2.2 Paradigmas de Organización de Los Sistemas de Salud

UNEDENSISCIII
Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad
2.2 PARADIGMAS DE ORGANIZACIN DE LOS

SISTEMAS DE SALUD.
Introduccin al anlisis de los sistemas de salud, y a los distintos

modelos de anlisis de los sistemas de salud, con nfasis en los
pases desarrollados
Autor: Alberto infante Campos
Profesor de la ENS Departamento de Salud Internacional
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Citacin recomendada:
Infante Campos A. Paradigmas de organizacin de los sistemas de salud [Internet]. Madrid: EscueTEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIN CLINICA
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la Nacional de Sanidad; 2012 [consultado da mes ao]. Tema 2.2. Disponible en: direccion url del
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Resumen
En primer lugar, en este captulo se presentan, de manera necesariamente muy resumida, algunos conceptos bsicos de tipo
histrico necesarios para comprender el funcionamiento de los
sistemas de salud como el resultado de un proceso histrico
complejo en el que han intervenido, y siguen interviniendo, multitud de actores con aspiraciones e intereses no siempre coincidentes. Y, tambin, para situarlos en el contexto ms amplio del
sector de la salud y de las relaciones que el sector de la salud
Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1
Autor: Alberto Infante Campos
tiene con otros sectores de la vida social. Se analizan luego algunas caractersticas estructurales de los sistemas de salud tales
como la segmentacin, la fragmentacin y la organizacin por
niveles. A continuacin, se
Introduccin
presentan y discuten varios de
los modelos ms comnmente
utilizados en nuestro medio
1. Un poco de historia
para analizar los sistemas de
salud. Y, por ltimo, se desar2.-Segmentacin,
rollan las funciones esenciales
Fragmentacin, Niveles de
que desarrollan los sistemas
anlisis
de salud. Si bien, en el texto se
haces referencias a los pases
3. Modelos de anlisis
en vas de desarrollo o emergentes (sobre todo de Amrica
4. Funciones esenciales de
Latina y el Caribe) la mayor
los sistemas de salud
parte del mismo est pensado
teniendo en cuenta el munConclusiones
do desarrollado occidental.
Dado el carcter bsicamente
Referencias bibliogrficas
introductorio de este captulo,
es importante tener en cuenta las referencias que en l se
hacen a otros captulos donde
muchos de los temas tan solo
mencionados en este se desarrollan con mayor amplitud y detalle.
Introduccin
Podemos definir los sistemas de salud como las diferentes

formas que adopta la proteccin de los riesgos para la salud
y la atencin de los daos a la salud en cada sociedad. En un
momento dado, un sistema de salud es el resultado de mltiples
interacciones encaminadas a proteger y, en su caso, a mejorar
la salud colectiva e individual, as como a financiar y a organizar
la prestacin de cuidados de salud.
Esta forma de considerar los sistemas de salud tiene varias
consecuencias importantes.
En primer lugar, significa que los sistemas de salud tienen una
historia (en algunos casos bastante dilatada en el tiempo) cuyos
Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud
rasgos fundamentales conviene conocer para comprender

su funcionamiento presente y sus tendencias de futuro. Con
frecuencia, los sistemas de salud de un pas estn formados
por varios subsistemas originados en pocas diferentes y que
responden a distintas lgicas de funcionamiento.
En segundo lugar, significa que los sistemas de salud son el
resultado de las interacciones mantenidas por numerosos
y diversos actores (por ejemplo, profesionales, pacientes,
familias, gobiernos, parlamentos, jueces, proveedores, medios
de comunicacin, etc.) cuyas caractersticas y comportamientos
tambin conviene conocer.
En tercer lugar, significa que son sistemas complejos (pues
incluyen leyes, normas, prcticas, conocimientos, percepciones,
intereses, opiniones, esquemas de organizacin a diferentes
niveles, etc.) y dinmicos (cada uno de los actores que los
forman y cada uno de los elementos principales se hallan en
movimiento o sometidos a numerosas tensiones)
En cuarto lugar, significa que los sistemas de salud responden
a una serie de valores y principios que en algunos casos son
explcitos, y se hallan recogidos en cdigos y en leyes, y en otros
casos son implcitos. Muchos de estos valores y principios suelen
ser objeto de discusin frecuente y rara vez son compartidos
totalmente por todos los actores involucrados, algunos de los
cuales pueden sostener, incluso, valores contrapuestos.
En quinto lugar, significa que, pese a la gran complejidad derivada
de los puntos anteriores, al interior de los sistemas de salud es
posible identificar una serie de funciones bsicas y de niveles
de actuacin diferenciados para lo cual se han desarrollado
metodologas especficas.
En sexto lugar, significa que los sistemas de salud estn ubicados
en el interior de un amplio y diverso conjunto de interacciones
que los distintos agentes sociales (individuos, familias, empresas,
gobiernos y otros poderes del estado, medios de comunicacin,
etc.) establecen entre s (lo que comnmente se denomina la
sociedad), que influyen en esas interacciones y son influidos a
su vez por ellas.
Y en sptimo lugar, pero muy importante, significa que un
sistema de salud no se limita a prestar cuidados personales pues
tambin puede prestar servicios de salud colectiva (por ejemplo,
educacin para la salud, control de alimentos o vacunaciones)
En consecuencia, rara vez uno solo los actores (por ejemplo, la

mxima autoridad sanitaria nacional o regional) dispone de toda
la informacin y de los instrumentos necesarios para dirigir
o controlar de manera fehaciente y completa la dinmica
de un sistema de salud, el cual se mueve, en el mejor de los
casos, impulsado por la resultante de un conjunto continuado de
consensos y disensos entre los principales actores.
El sistema de salud y el sector de la salud
Aunque la influencia del medio ambiente y de las condiciones de
vida sobre la situacin de salud se conoce desde antiguo, ha sido
a partir de los aos 70 del pasado siglo cuando estas influencias
se han ido conceptualizando en un cuerpo coherente de doctrina
(los llamados determinantes sociales de la salud).
Si bien este asunto se presenta con mayor detalle en otro
mdulo del curso, no se puede dejar de mencionar aqu la lnea
de reflexin iniciada a mediados de los aos 70 del pasado siglo
tras la publicacin del Informe Lalonde (1974) (1) y del trabajo
de G. E. Alan Dever (1976) (2) cuyo resultado principal ha sido
ubicar a los sistemas de salud en un contexto ms amplio.
Como puede verse en el diagrama 1, la accin de los sistemas
de salud (y, ms especficamente, de los sistemas de prestacin
de cuidados) an siendo relevante, tendra un peso menor sobre
la situacin de salud de las poblaciones que otros determinantes
que fueron identificados.
Diagrama N 1
Concebir los
sistemas de
salud no como
algo esttico sino como
el resultado
dinmico de
las mltiples
interacciones
desarrolladas
a lo largo del
tiempo por diversos actores
para proteger
y, en su caso,
a mejorar la
salud colectiva
e individual,
as como para
financiar y a
organizar la
prestacin de
cuidados de
salud, tiene
importantes
consecuencias
conceptuales y
prcticas.
Sin embargo, tal como seal Alan Dever, los sistemas de salud
consuman una proporcin muy superior del gasto pblico
cuando se comparaban con la proporcin destinada a los otros
determinantes (ver tabla N 1)

Tabla N 1
F uente: Alan Dever, G. E (2)
Si bien el trabajo de Alan Dever se refera solamente a los Estados

Unidos de Norteamrica, fue objeto de crticas metodolgicas, y
desde su publicacin casi todos los pases han puesto en marcha
actuaciones para mejorar el medio ambiente y los estilos de
vida, se admite que sigue existiendo una desproporcin muy
grande entre los porcentajes de gasto pblico destinados a los
cuatro grupos de determinantes.
Las dos primeras consecuencias de lo anterior fueron el
surgimiento de la promocin de la salud (incluida la educacin
sanitaria) como un campo de conocimiento y de prctica
especfico, as como la creciente importancia que se otorga al
trabajo intersectorial para desarrollar las actuaciones y conseguir
objetivos en salud pblica.
La visin intersectorial de la salud sita en primer plano las
relaciones del sector de la salud con otros sectores de la vida
social tales como la educacin, los servicios sociales, la vivienda,
la produccin y distribucin de alimentos, el empleo, etc. los
cuales influyen poderosamente en el estado de salud de las
poblaciones y en las percepciones de la gente sobre su propia
situacin de salud y sobre cmo son atendidas sus necesidades
de salud.
Una tercera consecuencia ha sido ampliar el concepto mismo
de sistema de salud el cual sera solamente un subconjunto de
un conjunto ms amplio denominado sector de la salud del
cual formaran parte no solamente las redes pblicas y privadas
de establecimientos de salud que prestan servicios preventivos
o curativos a las personas sino tambin muchos otros actores
que desarrollan tareas de formacin, de investigacin, de
informacin, de apoyo y asesoramiento, etc.
1. Un poco de historia
Hasta comienzos del siglo XIX en el mundo occidental la atencin

sanitaria se reduca a la relacin entre el mdico y un paciente
y era una relacin privada que inclua una contraprestacin
econmica (el paciente le pagaba al mdico en moneda o en
especie). Desde entonces se han ido desarrollando diversos
sistemas para atender las situaciones de necesidad sanitaria.
En lo fundamental estos sistemas comenzaron a organizarse por
la iniciativa de asociaciones privadas de tipo gremial, de distintas
confesiones religiosas, o de grupos de personas privadas con
fines caritativos. Una notable excepcin la representan las
organizaciones de la sanidad militar, a travs de las cuales,
y desde antiguo, los Estados se hacan cargo de la atencin
sanitaria de sus ejrcitos y, en ocasiones, de los soldados heridos
o mutilados en campaa cuando haban sido desmovilizados.
Desde mediados del siglo XIX en los pases occidentales se van
desarrollando diversos modelos de proteccin social de la salud
que, en una primera aproximacin, pueden catalogarse en tres
grandes grupos:
a) Asistencia social para pobres (vinculada a la condicin de
necesitado)
b) Sistemas de Seguro Social (vinculados a la condicin de
trabajador afiliado o de beneficiario)
c) Sistemas Universales (vinculados a la condicin de
ciudadano o de residente)
Estos tres modelos pueden coexistir en un mismo pas y lo
Lo que habitualmente
entendemos
por sistema de
salud es tan
solo un subconjunto de
un conjunto
ms amplio
denominado
sector de la
salud del cual
forman parte las redes
pblicas y
privadas de
establecimientos de salud,
y tambin, las
entidades que
forman a los
profesionales
y trabajadores
de la salud, los
institutos de
investigacin,
las corporaciones profesionales, las
organizaciones
patronales y
sindicales, las
industrias, etc.
Los sistemas
de salud de la
UE comparten
una serie de
valores esenciales (Universalidad, Acceso a atencin
de calidad,
Equidad y
Solidaridad) y
de principios
compartidos
(Calidad, Seguridad, Atencin basada en
la Evidencia
y en la tica,
Participacin
del paciente, Derecho
a reparacin,
Intimidad y
Confidencialidad)
La UE es
competente
en materia de
salud pblica
as como en
la regulacin
de mercados
de bienes y
de servicios
que afectan a
los sistemas
de salud. La
organizacin
de los sistemas de salud
sigue siendo
competencia
de los Estados
Miembros.
habitual es que uno de ellos sea hegemnico o dominante. En

la actualidad, de los grandes pases desarrollados solamente los
Estados Unidos de Norteamrica mantienen el modelo a) como
modelo dominante. En este pas, la atencin de la enfermedad
es un bien estrictamente privado salvo en casos de necesidad
demostrada (Medicaid) o en aquellas situaciones especiales
(mayores de 65 aos y enfermos renales Medicaire) para las
que existen fondos pblicos destinados a financiar la atencin
sanitaria. En los dems pases desarrollados, la proteccin de la
salud y la atencin a la enfermedad son bienes pblicos tutelados
por el Estado. Esta tutela suele estar consagrada en las leyes
y puede ser exigida, en determinadas circunstancias, ante los
tribunales.
Este tema ser desarrollado extensamente en otro de los mdulos
del curso por lo que no se trata en profundidad aqu.
En la actualidad, en el caso de la Unin Europea (UE) la
responsabilidad sobre la organizacin y el desempeo de los
sistemas de salud sigue siendo una competencia de los Estados
Miembros. No obstante, en 2006 el Consejo de Ministros adopt
una serie de valores esenciales (Universalidad, Acceso a atencin
de calidad, Equidad y Solidaridad) y de principios compartidos
(Calidad, Seguridad, Atencin basada en la Evidencia y en la
tica, Participacin del paciente, Derecho a reparacin, Intimidad
y Confidencialidad) por los sistemas de salud de los Estados
Miembros (3). Estos valores y principios se incluyeron en la
Directiva de Asistencia Sanitaria Transfronteriza aprobada en
2010, que es la primera en su gnero aprobada por la UE.
2. Segmentacin, Fragmentacin, Niveles de anlisis.
Se entiende por segmentacin de los sistemas de salud la

existencia de subsistemas diferentes en funcin de las distintas
fuentes y modalidades de financiacin, las cuales reflejan una
segmentacin social por capacidad de pago por insercin en
el mercado laboral. Un ejemplo muy comn es la coexistencia
en un mismo pas (o territorio) de un subsistema pblico
financiado mayoritariamente por impuestos, otro subsistema
pblico financiado mayoritariamente por cuotas, y un tercer
subsistema financiado mayoritariamente mediante donaciones
(y habitualmente destinado a las poblaciones no cubiertas por
los dos anteriores: pobres, migrantes irregulares, etc.)

La segmentacin es, por tanto, una caracterstica vertical
pues estos subsistemas (que, a su vez, tambin pueden
estar segmentados al interior de cada uno de ellos) no suelen
comunicarse entre s y a menudo funcionan como compartimentos
estancos. La segmentacin consolida la desigualdad entre grupos
sociales y tiende a perpetuar la exclusin social de los grupos
desfavorecidos.
Se entiende por fragmentacin la coexistencia en un determinado
pas (o territorio) de servicios de salud dependientes del mismo o
de distintos subsistemas, que actan sin la necesaria coordinacin
y/o integracin.
La fragmentacin es, por tanto, una caracterstica horizontal pues
fomenta el que las unidades prestadoras de cuidados trabajen
desconociendo a aquellas otras que actan en un mismo territorio,
lo cual incrementa la probabilidad de duplicacin de servicios, de
prdida de oportunidades, de aumentos en los costos globales
de operacin y de riesgos innecesarios para los pacientes.
Modelos de sistemas de salud , segn el tipo de integracin
http://whqlibdoc.who.int/boletin/2000/RA_2000_3_149-162_spa.pdf
Aunque la segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de

salud han sido bien documentadas y se admiten como un rasgo
bsico de los pases de Amrica Latina y el Caribe (4) (y otras
En todos los
sistemas de
salud, incluidos los de
financiacin
pblica, existen grados
de segmentacin y de
fragmentacin
que conviene
conocer para
determinar
hasta qu
punto estn
justificados o
son causa de
ineficiencias
que podran
tal vez evitarse
zonas menos desarrolladas del mundo), se encuentran tambin

presentes, en mayor o menor grado, en los sistemas de salud
de los pases occidentales desarrollados (por ejemplo, entre el
Sistema Nacional de Salud y la asistencia sanitaria de financiacin
pblica prestada a travs de las Mutualidades segmentacin
o entre los dispositivos de atencin a urgencias y emergencias
de Cruz Roja, Comunidad de Madrid y Ayuntamiento de Madrid
fragmentacin).
Adems de lo anterior, para caracterizar adecuadamente un
sistema (o subsistema) de salud conviene distinguir, al menos,
tres niveles de anlisis, tal como ha sido propuesto por Ortn
Rubio (5):
- Nivel Micro: en el que fundamentalmente interactan pacientes
y profesionales con el propsito de resolver problemas de salud
concretos, y cuyos mbitos de relacin suelen ser el domicilio, el
nivel primario y el hospital (o centro de atencin especializada)
- Nivel Meso: en el que fundamentalmente interactan
profesionales y gerentes con el propsito de garantizar las
condiciones materiales y organizativas necesarias para la
resolucin de los problemas de salud que se plantean en el nivel
anterior, y cuyos mbitos de relacin son los establecimientos
sanitarios y las redes de servicios de salud.
- Nivel Macro: en el que fundamentalmente interactan polticos
y ciudadanos con el propsito de establecer las condiciones de
liderazgo y de legislacin, las modalidades de financiacin y de
cobertura, y el reparto de las responsabilidades (por ejemplo, el
grado de descentralizacin de la gestin del subsistema pblico
de salud) y de los recursos entre los subsistemas y los territorios
Aunque esta separacin no es rgida pues existen zonas de
solapamiento entre los tres niveles, ella permite ubicar bastante
bien actores, problemas y responsabilidades, y, en general, se
adecua a los esquemas de organizacin ms frecuentes de los
distintos subsistemas de salud.
Lo ideal sera que, al menos al interior de cada subsistema, los
tres niveles actuaran de manera sinrgica (es decir, alinendose
con las mismas prioridades y persiguiendo los mismos objetivos)
y sincrnica (es decir, persiguiendo objetivos comunes al mismo
tiempo) pero la experiencia demuestra que esto no siempre
ocurre. Lograrlo es, precisamente, uno de los objetivos bsicos
de aquellos que tienen asignada la rectora o conduccin del
sistema.
3. Modelos de anlisis de los sistemas de salud
A continuacin se presentan varios modelos de anlisis de los
sistemas de salud que se han seleccionado por ser los ms
comnmente utilizados en nuestro medio. Todos ellos deben
ser tomados simplemente como lo que son: instrumentos
conceptuales para comprender la estructura y el funcionamiento
de los sistemas de salud. Han sido diseados y suelen ser usados
por distintos organismos (y consultores) internacionales para
organizar la informacin, a menudo fragmentaria y dispersa,
sobre los sistemas de salud. Ninguno da cuenta de todas las
complejidades inherentes a estos sistemas, ni est libre de
crticas. Tampoco sustituyen al conocimiento concreto y detallado
del modo de organizarse y de funcionar del sistema de salud de
un pas (o territorio) determinado.
El modelo de Evans
En 1981, R. Evans (6) formul un modelo para analizar los
sistemas de salud con base en un anlisis emprico de diez
pases desarrollados. Este modelo toma en cuenta solamente las
diferentes modalidades de financiacin, de pago a los prestadores
y de regulacin de esos flujos que se pueden identificar en un
determinado sistema de salud.
En el modelo de Evans, las dos modalidades bsicas de financiacin
son la financiacin pblica u obligatoria y la privada o voluntaria. Y
las cuatro modalidades de pago a los prestadores de los servicios
de salud son: a) pago directo de las personas sin seguro; b) pago
directo con reintegro por seguro; c) pago indirecto por parte
de terceros mediante contratos; d) pago indirecto por parte de
terceros bajo presupuesto o salario dentro de organizaciones
con integracin vertical. De la combinacin de las dos fuentes
de financiamiento con cada uno de las cuatro modalidades de
pago a los prestadores surgen ocho combinaciones posibles de
financiacin y pago. Sin embargo, una de ellas (el pago obligatorio
con desembolso directo y sin seguro) no se da en la prctica. Tal
como se desarrolla ampliamente en otra unidad didctica, las
siete modalidades restantes son:
1. Voluntario, de desembolso directo.
2. Voluntario de reintegro (a pacientes)
3. Pblico de reintegro (a pacientes)
4. De contrato voluntario
5. De contrato pblico
6. De integracin vertical voluntario
7. De integracin vertical pblico.
Una de las principales ventajas de esta clasificacin (y del modelo
en su conjunto) es que permite un anlisis tanto de los actores
involucrados en los flujos financieros como de los propios flujos
(en magnitud y direccin). De este modo, permite visualizar los
posibles impactos de las medidas de reforma sobre ellos.
Una segunda ventaja consiste en que cada modalidad suele
onstituir un circuito cerrado de financiacin y de pago, de
modo que resulta posible deconstruir un sistema complejo en
subsistemas ms simples de acuerdo a los flujos de recursos que
se generan.
Una tercera ventaja es que el esquema de los flujos financieros
entre los actores se puede complementar con el esquema de
flujos de pacientes (o servicios) entre ellos de modo que se
pueda acabar teniendo una idea bastante aproximada de quin
paga, a quin y por qu (Ver diagrama N 2)

Diagrama N 2
La principal limitante de este modelo radica en su concepcin

misma pues solo sirve para analizar los elementos que incluye y
deja fuera aspectos sustantivos de los sistemas de salud tales como
los mecanismos de toma de decisiones, los criterios de inclusin
o no inclusin de poblaciones, los recursos no financieros, el
impacto sobre la salud de las acciones desarrollados, o la calidad
y utilidad de las prestaciones.
Desde su formulacin, el modelo de Evans ha tenido (y sigue
teniendo) un profundo impacto en el anlisis de los sistemas
de salud. Ha contribuido poderosamente al desarrollo de la
economa de la salud y de las cuentas nacionales de salud. Y
aunque no estuvo en la intencin de su autor, tambin ha sido
usado como marco conceptual por los defensores de las reformas
de los sistemas pblicos de salud orientadas a la demanda; es
decir, en la idea de que el dinero (pblico) siga las preferencias
de los pacientes.
Como conclusin cabe decir que el anlisis de los actores
involucrados en los flujos financieros, as como de la magnitud
y la direccionalidad de estos flujos y de los mecanismos de
pago a los proveedores, son una parte esencial e insustituible
del anlisis de los sistemas de salud pero que no da cuenta de
otros elementos tan importantes como ellos. Pero que pueden
producirse problemas si se toma esa parte por el todo (7).
El modelo desarrollado por OPS/OMS
Hasta mediados de los aos 90, y al igual que en otras partes
del mundo, y como consecuencia de la segmentacin y la
fragmentacin de los sistemas de salud en la mayora de los
pases, en Amrica Latina y el Caribe predominaba la tendencia
marcada a reducir el sector de la salud al sistema de servicios que
prestan cuidados de salud; a reducir adems este al subconjunto
de servicios de financiacin pblica; y, con frecuencia, a considerar
solamente la red de prestadores que dependan de una sola
entidad pblica (por ejemplo, la red de servicios dependientes
del Ministerio de Salud, la red de servicios de la Caja del Seguro
social, etc.).
De 1996 a 2007 y en el contexto de una iniciativa orientada a
apoyar a las autoridades nacionales en los procesos de reforma
sectorial, la Organizacin Panamericana de la salud/Organizacin
Mundial de la Salud, desarroll un importante esfuerzo de
conceptualizacin y anlisis del sector de la salud y de los
El modelo
de Evans
es muy adecuado para
el anlisis de
los relaciones
entre los actores vinculados por flujos
financieros
y ha de ser
completado
con anlisis
que tengan
en cuenta
otros elementos esenciales
de la dinmica de los
sistemas de
salud
sistemas de salud de los pases de la regin que se concret

en la elaboracin de unos Lineamientos metodolgicos para la
realizacin de anlisis sectoriales en salud (8) y, posteriormente,
en la elaboracin de unos Lineamientos para la elaboracin de
los perfiles de los sistemas de salud de los pases de la regin
(9) que dieron origen a la edicin y revisin de los Perfiles de
los sistemas de salud de los pases de las Amricas.
Este enfoque parte de una definicin amplia del sector de
la salud como el conjunto de valores, normas, instituciones,
establecimientos, programas, actores y actividades cuyos
objetivos principales o exclusivos son promover la salud,
prevenir y controlar la enfermedad, atender a los enfermos, o
investigar y capacitar en estos campos, incluyendo, si procede, la
atencin al ambiente y la medicina tradicional. A continuacin,
los sistemas de salud de los pases se dividen en un subsistema
de financiacin mayoritariamente pblica y otro de financiacin
mayoritariamente privada.
En el subsistema de financiacin mayoritariamente pblica se
incluyeron: el Gobierno central, la(s) institucin(es) del Seguro
Social, las Fuerzas Armadas y otros actores del nivel central, los
Gobiernos regionales (o provinciales o estatales), los Municipios,
las Universidades y Escuelas de Medicina, de Enfermera y de otras
profesiones de salud, los institutos y centros de investigacin
cientfica y tecnolgica, los laboratorios de produccin y control
de los medicamentos, derivados de sangre y otros insumos, las
agencias pblicas reguladoras (de flujos financieros, de seguros
de salud, de proveedores, del ejercicio del derecho a la salud,
etc.)
En el subsistema de financiacin mayoritariamente privada
se incluyeron: las empresas aseguradoras de la salud, los
prestadores individuales o institucionales de servicios (con y
sin nimo de lucro), las Universidades y Escuelas de Medicina,
de Enfermera y de otras profesiones de salud, as como las
empresas fabricantes e importadoras de equipos, medicamentos,
materiales e insumos.
A continuacin se propuso analizar diversos aspectos del sector
de la salud, a saber: a) el contexto poltico, econmico y social
del pas; b) la situacin demogrfica y epidemiolgica; c) la
promocin de la salud, la prevencin y la regulacin sanitaria; d)
los actores polticos e institucionales, y la organizacin general
del sistema; e) los recursos humanos y tecnolgicos; f) las
modalidades de financiamiento y gasto en salud; h) los modelos

de atencin (es decir, el modo en que se efecta la provisin de
los servicios tanto en trminos de oferta como de demanda).
Todo ello como un paso previo a la elaboracin de unas
conclusiones sobre las fortalezas y debilidades, y las amenazas
y las oportunidades de los sistemas, as como de unas
recomendaciones sobre cmo orientar (o reorientar) los procesos
de reforma de los sistemas en una direccin determinada. Para
la OPS/OMS esta direccin deba ser en el sentido de fortalecer
la equidad (en situacin de salud y en acceso), la efectividad y
la calidad, la eficiencia, la sostenibilidad y la participacin social,
categoras estas que se presentaron como conceptos-clave del
anlisis.
La principal fortaleza de este modelo de anlisis radica en que trata
de no dejar fuera ningn aspecto relevante para el desempeo
de los sistemas de salud y permite una visin bastante completa
del sector de la salud. La segunda fortaleza radica en que la
metodologa est diseada para que el anlisis se haga con
participacin (o incluso en su totalidad en el caso de los Perfiles)
por actores nacionales y no solamente por consultores externos.
Su principal limitacin radica en que es complejo, exige
acceder y manejar datos de diversas fuentes, y toma tiempo
(para cohesionar el equipo de analistas y para realizar el
trabajo de campo). Una segunda limitacin procede del hecho
de que al combinar aspectos cuantitativos y cualitativos, la
interpretacin de los resultados y la formulacin de conclusiones
y recomendaciones no siempre resultan sencillas.
El modelo del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud
Al tiempo que la OPS/OMS desarrollaba el suyo, y en el marco de
las reformas de los aos 90, en Europa se cre el Observatorio
Europeo de Sistemas de Salud que en la actualidad est formado
por la Oficina Regional Europea de la OMS, los Gobiernos de
Blgica, Finlandia, Irlanda, Holanda, Noruega, Eslovenia, Espaa,
Suecia, la regin del Veneto (Italia), la Comisin Europea&Banco
Europeo de Desarrollo, el Banco Mundial, la Unin Francesa de
Fondos de Seguros de Salud, la London School of Economics
and Political Science y la London School of Hygiene & Tropical
Medicine
Uno de los productos ms conocidos del Observatorio es la serie
Los anlisis
que incluyen a todos
los actores y
a todas las
relaciones
que se dan
en el sector
de la salud
son complejos, cuestan
dinero y toman tiempo.
Por tanto, sus
conclusiones
no siempre
son factibles,
y cuando se
hacen, no
suelen llegar
a tiempo para
satisfacer las
urgencias de
los decisores
polticos.
titulada Sistemas de salud en transicin (10), que consiste

en una serie de informes de entre 150 y 250 pginas sobre los
sistemas de salud de los pases que forman parte de la regin
europea de la OMS (ms Canad, Japn, Corea, Australia y Nueva
Zelanda). De modo similar al modelo de OPS/OMS, estos informes
son elaborados por un grupo de consultores seleccionados por el
Observatorio los cuales trabajan en estrecha colaboracin con los
tcnicos y las autoridades nacionales, si bien la responsabilidad
final del contenido del informe corresponde al Observatorio.
Algunos de los informes ya han sido revisados dos veces.
El ndice de captulos de uno de los informes de pas que ya ha sido
revisado nos puede permitir comprender el enfoque adoptado,
el cual guarda tambin bastantes similitudes con el modelos
de anlisis de OPS/OMS: a) Introduccin (incluye: geografa
y socio-demografa, contexto econmico y poltico, y situacin
de salud); b) Estructura organizativa (incluye: panormica del
sistema de salud, antecedentes histricos, empoderamiento de
los pacientes); c) Financiamiento; d) Planificacin y regulacin;
d) Recursos fsicos y humanos; e) Provisin de servicios (incluye:
salud pblica, vas y rutas de los pacientes; atencin primaria,
atencin especializada, urgencia, medicamentos, rehabilitacin
y cuidados intermedios, cuidados de larga duracin, cuidados
paliativos, salud mental); e) Principales reformas (incluye
tanto las reformas recientes como los desarrollos futuros); f)
Evaluacin del sistema de salud (incluye: introduccin, cul es
el rendimiento del sistema y retos para la gobernabilidad); g)
Conclusiones; h) Apndices.
Como puede verse, esta forma de mirar los sistemas de salud
presenta notables semejanzas con la desarrollada por la OPS/
OMS.
Las dos principales fortalezas de este modelo de anlisis residen
en el rigor acadmico y la experiencia de los expertos y de algunas
de las instituciones participantes, as como en la capacidad para
acceder a las mejores fuentes de datos nacionales fiables y
actualizados.
Al igual que suceda con el modelo desarrollado por la OPS/
OMS, su principal limitacin es que la produccin del Informe es
laboriosa y toma tiempo, por lo que los perfiles suelen actualizarse
cada 4-6 aos.
El modelo desarrollado para el Informe sobre la situacin

sanitaria mundial del ao 2000
En el ao 2000, el informe que sobre la situacin sanitaria del
mundo el secretariado de la OMS presenta anualmente a la
Asamblea Mundial de la Salud, se dedic a los sistemas de salud
(11).
Para elaborarlo, se dise una metodologa especfica mediante
la cual se identificaron cuatro funciones bsicas que han de
cumplir los sistemas de salud: rectora o supervisin; manejo
y distribucin de recursos, tanto de inversin como humanos;
financiamiento (captacin, reparto de riesgos, y compra de
servicios); y prestacin de los servicios.
Estas funciones bsicas se desarrollaran para atender tres
grandes objetivos referidos respectivamente a: la situacin de
salud; las expectativas no clnicas de la poblacin acerca de
sus sistemas (responsiveness); la distribucin ms o menos
equitativa de las cargas financieras necesarias para sostener
cada sistema de salud (fair financial contribution).
El logro de cada uno de los objetivos se exploraba a travs de
varias dimensiones. El equipo redactor del Informe realiz varias
consultas regionales para definir conceptos y trminos y realiz
una encuesta mundial para evaluar alguna de las dimensiones
(en particular la responsiveness). Luego el equipo asign
pesos a cada dimensin y construy una tabla con indicadores
de logro para cada pas, tanto para cada dimensin como para
el conjunto del sistema. De este modo, los sistemas de salud de
los pases aparecieron clasificados de mejor a peor en funcin de
los resultados del ejercicio.
Como era de esperar, se origin una fuerte polmica de alcance
global tanto sobre la metodologa empleada como sobre los
resultados obtenidos (12, 13).
En relacin a la metodologa, entre otras cosas, se criticaron la
imprecisin de conceptos como responsiveness o fair financial
contribution, la escasa representatividad de la encuesta realizada
y el carcter arbitrario de los pesos asignados a las distintas
dimensiones.
Desde el punto de vista de los resultados, se criticaron la
inconsistencia del ndice agregado y la utilidad de unas
comparaciones y de una clasificacin sobre cuya pertinencia y
utilidad para la toma de decisiones los comparados y clasificados

(es decir, los pases) no haban podido manifestarse previamente.
Resulta muy
arriesgado
comparar
sistemas de
salud en su
conjunto,
incluso los de
pases que
tienen similitudes histricas
y culturales
y comparten
una voluntad
de integracin regional.
Cuanto ms
se agrega, y
ms cualitativas son las
variables ms
indeterminaciones se ve
uno obligado
a admitir. En
general, resulta ms fcil, y
probablemente
ms til, comparar elementos parciales y
cuantitativos
para los que
existan series
temporales
comnmente admitidas
como fiables.
Pasados los aos el mencionado Informe es citado a menudo como

un intento, acaso loable, pero fallido de analizar y comparar los
sistemas de salud a escala mundial y no ha tenido continuidad.
El modelo de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE)
Desde mediados de los 80 del pasado siglo, la OCDE viene
produciendo una base de datos (ECOSANT) sobre los sistemas
de salud de los Estados Miembros, en coordinacin con las
autoridades nacionales responsables (normalmente ubicadas en
los Ministerios de Salud y de Economa y/o en los organismos
que elaboran y difunden las estadsticas oficiales).
La base de datos se ha ido actualizando cada 2-3 aos, al mismo
tiempo que se ampliaba el nmero de indicadores y de pases
incluidos, y se mejoraban sus funcionalidades para hacerla
ms interactiva. Permite realizar series temporales de una o de
varias variables, hacer comparaciones cuantitativas de variables
aisladas y correlacionar variables y pases, y dispone de un buen
aplicativo para confeccionar tablas y grficos.
La ltima versin disponible (2011) (14) organiza las distintas
variables en los siguientes captulos: a) Estado de salud; b)
Recursos (humanos, fsicos y tecnolgicos), c) Uso de los recursos
en salud; d) Cuidados de larga duracin; e) Gasto sanitario;
f) Financiacin; h) Proteccin social en salud (modalidades de
aseguramiento); i) Mercado farmacutico; j) Determinantes no
mdicos de la salud; k) Referencias demogrficas; l) Referencias
econmicas.
Adems de las mencionadas anteriormente, su mayor fortaleza
radica en que hoy en da es la ms utilizada por las autoridades, los
agentes econmicos y los medios de comunicacin de los pases
miembros. Sin embargo, pese al tiempo transcurrido y al trabajo
desarrollado para la normalizacin de conceptos y definiciones,
an quedan zonas ambiguas (por ejemplo, la inclusin o no
de ciertas partidas de gasto social como gasto sanitario, o el
reparto del gasto de farmacia entre atencin primaria y atencin
especializada)
Sus dos mayores limitaciones son que el aplicativo no es de
manejo intuitivo y requiere algn entrenamiento, y que no es de
acceso libre y hay que comprar cada actualizacin.

En 2010, se ha publicado el primer Health at a glance: Europe
2010 (15) que es un informe conjunto realizado con base en
las estadsticas nacionales recogidas en las bases de datos
de OCDE (ECOSANTE), de la Unin Europea (Eurostat) y de
la Oficina Regional Europea de la OMS, usando para ello el
aplicativo (levemente modificado) de la OCDE. De acuerdo con
las variables recogidas en esas bases, el Informe analiza las
tendencias europeas (de los 27 EEMM de la UE ms los pases
candidatos) agrupadas en los siguientes captulos: a) Situacin
de salud; b) Determinantes de salud; c) Recursos, Servicios
y Resultados; d) Gasto en salud y financiacin; e) Anexo:
Informacin adicional sobre demografa y contexto econmico.
Se espera su publicacin anual.
4. Funciones esenciales de un sistema de salud
Para comprender el funcionamiento de un sistema de salud en
un momento dado conviene identificar y comprender cules son
y cmo se desarrollan sus funciones esenciales.
A finales de los aos 90 del pasado siglo, la OPS/OMS, en el
marco de una iniciativa de fortalecimiento de la salud pblica en
las Amricas, defini once Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP) (16) que son las competencias y acciones necesarias por
parte de los sistemas de salud para alcanzar su objetivo central
que es el mejorar la salud de las poblaciones. Adems, desarroll
un instrumento para medir su desempeo, lo que permite a los
pases realizar una auto-evaluacin de sus capacidades para
ejercer la salud pblica.
Las once funciones tienen que ver con: 1) el monitoreo, la
evaluacin y el anlisis del estado de salud de la poblacin; 2)
la vigilancia, la investigacin y el control de los riesgos y las
amenazas para la salud pblica; 3) la promocin de la salud; 4)
la participacin social en la salud, 5) la formulacin de polticas
y la regulacin sanitaria; 6) los servicios de salud pblica; 7) el
acceso equitativo a servicios de salud; 8) la capacitacin y el
desarrollo de los recursos humanos en salud; 9) la garanta de la
calidad de los servicios de salud; 10) la investigacin en salud,
11) la preparacin y respuesta ante situaciones de emergencia.
Cada una de ellas se desagrega a su vez en una serie de subfunciones.
Regulacin,
financiacin,
aseguramiento
y cobertura, y
prestacin de
servicios son
las cuatro funciones bsicas
que habitualmente se tienen en cuenta
para comprender el funcionamiento de
los sistemas
de salud en el
nivel macro.
Comprender bien que
actores intervienen en
cada una de
ellas, y como
se articula con
las otras tres
resulta esencial.
Este enfoque permite tambin visualizar las diferencias

conceptuales y prcticas entre el sistema de salud en su conjunto,
de cuya conduccin normalmente las leyes encargan a los
Gobiernos, y el sistema de prestacin de cuidados personales (el
grueso de cuyas actividades cae dentro de la funcin 7 aunque
tambin desarrolla actividades relevantes en las funciones 9,
10 y 11), cuya gestin puede estar ms o menos segmentada,
fragmentada y descentralizada, y cuyas redes y establecimientos
de salud pueden tener modalidades de gestin muy distintas.
Sin embargo, tal como hemos visto en la seccin anterior, en los
pases de la OCDE se suele aplicar un esquema analtico diferente,
ms ligado al sistema de prestacin de cuidados personales, en
el cual identifican las siguientes funciones bsicas: regulacin,
financiacin, cobertura y prestaciones, asignacin de recursos,
y prestacin de servicios.
Regulacin. Se entiende por regulacin la funcin de elaborar leyes
y otras normas mediante la cuales los Estados (y otros actores,
por ejemplo las corporaciones profesionales) tratan de influir en
los comportamientos de los distintos agentes que constituyen el
sistema de salud. Los sistemas sanitarios liberales tienden a limitar
la intervencin del Estado y a confiar en la autorregulacin de los
agentes. Sin embargo, las imperfecciones del mercado sanitario
(incertidumbre, informacin asimtrica, papel de agencia del
mdico, frecuentes externalidades, tendencia a la seleccin de
riesgos, existencia de riesgos catastrficos, etc.) han llevado
a que hasta en USA haya un importante grado de regulacin
pblica (por parte de los estados y del gobierno federal) sobre
las condiciones en que se aseguran y se prestan los cuidados
de salud. Por su parte, los sistemas sanitarios europeos tienen
grandes zonas de la atencin sanitaria fuera de las habituales
relaciones de mercado. Ms an en el caso de los SNS que en
los modelos de seguro social. Sin embargo, desde mediados de
los aos ochenta del pasado siglo, a raz de la reforma Thatcher
del National Health Service de Inglaterra y Gales, se aprecia
una tendencia sostenida a crear mercados internos (si bien
muy regulados) dentro de los sistemas sanitarios de financiacin
pblica.
Financiacin. La funcin de financiacin consiste en colectar
los fondos necesarios para pagar los distintas actividades que
desarrollan los sistemas de salud as como en establecer los

criterios de asignacin de dichos fondos.
Para colectar esos fondos hay que determinar quin contribuye,
con cunto, cmo lo hace, y para qu.
Para responder a las tres primeras cuestiones, a lo largo del tiempo
se han ido estableciendo diversas modalidades (o fuentes) de
financiacin de los servicios de salud. Las tres ms comunes
son: a) los ingresos del Estado; b) las cuotas (bien sean cuotas
sociales o primas a aseguradoras privadas); c) el pago directo
de bolsillo. Sin embargo, no hay sistemas puros. En casi todos
conviven los tres aunque uno suele ser dominante (por ejemplo,
en USA el 45% del gasto sanitario es pblico y en UK o Suecia
aproximadamente el 20% gasto es privado). Con todo, existe
bastante evidencia de que cuanto mayor es la proporcin del
pago directo de bolsillo menos equitativo resulta el sistema.
En 2005, los Estados Miembros de la OMS se comprometieron a
desarrollar sistemas de financiacin de sus servicios de salud tales
que toda la poblacin tuviera acceso a estos servicios sin sufrir
dificultades financieras por tener que pagarlos de su bolsillo. Un
anlisis detallado y actualizado de esta cuestin a nivel mundial
(denominada acceso universal en la terminologa de la OMS)
puede verse en el Informe sobre la Situacin Sanitaria Mundial
2010: La financiacin de los sistemas de salud (17)
Para responder a la cuarta cuestin se establecen distintas
modalidades de cobertura. Se entiende por cobertura la
proporcin de poblacin que tiene garantizado el acceso a uno,
a varios, o la totalidad de los servicios de salud ofertados. En
los sistemas financiados por impuestos, la poblacin cubierta
tiende a ser toda la que reside en un determinado pas o est
asimilada a ella (universalidad, que en Espaa se acaba de
garantizar plenamente a partir del ao 2012). Conviene advertir
que universalidad no necesariamente significa gratuidad en el
punto de prestacin del servicio pues en muchos sistemas existe
lo que se denominan copagos. En los sistemas financiados por
cuotas se tiende a ampliar la cobertura con vistas a lograr la
universalidad mediante diversos mecanismos, incluidas las
aportaciones financieras del Estado a la seguridad social, o
bien obligando a todo el mundo a suscribir un seguro sanitario
(por ejemplo, Holanda, Singapur, Japn). En estos sistemas
los copagos son ms frecuentes. En los modelos basados en el
pago de bolsillo (USA, entre los pases desarrollados, y el resto
del mundo no desarrollado, incluidos los pases emergentes) la

cobertura no es universal y hay proporciones relevantes de la
poblacin sin acceso garantizado a servicios de salud.
Para responder a la cuarta pregunta, es decir a qu prestaciones
y servicios la poblacin cubierta puede acceder, en los sistemas
financiados por primas y gestionados por aseguradoras privadas
suele haber listas positivas y negativas muy detalladas, periodos
de carencia, preexistencias y topes (en dinero y en tiempo).
En los sistemas de seguro social tambin suele haber listas
detalladas (y algunas otras restricciones), que en ocasiones son
diferentes en funcin de los distintos regmenes de seguro si
bien se aprecia una cierta tendencia a la unificacin en bastantes
pases. En los sistemas financiados con impuestos la definicin
de las prestaciones ha llegado mucho ms tarde y suele ser
menos detallada (por ejemplo, en Espaa el primer intento data
de 1993 y para el SNS est vigente un decreto aprobado en
2005). Una excepcin suele ser la prestacin farmacutica que
en varios pases con sistemas financiados por impuestos no es
de prescripcin libre sino que ha de hacerse de entre una lista
de productos determinados.
Un tema recurrente en la cobertura es la seleccin de riesgos.
Este procedimiento, frecuente en los sistemas financiados
mediante primas a aseguradoras privadas, consiste en
que tanto las aseguradoras como los proveedores tratan de
defenderse de los pacientes potencialmente ms consumidores
de recursos (por ejemplo, quienes estn en peor situacin de
salud, ejercen profesiones de riesgo, padecen enfermedades
crnicas, son ancianos, tienen una enfermedad mental, o
han sufrido politraumatismos) y captar a los ms baratos (en
general, jvenes y sanos). Los mecanismos empleados para ello
son numerosos. Algunos son explcitos, constan en las plizas
de aseguramiento y pueden llegar hasta negarse a asegurar (o a
establecer primas disuasorias). Otros son implcitos y consisten
en transferir los denominados malos riesgos a otro asegurador
(normalmente el sistema sanitario de financiacin pblica).
Algunos pases han establecido regulaciones para frenar estas
prcticas pero solamente un pas desarrollado (Canad) tiene
limitaciones estructurales pues sus compaas aseguradoras
privadas tienen prohibido por ley asegurar los riesgos sanitarios
ya cubiertos por el sistema sanitario pblico.
Por lo que se refiere a la asignacin de recursos conviene
diferenciar, por un lado, los distintos tipos de relaciones que
se establecen entre los financiadores y los prestadores o

proveedores, y por otro, las distintas unidades de medida
empleadas para retribuir a estos ltimos. En el primer caso,
los tres tipos bsicos son: a) el contrato; b) el reembolso y; c)
el presupuesto. En el segundo, son: a) el acto; b) el caso, el
proceso o la actividad; c) la poblacin (asegurada o total). Si bien
este tema, que est estrechamente vinculado a la financiacin
y a la cobertura, se discute con detalle en otro captulo y no se
desarrolla aqu, s conviene mencionar que uno de los problemas
centrales de la asignacin de recursos radica en el reparto de los
riesgos financieros, es decir, quin y cmo corre con el riesgo
de tener que afrontar una eventual insuficiencia financiera (bien
por infra-financiacin bien por un retraso excesivo en la misma)
entre el financiador y el proveedor.
En todo caso, en materia de asignacin de recursos, ningn
mecanismo es perfecto, todos presentan ventajas e inconvenientes,
en general derivados de: a) la difcil definicin de los distintos
productos sanitarios y, en consecuencia, del clculo de sus
costes; b) la gran variabilidad de resultados obtenidos aplicando
los mismos sistemas; d) el carcter fuertemente ideolgico de
los debates; d) los diversos intereses en presencia; e) la escasez
de evaluaciones serias y oportunas.
Prestacin o provisin. Es aquella funcin de los servicios de
salud en la cual la demanda sanitaria se encuentra con la oferta,
el lugar donde los profesionales de la salud y otros trabajadores
del sistema interactan con pacientes, familiares, policas,
jueces, representantes de la industria, educadores, medios de
comunicacin, etc. Probablemente se trate de la funcin ms
compleja y ms importante de los sistemas de salud, y la que
justifica a las dems. Para comprenderla bien hay que examinar
ambos trminos de la relacin. Esta funcin es objeto de anlisis
detallados en otros mdulos del curso por lo que no va a ser
presentada aqu de un modo pormenorizado. Simplemente
recordaremos algunos elementos bsicos que afectan a la
provisin de servicios de salud en la actualidad.
En primer lugar, hay que tener en cuenta que, en uno u otro
momento, y en mayor o menor medida, los sistemas de
salud prestan servicios de informacin, de promocin de la
salud, de prevencin, de formacin, de atencin primaria, de
atencin especializada, de atencin a las urgencias sanitarias
y a las emergencias, de dispensacin de medicamentos y otros
productos sanitarios, de certificacin y peritaje, y de apoyo
psicolgico y social. Es decir, no se limitan a prestar cuidados

personales de salud.
En segundo lugar, los mbitos donde se presta la atencin
sanitaria pueden ser: el domicilio, las vas y espacios pblicos,
los medios de transporte, los establecimientos sanitarios,
los centros educativos, los centros de trabajo, los centros de
detencin e internamiento, etc.; es decir, sus actuaciones pueden
tener lugar prcticamente en cualquiera de los lugares donde se
desarrolla la vida de las personas.
En tercer lugar, dada la gran variedad de tipos de servicios de
salud y de mbitos atencin sanitaria, garantizar la continuidad
de sta a lo largo del ciclo de vida y, tambin, a la hora de
responder a una demanda de salud, se configura como un
reto bsico para garantizar la utilidad de la atencin y evitar
lo efectos indeseados de la misma. Una de las estrategias que
se han propuesto desde hace varias dcadas para lograrlo es
reorganizar los sistemas de salud con base en la atencin primaria,
aumentando la capacidad de resolucin de los profesionales que
trabajan en este nivel para que puedan actuar como verdaderos
garantes del recorrido de los pacientes a travs del sistema. Sin
embargo, pese a los esfuerzos realizados, en la prctica totalidad
de los pases desarrollados la mayor parte de la capacidad de
decisin y del gasto en asistencia sanitaria sigue situada en el
nivel especializado.
En cuarto lugar, que los pacientes y sus familias disponen cada vez
de ms de un mayor acceso a informacin sobre sus problemas
de salud. Esto no siempre significa que esta informacin sea
fiable. Con todo, los pacientes y sus familias tienden a ser cada
vez ms autnomos en lo que respecta a las decisiones sobre
su salud y el papel de los profesionales ha ido cambiando desde
una actitud basada en el paternalismo autoritario (el mdico
decide por el paciente) a otra ms igualitaria basada en el
consejo experto (el mdico presenta opciones y riesgos y el
paciente y/o su familia decide). Una consecuencia del aumento
del nivel de exigencia de los pacientes (y del surgimiento de una
importante industria de intermediacin y de pleiteo en torno a
ella) ha sido el aumento de litigiosidad lo que ha llevado, a su
vez, al incremento de la denominada medicina defensiva.
En quinto lugar, las sociedades contemporneas estn mucho
ms medicalizadas ahora que hace tan solo cuarenta o
cincuenta aos. Esto significa que los temas relacionados con
la salud y con la atencin de la salud ocupan un lugar ms

destacado en las preocupaciones de los ciudadanos y en los
medios de comunicacin social. Y que cada hay ms presiones
para que situaciones de la vida o ciertos parmetros biolgicos
que antes se consideraban normales entren dentro del campo
de atencin de los profesionales de la salud (por ejemplo, la
menopausia, las tallas bajas, algunos comportamientos infantiles,
determinados niveles de colesterol en sangre, etc.). Las causas de
este fenmeno son mltiples y entre ellas destacan bsicamente
dos: el aumento de la esperanza de vida y de la proporcin de
personas mayores en la poblacin; y el desarrollo de poderosas
industrias (de mbito nacional y global) vinculadas con el sector
de la salud.
En sexto lugar, recientemente algunas industrias vinculadas con
el sector de la salud (por ejemplo, la industria farmacutica o
la de telecomunicaciones) estn desarrollando estrategias para
relacionarse directamente con los pacientes sin pasar por
los sistemas de prestacin de cuidados. Las presiones para
aumentar la lista de medicamentos y productos sanitarios que
pueden venderse sin prescripcin mdica, para aumentar las
posibilidades de publicitar medicamentos y productos sanitarios,
las estrategias orientadas a monitorizar a domicilio ciertas
constantes vitales, o algunos desarrollos de la tele-asistencia
van en esa direccin. A su tradicional estrategia de influir sobre
las decisiones de los prescriptores (sobre todo de mdicos y
de enfermeras) determinadas industrias estn aadiendo una
estrategia orientada a influir en las asociaciones de pacientes
para que estas recomienden sus productos y servicios o para que
influyan en las decisiones de los prescriptores y de las autoridades
de salud.
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who.int/whr/2010/10_summary_es.pdf

2.2 Paradigmas de Organización de Los Sistemas de Salud

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UNEDENSISCIII

Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad

2.2 PARADIGMAS DE ORGANIZACIN DE LOS

Introduccin al anlisis de los sistemas de salud, y a los distintos

Se recomienda imprimir 2 pginas por hoja

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Autor: Alberto Infante Campos

Podemos definir los sistemas de salud como las diferentes

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

rasgos fundamentales conviene conocer para comprender

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En consecuencia, rara vez uno solo los actores (por ejemplo, la

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

F uente: Alan Dever, G. E (2)

Si bien el trabajo de Alan Dever se refera solamente a los Estados

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Hasta comienzos del siglo XIX en el mundo occidental la atencin

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

habitual es que uno de ellos sea hegemnico o dominante. En

Se entiende por segmentacin de los sistemas de salud la

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los dos anteriores: pobres, migrantes irregulares, etc.)

Modelos de sistemas de salud , segn el tipo de integracin

Aunque la segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

zonas menos desarrolladas del mundo), se encuentran tambin

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

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Autor: Alberto Infante Campos

La principal limitante de este modelo radica en su concepcin

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

sistemas de salud de los pases de la regin que se concret

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modalidades de financiamiento y gasto en salud; h) los modelos

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

titulada Sistemas de salud en transicin (10), que consiste

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El modelo desarrollado para el Informe sobre la situacin

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Tema 2.2 Paradigmas de organizacin de los sistemas salud

utilidad para la toma de decisiones los comparados y clasificados

Pasados los aos el mencionado Informe es citado a menudo como

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acceso libre y hay que comprar cada actualizacin.