Lesiones Traumáticas Del Pie

Lesiones traumticas del pie
(Dr. Mella)
ANATOMA
El pie posee varias estructuras que se pueden fracturar:
26 huesos, 57 articulaciones, muchos ligamentos y, al
igual que la mano, posee muchas estructuras en
espacios muy reducidos.
2 arcos principales: longitudinal y anterior (tmbn existe
uno lateral).
Importante: el pie se divide en
Antepi: Metatarsianos.
Articulacin de Lisfranc: Entre el antepi y el
mediopi.
Mediopi: 3 cuas + Cuboides + Escafoides o
Navicular.
Articulacin de Chopart: Entre el mediopi y el
retropi.
Retropi: Calcneo y Astrgalo (los que producen lesiones ms graves).
(Los que ms se fracturan son los ortejos)

INSERCIONES
Lateral: Dentro de los peroneos est el peroneo corto que se inserta en la base del quinto
metatarsiano. Importante ya que existe una fractura que puede pasar desapercibida que tiene el
mismo mecanismo de torsin de una fractura de tobillo: la avulsin de la base del 5to
metatarsiano. Por lo tanto la base del 5to metatarsiano es una de las zonas que hay que revisar.
Medial: Ligamento deltoideo, tibial anterior y tibial posterior que se insertan en la zona plantar.
Dorsal: Extensor de los ortejos, muchos msculos y estructuras.
ARCOS
Los arcos entregan soporte estacionario e
impulso para la propulsin de la marcha
Arco longitudinal (o arco medial):

Compuesto por el calcneo, el astrgalo,
el navicular o escafoides, por las cuas y
por los primeros 3 metatarsianos.
Arco lateral: Asociado al calcneo y
cuboides.
Arco anterior: Cabezas de los metatarsianos.
Inervacin: cada zona por distintos nervios, esquema clsico.
FRACTURA DEL CALCNEO
Hueso ms grande del pie, de forma irregular. Transmite el peso del cuerpo al suelo y es el punto
de apoyo para los msculos de la pantorrilla. Hueso con varias carillas articulares,
principalmente en la zona superior. De tipo trabecular por lo que al fracturarse produce gran
impactacin y deformidades de ests, alterando la forma del pie.
Uno de los que ms se fractura.

De acuerdo al eje puede estar asociado a fracturas de columna, de platillo tibial, de piln
tibial.
Muchas son bilaterales.
Ms frec en varones. Produce gran invalidez y dolor crnico del retropi en la mayora de
los pacientes, independiente de cmo se haya manejado.
Su gravedad radica en que 75 % son intraarticulares, las que requieren manejo
quirrgico. Adems es muy difcil de armar.
En menor % extraarticulares.
MECANISMO DE LESIN
Principalmente por carga axial: es el hueso que con mayor frec se va a fracturar
por cadas de pie, desde altura. Por este mecanismo se producen las ms complejas.
Ocurre una impactacin de toda la estructura del Calcneo con el consecuente colapso de
sus superficies articulares, que de acuerdo a la posicin del pie puede generar otros daos
asociados.
Tambin pueden ocurrir algunas fracturas menores por avulsin en caso de torsiones o por
distraccin.
Tipo especial: se produce durante flexin plantar, produce fracturas tipo lengua en la que
se abre por la mitad el Calcneo y requiere manejo quirrgico para fijar los fragmentos.
Por impacto del Astrgalo que produce mucho dao en la superficie articular
subastragalina.
CLNICA
Antecedente de traumatismo, siempre sospechar frente a cadas de altura y lesiones de alta
energa.
Equimosis en el retropi. Dolor e impotencia funcional.
IMAGENOLOGA
Lateral; Axial de Calcneo; Oblicua

Las que hay en Urgencias: slo Rx de pie AP Lateral;
y para dirigirse directamente hacia el hueso: una Rx
de Calcneo en posicin lateral y en posicin axial.
(Otras de acuerdo a la lesin que se sospeche:
Oblicua medial).
Scanner: muy importante ya que permite hacer la
clasificacin definitiva para definir el mejor tto para
esta fractura, de acuerdo a la clasificacin de Sanders (En cuntas partes est
fragmentado y qu orientacin tiene la fractura. No es necesario saberlo).
RM: para fractura oculta, sin mayor utilidad.
TTO
Depende del tipo de fractura (tamao, desplazamiento, si es una avulsin). De difcil manejo,
pacientes habitualmente quedan con molestias crnicas en el retropi aunque se haya realizada
una excelente reduccin: el taln habitualmente se ensancha dificultando el uso de calzado.
ORTOPDICO: para
desplazamiento.
fracturas
extraarticulares
sin
mayor
Artrodesis subastragalina
QUIRRGICO: para fracturas articulares, desplazadas (1mm, etc).

Casos en los que el dao es tal que no permite hacer una reduccin anatmica (ej. fracturas con
gran conminucin): se realiza Artrodesis, fusin calcneo-astragalina que deja rgida la
articulacin subastragalina o, a veces, la articulacin completa del tobillo con el fin de evitar el
dolor, pero sacrificando la movilidad.
COMPLICACIONES
Infeccin de la herida quirrgica.

Pinzamiento de los tendones.
Artrosis subtalar.
Artrosis temprana degenerativa (frecuente).
Importante: Fractura compleja, el paciente habitualmente queda con molestias crnicas en el

pie, se producen principalmente por cadas de altura, un % de los pacientes se pueden tratar en
forma ortopdica cuando son fracturas extraarticulares-no desplazadas, el manejo quirrgico es
reservado para aquellas fracturas articulares desplazadas.
FRACTURA DEL ASTRGALO
Poco comn, de gran complejidad ya que el hueso posee circulacin terminal por lo que la
fractura de su cuello conlleva un riesgo importante de necrosis avascular (NAV)
requiriendo manejo especial.
Alrededor del 60% de su superficie es articular. nico hueso del tarso que no tiene
inserciones musculares por lo que no tiene aporte sanguneo desde estas (slo posee
inserciones ligamentosas).
La circulacin queda intrasea en la mayor parte del hueso por lo que fracturas
desplazadas corren un alto riesgo de NAV, con la posterior artrosis de la zona del tobillo.
Fractura del Cuello: 50% de las fracturas del Astrgalo.
Ms frec en hombres jvenes (debido al tipo de mecanismo).
ANATOMA
Tiene cabeza, cuello y cuerpo, apfisis y tubrculos.
Aporte arterial a travs de 3 arterias principales con sus ramas:
Tibial posterior que da la arteria del conducto tarsiano que viene dentro del Ligamento
Deltoideo.
Tibial anterior da la arteria pedia que da unas superficiales al cuello.
Peronea, a travs de la peronea perforante, da la arteria del seno del tarso.
Importante: a travs del cuello pasan ramas terminales por lo que una fractura del cuello tiene
como riesgo una NAV.
MECANISMO
Se producen habitualmente en accidentes de trnsito cuando el conductor pisa el freno

durante el impacto. Este pedal impacta en forma axial con el pie en dorsiflexin extrema,
de esta manera la zona anterior de la tibia distal acta como guillotina sobre el cuello del
Astrgalo, generando la fractura.
Tambin se produce en lesiones deportivas: deportista cae con el pie en dorsiflexin, con
el peso adicional de otra persona sobre su rodilla o espalda, lo que genera una gran carga,
generando el mismo mecanismo.
CLNICA
Dolor, gran cantidad de flictenas en el tobillo. Aumento de volumen en tobillo y pie.

Habitualmente asociado a otras lesiones musculo-esquelticas de acuerdo al mecanismo
que la produzca (como una subluxacin del tobillo).
IMAGENOLOGA
Rx: AP, lateral y oblicua de tobillo.

Scanner: para planificacin quirrgica.
RM
CLASIFICACIN de Hawkins y Canale indica el riesgo de necrosis avascular y de colapso que

pueda tener el tobillo.
Generalmente a menor desplazamiento menos riesgo.

Tipo 1: no desplazadas se tratan de forma ortopdica
Aquellas con mayor desplazamiento, asociadas a impactacin, luxaciones o subluxaciones

subastragalinas, tienen mayor riesgo, y peor pronstico.
Tipo 2 y 3: Fijarlas y ciruga.
Clasificacin de Hawkins
COMPLICACIONES
Principal: NAV que a la larga

deforma
el
hueso, produciendo una artrosis importante del tobillo (Artrosis postraumtica, muy
dolorosa).
50% de los pacientes hacen Artrosis de articulacin subastragalina
33%: Artrosis de la articulacin tibio-astragalina.
FRACTURAS DEL MEDIOPI
ANATOMA
A este nivel est la Articulacin de Chopart (Unin Astrgalo-escafoidea y Calcneo-cuboidea).
Frente a esta articulacin encontramos:
Por lateral: Cuboides.

Por medial: Escafoides tarsiano, y frente a este estn las 3 cuas.
Esta zona del pie es mayormente rgida y estable (Movilidad est principalmente hacia el
retropi y hacia el antepi).
FRACTURA DEL ESCAFOIDES (O NAVICULAR)
Poco frecuentes, asociadas a otras lesiones.

Posee una zona relativamente avascular, pero no incurre en los mismos problemas de NAV
que el Astrgalo.
MECANISMO
Principalmente cadas de altura, aunque est condicionada por la posicin en la que caiga
la persona.
TTO
Objetivo: Conservar la longitud para mantener un arco medial adecuado.
ORTOPDICO: para aquellas mnimamente desplazadas.
QUIRRGICO: para las desplazadas. Se hace una reduccin abierta y fijacin.
Pronstico: Depende de cunto se deforma el hueso, es decir por el grado de conminucin, lo

que indicar el grado de deformacin del mediopi.
Cuando la impactacin y la conminucin son altas, con un hueso muy deformado, se debe
aportar hueso para mantener el arco del pie: se realiza injerto seo, asociado a la ciruga.
FRACTURA DEL CUBOIDES
Poco frecuentes.
A menudo asociado a fracturas de Calcneo, de Metatarsianos, o de las Cuas.
MECANISMO
Habitualmente se lesiona con mecanismo de alta energa.

Tambin se produce por aplastamiento, por el deslizamiento del antepi hacia lateral que
impacta directamente al cuboides.
TTO
Identificar el grado de desplazamiento y de deformacin del arco lateral.

Ortopdico: Poco desplazamiento y poca conminucin e impactacin, se prefiere este tto.
De lo contrario hay que resolver que ciruga utilizar para mejorar la columna lateral.
Importante: saber identificar una fractura, el manejo de urgencia, la inmovilizacin con bota
corta y manejo antiinflamatorio.
LESIN DE LA ARTICULACIN DE LISFRANC
Importancia: es frecuente que pase desapercibida.
ANATOMA: articulacin que est entre el mediopi y el antepi. Su
eje central est dado por la posicin del 2 metatarsiano. Este
metatarsiano queda encajado entremedio de las cuas y es el pilar
fundamental de esta articulacin.
MECANISMO: Tropezones con cadas en punta de pie, accidente que
al impactar la cabeza de los metatarsianos los abre, lo que abre la
base y puede romper los ligamentos de Lisfranc que estn en relacin
al 2 metatarsiano con las cuas. Puede producir 3 tipos de lesiones:
Total: Todos se desplazan en la misma direccin.

Parcial: Se sale slo la base del primer metatarsiano.
Divergente: En distintas direcciones.
CLNICA
Mucho dolor en el mediopi.

Gran edema. Lesin invalidante.
Muchas veces confundido con un esguince de
mediopi (Evolucin: no hay mejora y el paciente
queda con dolor crnico: 60-70%).
IMAGENOLOGA
Rx: Es normal encontrar que
AP: el borde medial del 2 metatarsiano deba coincidir con el

borde medial de la Cua.
Oblicua: el borde medial del 4 metatarsiano deba coincidir
con el borde medial del cuboides.
En caso de duda: pedir una Rx con el paciente cargando el
pie y verificar si se produce una abertura entre los
metatarsos (indica lesin). O finalmente pedir un scanner.
TTO
ORTOPDICO: cuando hay poco desplazamiento. Bota de yeso o inmovilizador 6 a 8 semanas.
QUIRRGICO: para aquellas lesiones desplazadas. Se utilizan agujas, tornillos, etc.
ANTEPI
FRACTURA DE METATARSIANOS
Frecuentes: 5, 3, 2, 1 y 4to (en orden descendente).

Cuando son no desplazadas o mnimamente desplazadas evolucionan bien.
MECANISMO: Directo o indirecto.

TTO
ORTOPDICO: Yeso x 4 a 6 semanas (No desplazados/mnimamente desplazados).
QUIRRGICO:
Con desplazamientos de 3 4mm y angulaciones >10 hacia dorsal o hacia plantar. (No se
toleran ms de 10: Si se dejan muy anguladas generar una metatarsalgia por
sobrecarga. Ya que, por ejemplo, si la cabeza queda angulada hacia la planta del pie, al
caminar ese hueso soportar mayor carga, generando dolor crnico).
Fracturas inestables: conminutas, > 10 de desplazamiento, cuando hay ms de un
metatarso fracturado.
Fracturas expuestas y en politraumatizados.
FRACTURA DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO

MECANISMO: similar y durante una fractura/esguince de tobillo. Por lo tanto, en una lesin de
estas, palpar el 5 metatarsiano.
TTO
Ortopdico generalmente.
Con desplazamiento y en deportistas de alto rendimiento se puede utilizar el manejo
quirrgico para reintegrarlos con mayor rapidez a su actividad (tornillos).
FRACTURAS DE ORTEJOS
Lesiones ms frecuentes del antepi, habitualmente falange distal y proximal.
TTO
La mayora de las veces el manejo es ortopdico, a menos que el desplazamiento sea muy
importante o que tenga compromiso articular de los cndilos o de las bases.
Se utiliza el vendaje solidario o embarrilado: se pone una gasa entremedio de dos ortejos,
para que el ortejo vecino sirva de frula al lesionado. Esto se mantiene por 3 4 semanas.

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Lesiones traumticas del pie

(Los que ms se fracturan son los ortejos)

Arco longitudinal (o arco medial):

Inervacin: cada zona por distintos nervios, esquema clsico.

FRACTURA DEL CALCNEO

Uno de los que ms se fractura.

Lateral; Axial de Calcneo; Oblicua

QUIRRGICO: para fracturas articulares, desplazadas (1mm, etc).

Infeccin de la herida quirrgica.

Importante: Fractura compleja, el paciente habitualmente queda con molestias crnicas en el

Ms frec en hombres jvenes (debido al tipo de mecanismo).

Se producen habitualmente en accidentes de trnsito cuando el conductor pisa el freno

Dolor, gran cantidad de flictenas en el tobillo. Aumento de volumen en tobillo y pie.

Rx: AP, lateral y oblicua de tobillo.

CLASIFICACIN de Hawkins y Canale indica el riesgo de necrosis avascular y de colapso que

Generalmente a menor desplazamiento menos riesgo.

Aquellas con mayor desplazamiento, asociadas a impactacin, luxaciones o subluxaciones

Principal: NAV que a la larga

Por lateral: Cuboides.

Poco frecuentes, asociadas a otras lesiones.

Pronstico: Depende de cunto se deforma el hueso, es decir por el grado de conminucin, lo

Habitualmente se lesiona con mecanismo de alta energa.

Identificar el grado de desplazamiento y de deformacin del arco lateral.

Total: Todos se desplazan en la misma direccin.

Divergente: En distintas direcciones.

Mucho dolor en el mediopi.

AP: el borde medial del 2 metatarsiano deba coincidir con el

Frecuentes: 5, 3, 2, 1 y 4to (en orden descendente).

MECANISMO: Directo o indirecto.

FRACTURA DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO

Lesiones ms frecuentes del antepi, habitualmente falange distal y proximal.

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