Universidad Autnoma de Zacatecas.

Facultad de medicina humana y ciencias de la salud.

Academia de pediatra

FORMATO PARA UNA HISTORIA CLNICA PEDITRICA.

(Escrita)
DR. C. MARCOS OLIVARES LINARES
Coordinador de la academia de introduccin a la clnica
mdica.
FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre. Completo (apellido materno, materno, nombres.)
Sexo.
Edad. (En pediatra aos, meses o das).
Ocupacin. Especificar actividad, en caso de jubilados, que
oficio tenia. (Raro en pediatra)
Estado civil.____________
Escolaridad. ltimo grado alcanzado
Lugar de nacimiento.
Direccin. Calle, N, col, ciudad, pas, C. P.
Telfono.
Nacionalidad.
Religin.
Datos del hospital.
Servicio.
Cama.
N de expediente.
N de hospitalizacin.
Fecha de ingreso, hora.
Persona responsable. Nombre, parentesco, domicilio.
Tipo de interrogatorio. (La mayora es indirecta es decir
describir a quien se interroga y valorar la capacidad de
entender y proporcionar la informacin cuando es el propio
paciente el que describe el PA, no soslayar el interrogatorio al
paciente peditrico cuando es capaz de expresarse y
mantener comunicacin durante la entrevista.)
Dr. C. Marcos olivares linares.
Docente de pediatra.

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Fecha de elaboracin de la HC.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Describir por lnea paterna y materna
Abuelos, padres, hermanos, tos, sobrinos. (De cada uno)
edad, estado de salud aparente, enfermedades que padece o
padeci, en caso de muerte que enfermedad padeca y causa
de la muerte y edad de la misma.
Situacin econmica: Estable, ingresos siempre cubren las necesidades bsicas
del hogar.
Situacin social: Consanguineo**
Tipo de familia: Nuclear.
Apgar familiar: 9.

(Debe negar por lo menos tres enfermedades que no tiene la

familia) Niega antecedentes de endrocrinopatas,
cardiovasculares, neoplsicos etc.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.
HABITACIN.- propia?, localizacin (centro o periferia de la
Ciudad; No direccin), tipo de construccin, N de cuartos, N
de personas que duermen por cuarto, (dimensin de cuartos y
ventanas y si las usa o no) como es la casa en cuestin al
clima, ventilacin; mascotas dentro del hogar, as como fauna
nociva y plantas; servicios con los que cuenta (agua potable,
luz elctrica, drenaje etc.), forma de eliminar de la basura.
ALIMENTACIN.- describir el desayuno, comida, cena, as
como las colaciones.
Cada cuando come carne, verduras, frutas, huevo, leche,
cereales y leguminosas. (reportar por da y por semana; ejem
verduras 1X7)
(En caso de lactancia o formulas especificar, No. de onzas por
toma, numero de veces de da y por semana incluyendo las
tomas de noche.)
Dr. C. Marcos olivares linares.
Docente de pediatra.

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Tambin ml de lquidos ingeridos por da.

Sal: Uso moderado, slo en la preparacin de la comida, se
agrega una vez servido el plato
Como se ha modificado la alimentacin con esta
enfermedad?
HIGIENE PERSONAL.- cada cuando se baa?tipo de bao,
aseo de manos, aseo dental, cual pasta dental, hilo dental.
Tratamiento al agua para beber, aseo de verduras etc.
TOXICMANAS.- alcoholismo, tabaquismo, otras drogas
(desde cuando, cantidad, causa, marca, dependencia,
repercusiones personales y a la familia) (no olvidar el
tabaquismo pasivo en los nios) el uso de chupn, frazada,
chupar dedo, comer uas etc.
RECREACIN: como usa su tiempo libre, hace deporte?,
cada cuando?, tipo de deporte, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.
Enfermedades de la infancia (malformaciones congnitas,
enfermedades infecciosas; E. crnico degenerativas. (Edad,
complicaciones o secuelas, de cada una)
Tamiz metablico:resultados, (O negativo).
Visin y audicin:
Dental: Denticin decidua con 20 piezas.
Niegan maltrato y hostigamiento por personas que lo cuidan.
Niegan violencia domstica.
Enfermedades que padeci. Edad y posibles secuelas.
Enfermedades que padece (tratamiento que recibe, desde
cuando, nombrar medicamentos, dosis intervalos, fecha del
ltimo tratamiento, secuelas.)
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Hospitalizaciones. Edad y causa.

Accidentes; intoxicaciones; intervenciones quirrgicas,
intentos de suicidio. (Edad y secuelas)
Esquema de vacunacin, grupo sanguneo, alergias a
medicamentos o alimentos.

ANTECEDENTES PEDITRICOS.
Prenatal (a la madre).- producto de la gestacin numero,
planeado, deseado?, estado de salud de la madre durante el
embarazo, control prenatal, complicaciones durante
embarazo, duracin del embarazo por semanas; amenas de
abortos, parto prematuro; medicamentos ingeridos en qu
trimestre?, frmaco dependencia, accidentes o enfermedades
como sida materna, enfermedades de transmisin sexual,
crnico-degenerativas; exposicin a radiacin.
El peso mximo de la madre durante el embarazo (fue de 10
kg.)
US previo normal?,
Alta simultnea para madre e hijo.
Sin datos patolgicos aparentes (ictericia, problemas para la
alimentacin, vmitos, diarrea, cianosis, convulsiones
temblores, etc).
Nacimiento en el Hospital de .. Buena evolucin?
Neonatal.- (nio - nia) va de expulsin del producto (parto
cesrea), Causas de cesrea por sufrimiento fetal agudo,
desproporcin cefalo-plvica, desprendimiento de placenta,
pre eclampsia, eclampsia, hemorragias, periodo expulsivo
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prolongado, distocia de partes blandas, circular de cu,

frceps. etc.; uso de analgesia o anestesia durante el parto.
Peso y talla al nacer, edad gestacional cumplida (capurro),
Apgar (respiro o lloro al nacer) Silverman, problemas para el
nacimiento (explicar), necesidad de reanimacin por haber
presentado, liquido amnitico meconial, hemorragias,
depresin neonatal u otras causas de sufrimiento fetal agudo.
Postnatal: problemas de este periodo (primer mes de vida),
necesidad de oxigeno con ventilador, casco ceflico, CPAP
nasal, oxigeno a flujo libre, por cunto tiempo cada uno de
ellos; ictericia; infecciones neonatales, sepsis temprana o
tarda, prematuros (causa).
Grande para su edad gestacional o pequeos para su edad
gestacional.
Malformaciones que pusieron en peligro la vida o dejaron
secuelas, fototerapia, exanguino-transfusin, accidentes,
cateterizacin de venas central o perifrico. etc.
Antecedentes nutricionales.- lactancia al seno materno:
duracin, edad de destete, formulas empleadas, edad de
ablactacin, integracin a la dieta familiar, gustos, y disgustos
o problemas de alimentacin (alergias o intolerancia).
Cuadro de inmunizaciones que vacunas ha recibido, aclarar
reacciones y contraindicaciones, otras vacunas fuera del
cuadro bsico.
Alergias.- alimentos, medicamentos, insectos, etc.
Desarrollo psicomotor.- logros de los aspectos claves del
desarrollo psicomotor: sostiene la cabeza a los 3 meses, se
sienta entre los 6 a 7 meses, gatea 10 meses, camina al ao
dos meses, avisa a los 2 aos, ms de 50 palabras bien
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pronunciadas y ms de 200 mal pronunciadas a los 2 aos

etc., patrones del sueo, disciplina, desarrollo de relaciones
sociales y escolar.
Antecedentes escolares: 1er aos de preescolar, jardn de
nios pblico. Rendimiento escolar, muestra inters por
aprender. Se niegan problemas de conducta y de relaciones
interpersonales.
Integracin familiar como es su nio?, que espera de l o
ella?, causo algn problema a la familia la llegada de este
nuevo miembro?
Desarrollo psicomotor (estado actual)
Tipos de familia
Las familias estn clasificadas en los siguientes tipos:

Familia nuclear, Es la unidad base de toda sociedad, la

familia bsica, que se compone de esposo
(padre), esposa (madre) e hijos. Estos
ltim os pueden serladescendencia biolgica de la par
eja o miembros adoptados por la famili a. Entre losmie
mbros deben darse unas relaciones regulares

Familia extensa o consangunea, formada por parientes

cuyas relaciones no son nicamente entre padres e hijos. Una
familia extensa puede incluir abuelos, tos, primos y otros
parientes consanguneos o afines.

Familia monoparental, en la que el hijo o hijos viven slo con

uno de sus padres.

Familia ensamblada, es la que est compuesta por

agregados de dos o ms familias (ejemplo: madre sola con sus
hijos se junta con padre viudo con sus hijos), y otros tipos de
familias, aquellas conformadas nicamente por hermanos, por
amigos (donde el sentido de la palabra "familia" no tiene que ver

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con un parentesco de consanguinidad, sino sobre todo con

sentimientos como la convivencia, la solidaridad y otros), etc,
quienes viven juntos en el mismo lugar por un tiempo
considerable.

La familia de madre soltera: Familia en la que la madre

desde un inicio asume sola la crianza de sus hijos/as.
Generalmente, es la mujer quien la mayora de las veces asume
este rol, pues el hombre se distancia y no reconoce su
paternidad por diversos motivos. En este tipo de familia se debe
tener presente que hay distinciones pues no es lo mismo ser
madre soltera adolescente, joven o adulta.

Familia homoparental, aquella donde una pareja de hombres

o de mujeres se convierten en progenitores de uno o ms nios.
Las parejas homoparentales pueden ser padres o madres a
travs de la adopcin, de la maternidad subrogada o de la
inseminacin artificial en el caso de las mujeres. Tambin se
consideran familias homoparentales aquellas en las que uno de
los dos miembros tienen hijos de forma natural de una relacin
anterior.

La familia de padres separados, en la que los padres se

encuentran separados. Se niegan a vivir juntos; no son pareja
pero deben seguir cumpliendo su rol de padres ante los hijos por
muy distantes que estos se encuentren. Por el bien de los
hijos/as se niegan a la relacin de pareja pero no a la paternidad
y maternidad.

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APGAR FAMILIAR
Anlisis

Familias altamente funcionales

Familias moderadamente funcionales
Familias severamente disfuncionales

7-10
4-6
0-3

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Edad de la menarqua; FUM: periodicidad, cantidad, duracin
de la menstruacin; fecha de la ltima menstruacin;
sangrados intermenstruales o poscoito, dismenorrea o tensin
premenstrual, sangrados posmenopausicos, enfermedades en
los genitales como: cervicovaginitis: flujos, prurito, dolor;
enfermedades de transmisin sexual. Otras.
Edad de inicio de la vida sexual, libido, cada cuando tienen
relaciones sexuales, son satisfactorias?, problemas para el
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coito, recibi orientacin sexual, otros problema en la vida

sexual.
Nmero de embarazos, partos , cesreas y
abortos( espontneos y provocados); complicaciones de los
mismos; fecha del ltimo parto, cesrea o aborto; mtodos
anticonceptivos, tipo y complicaciones; fecha del ltimo
papanicolao y exploracin de mamas. (Resultados). Masas o
tumor palpables en los genitales, cncer cervicouterino, o de
mama.
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS.
Dolor o secrecin peneanos, dolor o masas testiculares,
enfermedades por transmisin sexual y su tratamiento;
hernias inguinales , Libido, orientacin sexual, satisfaccin y
problemas; mtodos anticonceptivos.
P: PRESENTACIN SE OMITE EN LA HC. ( SI EN TECNICA DEL
PSOAPI)
S: PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo de consulta.- das de evolucin y semiologa de cada
uno de los sntomas, en orden de aparicin.
Momento actual.- das de evolucin que han transcurrido
desde su inicio, cambios en los sntomas que motivaron la
consulta mdica, nuevos sntomas y su semiologa, causa
aparente segn el paciente.
Sntomas generales.- astenia, adinamia, hiporexia, prdida de
peso.
Teraputica empleada.- emprica; Tx facultativo: prescrita por
mdico; y la intrahospitalaria: nombre del frmaco dosis,
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intervalo, va d administracin, tiempo de uso, resultados,

fecha del ltimo dosis. Si ya est hospitalizado describir el Tx
en urgencias y despus en piso.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.- como se han
modificado la estructura y funcin de los diferentes aparatos y
sistemas con esta enfermedad; iniciar por el rgano afectado
y despus con el ms relacionado, independientemente de la
enfermedad debe escribir las caractersticas de las heces y la
orina en todos los pacientes.
O: EXPLORACIN FSICA.
Signos vitales, talla y peso.
Habitus exterior; exploracin fsica de cabeza a pies.
Al final de la HC se reportan los resultados de lab y gabinete.
( tal como estn en el expediente clnico) la radiografas o ECG
se pueden tomar fotos y anexar.
Hasta aqu termina la HC escrita.
Nota: EN ESTE MOMENTO LA hc PUEDEN ESTAR
INCOMPLETA POR LO QUE EL PROCESO DX SE REALIZARA
EN LA NOTA DE INGRESO, Y TERMINA LA hc CON LOS
RESULTADOS DE LAB Y GABINETE (SIN INTERPRETACIN)
Firma del mdico que elaboro la nota de ingreso con la fecha

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La Nota de ingreso que se realiza con la tcnica del psoapi.

Es una sntesis y anlisis de la HC.
P: ES PRESENTACIN.
S: SUBJETIVO.
O: EXPLORACIN FSICA.
A: ANALISIS
P: PLAN
I: INDICACIONES.
OJO: escribirlas completas en teraputica empleada que
recibi en su hogar, intrahospitalaria de la nota de ingreso a
urgencias, y las que tiene en el hospital ya internado.
I: INDICACIONES: (en orden)
1.- ayuno hasta nueva orden; o bien tipo de Dieta (para
diabtico, hiposodica, etc.), Leche Materna o formulas
cantidad y horario.
2.- Lquidos intravenosos
3.- frmacos (nombre genrico, dosis, intervalo, va de
administracin)
4.- cuidados especiales. (02 con puntas nasales, CPAP a
cuantos litros y presin)
5.- cuidados generales de enfermera.
6.- solicitud de lab o gabinete.
7.- interconsultas.

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MODIFICACIONES A LA HC DE ACUERDO AL TIPO DE

PACIENTE. (Quirrgico y GO)
P. A.
M.A.

M. C.

APP
AGO

N.P.Q

4 I

evolucin

5 das PA. Sntomas y semiologa de los 4 das, y se

hospitaliza y al 5to da se IQ, aqu se describe la
nota posquirrgica, y nueva sintomatologa del 5to
da = 1dia posquirrgico.

En los casos de PACIENTE GINECOLGICO. Se elimina A.

Peditricos y los A. androlgicos.
La evolucin del embarazo actual se describe por trimestres
en el rea de antecedentes GO.
El PA casi siempre por ser el final de un embarazo se describe
los sntomas del trabajo de parto, hrs de evolucin,
caractersticas del dolor abdominal, nuseas, vmitos,
desecho transvaginal etc.
O el motivo de la consulta sea la causa que sea con los
sntomas y la semiologa completa de cada uno de ellos (dolor
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de mamas, secrecin vaginal, dolor abdominal de origen

ginecolgico etc.)
En caso de recibir intervencin quirrgica describa los
motivos de la intervencin, el tipo de anestesia etc. (Cesrea,
legrados, laparotoma, otros).
Esto se describe en el apartado de Motivo de Consulta tal vez
hrs o das despus de ser hospitalizado se interviene
quirrgicamente y aqu debe agregar la NOTA
POSQUIRRGICA con sus hallazgos (escribir las
caractersticas del producto que naci (sexo, si lloro o respiro
al nacer, maniobras de RCP etc. Peso, talla, y/o
complicaciones) O algn otro hallazgo posquirrgico.
Y en el Momento Actual se continua describiendo el primer da
posquirrgico y primero de internamiento. (Semiologa)
EN LAS HC DE CIRUGA:
Tambin se describe los sntomas da con da con su
semiologa en el motivo de consulta adems se describir en
qu momento se interviene quirrgicamente y los motivos, as
mismo se debe trascribir la nota posquirrgica y sus
hallazgos.
Si tiene algunos das posquirrgicos se describen con su
nueva sintomatologa y que cambios se presentaron en los
sntomas que fueron el motivo de su hospitalizacin.
No olvidar que el tratamiento en todas las HC se debe dividir y
describir en el emprico (remedios, pcimas, auto
tratamientos y sus resultados).
El tratamiento facultativo es el que indica algn mdico en la
consulta externa o antes de hospitalizarse, describir nombre
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del medicamento, dosis, va de administracin, intervalo, y

fecha del ltimo medicamento aplicado y sus efectos.
El tratamiento intrahospitalario: inicia en el servicio de
urgencias y se debe copiar del expediente en forma fiel y
completa. Despus el que recibe da con da, de los das que
tiene hospitalizado.
EL PADECIMIENTO ACTUAL DEL PACIENTE PEDITRICO.
PA.

M.A.

M.C.

APP,

3*

Tiene 4 das de evolucin del MC, describir en cada

das los sntomas y su semiologa en orden de
presentacin. * y 1 das de hospitalizacin.

Paciente peditrico: Usar todo el formato similar a de

medicina interna, nicamente se elimina por lgica HCGO, HC
androlgica. Y en los adultos masculinos se agrega los
antecedentes androlgicos.

RECORDATORIO:
Para interrogar la HC
Inicia con su presentacin al paciente.
Solicita ficha de identificacin parcial.
Interroga padecimiento actual. Despus
Interroga:
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Segn el pac.

APP
A. Peditricos.
A. Ginecoobstetricos.
A. Androlgicos.

Interroga A.P.N.P
Interroga H.F.
Inicia la E.F. con los signos vitales. Peso y talla.
Realiza el habitus exterior.
Explora el rea enferma y despus la ms relacionada con el
sitio de sintomatologa principal.
Completa la ficha de identificacin.
Finalmente termina de explorar todo el paciente.
Despus escribe la HC en el orden que marca este formato.
Hace el resumen de la HC (nota de ingreso) con la tcnica del
PSOAPI.
En la A. aplica el proceso diagnostico.
En la HC: cuando est incompleta se escriben los resultados
de lab y gabinete tal como estn en el expediente se
recomienda tomar una foto de los Rx y anexarla.
Y en la nota de ingreso al final de la O. se resumen los
resultados de lab con solo la interpretacin de los resultados
de lab y gabinete.
Y la lista de problemas. Van al final de la Nota de Ingreso.
Firma del alumno que realizo la HC.

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