MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD

DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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ETNIA

AFRO

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

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dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

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Normal

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Emaciado

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Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

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Normal

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ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

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Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

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Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

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Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
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No. de Cdula de Ciudadana

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No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

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Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

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Obesidad

31

Normal

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Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

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IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

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Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

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dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
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amaneci ayer
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amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

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Normal

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Obesidad

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Sobrepeso

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Baja talla severa

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Normal

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ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

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1. Si
2. No

Bajo Peso

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Bajo peso severo

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Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

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Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

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DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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2. No 2. No
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COMUNIDAD

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
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amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

22

Normal

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Emaciado

20

Obesidad

19

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Normal

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ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

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Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
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PROVINCIA: ______________________________________________________

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2. No 2. No
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ETNIA

AFRO

36

Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

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Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

23

Severamente Emaciado

22

Normal

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Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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ETNIA

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

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MES (mm)

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IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

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Normal

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Emaciado

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Obesidad

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Sobrepeso

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Baja talla severa

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Normal

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ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

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Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

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Bajo peso severo

13

Sexo

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Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

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DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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2. No 2. No
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ETNIA

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

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DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

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dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

22

Normal

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Emaciado

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Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

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Normal

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ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

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Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

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PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

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39

CHACHI

38

MESTIZO

37

ETNIA

AFRO

36

Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

28

DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

23

Severamente Emaciado

22

Normal

21

Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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ETNIA

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36

Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

28

DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

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Severamente Emaciado

22

Normal

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Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

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DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

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2. No 2. No
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ETNIA

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Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

28

DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

23

Severamente Emaciado

22

Normal

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Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

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1.Si
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Madre en perodo de
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1. Si
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1. Si
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IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

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Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

23

Severamente Emaciado

22

Normal

21

Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

FECHA
ATENCIN

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281

* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANLISIS DE INFORMACIN DE SALUD
DIRECCIN NACIONAL DE PROMOCIN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIN EN NUTRICIN (NIOS/AS MENORES DE 5 AOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA)
PROVINCIA: ______________________________________________________

CANTN: ____________________________________PARROQUIA: _________________________________________

REA DE SALUD No.________________________________________________

DISTRITO DE SALUD Nro:____________________

UNIDAD OPERATIVA: ___________________________________

1
2
3
4
5
6
7
8
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mm

33

aaaa

40

1. Si 1. Si
2. No 2. No
41

42

Prescri
pcin
43

COMUNIDAD

EPERA

39

CHACHI

38

MESTIZO

37

ETNIA

AFRO

36

Hierro mas cido flico

1.Si
2.No

35

Ganancia de peso
adecuado

34

Madre en perodo de
lactancia

32

Obesidad

31

Normal

30

Sobrepeso

1. Si
2. No

29

Bajo peso

1. Si
2. No

AO (aaaa)

28

DIA (dd)

27

MES (mm)

26

IMC Pregestacional
(mujeres gestantes)

FUM
Peso Pregestacional (kg)

25

Prescripcin de
suplementos

Vitamina A
1.Si
2.No

24

dd

MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERODO DE LACTANCIA

Desde que
Desde que
amaneci ayer
amaneci ayer
hasta que
hasta que
amaneci hoy (de
amaneci hoy (de 6:00 am a 6:00
6:00 am a 6:00
am) comi
am) recibi ()
()algn
LA LECHE
ALIMENTO
MATERNA?
SLIDO O
(0 a 5 meses)
SEMISLIDO?
(6 a 8 meses)

Hierro, multivitaminas y
minerales en polvo
1. Si
2. No

23

Severamente Emaciado

22

Normal

21

Emaciado

20

Obesidad

19

Sobrepeso

18

Baja talla severa

17

Normal

16

ndice de masa
corporal/Edad

Talla Baja

1. H
2. M

15

Talla alta

1. Si
2. No

Bajo Peso

14

Bajo peso severo

13

Sexo

12

Longitudtalla/edad

Peso / edad

Normal

11

Anemia

Valor de Hemoglobina
CORREGIDA(g/dl)

10

Factor de correccin a la
hemoglobina (*)

Talla (cm)

Valor de la Hemoglobina SIN

CORRECCIN(g/dl)

Nmero de visita

Datos Antropomtricos y Bioqumicos

Peso (Kg)

Ao (aaaa)

Da (dd)

Mes (mm)

APELLIDOS COMPLETOS

NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
PARTE DIARIO

NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

Fecha de
Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

No. de Cdula de Ciudadana

No.

No. De Historia Clnica

DATOS DEL USUARIO/A

FECHA
ATENCIN

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________
FIRMA: ________________________________________________

CARGO: ________________________________________________

MSP - Form. 568