ASMA

DEFINICION
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin,
condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente., es la ms
frecuente y de mayor impacto en la niez y la adolescencia.
EPIDEMIOLOGIA
Constituye un problema de salud pblica que afecta a todos los pases del
mundo; se calcula que hay alrededor de 300 millones de personas afectadas
por ella. Esta afeccin repercute no solo en el mismo nio afectado, sino
tambin en su familia y la sociedad, dada por las ausencias escolares,
laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo econmico
dado por las repetidas consultas a urgencias y frecuentes hospitalizaciones que
se presentan en un paciente con asma no controlada. Es as como se ha
demostrado que estudios de farmacoeconoma que es ms econmico tener un
cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos no POS,
que uno no controlado, ya que este ltimo es el responsable del mayor nmero
de consultas no programadas, urgencias y hospitalizaciones. La causa ms
comn en el Ecuador son infecciones respiratorias que adolecen a unos 100
mil ecuatorianos, de los cuales la mayora son nios. Se presenta a cualquier
edad con pico a los 3 aos en nios hay = 2:1 nios ms que nias.

FACTORES DESENCADENANTES
Algunas causas y desencadenantes son comunes a todos los pacientes, pero
hay tambin diferencias individuales. Aunque las causas ltimas del asma no
se conocen del todo, los factores de riesgo ms importantes son productos
inhalados, entre los que cabe citar los siguientes:
Alrgenos en espacios cerrados (por ejemplo los caros del polvo presentes en
la ropa de cama, las alfombras y los muebles tapizados, la contaminacin y la
caspa de los animales domsticos); alrgenos en espacios exteriores (como
plenes y mohos); humo de tabaco, y; productos qumicos irritantes.
Otros factores desencadenantes pueden ser el aire fro, una emocin extrema,
de enfado o miedo, y el ejercicio fsico. En algunos el asma puede sobrevenir
en

respuesta

algunos

medicamentos,

como

la

aspirina

otros

antiinflamatorios no esteroideos, o los betabloqueantes (empleados contra la

hipertensin, algunos problemas cardiacos o la migraa). Tambin la
urbanizacin se ha asociado a un aumento de los casos de asma, pero no est
clara la naturaleza exacta de esa relacin.

Factores directos:

Infeccin respiratoria viral

Alrgenos
Tabaco
Contaminantes atmosfricos
Frio y humedad

Factores indirectos:

Ejercicio, aditivos y alimentarios

Frmacos
Sinusitis
Menstruacin
Embarazo
Reflujo gastroesofgico
Tormentas e inversin trmica
Factores dependientes del husped

Genticos
Hay mltiples regiones en los cromosomas con genes que contribuyen a la
susceptibilidad para desarrollar asma y enfermedades alrgicas. Existen 35 a
75% factores genticos responsables del asma. Hay una estrecha correlacin
entre la expresin de genes especficos y el incremento en la activacin de
elementos de la respuesta inmune dentro del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) Estos genes se encuentran en el cromosoma 6 del
humano. Se han identificado algunos genes que contribuyen a codificar
protenas de la respuesta alrgica, entre ellos, los localizados en los
cromosomas 5q, 11q, 12q y 13q. Los alelos HLA-DRB1* 0101 y DPN1,
contienen sobre todo pptidos del Dermatophagoides pteronyssinus. En la
poblacin latina se han identificado con gran frecuencia
HLA-D2 en nios brasileos; tienen prueba cutnea y Rast positivos a D.
ptreronysiinus. Faltan ms informes de nuestra poblacin.
en cuatro reas mayores:

Produccin de Ac-IgE especfica con (atopia) (11q13);

Expresin de la hiperrespuesta bronquial;

Generacin de mediadores de la inflamacin, tales como citoquinas,

quimiocinas y factores de crecimiento; y determinacin del nivel de
respuesta inmune entre Th1 y Th2.

Interleucina 4 (5q34)

Los estudios muestran que el asma es una enfermedad compleja que es fruto
de una Herencia polignica multifactorial, en la cual no es posible inferir el
genotipo a partir del fenotipo, puesto que la expresin de este ltimo est
determinada por la interaccin de mltiples genes, en diferentes loci. En esta
interaccin polignica cada gen ejerce su efecto en la expresin de un carcter
o rasgo cuantitativo. La expresin fenotpica es funcin de la predisposicin de
los genotipos y de su interaccin con el medio ambiente.
El estudio de esta herencia es difcil. Resulta un gran desafo identificar la
susceptibilidad para desarrollar asma, puesto que no existe definicin
fenotpica uniforme en esta enfermedad compleja. La expresin clnica de la
enfermedad es muy heterognea, lo cual hace complejos los estudios de
asociacin. Existen fenotipos asociados a la enfermedad, como son la
hiperreactividad bronquial (especfica o no especfica); la atopia (incremento de
los niveles de IgE totales y especficos en suero, pruebas cutneas positivas a
los trofoalergenos); y la eosinofilia (en sangre perifrica, en secrecin nasal y
bronquial). La expresin de la enfermedad se hace an ms heterognea si
consideramos aspectos como su gravedad, evolucin natural (edad de
comienzo, presentacin, posibilidades de remisin) o la respuesta al
tratamiento.
Constituye un desafo investigar las bases de la susceptibilidad gentica en
asma y atopia, puesto que son mltiples los factores genticos y

medioambientales que interactan para modular su heterognea expresin

clnica. No obstante, estudios del genoma en familias de seis poblaciones
diferentes han permitido identificar regiones del genoma humano que contienen
genes de la susceptibilidad para desarrollar asma o fenotipos relacionados al
asma
FISIOPATOLOGA
Obstruccin de las vas areas que se debe a una combinacin de factores,
que incluyen:

Espasmo del msculo liso de las vas areas

Edema de la mucosa de las vas areas

Aumento de la secrecin de moco

Infiltracin celular, en especial por eosinfilos, en las paredes de las vas

areas

Lesin y descamacin del epitelio de las vas areas.

Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como

respuesta a ciertos estmulos que no afectan a las vas areas de los pulmones
normales.
El estrechamiento puede ser provocado por la reaccin a sustancias que
producen alergia, como el polen, los caros presentes en el polvo de la casa,
las escamillas del pelo de los animales, el humo, el aire fro y el ejercicio.
Muchos mediadores inflamatorios que se han identificado en las secreciones
de las vas areas de los pacientes con asma contribuyen a la
broncoconstriccin, la secrecin de moco y la hipermeabilidad microvascular.
Esta ltima, un componente habitual de las reacciones inflamatorias, provoca
edema de la submucosa, aumenta la resistencia de las vas areas y
contribuye a aumentar la hiperreactividad bronquial.

Los mediadores inflamatorios incluyen

Histamina, productos del metabolismo del cido araquidnico (leucotrienos y
prostaglandinas), factor activador de las plaquetas (PAF).
Estudios

epidemiolgicos

han

demostrado

una

correlacin

entre

la

inmunoglobulina E y la prevalencia de la enfermedad.

El desarrollo de la respuesta inflamatoria comienza con la exposicin del insulto
a la clula blanca, desencadenando la liberacin de sustancias previamente
almacenadas (histamina, proteasas, heparina, TNFa)
Las cuales generan contraccin muscular, hiperreactividad bronquial y
reclutamiento de otras clulas inflamatorias.
La activacin de las clulas comprometidas (mastocitos, basfilos, neutrfilos,
macrfagos, plaquetas y principalmente los eosinfilos), genera la sntesis de
mediadores lipdicos de la membrana citoplasmtica (prostaglandinas,
leucotrienos, factor activador de plaquetas y la produccin de citoquinas
proinflamatorias).El

mastocito

parece

ser

importante

en

la

respuesta

broncoconstrictora aguda frente a alrgenos inhalados y tal vez al ejercicio,

pero menos importante en la patogenia de la inflamacin crnica que otras
clulas en especial el eosinfilo, que contiene protenas capaces de daar el
epitelio de las vas areas, los macrfagos, los linfocitos y sus productos de
secrecin pueden ayudar a perpetuar la inflamacin de las vas areas. Los
mastocitos estn ligados a la respuesta broncoconstrictora inmediata a travs
de la histamina y los leucotrienos y otros mediadores.
Los asmticos tienen mayor poblacin de mastocitos, tanto en la luz bronquial
como infiltrando el msculo liso de la pared.
Los mastocitos de la luz bronquial desempean un papel inicial en el fenmeno
inflamatorio. Bien por medio de un mecanismo atpico, en el que se implican
diferentes alrgenos e IgE especfica unida a los receptores de membrana, o
bien por otros mecanismos menos conocidos.

Adems, los mastocitos de los asmticos tienen especial facilidad para

degranularse ante estmulos que afectan a la osmolaridad del medio (ejercicio
e hiperventilacin) y pueden liberar diferentes citosinas capaces de mantener la
inflamacin bronquial.
Especialmente ricos en triptasa, cumplen, a travs de ella, un papel en el
remodelado bronquial por estimular a los fibroblastos.
Las clulas dendrticas se supone que son macrfagos diferenciados situados
en la luz bronquial.
Tienen una especial relevancia en los fenmenos de sensibilizacin alergnica.
Fagocitan alrgenos, los procesan en forma de pptidos y los exponen en
superficie en presencia de complejo principal de histocompatibilidad.
Tienen capacidad migratoria hacia los ganglios linfticos regionales para
estimular a los linfocitos no diferenciados (TH0) favoreciendo su diferenciacin
a linfocitos TH2 especficos para alrgenos.

DIAGNSTICO
El diagnstico correcto del asma se basa en la historia clnica del paciente, en
el examen fsico, y en el estudio tanto de laboratorio como de gabinete. No es
por los tanto difcil de realizar, pues es un diagnostico predominantemente
clnico, en el que los estudios de gabinete solo ayudan a corroborar.
El diagnostico se basa en la presencia de signos objetivos de obstruccin
bronquial, bsicamente por medio de la exploracin fsica (signos de dificultad
respiratoria, sibilancias, espiracin prolongada, hipoventilacin, etc). Estos
signos obstructivos deben ser recurrentes, esto es, presentarse en forma de
exacerbaciones episdicas (crisis), aunque en grados ms severos los
sntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aun as, presentar episodios
de agravamiento.
Otra caracterstica bsica del diagnstico es que la obstruccin bronquial es
reversible, o al menos parcialmente reversible, a veces en forma espontnea o
en base a tratamientos broncodilatadores y/o anti-inflamatorios. Adems de lo
anterior, en la gran mayora de los casos se puede documentar en la historia
clnica el fenmeno de hiperreactividad bronquial, esto es, el inicio o la
exacerbacin de signos y sntomas de reaccin bronquial (tos, secrecin
bronquial, sibilancias o disnea) a una diversidad de estmulos fsicos, qumicos
o emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura o
humedad ambiental, etc.)
Se debe recordar que el asma se presenta a cualquier edad y su
sintomatologa puede variar de intensidad y frecuencia de un paciente a otro,
incluso en un mismo paciente con el paso del tiempo. Esto quiere decir que el
fenmeno obstructivo tiene carcter evolutivo o cambiante, y que puede
mejorar o empeorar segn sean las circunstancias ambientales y de
tratamiento instituidas.
HISTORIA CLINICA

Los sntomas ms comunes son:

Tos (nocturna)
Disnea,
Sibilancias,
Polipnea,
Respiracin corta,
Taquipnea,
En nios mayores opresin torcica y fatiga
Tiraje intercostal

La tos es una manifestacin muy importante, misma que se ha observado

acompaada de disnea y/o sibilancias, o como manifestacin nica; sin
embargo, puede ser fcilmente confundida con una complicacin de algn
episodio infeccioso como en los casos de Pertussis, Parapertussis,
Micoplasma, etc.
Debido a que el asma es parte de un complejo sindromatico alrgico
generalizado, es frecuente encontrar sntomas asociados de las siguientes
enfermedades relacionadas: rinitis, sinusitis, dermatitis atpica, alergia a
alimentos y medicamentos. De hecho, al encontrar sntomas alrgicos en otras
reas, nos ayuda a definir la etiologa alrgica del asma en esos casos.
Debe investigarse el patrn de inicio, duracin y frecuencia de los ataques
( das por semana o das por mes), ya que es imprescindible para la
clasificacin de la severidad del asma.
Es notoria la predisposicin a iniciar una recada o a empeorar por la noche en
el asma infantil de tipo alrgico. Es frecuente la observacin de que tanto la tos
como los signos de dificultad respiratoria empeoran o inician en la noche,
incluso la tos nocturna como nico sntoma.

En cuanto a la exploracin fsica, se busca estigmas alrgicos como son:

Ojeras
Surco nasal
Saludo alrgico

Prurito nasal
Respiracin oral

CRITERIOS DEL ASMA

GRADOS DE SEVERIDAD DEL ASMA

ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS

ESPIROMETRIA.- es un estudio confiable, se realiza con aparatos con

sensores de flujo areo ( neumo-tacometros) que procesan y grafican el
resultado en curvas de flujo/volumen o volumen/tiempo, las cuales son
comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de
acuerdo a la estatura, edad y grupo tnico de los pacientes.

En nios mayores de 5 aos

VEF1 ( volumen espiratorio forzado en el primer segundo).- es la
fraccin de volumen que se expulsas en el primer segundo del
esfuerzo

respiratorio

mximo,

normalmente

representa

aproximadamente el 80% de la CVF una disminucin >20%, es

indicativa de un proceso obstructivo.

FEM ( flujo espiratorio mximo) .- proporciona una medicin
simple y cuantitativa de la obstruccin de las vas areas. Se
realiza con un flujometro porttil. El monitoreo de FEM es una
herramienta clnica de gran valor en el consultorio, en el hospital y

hogar del paciente ya que permite valorar:

Respuesta al tratamiento durante una crisis aguda.
Respuesta al tratamiento crnico.
Detectar el deterioro asintomtico de la funcin respiratoria, antes

de que se vuelva mas grave

Identificar factores desencadenantes como el ejercicio.

Idealmente el FEM debe ser medido dos veces al da, una vez al
levantarse y otra vez de 10 a 12 horas despus. Si el paciente est
bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la
medicin se realice antes y despus de la medicacin

FEM
ZONA VERDE (80-100%).- sin sntomas.
ZONA AMARILLA (50-80%).- tos ,

sibilancias,

actividad

restringida, sueo tranquilo. Se debe controlar.

ZONA ROJA (<50%) (EMERGENCIA).- tos, dificultad de respirar,
caminar /o hablar.

LABORATORIO
BH: anemia, infeccin asociada o citopenias, eosinofilia perifrica>500
sugestiva de etiologa alrgica
RX Trax.- sobre distencin pulmonar, abatimiento de los diafragmas,
rectificacin de costillas y aumento de la trama bronquial.
Citologa nasal.- conteo elevado de eosinfilos o clulas cebadas
RX senos paranasales
GSA

IgE srica total >75 % en asma alrgica

Prueba cutnea de alergia
TRATAMIENTO

DE

MANTENIMIENTO

DEL

ASMA

DEL

NIO

ADOLESCENTE

Clasificar el grado y tipo de asma

Identificar y evitar los factores desencadenantes
Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel
Establecer un plan de manejo a largo plazo
Detener las recada de los ataques de asma
Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento
Monitorear y ajustar el tratamiento hasta conseguir un control efectivo a
largo plazo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BRONCODILATADORES
Agonistas 2 -adrenrgicos de accin rpida
Son los broncodilatadores ms utilizados para vencer los sntomas agudos,
sea cual sea la edad del paciente. Constituyen el tratamiento de primera lnea
en las crisis asmticas y son los frmacos de eleccin en el broncospasmo
inducido por el ejercicio. Los ms empleados en la actualidad por su accin 2
ms selectiva son la terbutalina y el salbutamol.
Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando existen sntomas, ya que su uso
pautado, o de forma continuada, se asocia a un peor control de la enfermedad
y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estmulos (alergenos,
ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la necesidad de -adrenrgicos por
parte del paciente la que nos va a dar idea del control de su enfermedad, de tal
forma que un consumo frecuente significara que el tratamiento de base es
insuficiente, mientras que una respuesta incompleta a estos frmacos durante
una crisis asmtica indicara la necesidad de un ciclo corto de corticoides
sistmicos. Se pueden administrar por va oral, subcut- nea, intravenosa o
inhalada, pero se aconseja utilizar esta ltima va, incluso en las crisis ms
graves, porque es la que logra una mayor rapidez de accin con los menores

efectos secundarios. En este caso, la accin broncodilatadora comienza casi

de inmediato, alcanza su mximo efecto a los 10-15 minutos y dura entre 2 y 6
horas. Los efectos secundarios ms frecuentes son la taquicardia y el temblor.
Suelen aparecer inmediatamente despus de la inhalacin, son de corta
duracin (menos de 30 minutos) y aunque pueden ser algo molestos para el
paciente no suponen ningn riesgo A dosis muy elevadas se ha descrito la
aparicin de hipocalemia que generalmente no tiene significacin clnica
Broncodilatadores de accin prolongada
Son broncodilatadores que mantienen su accin durante, al menos, 12 horas.
Son efectivos frente al asma nocturna y se utilizan como medicacin adicional
en los casos de asma no suficientemente controlada con la medicacin
antiinflamatoria inhalada. No se recomiendan como medicacin sintomtica,
aislada o mantenida, sin un tratamiento antiinflamatorio inhalado concomitante;
pero, a diferencia de los 2 -adrenrgicos de accin corta, su uso prolongado
no parece incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni disminuir el control del
asma. Protegen tambin frente al broncospasmo inducido por ejercicio durante
varias horas tras su inhalacin, aunque al poco tiempo de utilizarlos de forma
continua se produce un fenmeno de tolerancia. Los ms empleados
actualmente son el salmeterol, autorizado en nios de 4 aos o ms, y el
formoterol, para nios de 6 aos o ms. Ambos se utilizan por va inhalatoria,
tanto en aerosol como en polvo seco. El formoterol es un 2 -agonista
completo y el que tiene mayor afinidad por los receptores 2 . Inicia su accin a
los 3 minutos de la inhalacin, con un efecto mximo a los 30-60 minutos. El
salmeterol es un agonista parcial e inicia su accin a los 20-30 minutos, por lo
que no debe utilizarse como medicacin de rescate. La dosis recomendada en
nios es de 6 mg , 2 veces al da, para el formoterol y de 50 mg, 2 veces al da
para el salmeterol, pero existe una importante variabilidad individual, habiendo
pacientes que se controlan mejor con dosis ms elevadas. Los efectos
adversos son semejantes a los 2 -adrenrgicos de accin corta.
Anticolinrgicos
Son broncodilatadores menos potentes que los 2 -adrenrgicos, de comienzo
ms tardo (a los 30-60 minutos) aunque con una accin algo ms prolongada.

Actan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No disminuyen la

reaccin

bronquial alrgica

inmediata ni tarda, ni

actan frente al

broncospasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello, no deben ser empleados
como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la obstruccin bronquial,
aunque, en las crisis asmticas graves, parecen actuar sinrgicamente con los
2 -adrenrgicos potenciando su accin sin incrementar los efectos
secundarios. El agente ms utilizado es el bromuro de ipratropio.
Metilxantinas: teofilina y aminofilina
Son modestos broncodilatadores utilizados durante ms de 50 aos para el
tratamiento del asma y relegados en la actualidad a un segundo plano, tanto
por los 2 inhalados cuya accin broncodilatadora es mucho ms potente,
como por los corticoides inhalados que son los antiinflamatorios de eleccin. La
teofilina es el preparado utilizado por va oral, con 2 formas de presentacin,
accin rpida y retardada. La aminofilina o eufilina es la preparacin i.v., cuyo
uso, tambin discutido, quedara reservado para las crisis graves que requieren
ingreso hospitalario. En ambos casos, para lograr su efecto se deben mantener
unos niveles sricos entre 5 y 15 mg/ml. Las concentraciones pico se logran a
los 90- 120 minutos con la preparacin rpida, y a las 4 horas con la de accin
retardada. Su uso en nios es problemtico debido a su mal sabor, potenciales
efectos secundarios tanto a corto (arritmias, convulsiones, muerte) como a
largo plazo (trastornos del aprendizaje y conducta

CORTICOIDES INHALADOS
Mayor potencia antiinflamatoria
Controlan los sntomas, disminuyen las exacerbaciones, mejoran funcin
pulmonar y calidad de vida
Beclometasona Inhalador 250g/dosis
ANTILEUCOTRIENOS
Disminuye el requerimiento de broncodilatadores de accin corta y atenan la
frecuencia y gravedad de las exacerbaciones
Efecto protector en broncoconstriccin inducida por ejercicio
tiles en monoterapia de segunda lnea en asma persistente nivel2 y
adicionados a corticoides inhalados en niveles: 3, 4 y 5
Montelukast 40mg de 1 a 4 aos de edad, 5mg de 5 a 14 aos de edad y 10
mg en mayores de 15 aos.
ANTI-IGE (OMALIZUMAB)
Anticuerpo monoclonal
En asma persistente muy grave, con mala respuesta a la medicacin
convencional.
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA

Abordaje teraputico
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas.
3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible.
Asma leve, intermitente
Salbutamol, cada 4 a 6 horas hasta alivio.
Si se necesita ms de 2 por semana, es persistente, se aade beclometasona
2 c/da. >12 aos igual posologa y en < 12 aos, no se ha establecido la
posologa definitiva.
Si salbutamol + beclometasona no son suficientes para controlar se debe
aadir ipratropio.
Asma moderada, persistente
Se puede elevar la dosis de los frmacos anteriores.

Asma severa, persistente

Se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica.

OBSERVACIONES:

Asma de moderada a severa.-proceso inflamatorio como el ms

importante en la gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va
inhalatoria como el medicamento de primera eleccin, junto con el
salbutamol.

Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo de 2

estimulantes de larga accin como el salmoterol en lugar de salbutamol.

Un corticoide como alternativa es la fluticasona inhalador nasal 0,05%.

Posologa nios > 12 aos, 250 mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da.

Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
Asma severa.- oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para saturar el

consumo de oxgeno.
Educacin al paciente sobre el carcter de la enfermedad, los posibles

alrgenos, protegerse del resfriado comn.

Entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los inhaladores,
por cuanto hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es

tragado.
los corticoides, pueden dar lugar a infecciones micticas orofarngeas,

se recomienda el uso de gargarismos despus de cada inhalacin.

En caso de anafilaxia aguda, la epinefrina es la droga de primera
eleccin

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

BIBLIOGRAFA

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management

and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. National Institute of
Health, Lung and Blood Institute NIH. Publication n 96-3659B. 1998.

Existe una actualizacin del ao 2014 disponible en www.ginasthma.com

.Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Infante. Murcia,

Consenso de asma marzo2012

DRA. RUTH A. MEJIA. Mdulo de medicina preventiva y emergencias

peditricas, Noveno semestre de medicina

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.66 no.1 Mxico ene./feb. 2009,Artculo

de revisin, Asma
"GEMA" 2009 GUIA ESPAOLA PARA EL MANEJO DE ASMA" . Deben

leer la Seccin 3 : Tratamiento del Asma , pag. 43.

ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramn Elas Adle
Ctedra de Neumologa Hospital de Clnicas Jefe de Neumologa IPSHC.