1. AFERESIS TERAPETICA.

FUNDAMENTOS E
INDICACIONES
INTRODUCION
Se entiende por afresis o hemafresis la extraccin de sangre total de
un enfermo o donante, su separacin en diferentes componentes segn
su tamao, densidad y peso en un campo gravitacional de una
centrfuga, la retencin del componente deseado y la devolucin de
los elementos remanentes.
La hemafresis se puede realizar tanto en donantes sanos para la
obtencin de componentes sanguneos para transfusin, como en
pacientes para la eliminacin de alguna sustancia patolgica de la
circulacin o la obtencin de progenitores hematopoyticos.
RECAMBIO PLASMTICO TERAPETICO
Se entiende por recambio plasmtico la extraccin de grandes
cantidades de plasma de un paciente (1-1,5 volmenes) y su reposicin
con un volumen equivalente de plasma, soluciones coloides o
cristaloides con el objetivo de mantener la presin osmtica.
Actualmente los recambios plasmticos se realizan con separadores
celulares totalmente automatizados que permiten el procedimiento de
grandes volmenes de sangre y la obtencin de rendimientos
satisfactorios del componente en cuestin con mnima morbilidad.
El fin de esta tcnica es reducir elementos patolgicos circulantes en la
sangre del paciente hasta niveles que influyan positivamente en el
desarrollo de su enfermedad.
PROCEDIMIENTOS DE AFRESIS TERAPUTICA
Definicin
La afresis, como modalidad teraputica, tiene como principal
fundamento pasar la sangre del paciente a travs de un dispositivo
extracorpreo, con el fi n de eliminar de ella aquellos componentes
patgenos que condicionan o perpetan una enfermedad y as
contribuir a su tratamiento. Con el trmino general de afresis
teraputica (AFT) se designa a todos aquellos procedimientos aferticos
cuya finalidad es puramente teraputica.

Estos procedimientos aferticos son:

Hemoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre del paciente a
travs de un dispositivo, por el que se separan uno o ms componentes
de la sangre y el resto regresa al paciente sin precisar reemplazo.
Hemoadsorcin (HADS). Es un procedimiento adsortivo que se
caracteriza por la eliminacin de una sustancia determinada presente
en la sangre. La adsorcin se hace de forma directa con la sangre total
y no precisa plasmaseparacin previa. Diferentes procedimientos
aferticos se fundamentan en este principio.
Plasmadsorcin. Es un procedimiento adsortivo que se caracteriza por la
eliminacin de una sustancia determinada presente en el plasma
filtrado, al hacer pasar ste a travs de un cartucho de carbn
activado no recubierto y de una columna de resina de intercambio
aninico, cuyos grupos funcionantes tienen una carga positiva en el
transportador y estn combinados con un anin (Cl- u OH-). En
presencia de sustancia con carga aninica elevada (R-COO- o HCO3-),
como es la bilirrubina y los cidos biliares, la resina se combina
elctricamente con estas sustancias y desplaza el Cl- u OH- originarios.
Plasmafresis (PF). Procedimiento en el que se pasa la sangre de un
donante o un paciente a travs de un dispositivo mdico, que separa el
plasma de los otros componentes de la sangre y elimina ste (< 15%
volumen total del plasma) sin el uso de una solucin de reemplazo.
Intercambio plasmtico. Procedimiento teraputico en el que se pasa la
sangre del paciente a travs de un dispositivo, por el que se separa el
plasma de los otros componentes de la sangre, el plasma es eliminado y
reemplazado en la proporcin 1/1, con albmina al 5% o plasma fresco
congelado (PFC).
LDL-afresis. Es la eliminacin selectiva de las lipoprotenas atero
genticas de la sangre como: colesterol total, LDL (lipoprotenas de baja
densidad) y Lp(a) (lipoprotena [a]), a la vez que se conserva el resto de
los componentes. Una variedad de procedimientos estn disponibles
con este fin: doble filtracin, DALI, inmunoadsorcin (IADS) con
anticuerpos anti-Apo B-100 y la precipitacin a pH bajo (HELP).
DALI (direct adsorption of lipoproteins). Procedimiento cuyo objetivo es
la absorcin selectiva de lipoprotenas aterogenticas, por medio de
ligandos del cido poliacrlico inmovilizado sobre una matriz de
poliacrilamida directamente de la sangre total.

Doble filtracin (DF). Procedimiento que utiliza, despus de una

plasmaseparacin, un segundo filtro, con el fin de eliminar del plasma
aquellos componentes de acuerdo con su peso molecular (PM).
Rheoafresis. Un procedimiento semejante en su fundamento a la DF,
en el que se utiliza un filtro para eliminar selectivamente los
componentes de la sangre de acuerdo con su PM.
Fotoafresis extracorprea. Procedimiento teraputico en el que la
capa leucocitaria separada de la sangre del paciente es tratada extracorpreamente con un compuesto fotoactivo, se expone a luz
ultravioleta A y, posteriormente, durante el mismo procedimiento se
vuelve a reinfundir al paciente.
Eritrocitoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre de un
donante o un paciente o a travs de un dispositivo, por el cual se separan los eritrocitos de los otros componentes de la sangre.
IADS. Procedimiento teraputico en el que el plasma del paciente,
despus de la separacin de la sangre, se pasa a travs de un
dispositivo que tiene capacidad para eliminar selectivamente las
inmunoglobulinas y otros anticuerpos.
Leucocitoafresis o granulocitoafresis. Es un procedimiento afertico
de HADS, que consiste en hacer pasar la sangre por una columna
adsorbente selectiva para granulocitos y monocitos macrfagos.
MARS (molecular adsorbents recirculating system). Es un procedimiento
que se basa esencialmente en la eliminacin de toxinas de la sangre y
para el cual se utiliza un equipo estndar de hemodilisis o de
hemofiltracin al que se adapta un circuito intermedio con albmina
humana en concentraciones del 10-20%, combinado con una
membrana de alta selectividad. El sistema permite la detoxificacin
selectiva tanto de productos txicos ligados a la albmina como de
sustancias hidrosolubles.
Prometheus. Es un procedimiento de depuracin extracorprea indicado en la insuficiencia heptica aguda o crnica. Tiene la misma
finalidad que el MARS. Las toxinas asociadas principalmente a la
albmina se eliminan tras el fraccionamiento del plasma mediante un
filtro de membranas capilares de polisulfona y por un proceso de
adsorcin con una o dos columnas especiales en el circuito de plasma
(FPSA: fractionated plasma separation and adsorption, separacin y
absorcin fraccionadas del plasma). Una vez pasado por estas
columnas, el plasma depurado se devuelve al circuito de sangre a
travs del mismo filtro de albminas. A continuacin se eliminan las
sustancias txicas hidrosolubles mediante la hemodilisis.

HADS con polimixina. Es un procedimiento adsortivo cuyo objetivo es

eliminar o antagonizar la endotoxina en pacientes con sepsis grave y
shock sptico.
Plaquetoafresis. Procedimiento en el que se pasa la sangre del
donante a travs de un dispositivo que separa las plaquetas, las recoge
y devuelve el resto de la sangre del donante. Este procedimiento se
utiliza en la preparacin de componentes de la sangre.
Intercambio de hemates. Un procedimiento teraputico en el que se
pasa la sangre del paciente a travs de un dispositivo que separa los
hemates de otros componentes de la sangre. Estos glbulos rojos se
retiran y se sustituyen con hemates de donantes y albmina al 5%.
Trombocitoafresis. Procedimiento teraputico en el que se pasa la
sangre del paciente a travs de un dispositivo que separa las plaque
tas, las elimina y devuelve el resto de la sangre al paciente con o sin
adicin de reposicin de lquidos.
Eleccin del procedimiento
La eleccin del procedimiento afertico ms apropiado para tratar una
enfermedad determinada vendr dada fundamentalmente por:

El conocimiento de la sustancia que se ha de eliminar, su

morfologa, composicin y localizacin.

Deber reunir, asimismo, una serie de requisitos como son: tener

una alta selectividad sobre la sustancia que se va a extraer;
poseer una alta capacidad de extraccin; ser de aplicacin
sencilla; tener un mnimo o ningn efecto secundario; y tener
evidencia clnica y bioqumica de su eficacia.

Siempre se debern tener en cuenta las recomendaciones de la

American Society for Apheresis y el procedimiento de eleccin en
las cuatro categoras.

Consideraciones tcnicas de los distintos procedimientos

En este apartado se ha pretendido hacer una descripcin detallada y a
la vez prctica de los distintos procedimientos aferticos, con el fin de
servir de gua a la hora de su utilizacin. Va fundamentalmente dirigida
al personal mdico y de enfermera familiarizados con la circulacin
extracorprea.

Complicaciones de los accesos vasculares

Obstruccin. Es la ms frecuente y se produce por trombosis venosa
mural que tapona parcial o totalmente los orificios del catter. Su
consecuencia es el flujo inadecuado en la succin, ms infrecuente en
los pacientes sometidos a afresis en los que es posible realizar la
tcnica con flujos bajos. La profi-laxis, como hemos dicho, es por medio
de un cierre correcto con soluciones anticoagulantes de las luces del
catter y algn tipo de antiagregacin o an-ticoagulacin. El
tratamiento inicial es la administracin de 50.000-100.000 unidades de
urocinasa en cada luz del catter durante 30 minutos y, si no se
soluciona, la perfusin de 25.000-100.000 unidades de urocinasa cada
hora durante 3-6 horas por cada luz del catter. En caso de seguir sin
obtenerse flujos adecuados para la tcnica, se debe cambiar el
catter.
Malposicin. A pesar de una correcta colocacin, el catter puede ser
ex-trado poco a poco por traccin y dejar de funcionar correctamente
por incluirse la punta en un trombo mural. La malposicin se comprueba
radio-lgicamente y el tratamiento es el cambio de catter sobre gua.
Infeccin. Es la causa ms frecuente de prdida de catteres. El
paciente presenta fiebre y otros signos de sepsis y se obtienen
hemocultivos positivos, generalmente para cocos grampositivos,
aunque en un 20% de los casos pueden aislarse organismos
gramnegativos. Si persisten los signos de infeccin, el catter deber ser
retirado lo antes posible.
Estenosis. Probablemente es la complicacin ms seria, ya que
compromete cualquier tipo de acceso vascular en el lugar donde
ocurre y proximal a dicha estenosis. En caso de que se haya realizado
una FAV en un paciente con catteres previos y se desarrolle algn tipo
de edema en el miembro, se har una fistulo-grafa y si se encuentra
una estenosis se puede tratar mediante angioplastia con o sin
colocacin de endoprtesis por mtodos de radiologa intervencionista.
Anticoagulacin
Independientemente de la tcnica que se use, generalmente se
requiere como primer paso anticoagular el circuito extracorpreo.
Generalmente en la PF por plasmaseparacin se utiliza como
anticoagulante de eleccin la heparina, y en la PF por centrifugacin,
el citrato.

Heparina
La anticoagulacin utilizada en la plasmaseparacin puede hacerse
administrando al inicio de la circulacin una heparinizacin general por
va intravenosa de 0,5 a 1 mg/kg de heparina sdica al 1% y
generalmente es suficiente para toda la sesin, la cual viene a durar de
2,30 a 3 horas. En aquellos pacientes con riesgo alto de sangrar
(vasculitis, ulcus gstrico, etc.), la dosis de anticoagulacin deber
reducirse y, si el Qs es adecuado (> 100 ml/min), es aconsejable hacer la
sesin sin anticoagulacin. Dado que dicha tcnica puede alterar los
distintos factores de la coagulacin, es obligado realizar en todos ellos
antes de cada sesin un estudio completo de la coagulacin y hacer
especial hincapi en las cifras de plaquetas, fibringeno y tiempo de
coagulacin (tiempo de tromboplastina parcial activado).
Citrato
En la mayora de las PF por centrifugacin, se emplea como solucin
anti-coagulante el citrato cido en dextrosa (CAD). El citrato se une al
calcio y reduce el nivel del calcio ionizado en el circuito extracorpreo.
Es necesario vigilar cuidadosamente la aparicin de sntomas de
hipocalcemia. Con el fin de prevenir la hipocalcemia, se debe tomar
una serie de medidas tales como:
Reduccin del flujo sanguneo. El flujo mximo recomendado puede
estimarse en ml/min en funcin del peso corporal, segn la proporcin
de CAD-A/sangre que se est empleando.
Adicin del gluconato clcico a la solucin de reposicin. Se
recomienda la adicin de gluconato clcico al 10% a la solucin de
albmina. Por ejemplo, es posible aadir 2,0 ml de gluconato clcico al
10% por cada 250 ml de albmina al 5%.
Ingestin oral de carbonato clcico. Una alternativa en el paciente que
tolera la ingesta oral consiste en que mastique una tableta de 500 mg
de carbonato clcico cada 30 minutos mientras dura la sesin de PF.
Lquidos de reemplazo
El lquido utilizado en el reemplazo del plasma deber contener siempre
albmina, por ser el principal determinante de la presin onctica, y ser
tambin siempre isovolumtrico e isoonctico. La reposicin de un
volumen equivalente mediante albmina al 5% es ms que suficiente
para mantener la presin onctica. Los lquidos de reemplazo
normalmente utilizados son: a) PFC y b) solucin de albmina humana
(SAH).

Plasma fresco congelado

ste es sin duda el lquido fisiolgicamente ideal para este fin. Contiene
todos los componentes no celulares de la sangre total y no conduce a
coagulo-patas posafresis ni a la deplecin de inmunoglobulinas. Sin
embargo, las posibles reacciones anafilcticas, toxicidad por citrato, su
alto costo, la de-pendencia del grupo sanguneo que dificulta en
ocasiones su disponibilidad, ya que se precisan de 2-2,5 litros/sesin, ser
de 10-12 donantes diferentes y el riesgo de transmisin de
enfermedades vricas ha hecho que sea sustituido por albmina al 5% y
que nicamente sea utilizado en los casos de la prpura trombtica
trombocitopnica y otras coagulopatas.
Si ya han sufrido una reaccin anafilctica, se recomienda entonces la
administracin oral de 50 mg de prednisona a las 12, 6 y 1 hora antes del
tratamiento, combinada con 50 mg de difenidramina y 25 mg de
epinefrina una hora antes del tratamiento.
Dado que el PFC contiene aproximadamente un 14% de citrato por
volumen, una infusin larga de PFC puede conducir a sntomas de
hipocalcemia y alcalosis metablica. sta ltima es ms comn en
aquellos pacientes con insuficiencia renal grave, que pueden requerir
hemodilisis. En estos pacientes la hemodilisis deber realizarse
despus de la PF, con el fin de facilitar su correccin.
Solucin de albmina humana
La SAH es el lquido de reemplazo ms comnmente utilizado. Cuando
se compara con el PFC, tiene la ventaja de carecer de transmisin de
enfermedades virales, reacciones anafilcticas y ser ms econmico.
Una concentracin de albmina el 5% proporciona un razonable
reemplazo de la presin onctica, ya que es isosmtica al plasma. La
SAH al 5% no contiene preser-vativos y est caracterizada por unos
niveles de sodio de aproximadamente 145 15 mEq/l y unos niveles de
potasio inferiores a 2 mEq/l. Estos niveles bajos de potasio pueden en
algunos casos conducir a una hipopotasemia posafresis.
Cuando la albmina es usada como lquido de replanteamiento, hay
una deplecin de los factores de coagulacin. Despus de una sesin
de PF, el tiempo de protrombina (TP) puede incrementarse
aproximadamente un 30%, y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
el doble. Aunque hay una variabilidad entre pacientes, el TTP y el TP
retornan a su rasgo normal aproximada-mente a las 4 horas. En aquellos
pacientes en que se realizan mltiples tratamientos en un perodo corto
de tiempo (3 sesiones o ms de PF/semana), la deplecin de factores
de coagulacin es ms pronunciada y puede requerir varios das para
su total recuperacin.

10

Bajo estas condiciones, el riesgo de hemorragia puede ser minimizado

con reemplazo parcial de plasma fresco al final de cada
procedimiento.
La utilizacin de albmina como lquido de reemplazo implica una
renovacin de inmunoglobulinas y complemento que puede
predisponer a los pacientes con un riesgo alto de infeccin. En una
sesin de PF vienen a reducirse en un 60% los niveles de
inmunoglobulinas sricas. Si aparecen infecciones serias a lo largo de un
tratamiento con PF, se recomienda la infusin de inmunoglobulinas
intravenosas, a razn de 100-400 mg/kg, con el fin de reconstituir los
niveles normales de inmunoglobulinas.
INDICACIONES
Enfermedades cardiolgicas
Trasplante cardaco. Rechazo humoral agudo
El rechazo humoral agudo (RHA) est mediado por linfocitos B y se
manifiesta por inestabilidad hemodinmica con o sin evidencia
histolgica. El RHA tambin se sospecha cuando hay edema intersticial,
clulas endoteliales prominentes e histiocitos intravasculares. A menudo,
el nico signo de RHA es una fraccin de eyeccin ventricular
disminuida. Ttulos elevados de anticuerpos anti-HLA (human leukocyte
antigen) y pruebas cruzadas positivas pretrasplante aumentan el riesgo
de RHA.
Justificacin de la afresis
La afresis teraputica (AFT) en el trasplante cardaco tiene como
finalidad, junto al tratamiento con frmacos inmunosupresores, prevenir
o tratar el RHA del injerto cardaco. Actualmente se utilizan dos
procedimientos aferticos: la fotoafresis extracorprea (FEC) y la
plasmafresis (PF). Aunque el mecanismo de la FEC sigue siendo
desconocido, se postula que estimula el sistema inmunitario para destruir
el clon especfico de las clulas T, que causan el RHA, e inducir a la
inmunotolerancia a travs de la estimulacin de las clulas T reguladoras (Tregs). Las Tregs son linfocitos CD41 y CD251 que tienen la
propiedad de suprimir especficamente las reacciones inmunes del
antgeno. Se ha demostrado que el nmero de clulas Tregs circulantes
en pacientes trasplantados tratados con FEC se duplica en
comparacin con el pre-FEC, fenmeno que persiste hasta un ao
despus del tratamiento. En contraste, los pacientes que recibieron slo
los medicamentos inmunosupresores tenan un nivel de Tregs muy bajo.
El objetivo de la PF es retirar los anticuerpos especficos de los donantes

11

o mediadores inflamatorios implicados en el RHA. As, con base en las

propiedades de ambos procedimientos, la indicacin de la FEC est
ms bien en la profilaxis, mientras que la PF est indicada en el
tratamiento del RHA.
Tratamiento
Inmunosupresin convencional.
FEC en la profilaxis y en el rechazo celular agudo.
PF en el tratamiento del RHA.
Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV).
Rituximab.
Tabla 1. Afresis teraputica segn la American Society for Apheresis

Procedimiento

Recomendacin

Evidencia

Categora

FEC

Grado 1A

Tipo I

I (profilaxis)

FEC

Grado 2B

Tipo II-3

II (rechazo celular)

PF

Grado 2C

Tipo II-3

III (RHA)

ENFERMEDADES DERMATOLGICAS
Pnfigo vulgar
El pnfigo vulgar es una enfermedad mucocutnea autoinmune, con
formacin de ampollas, rara y potencialmente fatal. Afecta igualmente
a ambos sexos y se inicia a partir de los 60 aos. Los pacientes presentan
ampollas en la piel, generalmente flcidas y recurrentes, que pueden
estar presentes tanto en la superficie del cuerpo como en las mucosas
de la boca. Una gran superficie de la piel puede verse afectada y dar
lugar a situaciones semejantes a quemaduras graves. La patologa del
pnfigo vulgar se caracteriza por el depsito de AAC en la superficie
celular de los queratinocitos. Estos anticuerpos, que tambin estn
presentes en la circulacin, estn tpicamente dirigidos contra una
protena de 130 kDa (desmoglena 3). Otros AAC adicionales se han
detectado contra desmoglena. La histologa revela la presencia de una
fraccin intraepidrmica suprabasilar con acantolisis. Hay depsitos de
IgG y C3 en la superficie celular de los corticokeratinocitos de la media
e inferior o en toda la epidermis de la piel perilesional o de la mucosa.

12

Algunos autores correlacionan el ttulo de los anticuerpos IgG4

antikeratinocito con la actividad de la enfermedad.
Justificacin de la afresis
La justificacin del uso de la AFT en el tratamiento del pnfigo vulgar se
basa en la presencia de AAC circulantes. La AFT se ha utilizado en
pacientes con sntomas y lesiones graves y que no haban respondido a
dosis altas de agentes convencionales o bien ante una enfermedad
rpidamente progresiva. El objetivo de la AFT es reducir el nivel de
anticuerpos, con la consecuente mejora en los sntomas clnicos.
Tratamiento

Corticoides.

Inmunosupresores: azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida; ms

re-cientemente, micofenolato mofetil, clorambucil, IGIV y
rituximab.

IGIV + rituximab.

ENFERMEDADES METABLICAS
Hipercolesterolemia familiar
La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad autonmica
dominan-te cuya etiologa es una mutacin en los receptores de la
apolipoprotena B (Apo-B) de los hepatocitos, lo cual se traduce en una
disminucin en la eliminacin heptica de LDL (lipoprotenas de baja
densidad). La hipercolesterolemia familiar homocigtica (HFHo)
normalmente se caracteriza por presentar cifras de colesterol total (CT)
de 650-1.000 mg/dl, xantomas, xantelasmas a la edad de cuatro aos y
muerte por enfermedad cardaca coronaria antes de los 20 aos. La
hipercolesterolemia familiar heterocigtica (HFHe) cursa con cifras de
CT de 250-550 mg/dl, xantomas, xantelasmas, aterosclerosis y
enfermedad cardiovascular grave a partir de los 30 aos.
Justificacin de la afresis
La justificacin de la AFT en la HF se basa en que con una sola sesin
LDL-AFT se reducen los niveles del colesterol LDL en un 60-75%. Adems,
a corto plazo, mejora de forma significativa el flujo sanguneo
miocrdico y perifrico, as como la funcin endotelial, y disminuye la
expresin de molculas de adhesin VCAM1 (vascular cell adhesion
molecule 1), E-selectina, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1); y a

13

largo plazo se ha demostrado por angiografa ultrasnica y tomografa

axial computarizada una estabilizacin o regresin de la estenosis
coronaria, una ampliacin del dimetro de la arteria coronaria, una
disminucin de la placa de ateroma y una reduccin significativa de los
eventos coronarios. El objetivo es reducir el CT un 4555%, el LDL un 4060% y la Lp(a) un 40-60%.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Encefalomielitis aguda diseminada
La encefalomielitis aguda diseminada (EADM) es una enfermedad
inflamatoria aguda desmielinizante que afecta al cerebro y la mdula
espinal, que normal-mente se produce despus de una infeccin
viral/bacteriana o vacunacin y que suele comenzar a los pocos das o
semanas de una estimulacin antignica.
Justificacin de la afresis
En la fase aguda de la EADM, las citocinas, como el TNF, la necrosis
tumoral soluble del receptor del factor 1, la IL-6 y la IL-10 estn elevados.
Los anti-cuerpos antiganglisidos, como GM1 y CD1a, la protena bsica
de mielina y las clulas reactivas T-helper 2 pueden estar presentes, lo
que puede ser eliminado con PF.
Tratamiento
No existe una terapia estndar para la EADM.
Metilprednisolona intravenosa en dosis altas, seguida de prednisolona
oral durante 3-6 semanas.
La PF se debe considerar para los pacientes con EADM graves, que no
responden bien al tratamiento con esteroides o en los que estn
contraindicados.
PF + IGIV, si no hay respuesta satisfactoria con PF.
Tabla . Afresis teraputica segn la American Society for Apheresis

14

Procedimiento

Recomendacin

Categora

PF

2C

II

PF: plasmafresis.

Estrategia propuesta
1. Frecuencia: PF en das alternos durante dos semanas (total: 6 PF). Si
no hay respuesta, PF + IGIV (2 g/kg) en das alternos/2 semanas.
2. Volumen tratado con PF: 1 VPC.
3. Lquido de reemplazo: albmina al 5%.
Monitorizacin de la respuesta
1. La mejora clnica.
2. Monitorizacin de citocinas: TNF, IL-6, IL-10 y anticuerpos antiganglisidos (GM1 y CD1a).

Encefalitis focal crnica (encefalitis de Rasmussen)

Es un sndrome caracterizado por crisis focales (epilepsia parcial
continua) resistente a los medicamentos anticonvulsivos, con atrofia
cerebral unilateral progresiva que lleva a hemiparesia progresiva,
prdida de la funcin en el hemisferio cerebral afectado y deterioro
cognitivo.
Justificacin de la afresis
Estos pacientes suelen tener anticuerpos T citotxicos contra varias
molculas neuronales, que pueden producir dao neuronal en el
sistema nervioso central. Se ha demostrado inmunorreactividad de los
receptores GluR3 del glutamato y que responden favorablemente al
tratamiento con PF.

15

Tratamiento
Los anticonvulsivos son necesarios, pero no siempre efectivos.
Metilprednisolona intravenosa (400 mg/48 horas durante tres infusiones,
seguida por infusiones mensuales el primer ao) y prednisona (2
mg/kg/da/1-2 aos).
IGIV en dosis de 2 g/kg durante 2-5 das; entonces se repite mensualmente, si hay una respuesta.
Otros utilizados: interfern intraventricular, rituximab y tacrolimus.
PF o IADS.
Estrategia propuesta
Frecuencia:
PF: 1 sesin/das alternos durante dos semanas (total: 6 PF). Si no hay
respuesta, PF + IGIV (2 g/kg) en das alternos/2 semanas.
IADS: 1 sesin/3 das (total: 6 sesiones); si hay respuesta, 1 sesin/mes/2
aos.
Volumen tratado con PF: 1 VPC.
Volumen tratado con IADS: 1,5-2 VPC.
Lquido de reemplazo: albmina al 5%.
Monitorizacin de la respuesta
La mejora clnica y la frecuencia de crisis convulsivas.
Marcadores de la inmunorreactividad GluR3.
Electroencefalograma con parmetros epileptogennicos disminuidos.
Los medicamentos inmunosupresores pueden aumentar el intervalo
entre los ciclos de PF o IADS.
Recomendaciones
Con el fin de mantener una estabilidad clnica y evitar o retrasar la
hemisferectoma, y despus de un ciclo inicial de tratamiento, los cursos
posteriores de PF (con o sin IGIV) se pueden realizar en ciclos de 1-2

16

semanas hasta 2-3 meses. Los medicamentos inmunosupresores pueden

aumentar el intervalo entre los ciclos.
Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (sndrome de GuillainBarr)
La polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda o sndrome de
Guillain-Barr es una enfermedad aguda progresiva paralizante que
afecta a los nervios perifricos motores y sensoriales. Por lo general, la
enfermedad comienza con debilidad y parestesias musculares
simtricas proximales con carcter progresivo y en los casos ms graves
puede implicar los msculos respiratorios y de la orofaringe. El 25% de los
pacientes requiere ventilacin mecnica y la mortalidad se estima en el
5%.
Justificacin de la afresis
Su patognesis, en la mayora de los pacientes, es el dao autoinmune
mediado por anticuerpos contra la mielina de los nervios perifricos. La
PF, al eliminar dichos anticuerpos, puede acelerar la recuperacin del
dao neuronal y reducir el tiempo de ventilacin asistida y de otros
datos clnicos.
Tratamiento
En los pacientes graves que pueden requerir de cuidados intensivos y
ventilacin mecnica:
Los corticoides solos no son eficaces.
PF sola o preferible PF + IGIV.
Algunos grupos utilizan IGIV en dosis de 0,4 g/kg durante cinco
das consecutivos y, si no hay respuesta, PF + IGIV.
ENFERMEDADES RENALES
Glomerulonefritis rpidamente progresiva por inmunocomplejos
La glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP) es un sndrome
clnico, que puede ser resultado de una serie de etiologas y que, segn
el patrn de inmunoflorescencia de los depsitos en la biopsia renal, se
divide en tres categoras:
Con depsitos lineales de IgG, por AAC contra el colgeno tipo IV, que
representa antimembrana basal glomerular GN (anti-MBG). Representa
el 15% de los casos.

17

Con depsitos granulares de los complejos inmunes, causada por una

variedad
de
glomerulonefritis,
como
glomerulonefritis
posestreptoccica, prpura de Schnlein-Henoch, nefropata IgA,
glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), crioglobulinemia y
nefritis lpica. Re-presenta el 24% de los casos de GNRP.
Con mnimos depsitos inmunes en el glomrulo, con la presen-cia de
anticuerpos antineutrfilo (o C-ANCA o P-ANCA) en el suero. Esta GNRP
pauciinmune, tambin conocida como GNRP asociada a ANCA, se ve
en la granulomatosis de Wegener (GW) y la poliangetis microscpica
(PM). Representa el 60% de los casos de GNRP.
Es importante identificar la categora antes de indicar el tratamiento
con PF, ya que las pautas y respuestas son diferentes.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva con depsitos lineales.
Enfermedad
antimembrana
Goodpasture)

basal

glomerular

(sndrome

de

El sndrome de Goodpasture se caracteriza por manifestarse como una

GNRP y hemorragia alveolar difusa (HAD), aunque un 30-40% de los
pacientes slo tienen afectacin renal. Los sntomas pulmonares ms
caractersticos son disnea y hemoptisis. La radiografa de trax contina
siendo la herramienta ms til para demostrar la HAD, aunque los
hallazgos no son especficos. La anti-MBG se asocia con un determinado
alelo HLA-DRB1 1501. La HAD est asociada con la exposicin a
hidrocarburos, compuestos qumicos, cocana, marihuana, polvo de
metal duro, contra incendios y humos, y el tabaquismo. Casi todos los
pacientes tienen anticuerpos anti-MBG detectables en su sangre. Este
anticuerpo est dirigido a la cadena a3 del colgeno tipo IV, que se
encuentra en la membrana basal renal y alveolar. Adems, en el 30%
de los pacientes tambin se han detectado ANCA.
Justificacin de la afresis
La justificacin de la PF se basa en la eliminacin de los AAC y el mal
pronstico de la enfermedad con los tratamientos convencionales
disponibles en el momento. A pesar de numerosas series de casos
aportados en la literatura desde 1970, se ha informado un solo ensayo
aleatorio prospectivo de un pequeo nmero de pacientes que ha
demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes y sus riones.
Tratamiento
Corticoides + ciclofosfamida + PF.

18

TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS ABO INCOMPATIBLE

Actualmente el trasplante renal de donante vivo (TRDV) puede ser la
nica posibilidad de trasplante para una serie de pacientes que por sus
caractersticas de edad, inmunolgicas, complejidad quirrgica o
manejo cardiovascular carecen de otra alternativa. Pero con
frecuencia el donante vivo puede ser ABOi, a pesar de presentar un alto
grado de compatibilidad HLA con el receptor. En estas circunstancias,
como ya demostraron Gelin y Sandberg por primera vez en 1974, es
posible llevar a cabo el trasplante, ms an con los actuales
procedimientos aferticos. La incompatibilidad se refiere a la presencia
de anticuerpos naturales en el receptor contra el donante. Estos
anticuerpos pueden causar el rechazo hiperagudo humoral/agudo del
rgano, por el dao endotelial debido a los antgenos A y B que se
expresan en dicho endotelio. El grupo sanguneo A2 ha reducido la
expresin de un antgeno en sus glbulos rojos y el endotelio y, por
tanto, el grupo de donantes A2 es preferible a los donantes del grupo
A1 para los receptores del trasplante renal del grupo O o B, con riesgo
muy bajo de rechazo del injerto. En el trasplante de hgado, no hay
pruebas suficientes en relacin con una mejor supervivencia del injerto
en el grupo A2 frente a los donantes del grupo A1 en los trasplantes
ABOi. En general, en el trasplante heptico, se llevan a cabo los
trasplantes ABO idnticos; sin embargo, en situaciones de emergencia,
los trasplantes de ABOi ocasionalmente tambin se han llevado a cabo
realizando previamente AFT para prevenir el rechazo hiperagudo al
eliminar anti-A o anticuerpos anti-B preformados. El trasplante de
corazn ABOi, si es posible, se debe evitar, debido al riesgo de rechazo
hiperagudo, aunque hay menos expresin de antgeno ABO en el
corazn en comparacin con otros tejidos.
Justificacin de la afresis
La justificacin de la AFT en trasplantes ABOi se basa fundamentalmente
en reducir la tasa de isoaglutininas circulantes. Con este fin, se utilizan los
recambios plasmticos, aunque actualmente la tcnica de eleccin en
Europa es la IADS especfica de los anticuerpos anti-A/B mediante
columnas de adsorcin selectiva (Glycosorb). Acompaando a la IADS,
la mayora de los grupos administran inmunoglobulinas policlonales
(IGIV). El uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab) ha
hecho abandonar la esplenectoma. La terapia inmunosupresora
utilizada es igual a la empleada en cualquier trasplante ABO
compatible.

19

Tratamiento
El tratamiento actual de los trasplantes de rganos slidos ABOi consiste
en la eliminacin de anticuerpos anti-A o anti-B en combinacin con el
tratamiento inmunosupresor convencional con medicamentos como
tacrolimus y micofenolato mofetil, y anticuerpos monoclonales,
daclizumab y rituximab. El rituximab es eficaz en la ablacin de las
clulas B, pero no afecta las clulas plasmticas. Otras modalidades de
inmunoterapia como las IGIV y ATG tienen un papel importante en el
proceso de trasplante. La esplenectoma, aunque anteriormente se
consideraba un requisito indispensable para ABOi en el trasplante renal,
se ha utilizado recientemente slo para tratar el rechazo refractario en
el trasplante renal. El eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5
anticuerpos) tambin puede tener un papel en el tratamiento del
rechazo.
Actualmente existen dos pautas de tratamiento utilizando la AFT para el
trasplante de rganos slidos ABOi. Una en la que se utiliza como
procedimiento afertico la PF y que es la que figura en las guas de la
ASFA, y la segunda, que utiliza la IADS selectiva de los anticuerpos antiA/B y que an no est incluida en dichas guas y podra considerase
como categora P.
Tratamiento inmunosupresor
tacrolimus/ mTOR + MMF.

convencional:

prednisona

IADS selectiva de los anticuerpos anti-A/B (Glycosorb) + IGIV

(Europa).
S/no ATG.
PF + IGIV (Estados Unidos).
La IADS selectiva de los anticuerpos anti-A/B (Glycosorb) no figura
an en las guas de la ASFA 2010.
ENFERMEDADES VASCULARES
Maculopata senil degenerativa
La Maculopata senil degenerativa (MSD), o la degeneracin macular
relacionada con la edad, es la principal causa de ceguera irreversible
en el mundo occidental en personas mayores de 60 aos de edad.
Afecta a la mcula y es una enfermedad progresiva con prdida de la
visin central y que afecta a la capacidad del paciente para leer y
reconocer caras. La MSD se caracteriza por la recogida de detritus
(drusas) debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR).

20

En la etapa inicial se llama degeneracin macular seca y

aproximadamente a los diez aos ms del 12,5% pasa a la
degeneracin macular hmeda, la cual se caracteriza por el
crecimiento de vasos sanguneos en la coroides (neovascularizacin
coroidea). Los factores de riesgo para la MSD son el tabaquismo, la
hipertensin, un ndice de masa corporal elevado; adems, existe una
correlacin directa con los niveles de colesterol, fibringeno y 2macroglobulina. Su patogenia es an incierta, aunque
se sabe que, con la edad, los lpidos se depositan dentro de la
esclertica y afectan a la luz de los vasos sanguneos, disminuyendo con
ello el flujo sanguneo y comprometiendo la capa de la coroides del ojo,
al disminuir el suministro de nutrientes y oxgeno al EPR. Esta hipoxia
resultante conduce a una prdida de la capacidad del EPR para
fagocitar los restos celulares generados y a la degeneracin macular
seca. El aumento de la hipoxia final-mente lleva al EPR a la formacin
de vasos sanguneos (neovascularizacin coroidea) y a la MSD hmeda.
Justificacin de la afresis
La justificacin de la rheoafresis en el tratamiento de la MSD se basa en
que las molculas de peso molecular alto como fibringeno, colesterol
LDL, fibronectina, 2-macroglobulina y el factor de von Willebrand,
implicados en el desarrollo de la MSD, se eliminan eficazmente del
plasma con la rheoafresis. Esto se traduce en una reduccin de la
viscosidad de la sangre y mejora con ello la perfusin del EPR, la
disminucin de la hipoxia y la funcin del EPR. Numerosos ensayos
aleatorios y aleatorizados han informado sobre la eficacia de la
rheoafresis en el tratamiento de la MSD, con una evidente mejora en
la agudeza visual.
Tratamiento
En la MSD seca: el tratamiento es limitado a dosis altas de vitaminas C y
E, betacaroteno y zinc.
En la MSD hmeda: ablacin de la neovascularizacin coroidea con
fotocoagulacin con lser, termoterapia transpupilar, terapia
fotodinmica, radioterapia externa, extirpacin quirrgica de la
membrana neovascular.

21

TRASPLANTE DE PULMN. RECHAZO

Descripcin de la enfermedad
Aproximadamente el 36% de los pacientes con trasplante pulmonar
presentan una crisis de rechazo agudo en los primeros 6-12 meses
despus del trasplante, segn los ltimos registros de la Sociedad
Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn. El rechazo pulmonar
agudo es uno de los principales factores de riesgo de rechazo crnico,
el cual sigue siendo la causa ms frecuente de muerte despus del
primer ao del trasplante. El rechazo crnico se manifiesta como el
sndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) y ste puede ser difcil de
diagnosticar por biopsia transbronquial. Por lo tanto, el diagnstico se
hace sobre la base del deterioro del injerto debido a la obstruccin al
flujo areo persistente, en lugar de la confirmacin histolgica. El SBO se
caracteriza clnicamente por disnea progresiva y limitacin del flujo
areo, con la disminucin del FEV1. El SBO es un factor importante que
limita la supervivencia del trasplante de pulmn, que es aproximadamente del 50% a los cinco aos. Un pronstico desfavorable parece
estar asociado con un inicio rpido de SBO, el sexo femenino y la fibrosis
pulmonar idioptica pretrasplante.
Justificacin de la afresis
El procedimiento afertico utilizado en pacientes con trasplante de
pulmn ha sido la FEC. Su justificacin se basa en sus posibles
mecanismos de accin, tales como: a) estimulacin de la produccin
de las clulas supreso-ras especficas T; b) induccin de la apoptosis de
los linfocitos y las alteraciones en el receptor de clulas T; c) liberacin
de mediadores inflamatorios (IL-1, IL-6 y TNFtratados con FEC, que afectan a la poblacin de todo el sistema
inmune; y d) induccin de la inmunomodula-cin a travs de las clulas
Tregs que suprimen las reacciones inmunes de una manera especfica
de antgeno. La literatura sugiere que la FEC puede ser una modalidad
teraputica eficaz para la estabilizacin de la funcin pulmonar en
pacientes con rechazo agudo y SBO persistente temprano (estadios 01), de modo que se evita una mayor prdida de la funcin pulmonar.
Como la FEC puede impedir la proliferacin de fibroblastos en el pulmn
trasplantado, un inicio ms temprano de sta podra detener la
progresin del SBO e inducir as la mejora en el estado clnico del
paciente y el FEV1.
Tratamiento
Tratamiento inmunosupresor convencional: prednisona + tacrolimus/
MTOR + MMF + s/no (daclizumab, basiliximab o campath-IH).

22

S/no ATG, anticuerpo monoclonal OKT3.

FEC: comenzar con una sesin en das consecutivos (10 durante el
primer mes), despus cada dos semanas durante dos meses, y luego
mensualmente durante tres meses.
CAMPO DE APLICACIN
Aplicable a todas las peticiones de plasmafresis recibidas en el Banco
de sangre. El mdico responsable de la seccin de afresis valorar
para confirmar indicacin y programar sesiones.
El paciente deber dispones de vas perifricas adecuadas, en caso
contrario, se colocar una va venosa central de calibre apropiado, no
iniciando el proceso hasta disponer de acceso venoso adecuado.
TCNICO
La plasmafresis se realizar por el enfermero adscrito a la seccin de
separadores de clulas. El mdico revisar el procedimiento.
SEPARADORES CELULARES
Son centrifugas autnomas que separan la sangre total en alguno de
sus componentes, lo que permite mediante programas adecuados,
recolectar la fraccin que interese en cada proceso. En funcin del
modo de funcionamiento se dividen en separadores de flujo continuo y
discontino.
Los separadores de flujo continuo son capaces de procesar sangre
automticamente sin interrupcin, requieren dos vas de acceso, una
de entrada de la sangre del donante o paciente a la mquina y otra de
retorno de la sangre desde la mquina al donante o paciente.
Estos sistemas son totalmente cerrados y procesan la sangre dentro de
un equipo desechable, que consiste en un sistema de tubos, envases y
conectores de plstico estril.
El separador celular que utiliza nuestro servicio es el COBE SPECTRA y el
OPTIUM.
En estos separadores la sangre del donante o enfermo es bombeada a
velocidad constante hacia la cmara de separacin en la que por
centrifugacin, en funcin de diferencias de densidad, se produce la
separacin de las diferentes poblaciones celulares.

23

El componente extrado se recoge en la bolsa de recoleccin y los

restantes componentes son devueltos al paciente o donante.
ACCESO VENOSO
Un elemento fundamental para la realizacin de una afresis es el
acceso venoso que sirve de conexin entre el paciente/donante y la
mquina separadora. Se puede utilizar como acceso venoso venas
perifricas de calibre adecuado, si no se dispone de estos accesos
venosos perifricos se deber recurrir a un acceso venoso central, para
poder realizar la tcnica.
FISIOLOGA
Normalmente se realizan recambios de 1-1,5 veces el volumen
plasmtico por la menor frecuencia de complicaciones. En general, se
consiguen mejores resultados con recambios de dos o tres volemia a
das alternos, aunque esto se asocia a procedimientos de mayor
duracin. Existen una serie de factores que influyen el recambio
plasmtico:
1. Estado del rgano afectado: Este puede haber sufrido lesiones
irreversibles, de manera que no haya respuesta clnica a pesar del
tratamiento.
2. Lquido de reposicin administrado: Puede ser albmina,
cristaloides y plasma fresco congelado (PFC). El PFC solo se
emplea en casos de anemia hemoltica microangioptica
(Prpura Trombtica Trombocitopnica).
3. Naturaleza y distribucin del componente plasmtico que va a
ser eliminado: El recambio ser ms eficaz cuanto mayor sea el
componente intravascular de la sustancia a eliminar.
4. Velocidad de sntesis de la sustancia: Mayor eficacia a menor
velocidad
MECANISMO DE ACCIN
El efecto beneficioso del recambio plasmtico puede ser debido a
diferentes mecanismos:
1.
trasplante renal, hemoflicos con anticuerpos anti factor VIII,
transplante de mdula sea con incompatibilidad ABO mayor.

24

2. Eliminacin auto anticuerpos de Goodpasture, Miastenia gravis,

anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia autoinmune, S.
de Eaton-Lambert.
3.
crioglobulinemia, glomerulonefritis.
4. Eliminacin componentes normales presentes en concentraciones
sterolemia, hiperproteinemia.
5.
Aluminio, digoxina
6. Efecto beneficioso por el aporte de un componente ausente o
deficitario en el plasma normal
7. Efecto placebo
INDICACIONES
Procesos con eficacia aceptada e indicacin justificada incluso como
indicacin primaria:
1. S de Goodpasture
2. Miastenia Gravis
3. S. de Hiperviscosidad en mieloma mltiple y macroglobulinemia
de Waldestrm.
4. Prpura trombtica trombocitopenica/Sndrome hemolticourmico Procesos con eficacia aceptada e indicacin justificada,
pero no como indicacin primaria. Procesos en los que existen
tratamientos alternativos que debern se administrados previo a
la realizacin de los recambios:

S. de Guillain-Barr, recomendable hacerlo en primera

semana de evolucin.

Hemoflicos con ttulos elevados de anticuerpos anti factor

VIII.

Trasplante mdula sea ABO incompatible con un ttulo de

isohemaglutininas elevado.

Enfermedad de Raynaud.

25

Glomerulonefritis rpidamente progresiva.

Trastornos obsesivo-compulsivos en nios secundarios a

infecciones estreptoccicas

EFECTOS ADVERSOS
Reacciones vgales/Prdida de conocimiento: Detener procedimiento,
colocar al paciente en decbito supino y elevar piernas por encima de
la cabeza, monitorizar durante unos minutos pulso, FR, FC y TA.
Nuseas/vmitos: Situar al paciente en posicin confortable y comentar
con hematlogo responsable uso de antiemticos y continuidad
proceso Intoxicacin por citrato /Parestesias/Tetanias: Se administrara
calcio oral, si es una tetania grave se administrar calcio y magnesio.
Reaccin anafilctica: Derivadas del plasma o del catter, la valorara
el hematlogo responsable y se administrar medicacin (Urbasn,
polaramine, adrenalina).
TERAPIA REGENERATIVA EN UN LECHO QUIRURGICO
PRESENTACION DEL CASO
Se trata de paciente masculino de 36 aos de edad, quien es referido
por su odontlogo-para la colocacin de implantes seo-integrados en
el espacio edntulo del 22. Segn las indicaciones del odontlogo
referido, el paciente perdi la unidad dentaria por traumatismo y se le
aplic una primera tcnica de regeneracin sea fallida. El paciente no
refiere antecedentes de patologas sistmicas o cualquier otracondicin
que contraindique la terapia implantar.
Al examen clnico intrabucal se observa una exodoncia reciente con
disminucin en sentido vertical y vestbulo-palatinode las dimensiones de
la crestaalveolar de la regin
superior izquierda, con ausencia
dentaria del 22. (Figuras 1a y 1b).

Figura
1.Condiciones
clnicas
preoperatorias del paciente. a.
Vista vestbulo-palatino del campo
preoperatorio.

26

b. Vista vestibular con disminucin de la cresta alveolar remanente.

Evaluacin Radiogrfica
En la evaluacin de la radiografa
peria pical preoperatoria, se observa
un
espacio
edntulo
con
disminucin marcada de la cresta
alveolar izquierda en sentido vertical
(Figura 2).

Figura
2.
Radiografa
Periapical
preoperatoria. Se visualiza prdida sea
vertical y un elemento radiopaco en el
alveolo dentario de bordes definidos
compatible con restos de material
odontolgico.
Por estos hallazgos clnicos y radiogrficos
el paciente amerit la aplicacin de una
terapia regenerativa previa para crear el
soporte seo en el espacio edentulo
antes de recibir un implante dental. Se
seleccion el uso de ROG con hueso
bovino indicado en lechos a implantar 2
sumado a los efectos beneficios planteados anteriormente del PRP Y FRP
9.
Preparacin del lecho quirrgico para el implante
Luego de verificar los valores normales de las pruebas de laboratorio
paraclnicas, se pro-cedi a la toma de dos muestras sanguneas del
paciente, para la primera se tom 10 ml y para la segunda 5 ml de
sangre.
Preparacin de PRP
El principio del PRP se deriva de la preparacin de un concentrado de
plaquetas que es rico en factores de crecimiento que son
fundamentales en la regulacin y estimulacin en los procesos de
cicatrizacin y regeneracin en la primera etapa 4-6.

27

Para su obtencin se sigui el protocolo propuesto por Anitua 5 y

estandarizado en el laboratorio integrado de Biologa celular y
molecular, y en el Centro de Investigaciones Odontolgicas de Facultad
Odontologa de la Universidad de los Andes (FOULA):
Se coloc la sangre en tubos estriles con citrato de sodio al 3,8% con
anticoagulante, para luego realizarla centrifugacin de la sangre en un
equipo digital a temperatura ambiente por 10 min a 1.800 rpm.
Posteriormente, se obtuvo un tubo con 3 fracciones, de las cuales se
tom la fraccin ms cercana a la serie roja, correspondiente a la
fraccin con mayor cantidad de plaquetas.
Preparacin de la FRP
Para su obtencin se sigui el protocolo estandarizado en el laboratorio
integrado de Biologa celular y molecular, y en el Centro de
Investigaciones Odontolgicas.
TIPOS DE AFRESIS

28

Componentes

AFRESIS TERAPUTICA

Tipos de Separadores

29

Fundamento

30

Afresis Teraputica

Plasmafresis
Recambio plasmtico: Procedimiento que sirve para remover molculas
contenidas en el plasma que tienen alto peso molecular.

31

Retiro Auto-Ac.

Anticuerpos Especficos

32

Retiro de complejos Ag-Ac

Retiro
de
Paraproteinas

Lipoproteinas y Citocinas

33

2. MEDICINA REGENERATIVA

34

35

36

3. CLULAS MADRE Y NUEVAS TERAPIAS

Qu es realmente una clula madre?, cuntos tipos existen?, qu
potencial biolgico y teraputico tienen? Bsicamente, se puede definir
una clula madre por sus tres caractersticas principales: i) puede
dividirse dando lugar a nuevas copias de s misma; ii) puede
diferenciarse bajo ciertas condiciones fisiolgicas o experimentales
hacia otros tipos y linajes celulares, y iii) puede acabar colonizando y
originando nuevos tejidos y rganos. As, y partiendo del cigoto la
clula madre totipo tente por excelencia, a medida que avanzamos
a travs del desarrollo embrionario y fetal hasta conseguir un individuo
adulto, la capacidad para cumplir las tres condiciones anteriores
disminuye y, por ello, se hablar de clulas toti, pluri, multi o, finalmente,
unipotentes. Dicho esto, y considerando el origen celular ltimo,
podramos agrupar toda esta escala de posibilidades en dos grandes
bloques: Clulas Madre Embrionarias o ESC (Embryonic Stem Cells)
procedentes, esencial aun-que no nicamente, de la Masa Celular
Interna (MCI) del blastocisto, y Clulas Madre Adultas o ASC (Adult Stem
Cells), las cuales, por ejemplo, tendran la funcin de reparacin de
tejidos daados o de renovacin celular fisiolgica (2-4). Entre ambos
extremos, un abanico de flexibilidad se abre con otros tipos clulas:
fetales, germinales o las tambin famosas clulas madre procedentes
de Sangre de Cordn Umbilical (SCU), de las que tambin hablaremos.
Actualmente, se est evaluando el potencial teraputico de
determinadas clulas procedentes de lquido amnitico.
ALGUNA PINCELADA HISTRICA
Un posible arranque en TC podramos situarlo a mediados del siglo XVII:
R. Lower, mdico de la corte de Luis XIV, experiment, en 1665, con
transfusiones de sangre en perros, y J. B. Denis (1667) hizo lo propio en
Pars desde corderos a humanos, detallando lo que consti-tuira la
primera descripcin del proceso. Un brusco salto hasta 1919 nos situara
en el origen del concepto de clula troncal (7). Tres dcadas ms tarde,
J. Hammond lleva a cabo la primera descripcin del mtodo para
mantener embriones de ratn en cultivo. En todo caso, y sin duda
alguna, el principal antecedente del desarrollo posterior de la TC fueron
los trabajos pioneros de E. D. Thomas, que arrancan en 1957 (9) y
finalizan con el establecimiento del trasplante de mdula sea como la
opcin teraputica de eleccin para el tratamiento de muchos
desrdenes neoplsicos humanos; su trayectoria le vali el Premio Nobel
de Fisiologa y Medicina en 1990. Estos resultados constituyen la primera
evidencia slida de la existencia de clulas madre pluripotentes en el
organismo de mamferos adultos con gran capacidad reparadora.

37

TERAPIA CELULAR
En la actualidad ya existen diferentes tratamientos en humanos,
adems del trasplante de mdula sea o el de piel artificial sobre
grandes quemados, que dependen del potencial de las clulas madre,
como hepticos, traumatolgicos, del epitelio corneal o de
implantacin de condrocitos. En breve, esta lista podra ampliarse con
terapia pulmonar, del Sistema Nervioso Central (SNC) o diabetes, por
ejemplo. Por otra parte y desde 2003, las clulas madre utilizadas en
terapias estn siendo consideradas como medicamento por la reciente
legislacin al respecto, siempre y cuando para su obtencin sea
necesaria una manipulacin experimental sustancial para diferenciarlo
del trasplante de tejidos u rganos.
An sin profundizar en aspectos tan importantes como los mtodos de
obtencin de todos los tipos celulares embrionarios, fetales o adultos o
las connotaciones bioticas subyacentes, a continuacin se describirn
algunos de los logros ms destacados, cerca o lejos de la poyata, sobre
terapia celular.
En primer lugar, quera sealar que, como podra parecer lgico, la falta
de connotaciones ticas en realidad religiosas ha hecho avanzar
claramente a la investigacin y terapias con ASC en detrimento de los
estudios con embriones. No obstante, ambos frentes son necesarios si
queremos apostar por el desarrollo pleno del potencial de uno u otro
sistema. Cada uno de ellos, como veremos, presenta aspectos que destacan sobre el otro, al mismo tiempo que desventajas por subsanar. Por
ejemplo, al comparar las ESC con las ASC observamos que, en cultivo,
las primeras crecen con mayor facilidad, aunque en modelos animales
pueden generar tumores recientemente se ha observado cierta
inestabilidad genmica en ESC humanas (hESC) basadas,
principalmente, en la amplificacin de un segmento gnico en la regin
cromosmica. No obstante, dicho potencial tumorognico podra
minimizarse a travs de los estudios que se estn llevando a cabo.
En general, una clula ES podra ser capaz de generar ms de 200 tipos
celulares diferentes pertenecientes a todas las capas germinales:
endoteliales, hematopoyticas, osteoclastos, musculares, neuronales,
adipocitos, epidrmicas...
Por otra parte, las ASC parten, como se ha indicado, con el beneplcito y consenso de todas las sensibilidades sociales. Pueden ser
obtenidas directamente de un gran nmero de tejidos adultos
incluyendo a las derivadas de SCU sin que medie embrin alguno. Sin
embargo, su cultivo in vitro es ms tedioso, lento y, tras largo tiempo,
puede originar degeneracin cromosmica (2- 4, 24). Adems, con
polmica o sin ella, parece bastante claro que la plasticidad,

38

pluripotencia, est bastante ms restringida que en el caso de las ESC y

son clulas que han envejecido con el individuo donante.
Debido a que el trmino clula madre es relativamente reciente, se
tiende a asociar su uso en clnica a potenciales tratamientos innovadores sin considerar, por ejemplo, que ya en la dcada de los 50 del
siglo pasado tuvo lugar la primera infusin de suspensin de mdula
sea alognica en un paciente con leucemia. Un trasplante con ms
xito hasta 20 meses de supervivencia se produjo en 1963, mientras
que la primera transfusin de clulas de cordn umbilical se produjo en
1972. En los ltimos 15 aos, uno de los grandes avances con HSC lo ha
constituido la posibilidad de movilizarlas desde la mdula sea a sangre
perifrica, hasta constituirse en la opcin clnica fundamental, en
detrimento del trasplante de mdula sea convencional.
La terapia celular ya ha
curado a animales en
modelos de enferme-dad
humana como cncer,
Parkinson, cardiopatas o
traumas
de
mdula
espinal, aunque se siguen
sin conseguir los efectos
deseados en ensayos
humanos.
Aqu,
las
patologas
y
enfermedades
pueden
ser
mucho
ms
complejas
que
las
simulaciones en modelos
animales.
Factores
ambientales
diversos,
como
edad,
dieta,
metabolismo, estilo de
vida o, por qu no, estrs, adems de los genticos, siempre complejos,
pueden influir y modificar las posibilidades de xito de las terapias.
APLICACIONES E INNOVACIN
Las aplicaciones potenciales de las clulas madre en terapias presentes
y futuras podramos resumirlas como: i) Terapia celular estndar para
conseguir la diferenciacin de ASC y posterior integracin y
regeneracin/reparacin de tejidos daados ya se llevan a cabo
tratamientos con HSC, MSC y derivadas de SCU, con la obtencin, entre
otros, de tejido muscular, seo o epitelial, adems de la regeneracin
celular sangunea. ii) Terapia celular y modificacin gentica, a caballo
entre la anterior y la terapia gnica donde, al mismo tiempo que se

39

reconstituye un tejido daado, se puede aportar la ventaja de la

ingeniera molecular para, por ejemplo, suplementar con la expresin
de algn factor que ayude al paciente como las terapias con HSC
modificadas
genticamente
para
tratamientos
de
las
inmunodeficiencias severas sealadas anteriormente. En este contexto
querra mencionar, al menos, el experimento ya clsico realizado por el
grupo de R. Jaenisch (Insti-tuto Whitehead de Investigaciones
Biomdicas, Cambridge, EE.UU.) y publicado en Cell donde, mediante
recombinacin gentica homloga en ASC se pudo recuperar el
fenotipo salvaje de ratones que partan con la mutacin del gen Rag2,
causante de una inmunodeficiencia grave. iii) Clonacin en animales,
en su acepcin ms literal, o como herramienta de generacin de
embriones (TN) para la posterior obtencin de ESC. iv) Reprogramacin
celular; la quinta esencia del desarrollo cientfico al servicio de la
biomedicina. Tal y como ya se ha indicado, una hipottica terapia con
clulas iPS ofrecera la pluripotencialidad de las ESC sin abandonar el
contexto ASC, con todo lo que ello, desde el punto de vista cientfico y
social, representara para los futuros tratamientos humanos autlogos.
INNOVACIN CON ESC
Tal y como se ha comentado, hoy por hoy no existen terapias celulares
regladas en humanos que tengan como base a las ESC aunque ya se
estn ultimando los protocolos para llevar a cabo los primeros ensayos
clnicos en pacientes con dao medular. No obstante, se est
avanzando mucho en modelos animales, en investigacin bsica
celular y molecular y en el control del poder transformador de estas
clulas un ejemplo reciente lo constituyen las ratas parapljicas que
se estn curando con tratamiento de neuronas derivadas de hESC,
llevado a cabo en el Centro de Investigacin Prncipe Felipe . Mientras
tanto y en Espaa, se han estructurado Redes de Investigacin, con
centros de referencia principalmente en Andaluca, Catalua y
Comunidad Valenciana. Entre los proyectos que las correspondientes
Administraciones han considerado y aprobado estn la TN y la creacin
de embriones quimera entre ncleos humanos y citoplasma de ratn, tal
y como solicit el equipo liderado por Izpisa. Enfermedades de calado
social tan profundo como diabetes, Parkinson o diferentes tipos de
cnceres estn sobre la poyata. Uno de los inconvenientes que se
pretende solucionar en la utilizacin de ESC es su mayor capacidad de
inducir tumores. En este sentido, la diferenciacin celular completa,
partiendo de una poblacin homognea, pura, permitira evitar que
una subpoblacin permaneciera en un estadio ms indiferenciado y,
por lo tanto, con potencial de seguir dividindose y escapando al
control de replicacin.

40

Proceso de diferenciacin desde una clula madre embrionaria de

ratn hasta un cardiomiocito. El proceso comienza con la formacin de
un agregado celular, o cuerpo embrionario (fotografa superior
izquierda), en el que se simula la formacin de un embrin. Ms tarde, y
a medida que crecen, las clulas se van diferenciando a diversos
tejidos. En las siguientes fotografas podemos observar esta capa de
clulas diferenciadas a cardiomiocitos que presentaban latido
espontneo (fotografa superior, medio), con tincin especfica para la
pro-tena cardiaca Troponina (fotografa inferior, izquierda) y para los
ncleos (fotografa inferior, medio). En la fotografa derecha podemos
observar las imgenes superpuestas de ambas tinciones.
Segn la opinin generalizada entre investigadores del campo, ser la
diabetes una de las primeras enfermedades cruciales posiblemente
tratadas con terapias basadas en ESC. Los intentos de generar islotes de
Langerhans funcionales productores de insulina para trasplantes tendrn
que considerar la amenaza autoinmune que subyace en la diabetes
tipo I, adems de los problemas inherentes a la histocompatibilidad. En
este mismo sentido, proyectos de TN han sido aprobados en Reino Unido
a propuesta de la Universidad de Newcastle con pacientes diabticos.
Sin embargo, tras la irrupcin de la RC, como ya se ha sealado, el foco
de investigacin se est escorando hacia esta ltima posibilidad.

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Como acabamos de ver, una posibilidad que algunos pases

contemplan consiste en la creacin de embriones quimricos
procedentes de ovocitos enucleados y ncleos de distintas especies.
Existen estudios con los binomios vaca humano con el visto bueno de la
Autoridad para la Fecundacin y Embriologa Humana, HFEA, de Reino
Unido, ratn-humano o conejo-humano, si bien datos recientes apuntan
a profundas alteraciones epigenticas que podran dificultar esta
opcin. En todos estos casos, donde el hbrido tendra un 99% de
material gentico procedente del ncleo y algo menos del 1% de ADN
mitocondrial, el producto quimrico es destruido a los 14 das de su
obtencin. Estos proyectos, no exentos de polmica, que persiguen
prescindir de las donaciones de ovocitos humanos no exentas de
dolor y peligro, podran beneficiarse de las nuevas posibilidades de
obtencin de clulas germinales a partir de ESC.
Adems de las ESC derivadas de la MCI, otras fuentes de clulas madre
pluripotentes las encontraramos en estadios embrionarios anteriores,
mrula o embriones detenidos a partir de dos blastmeros, o tejidos
posteriores de origen extraembrionario (amnios, por ejemplo). Estas y
otras opciones buscan minimizar las connotaciones religiosas que
supone el tener que destruir embriones en investigacin: utilizar
blastmeros, como se acaba de mencionar, respetando el resto del
embrin, o clulas derivadas de embriones no funcionales (cdx2
deficientes). Finalmente, con o sin recelos morales previsibles, tanto la
Ley Espaola (14/2007) de Investigaciones Biomdicas (LIB) segn la
cual el ISCIII ya ha analizado 65 proyectos con embriones humanos,
como la HFEA britnica, han amparado estos primeros proyectos con
embriones quimricos.

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INNOVACIN CON ASC

En primer lugar, querra mencionar el proyecto, todava en desarrollo,
llevado a cabo por investigadores de Navarra, Salamanca y bilogos,
hematlogos y cardilogos vinculados a la Red de Terapia Celular de
Valladolid, sobre la recuperacin de corazones infartados a partir de
ASC autlogas. En estos ensayos, el mecanismo ltimo que explicara la
real recuperacin de los pacientes observada, sigue sin estar aclarada y
no se descarta la fusin, secrecin de factores y efectos paracrinos, en
vez de diferenciacin e integracin, de las clulas previa-mente
inyectadas. Aunque muchos de estos tratamientos se realizan mediante
la inyeccin de las clulas lejos del foco a tratar, se sigue
desconociendo el mecanismo por el que dichas clulas son capaces
de alcanzar rganos diana distantes. Esto parece sugerir que, quiz,
ms que especie-especficas, las clulas utilizadas en terapias celulares
podran ser rgano-especficas.
FUENTES DE CLULAS MADRE
Estas son las siguientes fuentes de clulas madre.

Carcinoma embrionario

Medula sea

Sangre perifrica

Blastmeras

Masa celular interna

Cresta germinal interna

Pulpa dentaria

Sangre del cordn umbilical

Piel

Retina

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APLICACIONES EN CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA

Desde hace aos que ya se dilapid la idea de que las neuronas no se
regeneraban ni en el sistema nervioso central, ni en el sistema nervioso
perifrico. Se haba descubierto que en dos zonas distintas exista
neurognesis o sea que clulas madre neuronales tengan la capacidad
de generar neuronas adultas in vivo.
Pues bien, recientemente cientficos espaoles habran encontrado un
tercer lugar en donde se alojan clulas madre, el sistema nervioso
perifrico, ms especficamente en el cuerpo carotdeo.

El descubrimiento se ha hecho en ratones pero de todas formas los

cientficos aseguran que tambin van a ser localizadas en humanos. Al
parecer dichas clulas se camuflan como clulas gliales (se
consideraba que tenan una funcin estructural esencialmente) en los
perodos en los que se encuentran inactivas. Segn los cientficos la gran
ventaja de este descubrimiento es que estas clulas son de ms fcil
acceso que las que se encuentran en el sistema nervioso central y
adems se pueden cultivar in vitro. Este es un gran avance que
permitira abrir las puertas hacia una terapia celular regenerativa para
enfermedades como el Parkinson y el Alzheimer.
CREACIN DE PULPA DENTAL
Dnde se origina la pulpa dental?
La papila dental se origina por la proliferacin
de clulas epiteliales creando una forma de
casquete y en su interior quedando el tejido
mesodrmico encamsulado, posteriormente da
origen a la pulpa dental y a la dentina.

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Qu es la pulpa dental?
Tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado, est
formada por: 75% de agua y 25% de materia orgnica, constituida por
clulas y matriz extracelular (MEC) representada por fibras y sustancia
fundamental.
3.- Partes de la pulpa dental?
Capa de odontoblastos
Es el estrato exterior de clulas de la pulpa sana y se localiza por debajo
de la predentina. Debido a que las proyecciones de los odontoblastos
estn ubicadas en el interior de los tbulos dentinarios, as que esta
capa se caracteriza por estar compuesta.

Cmo se crea la pulpa dental?

Segn el autor Nr J. Tooth Regeneration in Operative Dentistry,
Operative Dentistry. 2006, refiere que: Se utiliza clulas madre de la
pulpa denta y de dientes deciduos (Regalo generoso del Dr. Songtao
Shi), junto con clulas endoteliales microvasculares humanas (para
disear vasos sanguneos funcionales) que son inoculadas en un
depsito hecho de colgeno, un material reabsorvible y luego son
implantadas en el tejido subcutneo de ratones inmunodeficientes.
Despus de un periodo de 14 a 28, los autores observaron que el tejido
pulpar diseado se asemejaba a la pulpa dental normal.

45

46

4. TRATAMIENTO REGENERATIVO DE LAS LESIONES DE

FURCACIN, RESULTADOS Y EVIDENCIA CIENTFICA
Las enfermedades periodontales se clasifican como infecciones
oportunistas en las cuales la colonizacin bacteriana y la respuesta del
husped inician la enfermedad.
Los dientes multiradiculares son los ms afectados por esta colonizacin
siendo los que presentan una mayor prevalencia de prdida durante el
progreso de la enfermedad1. Las complejas caractersticas anatmicas
de estos dientes impiden el correcto control de placa bacteriana tanto
por parte del paciente como por parte del profesional lo cual acelera la
destruccin del periodonto de soporte1. En los pacientes susceptibles a
la enfermedad periodontal, la destruccin de la insercin puede
progresar hasta involucrar el rea de furcacin de los dientes
multiradiculares y provocar una lesin de furcacin.
La lesin de furcacin se define como la reabsorcin patolgica del
hueso interradicular con la consiguiente exposicin de la furca dentaria.
Esta lesin es una condicin que aumenta el riesgo de prdida sea
ocasionando defectos seos verticales y defectos horizontales; defectos
que son difciles de tratar por la compleja e irregular anatoma de la
zona. Las lesiones de furcacin son patologas comunes en pacientes
susceptibles a la enfermedad periodontal; para su diagnstico se debe
incluir la combinacin del sondaje clnico, la radiografa Periapical y el
sondaje transgingival. La combinacin de estas tcnicas permite
identificar y clasificar la lesin de furcacin y evitar la confusin con
otras patologas similares como: enfermedades pulpares, fracturas
radiculares, invaginaciones del esmalte, perlas del esmalte y
reabsorciones radiculares.
Dependiendo del grado de severidad de las lesiones de furcacin, se
han planteado tres tipos de tratamiento: terapias conservativas, terapias
resectivas y la terapia regenerativa. Las primeras eliminan los agentes
etiolgicos de la enfermedad y limitan la progresin de la patologa, las
segundas remueven por completo a la(s) raz y/o zona radicular
involucrada para limitar la progresin de la enfermedad, mientras que
las terapias regenerativas intentan formar un nuevo tejido de soporte
periodontal alrededor del defecto seo.
La regeneracin periodontal verdadera es el procedimiento que
conlleva a la formacin de un nuevo ligamento periodontal, nuevo
cemento acelular y nuevo tejido seo con fibras de colgeno
insertadas. Los procedimientos que han demostrado tener una
capacidad regenerativa son: los injertos seos autgenos, la
regeneracin tisular guiada (RTG) y las protenas derivadas del esmalte-

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Lograr la regeneracin periodontal an constituye un reto para la

periodoncia, la mayora de casos tratados y evaluados solo han logrado
mejorar la insercin clnica y un relleno seo de los defectos seos; que
a diferencia de la regeneracin, los rellenos solo logran reparar el tejido
perdido sin una evidente formacin de ligamento periodontal y
cemento radicular.
El presente artculo tiene como objetivo recopilar la informacin ms
actualizada y relevante sobre la terapia regenerativa de las lesiones de
furcacin (principalmente lesiones de furca clase II y III), determinar la
evidencia de la regeneracin en modelos preclnicos y clnicos de las
lesiones de furcacin as como determinar los factores que influyen en el
resultado de dichas terapias regenerativas.
Evidencia de regeneracin en modelos preclnicos
Los modelos preclnicos de la terapia regenerativa fueron los primeros en
ser planteados para el tratamiento de los defectos seos periodontales;
en 1973 Ellegaard5 utiliz injertos seos en lesiones de furca de monos
logrando una mayor cantidad de cierre de furcas; sin embargo, muchos
de sus casos se acompaaron de reabsorcin radicular y/o anquilosis
dentaria. Caffese en 19906 encontr que la RTG asociada con
membranas otorga buenos resultados en lesiones de furca en modelos
de perros, logrndose formar nuevo cemento, hueso y tejido conectivo.
Carlo Reis et al. aaden que las lesiones de furca clase III en monos
pueden llenarse de hueso con la RTG ms rellenos seos o con protenas
derivadas del esmalte. De esta forma los primeros reportes preclnicos
sobre la regeneracin de las lesiones de furcacin comienzan a utilizar
membranas e injertos seos para la resolucin de las lesiones de
furcacin.
Los modelos clnicos han mostrado buenos resultados en el tratamiento
regenerativo de las lesiones de furca; sobre todo en lesiones de clase II
mandibulares. Sin embargo, antes de entrar en detalle con cada tipo
de resultado, se debe recalcar que la mayora de estos estudios
evalan parmetros clnicos clsicos como: profundidad de sondaje,
inflamacin gingival, sangrado al sondaje, etc. Estos parmetros son
especficos de la periodontitis y no son tiles para evaluar los resultados
de la terapia regenerativa. Los parmetros vlidos para ver resultados
de la RTG son el nivel de adherencia clnica (ya sea vertical u
horizontal), el llenado del defecto seo y principalmente el anlisis
histolgico del nuevo aparato de insercin de la zona.
Estos parmetros son poco estudiados en los modelos clnicos y
representan una limitacin de los resultados al momento de evaluar una
verdadera regeneracin de las lesiones de furcacin.

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Lesiones de grado II mandibulares

Estas lesiones son las ms comunes y han sido las ms estudiadas a
travs de las terapias regenerativas, Gkranias8 utiliz protenas derivadas
del esmalte y no logr cerrar lesiones de furca mientras que Chitsazi
2007, al utilizar las protenas derivas del esmalte s logr un buen relleno
seo a nivel horizontal, en su estudio se concluye que en algunos casos
los rellenos seos actan como andamios (osteoconductores) y
estructuras osteoinductivas que facilitan el cierre de la furca dentaria.
Eficacia de las membranas no reabsorbibles en lesiones de grado II
mandibular
Las primeras membranas utilizadas para los procedimientos
regenerativos fueron las membranas no reabsorbibles. Pontoriero10
utiliz la membrana de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) para
tratar lesiones de furcacin clase II, encontrando una ganancia de
insercin clnica horizontal de 3.8 mm. versus una ganancia de 2 mm. en
el grupo sin membrana; encontr adems un 67% de casos con el cierre
completo de la furca; concluye que estas membranas son efectivas en
el tratamiento de las lesiones de furcacin. Lekovic et al.11 encontr
una ganancia de insercin de clnica de 2.9 mm. al usar el e-PTFE; sin
embargo, en la reentrada quirrgica la ganancia sea fue mnima (0.2
mm.), sin lograr el cierre de alguna furca; concluye que en algunos
casos la exposicin y/o infeccin de la membrana reduce los resultados
postoperatorios.
La mayora de los estudios concluyen que la RTG otorga mejores
resultados con una membrana no reabsorbible versus un colgajo de
acceso sin utilizar membranas, logrando en promedio 2 mm. de
ganancia en el nivel de insercin clnica.
Las membranas no reabsorbibles tienen el inconveniente que necesitan
de una reentrada quirrgica para que pueda ser retirada; por este
inconveniente se disearon las membranas reabsorbibles para la terapia
regenerativa.
Se han reportado ganancias clnicas de 2 mm. y llenados seos que van
desde 0.4 mm. 2 mm. al comparar grupos que utilizaron membranas
reabsorbibles con los grupos que no utilizaron membranas13; sin
embargo, en la mayora de casos no se ha logrado el cierre de la
furca13,14. Con las membranas de cido polilctico se ha logrado
ganancias horizontales que van desde 2.5 mm. a 3.3 mm.13. Laurell14
encontr que en un 50% de casos se logr cerrar las furcas al utilizar
membranas de colgeno, el resto de furcas (9/19) se convirtieron en
lesiones de clase I. Tambin se ha utilizado como membrana
reabsorbible al propio injerto conectivo autgeno. Vikas15 en una serie

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de casos combina el injerto conectivo con la membrana de colgeno

para tratar lesiones de furca clase II encontrndose una ganancia del
nivel de adherencia vertical de 2.08 mm. Versus una ganancia de 1.73
mm.

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