Entrevista de historia vital

DATOS DE FILIACIN:
Padres:
Madre:
Apellidos
y
Nombres:___________________________________________
____________________________________________________________
Edad:______________________________________________________
__
Lugar
y
Fecha
de
Nacimiento:_____________________________________
____________________________________________________________
Grado
de
Instruccin:___________________________________________
Ocupacin:_________________________________________________
__
Domicilio:__________________________________________________
__
Lugar
de
Procedencia:___________________________________________
Padre:
Apellidos
y
Nombres:
___________________________________________
____________________________________________________________
Edad:______________________________________________________
__
Lugar
y
Fecha
de
Nacimiento:_____________________________________
____________________________________________________________
Grado
de
Instruccin:
___________________________________________
Ocupacin:
___________________________________________________
Domicilio:
____________________________________________________
Lugar
de
Procedencia:
___________________________________________
Datos del nio:
Nombres
Apellidos:___________________________________________

Silvia Alejandra Gauto

Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Escuela:____________________________________________________
__
Grado
:______________________________________________________
Fecha
de
nacimiento:____________________________________________
N HC:_____________________________ s/h (significa sin
historia clnica)
Informantes: Padres - El mismo
Fechas
de
Evaluacin:___________________________________________
Examinador :____________________________________________
______
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
PROBLEMA ACTUAL
En qu consiste:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Desde cundo (tiempo de aparicin)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo se le est presentando, ante que circunstancias,
frecuencia
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Qu hacen para resolverlo
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Matrimonio:
Cmo
fue
el
primer
embarazo?
___________________________________
Fue
programado?
______________________________________________
____________________________________________________________
Cunto
tiempo
despus
nace
Micaela?
__________________________
____________________________________________________________
Quin elige el nombre de Micaela? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo fue el momento a partir del nacimiento de Micaela?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo
se
sintieron?
____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Hermanos:
Nombres y edades (de menor a mayor)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Dinmica familiar
Cul de las dos figuras es la que la castiga y cul la figura
ms severa?
___________________________________________________________
Qu tipo de castigo recibe?
____________________________________________________________
Circunstancias en las que se produce el castigo. Cual es la
reaccin frente a ese castigo.
Cmo
se
lleva
con
sus
hermanos?
_________________________________
Cmo
se
lleva
con
sus
padres?
____________________________________
____________________________________________________________
Perodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4
5 aos
Qu clase de nio es?
Introvertido, tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy
sumiso, obediente, muy pasivo, nio caprichoso.
Cmo describira Ud. su comportamiento?
Se trata de ver que tipo de relacin tena con el mundo, si era una relacin abierta.

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Primeros datos de evolucin.
La primera etapa del embarazo.
Cmo
fue
el
embarazo?
_________________________________________
Fue
a
trmino
o
un
nio
prematuro?
_______________________________
Cmo fue el parto? Fue natural, normal, por cesrea (cul
fue el motivo)
Parto normal :
Parto con problemas:
Fue
necesario
utilizar
frceps?
____________________________________
Se emple ocitcicos, es decir, inyecciones para ayudar al
parto?__________
Hubo
rotura
anticipada
de
bolsa?
__________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Estuvo en incubadora? Si No Cunto tiempo?

______________________
Tuvo problemas de respiracin al nacer?
Medio morado : anxico (falta de aire)
Amarillo : ictericia
Cunto
pes
al
nacer?
___________________________________________
Hubo
dificultad
en
la
succin?
____________________________________
____________________________________________________________
Tuvo
alimentacin
o
lactancia
materna?
_____________________________
Cunto tiempo? Si no tuvo, cual fue el motivo y cual su
reaccin.
Qu edad tena la madre cuando naci el nio?
_______________________
Y
el
padre
que
edad
tena?
_______________________________________
Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico:
A
qu
edad
habl?
alocucin
____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cundo
consigui
sentarse?
Se
acuerdan?
___________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cundo
comenz
a
pararse,
a
gatear?
_______________________________
____________________________________________________________
A
qu
edad
camin?
____________________________________________
____________________________________________________________
Cundo
comienza
a
comer?
______________________________________
____________________________________________________________
Ha
sufrido
o
sufre
dolores
de
cabeza?
______________________________
Se ha dado un golpe fuerte en la cabeza?
____________________________
Perdi
el
conocimiento?
_________________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Cuando comprobaron que el nio tena dificultades, A

quines consultaron?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Qu
se
les
inform
entonces?
_____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Desarrollo de sntomas en la niez
hubo
o
no
enuresis
nocturna
_____________________________________
sufri de pesadillas y/o de terrores nocturnos?
_______________________
En
las
noches
se
levantaba
sobresaltado?
___________________________
Tena
temor
a
la
oscuridad?
______________________________________
Cual era la reaccin de sus padres ante ste
comportamiento?____________
Hasta
que
edad
se
chup
el
dedo?
_________________________________
Hasta
que
edad
se
comi
las
uas?
_________________________________
Si ha tenido pataletas cul era el motivo por el cual las
tena?_____________
LOS SUEOS
Duerme bien?
No: porqu no duerme bien?
A
qu
hora
se
acuesta?
__________________________________________
Comparte
la
habitacin?
Con
quin?
_______________________________
Necesita
luz
para
dormir?
________________________________________
Tiene pesadillas o tuvo?
JUEGOS
El
nio
guarda
sus
juguetes?
______________________________________
____________________________________________________________
Tiene
lugar
para
ellos?
__________________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Le gusta jugar solo?_________________Con quin lo hace?

____________
Lo
visitan
amigos
para
jugar?
_____________________________________
Qu
clase
de
juego
le
gusta
ms?
__________________________________
ALIMENTACION:
Tiene
buen
apetito?
____________________________________________
Cmo
muestra
disgusto
a
algun
alimento?
___________________________
Cmo
resuelven
la
situacin?
_____________________________________
Traga
sin
masticar?
_____________________________________________
Hasta
que
edad
tom
mamadera?
__________________________________
EDUCACION SEXUAL
Tiene informacin al respecto?______ Hace preguntas?
________________
____________________________________________________________
Fueron
satisfechas?_______
Por
quin?
____________________________
Qu
problemas
tuvieron
al
respecto?
_______________________________
____________________________________________________________
ASEO
Se baa solo?
_________________________________________________
Va al bao solo?
_______________________________________________
Se viste y peina solo?
___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
CAMBIOS DE RESIDENCIA
Dnde naci?
Cmo era el ambiente del lugar?
Si se cambi de domicilio:
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

A dnde y cual fue el motivo?

____________________________________________________________
En qu fecha fue y que edad tena?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y
vecinos)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su
familia?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Quin fue la persona que decidi el cambio?
____________________________________________________________
Cmo les fue en su nueva casa?
Si tena amistades o no. Si no los tuvo: por qu motivo, que
era lo que senta.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Ha tenido accidentes?
Tipo de accidentes. (considerar todas las posibilidades) :
cadas, atropellos de auto, quemaduras, etc. Se hace una
lista con fecha, edad, accidente.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

En
qu
momento.______________________________________________
____________________________________________________________
Cmo
era
su
estado
de
nimo?
____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Reacciones del paciente frente a este accidente
Reacciones de su familia
Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico
Si qued secuela, averiguar que siente frente a este
problema.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ENFERMEDADES:
Qu tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de
gravedad)
Existe algn tipo de enfermedad crnica.
Ha habido internaciones o no.
Fecha
Edad
Enfermedad
Cul ha sido la reaccin del paciente y la familia frente a
esta enfermedad?. Su nivel de adaptacin.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
HBITOS E INTERESES
Qu es lo que hace en los momentos libres?
Cules son sus diversiones.
Lectura, qu tipo de lectura le gusta.
Cine, televisin, tipo de pelculas que prefiere.
Deportes, lugares que prefiere concurrir. En que horarios
lo realiza?
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Si nos dice que ninguna, cual es el motivo por el cual no

hace nada especfico y en qu ocupa las horas en que est
libre.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tiene amigos?__________________________________
Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con este
grupo de amistades.
Si no tiene: por qu motivo no los tiene y como se siente.
Le
agradan
las
fiestas?
La
msica?
________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Con quines viven uds.?
Qu hacen sus hijos? (proyectos de vida) aqu la persona
va
a
proyectar
esperanzas,
preocupaciones,
resentimientos.
EDUCACIN O ESCOLARIDAD
A
qu
edad
fue
al
colegio?
_______________________________________
Cual fue la reaccin del nio cuando fue por primera vez al
colegio.grado
de
adaptacin._____________________________________________________
__
Con
quin
fue
al
colegio?
________________________________________
Cul
fue
su
reaccin?
___________________________________________
Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba?
______________________
Le gustaba o no ir al colegio? Cul era el motivo?
_____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tenia
un
grupo
de
amigos?
______________________________________
Cmo
era
este
grupo
de
amigos?
__________________________________
____________________________________________________________
Silvia Alejandra Gauto
Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157

Entrevista de historia vital

Que
tipo
de
participacin
tena
en
el
grupo___________________________
____________________________________________________________
En cuantas instituciones fue.
Fecha
Institucin
nivel escolar

Cul fue su rendimiento en cada uno de estos colegios? Y

Cul fue su conducta en cada uno de ellos?
Cul fue el motivo por el que se cambi de institucin?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su
comportamiento de una escuela a otra, a qu atribuye este
cambio.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cul
era
la
relacin
con
los
profesores?
_____________________________
Que sentan con respecto a los profesores y
profesionales._______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Silvia Alejandra Gauto

Lic. En Psicopedagoga M.P. N 157