Historia Medica Del Alumno 2023-2024

“2023.
Año del Septuagésimo Aniversario del Reconocimiento del Derecho al Voto de las Mujeres en México”
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2023-2024
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno (a):

_________________________________________________________________________________
2. Fecha de Nacimiento: Tipo de sangre:
_______/________/________________________ ___________________________________
3. Domicilio:
_________________________________________________________________________________
4. Tel. Casa: Tel. Celular
_______________________________ _______________________________________
5. Edad Años:_______ Meses_______ Sexo______ Peso _____kg Talla ____m
6. En caso de emergencia avisar a:
Nombre y Teléfono
_________________________________________________________________________________
7. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
_________________________________________________________________________________
8. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
_________________________________________________________________________________
9. Mencione si el alumno tiene alguna alergia:
_________________________________________________________________________________
10. Nombre y número de teléfono del médico familiar:
____________________________________________________________________________________
11. Institución de derechohabiencia del alumno (a):
ISSEMyM_____ ISSSTE_____ IMSS_____ OTRO_____________________________________________
12. RECOMENDACIONES ESPECIALES:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO SI NO

Sobrepeso u Obesidad Diabetes(azúcar en la sangre)
Enfermedad del corazón Amigdalitis(anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ¿Es alérgico a algún alimento y/o
ejercicio? bebida? Especifique:
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna transfusión
Especifique: sanguínea?
¿Tiene hemorragias?(sangrados) ¿Tiene impedimento para realizar
actividades físicas y/o deportivas?
¿Tiene algún antecedente médico que le ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
impida realizar actividad física? Especifique:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO

ALUMNO(A)
¿Tienes algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco
¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? ¿Tiene algún familiar enfermo de
Parentesco: cáncer?
Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
__________________________________________________________________________________que
cursará el ________grado, grupo ______ de la Escuela Primaria “Profr. Eduardo Zarza”, Turno Matutino, C. C. T
15EPR0719P, Col. La Merced, Municipio de Jilotepec, Estado de México.
Así mismo, al firmar este documento autorizo a la institución que pueda hacer uso de la información cuando
sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología
o enfermedad que limite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me comprometo a
informarle inmediatamente por escrito.
Nombre y Firma del Padre/Madre o Tutor
___________________________________________________
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos; así como sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a)
realice las actividades físicas escolares programadas.
SI AUTORIZO NO AUTORIZO
______________________________________ ___________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma
Col . La Merced, Jilotepec, Méx., a de 2023.

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“2023.

1. Nombre del alumno (a):

12. RECOMENDACIONES ESPECIALES:

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO SI NO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO

Nombre y Firma del Padre/Madre o Tutor

Nombre y Firma Nombre y Firma

Col . La Merced, Jilotepec, Méx., a de 2023.

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