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    Formulario Queja y Reclamación Fisica

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    Jose Lago Dopico
    Este documento presenta un formulario para presentar quejas o reclamaciones ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El formulario solicita información de identificación del reclamante y de la entidad reclamada, así como una descripción de los hechos y la documentación adjunta relevante. El formulario debe enviarse completado a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para tramitar la queja o reclamación.

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    Formulario Queja y Reclamación Fisica

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    Este documento presenta un formulario para presentar quejas o reclamaciones ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. El formulario solicita información de identificación del reclamante y de la entidad reclamada, así como una descripción de los hechos y la documentación adjunta relevante. El formulario debe enviarse completado a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para tramitar la queja o reclamación.

    Descripción original:

    FORMULARIO QUEJA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    FORMULARIO PARA PRESENTAR UNA QUEJA O RECLAMACIN ANTE EL SERVICIO

    DE RECLAMACIONES EN FORMATO PAPEL


    Imprima el formulario y cumplimente todos los campos, en caso contrario no se podr tramitar la queja o reclamacin, salvo que
    los campos no cumplimentados estn sealados como opcionales. La Gua Prctica le indicar los pasos que debe seguir en
    caso de duda. Una vez cumplimentado, frmelo y envelo al Servicio de Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y
    Fondos de Pensiones, Paseo de la Castellana n44, 28046 Madrid.
    NOTA: el presente formulario se desarrolla cumpliendo los requisitos exigidos por la Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre,
    por la que se regula el procedimiento de presentacin de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de
    Espaa, la Comisin Nacional del Mercado de Valores y la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones.

    DATOS IDENTIFICATIVOS DEL RECLAMANTE


    N.I.F./ C.I.F. / NIE

    NOMBRE/ DENOMINACIN SOCIAL

    PRIMER APELLIDO (Slo


    personas fsicas)

    SEGUNDO APELLIDO (Slo


    personas fsicas)

    DATOS IDENTIFICATIVOS DEL REPRESENTANTE (CUMPLIMENTAR NICAMENTE CUANDO EL


    FORMULARIO SE PRESENTA POR MEDIO DE REPRESENTANTE)
    N.I.F./ C.I.F/ NIE
    NOMBRE Y APELLIDOS/ DENOMINACIN SOCIAL

    ADJUNTAR EN HOJA APARTE LA DOCUMENTACIN ACREDITATIVA DE LA REPRESENTACIN

    DIRECCION A EFECTOS DE NOTIFICACIONES


    CALLE

    NUMERO

    MUNICIPIO

    CODIGO POSTAL

    TELEFONO FIJO
    (opcional)

    TELEFONO MVIL (opcional)

    PISO

    ESCALERA

    PROVINCIA

    PUERTA

    PAIS

    DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA/S ENTIDAD/ES RECLAMADA/S

    TIPO DE SEGURO/PLAN DE PENSIONES SOBRE EL QUE SE RECLAMA (opcional)

    MOTIVO DE LA QUEJA O RECLAMACIN (PUEDE OPTAR POR REDACTARLA O ADJUNTARLA EN HOJA


    APARTE)
    DESCRIPCIN DE LOS HECHOS EN LOS QUE FUNDAMENTE LA QUEJA O RECLAMACIN

    CUANDO DIRIJA LA RECLAMACIN CONTRA SU PROPIA ENTIDAD ASEGURADORA


    ADJUNTE EN HOJA APARTE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DE LA PLIZA SI DISPONE DE ELLAS

    CUANDO DIRIJA LA RECLAMACIN CONTRA LA ENTIDAD GESTORA DE SU PLAN DE


    PENSIONES ADJUNTE EN HOJA APARTE EL BOLETN DE ADHESIN AL PLAN DE PENSIONES Y DEMS
    DOCUMENTACIN CONTRACTUAL RECIBIDA

    DOCUMENTACIN NECESARIA PARA TRMITAR LA QUEJA O RECLAMACIN


    SER NECESARIO QUE EL RECLAMANTE ADJUNTE UNO DE ESTOS DOCUMENTOS:
    1. ADJUNTAR EN HOJA APARTE DOCUMENTO QUE ACREDITE QUE HA PRESENTADO LA QUEJA O RECLAMACIN ANTE
    EL SERVICIO O DEPARTAMENTO DE ATENCIN AL CLIENTE O, EN SU CASO, EL DEFENSOR DEL CLIENTE O
    PARTCIPE, Y QUE HAN TRANSCURRIDO DOS MESES DESDE LA PRESENTACIN DE LA MISMA
    2. ADJUNTAR EN HOJA APARTE LA CONTESTACIN DEL SERVICIO O DEPARTAMENTO DE ATENCIN AL CLIENTE O,
    EN SU CASO, DEL DEFENSOR DEL CLIENTE O PARTCIPE DE LA ENTIDAD CONTRA LA QUE SE RECLAMA.

    PRESENTA DOCUMENTACION ADJUNTA (opcional)


    SI

    NO

    LISTA DE ADJUNTOS (opcional)


    Nombre del documento

    Descripcin

    1.2.3.[]

    EL FIRMANTE HACE CONSTAR EXPRESAMENTE QUE LA PRESENTE QUEJA O


    RECLAMACIN NO SE ENCUENTRA PENDIENTE DE RESOLUCIN O LITIGIO NI HA SIDO
    RESUELTA ANTE RGANOS ADMINISTRATIVOS, ARBITRALES O
    JURISDICCIONALES
    LUGAR, FECHA, FIRMA

    PROTECCION DE DATOS
    En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa que los datos
    de carcter personal que Vd. nos haya facilitado o nos facilite en lo sucesivo, sern incorporados al fichero denominado Consultas y Reclamaciones,
    titularidad de la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economa y Competitividad (DGSFP).
    La finalidad de este fichero es el control y seguimiento de consultas, quejas y reclamaciones planteadas ante la Direccin General de Seguros y Fondos
    de Pensiones.
    Todos los datos que nos proporcione sern considerados veraces y actualizados. Si los modifica deber comunicarlo solicitndonos la rectificacin
    oportuna. En ningn caso sern cedidos, salvo en los supuestos que determine la legislacin vigente.

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