CASO APENDICE 48 HORAS DE EVOLUCION

) IRRIGACION DEL APENDICE R= ARTERIA ILEOCOLICA

) ABORDAJE CORRECTO TRAS 48 HORAS DE EVOLUCION R= MEDIA INFRAUMBILICAL
) SI EL CIEGO SE ENCUENTRA NECROSADO R= HEMICOLECTOMIA CON
ILEOTRASVERSOANASTOMOSIS
) QUEMANEJO SE LE DA A LA HERIDA R= CIERRE POR SEGUNDA INTENCION O PRIMARIO
TARDIO (TERCIARIO) 4-5 DIAS DESP.
) AGENTE ANAEROBIO MAS COMUN R= BACTEROIDES FRAGILIS Y E. COLI
NIA DE 10 AOS CON TUMORACION INGUINAL REDUCTIBLE QUE AUMENTA AL ESFUERZO
) DIAGNOSTICO R= ES CLINICO HERNIA INGUINAL
) LA MAS FRECUENTE R= INDIRECTA, FCE HERNIA DESLIZANTE, EL SACO LO FORMAN EL
OVARIO Y LA TROMPA.
) EDAD DEL TRATAMIENTO R= AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO COMO HERNIORRAFIA.
) FACTORES DE RESIGO R= PREMATUREZ NIO
) CAUSA DE RECIDIVA
FALTA DE DISECCION, SE PASO POR ALTO UN SACO HERNIARIO,

UNA HERNIA DIRECTA O UNA FEMORAL.

CHOQUE CON TRAUMA CONTUSO DE TORAX
a) CONTUSION CARDIACA R= SE SOSPECHA EN LA PROBABILIDAD DE APLICACIN DE
FUERZAS EXTREMAS EN EL TORAX ANTERIOR AUN SIN ANOMALIDADES CARDIACAS
VIGILANCIA EKG Y ENZIMAS CARDIACAS DESARROLLA FALLA VENTRICULAR
DERECHA PUEDEN DESARROLLARSE ARRITMIAS LETALES O DEFECTOS DE
CONDUCCION
b) DERRAME PERICARDICO R= TRIADA DE BECK INGURGITACION YUGULAR. PULSO
DEBIL Y RUIDOS CARDIACOS APAGADOS TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS
c) INDICACIONES DE TORACOTOMIA R= PARO CARDIACO POR TRAUMATISMO
PENETRANTE CHOQUE PROFUNDO SECUNDARIO A HEMORAGIA DESANGRANTE O
TAMPONAMIENTO
PACIENTE CON TAMPONADE Y TRAUMA CERRADO DE TORAX CON DOLOR RETROESTERNAL Y
DISNEA
DX ECO, TX PERICARDIOCENTESIS VIA SUBXIFOIDEA (LIBRO DEL CONSEJO), DX DIFERENCIAL
IAM
LESION MAS FRECUENTE EN CONTUSION MIOCARDICA DISFUNCION VENRTICULAR DERECHA

CAIDA DE TRES METRO CON OTORRAGIA Y FRACTURA NASAL

Las fracturas faciales se pueden clasificar utilizando el sistema de Le Fort:
Le Fort I - Fractura transversal que separa los alvolos de las piezas dentales superiores de la porcin superior
del maxilar superior, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides
delesfenoides.
Le Fort II - La fractura se extiende a travs de las paredes medial y lateral del seno maxilar y a travs de los
huesos nasales resultando en un fragmento de fractura en forma de pirmide, cruza el reborde infraorbitario y
pasa por el arbotante cigomatico-maxilar.
Le Fort III - Los huesos faciales estn completamente separados del crneo (disyuncin craneofacial). Las
fracturas pasan a travs de las paredes medial y lateral de las rbitas y por el arco cigomtico. Hacia atrs-se
fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras
fracturas de Le Fort.

a.
b.
c.
d.
e.

LESION CON OTORRAGIA SE DEBE SOSPECHAR R= FRACTURA DE PISO MEDIO

QUIEN LO DEBE DE VER R=NEUROCIRUGIA
LESION DE NERVIO OFTALMICO
Lefort III
CALCULAR GLASGOW

Escala de Glasgow

TRAUMA HEPATICO CON AVULSION DE LOBULO HEPATICO .

f. GRADO DE LESION

TRATAMIENTO DE AVULSION Shunt atriocaval: En conjunto con la maniobra de Pringle permite un aislamiento
vascular total del hgado. Se asocia con una mortalidad de entre 50-90% en la mayora de los centros de
trauma.
DESEMPAQUETAMIENTO CUANTO TIEMPO DESPUES: El empaquetamiento subheptico comprime el
hgado contra el diafragma, pero existe el riesgo de compresin de la vena cava infraheptica y la vena renal.
Se debe desempaquetar al paciente en cuanto se corrijan la coagulopata, la acidosis y la hipotermia.
Por lo general entre 12 y 48 hrs, y se deben administrar antibiticos de amplio espectro (Sepsis en 10-30% de
los pacientes).
TRAUMA MIXTO HEPATICO DE 3 CM DE PROFUNDIDAD Y HEMATOMA ESPLENICO DEL 40%
GRADO
I

TIPO

HEMATOMA

TRAUMA
Subcapsular no expansivo. <10% de la superficie
Capsular sin sangrado, <1 cm profundidad

LACERACION
II

HEMATOMA

III

LACERATION
HEMATOMA

Subcapsular, no expansivo, 10-50% de la superficie

Intraparenquimal, NE < 5cm en dimetro

Capsular Sangrado activo,1-3cm profundidad, no involucra vaso trabecular

Subcapsular >50% sup. o expansivo, roto SC consangrado activo.
Intraparenquimal > 5cms o expansivo

LACERACION
IV

HEMATOMA

LACERACION
LACERACION
VASCULAR

> 3cm profundidad o afecta vasos trabeculares

Intraparenquimal roto con sangrado activo
afecta vasos hiliares o segmentarios (desvascularizacin > 25% del bazo)
Bazo totalmente estallado
Lesin vascular hiliar que desvasculariza el Bazo

ABORDAJE
LESIONES GRADO I PRESION DIRECTA AGENTE HEMOSTATICO LOCAL TROMBINA
GELFOAMSURGICEL, ETC.
ELECTROCAUTERIO
COAGULADOR DE ARGON
LESION GRADO II PRESION DIRECTA + AGENTE HEMOSTATICO X 5 MIN ESPLENORRAFIA DIRECTA
LESIONES GRADO II CON SANGRADO PERSISTENTE Y ALGUNAS GRADO III ESPLENORRAFIA +
TEFLON, PLEDGETS DE COLAGENA O EPIPLON
LESIONES GRADO II MULTIPLES Y GRADO III CON SANGRADO ACTIVO ESPLENORRAFIA CON MALLA

DE ACIDO POLIGLICOLICO
LESIONES GRADO IV RESECCION PARCIAL SEGMENTARIA O LOBAR
LESIONES GRADO IV NO LOCALIZADAS, O DE DIFICIL CONTROL HEMOSTATICO
LESIONES GRADO V ESPLENECTOMIA
Indicaciones de ESPLENECTOMIA
PACIENTES CHOCADOS O CON LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
HEMORRAGIA EXTRAESPLENICA DESPUES DE QX
COAGULOPATIA, HIPOTERMIA, ENF. HEPATICA, PULMONAR O CARDIACA
PREEXISTENTE
CHOQUE DESPUES DEL CONTROL DEL PEDICULO
BAZO FRAGMENTADO (LESION GV)
EDAD > 55 AOS Y DUDA
DOS O MAS ORGANOS ABDOMINALES LESIONADOS
CONTAMINACION FECAL

Trauma de nia volante de bicicleta 2 meses previos con posterior tumoracin, amilasa de 200
Que tuvo la nia r= pancreatitis
Que tiene ahora r= pseudoquiste
Tratamiento si no est complicado drenaje percutneo si no derivacin cuando mejore las
condiciones CISTOGASTROSTOMIA.
Complicaciones: oclusin intestinal o biliarrotura hemorragia o infeccin
Complicacin ms comn rotura abdominal o a vscera hueca 55%, fstula pancreatocutnea
Mujer disfagia progresiva dos meses de evolucin, vmito de alimentos no digeridos, halitosis.
Dx r= Divertculo de Zenker
Mtodo diagnstico: Trago de Bario
Abordaje r= cervical anterior izquierdo con miotomia esofgica distal de al menos 5 cm
Diverticulo de Zenker
a) Divertculo faringoesofgico relacionado con dismotilidad de este segmento asociado con
dismotilidad distal, se adquiere con la edad.
b) Diagnstico clnico: disfagia alta y broncoaspiracin, halitosis, disfagia obstructiva y ronquera
Radiolgico con trago de bario (la endoscopia est contraindicada por el riesgo de perforacin, la
manometra es no concluyente)
c) Tx quirrgico: Reseccin de divertculo (si es mayor de 5cm) con cierre hermtico de la mucosa ms
Miotoma del complejo cricofarngeo o pexia del divertculo a la fascia prevertebral mas miotoma
d) Complicaciones postqx: hematoma, absceso, fistula, parlisis del recurrente, dificultades en la
fonacin y sx de Horner.

Paciente con hemorroides protuidas no reductibles

Diagnstico: 1 no prolapsa, 2 prolapsan en valsalva, regresin espontnea, 3 requieren reduccin manual y 4
no reducen.
Tratamiento: 1 y 2 escleroterapia, 3 ligadura con banda 4 hemorroidectomia
Complicaciones y porqu: Colgajos cutneos hipertrficos, estenosis, fisura postoperatoria e incontinencia, por
pexia de los puentes mucosos menores de 1 cm
Inmediata

Incontinencia Urinaria y tarda la ms fce estenosis

Hemorroides

Dilataciones de los plexos hemorroidarios superior e inferior. Estn localizadas en los ltimos

centmetros del recto, en el conducto anal y en el recto. Forman parte de la anatoma normal de la regin y
cuando sufren alteraciones y producen sntomas se establece la enfermedad.
Una causa: estreimiento, al implicarse mayor esfuerzo al evacuar, se produce congestin de los cojinetes
hemorroidales. Al persistir el pujo constante se distienden los soportes de dichos cojinetes y va provocando el
prolapso hemorroidario por debajo de la lneas ano rectal hacia fuera del conducto anal. Factores
predisponentes, ms que como factores etiolgicos; de los cuales destacan la herencia, posicin erecta,
embarazos hipertensin portal, ocupacin laboral y otros
Existen hemorroides internas, externas y mixtas. Las hemorroides externas estn cubiertas por piel y las
internas por mucosa. La clasificacin de las hemorroides no contempla el componente externo y slo clasifica a
la porcin interna. Las hemorroides de primer grado son cuando stas se exteriorizan hasta el conducto anal y
sangran. Las hemorroides internas de segundo grado son aquellas que sangran y se prolapsan al momento de
la defecacin a nivel de ano pero se reducen espontneamente. Las hemorroides internas de tercer grado son
aquellas que sangran y se prolapsan ms all del ano al momento de la defecacin y requieren reduccin
manual y las hemorroides internas de cuarto grado son las que sangran y se prolapsan en forma permanente y
son irreductibles

Hemorroides externas. Las hemorroides externas tiene tres sntomas y signos principales dolor, tumoracin y
prurito anal.
Hemorroides internas. Hemorragia y prolapso hemorroidario.
Hemorragia: es el signo ms frecuente y ms constante. La sangre por regular es roja, rutilante, expulsada con
la metera fecal, en forma de estras en las heces fecales o en gotas al final de la evacuacin.
Prolapso hemorroidario: Este signo depende del tiempo de evolucin. Al principio se reduce en forma
espontnea; posteriormente el paciente la reduce en forma manual y por ltimo es permanente.
Tratamiento mdico. Enfermedad hemorroidaria grado I y II; se basa en regularizar el hbito defecatorio. Para
ello se debe indicar al paciente el tipo de dieta que debe ingerir, fundamentalmente rica en fibra, libre de
irritantes y con cantidad adecuada de lquidos. En casos muy seleccionado se podr agregar agentes
hidroflicos como semillas de psilium.
En la actualidad existen varios mtodos alternativos para atender a enfermos con hemorroides internas grado I
y II excepcionalmente grado III como son:
a) Ligadura hemorroidaria con banda elstica, el cual es un mtodo efectivo, sencillo, rpido, practicamente
indoloro y de bajo costo institucional.

b)
Escleroterapia: es un mtodo muy efectivo. Esta consiste en la inyeccin de pequeas cantidades de
hidroxipolietoxidodecanol al 3% aplicado en la submucosa y extravascular por arriba del paquete vascular
externo.

c)
Fotocoagulacin con rayo infrarrojo. Se basa en un rayo calrico que evapora el agua intracelular y
coagula las protenas. Se recomienda su aplicacin de 1.5 segundos en nmero de 3 a 4 en la base del tejido
hemorroidario interno.

d)
Crioterapia es poco empleada. Se utiliza xido nitroso que congela a una temperatura de menos 60
C y menos 80 C o con nitrgeno lquido que congela a una temperatura de menos 180 C. El principio es la
destruccin del tejido por medio de la coagulacin.
Tratamiento quirrgico. Mtodo curativo, indicado en todos los pacientes en los que se ha fracasado el
tratamiento mdico, en aquellos pacientes que tienen sintomatologa de hemorroides externas, en hemorroides
internas grado III y IV y en las complicaciones de la enfermedad hemorroidaria

Paciente con CACU e hidronefrosis

Estadio IIIB
Estadio I: confinado al cuello del tero. Con un estadio IA si el tumor mide menos de 7mm de superficie
y 5 de invasin en profundidad y un estadio IB si el tumor mide ms o es macroscpico.
Estadio II: se extiende ms all del cuello pero no se extiende a la pared de la pelvis y, si afecta a la
vagina no llega a su tercio inferior. Se clasifica como IIA si no afecta a parametrios (IIA1 si es menor de
4cm y IIA2 si es mayor) y IIB si los afecta.
Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la exploracin al tacto rectal no existe
espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor se extiende adems al tercio inferior de la vagina.
Sera un estadio IIIA si afecta al tercio inferior de la vagina y un IIIB si afecta pared plvica o tiene
repercusin sobre el rin.
Estadio IV: estadio metastsico local (puede infiltrar la pared de la vejiga o recto) (IVA) o a distancia
(IVB), por ejemplo a nivel del pulmn.
TIPO HISTOLOGICO MAS COMUNN ESCAMOSO
TRATAMIENTO

Los estadios IIB, III y IV no son operables; en los dos primeros se hace radioterapia con

fines curativos, en el IV slo caben tcnicas paliativas.

El tratamiento de la displasia y los cnceres incipientes tienen un alto ndice de xito. El ndice de supervivencia
a los 5 aos para mujeres con carcinoma in situ es prcticamente del 100 %. Sin embargo, si la enfermedad ya
es invasiva, la eficacia del tratamiento declina: la supervivencia a 5 aos es de 95% para el estadio Ia, 80-90%
para Ib, 75% para estadio II y menos de 50% para estadio III o superior. La supervivencia a 5 aos para todos
los pacientes de cncer cervical es del 66%. Incluso despus de un tratamiento con xito, la mujer deber
consultar al doctor regularmente.
En general, los estadios IIB, III y IV no son operables; en los dos primeros se hace radioterapia con fines
curativos, en el IV slo caben tcnicas paliativas.

TRATAMIENTO NIC I

Observacin

exmenes de deteccin, prueba de VPH despus de un ao. (Otra

opcin es repetir la prueba de Papanicolaou a los 6 y a los 12 meses.) La razn es que los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que el 60 por ciento de los casos de NIC 1 desaparecen
por s solos, sin tratamiento alguno. Si una nueva prueba confirma que la infeccin por VPH persiste, o si el
resultado del Papanicolaou es anormal, deber repetirse la colposcopia
NIC 2 y NIC 3 CRIOABALACION

PACIENTE CON TUMOR DE MAMA CON PIEL DE NARANJA Y RETRACCION DEL PEZON CON
CONGLOMERADO AXILAR DE 3 CM
a) Neoplasia tipo mas frecuente R= DUCTAL O CANALICULAR INFILTRANTE
b) ESTADIO : PIEL DE NARANJA INVASION LINFATICA CANCER INFLAMATORIO DE
MAMA, LOCALMENTE AVANZADO

.
C) TRATAMIENTO DEL INFLAMATORIO (PIEL DE NARANJA) QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA Y CIRUGIA AUMENTA SOBREVIDA AL 50% SI ES HERB 2 NEU POSITIVO TERAPIA
CON TAXANOS
Opciones Quirrgicas para el Cncer de Mama Estadios I y II
Tratamiento Conservador de la Mama(TCM). Ha demostrado para dar lugar a supervivencia y a indices de
recurrencia locales equivalentes a la mastectomia radical modificada; por lo tanto, la conservacin del pecho es
la terapia referida para la etapa I y II del cncer de pecho. La tcnica incluye la lumpectomia, diseccion axilar de
ganglios linfaticos, y la radiacin del pecho.
Contraindicaciones para la TCM
Contraindicaciones para la radioterapia (ej, irradiacin previa del pecho, embarazo en curso)
Enfermedad vascular y de la colagena dependiente de esteroides
Dimensiones del Tumor de la mamao que dara lugar a un resultado cosmtico inaceptable (eg, un
tumor grande en un pecho pequeo)
Microcalcificaciones difusas, malignas en la mammografia
Tumor mayor de 5 centmetros de dimetro.
El seguimiento para la TCM consiste en una examinacin fsica cada 3-4 meses por los primeros 3 aos, cada
6 meses por los 2-3 aos prximos, despus anualmente. Estudios de SMA18 y BHC se hacen en cada visita y
la radiografa del pecho se hace anualmente.
La Mastectomia radical modificada consiste en una mastectomia total y diseccin ganglionar axilar. En la
linfadenectomia axilar de estadificacion, los niveles I e II se quitan rutinariamente. La reconstruccin del pecho
se debe ofrecer a todos los pacientes que experimentan la mastectomia.
Cncer de Mama Localmente Avanzado (CMLA) consiste en el cncer de pecho con T3 N0 (etapa IIB), IIIA, y
IIIB. Todos los pacientes de CMLA deben recibir la estadificacion BHC, SMA18, la serie osea metastacia, y la
exploracin tomogrfica (TC) del pecho y del abdomen.
CMLA no inflamatorio. La terapia de Multimodal abarca la quimioterapia neoadyuvante (ej, administrado antes
de ciruga), mastectomia radical modificada, radioterapia a la pared del pecho, axilla, y los nodos
supraclaviculares, y quimioterapia adicional.
CMLA Inflamatorio (T4d). El cncer de pecho inflamatorio es caracterizado por el eritema de la piel, edema de
la piel, calor, dolor, y una masa tumoral subyacente. El tratamiento que requiere consiste en terapia agresiva
multimodal.
Carcinoma Ductal in situ (CDIS) consiste en Tis, etapa 0. Estas lesiones consisten en las clulas ductale
malignas que no han penetrado la membrana basal. El CDIS es un precursor del cncer ductal invasor.

PACIENTE CON DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO E HIPERTENSION

A) DIAGNOSTICO: FEOCROMOCITOMA

B) METODO DIAGNOSTICO R= MEDIR METANEFRINAS EN ORINA DE 24 HORAS Y ACIDO

VANILILVANDEMICO AVM

C) TRATAMIENTO QX: SUPRADRENALECTOMIA POSTEROIORMENTE QUIMITERAPIA DE NO SER

RESECABLE PALIATIVA

D) TX MEDICO: BETA BLOQUEADORES

Feocromocitoma
Diagnstico clnico: Hipertensin arterial paroxstica o sostenida de presentacin inusual, cefalea, diaforesis,
palpitaciones, temblor, ansiedad y dolor torcico
Dx gabinete: Determinacin de metanefrinas y Ac. Vainillilmandelico en orina de 24 hrs, catecolaminas urinarias
libres, prueba de supresin con clonidina en casos dudosos, TAC, IRM, gamma con metalyodobencil guanidina,
arteriografa y muestreo venoso si fallan las anteriores
c) TX: Quirrgico.
Preparacin Pre: Bloqueo adrenrgico alfa con fenoxibenzamina y si hay taquicardia propanolol.
Cuidados Peri: Manejo de crisis hipertensivas, dopa para la hipotensin postreseccin
Posoperatorio: 24 hrs en UCI para control de arritmias e hipotensin.
PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL
A) CONTRAINDICACION ABSOLUTA
ENFERMEDAD RENAL REVERSIBLE
NEOPLASIA RECIENTE
INFECCION ACTIVA
INFECCION CRONICA NO TRATADA
COMPLICACIONES EXTRARENALES MAYORES (ENFERMEDAD CORONARIA),
GLOMERULONEFRITIS ACTIVA
EXPECTATIVA DE VIDA MENOR A 1 AO
SENSIBILIDAD DE TEJIDOS DEL DONADOR
FALTA DE APEGO AL TRATAMIENTO
Abuso activo de drogas
Enfermedad psiquitrica descontrolada

b) HAPLOTIPO

Conjunto de polimorfismo de un solo nucletido en un cromosoma particular que estn

estadsticamente asociados. Bloque de alelos heredado por cada uno de los progenitores.
c) Cuando debe durar la inmunosupresin r= hasta que el rgano sea viable, TODO EL TIEMPO ??
d) Lquido perirrenal con Creatinina de 2 igual a la plasmtica

Fstula urinaria

e) Resolucin fistula urinaria r= drenaje percutneo con sonda de Foley; nefrostoma con catter JJ,
Reparacin quirrgicaf) Indicacin para nefrectoma de rin nativo: Linfocele
g) Factor de riesgo ms frecuente para hepatocarcinoma

Hepatitis B

PACIENTE CON ABSCESOS PERIANALES RECIDIVANTES DERECHO E IZQUIERDO, PACIENTE

OBESO.CON DRENAJE DE ABSCESO QUIRRGICO Y POSTERIORMENTE ESPONTANEO
a) Tipo de fistula r= Herradura

Los abscesos isquirrectales afectan ambos lados y forman un absceso en

herradura.
b) Tipo de Tratamiento r= De Hanley

Drenar espacio posanal profundo y contraincisiones en espacios

isquiorectales.
c) Estudio diagnstico r= USG trasrrectal, RESONANCIA, USG ENDOANAL
d) Complicacin Qx ms frecuente

Incontinencia

Se dividen en perianales, submucosos, interesfinterianos altos y bajos, isquioanales y pelvirrectales, los ms

comunes son los perianales y los localizados en la fosa isquioanal, siendo mucho menos frecuentes los
submucosos e interesfinterianos y excepcionales los de localizacin pelvirrectal.
Los abscesos perianales e isquioanales se desbridan en el punto ms declive de la tumoracin. Si la
tumoracin isquioanal es grande, es preferible realizar la incisin en el extremo ms prximo al ano. De esta
forma, si el paciente presenta ulteriormente una fstula, sta tendr un trayecto ms corto. La incisin de la piel
debe permitir un drenaje adecuado de la cavidad del absceso, para ello puede ser necesario resecar un
fragmento de la misma. Las incisiones radiales son preferibles porque con ellas se evita la aparicin de
deformaciones perianales.
El desbridamiento de los abscesos interesfinterianos se realiza mediante la seccin del esfnter interno en toda
la extensin del absceso. Por tanto, en los interesfinterianos bajos, los ms frecuentes, la incisin se dirigir
desde el margen anal hasta el extremo distal del mismo. Los abscesos situados por encima del plano de los
elevadores pueden desbridarse a travs del recto, del espacio isquioanal e, incluso, de la pared abdominal
dependiendo de la causa de los mismos. Si el absceso es interesfinteriano alto, el drenaje debe hacerse desde
el interior del recto para evitar la aparicin de una fstula supraesfinteriana. Si el absceso es debido a una
prolongacin pelvirrectal de un absceso isquioanal, lo cual es sumamente infrecuente, el desbridamiento debe
hacerse a travs de esa regin. Si el absceso pelvirrectal tiene su etiologa en una enfermedad pelviana, el
desbridamiento puede hacerse a travs de la pared abdominal, del recto e, incluso, de la fosa isquioanal,
dependiendo de la causa del mismo.
Los abscesos en herradura pueden tratarse de diferentes formas: mediante dos incisiones, una a cada lado
del ano, o bien mediante el mismo procedimiento, pero uniendo ambas incisiones con un drenaje que se pasa
por debajo de la lnea media posterior. Con este tipo de actuacin se pretende disminuir la longitud de los
posibles trayectos de una fstula en herradura, si es que sta aparece una vez que la cicatrizacin del absceso
ha tenido lugar.
PACIENTE CON PRURITO ANAL Y SANGRADO CON FISURA CON COLGAJO
) Diagnstico
Fisura Anal Crnica
)
)

Etiopatogenia Hipertona del esfnter anal

Tx qx Esfinterotoma interna lateral parcial. Ms de 80% de las fisuras ocurren en la lnea media
posterior
10 15% en la lnea media anterior y <1% fuera de la lnea media.

Complicaciones

Incontinencia fecal 15%

Sntoma cardinal de fisura anal--- dolor anal a la defecacin, rectorragia escasa y prurito anal
Dx en EF colgajo cutneo en comisura anal (triada de Brodie papila anal hipertrfica, ulcera y colgajo
cutneo)
Una fisura anal es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la lnea dentada, la cual generalmente
causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor. La mayora de las fisuras anales ocurren en la lnea media
posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la lnea media anterior. Muy rara vez
ocurre una fisura anal fuera de la lnea media. Muy frecuentemente se confunde con hemorroides, aunque la
principal caracterstica de la fisura anal es el dolor intenso que genera temor para evacuar. El paciente lo refiere
como dolor rectal y manchado con sangre fresca del papel sanitario.
No se han podido demostrar todos los factores que intervienen en la formacin de una FA y se desconoce por
qu algunas cicatrizan rpidamente sin dejar secuelas, y otras tienden a la cronicidad con gran sintomatologa.
Una de las teoras ms ampliamente aceptadas en la gnesis de la enfermedad es la de orden anatmico.
La distribucin elptica del esfnter anal externo brinda menos apoyo al conducto anal en el eje anteroposterior

al momento de la defecacin, lo que vuelve a estos sitios ms vulnerables al traumatismo. Anormalidades de la

funcin del esfnter anal interno en pacientes portadores de FA. En los pacientes que sufren de una FA hay un
aumento en la presin del esfnter anal interno posterior a la relajacin normal que se presenta despus de la
distensin del recto. La incidencia ms alta de FA en los adultos jvenes podra explicarse por la presin anal
mxima en reposo que es ms alta; con ello, el flujo sanguneo disminuye y puede provocar isquemia del
anodermo.
El estudio angiogrfico en cadveres demostr que ramas pequeas de la arteria rectal inferior pasan entre las
fibras del esfnter anal interno y que el riego sanguneo era escaso en la comisura posterior.
Por lo anterior y aunado al espasmo del esfnter anal interno, podra disminuir todava ms el riego sanguneo
de esta zona.
La mayora de los enfermos con FA pueden identificar el momento en que inician su enfermedad y lo asocian
al paso de un bolo fecal grueso y duro, pero las evacuaciones lquidas explosivas pueden producir los mismos
resultados; sin embargo, lo mismo puede ocurrir en pacientes que evacuan normalmente.
El sntoma predominante es el dolor anal durante y despus de la defecacin. El dolor se presenta en forma
sbita y se describe como ardor, de gran intensidad, lacerante, que se inicia al pasar el bolo fecal por el
conducto anal. El dolor puede durar de pocos segundos a varias horas, para volver a presentarse en la
siguiente evacuacin. El sangrado es frecuente, pero no siempre est presente; por lo regular es en escasa
cantidad, de color rojo, brillante, rutilante, en forma de estra en la materia fecal o manchando el papel higinico.
Con el paso del tiempo, el paciente refiere la reduccin del dimetro o la deformacin de la materia fecal,
que vara en grado y frecuencia de acuerdo con su consistencia.
La inspeccin de la regin anoperineal es por mucho el paso ms importante para el diagnstico. No todas las
fisuras son fciles de observar, pero al hacer una exploracin cuidadosa es posible identificar la mayora. Con el
paso del tiempo, la piel del extremo distal de la fisura se vuelve edematosa y puede formar un colgajo cutneo
fibroso, lo que se conoce como colgajo cutneo centinela o hemorroide centinela; el trmino centinela se
utiliza porque seala el sitio de la fisura. Con una ligera separacin de las paredes laterales del ano se puede
exponer el extremo distal de la fisura. El tacto rectal no siempre est indicado y si el diagnstico es claro, se
puede omitir; en caso de duda, es necesaria la aplicacin de un anestsico tpico para precisar el diagnstico.
En forma clsica, la fisura anal crnica (FAC) est constituida por la trada de Brodie, que incluye un colgajo
cutneo o hemorroide centinela, una lcera que por lo regular deja al descubierto las fibras del esfnter anal
interno y una papila anal hipertrfica.
DX

Se debe descartar la presencia de lceras especficas tales como las de la enfermedad de Crohn, colitis

ulcerosa crnica inespecfica, enfermedades de transmisin sexual, leucemia, tuberculosis, cncer anal, entre
otras.
TX

Evitar el estreimiento y, con ello, las evacuaciones duras que exageran el dolor y el espasmo esfintrico,

aumentar la ingesta de alimentos que contengan fibra y se deben eliminar los irritantes. Psyllium plantago,
sediluvios. Hay reportes de curacin del orden del 80 a 90% cundo se trata de una fisura anal aguda (FAA); sin
embargo, el xito en la curacin de una fisura crnica es de tan slo un 30 a 50% de los casos.
TX QX

La exposicin de fibras transversales del esfnter anal interno, la aparicin de papila anal hipertrfica

y la presencia del colgajo cutneo centinela o hemorroide centinela indican la cronicidad de la enfermedad.
Esfinterotoma lateral interna parcial (ELIP)

Es el procedimiento ms aceptado por la mayora de los

cirujanos en el mundo, como el tratamiento de eleccin para la FAC y es considerado como el estndar de
oro. Eisenhammer, en 1951, fue el primero en describir la esfinterotoma media posterior y fue defensor de la
divisin de casi la totalidad de la longitud del esfnter anal interno. Este procedimiento era satisfactorio, pero
tena desventajas importantes, como el tiempo para la cicatrizacin, que era entre 4 y 7 semanas. Otras de las
desventajas con esta tcnica son las frecuentes complicaciones postoperatorias como la deformidad anal (en
ojo de cerradura) y el manchado de la ropa interior hasta en un 43%. Eisenhammer, en 1959, modific la
tcnica y realiz la seccin del esfnter anal interno lateralmente.
A Notaras, en 1969, se le acredita el primer reporte de esfinterotoma lateral subcutnea.
La esfinterotoma es efectiva para disminuir la hipertonicidad del esfnter anal interno y favorece la cicatrizacin
de la fisura anal, adems de que trata la estenosis anal cuando est presente.
La ELIP consiste en la incisin de la piel anal y perianal en una extensin de 1.5 a 2.0 cm de longitud, dejando
expuesto el esfnter anal interno y, bajo visin directa, se secciona hasta la lnea anorrectal. Algunos cirujanos
cierran la herida y otros la dejan abierta. La tcnica subcutnea requiere la identificacin del espacio
interesfintrico, lo que se logra a travs de una incisin en la piel perianal, en forma transversal, de
aproximadamente 0.5 cm de longitud y se introduce la hoja de bistur con el borde del corte hacia el ano. Se
secciona el esfnter anal interno hasta la lnea anorrectal, teniendo cuidado de no perforar la piel.
La esfinterotoma sigue siendo el tratamiento ms efectivo para la FAC.
La incidencia de incontinencia fecal contina siendo el taln de Aquiles de la esfinterotoma. Wiley y col.
compararon la esfinterotoma abierta con la cerrada, encontraron que en el 13.1% de sus pacientes se
presentaron alteraciones de la continencia fecal; de ellos, 10 con ciruga abierta y 2 con cerrada, esapareciendo
esta diferencia con el tiempo.
Fisurectoma

Gabriel, en 1948, quien crea que al momento de eliminar la fisura era importante una amplia

reseccin de la piel perianal en forma de tringulo; adems, seccionaba el borde del msculo esfintrico
expuesto y dilataba el aparato esfinteriano. Este procedimiento ha ido perdiendo adeptos ya que se ha
sustituido por tcnicas ms simples.
La principal desventaja de esta tcnica es lo meticuloso que es el procedimiento y que es necesario que el
paciente no evacue en los siguientes 5 das de la ciruga, adems del tiempo prolongado de estancia
hospitalaria.
Anoplasta (avance de colgajos)

La escisin de la fisura anal combinada con el deslizamiento de un colgajo

de anodermo se le denomina anoplasta en Y-V. Esta tcnica consiste en la reseccin de la fisura anal seguida
de la liberacin de un colgajo de espesor completo de piel en forma triangular. Debe ser considerado en
aquellos pacientes que pudieran experimentar compromiso de la continencia anal posterior a una
esfinterotoma, como son los ancianos, mujeres multparas, pacientes con dao del nervio(s) pudendo(s) o en

pacientes portadores de fisura anal crnica con tono esfinteriano normal.

La incidencia de incontinencia fecal despus de la esfinterotoma lateral interna parcial ha impulsado
un gran nmero de lneas de investigacin buscando terapias mdicas que permitan una esfinterotoma
qumica, que incluye nitratos tpicos, bloqueadores de canales de calcio y toxina botulnica, entre otros.
La esfinterotoma lateral interna parcial se considera como el tratamiento de eleccin para la fisura anal que no
responde al tratamiento mdico.
La esfinterotoma lateral interna puede realizarse con tcnica abierta o cerrada. Esta ltima requiere la
identificacin del surco interesfintrico, en donde se practica una pequea incisin, a travs de la cual se
introduce el bistur, que guiado por el dedo del cirujano, realiza la esfinterotoma. Con estos procedimientos se
ha demostrado la curacin de la enfermedad en el 90 a 98% de los pacientes.
Las complicaciones postquirrgicas observadas a corto plazo con estas tcnicas incluyen la incontinencia fecal
a slidos y gases, hemorragia y sepsis local, que han sido reportadas entre un 8 y 15%.
PACIENTE DE 20 AOS CON FIEBRE E ICTERICIA

a) Dx Quiste de coldoco
b) Mtodo diagnstico Resonancia Magntica
c) Tratamiento Reseccin del quiste con derivacin bilioentrica + colecistectoma
d) Complicacin ms grave Desarrollo de colangiocarcionoma

Se presenta despus de los 2 aos de edad.

CLASIFICACION DE TODANNI QUISTE DE COLEDOCO
I Fusiforme extraheptico, es el ms comn
II Sacular, extraheptico
III Dilatacin en coldoco intraduodenal, (coledococeles)
IV a Mltiples intra y extrahepticos
IV b Mltiples extrahepticos
V Mltiples intrahepticos
Trada clnica: Dolor, ictericia y tumoracin palpable.
USG o TAC confirman
USG endoscpico y colangioresonancia para planear tx qx
TX: Tipos I, II, y IVb: reseccin de rbol biliar y vescula ms hepatoyeyuno en Y de Roux
Tipo III Esfinterotoma
Tipo IVa: Reseccin de rbol biliar y vescula y reseccin segmentaria de hgado con Y de Roux
Complicacin aguda: Ictericia y colangitis
Tarda incidencia de colangiocarcinoma de 15%

PACIENTE LESIN DE PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO CON LESIN EN MESENTERIO, LESION EN

ESPEJO EN TRANSVERSO Y LESION DEL 80% DE LA CIRCUNFERENCIA DEL SIGMOIDES Y DUODENO
DE 6-8 HRS DE EVOLUCION
a) Clasificacin
I.
II.
III.
IV.

Hematoma o contusin sin desvascularizacion - laceracin sin perforacin

Laceracin <50% circunferencia
Laceracin >50% circunferencia sin seccin completa
Seccin completa
Segmento desvascularizado o seccin
c ompleta con prdida parcial de tejido

V.
b) Tratamiento
Criterios para colostoma obligatoria
Hipotensin
Hemoperitoneo > 1L
Contaminacin Mayor
+ 2 rganos comprometidos
Intervalo > 8 hrs
Reseccin colon
Prdida pared abdominal
Limitan cierre primario: Colostoma obligatoria
En este caso por la seccin del 80 % en ciego es reseccin con anastomosis y la lesin en bisel del transverso,
colostoma en asa de proteccin.
c) Factor ms importante en la lesin

Lesin del mesenterio determina la reseccin.

Trauma de colon
a) Consideraciones para cierre primario
Edad mayor de 40
Mecanismo de la lesin (PAF de alta velocidad contraindica)
Presencia o no de estado de choque
Hemoperitoneo de ms de mil
Lesin de ms de 2 rganos
Contaminacin fecal en ms de 1 cuadrante
Localizacin de la lesin y tiempo transcurrido( colon transverso y derecho cierre primario y en colon
izquierdo solo si han pasado menos de 8 hrs)
Presencia de sx compartamental abdominal
Tamao y tipo de lesin
b) Clasificacin AAST.
I. Hematoma o contusin sin desvascularizacin, laceracin sin perforacin
II. Perforacin de la pared <25%
III. Mayor de 25 %
IV. Seccin total
V. Seccin total con prdida de tejido y lesin vascular
FLINT: 1) Lesin nica, mnima contaminacin y sin dao a otros rganos.
2) Lesin nica o mltiple, con o sin afectacin a otros rganos y con contaminacin moderada.

3) Gran prdida de pared,

desvascularizacin, contaminacin intensa, choque.

C) Tx quirrgico
- Lesiones no destructivas: Grados I, II, III y Flint 1 y 2: Cierre primario, resecciones y anastomosis primarias
incluso con colectomia parcial.
- Lesiones destructivas: Grados IV, V con Flint 3, colostoma, transversotoma con fistula mucosa, colon
izquierdo procedimiento de Hartman, colon derecho ileostoma y fistula mucosa de colon.

La tendencia es la sutura primaria o la reseccin y anastomosis primaria, mientras que la colostoma se reserva
para graves lesiones de recto o destruccin perineal, asociando antibiticos de amplio espectro frente a
grmenes aerobios y anaerobios.

Paciente con curvosier terrier

a) Tumor ms comn de la encrucijada = Adenocarcinoma de cabeza de pncreas
b) Cual tiene mejor pronstico r= carcinoma de mpula de vter

Para todos whipple

d) Tratamiento paliativo Quimioterapia
c) Tratamiento

c) Sobrevida r= operados (18 meses 76 semanas); operados y no resecados (6 meses 24 semanas ) sin nada (
4 meses 16 semanas)
CNCER DE PNCREAS (CP)
Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del pncreas (90%). Se lo asocia con
tabaquismo, anomalas ductales (pncreas divisum) y pancreatitis crnica alcohlica y ms si sta es
calcificante. Ms frecuente despus de los 60 aos, con predominio en hombres en una relacin de 3:1 con
respecto a las mujeres. Su etiologa permanece an desconocida.
Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola
del pncreas.
Cncer de Cabeza

Macroscpicamente se presenta como un agrandamiento de la porcin afectada. Tumor

de tamao pequeo de consistencia dura, mal delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis
paraneoplsica) que magnifica el tamao del tumor. Por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando
una dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal de 2 mm).
El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una obstruccin total, con dilatacin de la va
biliar intra y extraheptica. La vescula de paredes no inflamadas con cstico permeable tambin se dilata. La
infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno
estmago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su
incurabilidad.
Cncer de Cuerpo

Se suma una invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms

tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis ganglionares.

Cncer de Cola

Tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasin de rganos

vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico.

Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciacin.

Inmunohistoqumicamente son positivos para el CEA, Ca 19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta
correlacin, a ms positividad mayor malignidad. Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen
ductal: adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas
anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al
7% de los tumores pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.
El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va linftica a ganglios vecinos, regionales y
ganglios alejados supra e inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis en hgado y finalmente metstasis
generalizadas.
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y prdida de
peso (Sndrome general).
La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade
rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica
de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa. El paciente refiere adems coluria y acolia.
El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los
hipocondrios y de aparicin postprandial. Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos
y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresin de sndrome de mala
absorcin
Hepatomegalia.
Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patognomnica del CP y de los procesos malignos de la
regin ampular y periampular.
Ascitis. Indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad.
La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de
fosfatasa alcalina tambin elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los
marcadores tumorales en sangre son positivos. La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos,
como infiltracin de estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas,
provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias.
Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de ms de 15 mm. El signo ms
caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con respecto al resto del pncreas. La
dilatacin del Wirsung es el signo ms importante siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en
el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que orienta al diagnstico.
TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El aumento y la deformacin
localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografa con contraste facilita la ubicacin del tumor
ya que ste es hipovascular. Puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retroperitoneo,
estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.
CPRE: Alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el
mtodo endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crnica.
Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del Wirsung. En la va biliar se
puede observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin total. Las complicaciones del mtodo
como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0.5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con
antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da del estudio.
Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstruccin y puede orientar el
diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir la va biliar como tratamiento
paliativo. La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se usan en determinados casos, ya que
la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes. Ecografa Endoscpica: Deteccin de tumores
menores de 2 cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es
posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias.
Puncin Aspiracin Percutnea: En
manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma
parte de los mtodos miniinvasivos para el dignostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos
estn entre el 66 y 93%.
Marcadores Tumorales Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre
de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la
elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.
Tratamiento

La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible

realizarla en menos del 15% de los casos.

En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Wipple).
La morbilidad y mortalidad de esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a 0% segn reportes ltimos
de centros especializados. Hay autores que sostienen que la operacin de Wipple es una buena operacin
paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curacin en quienes no tienen metstasis locales,
regionales o a distancia.
Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extirpables (pancreatectoma corporocaudal) y no
ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis es frecuente la realizacin de operaciones paliativas, para
descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a
gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.
Manejo del Dolor Terapia adyuvante: Quimioterapia y RT, implante de agujas de radium, iridium o paladium
intratumoral.
PACIENTE LESION DE PLANTA DE PIE 3 MM DE PROFUNDIDAD

A) CALSIFICACION DE BRESLOW R= DEACUERDO A PROFUNDIDAD

RADO 1 MENOR DE 1 MM
G

RADO 2 1-2 MM
G

GRADO 3 2 A 4 MM
GRADO 4 MAYOR DE 4 MM

B)FACTORES DE RIESGO 1 ) MELANOMA PREVIO 2) PIEL BLANCA 3) EXPOSICION AL SOL 4) HISTORIA

FAMILIAR 5) NEVOS BENIGNOS 5) XERODERMA PIGMENTOSO
C) TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN R= EN MEXICO MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO, EN GENERAL
EL DE EXTENSION SUPERFICIAL
D) TRATAMIENTO

ESCISION LOCAL AMPLIA

E) PRINCIPAL FACTOR DE MAL PRONOSTICO R= PRESENCIA DE METASTASIS GANGLIONARES

DISMNUYE 40% LA SUPERVIVENCIA
TRATAMIENTO PRIMERO SE TOMA BIOSPIA ESCISIONAL PARA DETERMINAR BRESLOW
POSTERIOMENTE SI ES BRESLOW MENOR A 2 MM SE TIENE QUE RESECAR CON MARGENES DE 5 MM
SI ES BRESLOW MAYOR A 2 MM SE TIENE QUE RESECAR CON MARGES MAYOR A 2 CM CON
AFECCION LINFATICA RESECCION LINFATICA E INTERLEUCINA, VALORAR RADIOTERAPIA
ESTUDIOS DE EXTENSION R= GANGLIO CENTINELA, TELE DE TORAX
Melanoma
a) Localizacin ms frecuente

En extremidades, el grosor de la lesin es el factor pronstico ms importante

(Breslow), en ausencia de ganglios linfticos y en su presencia la cantidad. El tipo ms frecuente es el acral

lentiginoso y en cabeza y cuello el lentigo maligno en Mxico. En el mundo el ms comn es el de extensin
superficial.
b)Se debe tomar biopsia a toda lesin pigmentaria sospechosa (sin dejar mrgenes de escisin ya que solo es
diagnstica). Incisional si es mayor de 1cm o si la reseccin completa causa defecto esttico o funcional
injustificado. Escisional en las mayores y en las ulceradas, biopsia en sacabocados
c)Clasificacin de Breslow: Grosor de la lesin Menos de 1 mm, 1-2 mm, 2-4 mm y ms de 4 mm
d) Estudios de extensin
- Lesiones superficiales confinadas a epidermis, dermis superficial y unin de la dermis papilar y reticular
(Breslow 1) sin ulceracin=sin estudios de extensin.
- Lesiones de 1 a 4 mm o con ulceracin = PFH y tele de trax
- Mayores de 4 mm o con evidencia clnica de mets= TAC de trax, abdomen y pelvis
Y si es en cabeza y cuello= TAC de crneo, gammagrama seo
- Lesiones en cabeza y cuello sitios con drenaje linftico ambiguo del trax mayores de 1 mm con factores de
riesgo= linfocentelleografia
e) Tx qx: in situ = Margen de reseccin de 5 mm, Grosor menor de 2 mm margen de 1 cm, ms de 2 mm
margen de 2 cm. Linfticos positivos, reseccin de relevo ganglionar afectado (ganglio centinela) despus de la
reseccin local de la lesin ms RT.
Carcinoma Basocelular. PAX CON TUMOR EN NARIZ
a) Variedad ms frecuente de cncer cutneo 7%. Tendencia a la localizacin facial (nariz, prpados, mejillas y
frente)
b) 4 tipos: Exofticas, planas, ulceradas y pigmentadas
c) Histologa: Ncleo grade y oval con escaso citoplasma
d) Factores de riesgo: exposicin solar prolongada, rayos X e ionizantes, carcingenos qumicos como arsnico
e hidrocarburos aromticos, trauma repetido, infeccin crnica y cicatrices, lesiones precancerosas adquiridas y
congnitas, piel blanca, edad.
CARCINOMA EPIDERMOIDE O BASOCELULAR
a) Mismos factores de riesgo
b) Segundo lugar en frecuencia
c) Topografa: mejillas labios, nariz, frente, dorso de manos y piernas
d) Tipos: Superficial (larga evolucin), nodular, ulcerosos (la ms frecuente y mayor probabilidad de
metstasis), vegetante
e) Metstasis a ganglios linfticos
c) Diagnostico mediante biopsia
TRATAMIENTO DE LAS 2 ANTERIORES
Radioterapia: lesiones en cara donde la ciruga es cosmticamente indeseable o abordaje difcil,
lesiones extensas que sacrificaran mucho tejido pero no hay invasin a cartlago o hueso
Ciruga: Piel cabelluda, frente, pabellones auriculares, tronco y extremidades, recidivas. Cierre simple o
con reconstruccin plstica si hay invasin a cartlago o hueso
Criociruga: Edad avanzada o con patologa cardiovascular que requiera marcapasos o anticoagulantes
Curetaje con electrodesecacin, lesiones tempranas menores de 2 cm y sin infiltracin a estructuras
profundas.
CA BOCA

Factor de Riesgo = Tabaquismo

TRIANGULO DE HESELBACH

BORDE EXTERNO DEL RECTO ANTERIOR BASE SUPERIOR POR

VASOS EPIGASTRICOS Y LIMITE INFERIOR POR LIGAMENTO INGUINAL DETERMINA AREA DE

PORTUSION DE HERNIA DIRECTAS

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

a) Presencia de ms de 100 plipos en tracto gastrointestinal de tipo adenomatoso
b) Herencia autosmica dominante con 50 a 80% de penetrancia
c) Determinada por mutacin simple en un alelo del gen APC, una segunda mutacin en el mismo alelo
condiciona la aparicin de cncer
d) Tratamiento quirrgico: Reseccin de la mayor parte del colon antes de los 20 aos mediante
proctocolectomia total con anastomosis ileo-anal y bolsa ileal
e) Plipos: adenomatosos o neoplasicos (tubular, velloso y tubulovelloso), hamartomatosos, inflamatorios e
hiperplasicos. Los ms propensos a desarrollar cncer son los vellosos
CUCI
a) Tratamiento mdico agudo: Reposo intestinal, hidratacin, antibiticos de amplio espectro, corticosteroides IV
por al menos 24 hrs.
b) Indicaciones para qx urgente: Hemorragia masiva, megacolon txico o colitis fulminante que no responde
con rapidez al tratamiento mdico = colectomia total con ileostoma terminal.
Tx mdico

Mesalazina y antibitico

Qx electiva: falta de respuesta a terapia mdica mxima, riesgo alto de complicaciones por el uso prolongado
de esteroides, riesgo elevado de carcinoma colorrectal= proctocolectoma con anastomosis ileoanal y bolsa ileal
(Pag 754 Schwartz).
CUCI que no responde a tratamiento mdico y presenta megacolon

La qx anterior o colectoma total

abdominal e ileostoma terminal (Schwartz 753).

La colitis ulcerosa es un proceso en el que la mucosa del colon y la submucosa estn infiltrados por clulas
inflamatorias, la atrofia y los abscesos son comunes. Endoscpicamente, la mucosa es friable y con frecuencia
puede poseer mltiples pseudoplipos, puede afectar el recto, el colon sigmoide, el colon izquierdo o todo el
colon. Una caracterstica clave de la colitis ulcerosa es la participacin continua del recto y del colon.
La ciruga es necesaria para los pacientes con hemorragia masiva, megacolon txico, colitis fulminante o que
no responden rpidamente al tratamiento mdico. Los pacientes con signos y sntomas de la colitis fulminante
se deben tratar agresivamente con reposo intestinal, hidratacin, antibiticos de amplio espectro, y los
corticosteroides por va parenteral. El deterioro de la situacin clnica o falta de mejora en 24 a 48 horas de
consulta est indicada la colectoma subtotal con ileostoma.
Cncer Medular de tiroides
a) Originado en clulas parafoliculares derivadas del ltimo cuerpo braquial, caracterizado por la produccin de
calcitonina (principalmente), somatostatina y ACTH, ACE, etc.
b) Espordico afecta a un solo lbulo, y familiar es bilateral y asociado a NEM 2 frecuentemente (25%).
c) Diagnstico: Interrogatorio, EF, calcitonina y ACE (ms sensible como marcador pronstico), BAAF. Descartar
feocromocitoma.
d) Primero se opera en feocromocitoma. Se realiza tiroidectoma total ms diseccin de compartimento central.
Si hay mets palpable o afeccin central o tumor mayor de 1.5 cm, se realiza diseccin radical modificada uni o
bilateral
e) Recurrencia, reduccin quirrgica del tumor, RT o con rayo externo para tumores irresecables recurrentes.
Cncer Folicular de tiroides
a) Relacionado con deficiencia de yodo, presentacin como ndulo tiroideo solitario y bocio de larga evolucin.
No se puede diferenciar de lesiones malignas por BAAF, la malignidad se define histolgicamente por invasin
capsular o vascular.
b) Tx Qx: Lesiones foliculares: hemitiroidectomia y tiroidectoma total en lesiones mayores de 4 cm con ETO.
Si se confirma dx de cncer, tiroidectoma total ms diseccin cervical si hay compromiso ganglionar (raro) ms
terapia con yodo radiactivo en este ltimo.
Bocio
a) Dx: Crecimiento tiroideo con sntomas compresivos, asintomticos la mayora, disfona por lesin del larngeo
recurrente (tumor maligno), signo de Pemberton (rubicundez y dilatacin de venas cervicales al elevar los
brazos), consistencia blanda y nodular.
b) Eutiroideos o cursar con hiper o hipotiroidismo. BAAF de ndulos dominantes y TAC para delimitar extensin.
c) Complicaciones de la ciruga: hematoma o hemorragia, lesin del larngeo recurrente (parlisis de cuerda
vocal y si es bilateral obstruccin de la va respiratoria), lesin de larngeo superior (aspiracin), lesin del
tronco simptico cervical (Sx Horner), hipocalcemia transitoria.
d) BAAF positiva riesgo de malignidad entre 10 y 20%....................
Porcentaje de malignidad en bocio 5 -10% y no difiere de la poblacin general que presenta un ndulo tiroideo.
Paciente con tumor en cuello de 3 meses de evolucin
a) Cul es el estudio inicial en un paciente con Bocio: TSH, USG primera opcin y BAAF
Determinacin de T3 y T4
b) Cul es el tratamiento
Hemitiroidectoma
ETO Maligno
Completar tiroidectoma

c) Tx Posterior

Reemplazo hormonal.

d) Cuales estudios solicitas cuando sospechas cncer

aumentada la captacin.
e) Cual tipo produce calcitonina?

Ca Medular

Los mismos + Gamagrama con MIBI

se ve

f)
g)

NEM 2

Adenoma
Si posteriormente ganglios cervicales Ablacin con Yodo; si gnaglios en el transoperaorio DRC
Ndulo tiroideo ms frecuente

Feocromocitoma,

Ca medular de tiroides y Paratiroides

El tratamiento final es ablacin con yodo.

Trauma de cuello
a) Penetrante con lesin vascular
- Ms frecuente en zona II (del cricoides al ngulo madibular, y en el tringulo anterior (borde del ECM, borde
de la mandbula y la lnea media).
- Se presentan como hematomas expansivos o no, limitados por las fascias del cuello.
b) Si hay inestabilidad hemodinmica

Exploracin cervical

urgente y en estables estudios

Rx columna,

trax y esofagograma, estudios endoscpicos, USG doppler o TAC.

c) Indicacin de exploracin qx: vasculares (prdida hemtica importante, hemorragia persistente, hematoma
pulstil o en expansin, inestabilidad hemodinmica sin otra causa, disminucin o ausencia de pulsos
carotdeos); respiratorias (obstruccin de VR, Hemoptisis, enfisema subcutneo, disfona), digestivas (disfagia,
hematemesis, crepitacin subcutnea).
d) Se prefiere reparacin, ligadura en caso extremos pero no se prefiere sobre todo de las cartidas que
causara dficit cerebral.
PACIENTE PO FUNDUPLICATURA CON AUMENTO DEL MEDIASTINO
a) Si hay aire libre subdiafragmtico puede ser lesin pleural (con neumotrax mayor a 155 colocar SEP), lesin
de estmago (cierre primario con toma generosa de tejido), lesin esofgica.
b) Tx de lesin esofgica, si es advertida y anterior, cubrir con la funduplicatura y si es posterior conversin a
ciruga abierta apara cierre primario.
Si es inadvertida se intenta reparacin primaria y si esta no es posible o el diagnstico es muy tardo (ms de
12 hrs) o hay sepsis = desfuncionalizacin esofgica ( esofagostoma, gastrostoma y yeyunostomia), si hay
datos de sepsis por mediastinitis se realiza lavado y colocacin de drenaje mediastinal, apoyo nutricio y
antibiticos de amplio espectro.
C )Complicaciones de la lesin esofgica: sepsis secundaria a mediastinitis.
d) Posteriormente sustitucin esofgica con ascenso gstrico (1), transposicin de colon izq.
e) La anastomosis que ms se dehiscenta en esta ltima es la esofagocolnica.
COMPLIACIONES INTRAOPERATORIAS DE LA FUNDUPLICATURA
Perforacin esofgica: Frecuencia < 1%. Para evitarla debe realizarse una correcta diseccin de ambos
pilares diafragmticos antes de comenzar la realizacin del tnel retroesofgico. Debe evitarse la prensin
del esfago e introducir la sonda esofgica con mucha suavidad bajo control laparoscpico.
Perforacin gstrica: Excesiva traccin con una pinza inadecuada del estmago para exponer el hiato
esofgico, el cierre de esta lesin puede realizarse por va laparoscpica.
Lesin heptica: Uso de separador heptico; hemorragia que dificulta la visin, pero que suele ceder
espontneamente.
Lesin esplnica: Por una descapsulacin por una excesiva traccin del estmago o durante la seccin de
los vasos cortos. Suele ceder espontneamente con compresin, aunque puede ser necesario el uso de
agentes hemostticos para cohibir la hemorragia.
Esplenectoma: Hemorragia excesiva de una lesin esplnica.
Sangrado de los vasos cortos: Suele ceder con el uso de clips o con el bistur ultrasnico.
Neumotrax: Lesin en la pleura. Habitualmente no conlleva ninguna medida adicional en el postoperatorio,
no siendo necesaria la colocacin de un drenaje torcico, ya que el CO2 acumulado es expulsado en muy
breve plazo.
Enfisema mediastnico: no suele requerir ninguna medida especial.
Lesin de Trquea Cervical
a) Dx clnico: hipersensibilidad traqueal, o en cricoides, tos, estridor larngeo, disnea, ronquera, hemoptisis,
crepitacin, disfona hasta hemo o neumomediatino, hemo o neumotrax en lesiones de gran magnitud
b) Dx radiolgico: Rx lateral de cuello y posteroanterior de torax, laringoscopia directa y broncoscopia flexible, si
hay estabilidad TAC
e) Tx: Reparacion primaria con sutura absorbible para mucosa y monofilamento no absorbible para tejido
cartilaginoso mas traqueostomia posterior a la lesin. Las lesiones de cara anterior de la trquea menores al
50% de la circunferencia y con afeccin de menos de 2 anillos pueden tratarse mediante la introduccin de una
sonda como traqueostomia mas antibioticoterapia
f) Complicacin del tx qx y manejo: Estenosis por lesin de cricoides o isquemia prolongada con baln se
presenta con dificultad respiratoria subaguda tx definitivo es con reseccin del cartlago lesionado y para
paliacin la ferulizacion
Cncer de esfago distal
a) Ms frecuente en esta regin

Adenocarcinoma relacionado con Barret.

Alcohol, tabaquismo, irritacin esofgica crnica por reflujo.

c) Presentacin clnica Disfagia progresiva, prdida ponderal, Sx por aspiracin, odinofagia, adenopata.
b) Factores de riesgo

d) Dx: Trago de hidrosoluble, endoscopia c/ biopsia, TAC, estadificacin con Ultrasonido endoscpico.
e) Tx Quirgico mediante reseccin en casos tempranos o procedimientos paliativos en tardos.

T, N, M, Invasin Vascular
g) Complicacin
h) Tipo de Diseminacin Linftica y hematgena
f) Pronstico

Mets a hgado, pulmn, glndulas suprarrenales o hueso

If distant metastases are excluded, the next issue is the presence or

absence of nodal disease, but the best test depends on the question
being asked. For example, if the major question is to rule out nodal
involvement because this would lead to treatment with surgery
alone, invasive staging with laparoscopy and thoracoscopy may be
the best approach because of the low FN rate. In contrast, for
clinicians wanting to identify patients with positive N1 nodes in the
belief that positive nodal involvement rules out an aggressive or
curative approach, a test such as EUS or PET may be best because of
the low FP rate.
Resectability evaluation based on tumor size and local infiltration is
best answered with EUS. CT can rule out infiltration of adjacent
structures fairly well (low FN rate), but by itself it is unreliable in
identifying patients who are not resectable.
The direction of lymphatic flow is primarily directed to the upper
mediastinum and cervical region in patients with suprabifurcal
tumors, and to the lower posterior mediastinum and celiac axis in
patients with infrabifurcal tumors. Tumors located at the level of the
tracheal bifurcation tend to metastasize in both directions
The presence of distant hematogenous metastases constitutes the
single most important prognostic factor in patients with squamous
cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus. The median
survival of such patients is in the order of 6 to 12 months
irrespective of the location and histologic subtype of the primary
tumor, and can not usually be prolonged significantly by any of the
available therapeutic modalities.
Paciente con lcera gstrica, y diagnstico de adenocarcinoma
Neoplasia de origen epitelial que representa el 90%-95% de todas las neoplasias del estmago
El desarrollo del cncer gstrico es un proceso multifactorial, La infeccin por Helicobacter pylori, junto a
factores dietticos, ambientales y genticos como aneuploida en el DNA celular en un 70% de los casos,
prdida de oncogenes supresores como el p53, APC, MCC y DCC y un bajo nivel socioeconmico-sanitario,
iniciaran la transformacin de una mucosa normal en gastritis crnica. En sucesivas etapas se pasara a la
gastritis atrfica y en un porcentaje progresivamente decreciente de pacientes a la metaplasia intestinal,
displasia y finalmente al adenocarcinoma gstrico.
Los sntomas de inicio son variables, inespecficos y poco intensos.
La exploracin fsica, resulta normal en el cncer gstrico superficial; mientras que en el cncer avanzado se
encuentra un paciente delgado y plido. Si el tumor se encuentra muy desarrollado se puede apreciar una masa
palpable en el epigastrio signos de metastatizacin: adenopata axilar izquierda (ndulo de Irish), adenopata
supraclavicular izquierda (ndulo de Virchow), infiltracin del ombligo (ndulo de la Hermana Mara Jos),
hepatomegalia tumoral, ascitis por siembra peritoneal, presencia de ndulo al tacto rectal por implante
peritoneal (ndulo de Blumer), masas ovricas por metstasis o tumor de Krukemberg y muy infrecuentemente
manifestaciones paraneoplsicas como acantosis nigricans o tromboflebitis.
El estudio radiolgico con contraste baritado aporta slo informacin complementaria, que puede ser til en la
medicin del tamao y profundidad de una lesin, en la valoracin de una estenosis, del vaciamiento gstrico
en la linitis plstica y para el estudio de posibles fstulas tumorales.

Deben ser estudiados endoscpicamente para descartar patologa orgnica esfagogastroduodenal y ms

concretamente la presencia de un cncer gstrico.
Etapa I y II

Gastrectoma subtotal distal (si la lesin no est en el fondo del estmago o en la unin

cardioesofgica), gastrectoma subtotal proximal o una gastrectoma total (si la lesin afecta el cardias),
gastrectoma total (si el tumor afecta difusamente el estmago o brota en el cuerpo del estmago y se extiende
hasta 6 centmetro del cardias).
Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los casos.
ETAPA III

Ciruga radical: Los procedimientos curativos con reseccin se limitan a pacientes que en el

momento de la exploracin quirrgica no presentan una afeccin ganglionar extensa.

ETAPA IV

La destruccin endoscpica de la obstruccin del cardias gstrico es muy til en los pacientes

cuyos tumores han ocluido la entrada gstrica. Aunque no se logra curacin ni prolongacin de vida con la
quimioterapia, en algunos pacientes es posible la paliacin y la remisin ocasional duradera.
La reseccin paliativa, debe reservarse a pacientes con sangrado u obstruccin continuos. La administracin de
radiacin paliativa podra tambin aliviar el dolor, el sangrado y la obstruccin.
Quimioterapia paliativa con:
FAM: fluorouracilo + doxorrubicina + mitomicina
C. FAP: fluorouracilo + doxorrubicina + cisplatino.
ECF: epirrubicina + cisplatino + fluorouracilo.
ELF: etopsido + fluorouracilo + leucovorina.
PELF: cisplatino + epidoxorrubicina + leucovorina + fluo- rouracilo con glutatin y filgrastim.
FAMTX: fluoracilo + doxorubicina + metotrexato. FUP: fluoracilo + cisplatino.
Esfago de Barret, Diagnstico y Tratamiento
El esfago de Barret EB, se presenta cuando el epitelio epidermoide lesionado es reemplazado por epitelio
columnar o cilndrico pseudoestratificado, se presenta en hasta 10% de los pacientes con ERGE, es ms
frecuente en el sexo masculino y en caucsicos y la edad media al diagnstico es de 60 aos.
Sntomas consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico (ERGE) o sus complicaciones,
presentan antecedentes prolongados de sntomas de RGE como pirosis y regurgitacin
La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el gold standar para el diagnstico. Se sospecha EB en la
endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo, aterciopelado, de tipo gstrico. La lnea de
transicin entre ambos epitelios puede ser regular irregular en forma de lengetas o islotes. La extensin de
la metaplasia tambin es variable, pudiendo abarcar desde 2 cm de longitud a partir de la unin gastroesofgica extenderse incluso hasta el esfago cervical
El tratamiento mdico incluye medidas higieno-dietticas en combinacin con procinticos, anticidos,
protectores, antiH2 inhibidores de la bomba de protones
La ciruga funduplicatura laparoscpica, por su mejor relacin costo-beneficio, es una buena alternativa de
tratamiento a la ciruga general
La tcnica ms empleada es la Fundoplicatura de Nissen; Cierre del hiato esofgico, la seccin de vasos cortos
para movilizar el fondo gstrico y la colocacin de puntos que toman el fondo gstrico anterior, la pared
muscular el esfago y el fondo gstrico posterior. Esta tcnica requiere para su ejecucin que el esfago
abdominal mida por lo menos 4 cm y que el fondo gstrico permita una sutura sin tensin.
Las complicaciones de esta tcnica son la disfagia, el desgarro de la sutura con prdida de la vlvula, y la
imposibilidad de eructar por hipercontinencia de la vlvula.

PACIENTE CON DISFAGIA PROGRESIVA

a) Dx
ACALASIA - CLINICA MAS FRECUENTE DISFAGIA E INGURGITACION
b) DX

ESOFAGOGRAMA = IMAGEN EN PUNTA DE LAPIZ O COLA DE RATON

Y MANOMETRIA

(MUESTRA AUSENCIA DE RELAJACION O RELAJ. INCOMPLETA Y AUMENTO DE PRESION BASAL

EN EEI)
c) TX

CARDIOMIOTOMIA DE HELLER

Fractura de Pelvis
a) Se acompaa de hemorragia retroperitoneal exaguinante sin lesin vascular mayor concurrente
dependiente de ramas de vasos ilacos internos y arterias lumbares inferiores, venas pequeas y huesos
fracturados
b) Las que ponen en peligro la vida afectan estructuras posteriores como la articulacin sacroiliaca y sus
ligamentos.
d) Diferenciar de hemorragia intraperitoneal por USG positivo a lquido libre en peritoneo o lavado peritoneal
diagnstico positivo o con aspiracin de ms de 10 ml de sangre.
e) Control de la hemorragia: Fijacin externa inmediata, Pantaln antichoque, Arteriografa con embolizacin,
Taponamiento plvico
Paciente con nictmero 8-4 con Ag Prosttico de 12 -- Ca Prstata
a) Clasificacin de Gleason
Va de 1 a 5 el grado de diferenciacin de las 2 estirpes celulares ms representativas en el tumor, que al
sumarse, dan una puntuacin sobre 10:
Puntuacin 2-4. Tumor bien diferenciado.
Puntuacin 5-6. Tumor medianamente diferenciado.
Puntuacin 7-10. Tumor poco diferenciado o indiferenciado.
A mayor puntuacin, menor diferenciacin tumoral, y por tanto mayor gravedad y peor pronstico.

La biopsia de la prstata es esencial para confirmar el diagnstico y est indicada cuando se descubre alguna
nodularidad al realizar el tacto rectal, al determinar una elevacin del PSA srico o alguna alteracin en las
pruebas de imagen, o bien cuando aparecen sntomas del tracto urinario inferior en un varn que no tiene
causas conocidas de obstruccin
a) Ecografa prosttica transrectal

Realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA est

elevado. Imgenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glndula, no tiene la suficiente

especificidad para usarla como prueba de deteccin selectiva, por lo que la ecografa transrectal no se
recomienda de rutina como prueba de deteccin precoz.
b) La biopsia de los ndulos de las reas sospechosas y de zonas al azar permite detectar el cncer en
slo la mitad de los pacientes que presentan la prstata indurada. La biopsia tambin ayuda a
determinar si el cncer es o no multifocal. En ms del 30% de los pacientes, la biopsia con aguja no
puede descubrir el cncer, teniendo que recurrir a la repeticin posterior de las biopsias.
La biopsia por puncin con aguja hueca (core biopsia) es la tcnica preferida (estndar) para
diagnosticar un cncer de prstata.
c) Factores de Riesgo
Hay tres factores de riesgo conocidos de CaP: aumento de la edad, origen

tnico y herencia. Cuando un familiar de primer grado padece un CaP, se duplica el riesgo como
mnimo. Cuando dos o ms familiares de primer grado se encuentran afectados, el riesgo aumenta
entre 5 y 11 veces. Se ha expuesto que diversos factores, tales como el consumo de alimentos, el
modelo de conducta sexual, el consumo de alcohol, la exposicin a radiacin ultravioleta y la exposicin
laboral, tienen importancia etiolgica.
d) Tx

Prostatectoma radical (PR), que supone la extirpacin de toda la prstata entre la uretra y la

vejiga, as como la reseccin de ambas vesculas seminales junto con tejido adyacente suficiente para
obtener un borde negativo. A menudo, este procedimiento se acompaa de una linfadenectoma plvica
bilateral. En varones con CaP localizado y una esperanza de vida 10 aos, el objetivo de una PR por
cualquier abordaje ha de ser la erradicacin de la enfermedad, al tiempo que se mantiene la continencia
y, siempre que sea posible, la potencia sexual.
La prostatectoma radical retropbica (PRR) y la prostatectoma perineal se llevan a cabo a travs de
incisiones abiertas, aunque ms recientemente se ha desarrollado la prostatectoma radical
laparoscpica (PRL) mnimamente invasiva y la prostatectoma radical con asistencia robtica (PRAR).
El abordaje retropbico se emplea con ms frecuencia que el perineal, dado que permite una
evaluacin simultnea de los ganglios linfticos plvicos.
Por lo general, el tratamiento hormonal neoadyuvante o inicial se define como el que se administra
antes del tratamiento curativo local definitivo (por ejemplo, ciruga o radioterapia). Dado que el CaP es
un tumor dependiente de los andrgenos, el tratamiento hormonal neoadyuvante (THN) es un concepto
atractivo.
e) Complicaciones

1) Impotencia sexual, 2) Incontinencia urinaria, 3) Estenosis uretral, 4) Hemorragia,

5) Linfocele.

PAX PO CESAREA CON SANGRADO POSOPERATORIO, ATONIA UTERINA Y PLAQUETAS DE 50 MIL.

Dx

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un estado patolgico en donde se generan grandes

cantidades de trombina, por la activacin del sistema coagulante.

La CID es el sndrome de desfibrilacin ms frecuente en el rea obsttrica-ginecolgica.
Los estados morbosos de la gestacin que con ms frecuencia se asocian a CID comprenden:
- Desprendimiento intempestivo de la placenta, normalmente insertada
- Retencin prolongada del feto muerto
- Embolismo del lquido amnitico
- Gestosis EPH, sndrome HELLP, preeclampsia, eclampsia
- Estados spticos, sobre todo complicados con shock endotxico
- Choque (posthemorrgico, anafilctico, etc.
La manifestacin del cuadro cinico depende considerablemente de la velocidad con que se instaura el trastorno
hemosttico, aparte de la entidad del fenmeno.
Las formas crnicas poseen un inters especial en Obstetricia en todos los estados como la gestosis con su
amplia gama de manifestaciones (EPH = Edema, Proteinuria, Hipertensin; sndrome HELLP = Hemlisis,
Elevacin de las Enzimas Hepticas, Disminucin de las Plaquetas preeclampsia, eclampsia).
El diagnstico se confirma ante el aumento de 'ITPA y FDP y la disminucin del fibringeno (450 mgldl) y de las
plaquetas ( ~ 1 5 0x 109/l).
Para diagnosticar la CID, basta con que se alteren tres de estos parmetros.

Fibrinolisis
DEF TRANSUSION MASIVA Transfusin aislada de ms de 2500 ml o 5000 ml en 24 hrs (SHWARTZ)
QUE INDICA EL DIMERO D

PACIENTE CON TUMORACION PAROTIDEO

a) Estudio de imagen indicado
USG

b) El tumor maligno ms frecuente

1) Mucoepidermoide 49%, 2) Adenoideo qustico 17%, 3) De clulas

acinares 15%, 4) Tumor mixto maligno 8%, 5) Adenocarcinoma 6%, 6) Adenoma Pleomorfo 3%
c) Diagnstico mediante BAAF (70-80% de especificidad)

d) Estudio de extensin ideal

TAC

Parotidectoma Superficial
Complicacin ms frecuente Lesin del nervio facial

e) Tx Inicial
f)

g) Tx tumores malignos reseccin en bloque con preservacin de nervios no invadidos, si est confinado
al lbulo superficial se realiza parotidectomia superficial con preservacin de nervio facial, si el nervio
est afectado y su preservacin representa dejar enfermedad residual es preferible sacrificar el nervio
La glndula partida (70%) de los tumores de las glndulas salivales, 8% g. submaxilar 0.5% en sublingual
La alteracin del nervio facial, adenopatas cervicales y ulceracin en piel indican malignidad
Ms del 80% de los tumores benignos corresponden a adenomas pleomorfos (tumores mixtos)
El diagnstico es clnico y BAAF cuando existe duda para descartar lesin inflamatoria vs tumoral
Radiolgicos se usa USG y la TAC para extensin.
El tratamiento de tumores en glndula salivales es paratidectomi, con preservacin del nervio facial, lingual e
hipogloso en tumores pequeos y de bajo grado.
La diseccin de cuello se recomienda cuando hay mets palpables en cadenas ganglionares (en el 25% de los
casos).
La complicacin ms frecuente en ciruga partida es el Sx de Frey (secrecin profusa de sudor en regin
temporal y preauricular ante estimulo gustativo y rubicundez)
Tx posterior

Radioterapia (en pax no candidatos a qx por involucro del facial, mrgenes PO cercanos,

residual microscpico).

PACIENTE PO HISTERECTOMIA Y FASCITIS ORGANISMO RELACIONADO

a) Organismo Ms relacionado
STREPTOCOCO B HEM DEL GA (PYOGENES)

b) Complicacin ms grave

Sepsis

c) Mortalidad alta

PACIENTE CON QUEMADURA DEL 50% DE SC CON RECHAZO DE INJERTO CON FIEBRE Y
LEUCOCITOSIS
INFECCION MAS FRECUENTE EN PACIENTE QUEMADO--- NEUMONIA (LIBRO CONSEJO)
AGENTE CAUSAL MAS COMUN EN INFECCION DE QUEMADOSEN LAS 1AS 48 HRS G+
(ESTAFILOCOCOS)
A LOS 5 DIAS G- (PSEUDOMONAS)
AGENTE ANTIMICROBIANO POR G- GENTAMICINA, PARA G+ OXACICLINA Y TOPICOS SULFADIZINA DE
PLATA 1%
a) La sepsis no se manifiesta por fiebre ni datos de respuesta hipermetablica e hiperdinmica esto es normal y
es causada por gramnegativos.. se caracteriza por hipotermia, trombocitopenia, intolerancia a la va oral,
hiperglucemia sbita, hipotensin y oliguria a pesar del adecuado aporte de lquidos.
b) Infeccin de herida, se determina por presencia de trombosis y necrosis hemorrgica, y despus sepsis, dx
5
biopsia con cuantificacin de microorganismos ms 10 x gr
c) Infeccin temprana por streptococos, S aureus, clostridium y P. aeruginosa
Tardas por klebsiella, entrobacter, serratia, s. epidirmidis
Infeccion de injerto por S. aureus (que puede ser resistente a la meticilina)
Hongos: Aspergillus
d) Infecciones relacionadas con acceso venoso, se tratan con retiro del catter y antimicrobianos sistmicos
especficos.

Pax Viejita con Vlvulo, Tx e imagen en grano de caf

Vlvulo ocurre cuando un segmento del colon gira sobre su mesenterio. 90% sigmoides, del ciego (<20%) o el
colon transverso, puede reducir de forma espontnea, pero con mayor frecuencia produce la obstruccin
intestinal, que puede progresar a la estrangulacin, gangrena y perforacin.
Se debe a un colon redundante.
Los sntomas del vlvulo son distensin abdominal, nuseas y vmitos. Los sntomas avanzan rpidamente
hacia un dolor generalizado y sensibilidad abdominal. La fiebre y la leucocitosis son indicadores de gangrena y /
o perforacin. El sigmoides produce un caracterstico tubo doblado interior o el aspecto del grano de caf, con
la convexidad del lazo tendido en el cuadrante superior derecho.
A menos que existan signos evidentes de gangrena o peritonitis, el tratamiento inicial del vlvulo sigmoideo es
la reanimacin seguida por destorsin endoscpica, en la mayora de los pacientes, el riesgo de recurrencia es
alto (40%). Por esta razn, una colo sigmoidectomia electiva debe realizarse despus de que el paciente ha
sido estabilizado y sometido a una adecuada preparacin del intestino.
La evidencia clnica de la gangrena o la perforacin es indicacin de exploracin quirrgica inmediata. Si se
presenta tejido intestinal no viable est indicada la laparotoma, para realizar el procedimiento de Hartmann.
Tiempo mnimo para reconexin

Paciente con tumor testicular tratado con fluoroquinolonas 2 meses, sin respuesta, unilateral.
Los tumores primarios de clulas germinales del testculo se deben a la transformacin maligna de las clulas
germinales primordiales y constituyen 95% de todas las neoplasias testiculares.
Las primeras manifestaciones son por inflamacin, por lo que es razonable probar un ciclo de antibiticos. Pero
si los sntomas perduran o sigue existiendo alguna anomala residual, est indicado efectuar un USG testicular
ya que se piensa en una neoplasia maligna Si se detecta una tumoracin testicular, debe estudiar. La
estadificacin comprende la medicin de los niveles sricos de AFP, hCG y DHL. Despus de la orquiectoma
debe realizarse TAC del abdomen y pelvis.
El estadio I se caracteriza porque el proceso tumoral se circunscribe al testculo, al epiddimo o al cordn
espermtico. En el estadio II el tumor ha alcanzado los ganglios linfticos retroperitoneales (regionales). En el
estadio III el proceso ha rebasado el retroperitoneo y afecta a los ganglios o las vsceras supradiafragmticas.
La estadificacin puede ser clnica (basada nicamente en la exploracin fsica, la medicin de los
marcadores sanguneos y las radiografas) o anatomopatolgica, apoyada en alguna tcnica quirrgica.
IATestculos nicamente, sininvasin vascular ni linftica (T1)
IBestculos nicamente,con invasin vascular/linftica (T2) o extensina travs de la tnicaalbugnea (T2) o
afeccindel cordn espermtico(T3) o del escroto (T4)
IIAGanglios <2 cm
IIBGanglios 2 a 5 cm
IICGanglios >5 cm
IIIMetstasis a distancia
Alrededor de 70% de los pacientes que consultan con un GCT no seminomatoso diseminado tiene
concentraciones sricas altas de AFP, de hCG, o de ambos marcadores. Si bien la concentracin de hCG
puede estar alta en los pacientes con seminomas y con tumores no seminomatosos, la AFP aumenta slo en
los pacientes con tumores no seminomatosos. El dato de un nivel alto de AFP en un paciente con un tumor
exclusivamente seminomatoso indica que existe un componente no seminomatoso oculto, y que el paciente
debe tratarse de acuerdo con las normas del GCT no seminomatoso. El nivel de deshidrogenasa lctica (LDH)
no es tan especfico como la AFP o la hCG. Los niveles de LDH estn elevados en 50 a 60% de los casos de
tumores no seminomatosos metastsicos y hasta en 80% de los casos de seminomas avanzados.
La vida media de la hCG es de 24 a 36 h, y la de la AFP de cinco a siete das.
Fosfatasa cida
Clulas germinales ms frecuentes
Gonadotropinas
Tratamiento

Quimioterapia y Orquiectoma Radical.

Marcadores Tumorales
Paciente con Ndulo Pulmonar Solitario en Apice derecha de 3 cm
DEFINICIO

Se define radiolgicamente como una lesin pulmonar intraparenquimatosa nica, redonda u

ovalada, menor de 3 cm Las lesiones mayores de 3 cm se denominan masas. La mayora de los NPS son un
hallazgo en una radiografa o en una TAC de trax en un examen de salud o indicada por otros motivos y, si
bien muchos de estos ndulos son benignos, alrededor de un 35% son tumores primarios del pulmn y un 20 %
son metstasis. La importancia de esta entidad radica en que los cnceres pulmonares que se detectan en esta
etapa, si son intervenidos quirrgicamente tienen un pronstico relativamente bueno por tratarse, generalmente,
de formas iniciales.
El examen fsico debe orientarse a la bsqueda de signos paraneoplsicos o de otra neoplasia que pudiera
haber originado una metstasis pulmonar.
El antecedente tabquico y la edad avanzada obligan a descartar un cncer bronquial primario, y la residencia
en zonas endmicas obliga a descartar el quiste hidatdico. La existencia de tumores en otros rganos sugiere
el diagnstico de metstasis nica, pero no lo confirma, ya que la probabilidad de que un NPS sea metastsico
en estos casos es de slo 50%. Las metstasis pueden aparecer simultneamente con el tumor primario o
muchos aos despus.
Un 75% de las neoplasias pulmonares primarias que se manifiestan con NPS presentan mrgenes poco
definidos, frecuentemente espiculados. Mientras mayor es el tamao del ndulo, mayor es la probabilidad de
cncer. La TAC con contraste est indicada para una mejor caracterizacin del NPS, del parnquima adyacente
y del mediastino, y as contribuir a la identificacin de ndulos benignos y a establecer la etapificacin en casos
de malignidad.
Hay dos signos radiogrficos de particular utilidad en el estudio de un NPS: Las neoplasias malignas rara vez
calcifican, En las lesiones benignas, la calcificacin ocurre en el centro o difusamente en todo el ndulo. En los
hamartomas, que son malformaciones benignas, la calcificacin suele adoptar un aspecto patognomnico en
roseta de maz o "cabrita".
La falta de crecimiento de un NPS durante dos o ms aos es ndice de etiologa benigna. Si el ndulo no
presenta calcificaciones y no existen antecedentes de estabilidad radiogrfica por dos aos, la bsqueda de un
cncer debe continuar hasta descartarlo o demostrarlo con plena seguridad, con estudios de extensin.
Si se demuestra calcificaciones centrales o difusas, o en la comparacin con radiografas anteriores no se
constata crecimiento durante 2 o ms aos, se puede prescindir de los exmenes invasivos y eventualmente
controlar alejadamente.
La ciruga de reseccin es el gold standard en el diagnstico de un NPS y adems puede ser teraputica Los
diferentes procedimientos quirrgicos que permiten la obtencin de una muestra son la Toracoscopia
Videoasistida (VATS) y la Toracotoma, pudindose utilizar solas o en combinacin La VATS es una tcnica
menos invasiva, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el
NPS est localizado en el tercio externo del pulmn, es mnimamente invasiva y tiene una Sensibilidad y
.
Especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1% La toracotoma diagnstica suele realizarse
cuando el ndulo no es accesible mediante VATS, broncoscopa o PAAF
ABORDAJE PRACTICO Y SENCILLO
LOCALIZACION PREDOMINANTE

Hematoma epidurao y subdural

PAX CON HERNIA INGUINAL NO REDUCTIBLE, INGUINOESCROTAL, CREPITA, DOLOROSA, SIN
CAMBIOS DE COLORACION.
DX MAS COMUN
DX

Clnico

Hernia inguinal indirecta incarcerada

AREA ENTRE LIG INGUINAL, VASOS EPIGASTRICOS Y BORDE DEL RECTO

FACTOR QUE DETERMINA LA ESTRANGULACION

Vascularidad

Tringulo de Hesselbach

PACIENTE CON SANGRADO UTERINO ANORMAL. ANTECEDENTE DE ABORTO HACE 6 MESES Y

LEGRADO.
DX

PAX PO DE FRACTURA DE CADERA CON POSTERIOR TEP - OCLUSION INTESTINAL

ETIOLOGIA
TX

LAPE

HALLAZGOS TRANSOP

Dilatacin de asas y lquido libre

PAX CON ICTERICIA Y ALTERACIONES DE LA COAGULACION COLECISTECTOMIZADO, BT 15, BI 9

TX

Esplenectoma

Esferocitosis
Coledocolitiasis CPRE
Tipos de clculos

Clculo negros

Riesgo de colestasis, dao heptico

PAX CON IZQUEMIA DE MIEMBROS INFERIORES BILATERALES Y TUMORACION ABDOMINAL

Sx Lerich o Aneurismo Artico

TIPO DE QX Injerto Aortobifemoral
TRATAMIENTO
DX

Riesgo de ruptura de aneurisma

PAX PO TRAUMA DE ABDOMEN CON ILEOSTOMIA Y POSTERIOR FASCITIS
GERMEN MAS FRECUENTE