INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que

comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a
una compleja interaccin entre gentica, factores ambientales y elecciones respecto al modo
de vida. Dependiendo de la causa de la Diabetes Mellitus, los factores que contribuyen a la
hiperglucemia pueden ser descenso de la secrecin de insulina, decremento del consumo de
glucosa o aumento de la produccin de sta. El trastorno de la regulacin metablica que
acompaa a la Diabetes Mellitus provoca alteraciones fisiopatolgicas secundarias en
muchos sistemas orgnicos y supone una pesada carga para el individuo que padece la
enfermedad y para el sistema sanitario. La diabetes mellitus es un sndrome caracterizado
por la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas bien
por la falta de secrecin de insulina o por la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a
esta hormona. Existen dos grandes tipos de diabetes mellitus:
La diabetes mellitus tipo I tambin denominada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) se debe a la falta de secrecin de la Insulina.
La diabetes mellitus tipo II tambin denominada diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) est causada por una menor sensibilidad de los
tejidos efectores a la accin metablica de la insulina. Esta menor sensibilidad a la
insulina suele conocerse como resistencia a la insulina.
El metabolismo de todos los principios inmediatos se altera en ambos tipos de diabetes. El
efecto esencial de la ausencia de insulina o la resistencia a la misma sobre el metabolismo de
la glucosa consiste en que las clulas con excepcin de las del encfalo no absorben ni
utilizan de modo eficiente la glucosa. El resultado es el incremento de la glicemia, un
descenso progresivo de la utilizacin celular de glucosa y un aumento de la utilizacin de las
grasas y de las protenas. Dos aspectos de la clasificacin actual de la Diabetes Mellitus
difieren de las clasificaciones previas. En primer lugar, se han vuelto obsoletos los trminos
diabetes mellitus insulinodependiente (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) y diabetes
mellitus no insulinodependiente (noninsulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM). Como
muchos individuos con Diabetes Mellitus de tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con
insulina para el control de la glucemia, el empleo del trmino NIDDM generaba confusin
considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio
en el nuevo sistema de clasificacin. Aunque la Diabetes Mellitus de tipo I se desarrolla con
ms frecuencia antes de los 30 aos, puede producirse un proceso de destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta a cualquier edad. De hecho, se estima que entre 5 y 10%
de las personas que padecen Diabetes Mellitus despus de los 30 aos tiene Diabetes
Mellitus de tipo IA. De modo similar, aunque es ms tpico el desarrollo de Diabetes
Mellitus de tipo 2 con el paso de los aos, tambin se da en nios, en especial en
adolescentes obesos.

OBJETIVOS.

1. Conocer las generalidades de la diabetes mellitus.

2. Conocer la clasificacin general de los hipoglucemiantes.
3. De la insulina e hipoglucemiantes orales:
a. Conocer estructura qumica, clasificacin especfica de cada grupo.
b. Estudiar la farmacocintica, mecanismo de accin, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones.

DESARROLLO.
1. Explique la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus. Biosntesis de Insulina.
Factores que regulan secrecin de insulina. Investigue receptor de insulina.
Explique resistencia a insulina. Investigue insulina Humana recombinante.
Accin de la insulina sobre los carbohidratos, protenas, lpidos,
cardiovascular.
Qumica y sntesis de la insulina:
La insulina es una protena pequea, est compuesta de dos cadenas de aminocidos, unidos
entre s por enlaces disulfuro. Cuando se separan las dos cadenas, desaparece la actividad
funcional de la molcula de insulina. La insulina se sintetiza en las clulas beta con la
maquinaria celular habitual para la sntesis de protenas; primero los ribosomas acoplados al
retculo endoplasmtico traducen el ARN de la insulina y forman una pre-prohormonona
insulnica, sta se desdobla en el retculo endoplsmico para formar la proinsulina, y casi
toda sigue dividindose en el aparato de Golgi a insulina y fragmentos peptdicos antes de
empaquetarse en los grnulos secretores.
Casi una sexta parte del producto final secretado persiste en forma proinsulina, que apenas
posee actividad insulnica. La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de
forma no ligada; su semivida plasmtica es de unos 6 minutos como trmino medio y
desaparece de la circulacin en unos 10-15 minutos. Con excepcin de la parte de insulina
que se une a los receptores de las clulas efectoras, el resto se degrada por efecto de la
enzima insulinasa, sobre todo en el hgado, riones y msculos.
Factores que regulan la secrecin de la insulina:
El principal factor de control de la secrecin de insulina es la secrecin de esta por las
clulas beta del pncreas en respuesta al incremento de la glucemia. Estas clulas poseen un
gran nmero de transportadores de glucosa (GLUT-2), gracias a los cuales, la entrada de
glucosa en ellas es proporcional a su concentracin en la sangre dentro de lmites
fisiolgicos. Una vez en el interior de las clulas, la glucocinasafosforila a la glucosa y la
convierte en glucosa-6-fosfato. Parece que este es el paso limitante del metabolismo de la
glucosa en la clula beta y tambin que es el mecanismo ms importante para la percepcin
de la concentracin de glucosa y el ajuste de la secrecin de insulina secretada en relacin
con la glucemia. Luego, la glucos-6-fosfato, se oxida a trifosfato de adenosina (ATP), que
inhibe los canales de potasio sensibles al ATP de la clula. El cierre de los canales de potasio
despolariza la membrana celular con lo que se abren los canales de calcio controlados por el
voltaje, con la consiguiente entrada de calcio en la clula. Este estimula la fusin de las
vesculas que contienen insulina con la membrana celular y la secrecin de la hormona al
lquido extracelular mediante exocitosis. Los aminocidos tambin pueden metabolizarse en
las clulas betas donde incrementan la concentracin de ATP y estimulan la secrecin de
insulina.

Otras hormonas tales como la somatostatina y noradrenalina (a travs de la activacin de

los receptores alfa adrenrgico) inhiben la exocitosis de insulina. Los frmacos de la clase
sulfonilurea estimulan la secrecin de insulina mediante unin a los canales de potasio
sensibles al ATP y bloqueo de su actividad, dando como consecuencia una despolarizacin
que desencadena la secrecin de insulina, siendo muy tiles para promover la secrecin de
insulina en los pacientes con diabetes con diabetes de tipo II.
Factores y estados que aumentan o disminuyen la secrecin de insulina
Aumento de la secrecin de insulina
Disminucin de la secrecin de insulina
Aumento de la glucemia.
Disminucin de la glucemia.
Aumento de los cidos grasos libres
Ayuno.
en sangre.
Somatostatina.
Aumento de los aminocidos en
Actividad alfa-adrenrgica.
sangre.
Leptina.
Hormonas
gastrointestinales
(Gastrina,
colecistocinina,
secretina,
pptido
inhibidor
gstrico).
Glucagn, hormona del crecimiento,
cortisol.
Estimulacin B-adrenrgica.
Estimulacin
parasimptica;
acetilcolina.
Resistencia a la insulina; obesidad.
Sulfonilureas
(gliburida,
tolbutamida).
Receptor de insulina:
Para que la insulina inicie sus efectos en las clulas efectoras ha de unirse primero y activar
una protena receptora de la membrana, este receptor activado, y no la insulina es el que
desencadena los efectos posteriores.
El receptor de la insulina es una combinacin de cuatro subunidades, enlazadas a travs de
puentes disulfuro: Dos subunidades Alfa, que se encuentran totalmente fuera de la
membrana celular, y Dos subunidades Beta, que atraviesan la membrana y sobresalen en el
interior del citoplasma. La insulina se une a subunidades alfa del exterior de la clula pero,
debido a su unin con las subunidades beta, las porciones de estas ltimas que se
introducen en el interior de la clula se autofosforilan, y esto en cada subunidad beta del
receptor activa a una tirosina cinasa local que, a su vez fosforila a otras muchas, entre ellas a
un grupo llamado sustratos del receptor de insulina (IRS), activando o inactivando algunas
de estas enzimas.

Por este mecanismo, la insulina dirige la maquinaria metablica intracelular para provocar
los efectos deseados sobre el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas.
Los efectos finales de estimulacin insulnica son:
1. Hay un notable incremento de la captacin de glucosa por las membranas de casi el
80% de las clulas, sobre todo las musculares y adiposas, pocos segundos despus de
la unin de la insulina a sus receptores de membrana. La glucosa se transporta en
mayor cantidad a la clula se fosforila de inmediato y sirve de sustrato para todas las
funciones metablicas habituales de los carbohidratos.
2. Permeabilidad de la membrana para muchos aminocidos e iones de potasio y fosfato,
aumentando el transporte interior de la clula.
3. Variacin de la fosforilacin enzimtica, haciendo ms lenta la actividad de muchas
enzimas intracelulares.
4. Cambios en la velocidad de traduccin de los ARNm dentro de los ribosomas, as la
insulina consigue sus objetivos metablicos.
Efectos de la insulina sobre el metabolismo de los carbohidratos:
a. Favorece la captacin y el metabolismo muscular de la glucosa.
b. Efecto facilitador cuantitativo de la insulina en el transporte de glucosa por la
membrana de la clula muscular.
c. La insulina facilita la captacin, el almacenamiento y la utilizacin de glucosa por
el hgado.
d. Insulina favorece la conversin del exceso de glucosa en cidos grasos e inhibe la
gluconeogenia heptica.
e. Tiene efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos en otras clulas (con
excepcin de las enceflicas).
Efectos de la insulina sobre los lpidos:
a. Favorece la sntesis y el depsito de lpidos.
b. Almacenamiento de grasa en las clulas adiposas.
c. El dficit de la insulina provoca la liplisis de la grasa almacenada con liberacin
de los cidos grasos libres.
d. El dficit de insulina aumenta las concentraciones plasmticas de colesterol y de
fosfolpidos.
e. El consumo exagerado de grasas durante la falta de insulina provoca cetosis y
acidosis.

 Efectos de la insulina sobre las protenas:

a. Facilita la sntesis y depsito de protenas:
La insulina estimula el transporte de muchos aminocidos al interior de
las clulas. (Valina, Leucina, Isoleucina, Tirosina y Fenilalanina).
Aumenta la traduccin del ARNm.
Acelera la transcripcin de determinadas secuencias genticas del ADN.
Inhibe el catabolismo de las protenas.
Deprime el ritmo de la gluconeogenia.
b. La carencia de insulina provoca el descenso de las protenas y el incremento de
los aminocidos en el plasma.
c. La insulina y la hormona del crecimiento actan de manera sinrgica para
promover el crecimiento.
Fisiopatologa de la Diabetes:
La diabetes mellitus es un sndrome caracterizado por la alteracin del metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas, bien por falta de secrecin de insulina, disminucin de la
sensibilidad de los tejidos a esta hormona. Existen 2 grandes tipos de diabetes mellitus:
1. Diabetes tipo I (Insulinodependiente DIMID):
La diabetes tipo 1 se debe a una reaccin autoinmune contra los antgenos de los islotes del
pncreas. La diabetes mellitus insulina-dependiente (IDDM) est tambin asociada con
otros procesos autoinmunes endcrinos (por ejemplo, enfermedad de Addison). Se debe a la
falta de secrecin de insulina. Se produce una destruccin selectiva de clulas beta mediada
por clulas T. El mecanismo de destruccin no se conoce de manera precisa. En la etiologa
subyace una interaccin compleja entre factores genticos y ambientales, siendo la
patogenia de naturaleza autoinmune (Infiltracin por clulas mononucleares).
La destruccin de las clulas del pncreas por un proceso autoinmune ha resultado en una
deficiencia en la secrecin de insulina. Esta deficiencia de insulina es la causa de los
trastornos metablicos asociados con la IDDM. Adems de la falta de la secrecin de
insulina, la funcin de las clulas del pncreas tambin es anormal. En los pacientes con
IDDM existe una secrecin excesiva de glucagn. Normalmente, la hiperglicemia es lo que
resulta en una disminucin en la secrecin de glucagn. Sin embargo, en pacientes con
IDDM la secrecin de glucagn no es suprimida por la hiperglicemia. Los niveles elevados de
glucagn empeoran los trastornos metablicos ya existentes debidos a la deficiencia de
insulina. El trastorno metablico ms obvio es la aparicin de la cetoacidosis diabtica en
pacientes con IDDM que no han recibido insulina. Si se administra somatostatina con el fin
de inhibir la secrecin de glucagn, tambin se suprimen los niveles de glucosa y cuerpos
cetnicos. Uno de los problemas de los pacientes con diabetes es la incapacidad de secretar
glucagn en respuesta a un estado hipoglicmico.

Lo cual puede resultar en una hipoglicemia fatal cuando se administra insulina a estos
pacientes. Aunque la deficiencia de insulina es el defecto primario en la IDDM no
controlada tambin existe la incapacidad de otros tejidos de responder a la administracin
de insulina. La incapacidad de responder a la insulina por parte de estos tejidos se debe a
varios mecanismos bioqumicos. La deficiencia de la insulina resulta en un incremento en
los niveles de cidos grasos libres en la sangre ya que los tejidos adiposos sufren liplisis de
manera incontrolada. Los cidos grasos libres suprimen el metabolismo de la glucosa en los
tejidos perifricos, tales como el msculo esqueltico. Esto dificulta la accin de la insulina
en estos tejidos, por ejemplo, la promocin de la utilizacin de glucosa. Adicionalmente, la
deficiencia de insulina baja la expresin de varios genes necesarios para el reconocimiento
de insulina en los tejidos como la glucocinasa en el hgado y el GLUT 4 un tipo de
transportador de glucosa en el tejido adiposo. Los trastornos metablicos ms graves que se
dan como resultado de la deficiencia de insulina en pacientes con IDDM son la incapacidad
de metabolizar glucosa, lpidos y protenas.
Gentica de la Diabetes Tipo 1:
La mayora de los loci genticos asociados con el desarrollo de la diabetes tipo 1 (DT1) mapa
para el antgeno leucocitario humano (HLA) clase II protenas que estn codificadas por los
genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) que se encuentra en el cromosoma
6p21. La figura siguiente diagramas de una visin simplificada del grupo de MHC que se
extiende por 3,5 megabases del cromosoma 6 y abarca ms de 200 genes dividido en tres
subregiones denomina clase I, clase II y clase III.

No todas las asociaciones genticas en DT1 se deben a mutaciones en los genes HLA en ms
de 40 loci adicionales de susceptibilidad DT1 se han identificados que no son los genes HLA.
Los genes ms frecuentemente observadas no HLA asociadas con DT1 son la insulina (INS),
la protena tirosina fosfatasa, no de los receptores tipo 22 (PTPN22), protena citotxica de
los linfocitos T-asociados 4 (CTLA4), la interleucina-2 del receptor alfa (IL2RA), y el
interfern-inducida con helicasa dominio C1 (IFIH1) los genes. El gen INS est en el
cromosoma 11p15.5, el gen PTPN22 se encuentra en el cromosoma 1p13, el gen CTLA4 se
encuentra en el cromosoma 2q33, el IL2RA gen est en el cromosoma 10p15.1, y el gen IFIH1
est en el cromosoma 2q24.

La poblacin de mayor riesgo para el desarrollo de DT1 son los nios nacidos con el alelo
HLA serotipo DR3/4DQ8 que representa casi el 50% de todos los nios que desarrollar
anticuerpos contra las clulas de los islotes pancreticos y, por tanto desarrollar DT1 a los 5
aos de edad. Alelos HLA DR serotipo son molculas que reconocen gen DR diferentes a los
productos. El serotipo DR3 reconoce el DRB1*03 productos de los genes y el DR4 serotipo
reconoce el DRB1*04 productos de los genes. Los nios con el alto riesgo de alelos HLA
DR3/4DRQ o DR4/DR4 y que tienen un historial familiar de DT1 tienen casi 1 de cada 5
probabilidades de desarrollar islotes autoanticuerpos de clulas resultantes de DT1.
Autorreactividad humoral y celular: Autoanticuerpos y clulas T autorreactivas.
Posibilidad de transferencia por efectores inmunes.
Posibilidad de inmunoterapia.
Asociacin HLA.
Asociacin a otras enfermedades autoinmunes.
Fenmenos inmunolgicos
A nivel de rgano diana: Datos histolgicos
A nivel perifrico: Marcadores inmunolgicos
Pncreas humano
Heterogeneidad de hallazgos
Infiltrado celular: linfocitos CD8 y CD4, y macrfagos
Clula beta: hiperexpresin MHC clase I
Molculas de adhesin: ICAM-1
Citoquinas: IL-6, IFN alfa y beta, IL-1beta y TNF alfa
Expresin Fas y ligando Fas
2. Diabetes tipo II (No insulinodependiente DMNID):
La diabetes mellitus tipo 2 esta relacionada casi que completamente con la obesidad y por
tanto con la resistencia a la insulina, pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la
celula pancreatica. Para vencer la RI, la celula b inicia un proceso que termina en el
aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo),
que inicialmente logra compensar la RI y mantener los niveles de glucemia normales, sin
embargo, con el tiempo la celula b pierde su capacidad de mantener la hiperinsulinemia
compensatoria, produciendose un deficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece
finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas,
a partir de lo cual se establece el diagnostico de DM2.
Resistencia a la insulina.
Es un fenomeno fisiopatologico en el cual, para una contraccion dada de insulina, no se
logra una reduccion adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relacion con la
obesidad, por definicion todo obeso deberia tener resistencia a la insulina, salvo que sea

metabolicamente sano, como puede suceder en pacientes que realizan ejercicios con
frecuencia.
El indice HOMA-IR (Homeostatic model assesment) nos permite calcular de una manera
simplificada la IR: HOMA-IR=[Insulina uUl/ml * Glucemia mg/dL] / 405
Posterior a una ingesta de glucosa, la mantencin de una tolerancia normal a ella depende
de tres eventos que deben ocurrir de una forma estrictamente coordinada:

Estimulacin de la secrecin de insulina

Supresin, mediada por insulina, de la produccin de glucosa endgena
(primariamente heptica), a travs de hiperinsulinemia.
Estimulacin de la captacin de glucosa, mediada por insulina, por los
tejidos perifricos, primariamente msculo.

La hiperglicemia per se es capaz de suprimir la captacin de glucosa heptica y mejorar la

captacin de glucosa en el msculo, pero sus efectos son modestos comparados con los de la
insulina.
DM 2: hiperglicemia de ayuno establecida.
La tasa de produccin heptica basal de glucosa es excesiva, independientemente de las
concentraciones de insulina plasmticas, que estn elevadas dos a cuatro veces.
Esto aporta evidencia inequvoca de resistencia heptica a la accin de la insulina.

Deterioro de la habilidad de la insulina para suprimir la produccin de

glucosa heptica.
La gluconeognesis acelerada es la principal alteracin responsable del
incremento en la tasa de produccin heptica basal de glucosa.
El incremento en la tasa de produccin heptica basal de glucosa est
estrechamente relacionado con el aumento en los niveles de glicemia de
ayuno.
La glicemia de ayuno es el principal determinante del nivel medio de
glicemia a travs del da, de lo que se desprende que los agentes que
reducen la tasa de produccin heptica basal de glucosa sern especialmente
efectivos en mejorar el control glicmico.

DM 2: hiperglicemia postprandial.
El tejido muscular en los pacientes con DM 2 es resistente a la insulina:
Defectos en:
-Funcin del receptor de insulina.
-Segundos mensajeros.
-Transporte y fosforilacin de glucosa.
-Oxidacin de glucosa.

-Sntesis de glucgeno
En respuesta a comida, la habilidad de la insulina endgenamente secretada para aumentar
la captacin de glucosa por el msculo est marcadamente deteriorada. La resistencia
muscular a la insulina ms el deterioro de la supresin de la produccin de glucosa
heptica contribuye en forma ms o menos equivalente al incremento excesivo en los
niveles de glicemia postprandial. Por lo tanto, drogas que mejoren la sensibilidad del
msculo a la accin de la insulina sern efectivas en disminuir el excesivo incremento de las
glicemias postprandiales. Desde un punto de vista cuantitativo, sin embargo, en pacientes
diabticos con hiperglicemia de ayuno establecida, el incremento de las glicemias sobre un
valor basal posterior a una comida juega un rol menos importante para determinar los
valores medios de glicemia a travs del da que la glicemia de ayuno elevada.
DM 2: deterioro en la secrecin de insulina.
El deterioro de la secrecin pancretica de insulina juega un rol principal en la patogenia
de la diabetes mellitus 2. An hay debate acerca de cul defecto (resistencia a la Insulina o
deterioro en la secrecin de Insulina) inicia la cascada de eventos que origina finalmente la
DM2., pero esencialmente todos los pacientes diabticos tipo 2 tienen defectos en la
secrecin de insulina.
En pacientes con hiperglicemia leve de ayuno ( < 140 ),los niveles de insulina durante un
test de tolerancia oral o una comida mixta estn elevados en trminos absolutos, pero en
relacin a la severidad de la resistencia insulnica y a hiperglicemia existente, incluso esos
niveles de insulina son deficientes.
A medida que los niveles de glicemia de ayuno se incrementan sobre 140 mg/dl la secrecin
de insulina baja progresivamente, y todos los pacientes diabticos con glicemias de ayuno
mayores a 180-200 mg/dl tienen respuestas insulnica deficientes en trminos absolutos y
relativos. Por lo tanto, drogas que mejoran la secrecin de insulina sern efectivas para
tratar la diabetes mellitus tipo 2.
Resistencia a la insulina:
Uno de los trastornos implicados en la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia es la
alteracin del metabolismo de la glucosa, la cual depende de tres factores:
1. De la capacidad de secretar insulina tanto en forma aguda como de manera sostenida.
2. De la capacidad de la insulina para inhibir la produccin de glucosa heptica y
promover el aprovechamiento perifrico de la glucosa (sensibilidad a la insulina).
3. De la capacidad de la glucosa para entrar en las clulas aun en ausencia de la insulina.

El receptor de la insulina es una protena de membrana, la cual, unida a la insulina de forma

circulante permite la dimerizacin de este receptor, la autofosforilacin y el reclutado de
una serie de protenas de sealizacin que se unen y dan, en un mecanismo en cascada, unas
respuestas fisiolgicas. La insulina funciona tanto como un efector metablico (hormona
que ordena el almacenado de nutrientes cuando stos se encuentran en circulacin
permitiendo guardarlos para situaciones de ms necesidad) como de hormona del
crecimiento, es decir, estimula la proliferacin de clulas endoteliales. La protena IRS que
se encuentra en la va de transduccin de seal es fosforilada por el receptor de insulina. La
fosforilacin puede activar o inactivar la protena y en este sentido se sabe que en
situaciones de insulina resistencia se produce una fosforilacin de los lugares que apagan la
funcin del IRS.

Tambin, acoplado al IRS hay una protena quinasa que tiene varias subunidades y la
expresin de estas subunidades es un factor bastante relevante para determinar fenmenos
de insulino resistencia. Es decir, en dependencia de la cantidad de subunidades de la P-110 o
P-85 vamos a tener ms o menos insulino resistencia. Pero desde un punto de vista ms
simple diramos que la resistencia se produce porque la secuencia intracelular deja de
actuar. Las clulas no slo responden a insulina, las clulas insulino resistentes tambin son
clulas que responden muy bien a factores inflamatorios. Es decir, factores que inicialmente
no se relacionaran, con la insulino resistencia son capaces, a travs de alterar las vas de
transduccin de seales intercelulares, de fosforilar a las protenas IRS.
Insulina humana recombinante:
Farmacodinamia: La actividad principal de la insulina humana es la regulacin del
metabolismo de la glucosa. Adems, la insulina tiene acciones anablicas y anticatablicas
en diversos tejidos corporales. En el msculo y otros tejidos (excepto el cerebro), la insulina
produce un transporte rpido de glucosa y aminocidos al interior de las clulas, promueve
el anabolismo e inhibe el catabolismo proteico. En el hgado, la insulina promueve la
captacin y almacenamiento de glucosa en forma de glucgeno, inhibe la gluconeognesis y
promueve la conversin del exceso de glucosa en grasa.
Farmacocintica: La farmacocintica de la insulina no refleja la accin metablica de dicha
hormona. Por lo tanto, es ms apropiado examinar las curvas de utilizacin de glucosa
cuando considere la accin de la insulina. Las variaciones individuales en los perfiles de
respuesta de la glucosa sangunea dependen de diversos factores, como el tamao de la
dosis, el sitio de inyeccin y la actividad fsica del paciente. HUMULIN* R consiste de
cristales de insulina zinc disueltos en un lquido transparente. A HUMULIN* R no se le ha
aadido nada para modificar la velocidad ni la duracin de su accin. Produce efecto con
rapidez y tiene una duracin de actividad relativamente corta (4 a 8 horas), en comparacin
con otras insulinas.
- HUMULIN* N es una suspensin cristalina de insulina humana con protamina y zinc
que proporciona una insulina de accin intermedia con un inicio de accin ms lento
y una duracin de actividad ms prolongada (un poco menos de 24 horas) que el de
la insulina rpida.
- HUMULIN* 70/30 es una mezcla de insulina humana regular amortiguada y de
insulina humana NPH. Es una insulina de accin intermedia combinada con una
insulina de accin rpida como es la insulina regular. La duracin de su actividad se
puede prolongar hasta por 24 horas despus de su inyeccin.
Interacciones medicamentosas y de otro gnero: Se debe consultar al mdico cuando se
utilicen otros medicamentos en adicin a la insulina humana. Los requerimientos de
insulina pueden aumentar si el paciente est recibiendo medicamentos con actividad
hiperglucmica, como anticonceptivos orales, corticoesteroides o tratamiento de sustitucin
tiroidea.

Los requerimientos de insulina se pueden reducir si el paciente est recibiendo

medicamentos con actividad hipoglucmica como hipoglucemiantes orales, salicilatos,
antibiticos de las sulfas, ciertos antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa),
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de
angiotensina II. Los efectos de mezclar insulina humana con insulina de origen animal o con
insulina humana de otros fabricantes no se ha estudiado.
2. Paciente masculino de 25 aos de edad sin antecedentes previo de enfermedad,
que acude a consulta privada por presentar mucha sed y orina abundante en
cantidad y frecuencia de 15 das de evolucin. En los ltimos dos das agrega
cansancio, polipnea, nuseas, vmitos y malestar general. En los exmenes
realizados, llama la atencin: Glicemia 380 mg, examen general de orina:
Glucosuria, leucocitos libres y agrupados abundantes y presencia de cuerpos
cetnicos.
La Diabetes Mellitus es un trastorno en el que las concentraciones de azcar (glucosa) en la
sangre son excesivamente altas porque el organismo no secreta suficiente insulina. La
insulina es una hormona producida por el pncreas, controla la cantidad de azcar en la
sangre. Los niveles de azcar en la sangre normalmente varan a lo largo del da, aunque
aumentan despus de cada comida y se normalizan despus de dos horas de comer.
a)Qu piensa est pasando en este paciente, explique? El mdico tratante le
administra insulina Cristalina subcutnea y lo deja en observacin para
nuevos controles de glicemia.
El paciente est presentando sntomas de Diabetes Mellitus tipo I, lo cual los vemos
reflejados en los resultados de laboratorio y en la historia clnica que el paciente expres a su
ingreso a la consulta privada a la que asisti. La diabetes Mellitus tipo I suele comenzar
bruscamente y de modo notorio como es el caso del paciente; como la mayora de las clulas
del pncreas no estn cumpliendo con su funcin de produccin de insulina y sin esta
hormona la mayor parte de las clulas del organismo no pueden utilizar el azcar que se
encuentra en la sangre, las clulas sin energa no pueden sobrevivir y ponen en marcha un
mecanismo de emergencia para poder obtener esta energa, las clulas grasas comienzan a
desintegrarse y producen compuestos denominados cetonas, estas cetonas aportan alguna
energa a las clulas pero tambin provocan que la sangre se vuelva cida (cetoacidosis)
conllevando a que el paciente presente los sntomas de esta acidez como es sed, miccin
excesiva, prdida de peso, nauseas, vmitos, agotamiento, respiracin profunda y rpida,
aliento cetnico. Esta cetoacidosis puede progresar rpidamente y sin tratamiento puede
llevar al paciente a un coma en pocas horas.

b) Explique la clasificacin de la Insulina?

La insulina debe de ser administrada en inyectable ya que si se administra por va oral esta
es destruida en el estmago. La insulina se encuentra disponible de tres formas principales,
cada una con una velocidad inicial y duracin de accin diferente. La insulina de accin
rpida como la insulina regular (insulina cristalina) es la de accin ms rpida y ms corta.
La insulina lispro (un tipo de insulina regular) es la ms rpida de todas. La insulina de
accin rpida se utiliza con frecuencia cuando se requieren varias dosis diarias y se inyecta
entre 15 y 20 minutos antes de las comidas o inmediatamente despus de comer.
La insulina de accin intermedia (como insulina zinc en suspensin, insulina lenta o
insulina isofano) tarda en actuar entre 1 y 3 horas su efecto tarda de 18 a 24 horas, se usa por
las maanas para cubrir la primera parte del da o al atardecer para que aporte la cantidad
necesaria durante la noche. La insulina de accin prolongada (como la insulina de zinc en
suspensin de accin prolongada, insulina ultralenta o glargina) tiene un efecto muy
reducido durante ms o menos seis horas pero proporciona cobertura durante un periodo
entre 28 y 36 horas.
c) Considera que la eleccin de la Insulina Cristalina en este paciente fue la
apropiada?
No fue correcta la administracin de insulina Cristalina, ya que esta se encuentra indicada
en acidosis clnica diabtica, coma diabtico o hiperosmolar, en el postoperatorio inmediato
e intraoperatoriamente, en pacientes diabticos, en mezclas con insulinas de accin
intermedia o de accin prolongada y el caso de este paciente no presenta las caractersticas
clnicas para la aplicacin de este tratamiento. La insulina que le deban aplicar al paciente
es Insulinas de accin intermedia y prolongada que se encuentra indicada para Diabetes
infante-juvenil, (DMID o tipo I), diabetes del adulto (DMNID o tipo II), forma lbil, con
tendencia a la cetosis; diabetes y embarazo; diabetes y variadas situaciones de stress,
politraumatismos, infecciones graves ciruga, etc. Diabetes secundaria a pancreatopatas o
endocrinopatas; fallas primarias y secundarias a los hipoglucemiantes orales en pacientes
diabticos tipo II.
d) Explique la diferencia farmacocintica entre los tipos de Insulina. Haga un
cuadro con los criterios, frmacos, inicios de accin, mxima, duracin total
Revise insulina inhalada, presenta beneficios
FARMACOCINTICA
La insulina solo puede administrarse por va parenteral (S.C. o I.V.) ya que tratndose de un
polipptido se degrada en el aparato digestivo. La insulina Zinc-cristalina es la nica que
puede administrarse por I.V. Los preparados insulnicos de accin intermedia o prolongada
que en realidad no son soluciones sino suspensiones, nicamente pueden administrarse por
va S.C., nunca por va I.V.

La insulina circula en plasma enlazada a betaglobulinas. La vida media es de pocos minutos

(10 min. aproximadamente) aunque sus efectos duran 4 horas en general, ya que las
molculas de insulina se fijan a las clulas efectoras que poseen receptores especficos. La
mayora de los tejidos, principalmente hgado y rin, metabolizan la insulina. El hgado
produce un efecto metabolizador intenso en el primer paso de la droga. De un 20% al 50%
de la insulina es metabolizada en el hgado en el primer pasaje. La enzima metabolizadora es
la glutation-insulina-transhidrogenasa que produce la inactivacin de la insulina por
reduccin de los puentes de disulfuro y separacin de las dos cadenas polipeptdicas.
Tipo de Insulina
Insulina duracin corta
Insulina Zn cristalina
Insulina duracin intermedia
Insulina Isofnica o NPH
Insulina Zn-globina
Insulina Lenta
Insulina duracin prolongada
Insulina Zn-Protamina
Insulina ultralenta

Comienzo
Accin

de Mxima
Accin

Duracin
Total

30 minutos

1 hora

6 horas

2 horas
2 horas
2 horas

6-8 horas
6-8 horas
6-8 horas

18-24 horas
18-20 horas
24-30 horas

16 horas
16 horas

36 horas
36-48 horas

4-6 hrs
4-6 hrs

16 hrs
16 hrs

e)Explique el mecanismo de accin de la Insulina?

La insulina es un polipptido de peso molecular 5800, compuesto por dos cadenas de
aminocidos, que en total tienen 51 aminocidos. La cadena A, tiene 21 aminocidos, y la
cadena B 30 aminocidos. Ambas cadenas se encuentran unidas por 2 puentes de disulfuro
ubicados entre los aminocidos A-7/ B-7 y A-20/ B-19. Adems la cadena A, tiene tambin un
puente interno de disulfuro entre los aminocidos A-6/ A-11. La integridad de la molcula es
indispensable para ejercer las acciones farmacolgicas. Las cadenas A o B, separadas luego
de la destruccin enzimtica de los puentes de disulfuro, carecen completamente de
acciones farmacolgicas. Los aminocidos de las posiciones B-22 y B-30, son indispensables
para el mantenimiento de las acciones metablicas de la insulina. Las acciones de
crecimiento se relacionan con los aminocidos A-4, A-20, A-21, B-10, B-13 y B-26.
La insulina se sintetiza en los ribosomas del retculo endoplsmico rugoso de las clulas beta
de los islotes, como pre-proinsulina, que tiene 109 a.a. Este precursor pierde
enzimticamente algunos aminocidos y se transforma en proinsulina de 83 aminocidos de
cadena nica en espiral. La proinsulina, se transforma en insulina en el aparato de Golgi de
las clulas beta, por un proceso enzimtico, dando lugar a la insulina y a un pptido
conector o pptido C, de 32 aminocidos, que se acumula en grnulos secretorios ligados al
Golgi, en el citoplasma celular.

Los grnulos que contienen cantidades equimoleculares de insulina y pptido C, son

liberados por emiocitosis, con participacin del calcio como activador de los microtbulos,
K y Zn. La proinsulina posee una serie de acciones similares a la insulina. El pptido C, en
cambio carece de acciones, desconocindose su rol fisiolgico. Tanto la proinsulina (en
pequeas cantidades), como el pptido C, circulan en el plasma sanguneo. La insulina
circula en plasma formando dmeros o hexmeros, los que se separan en molculas
individuales para secretar ms insulina, activa un receptor de membrana en la clula beta,
glucorreceptor. En general, todos los agentes que activan el AMPc intracelular, ya sea por
activacin de la adenilciclasa (glucagn, estimbeta), o por inhibicin de la fosfodiesterasa
(Sulfonilureas, teofilina), estimulan la secrecin de insulina.
La insulina es la principal hormona encargada de disminuir los niveles de glucosa en sangre.
Esta hormona aumenta el transporte de glucosa al interior de las clulas y su conversin a
glucgeno; adems aumenta la oxidacin del azcar. Favorece el proceso de sntesis de
lpidos y disminuye tanto la movilizacin de grasa de los depsitos, como su oxidacin en el
hgado; adems, aumenta el transporte de algunos aminocidos en las clulas blanco. Estas
acciones ocurren rpidamente, no obstante, se sabe que la insulina ejerce acciones ms
tardas, por ejemplo el ser un factor de crecimiento celular.
Una de las principales acciones de la insulina es disminuir la concentracin de glucosa en la
sangre, lo cual se logra al aumentar el transporte de azcar al interior de las clulas. En
cuanto a los mecanismos por los que esto se produce, se sabe que el transporte de la glucosa
se lleva a cabo por medio de un transportador especfico, el cual se ha aislado, e incluso
reconstituido, en membranas artificiales. La insulina acta en varias reacciones celulares.
Primero, se une a receptores especficos que se encuentran en las clulas efectoras, la
interaccin que se produce entre esta sustancia y sus receptores va seguida de la
disminucin de los niveles intracelulares de AMPc. La insulina una vez unida a sus
receptores impide el aumento de AMPc provocado por el glucagn y las Catecolaminas y
modera los niveles hepticos de AMPc. Por lo tanto, una de las acciones de la insulina es
modular la actividad de las hormonas dependientes del AMPc.
Cuando se une a los receptores tambin facilita la penetracin de la glucosa y de
aminocidos a las clulas del tejido adiposo y muscular por medio de diferentes
mecanismos. En este caso, la insulina interviene de manera indirecta en el transporte de los
cidos grasos por la clula adiposa, puesto que estimula la produccin de lipoprotenlipasa,
una enzima que tambin estimula la hidrlisis de los triglicridos plasmticos.
Este polipptido tambin influye de manera significativa en las vas metablicas que siguen
tanto la glucosa, los aminocidos y los cidos grasos despus de la penetracin en la clula.

Bsicamente, la insulina:
- Estimula las vas que dan lugar a la produccin de energa a partir de la glucosa, a una
acumulacin de energa en forma de glucgeno y de grasas.
- Estimula la sntesis de diversos tipos de protenas, al mismo tiempo que interfiere en
sus vas de degradacin.
- Interfiere en la gluconeognesis.
- Acta como antagonista con las acciones mediadas por el AMPc.
- Aumenta la captacin celular de sodio, potasio y de fosfato inorgnico,
independientemente de la utilizacin de la glucosa.
- Estimula la sntesis de mucopolisacridos.
El paciente refiere sentirse mucho mejor, la glicemia a las 6 horas de tratamiento
refleja 120mg y el mdico le administra insulina NPH y le da dieta. A las 8 horas de
egresado el paciente acusa decaimiento, temblor, palpitaciones y sudoracin, es
llevado a emergencia del hospital.
Insulina isofnica o NPH (Neutral protarine Hagedorn): Es tambin una insulina zincprotamina modificada, que contiene menos protamina que la Insulina Zinc-protamina, 0,40
mg de protamina cada 100 U de insulina. El producto es una insulina de accin intermedia
cuya duracin de accin es de 18-24 horas. Es una insulina muy til, de gran utilizacin, que
tambin puede mezclarse con Zn-cristalina.
f) Qu est pasando en este paciente?
Lo que sucede con este paciente es que al habrsele aplicado dos tipos de Insulina a su
organismo, este est sufriendo las consecuencias de las reacciones adversas que este frmaco
produce, siendo el efecto adverso ms comn la Hipoglicemia que en algunos casos puede
ser muy grave y puede conllevar a la muerte del individuo ya que la hipoglicemia puede
afectar al Cerebro quien depende casi exclusivamente de la glucosa para su metabolismo
oxidativo. Estas reacciones se le deben de explicar al paciente para que las reconozca y acuda
al mdico en caso de que se presenten o bien trate de remediarlas si se encuentra a una larga
distancia de su mdico consumiendo un poco de azcar para normalizar sus niveles de
hipoglicemia.
g)Explique los efectos adversos de la insulina
Hipoglicemia: Es el efecto adverso ms frecuente y sus consecuencias pueden ser muy
graves, el paciente debe de estar atento a los sntomas que pueda presentar para que acuda
al mdico urgentemente y en caso necesario conocer la forma de normalizar los niveles de
hipoglicemia como es consumiendo un poco de azcar o alimentos muy dulces. Los
sntomas ms comunes son hambre, debilidad, sudoracin, taquicardia, visin borrosa,
cefaleas y temblores. Si el descenso de la glucemia es muy profundo, se observa mayor
confusin e incoherencia, prdida del conocimiento, shock hipoglucmico y coma. Si la
hipoglucemia es de rpida instalacin, pueden aparecer convulsiones. La hipoglucemia
puede afectar, sobre todo si es prolongada al SNC.

Coma Hipoglucmico: El coma Hipoglucmico puede ser profundo, las pupilas estn
dilatadas pero el reflejo fotomotor puede estar conservado. A veces el paciente no presenta
sntomas prodrmicos de hipoglucemia, quizs por la falta de una adecuada reaccin
adrenrgica individual o por estar recibiendo betabloqueantes, por ejemplo. Algunas drogas
pueden potenciar la accin hipoglucemiante de la insulina: betabloqueantes, anestesia
general, alcohol, salicilatos, tetraciclinas, EDTA y manganeso. La disminucin de la dosis de
un glucocorticoide (como prednisona por ejemplo) que se administra concomitantemente,
puede tambin desencadenar la hipoglucemia.
3. Paciente femenina de 52 aos de edad con obesidad mrbida, conocida
diabtica tipo 2 de 6 aos de evolucin, estaba siendo controlada con
glibenclamida
10 mg diarios. En los ltimos meses su glicemia ha
permanecido alterada a pesar de cumplir con su tratamiento y dieta, por lo
que el mdico tratante le indica una combinacin de glibenclamida y
metformina.
a. A que grupo farmacolgico pertenece la glibenclamida.
A la segunda generacin de las Sulfonilureas.
b. Explique su farmacocintica, mecanismo de accin, y efectos adversos.
Farmacocintica:
- Se adsorben bien por va oral, aunque conviene recordar que la hiperglicemia inhiben
la motilidad gastrointestinal y retrasa la absorcin.
- Alcanza concentraciones plasmticas mximas antes de 2-4 hrs.
- Se une a protenas plasmticas en lugares no inicos, lo que ocasiona menos riesgo de
interaccin.
- Es ms potente que los de segunda generacin. Aunque tiene una semivida entre 3-5
hrs.
- Ejercen su efecto hipoglucemiante durante 12-24 hrs, lo que permite que en muchos
casos se administre una solo dosis al da.
- Se metaboliza en el hgado y se elimina por y orina y en menor proporcin, por la bilis
por lo que debe manejarse con la precaucin en px con insuficiencia heptica y/o
renal.
- Atraviesa la barrera placentaria, estimulando las clulas B de los islotes fetales,
causando una gran hipoglucemia; por lo que est contraindicado.
Mecanismo de accin:
La glibenclamida bloquea los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las
membranas de las clulas pancreticas beta, provocando despolarizacin, entrada de calcio y
liberacin de insulina y solo sern eficaces si dichas clulas conservan su funcin. La
glibenclamida disminuye adems la glucogenlisis heptica y la gluconeognesis.

Efectos adversos:
- La frecuencia de RAM en los px es baja 2-5%, dichas reacciones suelen ser de carcter
leve y reversible tras retirar la medicacin causal.
- La hipoglicemia es la complicacin ms frecuente.
- Aparicin de afectaciones cardiovasculares.
- Con menor frecuencia pueden observarse manifestaciones de hipersensibilidad de
tipo cutneo (exantema, prurito, fotosensibilidad, eritema nudoso, sndrome de
Stevens- Johnson).
c. A que grupo farmacolgico pertenece la metformina.
A las Biguanidas.
d. Explique su farmacocintica, mecanismo de accin, y efectos adversos.
Farmacocintica:
- Se absorbe lenta e incompleta en tracto gastrointestinal, la cual se completa a las 6
hrs.
- Los alimentos disminuyen su absorcin, por lo que se recomienda su administracin
en el curso o al final de los alimentos para disminuir las RAM gastrointestinales.
- La biodisponibilidad alcanzada esta entre el 50 y 60 % despus de suministrar entre
0,5 y 1,5 g.
- Se distribuye rpidamente en los tejidos y fluidos particularmente en altas
concentraciones en el tracto gastrointestinal, rin,
- No se metaboliza en el hgado y no se excreta por la bilis. La excrecin se hace
fundamentalmente por va renal.
Mecanismo de accin:
Inhibe la gluconeognesis, al deprimir la glucosa a expensas de lactato, glicerol y
aminocidos y antagoniza los efectos del glucagn. La inhibe a la gluconeognesis por
mecanismos independiente de insulina. Activa a la AMP- Proteincinasa, enzima orientada a
la reduccin de los niveles celulares de ATP. La AMPK es a su vez fosforilada y as activa por
LKB1. La induccin de AMPK reduce finalmente la transpectidacin de las enzimas
gluconeognicas PEPCK y G-6-fosfatasa.
La metformina mejora la accin de la insulina en las grasa y, especialmente, en el musculo,
facilitando la captacin de glucosa y la sntesis de glucgeno. Incrementa la expresin de
GLUT4 y su capacidad transportadora al facilitar la actividad tirosincinasa del receptor del
receptor de la insulina. As mismo disminuye la absorcin intestinal de glucosa y, por lo
tanto los niveles postprandiales de glucemia, al favorecer el consumo de nutrientes por la
pared intestinal; por lo tanto el pncreas libera menos insulina, tanto en condiciones basales
como tras la ingesta.

Efectos adversos:
- Distencin abdominal.
- Nuseas y vmitos.
- Diarrea osmtica.
- Disgeusia.
- Estos efectos adversos son frecuentes al inicio del tratamiento, son dependientes de la
dosis y son generalmente reversibles.
f. Es racional el uso de esta combinacin en este paciente?
Si es racional; ya que las glibenclamida est indicado utilizarla en combinacin
metformina, se utiliza comnmente en el tratamiento de diabetes tipo 2, personas con
sobrepeso, la metformina incluso est indicada por si solo en los pacientes con sobrepeso
como adyuvante del ejercicio fsico y la dieta en pacientes cuya hiperglicemia no puede ser
controlada slo con modificaciones en la dieta. La metformina es tan efectiva reduciendo los
niveles elevados de glucosa en sangre como, las Sulfonilureas. La metformina tambin
reduce los niveles de LDL y triacilgliceridos circulantes en la sangre y puede ayudar a perder
peso. No se recomienda sobrepasar los 2 g de metformina al da. Para evitar al mximo las
reacciones adversas, se indica la metformina a dosis bajas y consumirla durante las comidas.
4. De las tiazolidimedionas explique el mecanismo de accin y efectos adversos.
Qu cuestionamiento tiene los frmacos de este grupo?
Son una nueva clase de frmacos hipoglucemiantes que se caracterizan por sensibilizar o
incrementar la accin de la insulina sin que aumente su secrecin, por lo que son tiles en
situaciones en que se desarrolla resistencia a la insulina. El producto ms estudiado es la
troglitazona, seguido de la pioglitazona y la ciglitazona.
- Acciones farmacolgicas y mecanismo de accin
Se caracterizan por fijarse de manera directa y actuar sobre uno de los subtipos del receptor
nuclear del proliferador activado de los peroxisomas (PPAR). Este receptor pertenece a la
superfamilia de receptores nucleares cuya activacin desencadena la transcripcin del ADN.
En el caso del PPAR, pertenece a la subfamilia o clase II a la que tambin pertenece el
receptor de la hormona tiroidea, del cido retinoico y de la vitamina D. La principal
consecuencia de activar el PPAR es el incremento de la transcripcin de genes de enzimas
que normalmente son inducidos por la insulina e intervienen en el metabolismo
hidrocarbonado y lipdico. Por consiguiente, estos frmacos exigen la presencia de insulina
ya que, en definitiva, van a facilitar o incrementar su accin al disponer de un sustrato
enzimtico ms abundante. La troglitazona aumenta la captacin de glucosa por parte de
algunas clulas, la fijacin de la insulina a membranas (porque aumenta el nmero de
receptores) y la expresin de los transportadores GLUT1 y GLUT4. Aumenta la actividad de
la glucgeno-Sintasa en msculo cardaco.

Reduce la gluconeognesis heptica porque inhibe la actividad de las correspondientes

enzimas neoglucognicas e impide o previene la inhibicin que la hiperglucemia es capaz de
provocar sobre la cinasa del receptor insulnico. Todas estas acciones se traducen en una
mejora de la sensibilidad a la insulina en pacientes que han desarrollado resistencia a la
insulina; aumenta la utilizacin perifrica de glucosa y disminuye la gluconeognesis
heptica. En consecuencia, disminuyen los niveles de glucemia, de insulina y de HbA1c, sin
llegar a producir hipoglucemia.
Actan tambin sobre los genes implicados en el metabolismo de los lpidos: incrementan la
hidrlisis de triglicridos, la captacin de cidos grasos y su conversin en derivados de acilCoA, estimulan los procesos de oxidacin y reducen la sntesis de VLDL y de triglicridos.
No todas estas acciones, sin embargo, se aprecian en la especie humana. Facilitan tambin la
actividad de algunas enzimas microsmicas, como algunas variantes del citocromo P-450
(CYP3A4). Pueden reducir ligeramente la presin arterial.
- Aplicaciones teraputicas
Estn indicadas particularmente en pacientes con DM de tipo 2, en pacientes con insulinoresistencia o en pacientes que estn mal controlados con otras formas de terapia. Se emplea
en forma de monoterapia o en asociacin con insulina. La dosis de troglitazona
recomendada es de 400 mg, una vez al da, pero se pueden alcanzar los 600 mg/da. Es
mejor iniciar con una dosis de 200 mg y aumentarla pasadas 2-4 semanas.
- Reacciones adversas e interacciones
Puede producir molestias gastrointestinales de diverso carcter.
Un efecto secundario grave es la insuficiencia cardaca congestiva. Avandia (rosiglitazona)
tambin se vincula con un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, como los
ataques de corazn y los accidentes cerebrovasculares.
El cncer de vejiga tiene ms probabilidad de desarrollarse en las personas que toman Actos
(pioglitazona) por ms de 1 ao.
Orina rosada, roja o de color pardo oscuro, lo cual indica la presencia de sangre necesidad
urgente de orinar o dolor al orinar dolor en la espalda o en la parte inferior del abdomen
Otros posibles efectos secundarios son
Reduce ligeramente los niveles de hemoglobina provocando anemia aumento de la
probabilidad de embarazo, aun si est tomando pldoras anticonceptivas
Las mujeres que toman Actos (pioglitazona), Avandia (rosiglitazona) o pldoras combinadas
para la diabetes que incluyen estas, podran tener ms riesgo de fracturas seas.
Intolerancia Heptica
Enfermedad heptica
Nuseas
Vmitos
Dolor de estmago
Cansancio

Orina oscura
Prdida de apetito
En asociacin con otros hipoglucemiantes, puede ocasionar cierta hipoglucemia.
Por su posible accin inductora puede reducir los niveles de etinilestradiol y noretindrona,
terfenadina, inhibidores de la HMGCoA-reductasa y ciclosporina.
- Qu cuestionamiento tiene los frmacos de este grupo?
Glitazonas o tiazolidimedionas. Las tiazolidimedionas (TZDs) son agentes sensibilizadores
de la insulina que actan como ligandos para el receptor activado de proliferacin del
peroxisoma gamma a nivel nuclear (PPARg), que incrementan la utilizacin de glucosa por
el msculo y disminuyen la liberacin heptica de glucosa.
La primera TZDs utilizada clnicamente fue la troglitazona, que fue retirada del mercado
rpidamente por hepatotoxicidad. Posteriormente se han utilizado la rosiglitazona y la
pioglitazona con escasos informes en cuanto a afectacin heptica, pero con incremento de
trastornos cardiovasculares en pacientes con DM 2 que han utilizado la rosiglitazona, por lo
cual hoy en da varios autores cuestionan su indicacin.23 Se pueden utilizar como
monoterapia o en terapia combinada. Se dispone de 2 frmacos:
- Rosiglitazona (tab 4 y 8 mg). Dosis: 2-8 mg, 1-2 v/d.
- Las Glitazonas muestran resultados favorables en cuanto a prevencin de diabetes en
pacientes con prediabetes, pero son menos seguras, especialmente por el riesgo
adicional de desarrollar insuficiencia cardaca o infarto cardaco. Sus efectos pueden
ser menos perdurables. Por el momento, y dado los cuestionamientos actuales que
pesan sobre la rosiglitazona, no creemos conveniente recomendarla en la
prediabetes, hasta tanto se acumulen ms evidencias en cuanto a riesgo/beneficio en
personas con prediabetes.
Un tema fundamental de anlisis debe ser los eventos adversos de las Glitazonas,
principalmente en relacin a la induccin de dao heptico. Se ha reportado que la
troglitazona fue retirada del mercado debido a que pro dujo 2,510 casos de hepatotoxicidad
en 3 aos; de los cuales hubo 135 casos de hepatoxicidad grave, 60 muertes y 10 trasplantes
hepticos. La incidencia de dao heptico agudo fue de 1/8,000 a 1/20,000 pacientes
tratados. Estos efectos fueron mediados por colestasis intraheptica o explicados como
reaccin idiosincrtica.
Se ha reportado un aumento de ALT>3 veces en 0.25% y 0.33% de los pacientes tratados con
rosiglitazona y pioglitazona, respectivamente. Con la rosiglitazona no se reportaron casos de
hepatotoxicidad en estudios iniciales, sin embargo, hasta el momento se han descrito 3 casos
de hepatoxicidad asociada a rosiglitazona. Recientemente se ha publicado una evaluacin de
seguridad heptica de rosiglitazona en pacientes con diabetes tipo 2 que incluye alrededor
de 5,000 sujetos sin evidencia de efectos hepatotxicos. Con respecto a la pioglitazona
recientemente se ha publicado un primer caso de disfuncin heptica. Cabe sealar, que en

modelos animales de obesidad y diabetes que han sido sometidos a tratamiento prolongado
con Glitazonas, se ha desarrollado esteatosis heptica centro lobular grave, fenmeno que
no se ha observado en ratones delgados. Como la obesidad es un factor de riesgo mayor en
diabetes en humanos, se deben investigar las posibles consecuencias del tratamiento a largo
plazo con Glitazonas para definir si tambin se produce este efecto esteatsico. Por lo tanto,
aunque se menciona que la incidencia es mnima, se recomienda que antes del inicio del
tratamiento con Glitazonas se midan niveles de transaminasas hepticas. Si la ALT > 2.5
U/L, las tiazolidimedionas estn contraindicadas.
Despus, se recomienda evaluar la funcin heptica cada 2 meses en el primer ao, y en
forma peridica en el tiempo subsecuente. Aunque las recomendaciones indican que el
tratamiento debe ser suspendido si la ALT > 3 veces o hay desarrollo de ictericia, creemos
que el tratamiento debe ser suspendido con cualquier elevacin de transaminasas. Otros
efectos adversos comprenden anemia (1-15%); aumento de peso (de 1 a 8 kg en estudios
controlados con placebo de 16 a 26 semanas), situacin que se origina por un incremento en
el apetito y disminucin de Leptina, o a retencin hdrica y estimulacin de adipognesis. Se
ha documentado que tambin influyen en la apoptosis, necrosis y diferenciacin de clulas
neoplsicas humanas como cncer de colon, de prstata y de mama. Otro de los
inconvenientes del uso de Glitazonas es su elevado precio.
Estudios Recientes
En septiembre de 2010, la FDA anunci que se restringira el acceso a Avandia debido a
estudios que encontraron un vnculo entre Avandia y un aumento en el riesgo de eventos
cardiovasculares, como los ataques de corazn. En mayo de 2011, la FDA anunci nuevas
restricciones sobre el uso y la distribucin de Avandia y las pldoras combinadas para la
diabetes que contienen rosiglitazona.
En junio de 2011, la FDA advirti que el uso de Actos por ms de 1 ao podra estar asociado
con un aumento del riesgo de cncer de vejiga. La FDA recomend que las personas que
estn recibiendo tratamiento para el cncer de vejiga no tomen Actos, y las personas con
antecedentes de cncer deben usar Actos con cautela. Esta advertencia tambin incluye las
pldoras combinadas para la diabetes que contienen pioglitazonaActoplus Met, Actoplus
Met XR y Duetact.
A partir del 18 de noviembre de 2011, Avandia y las pldoras combinadas para la diabetes
Avandamet y Avandaryl no estarn a la venta en farmacias comerciales. Los proveedores de
atencin mdica y los pacientes deben inscribirse en un programa especial para que puedan
recetar y recibir estos medicamentos.

5. Qu es la Acarbosa? Explique su mecanismo de accin y efectos adversos.

La Acarbosa es un oligosacrido que se obtiene del Actinoplanes utahensis utilizado como
medicamento para tratar la diabetes mellitus tipo 2 y, en algunos pases para tratar la
prediabetes.
Es un frmaco inhibidor enzimtico de las alfa-glucosidasas intestinales, una enzima
entrica que libera la glucosa a partir de hidratos de carbono complejos, que se emplea, por
su efecto retardante de la absorcin de glucosa, como elemento coadyuvante en el
tratamiento de la diabetes mellitus.
Mecanismo de accin:
Acarbosa inhibe las enzimas necesarias para digerir los hidratos de carbono,
especficamente, las enzimas alfa-glucosidasa en el borde en cepillo del intestino delgado y
pancreticas alfa-amilasa. Pancreticas alfa-amilasa hidroliza almidones complejos a
oligosacridos en el lumen del intestino delgado, mientras que la unida a la membrana
intestinal de alfa-glucosidasas hidrolizan oligosacridos, disacridos y trisacridos, a la
glucosa y otros monosacridos en el intestino delgado. La inhibicin de estos sistemas
enzimticos reduce la velocidad de la digestin de hidratos de carbono complejos. Menos
glucosa es absorbida por los hidratos de carbono no se descomponen en molculas de
glucosa. En los pacientes diabticos, el efecto a corto plazo de estas terapias de drogas es
reducir los actuales niveles de glucosa en sangre, el efecto a largo plazo es una reduccin en
el nivel de HbA1c. Esto da una media de reduccin de una disminucin absoluta de 0,7%,
que es una disminucin de alrededor del 10% en los valores de HbA1c tpicos en los estudios
de la diabetes.
Efectos Secundarios:
a. Trastornos de la sangre y del sistema linftico:
La trombocitopenia ocurre muy raramente.
b. Trastornos del sistema inmunolgico:
Las reacciones de hipersensibilidad aguda abarcan reacciones alrgicas leves o moderadas de
carcter muy raro.
Los sntomas clnicos asociados se relacionan con la piel (muy raros: erupcin, eritema,
exantema, urticaria).
c. Trastornos vasculares:
Los sntomas vasculares inespecficos, como el edema, ocurren rara vez.
d. Trastornos gastrointestinales:
Los sntomas gastrointestinales y abdominales inespecficos consisten en flatulencia, muy
frecuente, y diarrea y dolor abdominal, frecuentes.
Las nuseas, los vmitos y los problemas digestivos son poco frecuente.
Se han descrito casos muy raros de subobstruccin/obstruccin intestinal.

e. Trastornos hepatobiliares:
Las reacciones hepticas consisten en elevaciones pasajeras y poco frecuentes de las enzimas
hepticas (incl. aumento de las transaminasas, fosfatasa alcalina y -GT).
La coloracin amarillenta de la piel ocurre raramente.
Muy rara vez, se ha descrito hepatitis.
6. Investigue y Explique (etiologa, manifestaciones clnicas) de:
Lipodistrofia
La lipodistrofia, de "lipo" (grasa) y "distrofia" (cambio anormal), llamada tambin
redistribucin de la grasa, es una alteracin en la forma en que el cuerpo produce, usa y
almacena la grasa. Si una persona tiene lipodistrofia, puede tener tambin otros trastornos
metablicos. Entre esos trastornos cabe citar la hiperlipidemia, y la hiperglucemia, en casos
raros, la acidosis lctica
La lipodistrofia junto con la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina se llama sndrome de
lipodistrofia.
Hay dos clases diferentes de lipodistrofia:
Lipoatrofia: En la desaparicin progresiva de la grasa, se pierde la grasa de determinadas
partes del cuerpo, particularmente de los brazos, las piernas, la cara y las nalgas.
Los lugares donde se puede perder grasa son los siguientes:
- La cara (hundimiento de las mejillas, las sienes y los ojos)
- Los brazos y las piernas (las venas pueden ser ms visibles; este fenmeno se llama
"formacin de cordones venosos")
- Las nalgas
Hiperadiposidad (lipohipertrofia): es la acumulacin de grasa. En la acumulacin de grasa,
sta se deposita en determinadas partes del cuerpo
Los lugares donde puede acumularse grasa son los siguientes:
- La nuca y la parte superior de los hombros (acumulacin descrita a menudo como
"joroba de bfalo" o buffalo hump en ingls)
- El abdomen (acumulacin llamada tambin "panza de proteasa" o "barriga de
Crixivn")
- Los senos (en los hombres y las mujeres)
- Lipomas (tumores de grasa en diferentes partes del cuerpo)
Los estudios iniciales indicaron que la lipodistrofia era causada por el uso de inhibidores de
la proteasa (PI, siglas en ingls), una clase de medicamentos contra el VIH comnmente
recetados. Sin embargo, otros estudios han demostrado que la lipodistrofia tambin ocurre
en personas que nunca han tomado inhibidores de la proteasa. Hoy en da, las pruebas
existentes indican que la lipodistrofia est vinculada al uso de inhibidores de la transcriptasa
inversa anlogos de los nuclesidos (NRTI, siglas en ingls) y de inhibidores de la proteasa al
mismo tiempo.

Lipodistrofia insulnica
Las lipodistrofias, tambin conocidas como lipos, son partes de tejido graso inflamado por
la inyeccin de la insulina. Es ms probable que las lipo aparezcan si:
- Siempre se inyecta en el mismo sitio.
- Si reutiliza la aguja.
Debemos cambiar los sitios donde nos pinchamos, utilizando por ejemplo el vientre para las
inyecciones de la maana y los brazos o los muslos para las inyecciones de la tarde. La
utilizacin de las mismas reas del cuerpo para las inyecciones de rutina disminuye la
posibilidad de alteraciones de los tiempos y en la accin de la insulina.
Hipoglicemia
La hipoglucemia Hipo en griego es bajo y glicemia quiere decir azcar en la sangre. Entonces
se trata de un bajo nivel de azcar en la sangre es una condicin que se caracteriza por
niveles bajos de glucosa en la sangre (anormales), usualmente menos de 70 mg/dl.
La glucosa, una fuente importante de energa para el cuerpo, proviene de los alimentos. Los
carbohidratos son la principal fuente dietara de la glucosa. El arroz, las papas, el pan, las
tortillas, los cereales, la leche, las frutas y los dulces son todos alimentos ricos en
carbohidratos.
Despus de una comida, la glucosa se absorbe en el torrente sanguneo y se transporta a las
clulas del cuerpo. La insulina, una hormona producida por el pncreas, ayuda a las clulas a
usar la glucosa como energa. Si una persona ingiere ms glucosa de la que el cuerpo
necesita en ese momento, el cuerpo almacena el exceso de glucosa en el hgado y en los
msculos en una forma llamada glucgeno. El cuerpo puede usar el glucgeno como energa
entre las comidas. El exceso de glucosa tambin se puede convertir en grasa que se almacena
en las clulas grasas. Tambin se puede usar la grasa como energa.
Cuando empieza a disminuir la glucosa en la sangre, el glucagn, otra hormona producida
por el pncreas, enva seales al hgado para descomponer el glucgeno y liberar la glucosa
al torrente sanguneo. De este modo, la glucosa en la sangre se eleva a un nivel normal. En
algunas personas con diabetes, esta reaccin del glucagn a la hipoglucemia est alterada, y
otras hormonas como la Epinefrina, tambin llamada adrenalina, podran elevar el nivel de
glucosa en la sangre.
Pero con una diabetes que se trata con insulina o con medicamentos .que aumentan la
produccin de insulina, el nivel de glucosa no puede regresar con facilidad al valor normal.
La hipoglucemia puede suceder de repente. Por lo general es leve y puede tratarse de
manera rpida y fcil al comer o beber una pequea porcin de alimentos ricos en glucosa.
Si la hipoglucemia no se trata, puede empeorar y causar confusin, torpeza o desmayo. La
hipoglucemia grave puede causar convulsiones, coma e incluso la muerte.
En adultos y en nios mayores de 10 aos, la hipoglucemia es poco comn, a menos que sea
un efecto secundario del tratamiento para la diabetes.

Sin embargo, la hipoglucemia tambin puede producirse por otros medicamentos o

enfermedades, deficiencias hormonales o enzimticas, o tumores.
Los sntomas de la Hipoglucemia (ocurren rpido)
- Inestabilidad
- El nerviosismo o la ansiedad
- Sudoracin, escalofros y humedades
- Irritabilidad o impaciencia
- Confusin, incluyendo el delirio
- Latidos cardacos rpidos / rpida
- Mareo o vrtigo
- Hambre y nusea
- Somnolencia
- Visin borrosa / discapacidad
- Hormigueo o entumecimiento de los labios o la lengua
- Dolores de cabeza
- Debilidad o fatiga
- Ira, la terquedad, o tristeza
- Falta de coordinacin
- Pesadillas o gritando durante el sueo
- Convulsiones
- Inconsciencia
Hay dos tipos de hipoglucemia que pueden presentarse en personas que no tienen diabetes:
- La hipoglucemia reactiva, tambin llamada hipoglucemia postprandial, que se
produce dentro de las 4 horas despus de las comidas.
- La hipoglucemia de ayuno, tambin llamada hipoglucemia postabsortiva, que a
menudo se relaciona con una enfermedad subyacente.
Los sntomas de la hipoglucemia reactiva y de ayuno son similares a los de la hipoglucemia
relacionada con la diabetes. Los sntomas pueden incluir hambre, sudoracin, temblores,
mareos, aturdimiento, somnolencia, confusin, dificultad para hablar, ansiedad y debilidad.
Edema insulnico
El edema insulnico es una entidad definida por la aparicin de edema de origen
desconocido en un paciente con diabetes tipo 1 o tipo 2 despus de la introduccin o la
intensificacin del tratamiento con insulina. Es mucho ms observado cuando pacientes
descompensados con prdida progresiva de peso son tratados con cantidades de insulina
relativamente altas. Pueden estar involucradas la disminucin de la excrecin de sodio, la
reabsorcin de sodio y la retencin de agua por una posible accin directa de la insulina en
el rin. El rol de la aldosterona o de la inhibicin del sistema renina-angiotensinaaldosterona en el edema por la insulina no est claro. El edema por la insulina es un efecto
secundario especfico, pero puede agravar en edema pulmonar, falla cardaca congestiva e
hipertensin.

El tratamiento consiste en la reduccin de la dosis de insulina, entonces el edema disminuye

en 3-4 das. Una complicacin especfica de altas cantidades de insulina durante el coma
diabtico hiperosmolar es la rabdomiolisis.
Hipersensibilidad a la insulina
La alergia a la insulina es una complicacin que se manifiesta en menos de 1% de los
pacientes tratados con sta. La insulina humana es menos inmunognica que la bovina y la
porcina. Las reacciones alrgicas causadas por la insulina se deben a los mecanismos de
hipersensibilidad I, III y IV.
La alergia a la insulina sobreviene despus de aplicar varias dosis; tiene diferentes
manifestaciones clnicas y est mediada inmunolgicamente por varios mecanismos de
hipersensibilidad. En el tipo I participa la IgE, que causa reacciones de presentacin
inmediata. El tipo III est mediado por complejos inmunitarios vinculados con reacciones
locales tipo Arthus y enfermedad del suero generalizada. En el tipo IV participan linfocitos
que originan reacciones de hipersensibilidad tarda.
La composicin proteica de sus dos cadenas, su peso molecular de 5,800 Da y su estructura
terciaria, confieren inmunogenicidad a la insulina humana.5 La insulina humana es menos
inmunognica que la de origen bovino o porcino, lo que se explica porque la insulina bovina
difiere de la humana en tres aminocidos y de la porcina slo en uno. Adems, la cadena A
de la porcina es idntica a la humana. En personas no tratadas con insulina pueden
detectarse autoanticuerpos anti insulina aunque con mayor riesgo de diabetes tipo 1 o en
pacientes que han tenido enfermedades virales, fueron tratadas con varios medicamentos, o
tienen enfermedades autoinmunes o sndromes paraneoplsicos. Algunos factores del
husped, como los halotipos HLA-B15, DR4 y DR7 se han relacionado con mayor sntesis de
anticuerpos anti insulina.
- Reaccin de hipersensibilidad tipo I a la insulina
Las reacciones alrgicas de tipo I son las ms frecuentes. Se manifiestan inmediatamente
despus de la administracin de insulina humana recombinante, por la unin de
determinantes antignicos (ausentes en la insulina endgena humana) o aditivos de la
insulina a anticuerpos de clase IgE, lo que ocasiona la liberacin de mediadores vasoactivos,
sobre todo desde clulas cebadas y basfilos y se manifiestan con edema y eritema
pruriginosos en el sito de la inyeccin, Otras veces puede haber prurito palmar y plantar,
eritema generalizado, urticaria, angioedema e incluso episodios graves de anafilaxia
sistmica. La hipersensibilidad de tipo I puede manifestarse en forma bifsica, con una fase
tarda entre 4 y 6 horas despus de la reaccin inicial. Este mecanismo de alergia suele
ocurrir semanas despus de iniciado el tratamiento con insulina o cuando se reanuda luego
de suspenderlo.

- Hipersensibilidad tipo III a la insulina

La hipersensibilidad de tipo III a la insulina es excepcional. Aparece como reaccin
localizada tipo Arthur por efecto de la liberacin de mediadores vasoactivos, la fijacin del
complemento, infiltrado leucocitario y una respuesta inflamatoria por la formacin de
complejos inmunes. De 4 a 8 horas despus de haberse inyectado la insulina localmente
aparecen lesiones subdrmicas pequeas, sensibles, o ndulos eritematosos que duran hasta
48 horas. Las reacciones de enfermedad del suero estn mediadas por IgG. Las lesiones de
Lipoatrofia que se manifestaban en 20% de los pacientes tratados con insulinas no
purificadas, ahora casi en desuso, se relacionaron con el depsito local de complejos
inmunitarios.
- Hipersensibilidad tipo IV a la insulina
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV ocasionadas por la insulina estn medidas por
linfocitos T y se manifiestan como ndulos entre 8 y 12 horas despus de inyectar la insulina
y pueden persistir hasta una semana. Estas lesiones, generalmente, aparecen al inicio del
tratamiento con insulina.
- Acidosis lctica por biguanidas
Las biguanidas constituyen un grupo farmacolgico utilizado en el tratamiento de la
diabetes mellitus no insulinodependiente, cuya indicacin principal es la asociacin a
Sulfonilureas en el tratamiento del paciente diabtico obeso con mal control metablico. Los
tres frmacos utilizados hoy en da son la metformina, la fenformina y la buformina. Su
principal efecto adverso es la acidosis lctica y no la hipoglucemia (no produce efecto
hipoglucemiante en el paciente metablicamente sano), y ocurre cuando se utilizan dosis
inadecuadas o existen factores concurrentes que contraindican su utilizacin: insuficiencia
renal, heptica o cardaca, situaciones de hipoxia tisular, sepsis, ingesta simultnea de
alcohol y administracin de frmacos que disminuyen el potencial redox.
El mecanismo por el cual se produce la acidosis lctica no est del todo claro. Se sabe que la
metformina reduce el transporte mitocondrial de los agentes de oxidacin-reduccin,
aumenta el metabolismo anaerobio y disminuye la actividad de la piruvato deshidrogenasa,
por lo que se acumulan precursores del ciclo de Krebs y aumenta el paso de piruvato a
lactato. Adems produce inhibicin de la gluconeognesis heptica a partir de lactato. De
este modo cualquier situacin que implique hipoxia tisular favorece la aparicin de acidosis
lctica9. sta se define como acidosis metablica (pH < 7,35) con hiato aninico elevado y
cifras de lactato > 5 mmol/l (> 45,45 mg/dl).
- Interacciones con beta bloqueadores
Los diabticos pueden tener problemas adicionales con los betas bloqueadores, la respuesta
a la hipoglicemia es mediada por epinefrina particularmente en aquellos que son insulino
dependientes ya que ellos son tambin deficientes en glucagn. Si estos pacientes se sienten
bien con hipoglicemia, el beta bloqueo de epinefrina retrasa el retorno del azcar sanguneo.

Entonces, los ms cardioselectivos son preferibles para aquellos pacientes susceptibles a la

hipoglicemia, pero todos los beta-bloqueadores pueden retrasar la recuperacin. Sin
embargo una reaccin hipoglucmica puede precipitar una marcada elevacin de la presin
arterial. Los diabticos No Insulino dependiente pueden hacerse ms hiperglicmicos
cuando se administra un beta-bloqueador y mucho ms si tambin reciben un diurtico.
Una gran poblacin de hipertensos no diabticos pueden tener un riesgo ms alto para
desarrollar diabetes cuando son tratados con beta bloqueadores. El efecto puede reflejar la
resistencia a la insulina. Habindose observado que se acompaan siempre de niveles
plasmticos ms altos de insulina.
- Efectos teratgenos de los hipoglucemiante orales.
Estos tipos de hipoglucemiantes como las Sulfonilureas producen efectos teratgenos
debido a que atraviesan fcilmente la barrera placentaria
- Agonistas adrenrgicos
Es importante recordar que el etanol y los bloqueantes b-adrenrgicos pueden enmascarar
accion que actua cerrando canales de Katp,se han descrito dos sitios de union de estos
farmacos siendo uno de estos los receptores de sulfanilureas.
- Interaccin entre Sulfonilureas y diurticos tiazdicos
En los pacientes que toman tiazidas se han observado; resistencia a la insulina, deterioro de
la tolerancia a la glucosa, precipitacin de diabetes y empeoramiento en el control de
diabticos y muy raramente pueden precipitar coma hiperosmolar no cetnicos. Con la
resistencia a los efectos de la insulina sobre la utilizacin perifrica de la glucosa; los niveles
de glucosa srica se elevan. El pncreas responde con aumento en la secrecin de insulina y
la hiperinsulinemia mantiene la homeostasis de glucosa.
7. Revise incretinas. Frmacos que tienen incidencia sobre la participacin de las
incretinas. Como es el mecanismo de accin de estos frmacos. Reacciones
adversas y farmacocintica.
Bajo el trmino incretinas se agrupan una nueva clase farmacolgica de agentes insulino
receptores. Es una hormona intestinal que es liberada al torrente circulatorio tras la
ingestin de una comida participa en la homeostasia de la glucemia, regulando la secrecin
de insulina y glucagn de manera dependiente de la glucosa.
El aislamiento y la identificacin de las molculas implicadas en este efecto permiti
conocer la existencia de dos hormonas peptdicas denominadas GIP (polipptido
insulinotrpico gstrico y GLP-1 (Pptido similar al glucagn -1), que son sintetizadas y
secretadas por el intestino tras la ingesta. El GLP-1 es un polipptido de 30 aminocidos que
se libera en las clulas L intestinales situadas principalmente en el duodeno, leon e intestino
grueso y el GIP es un polipptido de 42 aminocidos que es producido en las clulas K
intestinales situadas principalmente en el duodeno y el yeyuno.

Las concentraciones plasmticas de ambas incretinas aumentan en un plazo de 5-15 minutos

tras la ingestin de la comida, con una vida media muy corta. Tras su liberacin, ambas
hormonas circulan por la sangre y llegan a las clulas diana donde activan los receptores que
se expresan en diferentes tejidos. Los receptores de GLP-1, acoplados a la protena G, se
expresan en las clulas beta y alfa de los islotes del pncreas, en el SNC y SNP, corazn,
rin, pulmn, tejido adiposo y tracto gastrointestinal. Las acciones que se producen son:
estimula la secrecin de insulina solo en caso de hiperglucemia, por lo que no produce
hipoglucemias e inhibe la secrecin del glucagn, salvo en caso de hipoglucemia; enlentece
el vaciado gstrico; inhibe la secrecin de cido gstrico y acta sobre el hipotlamo
produciendo sensacin de saciedad, adems inhibe la apoptosis de las clulas beta, aumenta
la proliferacin de dichas clulas e induce la neognesis de estas clulas a partir de clulas
precursoras. El GIP, cuyos receptores se expresan en los islotes pancreticos, el tejido
adiposo y el cerebro, ejerce efectos estimuladores sobre la secrecin de insulina dependiente
de glucosa y potencia la proliferacin y la supervivencia de las clulas beta, pero no influye
sobre la secrecin de glucosa ni el vaciado gstrico.
Tanto la GLP-1 como el GIP contribuyen en un grado similar a la produccin de insulina tras
la ingesta y ambos son inactivados por la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV)
rpidamente, de tal manera que la semivida circulante de GLP-1 es de 1-2 minutos y de 5-7
minutos la de GIP. Esta enzima est presente en numerosos tejidos, circulante en una forma
soluble y anclada al borde vascular de la membrana de las clulas endoteliales donde se
produce.

Frmacos que actuan sobre las incretinas.

Los niveles de GLP-1 y GIP se incrementan rpidamente tras la ingesta, y son inactivados en
cuestin de minutos por la accin de la enzima proteoltica dipeptidilpeptidasa 4 (DPP El
conocimiento de este hecho llev a investigar, por un lado, sustancias que simularan la
accin del GLP-1 (ya que esta incretina en pacientes con DM2 tiene, al menos, la actividad
insulinotrpica parcialmente preservada) y, por otro, sustancias que inhibieran a la enzima
degradadora para prevenir la rpida inactivacin. Estos dos enfoques han dado lugar a dos
grupos de frmacos
a) INCRETINMIMTICOS.
Son molculas ms resistentes a la degradacin enzimtica y que simulan la accin de GLP-1.
Son agonistas del receptor GLP-1.
b)INCRETINPOTENCIADORES.
Son inhibidores de la enzima DPP-4 que aumentan las concentraciones de incretinas nativas
y as prolongan/potencian su accin. Tambin se conocen como gliptinas.
Incretinmimticos. Son agentes que han mostrado capacidad para imitar los efectos
fisiolgicos de las incretinas. Al igual que el GLP-1 humano son de naturaleza peptdica pero
mucho ms resistentes a la degradacin por la DPP-4 al llevar distintos aminocidos en la
posicinN-terminal, que es donde acta la enzima. Controlan la glucemia a travs de la
regulacin de la funcin de los islotes pancreticos, principalmente estimulando la secrecin
de insulina e inhibiendo la de glucagn, con la particularidad de que estas acciones son

glucosa-dependiente. La activacin del receptor GLP-1 inhibe tambin el vaciado gstrico y

reduce la ingesta, permitiendo perder peso en la mayora de los sujetos tratados.
Actualmente en este grupo disponemos de exenatida y liraglutida. Estn autorizadas en
doble terapia junto con metformina, o sulfonilurea, o pioglitazona (esto ltimo solo
autorizado para exenatida) y en triple terapia con metformina y sulfonilurea o pioglitazona en
pacientes que no alcancen control glucmico adecuado a dosis mximas toleradas.
Exenatida es la forma sinttica de Exedin-4, pptido de origen animal con una accin
glucorregulatoria similar al GLP-1 humano. No es un anlogo del GLP-1, aunque comparte su
secuencia de aminocidos en un 53% y tiene accin agonista sobre el receptor GLP-1. Se
administra va subcutnea y su vida media es de 3-4 horas, aunque se han detectado
concentraciones en plasma a las 15 horas de la inyeccin y efectos biolgicos despus de 8
horas. Se elimina principalmente por filtracin glomerular y consiguiente degradacin
proteoltica, aunque en insuficiencia renal (IR) leve no es necesario ajuste de dosis. En IR
moderada se debe proceder a escalar la dosis y no se aconseja su administracin en IR grave
o terminal.
Liraglutida es un anlogo del GLP-1 de accin prolongada y ms resistente a la degradacin
por la DPP-4, con un 97% de homologa en su secuencia con respecto al GLP-1 humano. Se
une a la albmina plasmtica lo que hace que, junto con la lenta absorcin desde el tejido
subcutneo, incremente su semivida plasmtica, pudiendo administrarse una vez al da. Al
igual que exenatida se administra va subcutnea y tras la inyeccin se alcanzan
concentraciones plasmticas mximas despus de 10-14 horas; siendo su vida media de 11-13
horas.
Efectos adversos.
Los efectos gastrointestinales son los ms comunes en los tratamientos con agonistas del
receptor GLP-1. La incidencia de nuseas, vmitos y diarrea, en los ensayos clnicos con
exenatida y liraglutida se observa prcticamente en la misma proporcin. Estos sntomas son
pasajeros tendiendo a remitir a las 8 semanas en pacientes tratados con exenatida y a las 4
semanas en los que tomaban liraglutida. Hay datos clnicos que relacionan a los agonistas
del receptor GLP-1 con pancreatitis. Proceden de casos notificados al sistema de informacin
de eventos adversos de la agencia americana Food and Drug Administration (FDA) y de los
ensayos de registrode las compaas farmacuticas.
Es importante sealar la potencialidad inmunogenica de ambas moleculas debido a su
naturaleza peptidica. Los pacientes pueden desarrollar anticuerpos al principio del
tratamiento, en mayor proporcion con exantina que con liraglutida, aunque no se ha
associado a disminucion de la eficacia.

Incretinpotenciadores:
Las gliptinas son frmacos que al inhibir a la DPP- 4, aumentan los niveles endgenos de
GLP-1 y GIP prolongando as sus acciones. La DPP-4 es una enzima miembro de una familia
de endopeptidasas de localizacin ubicua. Est presente en la superficie de las clulas
endoteliales y epiteliales, y tambin circula en plasma. Adems, se expresa en la membrana
celular de los linfocitos T activados, aunque la importancia del papel de su actividad
cataltica sobre el sistema inmune o sobre los mecanismos regulatorios inmunolgicos no se
conoce. Aunque GLP-1 y GIP son los nicos sustratos de la DPP-4 con relevancia clnica que
han sido bien validados en humanos, in vitro se ha visto que est implicada tambin en la
degradacin de mltiples neuropptidos, hormonas y citoquinas. La relevancia de stos,
como sustratos in vivo de esta enzima an no es conocida. Adems de esto, hay evidencia
que sugiere que la inhibicin selectiva de DPP-4. Es importante para un ptimo perfi de
seguridad en la administracin a largo plazo de las gliptinas, pues se ha observado que la
inhibicin de otros miembros de esta familia de peptidasas, como son las isoformas
citoslicas DPP-8 y DPP-9, produce toxicidad multiorgnica en animales. En la actualidad
existen 3 inhibidores competitivos de la DPP-4 . Sus indicaciones autorizadas se detallan a
continuacin:
-Sitagliptina: en monoterapia (cuando la metformina est contraindicada o no se tolera), en
terapia dual con metformina, sulfonilureas, pioglitazona o insulina, y en terapia triple con
metformina ms una sulfonilurea o pioglitazona o insulina.
-Vildagliptina y saxagliptina: en terapia dual con metformina, sulfonilurea o pioglitazona.
Algunas caractersticas particulares de las gliptinas pueden resultar clnicamente
significativas, pues estructuralmente muestran marcada heterogeneicidad y tienen
diferencias a nivel de metabolismo y de eliminacin que pueden ser importantes. A
diferencia de las otras, saxagliptina se metaboliza por la isoenzima CYP3A4 del citocromo
P450, por lo que presenta un potencial alto riesgo de interacciones, especialmente con
inductores o inhibidores de esta isoenzima. En contraste, sitagliptina y vildagliptina tienen
menor tendencia a interacciones frmaco-frmaco y originan metabolitos inactivos.
Tambin pueden tener relevancia clnica las diferencias en su eliminacin, as el porcentaje
que se excreta en orina en forma inalterada vara entre ellas. Ni sitagliptina ni vildagliptina
pueden usarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave; sin embargo
saxagliptina recientemente s ha sido autorizada para su uso en pacientes con DM2 con
deterioro moderado-severo renal, siempre que se reduzca la dosis usada a 2,5 mg.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes son cefaleas, irritacin de garganta, rinorrea, molestias
abdominales y diarrea. La sitagliptina en monoterapia ha demostrado una ecacia similar a
las SU (entre 0.5-1%) pero en estudios realizados a corto plazo demostr prdidas de peso
signicativas y una incidencia mucho ms baja de hipoglucemias que aquellas. En terapia
combinada de 100 mg de sitagliptina y 2 g de metformina al da en pacientes con un mal
control metablico ha demostrado una reduccin de la HbA1c de hasta 2.9%.

No est aprobado su uso con insulina y/o SU. La vildagliptina es un frmaco que acta
sobre las clulas alfa y beta pancreticas produciendo una reduccin en la secrecin heptica
de glucosa junto con un aumento en la sntesis de insulina. Se administra va oral una vez al
da en monoterapia o en asociacin con otros antidiabticos orales. Al igual que la
sitagliptina, reduce la HbA1c entre un 0.5-1%, con pocos efectos adversos y sin ganancia de
peso.
8. Paciente ingresado por Sndrome Coronario Agudo, al cual se le prescribe
metformina 850 mg P.O, TID, presenta a los 7 das acidosis lctica.
Cul es el mecanismo de produccin de acidosis lctica?
La acidosis metablica lctica es un trastorno severo del metabolismo intermediario, que
conlleva una elevada tasa de mortalidad. Puede presentarse en el contexto de isquemia
tisular extensa, fallo cardiocirculatorio o shock sptico, o desencadenarse por determinados
txicos y frmacos, como el etilenglicol y biguanidas, respectivamente.
Como consecuencia de los procesos catablicos de combustin de sustancias que contienen
carbono se producen cidos voltiles en la forma de gas CO2 (de 16.000 a 20.000 milimoles
por da) y cidos no voltiles, como cido lctico, cidos del ciclo tricarboxlico, cetocidos,
etc. A un pH fisiolgico de 7,4 el cido lctico se encuentra disociado en lactato y cido
lctico en una proporcin de 4.000:1 (ya que su pKa es de 3,79).
La produccin de hidrogeniones es equimolar a la del lactato y stos se tamponan
consumiendo bicarbonato circulante. Ello implica un consumo de este tamps que
ulteriormente es regenerado a nivel de hgado, rin y msculo. El lactato es un anin
orgnico metabolizable. As, en el hgado se convierte en anhdrido carbnico y agua) o en
glucosa. Cada una de estas reacciones termina en la regeneracin de bicarbonato.
Las dos situaciones en las que se puede producir una acidosis metablica lctica son: 1)
produccin exagerada de cido lctico (capacidad sobrecargada) por incremento de la
glicolisis, que puede ocurrir tras infusin de catecolaminas o en estados de alcalosis y, 2)
falta de metabolizacin. Clsicamente se separaban en estados de hipoxia (tipo A) y sin
hipoxia clara (tipo B). La concentracin normal de lactato es de 1 a 2,2 mEq/L (9 a 20 mg/dL)
y la de piruvato de 0,1 a 0,25 mEq/L (relacin normal 10:1). Hablamos de acidosis lctica
cuando los niveles en sangre son superiores a 5 mmol por litro y el pH inferior a 7,35.
En la insuficiencia circulatoria y respiratoria se impide la correcta oxigenacin celular. La
consecuencia de ello es que el piruvato (procedente del metabolismo anaerbico de la
glucosa y de los aminocidos, fundamentalmente alanina) no se incorpora al ciclo aerbico
de Krebs, dentro de las mitocondrias, desvindose el metabolismo hacia la conversin a
cido lctico. La produccin de energa anaerbica es pobre: dos molculas de ATP por cada
36 ATP de la aerbica. Por lo que, para mantener constante la fuente de energa, se acelera la
glicolisis anaerbica producindose ms cido lctico.

En el caso clnico presente el tratamiento con metformina en pacientes con diabetes

mellitus es una complicacin muy rara y suele estar asociada, casi siempre, con alguna
situacin subyacente que por s sola podra ocasionar este trastorno hidroelectroltico tan
severo. Las biguanidas alteran el metabolismo oxidativo. La metformina disminuye la
cantidad de glucosa producida desde el lactato (neoglucognesis) manifestndose como una
reduccin en la salida de glucosa desde el hgado. Sin embargo, la metformina aumenta la
oxidacin del lactato y la proporcin de Glucosa disponible para la oxidacin, sin alterar la
liberacin de lactato desde el msculo. Puede ser por ello, por lo que la frecuencia de
producir acidosis lctica sea 10 a 20 veces menor que la que producira la fenformina.
Cul es la teraputica recomendada como hipoglucemiante en paciente post
infartados?
El paciente post infartado se le aplica un tratamiento antihipertensivo es eficaz para reducir
la morbimortalidad en todos los pacientes diabticos con hipertensin arterial.
La cifra recomendada objetivo del tratamiento es PA <130/80 mm Hg, por lo que,
habitualmente se necesitan dos o ms frmacos para conseguirla. Tanto los diurticos
tiazdicos como los betabloqueantes, IECA, ARA II y calcio antagonistas de accin
prolongada han demostrado su eficacia para reducir la morbimortalidad cardiovascular en
pacientes diabticos.
Respecto al uso de ARA II el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint) demostr
que la terapia con Losartan era ms efectiva que con atenolol en la reduccin de eventos
cardiovasculares, as como en la mortalidad total en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Existe asimismo evidencia de proteccin renal con Irbesartan en los estudios IRMA 2 e IDNT
en pacientes con microalbuminuria o nefropata establecida expresada por
macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2.
Los frmacos hipoglucemiantes que poseen menos riesgos cardiovasculares son las
biguanidas como la metformina que inhibe el inhibidor del activador tisular del
plasmingeno, atena la trombognesis al reducir los niveles de factor von Willebrand y
disminuye la activad plaquetaria, posee un efecto antihipertensor constituyndolo como un
frmaco cardioprotector. Las Sulfonilureas poseen un efecto antiagregante plaquetario pero
ltimamente ha demostrado reacciones adversas cardiacas muy frecuentes. El glucagn se
ha utilizado como inotrpico cardiaco para el tratamiento de choque, en uso con un
adrenrgico.
Es recomendado el uso de Sulfonilureas en pacientes con insuficiencia renal?
No son recomendadas de accin prolongadas en pacientes que son mayores de edad. Las
Sulfonilureas en especial la clorpropamida puede inducir hiponatremia al potenciar los
efectos antidiurticos sobre los conductos colectores renales, reacciones vasomotoras y
efecto antabs.

No se aconsejaban el uso de estos frmacos en pacientes con insuficiencia renal puesto que
se conocan casos de hipoglucemia grave por la prolongacin de la vida media de estos
frmacos. Este riesgo era particularmente elevado con clorpropamida y acetohexamida, que
posean metabolitos activos de eliminacin renal, y menor con otras Sulfonilureas cuya
eliminacin es heptica.
9. Acude a la emergencia del Hospital Alemn Nicaragense, paciente portador
de cirrosis heptica compensada, con sintomatologa poli (poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso), se le toma glicemia al azar de
200mg/dl y HbA1c de 10%, mdico interno de turno, egresa al paciente con
Metformina 850mg P.O TID, Glibenclamida 5mg P.O BID.
Criterios diagnsticos de la Diabetes
- Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia
o prdida de peso inexplicada).
- Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.
- Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.
En las tres ltimas opciones es necesario confirmar el diagnstico con una nueva
determinacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glucosilada. Para realizar la confirmacin es preferible repetir el mismo test que se utiliz en
la primera ocasin.
Es correcto el esquema indicado por el mdico interno?
Metformina es un agente hipoglucemiante de la familia de las biguanidas, derivado de la
guanidina, presente en una planta llamada Galega officinalis. Su mecanismo de accin es
disminuir la insulino-resistencia restaurando la eficacia de la insulina en las clulas
hepticas, musculares y adiposas, lo cual provoca un aumento en el consumo de los glcidos
a nivel celular. Tiene dos tipos de acciones, la primera relacionada con el metabolismo de la
glucosa y la segunda centrada en el metabolismo de los lpidos y el peso corporal.

Sobre el metabolismo de la glucosa: Disminuye la concentracin de glucosa basal y

postprandial. Disminuye la produccin de glucosa heptica (inhibiendo la gluconeognesis),
estimula la gluclisis anaerbica en los tejidos perifricos. Aumenta la sensibilidad del
hgado y tejidos perifricos (msculo) a la accin de la insulina. Aumenta el nmero y
actividad de receptores perifricos a la insulina. Aumenta la sensibilidad a la accin de la
insulina. Adems disminuye la absorcin intestinal de glucosa. Generalmente disminuye el
peso corporal. Adems, interfiere en la absorcin de vitamina B12 por inhibir
competitivamente a su receptor, provocando anemia. Adems reduce los niveles de
triglicridos, de la fraccin LDL y disminuye la oxidacin de cidos grasos.

Glibenclamida es un derivado de las Sulfonilureas, la cual se utiliza como agente

hipoglucemiante o antidiabtico, acompaado de una dieta adecuada. Se puede asociar a
otros hipoglucemiantes como la metformina, especialmente en aquellos pacientes diabticos
tipo II que no logran controlar su glucemia a pesar de la dieta, el ejercicio y la toma de un
hipoglucemiante oral, situacin frecuente en pacientes con una larga historia de esta
enfermedad. Es uno de los ms potentes medicamentos antidiabticos. El mecanismo exacto
de la accin hipoglucemiante no ha sido claramente establecido, al parecer se debe por
estimulacin de la secrecin de insulina por parte de las clulas beta de los islotes del
pncreas mediante un mecanismo an no definido, otros mecanismos sugeridos incluyen
disminucin de la produccin basal de glucosa heptica e incremento en la accin perifrica
de la insulina a nivel del pos-receptor (probablemente a nivel intracelular). Al parecer
aumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreticos.
Disminuye la glucogenlisis y la gluconeognesis heptica. Se produce una disminucin de
la glucemia slo en aquellos pacientes capaces de sintetizar insulina y es inefectiva en
ausencia de funcionamiento de las clulas beta; no influye en la produccin de insulina por
las clulas beta, pero parece potenciar su liberacin desde estas clulas pancreticas.
Produce efecto diurtico al incrementar el aclaramiento renal del agua libre, pero el
mecanismo es desconocido, se ha sugerido que inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo
renal proximal o la reabsorcin de agua en el tbulo renal distal (no vasopresina
dependiente).
Ambos frmacos estaa administrados en dosis correcta, pero; estn contraindicados en
casos de insuficiencia heptica, como es el caso del paciente que posee una insuficiencia
heptica crnica por cirrosis heptica sobre todo si es provocada por alcoholismo. Aunque
Glibenclamida tiene efectos diurticos leves que pueden beneficiar a pacientes con cirrosis
heptica, no son recomendadas por su metabolizacin en el hgado, por lo que en la
insuficiencia heptica podra producirse una retencin del frmaco, con riesgo de
hipoglucemia grave. Se recomienda monitorizar frecuentemente la glucemia en pacientes
con insuficiencia heptica moderada o leve, y no utilizarla en pacientes con insuficiencia
heptica severa, otra posible reaccione adversa es la acidosis lctica, la gran mayora de casos
que la presentan parecen estar relacionados con condiciones comrbidas, como insuficiencia
heptica o renal.
Segn la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) Que recomendaciones
teraputicas sugiere a los pacientes con valores de HbA1c mayor al 10%?
Las principales recomendaciones son dirigidas a cambios en el estilo de vida del paciente, la
principal indicacin es la terapia nutricional ya que puede reducir la HbA1c en 1 o 2%, la
prdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejorando la captacin perifrica de
glucosa disminuyendo la produccin heptica conduciendo a disminucin de la glucemia en
ayudas y pandrial.

Tambin se le recomienda al paciente la realizacin de ejercicios, ya que mediante estudios

ha sido demostrado que la actividad fsica constante y regular disminuye la resistencia a la
insulina asociado a una reduccin de HbA1c en 0.6-0.66%. Lo recomendado son 150 minutos
de ejercicios semanales de intensidad moderada a intensa de forma gradual y progresiva de
tipo aerobia. Adems se puede enviar Metformina 500mg/da aumentando hasta
2000mg/da o bien iniciar terapia combinada con Metformina y como segunda droga una
sulfonilurea o Glitazonas; si existe presencia de cetonuria y sntomas muy acentuados se
inicia insulinoterapia con o sin hospitalizacin (Algoritmo para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. Ao 2010)
Cul sera la medicacin ms apropiada para este caso?
En casos de insuficiencia heptica puede utilizarse:
Inhibidores DPP-IV (inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4): Consiguen su efecto
antihiperglucemiante a travs de acciones extrapancreticas, inhibiendo la enzima dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) encargada de degradar de forma muy rpida las incretinas endgenas
secretadas en las clulas L del intestino, aumentando el nivel de estas que son las que
ejercen la accin antihiperglucemiantes. Las incretinas endgenas son fundamentalmente
dos, el GIP (glucose dependent insulinotropic peptide) y GLP-1 (glucose like peptide 1). El
papel que juega el GIP permanece desconocido, siendo el GLP-1 el que acta realmente
sobre los niveles de glucemia inhibiendo la secrecin de glucagn por las clulas a
pancreticas y aumentando la secrecin de insulina por las clulas beta, y todo esto de forma
glucosa dependiente. Algunos frmacos son Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina y
Linagliptina.
Nateglinida, repaglinida: La repaglinida y la nateglinida son nuevos secretagogos que se
caracterizan por tener una accin selectiva sobre la primera fase de la insulinosecrecin. La
repaglinida es un derivado del cido carbamoilmetilbenzoico (familia de las meglitinidas)
cuyo mecanismo de accin es muy parecido al de las Sulfonilureas, pero difiere en el punto
especfico de unin al receptor de estas. Su accin liberadora de insulina comienza dentro de
los primeros 30 min de su administracin y su efecto desaparece en aproximadamente 4 hrs.
Por tanto, debe tomarse unos 15-30 min antes de la ingesta y es fundamental coordinar su
administracin con el horario de las comidas. No se ha descrito toxicidad heptica, pero
puede elevar las transaminasas de forma transitoria. Por tanto, la dosis debera reducirse en
los pacientes con enfermedad heptica clnicamente significativa.
La nateglinida es un derivado de la D-fenilalanina que produce una estimulacin directa de
la clula beta. Su accin se fundamenta en que, aunque en la primera fase de la
insulinosecrecin se pierde la respuesta a la glucosa, se mantiene la respuesta a ciertos
aminocidos como la fenilalanina. Posee una farmacocintica muy similar a la repaglinida,
pero con un inicio de accin y desaparicin an ms rpidas, lo que hace que el pico de
secrecin de insulina sea ms temprano e intenso, pero desaparece antes.

Por consiguiente, el tiempo de espera prepandial es menor, al igual que las posibles crisis
hipoglucmicas tardas. Aunque la experiencia es limitada, se ha demostrado que es eficaz a
dosis entre 60-180 mg, antes de cada comida, y se obtiene una mejor eficacia dosis-respuesta
con 120 mg. En los pacientes con insuficiencia heptica, el tratamiento con insulina es de
eleccin.

CONCLUSIN
El objetivo principal del tratamiento de la Diabetes es mantener los niveles de azcar en la
sangre dentro de un rango lo ms normal posible. El tratamiento de la Diabetes es
complejo, e incluye medidas teraputicas, farmacolgicas, y no farmacolgicas. Los objetivos
generales del tratamiento son bsicamente los siguientes:
- Corregir las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
- Corregir el metabolismo general, proteico, lipdico e hidroelectroltico.
- Mantener un correcto estado de nutricin del paciente.
- Evitar las complicaciones de la diabetes.
- Facilitar una vida plena.
La resistencia primaria a la insulina puede ocurrir a su vez por mltiples causas como ser:
a) Alteraciones de los mecanismos pre-receptor: Presencia de anticuerpos anti-insulina
(cuya incidencia ocurre por el uso de insulinas no humanas, bovinas o porcinas); por
metabolizacin acelerada o anormal de la insulina, o por la secrecin de una insulina
qumicamente anormal.
b)Alteraciones a nivel del receptor: Como autorregulacin negativa anormal y
disminucin marcada del nmero de receptores, o la existencia de anticuerpos
antirreceptor.
c) Alteraciones de los mecanismos postrreceptor: Que producen modificaciones de los
mecanismos efectores o de las vas metablicas desencadenadas por la insulina.
La resistencia secundaria a la insulina aparece como consecuencia de la existencia de
enfermedades graves, que interfieren con una funcin metablica normal o con las acciones
o la produccin de insulina.
Los efectos teraputicos de la insulina, que resultan en hipoglucemia y mejora del
metabolismo, se deben a los siguientes mecanismos:
- Incremento del transporte y consumo celular perifrico de glucosa.
- Incremento de la gluconeognesis (estimula glucgeno sintetasa). Aumento de la
gluclisis.
- Inhibicin de la gluconeognesis.
- Incremento de la lipognesis, e inhibicin de la liplisis, disminuyendo la cetognesis
y la acidosis.
- Incremento del anabolismo proteico, transporte e incorporacin celular de
aminocidos y estmulo a la sntesis de protenas. Inhibe degradacin metablica.
- Incremento de la concentracin celular de K, Ca, y Mg.
- Inhibe la actividad y los niveles del AMPc y aumenta los de GMPc (el AMPc, activa las
lipasas, las fosforilasas e inhibe la glucgenosintetasa).
- Estimulan la sntesis de DNA y RNA.

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