III

Apraxias
1. Concepto de apraxia
Las praxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un
fin. Al tratarse de movimientos complejos que previamente se han aprendido, es imprescindible la puesta en juego de diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepcin
del programa de informacin sensorial, seguida del establecimiento de un plan general que
incluya las operaciones lgicas y finalizando con los programas de inervacin motora.
En toda praxia se pueden distinguir dos componentes, que son el sistema conceptual y el
sistema de produccin.
a) El sistema conceptual
El sistema conceptual se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento
de objetos, utensilios y herramientas. Es el encargado de realizar el programa motor. Implica el conocimiento del objeto y de sus funciones, la descontextualizacin de la accin
y el conocimiento de la organizacin de las secuencias motoras. La alteracin del sistema
conceptual provoca apraxia ideatoria.
b) El sistema de produccin
Es responsable de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y realizar
de la representacin sensoriomotora (espacial y temporal) necesaria para poder ejecutar la
actividad motriz. Incluye los programas de accin de las habilidades motoras, as como de
los mecanismos para trasladar estos programas a la actividad motora. La alteracin en el
sistema de produccin provoca apraxia ideomotora.
El trmino apraxia fue introducido por Steinhal en 1871, tras observar que ciertos afsicos
eran incapaces de realizar movimientos a una orden dada, aunque espontneamente podan
realizarlos. Leipmann, un discpulo de Wernicke, fue el pionero en el estudio de las apraxias
a partir del ao 1900, afirmando que se producan como consecuencia de la desconexin
entre las reas sensoriales y motoras, tras producirse lesiones en el hemisferio izquierdo o
en el cuerpo calloso.
Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del crtex asociativo o de
otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tlamo (Tabla 9.3). Inicialmente
se pensaba que las lesiones del lbulo parietal eran las principales responsables de las
apraxias, ya que la lesin del rea 40, implicada en los movimientos complejos, impeda
la transmisin de rdenes a las reas motoras del lbulo frontal. Determinadas lesiones
del lbulo parietal impiden la secuenciacin de los movimientos ya que la representacin
sensorial de las rdenes motoras se transmite de un modo deficiente al lbulo frontal,
encargado de la puesta en marcha del programa motor.
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Introduccin a la Neuropsicologa

Tabla 9.3. reas que pueden estar implicadas en las apraxias

rea premotora.
rea premotora suplementaria.
Lbulos occipitales.
Lbulos parietales.
Lbulos temporales.
Ncleos grises basales.
Cuerpo calloso.
Tlamo.
Tabla 9.4. Principales caractersticas de las apraxias
Afectan a la ejecucin de movimientos que estaban previamente aprendidos por el sujeto.
No debe existir parlisis, paresia o ataxia como causa primaria de la dificultad motora.
No debe existir dficit intelectual que justifique la incapacidad para ejecutar el movimiento.
Ausencia de trastorno atencional, confusional o delirante.
Ausencia de trastornos sensoriales que justifiquen el dficit motor.
El sujeto fracasa cuando se le pide que imite o realice un movimiento intencional, pero
puede estar conservada la actividad motora cuando la realiza de modo espontneo.
Pueden estar asociadas a un sndrome afasoapractoagnsico, siendo frecuentes en la
afasia y en otros cuadros como demencia cortical o traumatismo craneoenceflico.
Si afectan al lado opuesto de la lesin se denominan hemiapraxias, aunque puede estar
afectada la ejecucin en ambos lados.

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Se puede definir una apraxia como la incapacidad para la ejecucin de actos motores
previamente aprendidos, en ausencia de parlisis, trastorno sensorial o ataxia, con buena
comprensin, colaboracin y atencin del sujeto (Tabla 9.4). Son trastornos de la actividad
gestual que afectan a los movimientos adaptados a un fin o a la capacidad para la manipulacin real o por mmica de objetos, que no se explica por lesin motora o sensitiva, ni tampoco por alteracin intelectual. Las apraxias son, por tanto, un trastorno en la capacidad de
integracin sensoriomotora que slo se presenta en las reas de asociacin cerebrales. La
presencia de un trastorno aprxico puede justificar que una persona sea incapaz de sacar
la lengua cuando se le pide que lo haga, aunque pocos minutos ms tarde lo pueda hacer
de manera espontnea.
2. Principales modalidades de apraxia
2.1. Apraxia ideomotora
Fue descrita inicialmente por Hugo Leipmann, siendo una modalidad de apraxia que
afecta a la realizacin de gestos simples aunque est preservada la capacidad para manipular objetos y herramientas reales. Por esta razn, las apraxias ideomotoras pueden ser
infradiagnosticadas o pasar desapercibidas, a pesar de que son relativamente frecuentes
despus de que un paciente haya sufrido accidentes vasculares cerebrales o traumatismos
craneoenceflicos.
La apraxia ideomotora afecta a la realizacin propositiva de movimientos simples,
ejecutados deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan dficit sensitivos o motores
ni deterioro cognitivo. Si se le propone al paciente que imite gestos sin significado, como
hacer dos aros entrelazados con el pulgar y el ndice o colocar el pulgar y el ndice de la mano
derecha en el odo izquierdo, fracasar en su intento, siendo habitual que la imitacin de
gestos se acompae de movimientos incorrectos, llamados parapraxias o por perseveraciones
o tentativas de autocorreccin. En ocasiones se utiliza el propio cuerpo como si fuera una
herramienta o los dedos como si fueran tijeras. A pesar de la incapacidad para imitar gestos,
es posible que de modo espontneo el sujeto sea capaz de realizar la misma actividad que
fue incapaz de realizar a una orden dada.
En las apraxias ideomotoras el sistema conceptual est preservado, pero se encuentra
alterado el programa de produccin, por lo que existe un fracaso en la transmisin de
mensajes hacia el rea motora en el lbulo frontal. Pueden estar causadas por lesiones
parietales del hemisferio izquierdo, el rea motora suplementaria del lbulo frontal o por
lesiones del cuerpo calloso. Existen dos modalidades de apraxias por lesin del lbulo frontal:
apraxias dinmicas, caractersticas del sndrome prefrontal y apraxias ideomotoras propiamente dichas, causadas por lesiones del crtex asociativo motor. Las apraxias unilaterales
se presentan en el lado no hemipljico, formando parte de la Afasia de Broca. Las apraxias
bilaterales estn causadas por lesiones parietales y de la circunvolucin supramarginal.
En general las lesiones del hemisferio izquierdo provocan apraxias ideomotoras de
mayor gravedad que las homlogas del hemisferio derecho. Se observan preferentemente
en las extremidades superiores donde la actividad gestual es ms rica en la especie humana,
siendo ms frecuentes y de menor gravedad que las apraxias ideatorias.

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Introduccin a la Neuropsicologa

Algunos autores se refieren a las apraxias de disociacin, que son la incapacidad para
la ejecucin del acto motor a la orden verbal, estando preservada la capacidad de imitacin
de gestos o la utilizacin real de objetos. Se cree que la localizacin de esta modalidad de
apraxia ideomotora se sita en el giro angular del lbulo parietal.
2.2. Apraxia ideatoria
Las apraxias ideatorias se definen como la incapacidad para la manipulacin de objetos y
herramientas previamente conocidos por el sujeto. Se caracterizan por la incapacidad para
ejecutar una serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin, como consecuencia de la prdida del plan de accin. La seleccin de algunos patrones parciales puede ser
adecuada, pero hay fracaso en la consecucin del objetivo final.
Tienen mayor gravedad que las apraxias ideomotoras, ya que afectan a la manipulacin de mquinas y herramientas y tambin a la ejecucin de movimientos complejos. El
sujeto suprime elementos, altera secuencias o utiliza los objetos de manera inadecuada.
Un paciente con apraxia ideatoria sera incapaz de llenar la pipa, encenderla y fumarla,
aunque sea fumador habitual.
El deterioro motor en este tipo de apraxias est causado por la seleccin incorrecta y
la conceptualizacin indebida del uso de objetos o de sus utilidades. Supone un trastorno
en la realizacin de movimientos complejos que requieren manipulacin real de objetos,
por lo que implican el fracaso en la ejecucin de la correcta secuenciacin que requiere la
accin para utilizar los objetos o alcanzar un objetivo propuesto.
En las apraxias ideatorias est alterado el sistema conceptual, lo que implica una mayor
incapacidad para la realizacin de movimientos complejos as como su mayor gravedad
en comparacin con las apraxias ideomotoras.
Las apraxias ideatorias estn causadas por lesiones parieto-temporales izquierdas,
siendo habitual su presencia en fases avanzadas de las demencias corticales. En la Tabla
9.5 se presentan los criterios para el diagnstico diferencial entre apraxias ideatorias
e ideomotoras.
2.3. Apraxia constructiva
Tambin se denomina apraxia visoconstructiva y consiste en la incapacidad para reproducir dibujos o ensamblar piezas bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la
realizacin de tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o la copia
de un dibujo simple. Suponen, por tanto, la dificultad para reproducir dibujos que antes
se realizaban sin dificultad. En las demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de
los primeros indicadores del deterioro cognitivo y es comn su presencia en cuadros de
alteracin cerebral difusa.
Las apraxias constructivas se producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales
derechas o izquierdas. Existen diversos factores causantes de apraxias constructivas, siendo
los ms importantes: traumatismos craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares
y tumores. Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio derecho
puede producir representaciones grficas ms pequeas que el dibujo a copiar (micrografa),

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mientras que las del hemisferio izquierdo producen o bien macrografa o al menos no
existe micrografa.
Como el hemisferio derecho suele ser el hemisferio dominante para la representacin
espacial, sus lesiones provocarn ms trastornos en la estructura perceptiva, ya que se
pierde la configuracin grfica. Los lesionados del hemisferio izquierdo, por el contrario,
suelen realizar reproducciones grficas ms prolijas, con ms detalles y tendencia a la minuciosidad. Las lesiones bilaterales producen una mayor gravedad de apraxia constructiva
y en estos casos la copia de dibujos suele ser imposible.
Tabla 9.5. Criterios de diagnstico diferencial entre apraxias
ideomotoras e ideatorias
PARMETRO

Gravedad
Sistema afectado

APRAXIA IDEOMOTORA

APRAXIA IDEATORIA

Menor.

Mayor.

Sistema de Produccin.

Sistema Conceptual.

Dficit presentado

Incapacidad para la reproducin Incapacidad para la manipulacin con objetos reales.

o imitacin de gestos simples.

Localizacin de las
lesiones

rea prefrontal.
Crtex asociativo motor.
Lesiones parieto-tempora reas perinatales (circunvolucin les izquierdas.
supramarginal).
Zona anterior del cuerpo calloso.

Capacidad para
utilizar herramientas Preservada.
y utensilios
Diagnstico

Infradiagnosticadas.

No preservada.
Ms facilmente diagnosticadas.

2.4. Apraxia del vestir

Es la incapacidad para vestirse uno mismo de un modo autnomo, formando parte del
sndrome de heminegligencia o de otros cuadros, especialmente demencias. El paciente no
sabe orientarse con la ropa, siendo incapaz de secuenciar el orden y vistindose de forma
torpe y desmaada.
Las apraxias del vestir estn causadas por lesiones posteriores parieto-occipitales
del hemisferio derecho y suelen estar presentes en las fases avanzadas de la enfermedad
de Alzheimer. Tambin es frecuente que se presenten en asociacin con las apraxias
constructivas.

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Introduccin a la Neuropsicologa

2.5. Apraxia de la marcha

Consiste en la incapacidad para caminar, a pesar de que el sujeto sea capaz de hacerlo de
manera espontnea. El trastorno se caracteriza por la tendencia a la retropulsin, siendo en
todos los casos la marcha muy rudimentaria.
Generalmente la apraxia de la marcha est causada por la lesin cerebral grave de
tipo demenciante o tumoral, lesiones frontales o hidrocefalia. Aunque en la enfermedad
de Parkinson no existe apraxia de la marcha, propiamente dicha, es difcil en ocasiones
realizar un diagnstico diferencial cuando se producen lesiones corticales y subcorticales
conjuntamente.
2.6. Apraxia bucofonatoria
Tambin recibe la denominacin de apraxia oral o bucofacial y es la incapacidad para
realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u rganos fonatorios, impidiendo realizar gestos como soplar, sacar la lengua o ensear los dientes. Como en otras
modalidades de apraxia, la apraxia bucofacial slo se presenta cuando se le pide al sujeto
que realice una orden dada, pero puede persistir la capacidad de realizar el movimiento de
un modo espontneo.
Est causada por lesiones del oprculo frontal y la nsula anterior o por lesiones parietales.
En la Afasia de Broca, las apraxias bucofonatorias acompaan el dficit de lenguaje y en
estos casos el sujeto no slo muestra dificultades para la articulacin (disartria), sino tambin
dificultades para la realizacin de estos gestos bucofaciales.
2.7. Apraxia ptica
Se caracteriza por la apraxia ocular que impide la realizacin de movimientos de bsqueda
visual en movimientos guiados por la mano, siendo la consecuencia de lesiones parietales
bilaterales.
2.8. Apraxia callosa
Es una forma de hemiapraxia producida por callosotoma. Afecta a la mano izquierda
impidiendo la ejecucin de actividades motoras mediante orden verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide al hemisferio izquierdo transmitir al derecho las rdenes
adecuadas para que mueva la mano izquierda. Los sntomas de la apraxia callosa se han
estudiado con mayor detenimiento en el Captulo dedicado a las asimetras cerebrales.
3. Exploracin de las apraxias
Es posible que determinadas apraxias, especialmente las ideomotoras, puedan pasar desapercibidas ya que no afectan al normal desenvolvimiento del individuo. En otras ocasiones, la existencia de parlisis puede enmascarar o impedir su evaluacin, ante la prdida
de movimiento, por lo que se puede atribuir a la mano que no ha resultado afectada la falta
de habilidad previa.
Es necesario evaluar los gestos transitivos e intransitivos. Los gestos transitivos implican
la utilizacin de una herramienta u objeto real o bien la representacin gestual del uso de un

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objeto (simular que se utiliza un martillo, un peine o unas tijeras), mientras que los gestos
intransitivos se refieren a la realizacin de gestos por imitacin.
A la hora de evaluar las praxias en un paciente hay que tener en cuenta su capacidad para
realizar, simular o imitar gestos con las dos extremidades, ya que puede haber hemiapraxias
que slo afecten a los gestos realizados con una extremidad (Tabla 9.6).
Tabla 9.6. Evaluacin de las apraxias
MODALIDAD

FORMAS DE EVALUACIN

IDEOMOTORA

Imitar gestos simples como cerrar los puos.

Hacer dos aros entrelazados con los dedos.
Reproducir simblicamente determinados gestos expresivos
como el manejo de un martillo.
Simular cmo se enciende un cigarrillo.

IDEATORIA

Pedirle al sujeto que meta una carta dentro de un sobre.

Proponerle la utilizacin de objetos comunes: martillo, peine o
destornillador.
Pedirle que encienda una vela con una cerilla.

CONSTRUCTIVA

Reproducir una construccin sencilla hecha con piezas de madera o plstico.

Figura compleja de Rey.
Test de Bender.
Test de Retencin Visual de Benton.
Test de copia de una bicicleta.
Cubos de Kohs.

DEL VESTIDO

Proponer al sujeto actividades de vestirse y desvestirse.

DE LA MARCHA

Pedirle al paciente que camine (se debe observar si existe dificultad para el inicio de la marcha y en la secuenciacin de
movimiento).

BUCOFACIAL

Realizar gestos bucofonatorios como silbar, olisquear, absorber,

hinchar los carrillos o sacar la lengua.

PTICA

Seguir movimientos de rastreo con la vista.