leer

un artculo
cientfico
CI110

Las bases de la l11edicina

basada en la evidencia
QUINTA EDICiN

Trisha Greenhalgh
Professor of Primary Health Care
Barts and the London School of Medicine and Dentistry
Blizard Institute
London, UK

ELSEVIER

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ELSEVIER
Edicin en espaol de la quinta edicin de la obra original en ingls

How to Read a Papero The Basics o/ Evidence-Based Medicine

AII Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley
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Copyright 2014 John Wiley & Sons Ud. AH rights reserved.

Revisin cientfica:
Pablo Alonso Coello
Investigador asociado
Centro Cochrane Iberoamericano
Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau (IIB-Sant Pau), Barcelona
2016 Elsevier Espaa, S.L.u.
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.0 - 08029 Barcelona, Espaa

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ISBN edicin original: 978-1-118-80096-6
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Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica
y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar la dosis y el tratamiento ms
indicado para cada paciente en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse
a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor

En noviembre de 1995, mi amiga Ruth Holland,

editora de reseas de libros en el British Medical Journal,
me sugiri que escribiera un libro para desmitificar un tema
tan importante, pero a menudo inaccesible, como el de
la medicina basada en la evidencia. Ruth aport valiosos
co~~nt~r~os sobre el borrador inicial del manuscrito, pero
falleclO traglCamente en un accidente ferroviario el 8 de agosto
de 1996. Este libro est dedicado a su memoria.

ndice de captulos

Prlogo del profesor Sir David Weatherall a la primera edicin, xiii

Prefacio a la primera edicin: es necesario leer este libro? xv
Prefacio a la quinta edicin, xvii
Agradecimientos, xix
Captulo 1

Para qu molestarse en leer artculos cientficos?

La medicina basada en la evidencia consiste simplemente

en leer artculos en revistas mdicas? 1
Por qu hay quien se queja cuando se menciona la medicina
basada en la evidencia? 4
Antes de empezar: formule el problema, 10
Bibliografa, 13
Captulo 2

Bsquedas en la literatura, 15

Qu estamos buscando? 16
Jerarqua de los niveles de evidencia, 17
Fuentes sintetizadas: sistemas, resmenes y sntesis, 18
Fuentes preevaluadas: sinopsis de revisiones sistemticas
y estudios primarios, 21
Recursos especializados, 22
Estudios primarios: desentraando la selva, 23
Sistema de ventanilla nica: motores de bsqueda federada, 25
Fuentes de ayuda y preguntas a conocidos, 25
vii

ndice de captulos ix

viii ndice de captulos

Tutoriales en lnea para una bsqueda eficaz, 26

Datos pareados, colas y valores atpicos, 68

Correlacin, regresin y causalidad, 70

Bibliografa, 27

Probabilidad y confianza, 72
Captulo 3

Aprendiendo a orientarse:
de qu trata este artculo, 28

La ciencia de criticar los artculos, 28

Resultado final, 74
Resumen, 76
Bibliografa, 76

Tres preguntas preliminares para orientarse, 30

Ensayos controlados aleatorizados, 34

Captulo 6

Estudios de cohortes, 38
Estudios de casos y controles, 39
Estudios transversales, 40
Publicaciones de casos aislados, 40

Artculos que describen ensayos de tratamientos

farmacolgicos y otras intervenciones sencillas, 78

Evidencia y marketing, 78
Toma de decisiones sobre el tratamiento, 80
Criterios de valoracin indirectos, 81

Consideraciones ticas, 42

Qu informacin debera proporcionar un artculo que describa

un ensayo controlado aleatorizado?: declaracin
CONSORT,84

Bibliografa, 43

Cmo obtener evidencia til de un representante farmacutico, 87

Jerarqua tradicional de la evidencia, 41

Bibliografa, 88
Captulo 4

Evaluacin de la calidad metodolgica, 45

Era el estudio original? 45

Captulo 7

Qu pacientes incluye el estudio? 46

El diseo del estudio era acertado? 47
Se evit o se minimiz el sesgo sistemtico? 49
Se realiz la evaluacin de forma ciega? 53

Artculos que describen ensayos de intervenciones

complejas, 90

Intervenciones complejas, 90
Diez preguntas que deben plantearse sobre un artculo que describa
una intervencin compleja, 92
Bibliografa, 97

Se abordaron las cuestiones estadsticas preliminares? 54

Captulo 8

Resumen, 57
Bibliografa, 58

Artculos que describen pruebas diagnsticas

o de cribado, 99

Diez hombres en el banquillo, 99

Captulo 5

Estadstica para no estadsticos, 60

Cmo se pueden evaluar las pruebas estadsticas sin ser estadstico? 60

Han planteado los autores correctamente el escenario? 62

Validacin de las pruebas diagnsticas frente a un patrn oro, 100

Diez preguntas que deben plantearse sobre un artculo que pretende
validar una prueba diagnstica o de cribado, 105
Cocientes de verosimilitudes, 110

x ndlc:e de c:aptulos

Reglas de prediccin clnica, 111

ndlc:e de captulos xi
Captulo 13

Bibliografa, 113
Captulo 9

Artculos que resumen otros artculos

(revisiones sistemticas y metaanlisis), 116

Artculos que describen investigaciones basadas

en cuestionarios, 1 78

El auge imparable de las investigaciones

basadas en cuestionarios, 178

Cuando es sistemtica una revisin? 116

Diez preguntas que deben plantearse sobre un artculo que describa

un estudio basado en cuestionarios, 179

Evaluacin de las revisiones sistemticas, 119

Bibliografa, 188

Metaanlisis para no estadsticos, 123

Explicacin de la heterogeneidad, 128
Nuevos enfoques de la revisin sistemtica, 132
Bibliografa, 133
Captulo 10

Artculos que ofrecen pautas de actuacin (guas), 135

Captulo 14

Artculos que describen estudios sobre mejora

de la calidad, 190

Qu son los estudios sobre mejora de la calidad

y cmo deberan investigarse? 190
Diez preguntas que deben plantearse sobre un artculo que describa
una iniciativa de mejora de la calidad, 193

El gran debate sobre las guas, 135

Bibliografa, 200

Cmo se puede ayudar a garantizar que se siguen las guas basadas

en la evidencia? 138

Captulo 15

Diez preguntas que deben plantearse sobre

una gua clnica, 141

Por qu los profesionales de la salud son lentos a la hora de adoptar

la prctica basada en la evidencia? 202

Bibliografa, 148

Cunto sufrimiento evitable se debe a que no se aplica

la evidencia? 204

Captulo 11

Artculos que indican lo que cuestan las cosas

(anlisis econmicos), 150

Aplicacin de la prctica basada en la evidencia, 202

Cmo se puede influir en la conducta de los profesionales sanitarios

para potenciar la prctica basada en la evidencia? 205

Qu es un anlisis econmico? 150

Cmo es una organizacin basada en la evidencia? 210

Medicin de los costes y beneficios

de las intervenciones sanitarias, 151

Cmo podemos ayudar a las organizaciones a desarrollar las

estructuras, sistemas y valores adecuados para apoyar la prctica
basada en la evidencia? 212

Bibliografa, 162

Bibliografa, 217
Captulo 12

Artculos que van ms all de los nmeros

(investigacin cualitativa), 164

Captulo 16 Aplicacin de la evidencia con los pacientes, 221

Qu es la investigacin cualitativa? 164

La perspectiva del paciente, 221

Evaluacin de los artculos que describen la investigacin cualitativa, 168

PROM, 223

Bibliografa, 176

Toma de decisiones compartida, 224

xii

ndice de captulos

Tablas de opciones, 226

Ensayos n de 1 y otros enfoques individualizados, 229
Bibliografa, 230
Captulo 17

Prlogo del profesor

Sir David Weatherall
a la primera edicin

Crticas a la medicina basada en la evidencia, 233

Qu tiene de malo la MBE cuando se usa mal? 233

Qu tiene de malo la MBE cuando se usa bien? 235
Por qu la elaboracin de polticas basadas
en la evidencia es tan difcil de lograr? 238
Bibliografa, 240

Apndice 1 Listas de comprobacin para encontrar, evaluar

e implementar la evidencia, 242
Apndice 2 Evaluacin de los efectos de una intervencin, 252
ndice alfabtico, 253

No es sorprendente que la gran cobertura publicitaria que se ha dado a lo que ahora

se denomina medicina basada en la evidencia haya sido recibida con reacciones
contrapuestas por parte de quienes estn involucrados en la provisin de asistencia
al paciente. La mayora de los mdicos parecen sentirse ligeramente heridos por
el concepto, lo que sugiere que hasta hace poco toda la prctica mdica ha sido
lo que Lewis Thomas ha descrito como una especie frvola e irresponsable de
experimentacin humana, basada nicamente en el ensayo y error, y que, por
lo general, genera precisamente esa secuencia. Adems, los polticos y quienes
administran nuestros servicios sanitarios han recibido la idea con enorme alegra.
Ellos ya sospechaban desde haca mucho tiempo que los mdicos eran totalmente
acrticos y ahora lo vean reflejado por escrito. La medicina basada en la evidencia
lleg como un regalo de los dioses ya que, al menos en su opinin, su eficiencia implcita debe reflejarse obligatoriamente en un ahorro de costes.
Sin embargo, el concepto de los ensayos clnicos controlados y la medicina
basada en la evidencia no es nuevo. Las crnicas histricas reflejan que Federico 11,
emperador de los romanos y rey de Sicilia y de Jerusaln, que vivi entre los aos
1192 y 1250 de nuestra era, y que estaba interesado en los efectos del ejercicio sobre
la digestin, eligi a dos caballeros y les dio comidas idnticas. Uno fue enviado a
cazar y al otro se le orden que durmiera. Despus de varias horas, mat a ambos
y examin el contenido de sus tubos digestivos; la digestin haba avanzado ms
en el estmago del caballero que haba dormido. En el siglo XVII, Jan Baptista van
Helmont, mdico y filsofo, se volvi escptico sobre la prctica de la sangra y
propuso lo que casi seguro fue el primer ensayo clnico que incluy a un gran
nmero de participantes, con asignacin aleatoria y anlisis estadstico. Dicho
estudio consisti en elegir a 200-500 personas pobres, dividirlas en dos grupos
de forma aleatoria y evitar que en uno se realizase una sangra mientras que en
el otro se permita la realizacin de esta tcnica en la medida en que sus colegas
considerasen apropiado. El nmero de funerales en cada grupo se utilizara para
evaluar la eficacia de la sangra. La historia no registra por qu este magnfico
experimento nunca se llev a cabo.
Si hay que fijar el origen de la medicina cientfica moderna, se puede decir que
fue en Pars en el siglo XIX, gracias al trabajo y las enseanzas de Pi erre Charles

xiii

xiv

Prlogo del profesor Sir David Weatherall a la primera edicin

Alexandre Louis. Louis introdujo el anlisis estadstico para la evaluacin del

tratamiento mdico y, de paso, demostr que la sangra era un mtodo intil de tratamiento, aunque esto no modific los hbitos de los mdicos de la poca ni
durante muchos aos despus. A pesar de este trabajo pionero, pocos clnicos a
ambos lados del Atlntico instaron a que se adoptasen los ensayos sobre los resultados clnicos, aunque el genetista Ronald Fisher enunci los principios del diseo
experimental basado en cifras en la dcada de 1920. Este campo slo. comenz? a
tener un gran impacto en la prctica clnica despus de la ~egunda Gue~ra ~~ndlal,
gracias a los trabajos pioneros de Sir Austin Bradford Hlll y de los epldemlOlogos
britnicos que lo siguieron, sobre todo Richard Doll y Archie Cochrane.
Sin embargo, aunque la idea de la medicina basada en la evidencia no es nueva,
los discpulos modernos, como David Sackett y sus colegas, estn realizando una
gran aportacin a la prctica clnica, no slo por la po~ul~riz~c~n d~ la id:a s~no
por persuadir a los clnicos de que no es un tema academlco ando, SIllO ma~ bl.en
una forma de pensar que debera estar presente en todos los aspectos de la practICa
mdica. Aunque gran parte de ella se basa en megaensayos y metaanlisis, tambin
debera utilizarse para influir en casi todas las actuaciones mdicas. Despus de
todo, la profesin mdica ha sufrido un lavado de cerebro durante aos por parte
de los examinadores de las facultades de medicina y de los colegios profesionales
para creer que slo hay una manera de explorar a un paciente. Nuestro~,ritu~l~s a
la cabecera del paciente podran llevarse a cabo con una mayor evaluaclOn cntIca,
al igual que nuestras operaciones y pautas farmacolgicas; esto tambin es cierto
para casi todos los aspectos de la medicina.
A medida que la prctica clnica exija cada vez ms dedicacin y el tiempo para
la lectura y la reflexin se vuelva an ms valioso, la capacidad para examinar la
literatura mdica y, en el futuro, para familiarizarse con el conocimiento de la mejor prctica a partir de los sistemas de comunicacin modernos ser una habilidad
esencial para los mdicos. En este intenso libro, Trisha Greenhalgh ofrece una
excelente aproximacin a cmo hacer el mejor uso de la literatura mdica y los
beneficios de la medicina basada en la evidencia. Debera resultar igual de atractivo
para los estudiantes de medicina de primer ao que para los especialistas avezados
.
. .
,
y merece ser ledo por un pblico muy amplio.
Con el paso de los aos, el privilegio de ser inVitado a escnblr un prologo
para un libro de algn ex alumno se convierte en algo relativamente fr~cuente.
Trisha Greenhalgh era el tipo de estudiante de medicina que nunca dejaba que
sus profesores se saliesen por la tangente y esta actitud inquisitiva parece haber
florecido en los ltimos aos; el lector tiene en sus manos un libro esplndido y
oportuno, al cual deseo todo el xito que se merece. Despus de todo, ~l ~oncepto
de la medicina basada en la evidencia no es ms que el estado de ammo que
cualquier profesor clnico espera desarrollar en sus alumnos; el enfoque escptico,
pero constructivo, de la Dra. Greenhalgh respecto a la literatura mdica sugi~re
que es posible lograr un resultado tan satisfactorio al menos una vez en la VIda
de un profesor de medicina.
DJ Weatherall

Oxford

Prefacio a la primera edicin:

es necesario leer este libro?

Este libro est dirigido a cualquier persona, tanto si tiene un ttulo en medicina
como si no, que desee orientarse en la literatura mdica, evaluar la validez cientfica
y la relevancia prctica de los artculos que se encuentren y, en su caso, aplicar los
resultados en la prctica. Estas habilidades constituyen los fundamentos de la
medicina basada en la evidencia.
Espero que este libro sea de ayuda para leer e interpretar mejor los artculos
mdicos. Es mi deseo, tambin, transmitir un mensaje adicional, que expondr a
continuacin. Muchas de las descripciones ofrecidas por los cnicos de lo que es la
medicina basada en la evidencia (la glorificacin de las cosas que pueden medirse
sin tener en cuenta la utilidad o exactitud de lo que se mide, la aceptacin acrtica
de los datos numricos publicados, la preparacin de guas que abarcan todo por
autoproclamados expertos que estn alejados de la medicina real, la degradacin
de la libertad clnica por la imposicin de protocolos clnicos rgidos y dogmticos,
y el exceso de confianza en anlisis econmicos simplistas, inapropiados y, a
menudo, incorrectos) en realidad son crticas contra aquello que el movimiento
de la medicina basada en la evidencia combate y no lo que representa.
Sin embargo, no quiero ser considerada una evangelista de la medicina basada
en la evidencia. Creo que la ciencia de la bsqueda, evaluacin y aplicacin de los
resultados de la investigacin mdica puede (ya menudo lo hace) lograr que la
asistencia del paciente sea ms objetiva, ms lgica y ms coste-efectiva. Si yo no
creyese en esto, no dedicara tanto tiempo a ensearla e intentar practicarla como
mdico general. Sin embargo, creo que cuando se aplica en vaco (es decir, sin
sentido comn y sin tener en cuenta las circunstancias y prioridades de la persona
a la cual se ofrece tratamiento o la compleja naturaleza de la prctica clnica y la
elaboracin de polticas), la toma de decisiones basada en la evidencia es un
proceso reduccionista que puede ser verdaderamente perjudicial.
Por ltimo, el lector debe tener en cuenta que no soy epidemiloga ni estadstica,
sino una persona que lee artculos y que ha desarrollado un sistema pragmtico
(y, en ocasiones, poco convencional) para evaluar su calidad. Animo a quien desee
profundizar en los temas epidemiolgicos y estadsticos incluidos en este libro a
consultar textos especficos, cuyas referencias se encuentran al final de cada captulo.
Trisha Greenhalgh
xv

Prefacio a la quinta edicin

Cuando escrib este libro en 1996, la medicina basada en la evidencia era una especie de punta de iceberg. Un puado de acadmicos (entre los que me cuento)
ya estaban entusiasmados y haban comenzado a impartir cursos de formacin
para formadores con el fin de difundir lo que considerbamos un enfoque muy
lgico y sistemtico de la prctica clnica. Otros (sin duda, la mayora de los
mdicos) estaban convencidos de que se trataba de una moda pasajera que tena
una importancia limitada y que nunca arraigara. Escrib Cmo leer un artculo
cientfico por dos razones. En primer lugar, los estudiantes de mis propios cursos
me solicitaban una introduccin sencilla a los principios presentados en lo que
por aquel entonces se denominaba el gran libro rojo de Dave Sackett (Sackett DL,
Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology - a basic science for
clinical medicine. Londres: Little, Brown & Co., 1991), un volumen excepcional e
inspirador que ya iba por su cuarta reimpresin, pero que algunos principiantes
consideraban de difcil lectura. En segundo lugar, yo tena claro que muchos de
los crticos de la medicina basada en la evidencia no entendan realmente lo que
estaban rechazando y que, hasta que lo hicieran, no podra comenzar un debate
serio sobre el lugar poltico, ideolgico y pedaggico de la medicina basada en la
evidencia como disciplina.
No puedo negar que estoy encantada de que Cmo leer un artculo cientfico
se haya convertido en una lectura estndar en muchas facultades de medicina y
enfermera, y que hasta ahora haya sido traducido al francs, alemn, italiano,
espaol, portugus, chino, polaco, japons, checo y ruso. Tambin me alegro de
que lo que hasta hace muy poco era un tema marginal del mbito acadmico
haya sido integrado adecuada y verdaderamente en la prctica clnica. En Reino
Unido, por ejemplo, actualmente es un requisito contractual que todos los mdicos,
enfermeras y farmacuticos ejerzan (y que los administradores gestionen) de
acuerdo con la mejor evidencia de la investigacin.
En los 18 aos transcurridos desde que se public la primera edicin de este
libro, la medicina basada en la evidencia ha sufrido altibajos de popularidad.
En la actualidad, cientos de libros y decenas de miles de artculos de revistas
ofrecen diferentes ngulos sobre los fundamentos de la MBE que se describen
brevemente en los captulos de este libro. Un nmero cada vez mayor de estas

xvii

xviii

Prefacio a la quinta edicin

fuentes subrayan las verdaderas limitaciones de la medicina basada e~ la e~idencia

en ciertos contextos. Otros contemplan la medicina basada en la eVIdenCIa como
un movimiento social-un carro que se puso en marcha en un momento (la
dcada de 1990) y un lugar (Norteamrica) determinados y que se exte~di ~uy
deprisa con todo tipo de efectos en cascada para determinados grupos de I~t~~es-.
Durante la preparacin de esta quinta edicin he vuelto a t~mar la decIslOn. de
no cambiar demasiado, aparte de actualizar los ejemplos y las hstas de referencIas,
ya que todava queda sitio en las libreras para un texto intr?ductorio se~cillo.
En la edicin previa aad dos captulos nuevos (sobre la mejora de la cahdad y
las intervenciones complejas) yen esta ltima he aadido otros dos, uno sobre la
aplicacin de la medicina basada en la evidencia con los pacientes (la ciencia de
la toma de decisiones compartida) y otro sobre las crticas frecuentes contra la
MBE y las respuestas. Como siempre, doy la bienvenida a cualquier comentario
que ayude a hacer el texto ms preciso, legible y prctico.
Trisha Greenhalgh
Enero de 2014

Agradecimientos

No soy en absoluto una experta en todos los temas tratados en este libro (en
particular, se me dan muy mallos nmeros) y quiero expresar mi agradecimiento
a las personas que enumero a continuacin por la ayuda que me han prestado
durante la elaboracin de este libro. En cualquier caso, soy la autora principal de
cada captulo y la responsabilidad de cualquier inexactitud es slo ma.
1. A los profesores Sir Andy Haines y David Sackett, que me introdujeron en el
tema de la medicina basada en la evidencia y me animaron a escribir sobre
ello.
2. A la difunta Dra. Anna Donald, que ampli mi visin mediante valiosas
conversaciones acerca de las implicaciones y las incertidumbres de esta disciplina evolutiva.
3. A Jeanette Buckingham, de la Universidad de Alberta, Canad, por sus preciadas aportaciones al captulo 2.
4. A los numerosos asesores expertos y revisores que han participado directamente en esta nueva edicin o que me han aconsejado en ediciones anteriores.
5. A los incontables lectores, demasiados para mencionarlos individualmente,
que han dedicado parte de su tiempo a escribir y sealar tanto los errores
tipogrficos como los de contenido en ediciones anteriores. Gracias a sus
contribuciones, he aprendido mucho (sobre todo acerca de la estadstica) yel
libro ha mejorado en muchos aspectos. Algunos de los primeros crticos de
Cmo leer un artculo cientfico han colaborado posteriormente conmigo en
mis cursos docentes de la prctica basada en la evidencia; varios de ellos han
sido coautores de artculos o de captulos de libros conmigo, y uno o dos se
han convertido en amigos personales.
6. A los autores y editores de artculos que me autorizaron a reproducir figuras
o tablas. Los detalles se indican en el texto.
7. A mis seguidores en Twitter, que propusieron numerosas ideas, crticas constructivas y respuestas a mis sugerencias cuando estaba preparando la quinta
edicin de este libro. Por cierto, Twitter debera considerarse una fuente de informacin basada en la evidencia. Los lectores que lo deseen pueden seguirme
en @trishgreenhalgh y tambin pueden seguir a la Cochrane Collaboration en
@cochrancollab, aBen Goldacre en @bengoldacre, a Carl Heneghan del Oxford

xix

xx Agradecimientos
Centre for Evidence Based Medicine en @cebmblog y al National Institute for
Health and Care Excellence en @nicecomms.
Gracias tambin a mi esposo, el Dr. Fraser Macfarlane, por su constante apoyo
a mi trabajo acadmico y de escritora. Mis hijos Rob y Al an eran muy pequeos
cuando estaba escribiendo la primera edicin de este libro. Me llena de orgullo
que ahora hayan ledo el libro, hayan aplicado sus mensajes en sus incipientes
carreras cientficas (uno de ellos en medicina) y me hayan aportado sugerencias
sobre cmo mejorarlo.