Trabeculectomia

PROTOCOLO DE
TRABECULECTOMA
NDICE
1. Objetivos
mbito
2. Definicin
3. Diagnstico y evaluacin
4. Indicaciones
5. Tcnica quirrgicas
6. Complicaciones
7. Cuidados postoperatorios
1. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
El objetivo del presente protocolo es orientar al oftalmlogo acerca de las
buenas prcticas clnicas, establecer estndares de tratamiento, de tal forma que pueda realizar una ciruga de alta calidad.
mbito del protocolo
El presente protocolo cubre los aspectos clnicos y de manejo quirrgico
del paciente con glaucoma candidato a una trabeculectoma, incluyendo los
criterios para la indicacin quirrgica, el procedimiento anestsico recomendado y una descripcin de las variantes quirrgicas ms apropiadas segn
la severidad del caso, tanto ciruga inicial como en ojos previamente intervenidos que requieren una nueva ciruga.
2. DEFINICIN
Se entiende como trabeculectoma a la tcnica quirrgica que tiene como
objetivo, la disminucin de la PIO aumentando el drenaje del humor acuoso, mediante la creacin de una fstula entre la cmara anterior y el espacio
subconjuntival que permita el paso del humor acuoso en cantidad suficiente para conseguir nuestro objetivo.
El drenaje del humor acuoso a travs de esta fstula formar una ampolla, denominada ampolla de filtracin cuya presencia es un factor importante para el buen control tensional del ojo intervenido.
Esta ampolla de filtracin es subconjuntival y permite al humor acuoso
contenido en ella filtrar a travs de la conjuntiva y mezclarse con la pelcula lagrimal o ser reabsorbido por el tejido conectivo vascular o perivascular.
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Es una tcnica de filtracin protegida, se intenta crear un colgajo de esclera de espesor parcial y extirpar un bloque de trabculum por debajo, permitiendo el flujo del humor acuoso
3. DIAGNSTICO Y EVALUACIN PREOPERATORIA
A todo paciente, antes de indicarse una trabeculectoma,debe de realizarsele:
Examen oftalmolgico general
Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado

mdico general, sus condiciones psquicas y fsicas y todos los factores
que pueden influir en el resultado de la ciruga como inmunosupresin,
medicacin concomitante, etc.
Agudeza visual preoperatoria con la graduacin ptica que utiliza, as
como determinacin de la visin prxima.
Exploracin de la motilidad ocular Y palpebral.
Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior.
Medida de la presin intraocular.
Examen con dilatacin pupilar del cristalino, vtreo, mcula, nervio ptico y retina perifrica.
Campo visual si es posible su realizacin.
Diagnstico de glaucoma basado en:
La cifra de P.I.O.
Defectos glaucomatosos del campo visual.
Exploracin del nervio ptico.
4. INDICACIONES
Las indicaciones fundamentales de la ciruga de la trabeculectoma son:
Progresin en la excavacin a pesar del tratamiento mdico.

Progresin de dao perimtrico a pesar del tratamiento mdico.
Efectos secundarios de la medicacin no aceptables.
Esperanza de vida superior al ratio de progresin de la enfermedad.
5. TCNICA QUIRRGICA
Evaluacin mdica preoperatoria
Dentro del manejo de la ciruga de es responsabilidad del cirujano:
Examinar preoperatoriamente al paciente.
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Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos

y la indicacin para la ciruga.
Obtener el consentimiento informado completo del paciente.
Definir un plan quirrgico, incluyendo la adecuada seleccin de la lente
intraocular, el tipo de anestesia y la evaluacin de los riesgos quirrgicos.
Establecer un programa de seguimiento postoperatorio.
Anestesia
Anestsicas locorregionales:
Anestesia
Anestesia
Anestesia
Anestesia
retrobulbar.
peribulbar.
subtenoniana.
tpica y/o de contacto.
Segn la gravedad del caso estado del paciente y posibles complicaciones

quirrgicas el oftalmlogo personalizar para cada caso la tcnica ms adecuada.
Anestesia general:
Se indica principalmente ante la falta de colaboracin del paciente o en

glaucomas muy complicados o/y avanzados
La tcnica deber realizar:
Diseccin conjuntival y cpsula de tenon.

Realizacin de un colgajo superficial escleral.
Realizacin de un colgajo profundo perforante o no segn la decisin
del cirujano.
Escisin de este colgajo. Si es perforante iridectoma.
Sutura del colgajo superficial.
Sutura de la conjuntiva.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos se usan fundamentalmente en las siguientes situaciones:
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Reintervenciones.
Raza negra.
Paciente joven.
Glaucoma avanzado/necesidad de PIO muy baja.
Dosificacin de antimetabolitos
Mitomicina, se recomienda una aplicacin intraoperatoria de 0,2 mg/ml
durante 4 minutos con posterior lavado como dosis estndar.
5-FU Inyecciones subconjuntivales de 5 mg en 0,5 ml dos veces al da
(con un total de total de 21 inyecciones).
Cinco inyecciones de 5 mg en 0,1 ml durante las dos primeras semanas
del postoperatorio
Intraoperatorio en concentraciones de 25 mg/ml durante un tiempo de

exposicin de 5 minutos con posterior lavado.
Tratamiento postoperatorio con antinflamatorios, antibiticos y ciclopljicos, hasta que ceda el cuadro inflamatorio
6. COMPLICACIONES
A pesar de realizar la tcnica de acuerdo al protocolo aceptado existen
unos riesgos y complicaciones que pueden aparecer en la ciruga.
Los riesgos o complicaciones ms importantes y graves, aunque muy poco
frecuentes, son los derivados de la anestesia ya sea local o general,
pudiendo ocurrir coma irreversible por depresin del sistema nervioso o
incluso fallecimiento por parada cardo-respiratoria, siendo sta una complicacin excepcional.
Las complicaciones generales de toda ciruga por infeccin, hemorragia o
cicatrizacin de la herida.
Las particulares de este tipo de ciruga:
Dehiscencia de sutura o falta de coaptacin de la herida que se traduce en la presencia de una prueba de Seidel positiva.
Hipotona: presin intraocular por debajo de cinco mm de mercurio. Se
asocia con complicaciones como edema macular y desprendimiento de
coroides.
Endoftalmitis tarda: infeccin por microorganismos que acceden al globo ocular por medio de rotura de ampollas qusticas o de paredes finas.
Hemorragia expulsiva: por hemorragia coroidea durante la ciruga.
Atalamia o prdida de la profundidad de cmara anterior
Erosiones epiteliales corneales y conjuntivales: debido a un dao en la
superficie epitelial ocular.
Cierre de la fstula con la cicatrizacin de los tejidos operados.
7. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Despus de la ciruga, el cirujano debe:
Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.

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Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio

Informar al paciente de los sntomas y signos de alarma de posible
complicacin postquirrgicas.
Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente:

Sin factores de riesgo, control en las primeras 24/48 horas.
Con factores de riesgo, evidencia de complicaciones intraoperatorias:
control en las primeras 24 horas.
La pauta de tratamiento con antibiticos, corticoides y antiinflamatorios
no esteroideos no est establecida de forma unnime, pudiendo emplearse diferentes asociaciones o combinaciones.
La exploracin postoperatoria debe incluir:
Historia clnica con la medicacin postoperatoria y registro de los sntomas referidos por el paciente.
Determinacin de la agudeza visual.
Biometra del segmento anterior con lmpara de hendidura.
Medida de la presin intraocular.
Valoracin de fondo de ojo.
Valoracin cv en cuanto se pueda.
Pauta de tratamiento y seguimiento postoperatorio.
La ltima revisin debe incluir con el alta mdica, la pauta de revisiones

peridicas de su enfermedad crnica.
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Anamnesis: incluyendo el estado funcional real del paciente, su estado

Progresin en la excavacin a pesar del tratamiento mdico.

Comprobar que la exploracin preoperatoria avala los sntomas, signos

Segn la gravedad del caso estado del paciente y posibles complicaciones

Se indica principalmente ante la falta de colaboracin del paciente o en

Diseccin conjuntival y cpsula de tenon.

Intraoperatorio en concentraciones de 25 mg/ml durante un tiempo de

Establecer un protocolo de visitas y controles postoperatorios.

Pautar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio

Los controles postoperatorios se establecen en funcin de las caractersticas del paciente:

La ltima revisin debe incluir con el alta mdica, la pauta de revisiones

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