efectividad del nifedipino oral en el manejo de crisis hipertensivas en
pacientes con PES. Raheem et al randomizaron a
50 pacientes a recibir labetalol ev + comprimidos
placebo o placebo ev + nifedipino comprimido
oral. Concluyeron que el nifedipino oral es igual
de efectivo y con tiempo de accin similar a labetalol ev [1+](50). Sin embargo, este estudio tiene
la deficiencia metodolgica del escaso nmero de
casos evaluados.
Cul es la droga de eleccin para la
prevencin de eclampsia?

Para prevencin de eclampsia, toda paciente

con PES debe recibir sulfato de magnesio segn
protocolos locales. (A)
Prevencin de eclampsia: hasta la fecha, el sulfato
de magnesio es la droga de eleccin en la prevencin
253

PES

< 34
SEMANAS

34
SEMANAS

- Sulfato de magnesio
- Interrupcin

- Ingreso a prepartos
- Cidotn 12 mg IM
- Sulfato de magnesio ev continua
- Eco fetal con doppler
- Labetalol ev / nifedipino oral si
PAS 169 y/O PAD 110

- Eclampsia
- Edema pulmonar agudo
- Insuficiencia renal aguda
- Coagulacin intravascular
diseminada
- < 23 semanas edad gestac
- Monitoreo alterado
- Ductus venoso onda a A/R
- Dosis mxima 2 antihipertensivos

Interrupcin previa
completar corticoides

NO
- HELLP*
- Feto p<5 c/oligoamnios
- Art umbilical flujo diastlico
ausente / reverso
- Sntomas neurol. persistentes
- Trombocitopenia

Interrupcin posterior a
completar corticoides

NO

24 32 sems
Sulf Mg +
INTERRUPCIN
S

MANEJO EXPECTANTE
- Fetal: RCF c/OHA, DV alterado+, art
umb A/R, monitoreo alterado
- Materna: DPPNI, crisis HTA, EPA ,
IRA, eclampsia

32+0 sems

NO

Sulf Mg + INTERRUPCIN **

Figura 2. Manejo de preeclampsia severa.

*SLO SI EST ESTABLE; ** excepto PES proteinuaria y resto normal, en ese caso manejo expectante hasta las 34 semanas.
24 - 28 sems: DV ausente o reverso; 28 - 32 semanas: DV IP p99.

254

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

Tabla 4. Manejo de primera lnea de crisis hipertensiva.

Droga primera lnea labetalol ev

Droga primera lnea nifedipino oral

20mg ev y controlar en 15 minutos.

40mg ev si persiste crisis, controlar en 15 minutos.
80mg ev si persiste en crisis, controlar en 15 minutos.
80mg ev si persiste en crisis, controlar en 15 minutos.
Pasar a segunda lnea si persiste crisis.

Nifedipino 10mg oral, controlar en 15 minutos.

Nifedipino 10mg oral si persiste en crisis, controlar en 15 minutos.
Si persiste en crisis, nifedipino 10mg oral (mximo 5 ciclos en
total).
Si persiste en crisis pasar a segunda lnea.

Droga segunda lnea nifedipino oral

Drog segunda lnea labetalol ev

Nifedipino 10mg oral, controlar en 15 minutos.

Nifedipino 10mg oral si persiste en crisis, controlar en 15 minutos.
Si persiste en crisis, nifedipino 10mg oral (mximo 5 ciclos en total).

20mg ev y controlar en 15 minutos.

40mg ev si persiste, controlar en 15 minutos.
80mg ev si persiste, controlar en 15 minutos.
80mg ev si persiste, controlar en 15 minutos.

de eclampsia en pacientes con PES(51). El ao

2002 el estudio Magpie randomiz en 33 pases
a 10141 pacientes a recibir sulfato de magnesio
versus placebo al momento de ingreso para
interrupcin. El grupo evaluado incluy un 26%
de PES. Los resultados demostraron que el sulfato
de magnesio disminua significativamente el riesgo
de eclampsia (RR 0,42; IC 95% 0,23 0,76) [1+](52).
El uso de sulfato de magnesio est contraindicado
en las siguientes situaciones: hipokalemia, miastenia gravis e insuficiencia renal. La dosis de carga
de sulfato de magnesio a utilizar es de 5g a pasar
en 20 minutos, para luego continuar con dosis de
mantencin de 2g/hr, segn lo mostrado en la Tabla 5. La monitorizacin debe realizarse clnicamente para identificar signos de intoxicacin, con
la evaluacin de:
Diuresis: > 30ml/hr
Reflejos osteotendneos: no deben estar abolidos
Frecuencia respiratoria: 15 ms por minuto
Debido a su eliminacin va renal, cualquier alteracin de la diuresis puede asociarse con acumulacin plasmtica del sulfato de magnesio. Los rangos teraputicos durante la terapia con magnesio
deben fluctuar entre 6 y 8 mEq/L. Valores sobre 8
mEq/L se asocian a abolicin de reflejos y sobre 10
mEq/L se asocia a depresin respiratoria.
www.redclinica.cl

Ante signos clnicos de intoxicacin por sulfato de

magnesio, el tratamiento es con gluconato de calcio 1g ev a pasar en 3 minutos.
RESUMEN DE EVIDENCIA
Evidencia I

El uso de aspirina dosis bajas (75 a 150mg) en

pacientes de alto riesgo disminuye significativamente el riesgo de PES si se inicia antes de las
16 semanas de gestacin.
La suplementacin con calcio en pacientes
con consumo deficiente disminuye el riesgo
de PE.
Pacientes con PEM con induccin a las 37 semanas presentan menos complicaciones maternas y complicaciones neonatales semejantes a
las pacientes en evolucin espontnea.
El manejo expectante en PES entre 28 y 32 semanas disminuye significativamente las complicaciones neonatales sin incremento importante de la morbilidad materna.
El nifedipino oral presenta tiempo de accin y
tasas de fracaso semejantes al uso de labetalol
ev en el manejo de crisis hipertensivas en pacientes con PES.
255

Tabla 5. Modo de preparacin infusin de sulfato de magnesio.

DOSIS PREPARACIN
Carga: 5 g
Mantencin: 2g/hr

4 ampollas (5g) Sulf Mg en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 20 minutos.

8 ampollas (10g) en 500 ml de suero glucosado al 5% a pasar a 100 ml/hr

El sulfato de magnesio reduce significativamente

el riesgo de eclampsia en pacientes con PES.
Evidencia II

El Doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas es el mejor predictor aislado de PES <34
semanas

diagnstico (o en evaluacin 22-24 semanas)

otorga un riesgo adicional perinatal, requiriendo vigilancia ms estricta.
El uso de antihipertensivos orales no ha demostrado utilidad en el manejo de pacientes con PEM.
Evidencia III

El Doppler de arterias uterinas a las 11-14 semanas combinado con la historia materna, presin arterial y PLGF logra tasas de prediccin
aceptables de PES precoz.

En pacientes con PES en manejo expectante, la

asociacin a RCF severo y edad gestacional < 26
semanas se asocia a una mortalidad perinatal
elevada.

Pacientes con diagnstico de PEM, el Doppler

de arterias uterinas alterado al momento del

Entre las 26 y 28 semanas el ductus venoso es el

mejor predictor de mortalidad perinatal.

Fecha creacin: 15/01/2013

256

Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

REFERENCIAS

1. Harbour R, Miller J. A new system for

grading recommendations in evidence based
guidelines. BMJ 2001;323:3346.
2. Steegers E, von Dadelszen P, Duvekot
J, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet
2010;376:63144.
3. Editorial. Tras el cumplimiento del 5 objetivo
del milenio: mortalidad materna, chile 2008.
Rev Chil Obstet Ginecol 2011;76:12.
4. The management of severe pre-eclampsia/
eclampsia. RCOG Guideline 2006; No.
10(A).
5. Ghulmiyyah L, Sibai BM. Gestational
hypertension, preeclampsia, and eclampsia.
En: Quennan J, Spong C, Lockwood C
(eds). Quennans management of high-risk
pregnancy. An evidence-based approach.
Willey-Blackwell, 6th Edition, 2012:280-8.
6. Sibai BM. Etiology and management of
postpartum hypertension-preeclampsia. Am J
Obstet Gynecol 2012;206:4705.
7. Wasseff S. Mechanisms of convulsions in
eclampsia. Medical Hypotheses 2009;72:4951.
8. ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and
Management of Preeclampsia and Eclampsia.
Obstet Gynecol 2002;99:15967.
9. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and
management of eclampsia. Obstet Gynecol
2005;105:40210.
10. Gmez O, Figueras F, Fernndez S, Bennasar
M, Martnez JM, Puerto B et al. Reference
ranges for uterine artery mean pulsatility
index at 1141 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008;32:128132.
11. Caniggia I, Winter J, Lye SJ, Post M. Oxygen
and placental development during the first
trimester: implications for the pathophysiology
of pre-eclampsia. Placenta 2000;21:2530.
www.redclinica.cl

12. Roberts JM, Lain KY. Recent Insights into

the pathogenesis of pre-eclampsia. Placenta
2002;23:35972.
13. Lam C, Lim K, Karumanchi S. Circulating
angiogenic factors in the pathogenesis and
prediction of preeclampsia. Hypertension
2005;46:107785.
14. Borzychowski A, Sargent I, Redman C.
Inflammation and pre-eclampsia. Semin
Fetal Neonatal Med 2006;11:30916.
15. Sharma JB, Sharma A, Bahadur A, Vimala N,
Satyam A, Mittal S. Oxidative stress markers
and antioxidant levels in normal pregnancy
and pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet
2006;94:237.
16. Bernardi F, Guolo F, Bortolin T, Petronilho
F, Dal-Pizzol F. Oxidative stress an
inflammatory markers in normal pregnancy
and preeclampsia. J Obstet Gynaecol Res
2008;34:94851.
17.
Bazavilvaso-Rodrguez M, HernndezValencia M, Santillan-Morelos J, GalvanDuarte R, Campos-Len S, Lemus-Rocha
S et al. Oxidative stress changes in pregnant
patients with and without severe preeclampsia.
Arch Med Res 2011;42:1958.
18. Bosco C, Gonzlez J, Gutirrez R, Parra-Cordero M, Barja P, Rodrigo R. Oxidative damage to pre-eclamptic placenta: immunohistochemical expression of VEGF, nitrotyrosine
residues and von Willebrand factor. J Matern
Fetal Neonatal Med 2012;25:233945.
19. Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff
M, McNellis D, Rocco L et al. Prevention of
preeclampsia with low-dose aspirin in healthy,
nulliparous pregnant women. The National
Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine
Units. N Engl J Med 1993;329:12138.
257

20. Subtil D, Goeusse P, Puech F, Lequien P,

Biausque S, Breart G, et al. Aspirin (100
mg) used for prevention of pre-eclampsia
in nulliparous women: the Essai Rgional
Aspirine Mre-Enfant study (Part 1). BJOG
2003;110:47584.
21. Yu C, Papageorghiou A, Parra M, Palma Dias
R, Nicolaides KH. Randomized controlled
trial using low-dose aspirin in the prevention
of pre-eclampsia in women with abnormal
uterine artery Doppler at 23 weeks gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:233-9.
22. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M,
Audibert F, Marcoux S et al. Prevention
of preeclampsia and intrauterine growth
restriction with aspirin started in early
pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol
2010;116:40214.
23. Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Gigure Y,
Vainio M, Bakthi A et al. Early administration
of low-dose aspirin for the prevention of
preterm and term preeclampsia: a systematic
review and meta-analysis. Fetal Diagn Ther
2012;31:1416.
24. Roberge S, Gigure Y, Villa P, Nicolaides K,
Vainio M, Forest JC et al. Early administration
of low-dose aspirin for the prevention of
severe and mild preeclampsia: a systematic
review and meta-analysis. Am J Perinatol
2012;29:5516.
25. Vadillo-Ortega F, Perichart-Perera O, Espino
S, Avila-Vergara M, Ibarra I, Ahued R et al.
Effect of supplementation during pregnancy
with L-arginine and antioxidant vitamins in
medical food on pre-eclampsia in high risk
population: randomised controlled trial. BMJ
2011;342:d2901
26. Kumar A, Gyaneshwori Devi S, Batra
S, Singh C, Kumar Shukla D. Calcium
supplementation for the prevention of
pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet
2009;104;326.
258

27. Imdad A, Jabeen A, Bhutta Z. Role of

calcium supplementation during pregnancy
in reducing risk of developing gestational
hypertensive disorders: a metaanalysis of
studies from developing countries. BMC
Public Health 2011; 11(Suppl 3):S18.
28. Patrelli T, DallAsta A, Gizzo S, Pedrazzi
G, Piantelli G, Jasonni V et al. Calcium
supplementation
and
prevention
of
preeclampsia: a meta-analysis. J Matern Fetal
Neonatal Med 2012;25:25704.
29. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C,
Parra M, Nicolaides K. One-Stage Screening for Pregnancy Complications by Color
Doppler Assessment of the Uterine Arteries at 23 WeeksGestation. Obstet Gynecol
2000;96:55964.
30. Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C,
Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at
11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of
pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol
2007;30:7429.
31. Poon L, Staboulidou I, Maiz N, Plasencia
W, Nicolaides KH. Hypertensive disorders
in pregnancy: screening by uterine artery
Doppler at 1113 weeks. Ultrasound Obstet
Gynecol 2009;34:1428.
32. Poon L, Karagiannis G, Leal A, Romero
X, Nicolaides KH. Hypertensive disorders
in pregnancy: screening by uterine artery
Doppler imaging and blood pressure at
1113 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol
2009;34:497502.
33. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvanca
M, Nicolaides KH. Prediction of early,
intermediate and late pre-eclampsia from
maternal factors, biophysical and biochemical
markers at 1113 weeks. Prenat Diagn
2011;31:6674.
34. Parra-Cordero M, Rodrigo R, Barja P, Bosco
C, Rencoret G, Seplveda-Martinez A et al.
Prediction of early and late pre-eclampsia
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

from maternal characteristics, uterine artery

Doppler and markers of vasculogenesis during
the first trimester of pregnancy. Ultrasound
Obstet Gynecol; doi: 10.1002/uog.12264.
35. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon
E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal
outcome associated with the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets in severe preeclampsia-eclampsia.
Am J Obstet Gynecol 1986;155:5019.
36.
Barton J, Sibai BM. Gastrointestinal
Complications of Pre-eclampsia. Semin
Perinatol 2009;33:17988.
37. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk
factors for maternal morbidity. Am J Obstet
Gynecol 2000;182:30712.
38. Meler E, Figueras F, Mula R, Crispi F, Benassar
M, Gmez O et al. Prognostic Role of Uterine
Artery Doppler in Patients with Preeclampsia.
Fetal Diagn Ther 2010;27:813.
39. Khalil A, Harrington K, Muttukrishna S,
Jauniaux E. Effect of antihypertensive therapy
with -methyldopa on uterine artery Doppler
in pregnancies with hypertensive disorders.
Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:68894.
40. Koopmans C, Bijlenga D, Groen H, Vijgen S,
Aarnoudse J, Bekedam D. Induction of labour
versus expectant monitoring for gestational
hypertension or mild pre-eclampsia after 36
weeks gestation (HYPITAT): a multicentre,
open-label randomised controlled trial.
Lancet 2009;374:97988.
41. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Moretti M. A
protocol for managing severe preeclampsia in
the second trimester. Am J Obstet Gynecol
1990;163:7338.
42. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D,
Kotze TJ. Aggressive or expectant management
for patients with severe preeclampsia between
28-34 weeks gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990;76:10705.
www.redclinica.cl

43. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman

SA. Aggressive versus expectant management
of severe preeclampsia at 28-32 weeks
gestation: A randomized controlled trial. Am
J Obstet Gynecol 1994;171:81822.
44. Haddad B, Kayem G, Deis S, Sibai BM. Are
perinatal and maternal outcomes different
during expectant management of severe
preeclampsia in the presence of intrauterine
growth restriction? Am J Obstet Gynecol
2007;196:237.e1-237.e5.
45. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet
F, Sibai BM, Haddad B. Benefits and
risks of expectant management of severe
preeclampsia at less than 26 weeks gestation:
the impact of gestational age and severe fetal
growth restriction. Am J Obstet Gynecol
2011;205:465.e1465.e6.
46. Cruz-Lemini M, Crispi F, Van Mieghem T,
Pedraza D, Cruz-Martnez R, Acosta-Rojas
R et al. Risk of perinatal death in early-onset
intrauterine growth restriction according to
gestational age and cardiovascular doppler
indices: a multicenter study. Fetal Diagn Ther
2012;32:11622.
47. Committee Opinion. emergent therapy for acuteonset, severe hypertension with preeclampsia or
eclampsia. Obstet Gynecol 2011;118:14658.
48. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson
A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment
of severe hypertension in pregnancy:
metaanalysis. BMJ 2003;327:95560.
49. Vigil-De Gracia P, Lasso M, Ruiz E, VegaMalek J, Tem de Mena F, Lpez J. Severe hypertension in pregnancy: Hydralazine or labetalol A randomized clinical trial. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2006;128:15762.
50. Raheem IA, Saaid R, Omar SZ, Tan PC. Oral
nifedipine versus intravenous labetalol for
acute blood pressure control in hypertensive
emergencies of pregnancy: a randomised trial.
BJOG 2012;119:7885.
259

51. Belfort M, Anthony J, Saade G, Allen JC.

A Comparison of Magnesium Sulfate and
Nimodipine for the Prevention of Eclampsia.
N Engl J Med 2003;348:30411.

52. The Magpie Trial Collaborative Group. Do

women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2002;359:187790.

CORRESPONDENCIA
Dr. Mauro Parra-Cordero
Unidad de Medicina Materno Fetal
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fonos: 2978 8880 / 2978 8307
E-mail: [email protected]

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