Resumen.

Antecedentes. Los prolactinomas gigantes son una subdivisin inusual de los

macroprolactinomas y se encuentran con ms frecuencia en los hombres. El
objetivo de este estudio es proponer una definicin para el prolactinoma
gigante y discutir las opciones teraputicas disponibles para el control de
volumen del tumor y la bioqumica.
Mtodo. Se realiza Una bsqueda exhaustiva de todos los estudios publicados
entre abril y noviembre de 2012 en bases de datos electrnicas. (P. ej. Pubmed)
Resultados. El prolactinoma gigante debe definirse como un adenoma con un
dimetro mayor de ms de 4 cm que est asociado con la prolactina srica por
encima de 5300 mIU/l. Respecto al tratamiento, la cabergolina es el agonista
de la dopamina preferido para el manejo mdico de los prolactinomas gigantes
debido a su excelente eficacia y tolerabilidad. La normalizacin del nivel de
prolactina y significativa reduccin del tumor puede lograrse en la mayora de
los pacientes. La terapia combinada, particularmente la cabergolina y la
ciruga, puede ser necesario debido a la gran carga tumoral. La radioterapia y
temozolomida puede ser usado para pacientes con prolactinomas gigantes
agresivo tumor en quienes el control de volumen no se logra con la cabergolina
y ciruga.
Conclusiones. Hay una gran escasez de estudios sobre la gestin del
prolactinoma gigante. La cabergolina es el tratamiento de primera lnea. Sin
embargo, se debe tener precaucin cuando se comparan las tasas de eficacia
entre las diferentes modalidades de tratamiento debido a la variabilidad en el
diseo del estudio y la calidad de los datos. En este escenario, la definicin de
'estndar' para los prolactinomas gigantes y grandes series pueden ser tiles
para evaluar la eficacia y seguridad reales de cada modalidad teraputica.
INTRODUCCIN.
Los prolactinomas son los tumores pituitarios ms comunes en los adultos, que
representan hasta el 45% de los tumores de la hipfisis.Los microprolactinomas
son ms comunes en las mujeres, mientras que los macroprolactinomas son
ms frecuentes en los hombres. Los prolactinomas gigantes son un
subconjunto de los macroprolactinomas inusual y se encuentran con ms
frecuencia en los hombres.
Los pacientes portadores de prolactinomas gigantes responden tpicamente a
la terapia con agonistas de la dopamina (DA), a pesar del gran tamao del
tumor y la invasin de estructuras adyacentes. Sin embargo, debido al gran
volumen tumoral, puede ser necesario un tratamiento multimodal para
normalizar el nivel de prolactina (PRL) srica y controlar el nivel del volumen
tumoral. Adems, un subgrupo de los prolactinomas gigantes exhibe
comportamiento clnico agresivo, bioqumica y control de volumen tumoral en
este subgrupo es un reto significativo.

Realizamos una revisin de la literatura a partir de abril de 2012 a noviembre

de 2012 con la intencin de incluir estudios que eran ms pertinentes para el
escenario clnico de pacientes con prolactinomas gigantes. Base de datos
electrnica (Pubmed y Ovid) en bsquedas de todos los aos de publicacin se
realiza utilizando la siguiente cadena de bsqueda: gigante o prolactinoma
prolactinoma, prolactinoma agonista de dopamina o ciruga o prolactinoma
efecto gancho gigante o un prolactinoma invasor o grandes prolactinoma. Slo
los artculos escritos en ingls fueron incluidos. Estudios originales, reportes de
casos, comentarios y directrices actuales fueron incluidos en esta revisin.
Todas las unidades de PRL expresados en ng/ml fueron convertidas a mIU/l
multiplicando por 21*2.
En esta revisin, proponemos una definicin de prolactinoma gigante y discutir
los aspectos epidemiolgicos, clnicos, patolgicos y aspectos teraputicos de
los prolactinomas gigantes, con particular nfasis en los tratamientos
multimodales disponibles para el control de volumen del tumor y la bioqumica.
Definicin de prolactinoma gigante y fallas diagnsticas.
No hay consenso sobre la definicin de un prolactinoma gigante. Por lo tanto,
proponemos que los prolactinomas gigantes debe definirse como un adenoma
con un dimetro mayor de ms de 4 centmetros (un tamao arbitrario) que se
asocia con PRL por encima de 5300 mUI/ml. Los Macroprolactinomas estn
caractersticamente asociadas con PRL > 5300 mUI/ml, segn las recientes
directrices de la Sociedad Endocrina.
En la mayora de los pacientes, existe una asociacin entre el nivel de PRL
srica y el volumen tumoral. Por lo tanto, los pacientes con prolactinomas
gigantes tienen a menudo muy alta los niveles sricos de PRL. Sin embargo,
esta asociacin no es siempre coherente y la masa tumoral y el nivel de PRL
puede ser diferente. El efecto gancho es una posible causa de esta
discrepancia y se ha observado que ocurre en el 20% de los prolactinomas
gigantes. El efecto gancho, un artefacto de ensayo, se produce cuando
excesivamente elevadas cantidades de PRL interfieren con el anticuerpoantgeno-anticuerpo sandwich formacin compleja. El efecto final es la
deteccin de la seal inferior mediante el ensayo de lo esperado, causando
baja errneamente PRL para ser detectado. Para superar este defecto, la
evaluacin de la PRL debe repetirse en una dilucin de 1:100 de la muestra de
suero; si el tumor en la pituitaria es un prolactinoma,PRL ser tan alta como se
esperaba (proporcional al tamao del tumor); sin embargo, si la lesin selar no
es un prolactinoma pero clnicamente un adenoma hipofisario no funcionante,
por ejemplo, PRL permanecer a un nivel similar despus de la dilucin. No
reconocer este artefacto ha llevado a diagnsticos incorrectos de los
prolactinomas gigantes o grandes macroprolactinomas como adenomas
pituitarios no funcionales con niveles de PRL normal o con leve/moderado
hiperprolactinaemia debido a interrupciones de tallos y por eso ha llevado
tambin a innecesarias intervenciones neuroquirrgicas. As, en adenomas
pituitarios gigante con aparentemente normales o levemente/PRL

moderadamente elevados, el ensayo debe repetirse en una muestra de suero

1:100 dilucin para evitar un potencial efecto gancho y evitar as el diagnstico
incorrecto de los adenomas pituitarios no funcionales.
Los prolactinomas gigantes qusticos son otra posible causa de la discrepancia
entre el nivel de PRL y volumen tumoral porque, a pesar de que el volumen del
tumor es grande, el nmero de clulas viables lactotrofas no es excesivamente
elevado debido a degeneracin qustica.

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS, CLINICAS Y PATOLOGICAS

La prevalencia de los prolactinomas gigantes no est bien establecida. No hay
datos sobre la prevalencia de los prolactinomas gigantes entre los
prolactinomas, pero basado en un anlisis retrospectivo, puede estimarse que
oscilan de 0 5 a 4 4% de todos los tumores pituitarios.
La mayora de los pacientes con prolactinomas gigantes son hombres, con una
razn hombre/mujer de 6-5/1. Adems, los prolactinomas gigantes en los
hombres generalmente son ms agresivos que en las mujeres. Entre las series
con los prolactinomas gigantes, la edad mediana de diagnstico es de 42 aos.
En general, los prolactinomas gigantes causan sntomas clnicos como
resultado del efecto de masa y/o hyperprolactinaemia. Estos tumores suelen
causar defectos del campo visual y/o oftalmopleja, debido a la compresin del
quiasma ptico y/o nervios craneales, respectivamente, as como los dolores de
cabeza. Aunque el sitio ms comn de extensin extrasellar es en la cisterna
supraselar, los tumores grandes tambin pueden extenderse inferiormente en
el seno esfenoidal o lateralmente en los senos cavernosos. En casos raros,
los lbulos frontales o temporales son invadidos, causando convulsiones y
trastornos de la personalidad. Otras presentaciones raras incluyen la invasin
de la base del crneo, imitando la displasia sea primaria, as como la invasin
de la nasofaringe, la cual puede provocar epistaxis. Adems, el desarrollo de
hipertensin intracraneal como consecuencia de la hidrocefalia obstructiva
raramente puede ocurrir. La Invasin orbital por un adenoma hipofisario es la
forma menos comn de extensin extraselar. Debido a que estos pacientes
pueden tener hipopituitarismo, es importante evaluar su funcin pituitaria. La
Hiperprolactinaemia tpicamente se presenta con signos y sntomas como
disminucin de la libido, impotencia, infertilidad, oligomenorrea, galactorrea o
amenorrea y ginecomastia.

Se han descrito varios criterios para definir los adenomas pituitarios como
agresivo o invasivo. La agresividad es definida por las caractersticas clnicas
del tumor. Los prolactinomas gigantes pueden tener un comportamiento

agresivo clnicamente, incluida la resistencia a la terapia con agonistas de la

dopamina y altas tasas de recurrencia despus de la ciruga.
Los criterios utilizados para definir la invasividad son radiolgicos, quirrgico y
patolgico. Los prolactinomas gigantes son tpicamente invasivos. Para
adenomas de la hipfisis, la invasin microscpica de la duramadre es
frecuente, pero no se ha asociado con la recurrencia del tumor o la agresividad.
Por otro lado, la invasin macroscpica de los tejidos (perisellar esfenoidal o
senos cavernosos), definido como un hallazgo quirrgico bruto o radiolgico, es
considerado un factor pronstico ms consistente. Hasta ahora, no hay acuerdo
acerca de cul es la mejor clasificacin radiolgica de invasin tumoral, y
algunas clasificaciones se han propuesto, como Knosp-Steiner, SIPAP y Hardy.
La clasificacin de Hardy modificados por Bates es el criterio ms comnmente
utilizado.

En 2004, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores

endocrinos como tpicos o atpicos de adenomas en un esfuerzo para identificar
tumores con comportamiento clnico potencialmente agresivos. El adenoma
hipofisario atpica se define como un tumor invasivo caracterizado por un Ki-67
etiquetado index > 3%, amplia la positividad de p53, y un elevado ndice
mittico. Hasta la fecha, segn la OMS, slo los prolactinomas con metstasis
distantes son llamados carcinomas, que son muy raros. Sin embargo,
Zemmoura et al., sugieren que la asociacin de ciertos signos clnicos (sexo
masculino, dopamina hyperprolactinaemia resistente), las caractersticas
radiolgicas (invasiva macro o tumor gigante en la RMN) y caractersticas
histolgicas (Ki-67 > 3%, p53 positivos, > 2 mitosis por campo de alta
potencia, angiognesis, invasin vascular, la regulacin de genes relacionados
con la invasin y la proliferacin y la prdida allica del cromosoma 11) podra
indicar la agresividad y ser sospechosas de malignidad antes de la aparicin de
metstasis. As, la deteccin oportuna de un fenotipo agresivo de un
prolactinoma debe permitir creacin anterior de la mejor estrategia teraputica
asociacin de ciruga y radioterapia para retrasar o impedir la metstasis.
Varios marcadores de proliferacin han sido investigados en los prolactinomas
invasivo. Hasta la fecha, no hay ningn marcador robusto para identificar los
adenomas hipofisarios con potencial para crecer, invadir o metstasis. Sin
embargo, en la prctica clnica, la proliferacin se detecta con el
marcador utilizado ms frecuentemente que es el Ki-67. Un alto ndice de
etiquetado Ki-67 (>3%) puede sugerir un tumor agresivo, mientras que los
tumores con Ki-67 baja (<3%) puede o no exhibir el comportamiento agresivo.

MANEJO TERAPUTICO DE LOS PROLACTINOMAS GIGANTES

Diferentes enfoques teraputicos, como los agonistas de la dopamina solos o
en combinacin con ciruga (o la ciruga temprana, como se indica para
pacientes que exhiben la apopleja con sntomas clnicos graves o hipertensin
intracraneal) y la radioterapia pueden ser necesarias para alcanzar los
objetivos teraputicos en pacientes con prolactinomas gigantes, que incluyen
control de volumen tumoral, la normalizacin del nivel de PRL y restauracin de
eugonadismo. La temozolomida (TMZ) ha sido utilizado en agresivos
prolactinomas que no responden a los tratamientos antes mencionados. Es
importante destacar que, debido a su gran volumen tumoral y comnmente
comportamiento invasivo, control de efecto de masa debe ser una prioridad en
el manejo de los pacientes con prolactinomas gigantes.
AGONISTAS DOPAMINERGICOS.
La terapia mdica con DA es el tratamiento de primera lnea para los
prolactinomas gigantes, incluso en pacientes con defectos del campo visual,
porque DAs son capaces de inducir la reduccin del tumor dentro de pocos
das despus de iniciar la terapia. Sin embargo, la estrecha vigilancia de los
pacientes con alteraciones del campo visual es aconsejable. La tabla 1 resume
las series que evaluaron el impacto de la das en la reduccin del tumor. Es
importante mencionar que se debe tener cautela cuando se comparan las
tasas de eficacia entre los distintos DAs debido a la variabilidad en el diseo
del estudio y la calidad de los datos.

CABERGOLINA.

La cabergolina (CAB) es el preferido DA para el manejo mdico de los

prolactinomas gigantes debido a su excelente eficacia y tolerabilidad. Datos
sobre la eficacia de la cabergolina han sido reportados en cinco series de los
prolactinomas gigantes, con dosis promedio que vara de 1 a 4 mg/semana a 4
a 5 mg/semana.
En 30 pacientes con es importante para evaluar su funcin pituitaria.
Hiperprolactinemia tpicamente se presenta con signos y sntomas como
disminucin de la libido, impotencia, infertilidad, oligomenorrhoea
galactorrhoea o amenorrea y ginecomastia.
En 30 pacientes con prolactinomas gigantes que fueron tratadas
principalmente con cabergolina, 19 (63%) alcanzaron niveles normales
de PRL.
Segn la serie de Corsello et al., control persistente del nivel de PRL en
pacientes tratadas principalmente con CAB fue alcanzado en cuatro de seis
pacientes. En los dos pacientes restantes, los valores de PRL disminuy en ms
del 97%.
En el Cho et al.9 series, entre 10 pacientes, 5 no presentan concentraciones de
PRL con CAB normal como terapia primaria. Sin embargo, todos los pacientes
presentan reducciones de PRL de al menos el 89% de la cabina durante la
terapia.
Sin embargo, las mayores tasas de normalizacin de PRL (80%) fueron
observados por Shimon et al. en pacientes tratadas principalmente con cabina.
La contraccin significativa del tumor generalmente se logra con terapia de
CAB. En cinco series (38 pacientes) con los prolactinomas gigantes que fueron
tratados con CAB, 26 pacientes (68%) experimentaron al menos un 50% de
reduccin en el tamao del tumor (Tabla 1). Corsello et al. encontraron que el
volumen tumoral disminuy en nueve de 10 pacientes con prolactinomas
gigantes. La reduccin del volumen tumoral fue > 95% en tres pacientes, entre
el 50% y el 95% en cuatro, y entre el 30 y el 50% en dos. Un paciente no lograr
reduccin del volumen tumoral despus de 12 meses de terapia de la CAB. En
otro estudio, se observ reduccin del tumor (mediana de 87%; 57-98) en los
10 pacientes con prolactinomas gigantes de uso de CAB despus de 6 meses
de tratamiento. Tratamiento de CAB a largo plazo (>12 meses) fue ms eficaz
con respecto a la reduccin del tamao del tumor en comparacin con el
tratamiento de < 12 meses.
La mayora de los pacientes con prolactinomas gigantes tienen mejora del
campo visual con terapia de la CAB. Un estudio evalu el efecto de la CAB en
los campos visuales en 12 pacientes, de los cuales nueve tenan defectos en el
campo visual en la presentacin: el campo visual normalizado en tres pacientes
(dentro de 1-3 meses) mejor considerablemente en cinco pacientes y no
cambian en un paciente.

Corsello et al. encontraron completa normalizacin de la potencia sexual y la

libido en dos de los ocho pacientes, y esta normalizacin se asoci con el
control de la PRL y la normalizacin de los niveles de testosterona. Los
restantes seis pacientes tuvieron una mejora clnica de los sntomas; sin
embargo, no lograr la normalizacin de la testosterona, y tres de los pacientes
no alcanzaron el control de PRL. La infertilidad se presente en un paciente, y la
muestra de esperma mostraron una mejora en el nmero y la motilidad
despus de la normalizacin de la PRL. Las gravedades de los dolores de
cabeza disminuyeron en todos los cinco pacientes con esta denuncia. Slo un
paciente present galactorrhoea, que desaparecieron durante el tratamiento.
Al mejor de nuestro conocimiento, no hay datos en la literatura acerca de la
retirada de CAB en los pacientes con prolactinomas gigantes. Dos estudios que
evaluaron la retirada de CAB en pacientes con macroprolactinoma en
general mostraron tasas de 11% y el 47% de la persistente
normoprolactinemia.

BROMOCRIPTINA.
La bromocriptina (BRC) actualmente no se utilizan con frecuencia como la CAB,
principalmente debido a la mayor incidencia de intolerancia a la droga. La
eficacia de BRC en los prolactinomas gigantes, con una dosis media de 10-40
mg/da, vara. En 45 pacientes (cinco series) con los prolactinomas gigantes
que fueron tratados con BRC como terapia primaria, 15 (33%) alcanzaron
niveles normales de PRL.
Doce pacientes tratados primariamente con BRC lograron una reduccin media
del volumen tumoral del 91%. En otra serie, todos los 10 pacientes mostraron
reduccin del tumor, con una media de reduccin del volumen tumoral del 69%
(52-82%). Yu et al. observaron mejoras del campo visual en el 50% de los
pacientes, mientras que no se observaron cambios en el 42%, y el deterioro del
campo visual fue observado en el 8%. En contraste, todos los pacientes con
defectos del campo visual informaron una mejora en la serie de Shrivastava et
al.
Denuncias sobre mejora de la funcin gonadal en el 80% de los pacientes
segn Shrivastava et al. Wu et al. encontraron que los dolores de cabeza
desaparecieron en el 40% de los pacientes y mejor en un 10%. Mejora de la
funcin sexual en diferentes grados en nueve pacientes con disminuciones en
el nivel de PRL, y menstruacin regres en uno de cuatro pacientes con
amenorrea.
En los pacientes con prolactinomas gigantes, Saeki et al. mostraron que los
niveles de PRL se mantuvieron dentro del rango normal tras la retirada de BRC
en slo 1 de los 10 pacientes, mientras que Sieck et al. observaron niveles
normales de PRL en 2 de 24 pacientes (uno despus de radioterapia). Orrego y
cols. informaron de un paciente con una gigante prolactinoma que tuvieron una
buena respuesta a BRC (contraccin de volumen tumoral del 53% dentro de un

mes) pero la rpida re-expansin a sus dimensiones originales 1 semana

despus de la discontinuacin de la BRC.
QUINAGOLIDA.
Quinagolida est disponible en algunos pases para el tratamiento de los
prolactinomas. En la actualidad, pocos estudios con este frmaco han sido
reportados en pacientes con hyperprolactinaemia o prolactinoma. Quinagolida
no ha sido estudiado en tumores gigantes.

Efectos secundarios de los agonistas de la dopamina

La CABERGOLINA se asocia con menos efectos secundarios que la BRC. Estos
efectos secundarios tienden a ocurrir al inicio del tratamiento y con
incrementos de dosis, pero pueden minimizarse mediante la introduccin de la
droga en una dosis baja y aumentando la dosis gradualmente. Sus efectos
secundarios ms comunes son la hipotensin postural, lo que puede provocar
mareos y sncope, dolores de cabeza, somnolencia, nuseas, vmitos,
estreimiento, sequedad de boca, dispepsia y sntomas sugestivos de la
esofagitis por reflujo. Otros efectos secundarios menos frecuentes incluyen
calambres en las piernas, enrojecimiento y congestin nasal. En raros casos,
los sntomas psiquitricos, disquinesia, parestesia, pesadilla, visin borrosa,
diplopia y un sndrome inflamatorio pleuropulmonar-fibrtica puede ocurrir. Los
juegos de azar y similares se han descrito comportamientos obsesivos con
altas dosis, agonistas de dopamina uso a largo plazo.
Varios estudios se han centrado en la asociacin entre el uso de DA y
enfermedad valvular. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, donde el uso
de estas terapias se ha asociado con la regurgitacin valvular clnicamente
significativa, el tratamiento de los prolactinomas con DAs no ha sido
asociado con enfermedad valvular clnicamente significativo en la reciente
serie. Sin embargo, durante el tratamiento a largo plazo con DAs, pueden
producirse lesiones subclnicas, tales como calcificaciones articas y
regurgitacin tricspide leve o moderada. Todos los pacientes elegibles para
terapia con CAB deben someterse a una evaluacin cardiovascular, incluyendo
un ecocardiograma para evaluar la posible presencia de enfermedad valvular
asintomtica. Si se detecta la enfermedad valvular fibrtico, el paciente no
debe ser tratada con la cabina. Durante la terapia de la cabina, el primer
ecocardiograma deber realizarse dentro de los 3 a 6 meses despus de iniciar
el tratamiento y, posteriormente, la frecuencia de seguimiento ecocardiogrfico
debe guiarse por los signos y sntomas de la enfermedad cardaca, pero debe
realizarse por lo menos cada 6 a 12 meses.

COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO CON AGONISTAS DE

DOPAMINA
Algunas de las complicaciones durante el tratamiento mdico con DAs puede
ser observada, y los mdicos deben ser conscientes de esta posibilidad. Las
posibles complicaciones abarcan herniacin del lbulo frontal y el quiasma
ptico en la pituitaria sella, neumoencfalo y lquido cefalorraqudeo (LCR)
tiene fugas. Este ltimo puede aumentar el riesgo de meningitis. Base del
crneo de erosin sea causada por los prolactinomas pueden ser
desenmascarado por reduccin del tumor, lo que se traduce en fuga de LCR y
neumoencfalo. A pesar de anteriores informes han descrito la terapia con DA
como un factor precipitante de apopleja, Moller-Goede et al. no encontraron un
aumento en el riesgo de apopleja en pacientes sometidos a tratamiento de DA.
RESISTENCIA A LOS AGONISTAS DE DOPAMINA
La resistencia a los Agonista de la dopamina ha sido definido como el fracaso
para normalizar la PRL en mximo tolerado dosis de DA y la ausencia de
reduccin del tamao tumoral 50%. En serie con los prolactinomas gigantes,
resistencia a la CAB vara entre 16% y 50%. En los pacientes con prolactinomas
gigantes tratados con BRC, el ndice de resistencia puede ser tan alta como
55%. Sin embargo, DA DA resistencia difiere de la intolerancia. Un paciente que
sufre efectos secundarios de DAs que imposibilitan su uso incluso en una dosis
baja es intolerante, pero pueden tener un tumor DA-sensibles.
Con respecto a los prolactinomas gigantes, el trmino "insuficiente respuesta a
DA' puede ser mejor que el de "resistencia" a "DA" porque, aunque los tumores
tpicamente no responden a la droga, un nivel normal de PRL pueden no
alcanzarse debido a la gran carga tumoral y de muy alto nivel srico
de PRL en el momento del diagnstico. La verdadera resistencia a DA
(completa ausencia de respuesta) es raro, sugiere la agresividad del tumor y
pueden ser indicativos de malignidad. Sin embargo, en la literatura, el trmino
"resistencia a DA' normalmente abarca tanto los pacientes con respuesta
insuficiente y pacientes con verdadera resistencia.
El mecanismo molecular de la resistencia a DA no est completamente
comprendido. Redujo el tipo 2 del receptor de la dopamina (D2R) expresin, as
como posibles alteraciones en la transduccin de seales intracelulares en las
clulas tumorales, pueden estar involucrados. El D2R codificada por el gen
receptor de la dopamina D2 (DRD2) existe en dos isoformas empalmados, corto
(D2S) y larga (D2L). Estudios in vivo demostraron que la reduccin de D2L
isomorfo arnm est correlacionada con DA resistencia. Adems, datos recientes
sugieren que da resistencia puede estar relacionada con la reduccin de la
expresin de la filamina A.
QU DEBEMOS HACER ANTE PACIENTES CON INSUFICIENTE
RESPUESTA A LOS AGONISTAS DE DOPAMINA?
Normalmente, la dosis de 2 mg/semana de la cabina es suficiente para
controlar la PRL y volumen tumoral en pacientes con prolactinomas en general.

Un estudio reciente realizado por Vroonen et al., evaluar la eficacia de un

exclusivo rgimen de cabina de dosis alta (mayor de 3- 5 mg/semana) en un
subgrupo de 19 pacientes que eran resistentes al DAs normal observado
niveles de PRL en el 26% (5/19) de los pacientes, as como cierto grado de
reduccin del tumor del 53 % (10/19) de los pacientes. Sobre todo,
debemos ser conscientes de los posibles riesgos de enfermedad cardaca
valvular cuando la cabina alta dosis son necesarias.
En pacientes con tumores resistentes a la BRC, se recomienda cambiar a
la CAB. El 70% de los pacientes con BRC-resistentes los prolactinomas pueden
exhibir PRL normalizado durante la terapia de la CAB.
La ciruga citorreductora
La ciruga citorreductora debera ser considerado parte del enfoque
multidisciplinario de pacientes con prolactinomas con resistencia a los DAs. Dos
estudios han demostrado la importancia de la ciruga citorreductora en el
tratamiento de los prolactinomas gigantes. Estos autores informaron que la
ciruga citorreductora es una buena opcin y puede permitir un mejor control
del volumen tumoral y niveles de PRL con la administracin de DA despus de
la ciruga.
La extirpacin quirrgica completa de un gigante prolactinoma es desafiante;
tumor persistente despus de la ciruga se produce con frecuencia, bioqumicas
y de curacin es rara.
Yu et al. evaluaron la ciruga como terapia de primera lnea en 18 pacientes con
prolactinomas gigantes (cinco transesfenoidales y 13 transcraneal). La
extirpacin quirrgica completa normalizacin y PRL no fueron observados en
los pacientes. Diabetes inspida fue descrito en el 61% (11/18) de los casos,
visual deterioracin ocurri en el 39 % (7/18), y la parlisis del nervio craneal
ocurri en el 33% (6/18). Otras complicaciones quirrgicas, tales como la fuga
de LCR y la mortalidad, se produjo en dos pacientes (11%) y un paciente (6%),
respectivamente.
En relacin con el tipo de ciruga, en la mayora de los casos, el abordaje
transesfenoidal es la primera eleccin para los prolactinomas gigantes. Una
revisin sistemtica comparando abierta tradicional transesfenoidal o ciruga
microscpica con el abordaje endonasal transesfenoidal endoscpico ampliado
gigante ciruga para adenomas de la hipfisis, incluidos 19 de los
prolactinomas gigantes, mostr que los pacientes que se sometieron a la
teraputica endoscpica tenan mayores tasas de reseccin total (47% vs 9
6%, considerando todos los adenomas de la hipfisis) y defectos visuales
mejorados (91% vs 46%, considerando todos los adenomas de la hipfisis)
comparado con el grupo que sufri el enfoque abierto.63 Adems, el grupo
endoscpico tuvieron una mayor tasa de reseccin total (47% vs 31%,
respectivamente) y mejores resultados visuales (91% vs 35%,
respectivamente) que el grupo transesfenoidal microscpicas.
Otras terapias - temozolomida (TMZ)

La temozolomida es una agente alquilante DE 2 GENERACION /TRIAZENOS) por

via oral oral que inhibe todas las fases de crecimiento de las clulas tumorales.
TMZ puede ser una opcin teraputica para los pacientes con prolactinoma
gigante clnicamente agresivo o tumores que siguen incontrolados en trminos
de efecto de masa, a pesar de mltiples modalidades de tratamiento
convencionales.
El Whitelaw et al. examinaron 11 pacientes con tumores benignos de los
prolactinomas agresivo, incluyendo los prolactinomas gigantes, quienes
fueron tratados con TMZ. Nueve pacientes tuvieron una buena respuesta sobre
la reduccin del tumor. Los estudios han usado varios protocolos para el
rgimen de dosis (nmero de ciclos) y la duracin del tratamiento (de 6 a 26
meses). Una posible asociacin entre el negativo/baja MGMT status y una
buena respuesta a TMZ fue observada.
Generalmente, TMZ es bien tolerado. La nusea es comn pero generalmente
controlada con un antiemtico. La fatiga tambin es frecuente y puede ser un
importante limitar los efectos secundarios. La leucopenia y trombocitopenia
puede ocurrir hasta en el 4% y el 17% de los pacientes, respectivamente. Las
neoplasias malignas hematolgicas y hepatotoxicidad han sido reportados
despus de TMZ utilice

RADIOTERAPIA
La radioterapia debe ser utilizado en pacientes con prolactinomas en general
que no logran controlar la enfermedad con da terapia y ciruga, especialmente
en lo que se refiere a efecto de masa. Al mejor de nuestro conocimiento, slo
dos series de casos han informado acerca de la eficacia de la radioterapia en
pacientes con prolactinomas gigantes. Uno
inclua cuatro prolactinomas gigantes que eran principalmente tratados con
radioterapia convencional (41 4-50 Gy) antes de BRC. Todos los tumores que
respondieron a la terapia, BRC y PRL disminuy hasta el rango normal en tres
pacientes y justo por encima del rango de referencia en el cuarto. Wu et al.
observaron los resultados clnicos de la radioterapia convencional en 11 de 20
pacientes con prolactinomas gigantes invasoras tratadas con BRC. En esta
serie, la radioterapia se indica para acelerar la reduccin del volumen tumoral
y para mejorar el control de la PRL. No hubo diferencia significativa en la
reduccin del volumen tumoral entre los grupos con y sin radioterapia
adyuvante.

En los prolactinomas, en general, se ha sugerido que la suspensin de la

terapia da antes de la terapia con radiacin pueden aumentar la
susceptibilidad de clulas tumorales a la radiacin; sin embargo, esta relacin
debe ser confirmada. El efecto secundario ms frecuente de la radioterapia es
el hipopituitarismo, lo que puede afectar a todos los pacientes durante el

seguimiento a largo plazo. En casos raros, el dao del nervio craneal o el

desarrollo de un segundo tumor puede ocurrir.
Riesgo de accidente cerebrovascular es mayor en los pacientes con adenoma
hipofisario. Sin embargo, el motivo exacto de este efecto secundario no se
entiende plenamente y parece involucrar a mltiples factores, tales como el
hipopituitarismo, lesin por radiacin al endotelio vascular, efectos locales del
tumor y daos perioperatoria.
Un resumen de las estrategias de manejo para los pacientes con
prolactinoma gigante se muestra en la Fig. 1.

FUTUROS TRATAMIENTOS
Fukuoka et al. demostraron que el lapatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa,
suprime la expresin de PRL y formacin de colonias en cultivos celulares. De
hecho, en ratas con prolactinomas, lapatinib terapia oral produce reduccin del
tumor y PRL represin.
En cultivos de clulas de humano prolactinoma, lapatinib suprimen tanto la
expresin de mRNA y secrecin de PRL. Estos resultados indican que los
inhibidores de la tirosina cinasa puede ser una nueva clase de medicamento
para pacientes con resistencia o intolerancia de la DAS.