TERAPIA INDIVIDUAL SISTMICA

La terapia individual sistmica es una eleccin de tratamiento que se emplea

tanto como modalidad nica como, como complemento de una terapia familiar
o de pareja.
La terapia individual esta indicada para las siguientes situaciones:
Personas que viven fuera de sus lugares de origen y sin sus familias.
Adultos jvenes que desean individualizarse, aclarar o cambiar el tipo de
relacin familiar.
Jvenes o adultos jvenes que desean emanciparse sin la necesidad de dar un
portazo.
Problemas psiquitricos graves que inicialmente no se desean compartir con la
familia: inicio de cuadro psictico, revelacin de homosexualidad, adiccin a las
drogas, etc.
Dificultad en la identidad sexual o en la revelacin ante el entorno de la
homosexualidad admitida.
Necesidad de desarrollar confianza e intimidad en las relaciones a travs de
una relacin de confianza mutua con el terapeuta con el fin de aplicarla,
posteriormente, en las relaciones con el entorno.
Formas de relacin interpersonal alterada y repetitiva con el entorno: familia,
amistades, laboral (rasgos obsesivos, impulsivos, paranoides y evitativos).
Otros
Desde un modelo sistmico, ITAD, aplica este enfoque para lograr los diversos
objetivos teraputicos.
La filosofa de fondo de nuestro modelo teraputico
Justamente en todos los modelos de la psicoterapia individual, el terapeuta
intenta valorizar las capacidades del paciente para creer en s mismo y para
buscar la propia identidad de manera libre y espontnea. Nuestro modelo es,
en parte, distinto porque trata de hacer que sean tambin los padres (o los
dems familiares) quienes den un fundamental mensaje de aceptacin y
confirmacin: Te acepto por ser como eres. Este proceso no puede ocurrir en el
plano cognitivo, sino slo a travs de un intenso encuentro emocional. De ello
es un ejemplo paradigmtico la experiencia de la mochila (vase ms
adelante).
Muy a menudo las parejas hijo-padre individual quedan capturadas en un juego
sin fin en donde cada uno vive para hacer cambiar al otro, tratando
precisamente de darle ejemplo de cmo debera vivir: un caso tpico es el de la
espiral o estancamiento complementario entre una madre beata, y con un
excesivo sentido del deber, y una hija trasgresora y hedonista. La experiencia
de un fuerte encuentro emocional, de una verdadera aceptacin recproca,
hace a ambas ms libres para entender cmo quieren ser y vivir de verdad,
abandonando la compulsin hacia la beatera o la trasgresin.
La filosofa de fondo de este modelo de terapia individual radica en cambiar la
relacin valorizando un sentimiento de pertenencia a la familia: un cambio que
se produce dentro de la familia, a travs del acercamiento emocional y no a
travs del distanciamiento fsico y psicolgico. El ulterior crecimiento y
diferenciacin del paciente se producir espontneamente gracias a la
necesidad que cada ser humano tiene de explorar el mundo y trazar el propio
proyecto existencial. El esfuerzo del terapeuta ser ayudarlos a eliminar los
obstculos que enviscan la relacin e impiden que sta sea de persona a
persona (y no de rol a rol).
La centralidad del paciente como protagonista del cambio
El primer objetivo de las primeras sesiones con el paciente solo es verificar los
recursos del paciente, para estar razonablemente seguros de que puede ser
protagonista de un cambio de s mismo. Por qu pensamos que, con la
tipologa de pacientes de los que aqu nos ocupamos, no est indicado o es
eficaz convocar de inmediato a familiares significativos? No por los viejos mitos
del tipo de que en la fase de desvinculacin de la familia de origen debemos
ayudarlo a distanciarse fsica o emocionalmente de ellos, o porque no acepta la
presencia de los familiares (Boscolo-Bertrando, 1996). La motivacin

fundamental es que la bsqueda de una psicoterapia para s mismos es

habitualmente (en los casos ms favorables de la llamada autntica
motivacin) el resultado de un largo recorrido de sufrimiento, y de reflexin
sobre ese sufrimiento. Habr habido intentos de salir de l a travs de cambios
de vida, uso de frmacos, separaciones, viajes, nuevas pasiones, cambios de
trabajo, y as sucesivamente. En un momento dado, la persona siente que no lo
consigue sola: necesita ayuda e intuye su propia e importante responsabilidad
en la contribucin a la permanencia del malestar. Al mismo tiempo, es capaz
de reaccionar ante el pesimismo y el derrotismo: ha nacido en l una
esperanza. Son tres pasos fundamentales: llegar a pedir ayuda, aceptar que se
es responsable de la propia vida y hacer crecer dentro de s una esperanza,
que a menudo han exigido un largusimo recorrido para vencer la negacin del
problema, la omnipotencia de querer conseguirlo solo, el victimismo de atribuir
a otro yo la responsabilidad del malestar, para salir del sentido de impotencia
(los cuatro estadios que preceden al acceso a una psicoterapia, Selvini, 2007).
En todos los casos en que una solicitud de psicoterapia individual es fruto de
este recorrido fundamental (que a veces es, en s mismo, un importante factor
de mejora, antes incluso de que haya comenzado la terapia), sera de verdad
equivocado humillar semejantes progresos con una inmediata convocatoria
ampliada que implcitamente comunica una desvalorizacin de ese recorrido,
corriendo el riesgo de dar poderosos, implcitos y equivocados mensajes del
tipo de no basta con la ayuda del terapeuta, si tus familiares no cambian nunca
saldrs de tus apuros. El paciente puede haber dado un paso importante contra
su omnipotencia y su derrotismo (un movimiento integrador respecto de esta
clsica polarizacin) y la convocatoria ampliada inmediata corre el riesgo de
empujarlo de nuevo hacia una dramtica polarizacin patgena: sea hacia el
victimismo (todo es culpa de ellos), sea hacia la impotencia (no cambiarn
nunca, nunca lo conseguir).
Las primeras cuatro o cinco sesiones con un paciente solicitante sirven,
precisamente, para verificar y consolidar el recorrido que ha llevado al paciente
a la terapia individual: es capaz de verdad de aceptar, pensar y elaborar sus
responsabilidades (Yalom, 1989) en el malestar? Su esperanza de cambio
puede ser sostenida y valorizada? El paciente puede disfrutar del hecho de
compartir, se siente mejor al no estar ya solo en la bsqueda de respuestas y
soluciones? Si las respuestas a estas preguntas son positivas, he aqu que es
posible una buena alianza teraputica y esto nos dar una buena prognosis de
fondo para el xito de la terapia individual.
Sin embargo, las ya largusimas e histricas experiencias de psicoterapias
individuales sistmicas, psicoanalticas, cognitivas, etc., basadas en estos
excelentes puntos de partida, nos demuestran que el riesgo de fracaso sigue
siendo, de todos modos, elevado, y los tiempos de las terapias, por desgracia,
demasiado largos para las posibilidades reales de muchos pacientes.
Brevedad y eficacia son dimensiones fuertemente conectadas entre s: un
proyecto demasiado largo es, a menudo, impracticable; por tanto, se pierde la
eficacia potencial.
Histricamente, el psicoanlisis ha apuntado todos los factores teraputicos a
la relacin entre analista y paciente, sosteniendo que el analista no debera
tener ningn contacto con los familiares del paciente, porque esto habra
contaminado o distorsionado la relacin transferencial. Esta tcnica se ha
demostrado habitualmente impracticable con los pacientes ms graves, y ha
obligado a alargar enormemente el tiempo de la terapia y el nmero de las
sesiones semanales. Nuestra experiencia demuestra que, por contra, la
implicacin de los familiares de un paciente solicitante, si se hace de la manera
y en el momento justo, puede abreviar la longitud de la terapia y mejorar su
eficacia.
Las razones fundamentales de las ampliaciones
A travs de las ampliaciones, la eficacia de las terapias mejora por dos motivos
fundamentales. En la terapia individual sin ampliaciones, el terapeuta puede
necesitar tiempos muy largos para que el paciente viva en la relacin con l los
distintos aspectos de su personalidad; simultneamente, el terapeuta no puede

dejar de creer en la descripcin de los familiares que el paciente le aporta

(Kohut, 1979). El terapeuta ser as inevitablemente contagiado por las
distorsiones de la realidad del paciente (Selvini, 1993) y necesitar, tambin
aqu, un intenso trabajo sobre el propio contratransfert para poder hacer
entender al paciente sus responsabilidades al inducir a los otros actitudes
negativas en relacin a l.
La convocatoria de los familiares significativos, hecha sobre la base de una
buena alianza teraputica, combate con gran eficacia este factor de ampliacin
o distorsin de las psicoterapias individuales basadas en una especie de
autismo de dos. La paciente que en las sesiones individuales slo muestra sus
rasgos de depresin, fragilidad, incapacidad y dependencia de los familiares,
vista con ellos saca fuera un rostro muy distinto de su personalidad, acaso
agredindolos por motivos ftiles, volvindose prepotente y tratando de
dominarlos con absurdas pretensiones.

Semejante sesin abre al terapeuta individual un nuevo y fundamental mbito

de trabajo.
La otra potencialidad esencial de la ampliacin descansa en confrontar la
descripcin de los familiares dada por el paciente con la observacin directa
del terapeuta (y, eventualmente, de su equipo). Por ejemplo, a aquel padre que
nos haba sido descrito como un psictico crnico, agresivo y maltratador, lo
vemos como un anciano enfermo, confuso, impotente y deprimido. Qu puede
explicar, entonces, que nuestra paciente tenga an dentro de s semejante
rabia explosiva en su contra? Este sentimiento suyo no encuentra ningn
fundamento en el comportamiento presente de aquel pobrecillo atiborrado de
frmacos. Qu impide que su rabia se aplaque? Qu paraliza un fisiolgico
movimiento emptico hacia un padre tan maltrecho? Semejante confrontacin
abre nuevos territorios a la terapia individual, territorios que habran sido
inaccesibles si, durante aos, hubiramos continuado pensando con ella y
como ella, en la actual necesidad de defenderse de un loco peligroso, sin
suponer que la rabia esconde el anhelo de un encuentro emocional positivo.
Pero por qu la clsica tcnica psicoanaltica, es decir, la fobia a las sesiones
conjuntas, habr tenido tanto xito y sigue tenindolo?
Porque las convocatorias ampliadas exigen una orientada direccionalidad de la
conduccin para la que la mayor parte de los psicoterapeutas individuales no
estn en absoluto adiestrados. La sesin ampliada no puede basarse en la
escucha, al menos en la gran mayora de los casos. Por definicin el terapeuta
familiar sabe que no puede permitir que la familia interacte en la sesin tal
como funciona actual y habitualmente. Este problema se plantea menos y de
manera distinta en el setting individual. Los settings individuales, en sus
distintos modelos, estn precisamente estructurados para ser en s mismos
una experiencia emocional y cognitiva nueva.
Pero en el setting ampliado las cosas cambian; no pueden funcionar las mismas
tcnicas: debemos tutelar a nuestro paciente del riesgo de ser agredido,
descalificado y humillado, ignorado, pero, a la vez, debemos tutelar tambin a
los familiares a los que hemos invitado respecto de los mismos riesgos. Por
definicin, la sesin no puede ser una desagradable e intil experiencia, la
repeticin de viejas y dolorosas dinmicas. Debe ser una experiencia nueva, y
esto obliga al terapeuta a una conduccin directiva que le permita controlar y
programar la experiencia de aquella sesin.
En la terapia familiar la posicin del terapeuta debe ser la de la parcialidad
multilateral (Boszormeny-Nagy), es decir, debe ser aliado de todos y cmplice
de ninguno, en cambio, con este modelo, la centralidad del paciente y la
alianza con l debe ser slida y fuera de discusin. Los familiares vienen a
ayudarlo y, si en el futuro uno de ellos solicitara una nueva sesin para s
mismo, el terapeuta slo podr concederla con la presencia de su paciente
como co-terapeuta, es decir, deber ayudarlo a ayudar a su allegado sufriente,
dando afecto y comprensin, de hijo adulto a padre o madre, y no ya como
paciente. De este modo, se impide una eventual manipulacin del familiar, que

podra solicitar una sesin solo para hablar

nuestro paciente. En el caso de que fuera
familiar, el terapeuta deber dirigirlo
personalmente, porque esto podra ser
traicin.

de cosas oscuras o desconocidas de

necesaria una psicoterapia para un
a otro colega y nunca hacerla
vivido por el paciente como una

Combatir el riesgo de una separacin forzada y destructiva de la

familia de origen
Un mito, muy difundido entre terapeutas individuales de cualquier orientacin,
sostiene la necesidad de alejarse fsica y emocionalmente de una familia
disfuncional para poder diferenciarse. Es el llamado "corte emocional" o cut-of
descrito por Bowen (1978) en sus histricos escritos. Muchos terapeutas
individuales, incapaces de controlar la complejidad del recorrido teraputico,
subestimando gravemente la importancia del sentimiento de positiva
pertenencia a la propia familia, hiper-identificndose acrticamente con la parte
anti-familia de su paciente, ponen en prctica una estrategia teraputica que
quisiera encaminarse a sostener sus capacidades asertivas, pero que, en
realidad, acaba en una adocenada instigacin contra familiares y pareja. Sobre
todo con pacientes de rea border, caracterizados por la discontinuidad o
desorganizacin entre aspectos idealizadores y demonizadores hacia los
familiares, semejante estrategia es iatrognica, porque no favorece en absoluto
procesos integradores reequilibrados; al contrario, desequilibra y polariza hacia
la negatividad demonizadora. En estos casos, ver directamente a los
familiares es la mejor de las supervisiones! (Selvini, 2004, p. 236). Los
terapeutas que escuchan las quejas de sus pacientes sin tomar en
consideracin su ambivalencia son como aquellos (amigos o parientes) que
escuchan a los miembros de una pareja en crisis por separado, sin verlos
interactuar. Todos al final dirn: "Si tu pareja es tan poco fiable, desatenta, te
maltrata y no te quiere, seprate! Ser lo mejor para ti!". Vindolos
interactuar entendern que lo que cuenta es la relacin, circularmente, en la
explicacin de sus sufrimientos (y placeres) y que nunca una lectura individual
podr explicar la complejidad de su vnculo.
El ser humano adulto se debate permanentemente en un eje que oscila entre
dos grandes necesidades, la necesidad de pertenencia a un sistema familiar
que nos ha dado la vida y el nombre, con el que hemos acumulado miles y
miles de interacciones, y la necesidad de diferenciacin, impulso espontneo
que nos lleva a explorar el mundo y a disear un proyecto existencial
autnomo para integrarnos creativamente en la cultura circundante y,
eventualmente, reciclarnos con nuestra descendencia en un mecanismo
transgeneracional de supervivencia de los valores positivos heredados.
Llevar dentro de s el odio hacia un padre con el que no hemos podido aclarar
nuestra relacin, har que odiemos para siempre una parte de nosotros
mismos o, peor an, veremos enemigos por doquier, o en nuestras parejas o
hijos, en un ilusorio intento de aliviar este sufrimiento: nos liga ms el rencor
que el amor!
Mientras los padres viven, y no importa a qu edad, un encuentro teraputico
que pueda abordar los nudos no resueltos y pueda eventualmente desatarlos,
puede cambiar una vida. Hemos visto situaciones arrastradas durante aos sin
resolucin, que mediante una adecuada aclaracin y, cuando es posible,
escuchando la solicitud sincera de perdn de un padre anciano, que reconoce
sus errores, pueden cambiar completamente las vivencias de un paciente.
El problema de las indicaciones para este tipo de intervencin
Los tres criterios de los que hemos hablado: responsabilidad, solicitud y
esperanza estn, por tanto, en la base de la valoracin de las indicaciones de
este tipo de tratamiento que suele ser breve: de las veinte a las cuarenta
sesiones en el arco de unos dos aos. Como subraya Sorrentino (2004), la
indicacin de fondo concierne, por tanto, a pacientes capaces de contarse
(buena competencia autobiogrfica), adultos con una autonoma existencial y
adolescentes solicitantes con padres enviantes y consintientes. En los dems
casos (nios, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con patologas
importantes), la indicacin sigue siendo la de la terapia familiar.

En un trabajo anterior, Canevaro (2005) nos ha proporcionado un identikit de

los pacientes con los que ha experimentado con xito este modelo de
intervencin.
Adultos autnomos, de costumbre entre 30 y 40 aos, sin graves patologas
psquicas y en condiciones de cuidar de s mismos, pero que se quejan de
reiterados fracasos sentimentales, vistos como incapacidad personal para
sacar adelante un compromiso afectivo importante.
Jvenes adultos en fase de desvinculacin, sin sintomatologa llamativa, pero
con una actitud fbica hacia la implicacin de la familia porque piensan que
pueden conseguirlo solos.
Jvenes adultos con un normal funcionamiento autnomo, que trabajan y viven
solos con sntomas como bulimia, ataques de pnico, anorexia, depresiones o
sintomatologa obsesiva, que no quieren implicar a su familia de origen por
miedo a quedar enviscados por ella.
Situaciones en que la existencia de secretos considerados imposibles de
aclarar (abuso sexual o fsico en que estn implicados familiares, infidelidad
matrimonial, opciones sexuales alternativas) son un obstculo a la
implicacin de la familia y exigen, cuando es posible, una larga preparacin del
paciente para mantener eventualmente un dilogo con los componentes del
sistema afectivo relacional para l/ella significativo y llegar a una mejor
elaboracin.
Una buena toma a cargo individual puede ser til y fundamental tambin con
pacientes mucho ms graves, por ejemplo, carentes de recursos familiares y
vctimas de comportamientos delictivos (abusos sexuales, maltratos) o con
graves trastornos de la personalidad y sntomas psicticos. Sin embargo, en
estos casos la filosofa teraputica ser totalmente distinta, porque la
psicoterapia centrada en el paciente no ser, como en el modelo aqu
presentado, la nica intervencin, cuando, en cambio, parte de una red
integrada multidisciplinar de intervenciones sobre la persona, la familia y el
ambiente vital.
Conduccin de las primeras sesiones
En las primeras sesiones, el terapeuta construye la alianza teraputica con una
serie de tcnicas sobre las cuales no podemos detenernos aqu: descripcin del
problema, historia de la vida personal del paciente, primeras explicaciones
sobre el funcionamiento personal y defensivo, acuerdo de una consulta que
implicar a familiares significativos, recogida gradual de la historia
trigeneracional de la familia (genograma), formulacin de una hiptesis sobre
el
significado
relacional
del
sntoma,
eventuales
prescripciones
psicopedaggicas de contencin del sntoma y de experimentacin de
modalidades comportamentales alternativas, hasta la negociacin de la
convocatoria de los familiares.
La reflexin con el paciente sobre a quin convocamos
Debemos discutir con el paciente los objetivos globales de la ampliacin que
hemos reseado en las pginas precedentes.
Tener ms elementos para entender quin es y cmo funciona en sus
relaciones ms importantes.
Tener ms datos para entender quines son sus familiares y cmo funcionan en
la relacin con l.
Tratar de entender dnde est la distorsin de algn aspecto de la percepcin
de s mismo.
Tratar de entender dnde est la distorsin de su per cepcin de algn aspecto
de sus familiares.

A todo esto se pueden aadir algunos objetivos ms especficos, que

habitualmente tienen que ver con un problema de distancia emocional y falta
de sentido de pertenencia: la sesin conjunta es particularmente til para
aquellas personas importantes a las que sentimos alejadas, respecto de las
cuales hay poqusima comunicacin. A menudo pueden ser unos hermanos o
incluso uno de los dos padres, de costumbre el padre.
Otro problema especfico puede ser que los familiares no conozcan aspectos
importantes de la vida del paciente: por ejemplo, no conocen la gravedad de
sus sntomas y de su sufrimiento. En este caso, puede ser til una sesin
ampliada que implique a todos en el compartimiento de la nueva y dolorosa
informacin.
Forma parte de la evaluacin del rol activo del paciente negociar con l a
quines y cundo convocar: por ejemplo, al padre solo si la madre
histricamente siempre ha hecho que al hijo le resultara difcil acercarse a l y
si el padre mismo, a menudo, se ha sustrado. En el caso en que el paciente
est paralizado por la duda, es fundamental que el terapeuta sea capaz de
asumir el riesgo de la decisin.
Un hijo puede haber sido colocado demasiado rgidamente en un rol protector
hacia uno o ambos padres: as ha debido aparselas solo y no ha tenido
fuerzas ni siquiera para protestar por esos comportamientos suyos que lo han
hecho sufrir. Por ejemplo, una sesin ampliada podra ser usada para que una
mujer adulta pueda finalmente comunicarle a su padre su sufrimiento por el
drstico e irrespetuoso rechazo de su primer novio. Un comportamiento que
hace dao an hoy, porque sigue siendo verdad que el padre contina dando
por descontado que su hija se comportar segn los esquemas que l le ha
atribuido. En muchos casos, el tema de la excesiva distancia emocional entre el
paciente y sus familiares significativos se conecta con una inversin de los
roles, activa o pasiva. El paciente nunca ha compartido sus sentimientos ms
turbadores para no agobiar o preocupar a sus familiares. En estos casos, la
convocatoria en s misma es muy difcil de aceptar por el paciente porque
viene a romper las antiguas reglas: el hijo por primera vez pide para s mismo
en vez de dar ayuda, por primera vez plantea cuestiones escabrosas o
ingratas. La sesin debe estar entonces bien preparada, para evitar que
tambin en ese momento el paciente enmudezca y el encuentro se reduzca a
una ceremonia intil y formal. En realidad, este riesgo no es muy frecuente
porque el hecho mismo de la convocatoria para una terapia est acompaado
por un eficaz e innovador mensaje emocional.
Sin duda, la convocatoria ampliada en formatos distintos parece indicada para
esos tipos de personalidad donde las distintas formas de inversin de los roles
y el distanciamiento estn particularmente presentes y arraigadas:
simbitico/dependientes (inversin pasiva de los roles), evitadores (falta de
sentido de pertenencia), parentificacin (inversin activa de los roles) y
obsesivos (proteccin de los padres a travs de la obediencia y el xito).

La discusin
ampliaciones

de

las

resistencias

de

los

pacientes

hacia

las

La convocatoria est siempre llena de dudas y de ansiedades. "Se hundirn

mis familiares si expongo verdaderamente lo que pienso?" "A pap, que ha
tenido un infarto, le dar un ataque en la sesin?" Se podra responder: "Si ha
tenido un infarto es porque nunca ha podido liberar su corazn de las
angustias. Djenlo hablar con libertad. En 30 aos que hago estos encuentros
(Canevaro) nunca ha ocurrido (por ahora) algo semejante. De costumbre los
pacientes me dicen: Mi padre est muy desenvuelto y comunicativo. El
encuentro le ha hecho bien!". "Y si despus del encuentro la familia se
fragmenta?" "Cmo harn con todas las ansiedades y angustias que se
despertarn?" Respuesta: "Los sistemas familiares son organizaciones muy
fuertes que se recomponen fcilmente despus de una sacudida. Nosotros, los
individuos, pacientes o terapeutas, somos mucho ms frgiles, pero de esta

debilidad puede nacer la fuerza de sacudir para estimular y favorecer un

cambio".
En el prrafo anterior ya hemos tocado algunos de los temas ms frecuentes:
dar un vuelco a una historia de inversin de los roles con una explcita solicitud
de ayuda, dar voz a sentimientos desde siempre reprimidos, combatir la
distancia y el formalismo con un verdadero compartimiento, intimidad y
cercana.
Estos objetivos pueden luego ser especficamente apuntados hacia distintas
personas . Por ejemplo, un hermano o hermana hiper-responsabilizado/a es a
menudo seguido por otro polarizado en la direccin opuesta, hacia una posicin
existencial ms egocntrica, hedonista y transgresiva. La sesin ampliada
puede, entonces, ser orientada a la reflexin sobre las ventajas y las
desventajas de dicha polarizacin, para poder contrastarla, acaso a travs de
una ms equitativa subdivisin del apoyo a los padres que estn envejeciendo.
Como hemos visto, en otros casos un hijo puede haber sido "propiedad
privada" de la madre, por lo cual volver a poner en juego al padre es entonces
el objetivo de la ampliacin.
La ampliacin slo se har cuando el paciente est al menos parcialmente
convencido de su utilidad. Algunos pacientes pueden encontrar la ampliacin
imposible e inaceptable. Puede ser el caso de pacientes con importantes
rasgos esquizoides o paranoides, los cuales, ya en extremas dificultades
respecto de las posibilidades de estabilizar una confianza bsica en el
terapeuta, vivirn la ampliacin como destinada a volverse en su contra: estn
aterrorizados de que el terapeuta se pase del lado de sus familiares.
La ampliacin deber ser muy meditada y preparada tambin con pacientes
con importantes discontinuidades de la personalidad (rea borderline) donde
es mayor el riesgo de movimientos impulsivos y agresivos, sea de los
familiares hacia el paciente, sea del paciente hacia los familiares. En estos
casos, la ampliacin comenzar por aquellos familiares vividos como ms
aliados, no desde luego con los histricamente considerados enemigos (vase
todo el debate sobre las contraindicaciones a las sesiones familiares, Selvini,
2004, pp. 228-229; y Cuccuru, 2006).
Una frecuente perplejidad, siempre en el rea ya citada de la
parentificacin/inversin
de
los
roles,
se
encuentra
con
hijos
licenciados/culturizados de padres con cultura elemental. El hijo puede temer
la humillacin del padre, por lo que el terapeuta debe explicar que conducir la
sesin para ayudar al padre a valorizar al mximo su contribucin afectiva y
emocional, dejando de lado cualquier sofisticacin intelectual.
La decisin de la primera convocatoria y de las siguientes
Ya hemos anticipado varias respuestas a esta cuestin. En sntesis, se puede
decir que , sobre todo en las situaciones de intensa triangulacin y
conflictividad (padres separados y/o en conflicto, duras rivalidades con los
hermanos), se proceder con una invitacin a la vez, empezando por el familiar
menos conflictivo. O bien comenzaremos por los hermanos, para desarrollar
una red de alianza destinada a ayudar a los padres en dificultades. Como ya
hemos dicho, en otros casos se privilegiar al familiar con el que se estima ms
til la reduccin de la distancia emocional.
La convocatoria ampliada a toda la familia puede ser utilizada para afirmar su
existencia en todas aquellas situaciones en que esta identidad colectiva
(cohesin y sentido de pertenencia) sea bastante lbil.
Otro criterio puede ser invitar a familiares que podran estar en posesin de
interesantes informaciones no compartidas.
Con pacientes caracterizados por notables rasgos de protectividad y
condescendencia (rea dependiente-simbitica, vase Selvini, 2007), est
presente el riesgo de que, en una fase avanzada de la terapia, se mantengan
ocultos al terapeuta la perduracin de importantes dificultades, porque no
quieren procurarle una desilusin. En este caso, una ampliacin a familiares o

parejas representa una verificacin muy importante de la efectiva eficacia de la

intervencin, y puede permitir una inflexin en un tratamiento estancado
despus de una inicial fase de excelentes progresos.
Tcnicas de conduccin de la sesin ampliada
El criterio fundamental ser confrontar las distintas percepciones, sea de las
caractersticas del paciente, sea de los elementos clave de la historia familiar.
Siempre se preguntar a los familiares cmo han acogido la invitacin a
participar y cmo se les ha transmitido (si se les ha dicho a cada uno por
separado, si se les ha mandado decir a travs de alguien, habitualmente la
madre, etc.). Son informaciones importantes, que permiten entender cmo
fluye la informacin dentro del sistema familiar. Una vez, al inicio de un
encuentro con la madre y dos hermanas de un paciente, la madre comenz a
hablar con vehemencia. Canevaro la interrumpi despus de algunos minutos
para preguntarle si era viuda, ya que en su relato no mencionaba nunca a su
marido. Respondi: "No, en absoluto. Slo que no le he dicho nada de este
encuentro porque l est siempre fuera de nuestras cosas no se interesa
nunca".
Despus de haber aclarado la reaccin a la invitacin y cmo se ha
comunicado, el terapeuta explica el porqu de la invitacin: "Fulano o Mengano
se ha dirigido a m en busca de ayuda para sus problemas y, dado que
considero a la familia muy importante en la vida de un individuo, quisiera
solicitar su colaboracin e informacin para ayudarlo/a mejor. Por lo que les
pido que hablen con el corazn en la mano respecto de los problemas que hay,
del porqu de estos problemas y de las soluciones que proponen. Aydenme a
ayudarlo/a".
Esta sincera demanda de ayuda por parte del terapeuta es muy importante
para poner a la familia a favor del proceso teraputico y no en contra. El arte
del terapeuta es encauzar estas fuerzas a favor de una intervencin que,
muchas veces por prejuicio, es etiquetada como intil. Muchas personas, a
menudo los padres, anteponen que ellos no creen en estas terapias, pero que,
por amor a su hijo , estn dispuestos a ayudar. La mayora de las veces, y sin
necesidad de ninguna aclaracin, interactan, y es frecuente que estas mismas
personas, al principio reacias, agradezcan al final el encuentro y encomienden
a su allegado.
La necesidad de Veronica de despedirse de su familia con ocasin de su
inminente matrimonio, permiti que todos los hermanos y los padres dijeran la
suya y le desearan una buena experiencia. La madre, que habitualmente
mantena una relacin exclusiva con Veronica (excluyendo al padre), debi
dejar espacio para un largo razonamiento del padre, habitualmente silencioso,
respecto del afecto que siempre haba sentido hacia su hija y de cmo le habra
gustado permanecer en contacto con el nuevo matrimonio. El abrazo tierno
que Veronica dio a su padre, y luego a cada uno de los otros, cre una
atmsfera muy conmovedora que represent para ella un verdadero ritual de
despedida y de paso a una nueva etapa de su vida.
Cuando hay un divorcio emocional de los padres, conviene hacer encuentros
por separado orientados a consolidar una relacin personal positiva con cada
uno de los padres y definir, al mismo tiempo, como "misin imposible", los
intentos teraputicos de nuestro cliente de tratar de volver a unirlos. Cuando
los jvenes pacientes intentan desesperadamente ayudar a sus padres en sus
disputas, les hacemos ver cmo, al interponerse para evitar el enfrentamiento,
cosa altruista y positiva, inconscientemente, evitan a la vez un encuentro entre
los padres que podra ser esclarecedor y resolutivo.
El familiar no es nunca invitado como paciente, sino siempre como testigo
privilegiado llamado a ayudar al terapeuta expresando su punto de vista tanto
sobre los lmites como sobre los recursos del paciente, indicando cul podra
ser un camino que lo ayude a vivir mejor. A veces, la simple confrontacin de
puntos de vista permite un liberador esclarecimiento de antiguos
malentendidos y equvocos.

Como antes decamos, la observacin del terapeuta habitualmente no podr

basarse en una posicin de simple escucha. Con su paciente, el terapeuta
habr preparado con antelacin algunas preguntas clave, que uno u otro
dirigirn a los familiares implicados.
Con pacientes de rea border neurtica, caracterizados por intensas vivencias
victimistas en relacin a los familiares, un recorrido que los ayude a entender
los dramas trigeneracionales de sus padres puede resolver la mitologa
negativa construida sobre ellos, puede permitir que los padres mismos pidan
excusas por los sufrimientos involuntariamente provocados y puede abrir el
camino a un autntico proceso de perdn y reconciliacin.
El terapeuta debe ser muy activo al promover la comunicacin, el intercambio
relacional y la creacin del clima teraputico que permita el encuentro. Debe
ser altamente directivo en la organizacin del setting teraputico y en las
maniobras estructurales y experienciales, y absolutamente neutral en los
cambios que se producen y que dependen de los vectores psicolgicos y
emocionales en juego modificados por esa intervencin contextual.
Consideramos muy til, en un momento de la sesin (nunca al comienzo), al
calor de la psicoterapia, cuando se abordan temas muy comprometidos, o
situaciones altamente conflictivas, favorecer un encuentro fsico que permita la
resolucin de las resistencias.
Tal como los chinos dicen que vale ms una imagen que mil palabras,
podramos parafrasearlos diciendo lo mismo de un abrazo. Cuando esto ocurre
en el momento justo puede modificar un resultado teraputico. En el momento
justo significa nunca antes de haber alejado la rabia y el rencor que impiden
ese encuentro emocional casi siempre anhelado, incluso despus de reproches
exasperados, que representan muchas veces una solicitud (Canevaro, 2003).
El lenguaje, mxima adquisicin de los seres vivos, puede ser utilizado
desgraciadamente tambin para mentir, falsear o mistificar aspectos de la vida
personal, familiar o psicoteraputica.
En cambio, los sentimientos no mienten jams.
Entender la comunicacin no verbal (el 75% de la comunicacin humana) es un
arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de voz, los movimientos faciales
y la proxmica (estudio de la distribucin espacial de los componentes de un
grupo) puede ser fundamental para hacer coherente una relacin
interpersonal.
Decir a una persona que se dice serena, mientras agita incontroladamente una
pierna: "Qu pensar su pierna de lo que est diciendo?", significa integrar
aspectos contradictorios que anulan un doble mensaje o hacen ms
comprensible un comportamiento.
En la comunicacin disfuncional, los familiares son maestros en el arte de la
evitacin de las emociones que puedan perturbar la racionalidad del
encuentro.
Ejemplos frecuentes son:
esconderse detrs del rol de padre en vez de hablar como persona,
cambiar de tema cuando se acerca un argumento controvertido,
mirar hacia otra parte y no a los ojos del interlocutor,
alejar el cuerpo del interlocutor, impidiendo un encuentro fsico,
banalizar o descalificar la solicitud, sobre todo si el terapeuta pide un
acercamiento fsico,
hablar al terapeuta del hijo/a y no hablarle directamente (evitacin ms
triangulacin del terapeuta). Ejemplo: "l sabe que lo quiero" no es lo mismo
que decrselo directamente, mirndolo a los ojos,
Dar un abrazo formal y no "pleno". Dar una palmada en la espalda y no
estrechar a la persona en un abrazo.

El terapeuta debe ser muy activo en las maniobras de contraevitacin,

esperando el momento justo para pedir desplazamientos y acercamientos que
puedan espantar a las personas.
Esperar el momento justo significa elevar la intensidad emocional, abordando
temas universales que despiertan emociones profundas: el amor, la muerte, la
locura, la transmisin a las generaciones sucesivas, etc.
pedir hablar a las personas mirndolas a los ojos,
pedir que no respondan evasiva ni ambiguamente,
hacer sentar a las personas una frente a otra, cogindose de la mano y
mirndose a los ojos.
Es imposible no comunicarse en esta posicin, a menos que se mire al
terapeuta o se dirijan a l. Basta decir a esta persona que mire a su
interlocutor para neutralizar la maniobra de evitacin.
Exigir que se hable al interlocutor y no del interlocutor es muy importante y, a
veces, es preciso hacerlo repetidamente frente a la renuencia de los pacientes
a cambiar de actitud.
En nuestra cultura se considera un mrito controlar las emociones, sobre todo
para educar mejor a los hijos. Varias veces he odo decir en las sesiones: "A los
hijos hay que besarlos mientras duermen". Como si besarlos fuera percibido
como una vulnerabilidad emocional y fuera algo deseducativo.
Cuando se consigue favorecer un encuentro emocional, es muy frecuente que
las personas lloren o que caigan defensas improductivas, favoreciendo una
comunicacin ms sincera de aquello que verdaderamente se siente y a veces
no se consigue expresar. Una psicoterapia que se base en esta aproximacin
no es una terapia buenista o boba, ya que se produce aquello que realmente
est en la relacin y no se consigue expresar. Aclarar la verdadera coloratura
emocional de una relacin puede ayudar a definirla, sea en el sentido de
expresar la necesidad de apego y ternura, sea el odio o el rencor acumulado. El
terapeuta slo puede favorecer la expresin de aquello que hay en la relacin y
no puede crear sentimientos que no existen.
Slo una vez manifestados estos sentimientos, los componentes de la relacin
pueden metacomunicarse sobre la misma o aclarar aspectos del propio
comportamiento o de la propia historia. As se llega muchas veces a la
comprensin de una vida de malentendidos que a veces han nacido en una
generacin anterior.
Esquema 1
Tpico recorrido de una terapia con este modelo
Sesiones 1-5 paciente solo
Sesin 6 paciente-padre
Sesiones 7-8 paciente solo
Sesin 9 paciente-madre
Sesiones 10-11 paciente solo
Sesin 12 paciente-hermana
Sesiones 13-18 paciente solo
Sesin 19 paciente-pareja
Sesiones 20-30 paciente solo
Esto puede ser considerado el esquema de una terapia larga con sesiones
quincenales, y con intervalos ms largos en la fase final, con dos controles
trimestrales con una duracin de unos dos aos.
Sesiones posteriores a las primeras
Cuando el terapeuta siente que ha establecido un buen clima, reflexivo y
cooperativo, tambin con los familiares, puede introducir ejercicios especficos
orientados a atacar con fuerza las tcnicas de evitacin del acercamiento
emocional que a menudo inconscientemente pacientes y familiares siguen
poniendo en prctica. Un ejercicio muy eficaz fue inventado por Alfredo
Canevaro y denominado la mochila (Canevaro, 1999).

Un ritual teraputico para favorecer la redefinicin positiva de la relacin

padres-hijo: la mochila
Pasadas las primeras fases de la definicin del problema y de la convocatoria
de los familiares a la sesin, estamos en la plenitud de la tercera fase, la
central del encuentro teraputico orientado a la aclaracin de los
malentendidos. Cuando se ha creado un buen clima de colaboracin se invita a
los padres y al paciente a experimentar este ejercicio.
Veamos el ejemplo de Antonio, veintids aos, quien, despus de haber hecho
un par de aos de Diseo Industrial, abandona los estudios y atraviesa un
periodo de depresin, confusin y retraimiento. En el encuentro, al que han
sido invitados tambin los padres, muy ansiosos, la madre, psicloga, plantea
al terapeuta un genograma de varias generaciones donde se ve un recorrido de
diagnosis de psicosis. El padre, Cristiano, arquitecto, interviene poco y cuenta
ms bien que su familia nuclear siempre ha estado mucho bajo el ala de la
familia de origen de su mujer, donde la figura destacada es el suegro, persona
muy estimada por toda la familia y a la que su mujer est muy ligada.
Cristiano, gran trabajador bastante ausente de la familia, no ha tenido mucha
relacin con Antonio, dejndoselo a su mujer.
Antonio escucha a sus padres, interviene poco y habla de su viaje al exterior
donde ha sufrido un ataque de pnico que le impeda visitar lo que habra
querido. En la primera fase de la terapia se trabaja con eficacia tambin a
travs de las prescripciones para acercar a Antonio a su padre. Las cosas van
un poco mejor y se llega a una sesin familiar donde se comienza a hablar del
futuro de Antonio: es el momento justo para iniciar la experiencia.
La frmula es ms o menos sta: "En este momento sera muy til hacer una
experiencia juntos. Ustedes (a los padres) pnganse enfrente de su hijo/a y uno
a la vez empiece esta experiencia, mientras el otro se sienta al lado y espera
su turno mirando lo que sucede, en silencio.
Comenzamos por usted, Laura. Sintese enfrente de su hijo, con las rodillas
juntas y sin cruzar las piernas. Cjanse de la mano y mrense a los ojos. En este
momento Antonio est a punto de iniciar un largo viaje en la vida y lleva
consigo una mochila. Usted trate de encontrar dos o tres cosas importantes de
s misma, que usted haya logrado cultivar, de las que est orgullosa, para darle
a Antonio, l las pondr en la mochila y cuando las necesite, en el largo camino
de la vida, las coger y las har propias.
Veamos, por ejemplo, un aspecto de su carcter que le haya servido en su vida
y del que est satisfecha".
Laura, entonces, cogiendo las manos de Antonio con mucha determinacin y
mirndolo intensamente a los ojos, le dice: "Te doy mi entusiasmo, porque en la
vida me ha permitido superar las dificultades y emprender nuevos caminos".
(El terapeuta coge una hoja, la divide por el medio y apunta con cuidado
cuanto dice Laura, de un lado el concepto, del otro la explicacin del mismo.)
"Te doy mi confianza en la mujer, porque siempre me ha parecido justo el
equilibrio y la colaboracin entre los sexos.
Te doy mi amor por los hijos, porque siempre ha guiado mi comportamiento".
El terapeuta dice: "Muy bien, Laura, recapitulemos de nuevo estas tres cosas".
Repite los conceptos y los hace repetir a Laura, tratando de definirlos con una
sola palabra, o en pocas palabras, para explicar el porqu de estas palabras.
Una vez repetidos los conceptos, el terapeuta pide a Antonio, que est
emocionado y mira a su madre con ojos vidriosos, que deje algo de s a su
madre antes de partir para el largo viaje, algo que l repute que a su madre
pueda agradar tener consigo.
Entonces Antonio habla a su madre con voz conmovida, dicindole:

"Te dejo mi proteccin, que estar siempre.

Te dejo una sensibilidad distinta, aunque ambos tenemos una creatividad
similar.
Y, por ltimo, mi capacidad de observar e intuir a quien est delante de m, una
puerta hacia el mundo".
El terapeuta relee cuanto ha dicho Antonio y se lo hace repetir. Despus de lo
cual pide a ambos que se abracen sin palabras, reposando la cabeza en el
hombro del otro. As lo hacen en un largo abrazo que concluye con un beso.
Cristiano mira conmovido y en silencio cuanto ha sucedido entre ellos y se
dispone a sentarse enfrente de Antonio.
El terapeuta le dice: "Ahora, Cristiano, le toca a usted. Sintese enfrente de
Antonio y, al igual que Laura, elija dos o tres cosas de las que est satisfecho
para darle a l, para su largo camino en la vida".
Las palabras elegidas y las metforas utilizadas para este ejercicio despiertan
profundas emociones en todos los participantes que contribuyen a crear una
atmsfera muy clida y comprometida.
El padre escoge con cuidado sus palabras, ayudado por el terapeuta a definir
claramente los conceptos.
"Te doy mi sentido de libertad intelectual, que me ha permitido no dejarme
condicionar por nada y nadie.
Te doy mi duda, porque en la vida me ha permitido analizar mejor las cosas.
Y te doy mi valor para prodigarme en la vida, para ir hasta el fondo de las
cosas".
Antonio, muy conmovido, coge las manos de su padre y, temblando, se las
lleva a la cara, mantenindolas en su rostro, en un silencio muy significativo.
Luego dice: "Te dejo un nuevo espacio en que bajar la guardia y divertirte
despreocupadamente!
Te dejo mi manera de vivir el tiempo, dejndolo fluir con suavidad".
Una vez terminado, el terapeuta le hace repetir los conceptos, despus de lo
cual les pide a ambos que se abracen, sin palabras, apoyando su cabeza en el
hombro del otro. As lo hacen en un largo y emocionado abrazo. Laura asiste en
silencio, con los ojos vidriosos. Luego acaba el terapeuta: "Estos momentos que
han vivido con intensa conmocin, djenlos fluir dentro de ustedes, sin pedirse
explicaciones y disfrutando de estas sensaciones".
Cerca de un mes y medio despus de la experiencia de la mochila, Antonio
viene a la sesin, despus de las vacaciones. Est mucho ms relajado y
sonriente, y dice que lo ha pasado muy bien en el campo con su familia y su
abuelo. Despus de lo cual se ha ido al mar con sus amigos y se ha divertido
mucho. "Estaba retrado. He superado aspectos muy complejos de autoobservacin que me llevaban a la crueldad y a la fragmentacin. En este ltimo
perodo hubo una recuperacin".
El terapeuta: "Y los tuyos cmo estn?". "Me parece que bien. Las cosas han
mejorado sensiblemente. La relacin con ellos se ha distendido, hay ms
aceptacin. Despus de la sesin de la mochila necesit dos das para
reponerme. Necesitaba elaborar esas cosas que nunca se haban dicho antes.
Fue como una coma, que me hizo cambiar de tema. Fue muy violento. Am y
odi ese momento. Me di cuenta de que soy una persona delicada, no fuerte,
pero muy emocional. Lo que ms me ha impresionado es un reflejo de amor en
los ojos de mi padre. Lo vi de una manera que nunca lo haba visto".

La experiencia de la mochila, hecha en aquel momento del recorrido

teraputico tiene un efecto sinrgico que abrevia el paso a veces muy sufrido
de aquella fase del ciclo vital de la familia, ya que implica a todos los
participantes en la relacin y permite experimentar en la vertiente positiva las
intensas emociones ligadas a aquellas vivencias de diferenciacin.
Los padres sienten que pueden cumplir con su deber y tienen permiso de
mostrar sus sentimientos, sin recato. Es, sin duda, un espaldarazo muy
importante para el hijo/a que necesita una confirmacin de la aprobacin de
sus padres para su crecimiento.
Tambin ayuda a los padres a replantear su vida menos en funcin del hijo y
afrontar la fase del nido vaco, momento muy difcil de la pareja, ya que, en
nuestra cultura mediterrnea, la pareja vive casi exclusivamente de la
paternidad y mucho menos en funcin de una intimidad que debe ser
construida y enseada.
La mochila es una experiencia teraputica que facilita la diferenciacin y, al
mismo tiempo, un test que nos demuestra la evolucin de la relacin paterna y
la capacidad de funcionamiento mental del hijo y de los padres. De su
capacidad de simbolizacin (una sola vez, en decenas de intentos hechos, me
ha ocurrido que los padres pusieran en la mochila del hijo un poco de salami y
embutidos diversos!) y de aceptacin de esta despedida recproca puede
depender la evolucin futura de su relacin y del proyecto existencial del
hijo/a.
La utilidad del fracaso de la ampliacin
Es de verdad muy raro que los familiares se nieguen a participar, mientras que
puede ser ms frecuente que la sesin ampliada acabe por ser una experiencia
decepcionante, en especial cuando el terapeuta no consigue gestionar
adecuadamente situaciones familiares emocionalmente muy fras o
intensamente conflictivas. Por ejemplo, los familiares continan centrados en
sus propias necesidades, son incapaces de situarse en el punto de vista de su
hijo o hermano, de hecho siguen clavndolo a ese rol, a menudo de tipo
sacrificial, que desde siempre le han atribuido. Una sesin tan dolorosa es muy
importante tambin para que el terapeuta entienda la extremada limitacin de
los recursos de aquella familia y las necesidades de acompaar al paciente en
la elaboracin de este luto, en ayudarlo a defenderse mejor y a conformarse
con alguna "pizca" sin esperar nada ms.
Sin embargo, tambin en este mbito vale cuanto ha sostenido Cirillo (2005)
para las familias maltratadoras: no apostemos en seguida por la
irrecuperabilidad, ganar sera tan fcil como peligroso!
Trabajo en equipo, frecuencia de las sesiones
Este modelo teraputico exige una excelente credibilidad y seguridad. Uno de
nosotros, Alfredo Canevaro, inventor y experimentador de estas tcnicas, ha
sido capaz de aplicarlas trabajando siempre solo. Otro autor, Matteo Selvini, ha
experimentado ms a menudo este modelo trabajando en equipo con el espejo
unidireccional (y, a veces, con la conduccin de un colega en las sesiones
familiares). En lneas generales, aconsejamos el trabajo en equipo,
especialmente en el caso de terapeutas an en el inicio de su carrera o con
escasa experiencia en sesiones familiares. En este contexto, la co-terapia:
ambos terapeutas en la misma habitacin, aunque acaso con distinto rol (ms
activo/menos activo) nos parece ms adecuada que el espejo unidireccional.
El tema de la frecuencia de las sesiones est an por profundizar. Canevaro ha
trabajado muy bien con sesiones quincenales o incluso cada tres semanas. Sin
embargo, con pacientes que sufren mucho, empezar con sesiones semanales
es habitualmente til y necesario. Con personas ms estables incluso
frecuencias ms dilatadas van bien.